時(shí)間：2022-07-19 11:24:20
序論：在您撰寫(xiě)見(jiàn)習(xí)論文時(shí)，參考他人的優(yōu)秀作品可以開(kāi)闊視野，小編為您整理的7篇范文，希望這些建議能夠激發(fā)您的創(chuàng)作熱情，引導(dǎo)您走向新的創(chuàng)作高度。
1．1制定助理護(hù)士工作職責(zé)，規(guī)范助理護(hù)士行為助理護(hù)士在責(zé)任護(hù)士的指導(dǎo)和帶領(lǐng)下完成患者生活護(hù)理、非創(chuàng)傷性或侵入性的護(hù)理工作，包括整理病床單元、更換床單，協(xié)助患者更換衣服，洗漱、洗頭、擦浴、訂餐、進(jìn)食，協(xié)助患者服藥，測(cè)量生命體征，陪送普通患者到相關(guān)科室做檢查，到藥房取藥，同時(shí)負(fù)責(zé)護(hù)士工作站、治療臺(tái)、治療車(chē)等及病區(qū)儀器、設(shè)備的清潔。
1．2制定助理護(hù)士技術(shù)能力要求和工作標(biāo)準(zhǔn)由護(hù)理部制定助理護(hù)士技術(shù)能力要求和工作標(biāo)準(zhǔn)，能力要求和工作標(biāo)準(zhǔn)以體現(xiàn)以患者為中心、為患者提供連續(xù)全面的護(hù)理為原則。科室護(hù)士長(zhǎng)或帶教干事指導(dǎo)、督促助理護(hù)士完成基礎(chǔ)工作。
1．3激勵(lì)機(jī)制表現(xiàn)優(yōu)秀者可在我院繼續(xù)實(shí)習(xí);實(shí)習(xí)考核優(yōu)秀者，畢業(yè)后可被我院優(yōu)先錄取為正式助理護(hù)士。在助理護(hù)士期間，若考取大專(zhuān)，畢業(yè)后可晉升為我院合同制護(hù)士，按我院合同制護(hù)士管理辦法實(shí)施管理。
1．4評(píng)價(jià)方法(1)護(hù)士長(zhǎng)對(duì)助理護(hù)士的工作表現(xiàn)、業(yè)務(wù)能力進(jìn)行評(píng)價(jià)，填寫(xiě)助理護(hù)士考核評(píng)價(jià)表，考核內(nèi)容包括:個(gè)人素質(zhì)(20分)、護(hù)理質(zhì)量(54分)、教學(xué)(6分)、護(hù)理安全(20分)，總分100分;(2)病區(qū)向住院患者發(fā)放護(hù)理工作滿(mǎn)意度問(wèn)卷調(diào)查表，問(wèn)卷內(nèi)容包括入院宣教、健康教育、服務(wù)態(tài)度、儀表舉止、基礎(chǔ)護(hù)理落實(shí)、技術(shù)操作水平等18個(gè)條目，調(diào)查表總分為100分，得分在85分為及格(調(diào)查表中滿(mǎn)意10分，較滿(mǎn)意5分，不滿(mǎn)意0分);(3)引入見(jiàn)習(xí)護(hù)士補(bǔ)充助理護(hù)士崗位前后半年護(hù)理不良事件發(fā)生率、基礎(chǔ)護(hù)理合格率、特一級(jí)護(hù)理合格率、陪護(hù)率、患者滿(mǎn)意度均以醫(yī)院每月護(hù)理部檢查結(jié)果為準(zhǔn)。
1．5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用描述性統(tǒng)計(jì)方法。
2結(jié)果
2．1引入見(jiàn)習(xí)護(hù)士前后護(hù)理不良事件比較，見(jiàn)表1。
2．2引入見(jiàn)習(xí)護(hù)士前后基礎(chǔ)護(hù)理、特一級(jí)護(hù)理合格率、陪護(hù)率、患者滿(mǎn)意度比較，見(jiàn)表2。
2．3助理護(hù)士考核評(píng)價(jià)6個(gè)月后見(jiàn)習(xí)護(hù)士考核平均98分。
3討論
3．1合理的護(hù)理人員配置是優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)持續(xù)開(kāi)展及護(hù)理質(zhì)量的重要保證。目前我國(guó)多數(shù)醫(yī)院科室臨床護(hù)士緊缺，衛(wèi)生部對(duì)204所醫(yī)院護(hù)士人力資源的調(diào)查顯示［2］，人力資源的配置在技術(shù)職務(wù)與崗位分配上存在脫節(jié)現(xiàn)象［3］。主要原因包括未實(shí)現(xiàn)分層級(jí)管理、崗位管理，一些高、中級(jí)職稱(chēng)、本科學(xué)歷護(hù)士除承擔(dān)科室護(hù)理管理和護(hù)理教學(xué)外，還和低年資、低職稱(chēng)、中專(zhuān)護(hù)士從事同一水平的護(hù)理工作，使護(hù)理人員的能力得不到充分、合理的發(fā)揮［4］，從而造成人力資源浪費(fèi)，導(dǎo)致護(hù)士缺乏個(gè)人發(fā)展的動(dòng)力［5］。工作細(xì)化、責(zé)任護(hù)士分管患者時(shí)，治療工作量較大，護(hù)士力不從心，忙于完成醫(yī)囑、治療而無(wú)時(shí)間認(rèn)真完成患者的生活護(hù)理及健康教育，部分生活護(hù)理、低技術(shù)含量工作只有依靠護(hù)工來(lái)完成，專(zhuān)業(yè)護(hù)士從事基礎(chǔ)護(hù)理的時(shí)間很少。護(hù)理崗位分工缺乏科學(xué)性，不能體現(xiàn)資歷、學(xué)歷、能力、職稱(chēng)的不同，未體現(xiàn)護(hù)士分層級(jí)管理，制約了護(hù)理人員專(zhuān)業(yè)能力的提高和職業(yè)的發(fā)展，造成“一邊在培養(yǎng)高等人才，而另一邊高等人才卻在浪費(fèi)”的情況，威脅著我國(guó)護(hù)理隊(duì)伍的穩(wěn)定和可持續(xù)發(fā)展。后勤及輔助系統(tǒng)工作未能為科室解決實(shí)際困難，部分護(hù)士仍耗在對(duì)賬、領(lǐng)藥等非護(hù)理工作中。年輕護(hù)士比例較大，各科室結(jié)婚、生育休假，造成病區(qū)護(hù)士在編不在崗。另一方面，患者自己高價(jià)雇用的護(hù)工未經(jīng)過(guò)規(guī)范崗前培訓(xùn)，不能較好的滿(mǎn)足患者各方面的需求。主觀因素、客觀因素導(dǎo)致護(hù)理質(zhì)量下降，患者及家屬對(duì)護(hù)理服務(wù)不滿(mǎn)意。
3．2隨著按職稱(chēng)上崗、分層次使用護(hù)士的措施在全國(guó)逐步推行，在北京、上海、廣州等醫(yī)學(xué)前沿醫(yī)院設(shè)置了助理護(hù)士崗位，一方面，有助于緩解醫(yī)院科室人力資源不足的現(xiàn)狀，緩解了注冊(cè)護(hù)士從事基礎(chǔ)護(hù)理的工作壓力，成為注冊(cè)護(hù)士的得力助手［9］。根據(jù)護(hù)士的技術(shù)職稱(chēng)、學(xué)歷、業(yè)務(wù)能力和臨床經(jīng)驗(yàn)，科學(xué)、合理地實(shí)現(xiàn)各級(jí)人員的分層次使用，使各級(jí)護(hù)理人員人盡其才，高、中級(jí)護(hù)理人員有更多的時(shí)間和精力從事帶教、科研、質(zhì)量控制等工作，以提供更優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。另一方面，助理護(hù)士與護(hù)工教育層次、素質(zhì)相比較更具優(yōu)勢(shì)，患者更愿意接受具備一定專(zhuān)業(yè)知識(shí)和操作技能的護(hù)士為其服務(wù)，而且為患者節(jié)省了住院期間雇傭護(hù)工的費(fèi)用，提高了患者的滿(mǎn)意度，專(zhuān)業(yè)的護(hù)理減少了護(hù)理不良事件的發(fā)生，縮短患者的住院時(shí)間，減少了醫(yī)療費(fèi)用。
3．3將見(jiàn)習(xí)護(hù)士引為助理護(hù)士在病區(qū)補(bǔ)充助理護(hù)士崗位，逐漸取代護(hù)工，這無(wú)疑是對(duì)護(hù)工隊(duì)伍的一種巨大沖擊，這是我們?cè)趦?yōu)質(zhì)護(hù)理中一種新的探索和嘗試。目前中等專(zhuān)業(yè)護(hù)理院校學(xué)生就業(yè)形勢(shì)嚴(yán)峻，通過(guò)護(hù)理專(zhuān)業(yè)人才培養(yǎng)方案、課程結(jié)構(gòu)模式的改革，引入見(jiàn)習(xí)護(hù)士補(bǔ)充助理士護(hù)崗位，培養(yǎng)中等專(zhuān)業(yè)護(hù)理院校學(xué)生具有良好的護(hù)理服務(wù)理念及職業(yè)素質(zhì)，臨床實(shí)踐鞏固了在學(xué)校所學(xué)的專(zhuān)業(yè)知識(shí)、基礎(chǔ)護(hù)理技能，提高了與患者交流溝通的能力，積累了一定的臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，成為實(shí)用型護(hù)理人才，提高就業(yè)機(jī)會(huì)。醫(yī)院與中等護(hù)理院校一體化方案的實(shí)施不但為中專(zhuān)護(hù)生提供了就業(yè)機(jī)會(huì)，激發(fā)了助理護(hù)士的工作熱情和責(zé)任心，保證了護(hù)理安全，提高了護(hù)理質(zhì)量，使護(hù)理工作更規(guī)范、高效，同時(shí)提高中等專(zhuān)業(yè)護(hù)理院校護(hù)理職業(yè)教育的教學(xué)質(zhì)量。
4小結(jié)
根據(jù)腫瘤內(nèi)科的特點(diǎn)進(jìn)行臨床帶教
1帶領(lǐng)學(xué)生對(duì)腫瘤學(xué)的基礎(chǔ)內(nèi)容、臨床表現(xiàn)、主要診斷方法、鑒別診斷、診斷依據(jù)和治療原則等進(jìn)行簡(jiǎn)要、系統(tǒng)的復(fù)習(xí)并簡(jiǎn)單地介紹腫瘤治療的新進(jìn)展。明確惡性腫瘤并不是一個(gè)單獨(dú)的疾病，而是全身病變的局部表現(xiàn)，病人病情的評(píng)估涉及多系統(tǒng)器官臟器，腫瘤的綜合治療涉及手術(shù)治療、放射治療、化學(xué)藥物治療、分子靶向治療及生物免疫治療等，使學(xué)生充分了解腫瘤專(zhuān)科診斷治療的規(guī)范性，積極引導(dǎo)學(xué)生樹(shù)立起腫瘤“綜合治療”的意識(shí)，既根據(jù)患者的身體狀況及腫瘤的病理類(lèi)型、病理分期和發(fā)展趨勢(shì)，有計(jì)劃地、合理地運(yùn)用現(xiàn)有的治療手段聯(lián)合治療，以便最大幅度地提高病人生存率，改善病人的生活質(zhì)量。引導(dǎo)學(xué)生樹(shù)立起多學(xué)科協(xié)作的意識(shí)，調(diào)動(dòng)其實(shí)習(xí)的積極性。
2選擇典型的病案進(jìn)行臨床教學(xué)。為避免與患者發(fā)生不必要的糾紛，預(yù)先對(duì)相關(guān)病人做好耐心的解釋工作，爭(zhēng)取病人的理解從而獲取病人對(duì)見(jiàn)習(xí)帶教的支持和配合。
所選病例應(yīng)符合教學(xué)需要，能體現(xiàn)教材的理論知識(shí)，既能密切聯(lián)系臨床實(shí)際又不脫離教學(xué)內(nèi)容，具有代表性，且記錄真實(shí)可靠、規(guī)范準(zhǔn)確，實(shí)驗(yàn)室檢查資料齊全、關(guān)鍵的檢查報(bào)告不能缺少，具有一定的復(fù)雜性和研究?jī)r(jià)值，使學(xué)生能利用所學(xué)的課本理論知識(shí)進(jìn)行分析和討論，做到理論聯(lián)系實(shí)際貫穿見(jiàn)習(xí)的全過(guò)程。讓學(xué)生熟悉病人的病情，學(xué)會(huì)如何問(wèn)診，學(xué)會(huì)觀察和檢查病人。圍繞病人的陽(yáng)性體征、診斷依據(jù)、鑒別診斷、治療方案等進(jìn)行啟發(fā)式的討論。
3利用多媒體進(jìn)行臨床帶教。多媒體具有直觀性好、存儲(chǔ)量大、處理速度快、準(zhǔn)確性高、邏輯判斷和交互對(duì)話等優(yōu)勢(shì)，其表現(xiàn)形式有趣生動(dòng)，由抽象化為具體，以靈活多樣的形式組織教學(xué)，有效地縮短學(xué)習(xí)時(shí)間和提高教學(xué)質(zhì)量。
帶教老師應(yīng)把傳統(tǒng)的教學(xué)與現(xiàn)代的多媒體結(jié)合起來(lái)，從而實(shí)現(xiàn)最優(yōu)化的教學(xué)目標(biāo)。
4在帶教過(guò)程中，要特別注意訓(xùn)練學(xué)生的基本功。從病史的采集、體格檢查、病例的書(shū)寫(xiě)、病例的記錄、出院小結(jié)等方面和基礎(chǔ)操作技能:如胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺等均要嚴(yán)格要求和培訓(xùn)。
5定期組織病例分析討論，培養(yǎng)學(xué)生科學(xué)的臨床思維。在對(duì)一些疑難病例分析和討論過(guò)程中，鼓勵(lì)學(xué)生積極發(fā)言，包括初步診斷、診斷依據(jù)、應(yīng)進(jìn)行的輔助檢查、應(yīng)與鑒別的疾病、怎樣鑒別及確診后怎樣治療等，既可鍛煉學(xué)生的口頭表達(dá)能力，又可鍛煉其分析、思考、歸納及綜合能力，初步訓(xùn)練學(xué)生的臨床實(shí)踐能力。最后由帶教老師對(duì)學(xué)生的發(fā)言進(jìn)行分析和總結(jié)，可以使學(xué)生從討論和老師的分析總結(jié)中獲得系統(tǒng)的知識(shí)和處理病人的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力。臨床思維能力是指將所學(xué)的理論知識(shí)融會(huì)貫通于臨床實(shí)踐中，對(duì)具體的臨床現(xiàn)象進(jìn)行思路清晰、邏輯性強(qiáng)的分析和思考，最后作出符合實(shí)際的判斷。以導(dǎo)學(xué)制的教學(xué)方式培育學(xué)生學(xué)習(xí)的自覺(jué)性和解決實(shí)際問(wèn)題的能力。導(dǎo)學(xué)制教學(xué)的基本理念是以學(xué)生為學(xué)習(xí)的主體，老師為主導(dǎo)，引導(dǎo)學(xué)生自主學(xué)習(xí)，帶著問(wèn)題“研究性學(xué)習(xí)”可使學(xué)生學(xué)習(xí)潛能和探究能力得到更好的發(fā)展。
6時(shí)刻注意新知識(shí)的傳授。隨著醫(yī)學(xué)知識(shí)的不斷更新和診療技術(shù)的不斷提高，帶教老師要不斷地更新自己的知識(shí)結(jié)構(gòu)，熟悉掌握新知識(shí)并在帶教過(guò)程向?qū)W生傳授。以使學(xué)生緊跟腫瘤學(xué)的前沿，掌握廣泛的知識(shí)面，為以后走向工作崗位打下良好的基礎(chǔ)。
選擇高素質(zhì)的老師帶教，言傳身教，培養(yǎng)學(xué)生良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)
臨床教學(xué)質(zhì)量的根本保證是高素質(zhì)的教師。腫瘤學(xué)涉及內(nèi)容廣泛，要求教師要具有系統(tǒng)的、全面的、專(zhuān)業(yè)的知識(shí)，要通過(guò)不斷地學(xué)習(xí)充實(shí)自己，更新知識(shí)結(jié)構(gòu)，拓寬自己的知識(shí)面以提高教學(xué)能力。要充分調(diào)動(dòng)教學(xué)雙方的積極性，盡可能收到好的教學(xué)成效。腫瘤內(nèi)科與其他科不同之處在于患者為惡性腫瘤病人。腫瘤患者是一個(gè)特殊的群體，在心理上往往出現(xiàn)懷疑、恐懼、悲觀、抗藥等心理反應(yīng)，嚴(yán)重者甚至失去生存信心。
關(guān)鍵詞：臨床病例討論；呼吸系統(tǒng)疾?。蛔o(hù)理本科生；臨床見(jiàn)習(xí)；臨床思維
我校近年來(lái)實(shí)行了成人護(hù)理學(xué)課程教學(xué)模式的改革，學(xué)生在學(xué)習(xí)了醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)和臨床基礎(chǔ)課后，早期進(jìn)入臨床見(jiàn)習(xí)，增加了實(shí)踐的機(jī)會(huì)。臨床典型病例討論這一生動(dòng)有趣的學(xué)習(xí)形式，也成為臨床實(shí)踐中培養(yǎng)護(hù)理本科生進(jìn)行病史采集、掌握相關(guān)疾病臨床表現(xiàn)及護(hù)理觀察要點(diǎn)、制訂切實(shí)可行及針對(duì)性強(qiáng)的護(hù)理診斷和護(hù)理措施等臨床綜合能力的重要教學(xué)活動(dòng)之一。其程序是事先選擇相關(guān)疾病的典型病例，安排學(xué)生進(jìn)行病史采集、相關(guān)體格檢查，并進(jìn)行歸納總結(jié)，提出自己的護(hù)理觀察要點(diǎn)，制訂相應(yīng)的護(hù)理診斷和護(hù)理措施。教師按照教學(xué)目的進(jìn)行引導(dǎo)，組織學(xué)生就病史采集的完整性、相關(guān)陽(yáng)性體征、臨床護(hù)理觀察重點(diǎn)、護(hù)理診斷和依據(jù)以及護(hù)理措施的制訂等進(jìn)行充分討論，并有的放矢地進(jìn)行輔導(dǎo)。在呼吸科臨床見(jiàn)習(xí)帶教中，通過(guò)病例討論方法的實(shí)施，能使學(xué)生鞏固所學(xué)的基礎(chǔ)理論知識(shí)，并與臨床具體病人相結(jié)合，培養(yǎng)學(xué)生正確的臨床思維，從而提高她們觀察病情、分析和解決臨床問(wèn)題的能力，獲得良好的互動(dòng)學(xué)習(xí)效果。下面將我們呼吸科開(kāi)展典型病例討論教學(xué)的體會(huì)總結(jié)如下。
一、加強(qiáng)基本技能訓(xùn)練
在臨床護(hù)理工作中，完善的病史采集、體格檢查、病情觀察及如何有針對(duì)性地實(shí)施有效護(hù)理措施等技能是一個(gè)護(hù)士的基本素質(zhì)，也是學(xué)生綜合能力培養(yǎng)的重要內(nèi)容。雖然護(hù)理本科生已經(jīng)經(jīng)過(guò)了診斷學(xué)及成人護(hù)理學(xué)的學(xué)習(xí)，但因?qū)W生缺乏實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，問(wèn)診的技巧及體格檢查正規(guī)性還較欠缺，造成采集病史簡(jiǎn)單粗略，陽(yáng)性體征掌握不全，對(duì)疾病的具體臨床表現(xiàn)、可能出現(xiàn)的相關(guān)并發(fā)癥、護(hù)理觀察重點(diǎn)等不能詳細(xì)、正確地進(jìn)行描述。因此在病例討論過(guò)程中，我們十分強(qiáng)調(diào)臨床基本技能的訓(xùn)練，包括采集病史、體格檢查及其手法的規(guī)范化和系統(tǒng)化、陽(yáng)性體征的正確描述等，對(duì)學(xué)生存在的缺點(diǎn)和不足嚴(yán)格地加以糾正。
呼吸科臨床病例討論選擇的內(nèi)容以呼吸科的常見(jiàn)病、多發(fā)病為主，如COPD、肺炎、自發(fā)性氣胸等。由于呼吸系統(tǒng)疾病存在臨床癥狀特異性差、代償能力強(qiáng)等特點(diǎn)，要求學(xué)生除掌握問(wèn)病史的一般方法外，還要注意學(xué)習(xí)呼吸系統(tǒng)疾病在臨床表現(xiàn)方面的差異性。例如呼吸系統(tǒng)疾病的患者，大多有咳嗽、咳痰、呼吸困難三大臨床表現(xiàn)，如果僅知道三大臨床表現(xiàn)，而不知道不同的呼吸系統(tǒng)疾病相關(guān)臨床表現(xiàn)的具體差異，則不利于對(duì)所學(xué)知識(shí)的掌握。弄清了咳嗽時(shí)間的長(zhǎng)短，咳嗽的性質(zhì)是干咳還是有痰，咳嗽的規(guī)律是陣發(fā)性還是持續(xù)性，與氣候及季節(jié)的關(guān)系；痰液的性質(zhì)特點(diǎn)是白色泡沫痰，還是黃膿痰、鐵銹色痰；呼吸困難是吸入性的、呼出性的、還是混合性的等具體問(wèn)題，就會(huì)發(fā)現(xiàn)盡管許多疾病都存在咳嗽、咳痰、呼吸困難三大臨床表現(xiàn)，但各種疾病的三大臨床表現(xiàn)各有其具體特點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)和認(rèn)識(shí)這些差別，將會(huì)使學(xué)生對(duì)所學(xué)的理論知識(shí)有深入的理解。
二、培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力
臨床思維是臨床護(hù)士利用基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和護(hù)理學(xué)知識(shí)，對(duì)臨床資料進(jìn)行綜合分析、邏輯推理，從而找出主要問(wèn)題所在并進(jìn)行歸納總結(jié)，在此基礎(chǔ)上建立疾病的護(hù)理診斷并實(shí)施有效護(hù)理措施的一種邏輯方法。當(dāng)學(xué)生進(jìn)入臨床見(jiàn)習(xí)時(shí)，往往會(huì)出現(xiàn)以下情況：一是診斷時(shí)往往只考慮一兩個(gè)癥狀即用所學(xué)的護(hù)理診斷往病人身上套，未進(jìn)行詳細(xì)分析，這時(shí)教師要加以引導(dǎo)，拓展思路，把科學(xué)的思維方式作為教學(xué)工作的指導(dǎo)，在給學(xué)生解惑的同時(shí)，使學(xué)生受到一次科學(xué)方法上的訓(xùn)練。二是雖然思路廣了，想得多了，提了很多的護(hù)理措施，但缺乏針對(duì)性，不夠深入、具體。這時(shí)教師應(yīng)幫助學(xué)生進(jìn)行深入的比較分析、去偽存真、去粗取精，增強(qiáng)學(xué)生的信心。結(jié)合病例，針對(duì)學(xué)生的每一分析步驟，提出問(wèn)題，進(jìn)行層層剖析，抓住主要矛盾進(jìn)行引導(dǎo)，培養(yǎng)其臨床思維能力。如討論COPD時(shí)，討論的重點(diǎn)是臨床表現(xiàn)、相關(guān)誘因、主要治療、相關(guān)并發(fā)癥、護(hù)理診斷及具體護(hù)理措施，我們要引導(dǎo)學(xué)生按下列思路進(jìn)行思考：病人的發(fā)病過(guò)程如何病人的生活習(xí)慣、工作環(huán)境該病人有哪些臨床表現(xiàn)采取了哪些治療措施要保證各項(xiàng)治療措施取得預(yù)期效果，護(hù)理上應(yīng)采取哪些干預(yù)措施這位病人可能會(huì)出現(xiàn)哪些問(wèn)題如何通過(guò)護(hù)理觀察及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，處理問(wèn)題怎樣做好該病人的相關(guān)疾病宣教？從而起到以點(diǎn)帶面，將所學(xué)的知識(shí)融會(huì)貫通的作用。同時(shí)也使理論與實(shí)踐有機(jī)地結(jié)合起來(lái)，促使學(xué)生完成從感性認(rèn)識(shí)到理性認(rèn)識(shí)的飛躍。
三、培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的能力
通過(guò)病例討論的教學(xué)過(guò)程，我們不僅要教給學(xué)生相關(guān)的理論、具體的問(wèn)診方法，更應(yīng)該注意培養(yǎng)學(xué)生獲取知識(shí)和運(yùn)用知識(shí)的能力，即“授之以魚(yú)，不如授之以漁”。每次病例討論前，教師都要求學(xué)生認(rèn)真準(zhǔn)備，準(zhǔn)備的內(nèi)容包括與病例相關(guān)的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)及臨床護(hù)理知識(shí)，近年出版的有關(guān)書(shū)籍，上網(wǎng)查詢(xún)相關(guān)護(hù)理論文等，歸納總結(jié)出關(guān)于具體疾病的認(rèn)識(shí)，提出自己的見(jiàn)解，這種全面查詢(xún)相關(guān)知識(shí)的過(guò)程，有助于提高學(xué)生對(duì)資料檢索、邏輯分析的能力，培養(yǎng)她們的獨(dú)立性和創(chuàng)造性，減少她們對(duì)教師的依賴(lài)，從而培養(yǎng)她們較強(qiáng)的自主學(xué)習(xí)能力，整理、歸納新知識(shí)、新信息的能力。病例討論時(shí)，我們更要充分發(fā)揮學(xué)生的主動(dòng)性，放手讓她們先去想、先去討論，然后教師再給予分析、補(bǔ)充、總結(jié)。只有這樣，學(xué)生對(duì)教師的糾正和講解才更能領(lǐng)會(huì)，才能掌握好重點(diǎn)內(nèi)容，印象也會(huì)尤其深刻。學(xué)生由此學(xué)到的不只是一招一式，而是學(xué)會(huì)了舉一反三。經(jīng)過(guò)積累，學(xué)生會(huì)逐漸形成獨(dú)立思考的習(xí)慣，提高解決問(wèn)題的能力。
臨床護(hù)理學(xué)是一門(mén)實(shí)踐性的學(xué)科，只有通過(guò)臨床實(shí)踐和理論的結(jié)合，以學(xué)生臨床思維培養(yǎng)為重點(diǎn)，開(kāi)闊學(xué)生的視野，才能培養(yǎng)出高素質(zhì)的護(hù)理人才。從這個(gè)意義上講，臨床典型病例討論教學(xué)法訓(xùn)練了學(xué)生的基本功，培養(yǎng)了其正確的思維方法及對(duì)病情的觀察和實(shí)際處理能力，不失為一種將醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)和臨床初步實(shí)踐有機(jī)結(jié)合起來(lái)的有效途徑。
參考文獻(xiàn)：
本文作者：王卓蔡和平黃瑾楊黎孫華君高申工作單位：第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院藥學(xué)部
本屆學(xué)員的見(jiàn)課時(shí)為1周（共5個(gè)半天時(shí)間），學(xué)員人數(shù)有88名。作者設(shè)計(jì)了在本院臨床科室見(jiàn)習(xí)4個(gè)半天，共8個(gè)臨床科室（呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、心血管內(nèi)科、血液內(nèi)科、內(nèi)分泌科、腫瘤科、神經(jīng)內(nèi)科、風(fēng)濕免疫科），提前布置標(biāo)準(zhǔn)格式的藥學(xué)病例分析作業(yè)，見(jiàn)習(xí)完成后舉行分組和集中病例分析、討論和報(bào)告的方案。學(xué)員分組及教學(xué)分工88名學(xué)員均分為8個(gè)小組，每組選定1名組長(zhǎng)，配合本組學(xué)員的教學(xué)組織和協(xié)調(diào)管理。教學(xué)由臨床醫(yī)師和臨床藥師分工協(xié)作進(jìn)行，臨床醫(yī)師負(fù)責(zé)病例的床邊問(wèn)診、病史回顧及診治分析，臨床藥師負(fù)責(zé)啟發(fā)學(xué)員藥學(xué)診斷（pharma－ceuticaldiagnosis）分析和藥學(xué)服務(wù)計(jì)劃，負(fù)責(zé)組織和輔導(dǎo)分組討論及集中病例分析匯報(bào)。時(shí)間分配及教學(xué)內(nèi)容安排為保證教學(xué)效果，每個(gè)病區(qū)同一次教學(xué)僅安排1組學(xué)員，故4天內(nèi)每組學(xué)員分別僅在4個(gè)病區(qū)輪轉(zhuǎn)見(jiàn)習(xí)。每個(gè)病區(qū)每次準(zhǔn)備2例典型病人，由帶教醫(yī)師進(jìn)行床邊問(wèn)診和病史歸納總結(jié)訓(xùn)練，并每組安排1～2名學(xué)員在老師的輔導(dǎo)下對(duì)1例病人進(jìn)行問(wèn)診練習(xí)，其他學(xué)員在旁邊觀摩、記錄并補(bǔ)充。臨床藥師在病區(qū)的帶教內(nèi)容主要為啟發(fā)學(xué)員對(duì)病人的用藥史、藥品不良反應(yīng)（ADRs）史進(jìn)行詢(xún)問(wèn)和歸納，并結(jié)合病人的個(gè)體特點(diǎn)進(jìn)行藥學(xué)診斷分析，歸納藥學(xué)服務(wù)的要點(diǎn)。病例分析作業(yè)項(xiàng)目考慮到藥學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)生缺乏診斷學(xué)理論知識(shí)和體格檢查等操作的技能學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，故在臨床見(jiàn)習(xí)時(shí)對(duì)病人的體格檢查，僅由帶教醫(yī)師進(jìn)行示范教學(xué)，不要求學(xué)員進(jìn)行訓(xùn)練。故學(xué)員需要重點(diǎn)掌握的是如何與病人、醫(yī)護(hù)人員的溝通，直接或間接地獲得與病人的病史和用藥史有關(guān)的資料。如何通過(guò)這些資料，總結(jié)病人藥物治療特點(diǎn)，提出基本治療原則，并利用前期課程的知識(shí)對(duì)目前藥物治療方案進(jìn)行重點(diǎn)分析和評(píng)價(jià)，進(jìn)行藥學(xué)診斷思維訓(xùn)練，繼而針對(duì)其提出藥學(xué)服務(wù)的主要要點(diǎn)。具體地說(shuō)，要求每位學(xué)員在每一臨床科室必須認(rèn)真聽(tīng)講并實(shí)際訓(xùn)練，獲取具體的病例材料。每人至少在每個(gè)科室完成病例分析作業(yè)1份，即共需完成4份作業(yè)。病例分析作業(yè)的項(xiàng)目主要包括五部分：病人基本情況和主要病史分析，病人用藥史和ADRs分析，病人現(xiàn)用藥方案及其評(píng)價(jià)，病人藥學(xué)服務(wù)要點(diǎn)分析，病例學(xué)習(xí)后對(duì)藥師職業(yè)的反思。病例分析分組討論及報(bào)告會(huì)先進(jìn)行各小組內(nèi)部的病例分析討論會(huì)，每組從輪轉(zhuǎn)的4個(gè)臨床科室內(nèi)學(xué)習(xí)的8例病例中選出4例，分別派學(xué)員進(jìn)行病史摘要報(bào)告和以藥學(xué)診斷與藥學(xué)服務(wù)計(jì)劃為主要內(nèi)容的病例分析，繼而由其他同學(xué)進(jìn)行補(bǔ)充和糾正。每組由1名臨床藥師旁聽(tīng)，并進(jìn)行必要的輔導(dǎo)，就病例補(bǔ)充性地提出一些問(wèn)題，啟發(fā)學(xué)員進(jìn)一步思考和分析總結(jié)，以領(lǐng)會(huì)教學(xué)及技能培養(yǎng)的重點(diǎn)。集中的病例報(bào)告會(huì)是由各組選定1例病例，制作成PPT并派1人代表小組成員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)病例報(bào)告，繼而由醫(yī)院的臨床醫(yī)師、臨床藥師及藥學(xué)院的藥理學(xué)帶教老師聯(lián)合組成的評(píng)委組，就其報(bào)告的病例進(jìn)行提問(wèn)，分別就藥物相關(guān)問(wèn)題提出疑問(wèn)，由報(bào)告人現(xiàn)場(chǎng)解答，必要時(shí)現(xiàn)場(chǎng)其他同學(xué)可以適當(dāng)補(bǔ)充。最后由評(píng)委根據(jù)實(shí)際表現(xiàn)給出最后得分。
學(xué)生的自我評(píng)價(jià)分組見(jiàn)習(xí)作業(yè)的完成很大程度上依賴(lài)于小組內(nèi)部成員的協(xié)作與配合精神，在對(duì)各自學(xué)習(xí)效果和取得成績(jī)的評(píng)價(jià)上，充分發(fā)揮學(xué)員自我管理、自我評(píng)價(jià)的作用很重要。為此，在小組作業(yè)完成后，首先由組長(zhǎng)組織小組成員討論，為每個(gè)成員給予評(píng)分（score1），重點(diǎn)依據(jù)每個(gè)成員在臨床見(jiàn)習(xí)中的整體表現(xiàn)和對(duì)集體成果的貢獻(xiàn)情況來(lái)打分。帶教老師的評(píng)價(jià)藥學(xué)帶教老師是整個(gè)見(jiàn)習(xí)計(jì)劃的設(shè)計(jì)者和輔導(dǎo)者。在分組討論中，帶教老師認(rèn)真聆聽(tīng)每個(gè)學(xué)員的口頭報(bào)告，及時(shí)指出其中存在的問(wèn)題，必要時(shí)給予啟發(fā)和輔導(dǎo)，以進(jìn)一步規(guī)范其病史的總結(jié)陳述以及用藥評(píng)價(jià)的規(guī)范性和完整性。同時(shí)，帶教老師還認(rèn)真閱讀每個(gè)學(xué)員完成的書(shū)面病例報(bào)告作業(yè)，并根據(jù)其完成質(zhì)量給予評(píng)分（score2）。評(píng)委組對(duì)病例分析報(bào)告的評(píng)價(jià)在見(jiàn)習(xí)期最后階段，每組制作1例典型病例分析報(bào)告的PPT文件，并派出代表進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)口頭陳述和分析，由臨床醫(yī)師、臨床藥師及藥理學(xué)老師組成的評(píng)委組對(duì)其進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)，并對(duì)每個(gè)報(bào)告的質(zhì)量和報(bào)告者的表現(xiàn)進(jìn)行整體評(píng)分（score3），該成績(jī)作為該組學(xué)員的集體得分。每位學(xué)員的個(gè)人成績(jī)（score4）是由學(xué)員自我評(píng)分和帶教老師評(píng)分的平均值作為個(gè)人得分權(quán)重，再乘以本組集體得分所得出的分值，即：（score4）＝［（score1）＋（score2）］／2×（100％）×（score3）。結(jié)果與講評(píng)所有的學(xué)員都積極投入到這次臨床見(jiàn)習(xí)中。由于教學(xué)和考核方案設(shè)計(jì)比較細(xì)致，學(xué)員對(duì)這次見(jiàn)習(xí)有較大的興趣，每個(gè)學(xué)員都盡可能地做到最好，并且努力取得更好的成績(jī)。在臨床學(xué)習(xí)階段，他們能遵守安排和規(guī)定，主動(dòng)求教，并爭(zhēng)取機(jī)會(huì)與病人交流，有不懂的問(wèn)題及時(shí)向帶教老師請(qǐng)教。在病例分析書(shū)面作業(yè)完成方面，學(xué)員能夠針對(duì)具體的病例歸納、整理臨床獲得的信息和帶教老師的意見(jiàn)，并主動(dòng)查閱大量參考文獻(xiàn)，整理和充實(shí)自己的作業(yè)與報(bào)告。在小組討論階段，學(xué)員們的熱情也很高，在一位同學(xué)報(bào)告的同時(shí)，其他同學(xué)能夠認(rèn)真地聆聽(tīng)并積極地給予補(bǔ)充和建議。最后，在小組代表的演講報(bào)告中，演講者都是小組成員集體推舉者，并且能夠充分應(yīng)用自身優(yōu)勢(shì)和努力，為集體獲得最好的成績(jī)。每個(gè)環(huán)節(jié)中，在每一位成員的共同努力下，各小組的成績(jī)不相上下，每個(gè)同學(xué)的最終得分也差距不大。各組學(xué)員的得分分布情況見(jiàn)圖1。圖1各組學(xué)員的成績(jī)分布情況Figure1Thescoredistributionofstudentsineachgroup在病例報(bào)告會(huì)的最后，分別請(qǐng)?jiān)u委組的醫(yī)師代表、藥師代表和藥學(xué)院藥理學(xué)老師分別對(duì)學(xué)員的整體表現(xiàn)和存在的問(wèn)題進(jìn)行了講評(píng)，使學(xué)員對(duì)自己的優(yōu)缺點(diǎn)得到具體的反饋，并獲得具體的認(rèn)識(shí)。在教學(xué)結(jié)束后，為了對(duì)這次教學(xué)嘗試進(jìn)行全面的反饋，作者還對(duì)學(xué)員進(jìn)行了無(wú)記名的問(wèn)卷調(diào)查，了解學(xué)員們對(duì)這種教學(xué)方式的各種評(píng)價(jià)、建議和看法。
帶教老師藥物治療學(xué)是針對(duì)臨床藥學(xué)專(zhuān)業(yè)的需求，自2001年起為藥學(xué)本科生開(kāi)設(shè)的新課程。然而，課程設(shè)置之初，由于師資力量的缺乏，先由臨床醫(yī)師進(jìn)行理論授課，并且無(wú)臨床見(jiàn)習(xí)環(huán)節(jié)。盡管臨床醫(yī)師授課具有高度的時(shí)效性和新穎性，可以將臨床最新的診治指南融會(huì)于具體授課中，并且列舉出具體的病例資料以加強(qiáng)學(xué)員的理解程度，但是藥學(xué)專(zhuān)業(yè)的學(xué)員從來(lái)沒(méi)有機(jī)會(huì)接觸臨床，無(wú)法親身感受臨床藥物治療的實(shí)際情況。因此，臨床見(jiàn)習(xí)是幫助學(xué)員從理論走向?qū)嵺`的重要橋梁。2009年起，藥學(xué)院安排具有醫(yī)學(xué)學(xué)歷背景的藥理學(xué)老師承擔(dān)藥物治療學(xué)的理論教學(xué)，盡管其對(duì)藥物治療學(xué)的理論和機(jī)制講解得比較深入和系統(tǒng)，但學(xué)員反映該課程的理論與臨床實(shí)際應(yīng)用尚存在距離。此時(shí)增加臨床見(jiàn)習(xí)更顯得必不可少。然而，由于藥理學(xué)老師多年不從事臨床工作，甚至對(duì)臨床現(xiàn)狀比較陌生，故無(wú)法勝任臨床見(jiàn)習(xí)帶教工作。雖然在臨床常規(guī)工作的臨床藥師應(yīng)該承擔(dān)起此項(xiàng)工作，然而由于其人數(shù)較少，且僅分布于少數(shù)局限的科室，故目前仍缺乏足夠的帶教能力。在這樣特殊的階段，由臨床醫(yī)師和臨床藥師相互分工協(xié)作，分別承擔(dān)臨床見(jiàn)習(xí)不同環(huán)節(jié)的教學(xué)任務(wù)，并且最終將對(duì)病人進(jìn)行的藥學(xué)診斷和藥學(xué)服務(wù)作為藥學(xué)本科生重點(diǎn)訓(xùn)練和作業(yè)的內(nèi)容，成為教學(xué)的重點(diǎn)。通過(guò)本屆學(xué)員的帶教證明，這樣的教學(xué)組合得到了絕大多數(shù)學(xué)員的歡迎和認(rèn)可，也將是最近階段臨床藥師師資不足條件下的較好方式。見(jiàn)習(xí)方式與時(shí)間安排本次見(jiàn)習(xí)由于課程與帶教單位的工作需要，安排在了理論課教學(xué)的中段，并且時(shí)間壓縮至短短的1周。雖然較以往無(wú)臨床見(jiàn)習(xí)有了進(jìn)步，但也突出地暴露出缺陷。比如，學(xué)員事先未系統(tǒng)接受問(wèn)診、與病人交流、藥歷書(shū)寫(xiě)要求、藥學(xué)診斷要領(lǐng)、藥學(xué)服務(wù)計(jì)劃制定的思路與重點(diǎn)等基本理論知識(shí)和技能的培訓(xùn)，因而對(duì)學(xué)員和帶教老師的壓力比較大，也會(huì)不同程度地影響教學(xué)的效果。盡管在病例報(bào)告會(huì)上，學(xué)員們盡可能地發(fā)揮成員互助的優(yōu)勢(shì)，查閱了大量的資料，分析病例及相關(guān)問(wèn)題，但其在解決方法及其細(xì)節(jié)，以及可行性方面存在明顯不足。今后在見(jiàn)習(xí)安排中，一方面應(yīng)盡可能延長(zhǎng)時(shí)間，使學(xué)員能有較充裕的時(shí)間仔細(xì)學(xué)習(xí)和體會(huì)臨床工作的經(jīng)驗(yàn)；另外，應(yīng)在理論知識(shí)、包括相關(guān)技能的理論培訓(xùn)后，或同步分段進(jìn)行相應(yīng)實(shí)踐的見(jiàn)習(xí)，這樣其理解和掌握的效果會(huì)更加好。第三，集中的臨床實(shí)踐從組織上更為方便，但是由于學(xué)員集中，多數(shù)人的學(xué)習(xí)效果可能會(huì)打折扣，一如實(shí)驗(yàn)室的示教實(shí)驗(yàn)一樣，不動(dòng)手而僅靠觀摩，仍然不能使受訓(xùn)者有具體的感性體會(huì)。因此，在今后可能的條件下，可以采用非集中的、或更大范圍內(nèi)而時(shí)間相對(duì)分散的學(xué)分制見(jiàn)習(xí)方式，即學(xué)員在一段時(shí)間內(nèi)可以到更多病區(qū)參加臨床教學(xué)查房，以及臨床藥師病例分析學(xué)習(xí)，積累到一定的學(xué)分后再申請(qǐng)進(jìn)行考核。但這依賴(lài)于臨床常規(guī)的教學(xué)查房開(kāi)展情況；考慮到藥學(xué)本科生的需求，同時(shí)也需要臨床藥師更廣泛地開(kāi)展日常工作和帶教。作業(yè)形式本次見(jiàn)習(xí)采用了完成書(shū)面作業(yè)和口頭分析報(bào)告相結(jié)合的作業(yè)形式，目的是既訓(xùn)練學(xué)員書(shū)面分析總結(jié)的能力，又能考察其口頭表達(dá)和答辯的能力，這是臨床藥師實(shí)際工作中必備的基本技能。由于學(xué)員在事先未接受過(guò)系統(tǒng)的問(wèn)診、交流等技能培訓(xùn)，故對(duì)這方面并未納入考核項(xiàng)目，僅僅是讓其觀摩和在老師輔導(dǎo)下進(jìn)行嘗試，最終體現(xiàn)在獲得信息的書(shū)面作業(yè)中。對(duì)于規(guī)范化的藥歷記錄，目前在中國(guó)臨床藥師的工作中比較重視，但尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)化格式和要求，主要局限于教學(xué)培訓(xùn)和自我積累，故作者采用了提綱式作業(yè)，啟發(fā)學(xué)員正確地獲得和準(zhǔn)確地記錄必要信息。這在目前的條件下，可以讓學(xué)員對(duì)臨床藥師的實(shí)際工作情況有比較感性的認(rèn)識(shí)，同時(shí)也可以綜合反映學(xué)員在很短的時(shí)間內(nèi)接受培訓(xùn)和自我訓(xùn)練的效果。評(píng)估考核方式為體現(xiàn)本次見(jiàn)習(xí)教學(xué)以病例為核心和分組協(xié)作的特點(diǎn)，本次見(jiàn)習(xí)教學(xué)中，評(píng)估與考核的形式也是較為復(fù)雜的。例如在評(píng)分考核中，既包括了對(duì)書(shū)面作業(yè)的考核，也包括了對(duì)口頭報(bào)告總結(jié)和分析能力的考核；既有學(xué)員自己的相互評(píng)價(jià)，又有帶教老師的評(píng)價(jià)，最后還有來(lái)自醫(yī)藥各個(gè)專(zhuān)業(yè)帶教組合的綜合評(píng)價(jià)；對(duì)于每個(gè)學(xué)員的考核成績(jī)，既包括了自己努力的成分，更體現(xiàn)了如何在小組作業(yè)中積極協(xié)作，為集體貢獻(xiàn)力量的成分，這充分體現(xiàn)了臨床藥師善于與各類(lèi)同事相互協(xié)作和溝通的基本要求，以及自身刻苦鉆研、吃苦耐勞的精神。可以使學(xué)員從短短的見(jiàn)習(xí)中體會(huì)到，做好一名臨床藥師，不僅要掌握必要的知識(shí)和技能，更需要自我訓(xùn)練、不斷學(xué)習(xí)、吃苦耐勞以及與人協(xié)作的內(nèi)在精神。見(jiàn)習(xí)教學(xué)的效果本次見(jiàn)習(xí)由于帶教力量、課程時(shí)間安排、作業(yè)設(shè)計(jì)等方面還有許多事先未能充分考慮到的問(wèn)題，因而還存在諸多不足。在學(xué)員的表現(xiàn)方面，他們對(duì)臨床比較陌生，藥歷書(shū)寫(xiě)不規(guī)范，討論重點(diǎn)不突出，目的不夠明確，希望在今后的設(shè)計(jì)和實(shí)施中不斷完善和改進(jìn)。但學(xué)員對(duì)臨床和臨床工作有了感性認(rèn)識(shí)，對(duì)帶教老師的醫(yī)德和教風(fēng)表示欽佩，受病人堅(jiān)強(qiáng)意志的感染，增強(qiáng)了職業(yè)責(zé)任性和神圣感。藥學(xué)專(zhuān)業(yè)本科生的培養(yǎng)目標(biāo)不僅僅是醫(yī)院藥師，還有部分面向藥品的生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)、研發(fā)部門(mén)、管理部門(mén)，即使是醫(yī)院藥師也可能分布于制劑、調(diào)配、管理、科研等崗位，只有少部分直接面向臨床。即便如此，今后中國(guó)醫(yī)院藥師的趨勢(shì)是向臨床轉(zhuǎn)型［5］，而且即便從事其他崗位的工作，如果能夠?qū)εR床一線、臨床病人的真正需求有所了解，必然對(duì)所從事的工作有積極作用。因此，此階段的教學(xué)內(nèi)容仍然是必不可少的，并且也會(huì)對(duì)今后臨床藥學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)生的培養(yǎng)進(jìn)行有益和必要的嘗試和準(zhǔn)備。
實(shí)驗(yàn)診斷指臨床醫(yī)師根據(jù)病情選擇檢驗(yàn)項(xiàng)目，實(shí)驗(yàn)室根據(jù)醫(yī)囑對(duì)患者標(biāo)本進(jìn)行檢驗(yàn)所得到的檢驗(yàn)結(jié)果對(duì)疾病預(yù)防、治療和預(yù)后的評(píng)價(jià)，特別是對(duì)疾病診斷的臨床過(guò)程。實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)應(yīng)根據(jù)培養(yǎng)對(duì)象不同而選擇適合的教學(xué)方法；教學(xué)對(duì)象是未來(lái)臨床醫(yī)師，教學(xué)應(yīng)緊密結(jié)合臨床。通過(guò)病例分析、檢驗(yàn)項(xiàng)目選擇，特別是檢驗(yàn)結(jié)果分析和應(yīng)用，進(jìn)一步提高學(xué)生的解決臨床實(shí)際問(wèn)題的能力。以前的教學(xué)均以標(biāo)本類(lèi)型或檢驗(yàn)方法及檢驗(yàn)項(xiàng)目的介紹為教學(xué)主線，而相對(duì)于臨床醫(yī)學(xué)生來(lái)說(shuō)在檢驗(yàn)項(xiàng)目選擇、檢驗(yàn)結(jié)果與疾病關(guān)系的綜合分析方面的教學(xué)內(nèi)容相對(duì)欠缺。因此在教學(xué)上應(yīng)該教會(huì)學(xué)生如何選擇合適的檢驗(yàn)項(xiàng)目來(lái)解決和判斷臨床問(wèn)題，以及利用檢驗(yàn)結(jié)果為臨床診斷提供科學(xué)依據(jù)。所以改變傳統(tǒng)的以標(biāo)本類(lèi)型及檢驗(yàn)項(xiàng)目為重點(diǎn)的教學(xué)模式，進(jìn)行以人體系統(tǒng)和主要臟器為主線的病例分析及實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目的教學(xué)實(shí)踐非常必要。
2實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)見(jiàn)習(xí)課程設(shè)置
實(shí)驗(yàn)診斷教學(xué)課程在五年制臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)一般安排在大三后半學(xué)期，學(xué)生基本完成醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課的學(xué)習(xí)，將要進(jìn)入臨床醫(yī)學(xué)課的中間階段。實(shí)驗(yàn)診斷對(duì)臨床醫(yī)學(xué)生來(lái)講是熟悉醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中基本理論和臨床應(yīng)用方面內(nèi)容，基本了解檢驗(yàn)方法的實(shí)驗(yàn)原理，課程設(shè)置以尚紅等主編的《實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)病案與實(shí)習(xí)指導(dǎo)》為藍(lán)本，根據(jù)教學(xué)要求適當(dāng)取舍，教學(xué)重點(diǎn)是實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目的臨床應(yīng)用。其目的是通過(guò)病例分析體現(xiàn)和落實(shí)到實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目的選擇及其應(yīng)用，提高學(xué)生對(duì)疾病診斷的綜合判斷能力，
2．1新老實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)教學(xué)見(jiàn)習(xí)課程設(shè)置比較
現(xiàn)行見(jiàn)習(xí)課的設(shè)置除增加病例討論外，還增加了肝功能、腎功能、糖代謝及電解質(zhì)檢驗(yàn)等生化檢驗(yàn)內(nèi)容。血型鑒定及交叉配血課程由輸血科老師講解。將以前重點(diǎn)講授的實(shí)驗(yàn)方法、原理轉(zhuǎn)變?yōu)榱私鈱?shí)驗(yàn)過(guò)程，重點(diǎn)在病例討論及實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目的選擇。今后計(jì)劃在課時(shí)保證的情況下，適度增加免疫學(xué)和微生物學(xué)檢驗(yàn)的相關(guān)內(nèi)容，使學(xué)生更加全面地了解實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)涉及的領(lǐng)域。
2．2見(jiàn)習(xí)課教學(xué)內(nèi)容
2．2．1課堂病例討論
選擇1至2例與本節(jié)實(shí)驗(yàn)內(nèi)容相關(guān)聯(lián)的病例，給出簡(jiǎn)要病史、體格檢查結(jié)果，讓學(xué)生模擬選擇檢驗(yàn)項(xiàng)目并以檢驗(yàn)單形式提供檢驗(yàn)結(jié)果。通過(guò)病例分析初步考慮疾病的診斷，重點(diǎn)為如何分析檢驗(yàn)結(jié)果，為明確診斷還需做哪些檢驗(yàn)項(xiàng)目。通過(guò)課堂病例討論體現(xiàn)和落實(shí)實(shí)驗(yàn)診斷項(xiàng)目的選擇、應(yīng)用及臨床意義。在病例討論的基礎(chǔ)上，告訴學(xué)生為什么選擇此項(xiàng)檢驗(yàn)，然后安排相關(guān)的實(shí)驗(yàn)操作、示教與見(jiàn)習(xí)，讓學(xué)生了解實(shí)驗(yàn)過(guò)程及原理。如在血細(xì)胞形態(tài)學(xué)教學(xué)中，病例討論選取“貧血”病例，給出簡(jiǎn)要病史、體格檢查結(jié)果后，由學(xué)生模擬開(kāi)具醫(yī)囑并選擇檢驗(yàn)項(xiàng)目。學(xué)生通常選擇“血常規(guī)”、“細(xì)胞形態(tài)”等診斷貧血的實(shí)驗(yàn)室項(xiàng)目，教師則以檢驗(yàn)單形式給出血紅蛋白、細(xì)胞形態(tài)等檢驗(yàn)結(jié)果供學(xué)生討論。
2．2．2實(shí)驗(yàn)課理論教學(xué)
和以前教學(xué)方式相同，理論課仍由一位具有副高以上職稱(chēng)、既掌握理論知識(shí)且操作技能熟練的資深教師承擔(dān)。用播放幻燈片的形式講解實(shí)驗(yàn)基礎(chǔ)理論、實(shí)驗(yàn)過(guò)程、臨床應(yīng)用等基本知識(shí)；介紹實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目所用儀器、設(shè)備的操作，實(shí)驗(yàn)中的注意事項(xiàng)及生物安全等。如在血細(xì)胞形態(tài)學(xué)教學(xué)中，病例討論選取“貧血”病例，以討論細(xì)胞形態(tài)為主線，進(jìn)行形態(tài)學(xué)教學(xué)，以播放幻燈片的形式展示各種細(xì)胞形態(tài)；介紹與病例相關(guān)的檢驗(yàn)新項(xiàng)目，如網(wǎng)織紅細(xì)胞血紅蛋白含量及鐵蛋白等，同時(shí)介紹可用于貧血鑒別診斷的檢驗(yàn)項(xiàng)目等，以及各項(xiàng)目檢測(cè)新技術(shù)、新設(shè)備等。
2．2．3實(shí)驗(yàn)內(nèi)容
實(shí)驗(yàn)課由兩位中級(jí)或中級(jí)以上職稱(chēng)教師承擔(dān)。實(shí)驗(yàn)課教師首先準(zhǔn)備好做實(shí)驗(yàn)需要的標(biāo)本、試劑、器材，并完成設(shè)備調(diào)試。首先嚴(yán)格按實(shí)驗(yàn)操作規(guī)程給學(xué)生示教。在示教過(guò)程中再次簡(jiǎn)要講解實(shí)驗(yàn)?zāi)康摹⒃淼?。然后指?dǎo)學(xué)生完成實(shí)驗(yàn)，并再次強(qiáng)調(diào)注意生物安全。實(shí)驗(yàn)標(biāo)本盡量選擇與討論病例實(shí)驗(yàn)結(jié)果一致或相近的標(biāo)本，保證既有陰性標(biāo)本，也有陽(yáng)性標(biāo)本。在指導(dǎo)學(xué)生完成實(shí)驗(yàn)時(shí)，如發(fā)現(xiàn)學(xué)生實(shí)驗(yàn)中的不當(dāng)操作應(yīng)及時(shí)指出、令其改正，并及時(shí)回答學(xué)生提出的問(wèn)題，保證學(xué)生基本熟悉或了解常規(guī)檢驗(yàn)項(xiàng)目的操作過(guò)程，能獨(dú)立完成基本檢驗(yàn)項(xiàng)目檢測(cè)，如血細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞形態(tài)分析、白細(xì)胞形態(tài)分析、黏蛋白實(shí)驗(yàn)等。關(guān)鍵是掌握檢驗(yàn)項(xiàng)目的選擇依據(jù)、臨床意義及目的。要求學(xué)生書(shū)寫(xiě)實(shí)驗(yàn)報(bào)告，并對(duì)討論病例進(jìn)行分析，包括討論病例的初步診斷及診斷依據(jù)、為明確診斷還需要做哪些其他檢查、應(yīng)與哪些疾病進(jìn)行鑒別診斷等。學(xué)生交回實(shí)驗(yàn)報(bào)告及病例分析后，由教師對(duì)典型病例分析進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。示教對(duì)于一些高、難、精的實(shí)驗(yàn)及貴重儀器，教師需給學(xué)生示教，使學(xué)生進(jìn)一步了解檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的現(xiàn)狀和發(fā)展趨勢(shì)，了解檢驗(yàn)設(shè)備操作過(guò)程和測(cè)試原理，了解實(shí)驗(yàn)診斷的質(zhì)量保證體系及影響實(shí)驗(yàn)診斷的相關(guān)因素；告知學(xué)生標(biāo)本采集和送檢的重要性及注意事項(xiàng)，強(qiáng)調(diào)特殊標(biāo)本（如腦脊液）的采集適應(yīng)證和禁忌證；了解標(biāo)本分析前、中、后整個(gè)檢驗(yàn)過(guò)程，使學(xué)生理論結(jié)合實(shí)踐，將所學(xué)理論知識(shí)應(yīng)用到臨床工作中。
3轉(zhuǎn)變教學(xué)模式的意義
1案例教學(xué)法的概念
案例教學(xué)法是根據(jù)教學(xué)目的和教學(xué)內(nèi)容的要求，運(yùn)用典型病例，將學(xué)生帶入特定的臨床場(chǎng)景進(jìn)行案例分析，通過(guò)學(xué)生的獨(dú)立思考或集體協(xié)作，進(jìn)一步提高其識(shí)別、分析和解決某一具體問(wèn)題的能力，同時(shí)培養(yǎng)正確的管理理念、工作作風(fēng)、溝通能力和協(xié)作精神的教學(xué)方法。
2案例教學(xué)法的基本原則
2.1基本性
“基本性”強(qiáng)調(diào)教學(xué)應(yīng)教給學(xué)生基本的知識(shí)，包括基本概念、基本科學(xué)規(guī)律或知識(shí)結(jié)構(gòu)。因此，在教學(xué)內(nèi)容上，反對(duì)多而雜，力求去蕪求精。
2.2基礎(chǔ)性
“基礎(chǔ)性”強(qiáng)調(diào)教學(xué)內(nèi)容應(yīng)適應(yīng)學(xué)生的知識(shí)基礎(chǔ)水平和智力發(fā)展水平，同時(shí)又要通過(guò)教學(xué)促進(jìn)學(xué)生智力的發(fā)展。所以在教學(xué)內(nèi)容上反對(duì)讓學(xué)生高不可攀，也反對(duì)過(guò)分容易，力求符合學(xué)生實(shí)際，循序漸進(jìn)地開(kāi)展教學(xué)，以便不斷激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。2.3范例性“范例性”是指精選范例性的或典型性的材料作為教學(xué)內(nèi)容，通過(guò)同案例的接觸，訓(xùn)練學(xué)生獨(dú)立思考與判斷的能力，使學(xué)生透過(guò)案例，掌握科學(xué)知識(shí)和科學(xué)方法論。
3案例教學(xué)法在普外科見(jiàn)習(xí)中的應(yīng)用
學(xué)校對(duì)見(jiàn)習(xí)課的時(shí)間安排是固定的，但是由于普外科臨床病種的多樣化，見(jiàn)習(xí)課的時(shí)候病房中收治的病種經(jīng)常與見(jiàn)習(xí)課所要求的內(nèi)容不相符合，所以不能保證每次見(jiàn)習(xí)課時(shí)都能安排典型的在院病人進(jìn)行分析學(xué)習(xí)，因此就需要我們根據(jù)教學(xué)要求準(zhǔn)備典型的病例資料以供見(jiàn)習(xí)課時(shí)的使用，通過(guò)案例教學(xué)法進(jìn)行見(jiàn)習(xí)課的教學(xué)。在普外科見(jiàn)習(xí)課堂中，教師是根據(jù)教學(xué)目的和教學(xué)內(nèi)容的需要，在復(fù)習(xí)相關(guān)的基本概念和知識(shí)結(jié)構(gòu)后，以經(jīng)典病例為先導(dǎo)，提出問(wèn)題，組織討論，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的主動(dòng)性、積極性和思維能力。在見(jiàn)習(xí)課之前，我們首先通過(guò)“出院診斷”檢索從醫(yī)生工作站系統(tǒng)中查詢(xún)既往住院患者的臨床病例，從中選擇典型的臨床病例并記錄其住院號(hào)以備使用。在見(jiàn)習(xí)課中，我們直接從電腦系統(tǒng)中調(diào)出準(zhǔn)備好的病案資料，首先向?qū)W生展示患者的入院記錄、體格檢查的記錄內(nèi)容，使學(xué)生對(duì)“真實(shí)”病例產(chǎn)生極大的興趣，通過(guò)討論，讓學(xué)生提出初步診斷、診斷依據(jù)以及應(yīng)進(jìn)一步做的檢查，并提出治療意見(jiàn)，然后帶著問(wèn)題再進(jìn)入疾病的常規(guī)講解。之后再依次展示病例中患者的檢查結(jié)果、治療方案及治療后的病情發(fā)展及治療效果，并將學(xué)生提出的診斷、治療相對(duì)照后，指出該病種的診治要點(diǎn)及臨床實(shí)踐中的注意事項(xiàng)，使學(xué)生更直觀的認(rèn)識(shí)到如何將課堂學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)理論運(yùn)用到臨床實(shí)踐中。之后，則進(jìn)一步向?qū)W生展示該病種的其他病例資料，并讓學(xué)生總結(jié)歸納不同患者之間臨床表現(xiàn)的異同點(diǎn)，以進(jìn)一步加深學(xué)生對(duì)見(jiàn)習(xí)課目標(biāo)知識(shí)內(nèi)容的掌握及運(yùn)用。
4案例教學(xué)法的意義及優(yōu)勢(shì)
案例教學(xué)法是培養(yǎng)高素質(zhì)應(yīng)用型醫(yī)學(xué)人才的需要，相對(duì)于課堂教學(xué)方式而言，具有思考性、主動(dòng)性、互動(dòng)性、直觀性、整合性的教學(xué)特點(diǎn)，特別適用于臨床見(jiàn)習(xí)教學(xué)，對(duì)培養(yǎng)和提高學(xué)生分析和解決實(shí)際問(wèn)題的能力有重要意義。通過(guò)實(shí)際運(yùn)用，我們總結(jié)了案例教學(xué)法在見(jiàn)習(xí)課中的以下幾點(diǎn)優(yōu)勢(shì)。
4.1案例教學(xué)法可激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，調(diào)動(dòng)學(xué)生的主觀能動(dòng)性。教師選擇的都是已發(fā)生的典型病例，具有真實(shí)、生動(dòng)、客觀的特點(diǎn)，易于學(xué)習(xí)理解。因此，能激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，營(yíng)造良好的課堂氣氛，建立支持性的課堂，使學(xué)生被動(dòng)接受知識(shí)變?yōu)橹鲃?dòng)參與教學(xué)過(guò)程，變“學(xué)會(huì)”為“會(huì)學(xué)”，把抽象的理論知識(shí)具體化，以彌補(bǔ)灌輸式教學(xué)的不足，從而提高教學(xué)效果。同時(shí)，若進(jìn)一步將案例教學(xué)法結(jié)合PBL（以問(wèn)題為導(dǎo)向的教學(xué)方法Problem-Basedlearning）教學(xué)法則可更好的調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性[3]，并進(jìn)一步發(fā)揮學(xué)生的主觀學(xué)習(xí)能動(dòng)性。這要求教師備課中，提前選擇病例，并結(jié)合病例提出問(wèn)題，課前一周發(fā)給每位同學(xué)，以此調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，促使同學(xué)根據(jù)所提問(wèn)題充分學(xué)習(xí)教材、查找相關(guān)資料后并課前預(yù)先討論，然后在見(jiàn)習(xí)課上教師通過(guò)分析病例提出問(wèn)題，以學(xué)生為主導(dǎo)，讓同學(xué)以組為單位來(lái)回答，回答不足之處，再由其他同學(xué)或教師進(jìn)行補(bǔ)充，并由教師對(duì)本節(jié)重點(diǎn)和學(xué)生回答模糊的問(wèn)題作出小結(jié)。之后再運(yùn)用案例教學(xué)法向?qū)W生繼續(xù)展示2～3個(gè)見(jiàn)習(xí)課相關(guān)病例，以進(jìn)一步強(qiáng)化學(xué)生的學(xué)習(xí)效果。
4.2案例教學(xué)法可提高學(xué)生分析和解決實(shí)際問(wèn)題的能力，培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維。在教學(xué)過(guò)程中，教師選擇的是臨床中具有代表性的完整病例，讓學(xué)生運(yùn)用課堂所學(xué)的基本理論對(duì)病例進(jìn)行分析，從中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，進(jìn)而針對(duì)問(wèn)題尋找解決方法，將基本理論與具體實(shí)踐相結(jié)合，這不僅有助于培養(yǎng)學(xué)生理論聯(lián)系實(shí)際的能力，做到學(xué)以致用，活學(xué)活用，而且有助于培養(yǎng)學(xué)生以病例的診治為中心的臨床思維方式，實(shí)現(xiàn)了從理論教學(xué)到床邊實(shí)踐的“橋梁”作用，改變知行脫節(jié)的現(xiàn)狀，使課堂的基礎(chǔ)理論與臨床醫(yī)療實(shí)踐相聯(lián)系，從而提高學(xué)生分析和解決實(shí)際問(wèn)題的能力。
4.3案例教學(xué)法可以充分發(fā)揮教師的主導(dǎo)性，學(xué)生參與的主體性。教師承擔(dān)起導(dǎo)學(xué)、導(dǎo)思、導(dǎo)練的責(zé)任，結(jié)合臨床案例使理論體現(xiàn)得生動(dòng)形象，具有啟發(fā)性，有利于學(xué)生參與教學(xué)過(guò)程，自主分析判斷，盡快掌握抽象的知識(shí)原理，并能靈活運(yùn)用，達(dá)到舉一反三理想的教學(xué)效果。
4.4案例教學(xué)法增強(qiáng)了教師繼續(xù)再教育意識(shí)，拓展知識(shí)面。因?yàn)榻處熢跍?zhǔn)備病例問(wèn)題討論時(shí)，必須要準(zhǔn)確地熟悉并掌握病例中有可能涉及的所有基礎(chǔ)及臨床知識(shí)，這就要求教師不僅要潛心文本，做教材的知音，而且還必須增加自己的知識(shí)儲(chǔ)備，不斷充電，更新知識(shí)，擴(kuò)展知識(shí)面，這對(duì)于教師來(lái)說(shuō)，本身也是一個(gè)學(xué)習(xí)和提高的過(guò)程。
4.5案例教學(xué)法可加強(qiáng)學(xué)生的醫(yī)德修養(yǎng)。組織學(xué)生分析討論誤診、誤治病例的原因，使學(xué)生了解到在臨床工作中如稍有不慎則可導(dǎo)致一些醫(yī)療事故，進(jìn)一步認(rèn)識(shí)到醫(yī)生責(zé)任的重大。要具備良好的職業(yè)素質(zhì)，避免醫(yī)療事故的發(fā)生，就必須掌握豐富的醫(yī)學(xué)理論知識(shí)及認(rèn)真負(fù)責(zé)的工作態(tài)度。
1．一般資料
2013年1到2014年5月之間在我院神經(jīng)內(nèi)科見(jiàn)習(xí)的82名學(xué)生，其中男生32位，女生50位，學(xué)生年齡分布在20歲到24歲之間，平均年齡(22．24±1．3)歲，所有學(xué)生見(jiàn)習(xí)前平均成績(jī)?cè)?0-100分之間，平均分(81．24±8．3)。將兩組見(jiàn)習(xí)學(xué)生隨機(jī)分為兩組，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，兩組學(xué)生在年齡、性別、見(jiàn)習(xí)前成績(jī)狀況等資料上無(wú)顯著性差異(P＞0．05)。
2．方法
對(duì)照組41位實(shí)習(xí)生實(shí)施傳統(tǒng)一般帶教方法，實(shí)驗(yàn)組具體方法為由帶教老師講解關(guān)于神經(jīng)內(nèi)科的書(shū)本知識(shí)，并在課上傳授臨床經(jīng)驗(yàn)以及臨床示教操作為主。對(duì)照組41位實(shí)習(xí)生實(shí)施循證護(hù)理帶教，實(shí)驗(yàn)組教學(xué)過(guò)程具體過(guò)程如下:
(1)成立循證指導(dǎo)小組，由經(jīng)驗(yàn)豐富或者經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的護(hù)士長(zhǎng)或者責(zé)任護(hù)師組成。首先，對(duì)41位實(shí)驗(yàn)組學(xué)生進(jìn)行神內(nèi)科常見(jiàn)疾病的課程指導(dǎo)教育，對(duì)神內(nèi)科流行病理論知識(shí)指導(dǎo)，為學(xué)生耐心講解常用的臨床知識(shí)。讓學(xué)生對(duì)神經(jīng)患者的病史、臨床特征、檢查結(jié)果進(jìn)行仔細(xì)分析，指出患者存在的問(wèn)題并提出可靠的解決方案。
(2)指導(dǎo)學(xué)生循證醫(yī)學(xué)的基本知識(shí)，對(duì)循證醫(yī)學(xué)資源數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行介紹、學(xué)習(xí)文獻(xiàn)的評(píng)價(jià)方法以及指導(dǎo)學(xué)生分析循證醫(yī)學(xué)的結(jié)論等。包括EBM研究效果如何，對(duì)患者的影響，結(jié)果正確與否，力求為EBM問(wèn)題的提出提供科學(xué)依據(jù)，力求為每個(gè)患者的治療方案進(jìn)行及時(shí)必要的改革。(3)針對(duì)患者情況結(jié)合臨床知識(shí)對(duì)患者的治療方案進(jìn)行最終決策。并且在方案的實(shí)施過(guò)程中指導(dǎo)學(xué)生加強(qiáng)與患者以及患者家屬的溝通，對(duì)患者出現(xiàn)的情形進(jìn)行全面分析，鍛煉學(xué)生分析患者主要問(wèn)題和次要問(wèn)題的能力以及搜集信息的能力。全面培養(yǎng)見(jiàn)習(xí)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析問(wèn)題以及解決問(wèn)題的能力。
3．統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
使用SPSS17．0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析實(shí)驗(yàn)產(chǎn)生數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，在檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0．05的情況下分析兩種帶教方式下兩組學(xué)生的成績(jī)，如果P＜0．05，則差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明兩種帶教方案差異顯著。
4．指標(biāo)
對(duì)兩組學(xué)生的理論知識(shí)成績(jī)、臨床疾病診斷能力進(jìn)行評(píng)定。理論成績(jī)采用筆試方式，滿(mǎn)分為100分，臨床疾病診斷能力的評(píng)分由循證指導(dǎo)小組進(jìn)行，滿(mǎn)分為100分。
二、結(jié)果
對(duì)兩組學(xué)生的成績(jī)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)采用EBM帶教的實(shí)驗(yàn)組41位見(jiàn)習(xí)生，理論知識(shí)平均成績(jī)?yōu)?95．42±8．14)，相比之下，采用傳統(tǒng)帶教的對(duì)照組僅為(84．78±10．47);臨床疾病診斷考核中，實(shí)驗(yàn)組的平均成績(jī)?yōu)?94．48±7．97)，對(duì)照組僅為(78．45±11．54)。不難發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組成績(jī)明顯優(yōu)于對(duì)照組，兩組在理論知識(shí)和臨床疾病診斷考核中差異顯著，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)。
三、討論
