時間:2022-08-06 20:50:08
序論:在您撰寫中藥臨床藥學論文時,參考他人的優(yōu)秀作品可以開闊視野,小編為您整理的7篇范文,希望這些建議能夠激發(fā)您的創(chuàng)作熱情,引導您走向新的創(chuàng)作高度。
(1)中醫(yī)藥與現(xiàn)代科學結(jié)合,在中醫(yī)藥理論指導下,研究中藥臨床治療安全性、有效性、合理性的科學。(2)在中醫(yī)藥理論指導下,以患者為對象,研究中藥及其制劑與人體相互作用和合理、有效、安全用藥及應(yīng)用規(guī)律的一門綜合性的科學。筆者認為中醫(yī)藥理論指導是核心,是靈魂;脫離中醫(yī)藥理論指導一切都無從談起。安全有效、經(jīng)濟合理使中藥在體內(nèi)發(fā)揮最大效用,以確保臨床合理、有效與安全用藥,減少不良反應(yīng)的發(fā)生都是合理用藥的內(nèi)容,所以定義中合理用藥4字足夠了,如果要強調(diào)這部分內(nèi)容,可以作為中藥臨床藥學的作用或工作內(nèi)容。合理用藥是中藥臨床藥學的根本目的和目標。為避免內(nèi)容重復可以這樣定義:中藥臨床藥學是指在中醫(yī)藥理論指導下,以患者為對象,研究中藥及其制劑合理使用及應(yīng)用規(guī)律的一門綜合性的科學。有人認為中藥臨床藥學是臨床藥學的一個分支學科,有的稱是中藥學的一個分支學科。本人傾向于后者,既名為中藥臨床藥學,則應(yīng)重視中醫(yī)藥理論指導,具有獨立的研究框架,講究理、法、方、藥,辨證施治,主要研究中藥的合理用藥問題;中藥與西藥雖同屬疾病預防、治療的武器,均存在安全、有效、經(jīng)濟、合理使用的問題,但其應(yīng)用指導的理論體系不同,如果把中藥臨床藥學作為臨床藥學的一個分支,沿用西醫(yī)藥理論或診療要求來求證中藥臨床應(yīng)用的合理性,在邏輯上說不通;容易給人誤導,導致研究走入死胡同。
2中藥臨床藥學的特點:
從古至今,幾千年的中醫(yī)藥發(fā)展史都是人們不斷探索中藥臨床藥學的過程,人們從事中藥活動究其根本都是為了中藥的合理使用,廣義講都歸為中藥臨床藥學的范疇。由于中藥本身的特殊性導致其研究工作較為復雜,難度較大,目前真正開展中藥臨床藥學工作的廣度與深度均與實際工作的要求和人們的期望有很大的差距。2.1中藥臨床藥學,是在中醫(yī)藥理論指導下進行的,如果不遵守此原則,就會犯大錯誤。以歷史悠久,使用廣泛的人參為例。各高校《中藥學》教材都把人參歸入補虛藥中的補氣藥。要正確認識和使用人參就應(yīng)讀懂《神農(nóng)本草經(jīng)》,就應(yīng)參悟仲景立方之法。本經(jīng)記載,人參主補五臟,明目,開心,益智,久服輕身延年。人參主補五臟,以五臟屬陰也。仲景《傷寒論》中,用人參的小柴胡湯、炙甘草湯等15個方中,皆因汗、吐、下之后,亡其津液,取其甘寒以救陰也。而一切回陽方中絕不用人參。人參生上黨山谷,背陽向陰,其質(zhì)柔潤多液,置于日中一曬便變色,證明其為陰藥無疑。栽培者也用北坡之地用棚遮陰方能成功。人參應(yīng)為補陰藥,并非補虛藥中的補氣藥,應(yīng)用人參產(chǎn)生的很多不良反應(yīng)多數(shù)是由使用不當造成的,造成這種現(xiàn)象的根本原因是脫離了中醫(yī)藥理論的指導,反以人參為害。應(yīng)該在中醫(yī)藥理論指導下合理使用人參,中藥臨床藥學就是在中醫(yī)藥理論指導下合理使用中藥,如果脫離中醫(yī)藥理論指導使用人參就會導致很多不良反應(yīng)發(fā)生。2.2中藥臨床藥學的發(fā)展,明確提出“以患者為中心,以合理用藥為核心”的臨床藥學發(fā)展方向。中醫(yī)院的臨床藥學工作,由于認識不統(tǒng)一,方向不明確,行業(yè)和醫(yī)院領(lǐng)導重視程度不夠,人才缺乏,經(jīng)費投入少,發(fā)展極為緩慢。解決問題的根本途徑就是廣大中醫(yī)藥工作者刻苦鉆研中醫(yī)藥理論,使用每味中藥得心應(yīng)手,所有問題迎刃而解。2.3在質(zhì)量保證、辨證立法準確、選藥得當、組方合理的前提下,用量的適當與否決定療效。古代醫(yī)家對于藥物用量十分謹慎,并根據(jù)在臨床用藥中的成功或失敗的經(jīng)驗教訓,提出了常用中藥的起始劑量和最大用藥量,在現(xiàn)行藥典、地方標準和教科書中也規(guī)定了常用中藥的一日用量。但部分醫(yī)家總有自己的看法,認為規(guī)定用量限制了中醫(yī)用藥的靈活化裁,許多病癥不用重劑不能療重病,有用200g黃芪治重癥肌無力,用黃連100g治糖尿病者;有的認為當代人耐藥性強,強調(diào)現(xiàn)在藥品質(zhì)量不好;認為現(xiàn)行的中藥常用劑量,僅從保障用藥的安全性考慮,且受傳統(tǒng)思想影響及條件所限,大多數(shù)中藥及處方量的量效關(guān)系,未經(jīng)過嚴謹?shù)脑囼炑芯颗c大樣本的驗證,多以個人經(jīng)驗或個案經(jīng)過歸納而載于文獻中,對指導臨床用藥有局限性,故對典籍、教科書提出質(zhì)疑。解決問題的根本辦法就是在沒有科學依據(jù)的前提下遵循藥典。2.4患者個體差異與用藥依從性:患者個體稟賦不同,對藥物的敏感程度和耐受性也不同。且人有男、女、老、幼不同。故用藥后的療效或副反應(yīng)則不完全一樣。加之,有的患者不按醫(yī)囑用藥,或隨意加大、減少劑量,或不按療程用藥,或不按規(guī)定服用方法使用等時有發(fā)生。解決問題的根本辦法就是以處方為準。
3中藥臨床藥學研究內(nèi)容:
1.品種研究概況:
簡介品種基本情況,包括:藥品名稱、申請注冊類別、處方來源。明確處方藥味組成、制成總量、劑型、規(guī)格、擬定的功能主治和用法用量等。明確日服或日用劑量。改劑型的品種還需說明其日服/用原料藥量是否與原劑型一致。明確處方藥味是否為飲片,炮制品應(yīng)明確炮制品規(guī)格,并規(guī)范撰寫,如:半夏(制)需要根據(jù)處方實際所用的炮制規(guī)格明確為姜半夏、法半夏還是清半夏;“元胡”規(guī)范為“延胡索”等。處方中含有毒性藥材的,明確其日服/用飲片量,并說明是否超出法定標準規(guī)定。處方中含有源于瀕危野生動植物藥材的,應(yīng)說明藥材是否有合法使用證明,并提供資源可持續(xù)利用情況的報告。
2.立題依據(jù):
對于中藥復方6類新藥,應(yīng)明確處方來源于經(jīng)驗方還是科研方等,說明出處,說明是否提供了依據(jù)。說明其臨床使用和研究情況等,闡明立題依據(jù)。申請5類有效部位制劑的品種,尤其應(yīng)關(guān)注立題依據(jù)的確定是否有充分的研究依據(jù),進行了哪些篩選比較研究工作;有效部位的含量(應(yīng)采用專屬性強的測定方法進行研究)是否達到了5類藥的基本要求等。改劑型的品種,應(yīng)特別關(guān)注改劑型的立題依據(jù)是否成立?針對法規(guī)要求“對已上市藥品改變劑型但不改變給藥途徑的注冊申請,應(yīng)提供充分依據(jù)說明其科學合理性。應(yīng)當采用新技術(shù)以提高藥品的質(zhì)量和安全性,且與原劑型比較有明顯的臨床應(yīng)用優(yōu)勢”進行了哪些研究工作,能否說明改劑型的科學合理性,是否較原劑型具有優(yōu)勢?改劑型的立題依據(jù)是否有充分依據(jù)。
3.劑型選擇及規(guī)格的確定依據(jù):
簡述劑型選擇確定的合理性依據(jù)。說明針對劑型選擇進行的相關(guān)研究工作,必要時進行充分的比較研究。如:選擇腸溶膠囊(片),需要提供選擇腸溶給藥的必要性合理性試驗依據(jù),與口服給藥進行的比較研究,結(jié)果如何。結(jié)合適應(yīng)證特點,說明該劑型是否符合臨床需要?結(jié)合藥理毒理試驗結(jié)果、溶出度考察結(jié)果等綜合考慮劑型確定的合理性。提供藥品規(guī)格的確定依據(jù),并評價其合理性。
4.制備工藝及研究內(nèi)容:
簡述原料的前處理:明確藥材(飲片)前處理的方法和條件,明確炮制規(guī)格。簡述輔料及所用材料的處理處理方法和條件。制備工藝:明確研究確定的制備工藝。重點說明制備工藝路線確定的合理性及依據(jù)。工藝路線的確定主要應(yīng)以保證藥物的有效性和安全性為目標,同時考慮大生產(chǎn)的可行性??蓮奶幏剿幬端煞值睦砘再|(zhì)、藥效學比較研究結(jié)果、臨床應(yīng)用背景及文獻資料等方面綜合考慮確定。因決定藥品有效性和安全性的物質(zhì)基礎(chǔ)主要與制備工藝有關(guān),所以,工藝的合理性尤為重要,這是申請臨床階段研究與評價的重點。工藝中采用特殊的提取、純化方法的,應(yīng)說明,并提供使用的必要性和合理性依據(jù)。如:復方制劑采用大孔吸附樹脂純化工藝的,由于復方制劑成分復雜,難以說明上柱前后物質(zhì)基礎(chǔ)的變化情況,往往難以提供充分的依據(jù)說明其必要性和合理性,所以建議審慎選擇。在工藝路線合理性前提下,應(yīng)明確各工序的工藝條件和工藝參數(shù)確定的依據(jù),分別說明提取、分離純化、濃縮與干燥等工藝參數(shù)確定的考察指標、試驗方法與結(jié)果。重點說明:試驗方法、考察指標及確定依據(jù)、對哪些工藝參數(shù)進行了考察篩選、采用什么方法進行分析、試驗結(jié)果如何、確定的工藝參數(shù)是什么。并并闡述采用確定的工藝參數(shù)條件進行的驗證試驗結(jié)果。說明各工序考察指標的轉(zhuǎn)移率,評價工藝的合理性。簡述制劑成型工藝研究概況。明確制劑處方。明確成型所用提取物等理化性質(zhì)考察結(jié)果、所用輔料的種類和用量及其選擇確定的試驗依據(jù),說明輔料選擇的必要性和合理性。特殊輔料還需明確其用量的安全性依據(jù)。說明根據(jù)劑型特點進行了哪些研究考察,結(jié)果如何等。中試或規(guī)模放大研究:簡述中試或規(guī)模放大研究的結(jié)果和質(zhì)量檢驗結(jié)果,包括批次、生產(chǎn)規(guī)模、投料量、主要中間產(chǎn)物得量及得率、成品量和成品率。說明所用藥材/飲片的含量測定結(jié)果,以及含量測定指標的轉(zhuǎn)移率。特別應(yīng)注意中試研究規(guī)模不要拘泥于一般所說的1000個制劑單位的10倍投料量,而應(yīng)該根據(jù)品種具體情況,進行充分的規(guī)模放大研究,達到商業(yè)化生產(chǎn)可行性的目的。否則,會給申請生產(chǎn)帶來較大風險。需要說明的是:建議對中試或放大規(guī)模的工藝條件與實驗室工藝之間的變化進行說明,并對工藝的合理性和大生產(chǎn)的可行性進行評價。
5.質(zhì)量研究和質(zhì)量標準:
原料藥、輔料的質(zhì)量標準及來源:原料藥包括處方投料用藥材、提取物、有效成分或部位等。說明原料藥、輔料的法定標準出處、檢驗結(jié)果。簡述原料藥質(zhì)量標準中已建立的質(zhì)量控制項目及限度。無法定標準的藥材或輔料,說明是否按照相關(guān)要求進行了研究,并按法規(guī)進行申報,說明是否建立了質(zhì)量標準。中間體質(zhì)量標準:若建立了中間體的質(zhì)量標準,簡述其主要檢測項目。制劑質(zhì)量標準:簡述制劑質(zhì)量標準的內(nèi)容,說明未列入質(zhì)量標準的研究工作。按以下順序?qū)χ苿┵|(zhì)量標準的內(nèi)容進行說明和評價。鑒別:簡述質(zhì)量標準中列入的鑒別項目、方法及結(jié)果。包括鑒別藥味、所采用的鑒別方法、對照藥材和/或?qū)φ掌?、陰性對照結(jié)果等,評價方法是否具有專屬性。簡述未列入質(zhì)量標準藥味的研究情況,說明不列入標準正文的理由。如:“本品處方含有6味藥,采用TLC法建立了丹參(對照藥材)、人參(人參皂苷Rg1、Re、Rb1)、黃芩(黃芩苷)、當歸(對照藥材)的鑒別項,彩色照片中色譜斑點清晰,陰性無干擾。對方中黨參、山藥以對照藥材為對照進行了TLC鑒別研究,結(jié)果黨參的鑒別存在陰性干擾,樣品中山藥的色譜斑點不明顯,故暫不列入質(zhì)量標準正文”。檢查:說明檢查項目、方法及限度。說明按藥典制劑通則項下要求檢驗是否符合要求,是否根據(jù)劑型需要建立相應(yīng)的檢查項目。說明是否建立了與安全性有關(guān)的檢查項目(如:毒性成分限量檢查、重金屬有害元素檢查、有機溶劑殘留量及大孔樹脂殘留物檢查等)。評價方法及限度是否符合要求。如:“對重金屬(中國藥典2010年版附錄第二法)、砷鹽(中國藥典2010年版附錄第一法)進行了檢查,結(jié)果重金屬含量小于10ppm,砷鹽小于2ppm,未列入標準正文”。含量測定:明確質(zhì)量標準中研究建立的含測方法、測定指標及限度,說明方法學考察的結(jié)果,簡述樣品含測的批次和結(jié)果,計算轉(zhuǎn)移率,評價含測指標、方法及含量限度(幅度)確定的合理性。另外,應(yīng)說明不同工藝路線的藥味是否分別進行了定量控制方法的研究,說明研究情況(質(zhì)量標準的提高完善工作可以分不同的注冊階段進行)。有效部位制劑應(yīng)注意需要采用專屬性強的含量測定方法進行研究考察,以確定有效部位的含量達到50%以上,而不一定將該專屬性方法列入標準,列入標準的含量測定方法可以是較為簡便的方法,但需要研究說明其可行性。說明對照品的來源及純度,非法定來源的對照品尚需簡述結(jié)構(gòu)確證的研究結(jié)果。6.檢驗報告:說明自檢樣品的批次、批號、檢查結(jié)果,是否符合標準規(guī)定。評價擬定的質(zhì)量標準的合理性和可控性。
7.穩(wěn)定性考察:
簡述穩(wěn)定性研究方法和考察結(jié)果。說明試驗方法、條件及內(nèi)包裝;明確考察的樣品批次、規(guī)模、指標及選擇依據(jù)、時間、測定方法和結(jié)果。評價穩(wěn)定性方法和結(jié)果是否充分支持包裝材料、貯藏條件及有效期的確定,評價樣品的穩(wěn)定性。
8.直接接觸藥品的包裝材料或容器選擇:
簡述直接接觸藥品的包裝材料或容器(以下簡稱包材)的選擇依據(jù)、來源和執(zhí)行的質(zhì)量標準、注冊證;針對所選用包材而進行的支持性研究情況。從目前的申報資料來看,這方面的研究還比較薄弱。建議關(guān)注內(nèi)包材的合法來源,單劑量多劑量包裝的合理性及特殊劑型的包材相容性等。
9.綜合分析與評價:
通過對立題依據(jù)、劑型選擇、工藝路線確定和工藝研究、原輔料質(zhì)量、質(zhì)量控制研究、穩(wěn)定性考察、內(nèi)包材選擇等研究考察結(jié)果進行總結(jié),分析各項研究結(jié)果之間的聯(lián)系。結(jié)合臨床應(yīng)用背景、藥理毒理研究結(jié)果及相關(guān)文獻等,分析藥學研究結(jié)果與藥品的安全性、有效性之間的相關(guān)性,評價工藝的合理性和可行性、質(zhì)量可控性及質(zhì)量穩(wěn)定性。
二、思考和建議
臨床藥學是研究藥物防治疾病合理性和有效性的藥學學科,側(cè)重于以患者為中心研究藥物與人的關(guān)系。自20世紀50~60年代出現(xiàn)后,通過長期的藥學實踐和不斷創(chuàng)新,使得臨床藥學服務(wù)獲得突破進展,形成了較為完整的臨床藥學服務(wù)模式。隨著其深入發(fā)展,藥學服務(wù)質(zhì)量評價成為重要議題。1993年美國臨床藥學協(xié)會(AmericanCollegeofClinicalPharmacy,ACCP)設(shè)計了用于臨床藥師日常工作評估的經(jīng)典模板,從9個方面規(guī)定了臨床藥師的服務(wù)質(zhì)量評價標準,幾乎覆蓋了臨床藥師的全部工作內(nèi)容。其中,前4部分概括了從選擇合適藥物到制訂合理方案,再到監(jiān)測治療效果的藥物治療全過程;后5部分則規(guī)定了臨床藥師在藥物評價、用藥教育、藥學信息收集和藥學交流方面的工作內(nèi)容。美國臨床藥學會認為,此模板不僅能夠促進臨床藥學服務(wù)質(zhì)量的普遍提高,而且能夠用來引導臨床藥學研究項目的發(fā)展方向,還能夠以簡單、靈活且統(tǒng)一的評價工具促進臨床藥學服務(wù)評價的效率。
2中藥臨床藥學的現(xiàn)狀與特殊內(nèi)容
中藥臨床藥學是指在中醫(yī)藥理論指導下,以患者為中心,研究中藥及其制劑與人體相互作用和合理、有效、安全用藥及應(yīng)用規(guī)律的一門綜合性的學科。自20世紀90年代始,伴隨著臨床藥學的蓬勃發(fā)展,中藥臨床藥學也逐漸起步。隨后,國家中醫(yī)藥管理局在北京中醫(yī)藥大學等一些高等院校設(shè)立了臨床中藥學重點學科,明確人才培養(yǎng)方向。發(fā)展至今,無論是醫(yī)院處方點評、藥學查房、用藥教育,還是人才培養(yǎng)、學術(shù)研究等方面,中藥臨床藥學均占有一席之地。然而,由于中藥的療效評價及質(zhì)量控制較為復雜,指導其合理應(yīng)用的中醫(yī)藥理論體系也未完全闡明,使得中藥臨床藥學難以沿著西藥臨床藥學的路徑深入發(fā)展,并且缺乏規(guī)范化和標準化的相關(guān)內(nèi)容。因此,中藥臨床藥學工作必須根植于中醫(yī)藥學理論和實踐,在理清中藥治療學特點的基礎(chǔ)上尋找適合自己的發(fā)展道路。結(jié)合國內(nèi)醫(yī)院中藥臨床藥學發(fā)展現(xiàn)狀,中藥臨床藥學工作面臨以下特殊情況:
2.1合理治療方案的多樣性
由于中藥的多功效、復方配伍、藥材選用及劑型選擇方面的原因,對于特定患者的疾病,具有多種合理的備選治療方案。其一,相同性效或相似性效特征的中藥很多,中醫(yī)師的處方選藥具有一定的隨機性和靈活性,并隨著復方配伍進一步增強。其二,中醫(yī)講究師承和學術(shù)流派,不同中醫(yī)師很可能對同樣的病癥開出不同的合理處方,均可獲效。其三,配伍組方的過程還會受到醫(yī)師對于藥材質(zhì)量、藥材安全性、藥物喜好等方面的影響。其四,各種民間驗方的存在。綜上,中醫(yī)藥治療方案的靈活性較為突出,“同病異治”特色突出。如此之廣的治療思維,為臨床合理用藥評價的規(guī)范化帶來難度。
2.2臨床用法用量的多變性
中藥是多種功效并具的復雜藥物,根據(jù)不同治療目的可選擇相應(yīng)的用法和用量。例如,桂枝在桂枝湯中用于調(diào)和營衛(wèi),而在苓桂術(shù)甘湯中則用于溫陽散寒;0.9~1.5g的紅花在補益劑中用于調(diào)養(yǎng)氣血,而12~15g則常用于冠心病、心絞痛的治療;1~5g大黃具有常規(guī)的致瀉作用,而0.3g口服則表現(xiàn)出止瀉作用。此外,還有先煎、后下、單煎,以及近年的配方顆粒等,均體現(xiàn)了中藥用法用量的多變性。理論上講,任何藥物在不同復方或不同醫(yī)生使用時均無恒定用量,根據(jù)患者機體狀態(tài)和當下病情需要的來加減,也是中藥治療的特色之一。所以,與西藥用法用量的精確化趨勢相比較,中藥用法用量的統(tǒng)一規(guī)定有些困難。
2.3現(xiàn)代精確科學方法并非完全適用于中藥質(zhì)量管控
雖然中藥有效成分和藥理作用正逐漸得到現(xiàn)代科學的闡釋,但現(xiàn)有已知的內(nèi)容仍然只占一部分。不僅組分療效無法與原有飲片等同,指導有效成分直接應(yīng)用的理論和方法也尚未成熟。所以,目前治療仍然是以中藥湯劑和中成藥為主,而采用精確化學手段進行的療效解釋和質(zhì)量管控容易“顧此失彼”。大部分情形下,既難以證實“此”成分含量高的中藥具有更好質(zhì)量,也無法證偽“彼”成分含量低的中藥具有更低療效,而近些年不斷涌現(xiàn)出的新成分和新活性更是使這種復雜情況雪上加霜。因此,現(xiàn)代精確科學方法并不完全適用于中藥的質(zhì)量控制和療效評估,阻礙了中藥沿著化學藥物的道路深入發(fā)展。所以,傳統(tǒng)中醫(yī)藥指導理論的深入挖掘和合理回歸也十分重要。
2.4西醫(yī)師開具中成藥處方的情形日益增加
非處方藥制度的發(fā)展和大量有效便捷的非處方中成藥的上市,催生了患者廣泛使用非處方中成藥的心理,而其中很大一部分中成藥由西醫(yī)師開具。據(jù)統(tǒng)計,北京市綜合性醫(yī)院西醫(yī)醫(yī)師開具中成藥處方的比例,最高為91%,最低也有67%。而大部分西醫(yī)師未系統(tǒng)接受中醫(yī)學和中藥學相關(guān)教育,對辨證施治、治則治法、復方配伍了解較少,也缺少中藥藥物警戒理念。因此,臨床處方用藥時容易造成藥證不符、失當配伍、超劑量使用等問題。所以,對于臨床中藥師,尤其是在綜合醫(yī)院和中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院工作的臨床中藥師來說,開展針對西醫(yī)師的中藥合理用藥教育十分重要。
2.5中藥現(xiàn)代研究結(jié)果的臨床轉(zhuǎn)化存在障礙
近年來,國家投入大量人力、物力和財力開展中醫(yī)藥現(xiàn)代化研究,在闡釋中醫(yī)藥理論實質(zhì)、尋找中藥有效成分、解讀中藥作用機制等方面取得一定可喜成果。但是,怎樣將這些研究成果及時向臨床轉(zhuǎn)化,怎樣開展與臨床實際密切結(jié)合的科學研究,此類問題仍未解決。所以,中藥臨床藥學工作還需辨證地看待傳統(tǒng)中醫(yī)藥理論與現(xiàn)代研究成果的關(guān)系,既要保證傳統(tǒng)中醫(yī)藥理論在指導中藥臨床使用時的主導地位,并不斷地去粗取精;又要嘗試將現(xiàn)代科學研究成果轉(zhuǎn)化為能夠指導臨床的有效信息,并不斷地去偽存真。有學者認為,中醫(yī)師對于傳統(tǒng)中醫(yī)藥理論更為熟悉,臨床藥師不易干預,而現(xiàn)代研究可能是醫(yī)藥結(jié)合的主要切入點。
3中藥臨床藥學服務(wù)質(zhì)量評價體系的構(gòu)建設(shè)想
中藥臨床藥學服務(wù)質(zhì)量評價體系對于中藥臨床藥學工作具有導向作用、規(guī)范作用和評價作用,應(yīng)積極開展中藥臨床藥學服務(wù)的質(zhì)量評價研究。對比ACCP的臨床藥學服務(wù)內(nèi)容模板,中藥臨床藥學服務(wù)的內(nèi)容也基本涉及藥學服務(wù)、藥物監(jiān)測、用藥教育等諸多方面,其質(zhì)量評價也可從這些方面展開,但需要調(diào)整增加中藥臨床藥學的特殊內(nèi)容。例如中藥材質(zhì)量的管控、強調(diào)辨證論治在處方遣藥中的主導地位、關(guān)注無指征濫用補益劑等,構(gòu)成了中藥臨床藥學服務(wù)質(zhì)量評價的特色。結(jié)合國內(nèi)學術(shù)界一般認識,在ACCP的臨床藥師藥學服務(wù)評價模板基礎(chǔ)上,筆者系統(tǒng)分析中藥臨床藥學服務(wù)的特點,細化了臨床藥學各環(huán)節(jié)面臨的特殊問題(表1),初步構(gòu)建了中藥臨床藥學服務(wù)質(zhì)量評價體系。應(yīng)用此評價體系,可以對中藥臨床藥學服務(wù)的開展情況進行評估,并可進一步形成細化的操作規(guī)范和評價標準。
4討論
經(jīng)過多年向發(fā)達國家的學習和借鑒,我國的臨床藥學工作已經(jīng)起步并逐漸步入正軌,與此相應(yīng),中藥臨床藥學應(yīng)運而生。理論上講,中、西藥臨床藥學的目的均是保障臨床用藥的合理和有效,是“以患者為中心”的醫(yī)療模式的重要組成部分。無論是中、西臨床藥師,均應(yīng)盡可能參與到患者的治療活動中,與醫(yī)生、護士一起組成個體化用藥團隊。但是,現(xiàn)階段的中藥臨床藥學發(fā)展顯然較為緩慢。例如,
(1)在理論基礎(chǔ)上,西藥臨床藥學是藥理學、毒理學、藥劑學、治療學、藥代動力學等藥物相關(guān)知識的綜合和發(fā)展,每一學科的新成果和新發(fā)現(xiàn)均可以快速轉(zhuǎn)化為臨床實踐;而中藥臨床藥學更像是中醫(yī)藥醫(yī)療體系與現(xiàn)代臨床藥學的“組合體”,學科體系和知識范疇有待進一步完善。
(2)在日常工作上,中藥合理使用似乎不如抗菌藥、麻醉和等的合理使用更受重視,中藥臨床藥師參與臨床治療的機會和頻率也較小,在藥歷書寫、治療指南學習、藥物治療效果評價方面的工作也較為初步。
1.1資料
以2013年全國中藥臨床藥學學術(shù)研討會論文為研究對象,共80篇。
1.2研究方法
從論文類型、研究內(nèi)容、作者地區(qū)分布等方面對80篇會議論文進行統(tǒng)計、分析。
2結(jié)果
2.1論文類型分布情況
本次會議80篇論文中,理論探討性論文占43.75%,調(diào)查分析性論文占22.50%,其余為綜述和實驗性論文,未有應(yīng)用中藥臨床藥學干預疾病治療的個案報道??梢姡珖兴幣R床藥學學術(shù)研討會論文以理論探討性論文為主,中藥臨床藥學應(yīng)用在中醫(yī)臨床的具體實踐性論文較少,這與中藥臨床藥學目前在全國醫(yī)療機構(gòu)開展情況基本一致。
2.2論文研究內(nèi)容分布情況
80篇會議論文中研究內(nèi)容除中藥臨床藥學淺論最多外,還有中藥用藥分析、中藥不良反應(yīng)、中藥藥動學、中藥煎藥及臨方炮制、中藥說明書及包裝、中藥處方點評、中藥藥源性疾病、中藥循證藥學等,研究內(nèi)容較廣泛,涉及研究領(lǐng)域也較多。但是,涉及中藥藥動學、中藥處方點評、中藥藥源性疾病、中藥循證藥學的論文較少,且多以理論探討性和綜述性論文為主,缺少開展上述具體研究的成功案例和經(jīng)驗總結(jié)性論文。通過統(tǒng)計還發(fā)現(xiàn),在中藥用藥咨詢、中藥藥性理論研究、中藥生物利用度監(jiān)測等方面未有相關(guān)論文。
2.3論文作者單位所在地區(qū)分布
80篇論文的作者單位所在地區(qū)分布較廣,但投稿數(shù)量最多的為會議主辦地廣東(31.25%),其次為天津(18.75%)、北京(16.25%)、河南(10.00%)、江蘇(8.75%),其余11個省市只有1~2篇,投稿數(shù)量均很少,另外還有海南、廣西、云南、貴州、江西、山西、遼寧、福建、浙江、、寧夏等10多個省市未有論文。
3討論
3.1建立完整的科學的中藥臨床藥學學科體系,促進中藥臨床藥學由理論研究向具體實踐轉(zhuǎn)變近年來,隨著我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深入,以合理用藥為核心的臨床藥學工作逐步開展起來,臨床藥學工作也成為醫(yī)療機構(gòu)藥學服務(wù)的核心內(nèi)容。但是,目前的臨床藥學工作多以化學藥臨床藥學為主,中藥臨床藥學開展較少,多數(shù)中藥臨床藥學研究僅停留在理論探討層面。本次會議80篇論文中,理論探討性論文較多,而實踐性論文較少。究其原因有多方面,其一,目前還未建立有一套完整、科學的中藥臨床藥學學科體系,也未有一套規(guī)范的、行之有效的中藥臨床藥學開展模式,使中藥臨床藥學人員無所適從,不知道如何開展中藥臨床藥學工作;其二,中藥臨床藥學人才的缺乏限制了中藥臨床藥學的開展。目前在我國尚無一名正式的中藥臨床藥師,也沒有中醫(yī)藥高等院校設(shè)置過中藥臨床藥學專業(yè)或開設(shè)中藥臨床藥學課程。現(xiàn)在從事中藥臨床藥學工作的人員多為受傳統(tǒng)中藥學教育的中藥師經(jīng)簡單的臨床藥學知識培訓而來。傳統(tǒng)中藥學教育的目標是培養(yǎng)中藥飲片鑒定,中藥制劑生產(chǎn)及質(zhì)量控制各個環(huán)節(jié)的藥學人才[2],他們往往缺乏中醫(yī)基礎(chǔ)理論和中藥藥理等知識,導致難以勝任中藥臨床藥學工作;此外,還存在醫(yī)療機構(gòu)主管部門及醫(yī)療機構(gòu)本身對中藥臨床藥學工作的重視不夠等因素。鑒于上述原因,大多數(shù)中藥臨床藥學理論研究成果均未能在實踐中得到充分的應(yīng)用,阻礙了中藥臨床藥學的發(fā)展及水平的提高。隨著中藥臨床藥學相關(guān)理論研究的不斷深入,一些高水平的中藥臨床藥學理論研究成果也不斷涌現(xiàn),本次會議論文中也有不少,如有2篇論文對中藥臨床藥學概念、主要任務(wù)和最新研究進展作了詳細論述;有的論文從開展中藥臨床藥學工作實踐出發(fā),從思想認識、機構(gòu)建立、編寫資料、信息服務(wù)、中藥調(diào)研和處方分析與點評等方面探討了醫(yī)院開展中藥臨床藥學工作的方法;有的論文就中藥臨床藥師的定位、工作內(nèi)容等作了深入探討;有的論文探討了醫(yī)院中藥房開展中藥臨床藥學模式;有的論文還深入探討了中藥臨床藥學研究內(nèi)容中的中藥處方點評的科學化、系統(tǒng)化實施要點。此外,有的論文還從中醫(yī)藥院校的課程設(shè)置、實習安排及醫(yī)療機構(gòu)的培養(yǎng)安排方面,對臨床中藥師的培養(yǎng)方法進行了分析,以探討及完善具有中醫(yī)藥特點的臨床中藥師培養(yǎng)模式。上述會議論文中一些有關(guān)中藥臨床藥學的理論研究成果和本次會議首發(fā)的《中藥臨床藥學》專著,對指導建立一套中藥臨床藥學開展模式甚至建立中藥臨床藥學學科體系都具有重要的參考。因此,本次會議論文中占多數(shù)的理論性文章為中藥臨床藥學學科理論建設(shè)提供了有力支撐,使人們對中藥臨床藥學的開展內(nèi)容、方法等有初步了解,為中藥臨床藥學工作者開展中藥臨床藥學工作提供了理論指導,有助于中藥臨床藥學由理論研究向具體實踐轉(zhuǎn)變,推動中藥臨床藥學發(fā)展。
3.2拓寬中藥臨床藥學研究范圍,進一步深化研究內(nèi)容,有利于完善中藥臨床藥學研究中藥臨床藥學是指在中醫(yī)藥理論指導下,以患者為對象,研究中藥及其制劑與人體相互作用和合理、有效、安全用藥及應(yīng)用規(guī)律的一門綜合性的學科[3]。狹義來講,中藥臨床藥學研究的內(nèi)容主要是指導臨床醫(yī)師合理應(yīng)用中藥治療疾病。從廣義上說,中藥臨床藥學研究的內(nèi)容非常廣泛,除上述狹義研究內(nèi)容外還包括中藥不良反應(yīng)的監(jiān)測與上報、中藥藥動學研究與生物利用度監(jiān)測、中藥藥性理論、中藥之間及中藥+化學藥之間的配伍、中藥處方點評、中藥用藥咨詢、中藥藥源性疾病防治、中藥藥物經(jīng)濟學、中藥循證藥學、中藥調(diào)劑與煎服、中藥臨方炮制、中藥臨床試驗與評價等多方面研究內(nèi)容[4]。從中藥臨床藥學本身定義及其內(nèi)涵外延的需要,作為一門綜合性的學科,中藥臨床藥學研究領(lǐng)域絕不能局限于狹義的指導臨床醫(yī)師合理應(yīng)用中藥治療疾病,必然會是多元化的研究領(lǐng)域。從本次會議論文的內(nèi)容分布情況看,雖然中藥臨床藥學研究內(nèi)容在多方面已取得一定成績,但在某些方面的研究力度、深度仍然不夠,且有些領(lǐng)域未有相關(guān)研究報道。因此,應(yīng)積極拓寬中藥臨床藥學研究范圍,進一步細化、深化研究內(nèi)容,豐富完善中藥臨床藥學的內(nèi)容。
3.3調(diào)動醫(yī)院藥學人員開展中藥臨床藥學工作的積極性,加強地區(qū)間合作與交流,促進中藥臨床藥學水平的提高中藥臨床藥學作為一個新生事物,現(xiàn)正處在一個研究探索階段,開展過程中肯定也會碰到不少困難和問題。為了使中藥臨床藥學更好的發(fā)展,需要組織全國各地專家、學者對其存在或碰到的個性與共性問題進行研討及學術(shù)交流,本次學術(shù)研討會正是以此為目的而召開的。本次研討會共有來自全國23個省市的專家、學者參加,有16個省市的專家、學者向大會提交了論文,論文作者單位所在地區(qū)主要集中在廣東、天津、北京3個省市。雖然本次會議論文投稿數(shù)量較多,但僅分布在16個省市。由此可知,各地區(qū)開展中藥臨床藥學水平參差不齊,部分地區(qū)對開展中藥臨床藥學意識薄弱,缺乏開展中藥臨床藥學的積極性。因此,要加強開展中藥臨床藥學工作必要性、重要性的宣傳力度,提高人們對中藥臨床藥學的認知度,強化醫(yī)務(wù)人員的中藥臨床藥學意識,調(diào)動醫(yī)院藥學人員開展中藥臨床藥學工作的積極性。同時,要注意加強地區(qū)間合作與交流,邀請開展中藥臨床藥學水平較低或未有開展相關(guān)工作的地區(qū)醫(yī)院代表參加有關(guān)中藥臨床藥學的學術(shù)活動,促進上述地區(qū)與較發(fā)達地區(qū)中藥臨床藥學工作人員的溝通和交流,以帶動該地區(qū)中藥臨床藥學的發(fā)展,促進各地區(qū)中藥臨床藥學水平的協(xié)調(diào)發(fā)展,最終促進全國中藥臨床藥學整體水平的不斷提升。
4結(jié)語
1.1循證醫(yī)學的基本概念20世紀90年代加拿大學者DavidSackett等提出了循證醫(yī)學(EvidenceBasedMedicine,簡稱“EBM”)的概念。循證醫(yī)學是指“慎重、準確、合理地應(yīng)用當前所能獲得的最好的臨床研究依據(jù),并結(jié)合醫(yī)生的個人專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗,與患者的價值和愿望三者相結(jié)合,進而對患者采取正確的醫(yī)療措施”。循證醫(yī)學的誕生,無疑給醫(yī)藥領(lǐng)域帶來了思想革命和實踐革命,它給臨床醫(yī)師提出了全新的命題,敦促他們重新審視以個人經(jīng)驗為主的傳統(tǒng)醫(yī)學模式,轉(zhuǎn)而思考既重視個人臨床經(jīng)驗又強調(diào)采用現(xiàn)有的、最好的研究證據(jù)的循證醫(yī)學。
1.2臨床中藥學實踐中存在的主要問題醫(yī)院開展臨床中藥學對于提高合理用藥水平與臨床療效、降低藥物主要毒副反應(yīng)、避免藥源性疾病的發(fā)生、減少藥品資源浪費,以及服務(wù)臨床與科研都有極為重要的意義。但實踐中存在著一些問題。一是醫(yī)院臨床中藥學的發(fā)展相對緩慢。在具體醫(yī)療實踐中,醫(yī)師對患者的診療往往建立在非實驗性的臨床經(jīng)驗上,不注重現(xiàn)代臨床研究方法的應(yīng)用,因此獲得的臨床研究試驗數(shù)據(jù)較少。二是在中醫(yī)藥臨床實踐中,多以個人臨床經(jīng)驗總結(jié)、臨床描述性研究等較低質(zhì)量的研究報告為依據(jù),難以獲得真實、準確的療效評價標準,從而影響研究結(jié)論的推廣應(yīng)用。三是中藥及其制劑缺乏科學、系統(tǒng)的質(zhì)量標準和不良反應(yīng)評價體系,給臨床藥物的遴選、應(yīng)用和進一步研發(fā)帶來困難。為此筆者設(shè)想,醫(yī)院臨床中藥學的發(fā)展是否可以應(yīng)用循證醫(yī)學的理論和方法,以尋找新的解決問題的思路,為臨床中藥學實踐提供符合自身規(guī)律的臨床試驗方法,建立中藥及其制劑科學可行的質(zhì)量標準和不良反應(yīng)評價體系,以實現(xiàn)臨床用藥有據(jù)可依,醫(yī)師用藥合理化、規(guī)范化,進一步提升醫(yī)院診療水平和服務(wù)患者的能力。
2運用循證醫(yī)學的可行性
2.1循證醫(yī)學理論有利于指導臨床醫(yī)師用藥合理、規(guī)范合理、科學地運用中醫(yī)藥是臨床醫(yī)師和患者的共同愿望。由于缺乏系統(tǒng)、科學的理論支持,中藥大多只能起輔助治療作用。中醫(yī)藥的臨床使用主要憑經(jīng)驗和主觀感覺,客觀、全面的依據(jù)相對缺乏。在傳統(tǒng)的醫(yī)學模式下,臨床診治很大程度上取決于醫(yī)師個人的經(jīng)驗。而在現(xiàn)代的循證醫(yī)學下,臨床醫(yī)師的工作將有質(zhì)的改變,呈現(xiàn)以下特點:一是臨床醫(yī)師從系統(tǒng)、可靠、無偏的研究中獲取信息來提高臨床診治水平。二是正確評價和利用臨床實踐提供的證據(jù)是指導臨床工作的重要基礎(chǔ)。然而,開展循證醫(yī)學,依靠最新證據(jù)進行臨床決策,在不完全依賴經(jīng)驗的同時,并不排除利用經(jīng)驗。循證醫(yī)學的核心思想是“制定任何臨床醫(yī)療決策,都需要基于科學研究的依據(jù)”,同時,循證醫(yī)學也是一門臨床實踐的方法學。EBM是近年來臨床醫(yī)學界倡導的醫(yī)學發(fā)展方向,它倡導改變傳統(tǒng)的經(jīng)驗醫(yī)學行為模式,建立以患者為中心、以依據(jù)為基礎(chǔ)的醫(yī)療行為。循證醫(yī)學對醫(yī)師的診療技術(shù)和綜合素養(yǎng)提出了更高的要求,臨床醫(yī)師不僅要具有扎實的醫(yī)學理論和精湛的臨床技能,而且能夠運用現(xiàn)代信息技術(shù),了解醫(yī)學科學進展,及時獲取最佳研究成果,提高臨床診治技能,所以高素質(zhì)的醫(yī)生既是證據(jù)的使用者,又是證據(jù)的提供者。利用EBM建立科學、規(guī)范、可行性強的中藥療效評價體系,對中藥臨床使用的有效性、安全性、科學性和適用性進行評價,使醫(yī)療決策建立在現(xiàn)有最好的臨床研究依據(jù)上,這些有助于臨床醫(yī)師實施正確的醫(yī)療決策,對臨床醫(yī)師診療水平的提高和合理、規(guī)范使用中藥都將有積極推動作用。
2.2循證醫(yī)學理論有利于醫(yī)院開展科學研究,建立中藥療效評價體系運用循證醫(yī)學理論,開展醫(yī)院臨床中藥學科學研究是一項艱巨的系統(tǒng)性工程,其中涉及中醫(yī)藥理論、中藥療效、藥材資源以及中藥生產(chǎn)工藝等多方面研究內(nèi)容。近年來,醫(yī)院開展臨床中藥學科學研究受到諸多因素限制,基于中醫(yī)藥理論體系的復雜性,中藥及其復方制劑質(zhì)量標準體系的不完善,同時,中藥的辨證論治理論與現(xiàn)代醫(yī)學的“分病論治”有很大差別,為中藥的臨床試驗提出了許多難題,例如,如何處理辨證論治與辨病論治、證的規(guī)范化問題,以及如何更客觀地選擇評價中藥的療效指標。同時,缺乏高質(zhì)量的臨床試驗、臨床試驗病例較少、臨床研究時間短、用藥條件控制較嚴等。運用循證醫(yī)學理論指導臨床中藥學科學研究工作,在從自身實際出發(fā)的同時,應(yīng)注重建立和完善符合中藥特點并達到國際認可標準的中藥質(zhì)量控制、安全性評價、藥理學實驗和臨床驗證等標準。目前,循證醫(yī)學理論及其系統(tǒng)分析方法日益得到國際醫(yī)學界和各國衛(wèi)生決策部門的認可與重視。這些為醫(yī)院開展臨床中藥學科研工作提供了具體努力的方向,將EBM理論運用到醫(yī)院臨床中藥學的科研實踐,在科研工作中遵循國際上通用的雙盲法、安慰劑、陽性藥對照、指標客觀化等方法,可提高臨床中藥學科研的含金量,增加臨床科學研究的科學性和可信度。
目前,就大多數(shù)中醫(yī)院校課程設(shè)置安排的情況來看,《臨床中藥學》理論課多設(shè)在大一第二學期或大二第一學期,這個階段的學生中醫(yī)基礎(chǔ)及中醫(yī)診斷知識薄弱,尚無臨床實踐,而臨床實習往往安排在最后一年,兩者之間間距長達三四年,臨床實踐機會不夠,導致學生學習中藥多死記硬背,對中藥的性能理解不夠深入,缺乏對藥物功用的理解和應(yīng)用意識。因此,中醫(yī)類或中藥類學生在畢業(yè)后也普遍存在著中藥學相關(guān)理論知識和實踐相脫節(jié)的現(xiàn)象。中醫(yī)專業(yè)類學生因缺乏實踐機會,導致了動手操作能力、中醫(yī)辯證思維能力、對疾病綜合處理能力、理法方藥運用能力等臨床能力不強,并且對于中藥的采集、炮制、中藥飲片辨識等實踐相關(guān)內(nèi)容及方法知識欠缺;中藥專業(yè)類學生因缺乏實踐機會,導致了對中藥理論開拓研發(fā)能力不足,科研課題的動手操作能力不強等問題。目前,實踐教學模式的研究正在成為中藥學教學改革研究的熱點領(lǐng)域之一。全國各中醫(yī)藥院校也對此進行了大量的實踐教學改革研究,主要集中在飲片觀摩、上山采藥或開展中藥房實習、門診見習等實踐環(huán)節(jié)教學活動。這些都從不同側(cè)面體現(xiàn)了對學生的臨床實踐能力的培養(yǎng),但對中藥學相關(guān)科研、職業(yè)技能訓練的環(huán)節(jié)和方法,尚未做明確而具體的開展和實施。針對上述現(xiàn)狀和存在的問題,在《臨床中藥學》的實踐教學過程中非常有必要進行改革。教高[2007]1號文件規(guī)定,要“大力加強實驗、實踐教學改革,重點建設(shè)500個左右實驗教學示范中心,推進高校實驗教學內(nèi)容、方法、手段、隊伍、管理及實驗教學模式的改革與創(chuàng)新?!?/p>
二、實踐教學的改革目標和措施
《臨床中藥學》課程涉及知識面廣,內(nèi)容龐大,根據(jù)專業(yè)理論以“必需、夠用”為原則,淡化《臨床中藥學》課程中一些非重點藥物的講授,集中課時用于《臨床中藥學》實踐環(huán)節(jié)的教學。目前國際先進高等教育著重于對學生分析問題、解決問題能力的培養(yǎng),側(cè)重于實踐技能訓練。因此,我們實踐教學的目標就是要著重關(guān)注科研和職業(yè)兩大技能的實踐培訓,并根據(jù)醫(yī)藥類專業(yè)的不同,靈活選用各種合適的實踐教學模式,各有側(cè)重,從而強化學生各種科研創(chuàng)新和職業(yè)實訓實踐能力。
1.科研技能。《臨床中藥學》作為中醫(yī)專業(yè)基礎(chǔ)課,其教學內(nèi)容主要體現(xiàn)以中藥基礎(chǔ)理論、基本知識技能為主體的特征,要求學生牢固掌握臨床中藥學藥性和藥效,以發(fā)揚中醫(yī)藥的特色和優(yōu)勢??紤]到中醫(yī)藥專業(yè)類的學生后期會學到藥理學、中藥藥理學等藥效相關(guān)課程,為避免重復性實驗,因此在科研技能實踐環(huán)節(jié)中我們主要強調(diào)中藥藥性理論。中藥藥性即中藥性能,是中醫(yī)藥理論對中藥作用(主要是功效)性質(zhì)和特征的高度概括,也是在中醫(yī)藥理論指導下認識和使用中藥,并用以闡明其藥效機理的理論依據(jù)。中藥藥性實驗研究,是對臨床中藥學總論部分的補充,是整個實踐教學的基礎(chǔ),對中醫(yī)學類專業(yè)學生在臨床實踐中有較高的指導性,有助于學生在未來從事臨床工作時更好、更準確地處方用藥,提高行醫(yī)的能力,同時對中藥學類專業(yè)學生后期開展藥效實驗或進一步科研深造也打下良好的基礎(chǔ)。具體實踐實施中,我們采用啟發(fā)式、引導式等實踐教學方法,因材施教,增設(shè)緊貼學生相關(guān)專業(yè)要求的操作簡便、效果顯著的經(jīng)典中藥藥性實驗,制定中藥性能理論實驗講義,同時也增加部分探索性實驗,在教師指導下,由學生自行選擇規(guī)模較小,周期較短、難度適中的題目或結(jié)合教師科研課題,由學生獨立完成,增強學生發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的能力,培養(yǎng)學生初步形成良好的科研意識和科研習慣。最后通過研究報告、實驗設(shè)計標書或者畢業(yè)論文的撰寫來評估學生綜合運用藥性理論的實踐教學效果。以大學生實踐科研創(chuàng)新訓練計劃項目等系列大學生科技創(chuàng)新活動為載體,作為主要指導老師,我們已經(jīng)指導數(shù)名本科生獲得省級和國家級大學生創(chuàng)新科研項目,主要圍繞藥性理論的五方面展開:①四性,如選用寒熱兩性不同的中藥附子、干姜和知母、石膏分別觀察對發(fā)熱動物解熱或?qū)е聞游矬w溫升高等作用。②五味,如觀察辛味中藥紫蘇與紫蘇芳香揮發(fā)油在辛味“能散能行”(刺激汗腺分泌、擴張皮膚毛細血管、抗菌、擴張血管、改善血循環(huán)等)的區(qū)別。③歸經(jīng),如選用示蹤劑,經(jīng)尾靜脈注入動物體內(nèi),不同時間取動物器官組織,測定各器官組織的放射性強度,將其換算成示蹤劑含量,即可反映藥物在體內(nèi)的定位分布及特點,間接提示其作用于機體內(nèi)敏感的靶器官,驗證其歸經(jīng)部位。④升降浮沉,如觀察黃芩生用、酒制、炭用等不同炮制方法對升降浮沉的影響。⑤毒性,如選用附子、細辛等有毒中藥灌胃實驗動物,觀察其毒副作用。
2.職業(yè)技能。今年6月國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于加快發(fā)展現(xiàn)代職業(yè)教育的決定》,提出以促進就業(yè)為導向,引導普通本科學校轉(zhuǎn)型發(fā)展為應(yīng)用技術(shù)型高等學校,加快培養(yǎng)技術(shù)技能人才?,F(xiàn)代職業(yè)教育改革的核心在于注重培養(yǎng)實踐能力的同時,兼顧知識、能力和素質(zhì)的協(xié)調(diào)發(fā)展,培養(yǎng)全面發(fā)展的復合型人才,提高學生的就業(yè)競爭力和發(fā)展?jié)摿?。響?yīng)國家號召,我們按社會對中醫(yī)藥類技術(shù)崗位的要求,采用虛擬和現(xiàn)實相結(jié)合的方法,成功建立以培養(yǎng)職業(yè)技能為目的的實踐教學模式。首先,考慮到真實工作環(huán)境的局限性,我們采用現(xiàn)代創(chuàng)新教育技術(shù)的方法和手段,結(jié)合《臨床中藥學》課程的特點,建立生動形象的多元化模擬實踐教學環(huán)境———互動式模擬中藥房,并配合計算機軟件應(yīng)用,讓學生身臨其境,就像在真實的工作環(huán)境下參與相關(guān)工作,真正體會到所學專業(yè)知識在實際工作中的作用,可以大大激發(fā)學生的專業(yè)興趣,并為學生走上社會和工作崗位做好充分的準備?;邮侥M中藥房就是仿真中藥房架構(gòu)空間布置,將中醫(yī)師用藥處方和中藥師調(diào)配等一系列過程融為一體,既節(jié)省教學時間,又降低教學成本。利用互動式模擬中藥房交互特性,首先在CNK“I中國典型病例大全數(shù)據(jù)庫”搜集典型病例,把一些真實的典型問題展現(xiàn)在學生面前,“患者”提出所患疾病的不適,“中醫(yī)師”推薦正確的中藥,“中藥師”鑒別、炮制等調(diào)配和制備中藥。對中醫(yī)學類專業(yè)學生來說,互動式模擬中藥房是培養(yǎng)臨床應(yīng)用能力和自主學習能力的好辦法,能夠讓學生對所示病案進行分析、確立治法、選擇用藥,使學生提前進入中醫(yī)師角色,加深理解選擇用藥的技能,體會到中藥運用的規(guī)律性和靈活性。對中藥學類專業(yè)學生來說,利用互動式模擬中藥房交互特性,熟悉如何審方,如何規(guī)范拉斗、如何抓藥、稱量和倒藥等,對中藥的動植物形態(tài)、中藥飲片的形狀、中藥炮制的具體操作方法、注意事項及中藥湯劑的制備方法、特殊中藥的煎服方法等有基本的認識了解,讓學生能更好記住中藥的性能、功效及主治。
為使臨床中藥學的實踐教學模式不僅僅拘泥于模擬實踐環(huán)境,真實環(huán)境下的社會實踐和畢業(yè)實習兩個階段對鍛煉學生的職業(yè)技能必不可少。社會實踐階段,主要利用課余時間去藥用植物園辨認中藥,熟悉中藥的形狀和功效,或利用寒暑假時間,組織學生到野外開展中藥資源分布調(diào)查,辨認采集動植藥物并制作成標本或建立宣傳中醫(yī)中藥的社會服務(wù)實踐平臺,向社會大眾介紹中藥相關(guān)的知識,弘揚中藥文化,將知識運用于實踐,并在實踐中收獲課堂上所沒有的知識。畢業(yè)實習階段主要指加強與醫(yī)藥企業(yè)的聯(lián)系,開展產(chǎn)學研合作教育,建立校外大學生教育實踐基地,有目的有計劃地安排學生深入到實習基地,使學生在真實的環(huán)境下,獲得第一手感性知識,真正體會到所學專業(yè)知識在實際工作中的作用,以進一步提高學生實際工作的能力。最終,通過資源調(diào)查研究論文、研究調(diào)查報告或者畢業(yè)論文的撰寫來評估學生職業(yè)技能培訓的實踐教學效果。
全國各中醫(yī)藥院校也對此進行了大量的實踐教學改革研究,主要集中在飲片觀摩、上山采藥或開展中藥房實習、門診見習等實踐環(huán)節(jié)教學活動。這些都從不同側(cè)面體現(xiàn)了對學生的臨床實踐能力的培養(yǎng),但對中藥學相關(guān)科研、職業(yè)技能訓練的環(huán)節(jié)和方法,尚未做明確而具體的開展和實施。針對上述現(xiàn)狀和存在的問題,在《臨床中藥學》的實踐教學過程中非常有必要進行改革。教高[2007]1號文件規(guī)定,要“大力加強實驗、實踐教學改革,重點建設(shè)500個左右實驗教學示范中心,推進高校實驗教學內(nèi)容、方法、手段、隊伍、管理及實驗教學模式的改革與創(chuàng)新。”
二、實踐教學的改革目標和措施
《臨床中藥學》課程涉及知識面廣,內(nèi)容龐大,根據(jù)專業(yè)理論以“必需、夠用”為原則,淡化《臨床中藥學》課程中一些非重點藥物的講授,集中課時用于《臨床中藥學》實踐環(huán)節(jié)的教學。目前國際先進高等教育著重于對學生分析問題、解決問題能力的培養(yǎng),側(cè)重于實踐技能訓練。因此,我們實踐教學的目標就是要著重關(guān)注科研和職業(yè)兩大技能的實踐培訓,并根據(jù)醫(yī)藥類專業(yè)的不同,靈活選用各種合適的實踐教學模式,各有側(cè)重,從而強化學生各種科研創(chuàng)新和職業(yè)實訓實踐能力。
1.科研技能。
《臨床中藥學》作為中醫(yī)專業(yè)基礎(chǔ)課,其教學內(nèi)容主要體現(xiàn)以中藥基礎(chǔ)理論、基本知識技能為主體的特征,要求學生牢固掌握臨床中藥學藥性和藥效,以發(fā)揚中醫(yī)藥的特色和優(yōu)勢??紤]到中醫(yī)藥專業(yè)類的學生后期會學到藥理學、中藥藥理學等藥效相關(guān)課程,為避免重復性實驗,因此在科研技能實踐環(huán)節(jié)中我們主要強調(diào)中藥藥性理論。中藥藥性即中藥性能,是中醫(yī)藥理論對中藥作用(主要是功效)性質(zhì)和特征的高度概括,也是在中醫(yī)藥理論指導下認識和使用中藥,并用以闡明其藥效機理的理論依據(jù)。中藥藥性實驗研究,是對臨床中藥學總論部分的補充,是整個實踐教學的基礎(chǔ),對中醫(yī)學類專業(yè)學生在臨床實踐中有較高的指導性,有助于學生在未來從事臨床工作時更好、更準確地處方用藥,提高行醫(yī)的能力,同時對中藥學類專業(yè)學生后期開展藥效實驗或進一步科研深造也打下良好的基礎(chǔ)。具體實踐實施中,我們采用啟發(fā)式、引導式等實踐教學方法,因材施教,增設(shè)緊貼學生相關(guān)專業(yè)要求的操作簡便、效果顯著的經(jīng)典中藥藥性實驗,制定中藥性能理論實驗講義,同時也增加部分探索性實驗,在教師指導下,由學生自行選擇規(guī)模較小,周期較短、難度適中的題目或結(jié)合教師科研課題,由學生獨立完成,增強學生發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的能力,培養(yǎng)學生初步形成良好的科研意識和科研習慣。最后通過研究報告、實驗設(shè)計標書或者畢業(yè)論文的撰寫來評估學生綜合運用藥性理論的實踐教學效果。以大學生實踐科研創(chuàng)新訓練計劃項目等系列大學生科技創(chuàng)新活動為載體,作為主要指導老師,我們已經(jīng)指導數(shù)名本科生獲得省級和國家級大學生創(chuàng)新科研項目,主要圍繞藥性理論的五方面展開:①四性,如選用寒熱兩性不同的中藥附子、干姜和知母、石膏分別觀察對發(fā)熱動物解熱或?qū)е聞游矬w溫升高等作用。②五味,如觀察辛味中藥紫蘇與紫蘇芳香揮發(fā)油在辛味“能散能行”(刺激汗腺分泌、擴張皮膚毛細血管、抗菌、擴張血管、改善血循環(huán)等)的區(qū)別。③歸經(jīng),如選用示蹤劑,經(jīng)尾靜脈注入動物體內(nèi),不同時間取動物器官組織,測定各器官組織的放射性強度,將其換算成示蹤劑含量,即可反映藥物在體內(nèi)的定位分布及特點,間接提示其作用于機體內(nèi)敏感的靶器官,驗證其歸經(jīng)部位。④升降浮沉,如觀察黃芩生用、酒制、炭用等不同炮制方法對升降浮沉的影響。⑤毒性,如選用附子、細辛等有毒中藥灌胃實驗動物,觀察其毒副作用。
2.職業(yè)技能。
今年6月國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于加快發(fā)展現(xiàn)代職業(yè)教育的決定》,提出以促進就業(yè)為導向,引導普通本科學校轉(zhuǎn)型發(fā)展為應(yīng)用技術(shù)型高等學校,加快培養(yǎng)技術(shù)技能人才?,F(xiàn)代職業(yè)教育改革的核心在于注重培養(yǎng)實踐能力的同時,兼顧知識、能力和素質(zhì)的協(xié)調(diào)發(fā)展,培養(yǎng)全面發(fā)展的復合型人才,提高學生的就業(yè)競爭力和發(fā)展?jié)摿?。響?yīng)國家號召,我們按社會對中醫(yī)藥類技術(shù)崗位的要求,采用虛擬和現(xiàn)實相結(jié)合的方法,成功建立以培養(yǎng)職業(yè)技能為目的的實踐教學模式。首先,考慮到真實工作環(huán)境的局限性,我們采用現(xiàn)代創(chuàng)新教育技術(shù)的方法和手段,結(jié)合《臨床中藥學》課程的特點,建立生動形象的多元化模擬實踐教學環(huán)境———互動式模擬中藥房,并配合計算機軟件應(yīng)用,讓學生身臨其境,就像在真實的工作環(huán)境下參與相關(guān)工作,真正體會到所學專業(yè)知識在實際工作中的作用,可以大大激發(fā)學生的專業(yè)興趣,并為學生走上社會和工作崗位做好充分的準備。互動式模擬中藥房就是仿真中藥房架構(gòu)空間布置,將中醫(yī)師用藥處方和中藥師調(diào)配等一系列過程融為一體,既節(jié)省教學時間,又降低教學成本。利用互動式模擬中藥房交互特性,首先在CNK“I中國典型病例大全數(shù)據(jù)庫”搜集典型病例,把一些真實的典型問題展現(xiàn)在學生面前,“患者”提出所患疾病的不適,“中醫(yī)師”推薦正確的中藥,“中藥師”鑒別、炮制等調(diào)配和制備中藥。對中醫(yī)學類專業(yè)學生來說,互動式模擬中藥房是培養(yǎng)臨床應(yīng)用能力和自主學習能力的好辦法,能夠讓學生對所示病案進行分析、確立治法、選擇用藥,使學生提前進入中醫(yī)師角色,加深理解選擇用藥的技能,體會到中藥運用的規(guī)律性和靈活性。對中藥學類專業(yè)學生來說,利用互動式模擬中藥房交互特性,熟悉如何審方,如何規(guī)范拉斗、如何抓藥、稱量和倒藥等,對中藥的動植物形態(tài)、中藥飲片的形狀、中藥炮制的具體操作方法、注意事項及中藥湯劑的制備方法、特殊中藥的煎服方法等有基本的認識了解,讓學生能更好記住中藥的性能、功效及主治。為使臨床中藥學的實踐教學模式不僅僅拘泥于模擬實踐環(huán)境,真實環(huán)境下的社會實踐和畢業(yè)實習兩個階段對鍛煉學生的職業(yè)技能必不可少。社會實踐階段,主要利用課余時間去藥用植物園辨認中藥,熟悉中藥的形狀和功效,或利用寒暑假時間,組織學生到野外開展中藥資源分布調(diào)查,辨認采集動植藥物并制作成標本或建立宣傳中醫(yī)中藥的社會服務(wù)實踐平臺,向社會大眾介紹中藥相關(guān)的知識,弘揚中藥文化,將知識運用于實踐,并在實踐中收獲課堂上所沒有的知識。畢業(yè)實習階段主要指加強與醫(yī)藥企業(yè)的聯(lián)系,開展產(chǎn)學研合作教育,建立校外大學生教育實踐基地,有目的有計劃地安排學生深入到實習基地,使學生在真實的環(huán)境下,獲得第一手感性知識,真正體會到所學專業(yè)知識在實際工作中的作用,以進一步提高學生實際工作的能力。最終,通過資源調(diào)查研究論文、研究調(diào)查報告或者畢業(yè)論文的撰寫來評估學生職業(yè)技能培訓的實踐教學效果。
三、結(jié)語