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【關鍵詞】針刺療法；偏癱；手術后
偏癱是額、頂、顳部腦外科手術后常見并發(fā)癥，為觀察針刺在癱肢恢復過程中的促進作用，2007年10月～2008年4月，筆者采用針刺療法對25例腦外科術后偏癱患者進行治療，取得了較好療效，現(xiàn)報道如下。
1臨床資料
1.1病例選擇參照1995年全國第四次腦血管病專業(yè)會議修訂的診斷標準［1］，選擇在我院腦外科術后24h內即出現(xiàn)單側上下肢肌力均下降者(按照0～5級分類法記錄術后肌力),除外術前已有肌力下降或術后有意識障礙者。
1.2一般資料50例腦外科術后偏癱患者，按就診順序隨機分為兩組，針刺組25例，男12例，女13例；年齡17～76歲，平均56．0±15．6歲；原發(fā)?。耗X瘤12例，腦出血13例；肌力：上肢0級9例，1級5例，2級4例，3級4例，4級3例；下肢0級7例，1級5例，2級7例，3級3例，4級3例；左側16例，右側9例。對照組25例，男9例，女16例；年齡19～73歲，平均52．3±14．0歲；原發(fā)病：腦瘤13例，腦出血12例；肌力：上肢0級9例，1級4例，2級5例，3級4例，4級3例；下肢0級6例，1級5例，2級5例，3級5例，4級4例；左側12例，右側13例。兩組患者資料比較差異無顯著性(P>0．05)，具有可比性。
1.3治療方法兩組患者術后均常規(guī)抗炎、降顱壓、營養(yǎng)等治療。針刺組除常規(guī)西醫(yī)治療外術后3天加用針刺治療，取內關、水溝、曲池、合谷、三陰交、極泉、委中等穴，并合用頭針，治療30天(每天1次)，對照組只用常規(guī)西醫(yī)治療。觀察兩組術后30天肌力，計算肌力提高幅度。
1.4統(tǒng)計學處理采用卡方檢驗。
2結果
2.1療效標準參照1995年全國第四次腦血管病專業(yè)會議修訂的療效標準［1］。有效：癱肢肌力提高幅度≥1級；無效：癱肢肌力提高幅度<1級。
2.2兩組療效針刺組25例，上肢有效20例(80％)，無效5例；下肢有效18例(72％)，無效7例。對照組25例，上肢有效8例(28.8％)，無效17例；下肢有效14例(56％)，無效11例。經統(tǒng)計學處理差異有顯著性(上肢χ2=8．78，P<0．01；下肢χ2=6．72，P<0．05)，針刺組療效明顯優(yōu)于對照組。3討論
腦外科術后偏癱是由于術后水腫壓迫皮質運動區(qū)以及皮質血運破壞所造成的中樞性肢體功能障礙，其恢復以皮質血運的改善為前提，自然過程通常在發(fā)病后3周建立起側支循環(huán)，繼而肢體功能開始恢復，因此偏癱后第1個月的肢體恢復情況可大致反映側支循環(huán)建立的速度［2］。本研究結果表明針刺組術后30天療效明顯高于對照組，說明針刺可促進皮質側支循環(huán)的建立和水腫的吸收，加速運動區(qū)功能的恢復，進而提高偏癱肢體肌力。現(xiàn)代實驗研究表明：針刺能促進血及腦組織一氧化氮(NO)合成，提高NO含量，改善微血管自律運動，改善循環(huán)，提高超氧化物歧化酶(SOD)活性，降低過氧化脂質(LPO)含量，從而減輕腦組織氧化損傷，減少鈣離子細胞內流，改善腦組織鈣離子的超負荷，良性調節(jié)中樞神經系統(tǒng)遞質的異常代謝，減輕腦細胞的壞死和凋亡［3］。也可促使因出血灶壓迫、興奮性受抑制而處在休克或休眠狀態(tài)下的腦細胞覺醒并迅速恢復其興奮性，進而使患肢的運動功能逐漸得以恢復［4］。最新的研究表明，無論何種針刺方式，針刺均通過增加Hsp70mRNA基因表達，促進Hsp70蛋白表達，從而達到保護和修復神經元的作用［5］。
綜上所述，對神經外科術后偏癱病人早期針刺治療，可使意識、言語及肢體的神經功能恢復，效果明顯，療效肯定。
【參考文獻】
1全國第四屆腦血管病學術會議.腦卒中患者臨床神經功能缺損評分標準(1995)．中華神經科雜志，1996，29(6)：381.
2陳建華，李亞新，劉影.早期針灸治療對重型顱腦損傷患者肢體運動功能的影響.中國針灸，2007,27（12）：907-909.
3丁晶，石學敏．“醒腦開竅”針法治療中風的實驗研究進展．中華實用中西醫(yī)結合雜志，2004，17(4)：1425.
1.1方法
給予對照組患者采用常規(guī)的手術護理，做好必要的術前準備、心理引導以及消毒鋪巾等，術中注意監(jiān)測生命體征以及做好相應的預見性護理，術后做好必要的出血護理、并發(fā)癥護理，并對患者進行必要的健康宣教。研究組在常規(guī)護理基礎上結合護理實踐進行完善，具體措施如下。
1.1.1嚴格按照要求實施無菌操作為了保證患者的生命健康，減少感染發(fā)生，醫(yī)護人員必須具備強烈的無菌觀念，手術操作的每一個環(huán)節(jié)均應嚴格實施無菌操作，減少參觀人員以防止出現(xiàn)交叉感染；術中注意使用保護膜，可有效防止沖洗液波及到無菌區(qū)；醫(yī)護人員之間相互監(jiān)督，根據(jù)無菌要求實施操作。
1.1.2做好術中保溫措施切口感染率增加的一個重要原因為術中低體溫。因此必須嚴格做好術中保溫工作，在患者進入術間前0.5h將術間空調打開，設置溫度為23~25℃，濕度為50%~60%；術中可采用保暖覆蓋物，減少皮膚以及體表散熱；利用溫沖洗液，采用40℃左右生理鹽水或蒸餾水進行沖洗，在傳導的作用下減少散熱。
1.1.3流程的細節(jié)護理神經外科手術因難度大、手術時間長，因此做好手術的擺放對于手術順利進行以及減少術后壓瘡發(fā)生是相當重要的。進行擺放前，首先應評估患者的身體、營養(yǎng)、皮膚以及手術時間，根據(jù)評估結果實施對應措施治療，將壓力傷控制在最小程度。在擺放時，堅持舒適合理，注意保護患者的耳朵以及眼睛，防止消毒液進入以及壓傷發(fā)生，取側臥位時，要注意臂叢神經受壓，將軟墊放于患者腋下，平鋪床單，并注意保護受壓部位。清點腦棉數(shù)量對于預防安全隱患的發(fā)生相當重要，因術中腦棉使用量較大，且大小不等、難免會有腦棉清點不清情況，極易誘發(fā)隱患，不利于患者術后身體早日康復。
1.2觀察指標給予患者實施護理后，分析感染以及壓瘡發(fā)生情況，并根據(jù)我院自制調查問卷內容統(tǒng)計患者的護理滿意情況，主要劃分為滿意、一般滿意以及不滿意，護理滿意率為滿意率以及一般滿意率之和。
1.3統(tǒng)計學分析本研究數(shù)據(jù)資料均采用SPSS13.5統(tǒng)計軟件處理分析，計數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。
2結果
兩組患者實施護理后，手術均順利安全完成，研究表明，研究組患者的感染率以及壓瘡發(fā)生率明顯少于對照組，且研究組患者的護理滿意率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。
3討論
作為臨床一種比較常見的手術，神經外科手術承受著較大的醫(yī)療風險。臨床治療神經系統(tǒng)疾病時，其主要方法為外科手術，應用效果顯著。但因手術部位的特殊性，手術實施時將一部分腦組織破壞性切斷，中斷相互之間的聯(lián)系通道，并對腦功能進行調整，發(fā)揮其治療精神疾病的效果。因此，在術中稍有不慎，則會危及患者生命健康，導致醫(yī)患糾紛發(fā)生。為了保證手術的順利進行，在不斷提高神經外科手術水平的同時，還應做好相應的圍術期護理措施，可有效減少護患糾紛發(fā)生，有利于患者身體早日康復。本研究中，給予對照組患者采用常規(guī)手術護理，研究組患者在常規(guī)護理基礎上結合實施細節(jié)護理。細節(jié)護理是在一定環(huán)境下，將具體手術操作過程進行細化、分析、完善、延伸，促進手術技術以及服務水平的精進，保證實施高質量的手術以及護理服務。本次研究表明，研究組實施細節(jié)護理后，其壓瘡、感染發(fā)生率發(fā)生情況明顯少于對照組，其護理滿意情況明顯優(yōu)于對照組，兩組間比較差異統(tǒng)計學意義。
1.1ESP課程安排與設置
語言學習有著循序漸進的自身特點，在醫(yī)學院校也不例外。語言首先為通用語言（EGP），日?；窘涣鞯恼Z言，然后才是某一領域的專門用語。我們培養(yǎng)的是專業(yè)人員，但必須具有基本的社會交流能力，其次才是專門領域的英語應用能力。所以，在課程設置上，在學生入校之初，我們要引入大學公共英語的內容。由于醫(yī)學院校的特點，大多數(shù)醫(yī)學院校都是精英教育，以培養(yǎng)高端人才為主，學生的英語基礎都是經過選拔的，在普通高等院校學生英語水平之上，通過一年的公共英語提高，可以過渡到ESP的層面上來。在第三學期的英語課程設置中，首先引入醫(yī)學英語常識性質的內容作為輔助。使學生在掌握一定的英語能力和醫(yī)學專業(yè)知識的同時，逐漸培養(yǎng)對醫(yī)學英語的興趣和敏感性。學生在學習過程總能不斷摸索，循序漸進地向ESP專業(yè)英語的方向發(fā)展。
1.2ESP教師教育ESP教學設計
對教師有專業(yè)與語言的雙重要求，需要ESP教師利用計算機網絡對大量的文本、音頻和視頻信息進行搜索、篩選、編輯和加工。許多醫(yī)學高校的專業(yè)教師,由于他們基本都是英語專業(yè)畢業(yè)，在校期間并未涉及醫(yī)學專業(yè)知識，對醫(yī)學英語知之甚少，選擇的教學模式主要是講解單詞和課文分析,很少涉及語言綜合技能的全面訓練，在授課過程中，仍然遵循傳統(tǒng)課堂的教學方式。同樣，由語言教師擔任ESP課程教學，由于不懂相應的專業(yè)知識和ESP教學之于EGP的特殊性，也難以勝任。如何為ESP教師進行及時、有效的信息技術培訓是ESP教學設計今后有待研究的一個重要問題。為了彌補這一缺憾，很多醫(yī)學院校為英語老師開設醫(yī)學課程的培訓，并積極鼓勵英語老師跨專業(yè)攻讀醫(yī)學博士學位，并加大擴充國外訪問學者的力度和名額，創(chuàng)造條件為醫(yī)學院校英語老師爭取出國深造的機會，各種醫(yī)學英語研討會也逐漸走入各個醫(yī)學高校的外語部。
1.3結語ESP
作為一種高級的專業(yè)語言教學，要將語言技能教育和專業(yè)知識有機的結合，使ESP成為高級專業(yè)人才整體素質教育的一個組成部分。掌握醫(yī)學英語教育動態(tài)，借鑒有益經驗，將先進的醫(yī)學英語教育內容納入ESP課程體系之中。在醫(yī)學院校，英語教學以ESP教學理論為指導,培養(yǎng)社會需要的精英型醫(yī)務工作者為目的，改革英語教學模式與方法,合理調整ESP教師培養(yǎng)體系，完善醫(yī)學院校英語教學的教學體系，從而培養(yǎng)出具有國際競爭力的、高素質的、真正適應社會需要的合格的醫(yī)務人才。理，匯報人的綜合表現(xiàn)能力（包括專業(yè)態(tài)度、自信度、著裝、肢體語言）。3 神經外科CBL教學體會和存在的問題
二、CBL教學更具趣味性
2.1CBL教學不會增加學生學習負擔，學習過程輕松而且有趣，學生自評結果顯示：①CBL改變了學生被動學習的態(tài)度，使其以更積極的態(tài)度參與學習中，并愿意去探索學習中的問題；②提出和解決問題的能力得到鍛煉，并在準備討論的過程中進一步學習；③鍛煉討論和演講的能力，培養(yǎng)合作能力和團隊合作意識。
2.2培養(yǎng)醫(yī)學生的軍隊實戰(zhàn)思維能力不同于傳統(tǒng)方式的教學模式，也不同于平時臨床的教學內容，由開放性顱腦戰(zhàn)創(chuàng)傷清創(chuàng)改編來的討論病例更貼近戰(zhàn)時自然在貼近臨床方面有獨特的優(yōu)勢。討論現(xiàn)場僅提供詳盡創(chuàng)傷史、X片以及基本的實驗室檢查結果等輔助資料，不提供頭顱CT、MRI、DS等，充分模擬戰(zhàn)時醫(yī)療條件，訓練學生的迅速診斷、鑒別診斷、提供診療策略能力，并且結合戰(zhàn)時環(huán)境考慮可能存在的并發(fā)癥，多學科的相關知識點得到了延伸和擴展，將以往的課本知識轉變?yōu)閼?zhàn)時的實用解決問題能力，提高了學生分析病情的能力，有助于培養(yǎng)其良好的臨床思維，使其進一步加深對知識的理解。
2.3有助于醫(yī)學生對神經外科學的學習與其它臨床學科相比，神經外科專業(yè)性強、概念抽象，且常涉及其他學科知識，如神經解剖、生理、病理、急救、耳科、眼科等學科，知識點散且臨床病例復雜多變。傳統(tǒng)教學中理論授課多而實踐機會少，醫(yī)學生學習方法多為死記硬背，待到真正臨床實習時知識點常常已經忘記，而且臨床病例千差萬別，與課本上描述的典型癥狀和體征往往不完全相符，面對真正的病人，學生容易束手無策。以開放性顱腦戰(zhàn)創(chuàng)傷清創(chuàng)改編來的病例既能夠鍛煉學生戰(zhàn)時實際解決問題能力，更可以通過其對案例的學習指導學生學習神經外科，覆蓋面更為廣闊，解決更為實際的問題，助于軍隊醫(yī)學生將書本的知識融會貫通，提高臨床思維能力。
2.4培養(yǎng)醫(yī)學生的主動學習能力和團隊合作精神
鑒于戰(zhàn)時特殊的環(huán)境，軍隊醫(yī)學生必須迅速從海量的醫(yī)學知識中掌握軍隊醫(yī)學的精髓，以適應未來之需要，所以學生的學習模式變被動為主動，訓練和加強臨床技能的培養(yǎng)是首要的問題。CBL教學模式改變過去灌輸式教學方法，以病例為中心，激發(fā)學生學習的主動性和積極性，培養(yǎng)的學生往往具備自我更新知識的能力。在主動學習的過程中，學生提高了獨立思考和解決問題的能力，同時自我學習能力得到鍛煉和提高，對其以后的醫(yī)療工作有重要的意義。戰(zhàn)時環(huán)境嚴峻，任務艱巨，要求軍醫(yī)高效而迅捷地將傷者分類、診斷、鑒別診斷、治療（包括手術），而個體難以獨立這整個過程。在CBL教學過程中，以組為單位，各成員負責查閱和分析各部分的資料，尋找答案，解決問題，最后匯總各方面資料，完成分析討論。在此過程中，通過學生之間的討論與交流，互補互進，既鞏固醫(yī)學生的專業(yè)知識，又培養(yǎng)了團隊合作精神。
2.5CBL教學需要注意的問題CBL所選病例不是課本內容的重復。CBL是對新知識的自主學習、對基礎知識的拓展和延伸。CBL案例最好根據(jù)實際戰(zhàn)創(chuàng)傷病例改編，并有相應的影像學資料和實驗室檢查資料，讓病例看起來更真實，否則會降低學生學習興趣，并縮小學習范圍。軍隊醫(yī)學生應當訓練自己提煉重點、獲取有效信息的能力，將所獲得的信息迅速轉化為診斷和治療的依據(jù)，并且可以目光長遠地看到疾病的并發(fā)癥和預后。在討論時，將查到的信息未經加工即展示的做法不僅占用寶貴的討論時間，而且容易使討論方向偏斜。應該將所查內容化為己用，用自己的方式將其表達出來。
三、總結
1.1術中細節(jié)護理
在患者手術治療過程中，應給予患者更為全面的細節(jié)護理。在手術進行時，必須保持嚴謹?shù)墓ぷ鳡顟B(tài)，根據(jù)要求嚴格執(zhí)行無菌操作，降低術后感染發(fā)生率。對患者實施護理操作時，應格外小心，避免液體或異物進入患者的耳朵或眼睛。觀察患者是否舒適，幫助患者貼減壓貼，避免患者局部受壓。對于術中可能出現(xiàn)的風險和并發(fā)癥，應進行科學的評估，并做好相應的預防措施，保證手術治療效果。
1.2術后細節(jié)護理
手術結束后，應嚴密觀察患者病情變化，檢查患者生命體征是否正常，一旦發(fā)現(xiàn)異常情況，應及時給予對癥處理，并做好記錄工作，存放好手術標本，以便查閱。定期對患者進行隨訪，掌握患者恢復情況。
1.3細節(jié)記錄
應加強細節(jié)方面的護理，并全程記錄護理過程，保證護理記錄的客觀性和完整性。對于護理過程中，患者的突況、患者病情、醫(yī)囑、醫(yī)療操作及護理操作等，應進行詳細的記錄，并隨著治療的深入及時更新。
1.4感染護理
成立護理質控小組，負責監(jiān)控護理人員的工作，要求護理人員嚴格執(zhí)行無菌操作，根據(jù)護理操作標準進行護理，注重細節(jié)。定期開展無菌護理專題培訓，提高護理人員的無菌操作意識，避免術后感染的發(fā)生。
1.5觀察指標
觀察兩組患者對此次護理的滿意程度，采用自制調查問卷了解患者的護理滿意率，并對比兩組患者感染發(fā)生情況。護理滿意率=滿意人數(shù)/總人數(shù)×100%。
1.6統(tǒng)計學方法
采用統(tǒng)計學軟件SPSS12.0進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標準差(x-±s)表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。
2結果
經不同護理后，觀察組護理滿意率為96%(24/25)，對照組為84%(21/25)。觀察組感染1例，感染發(fā)生率為4%。對照組感染4例，感染發(fā)生率為16%。兩組感染發(fā)生率對比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。
3討論
1.1神經外科問題為基礎教學法的應用及問題
20世紀末，以問題為基礎的學習（Problem－basedLearning，PBL）在醫(yī)學教育改革實踐中獲得廣泛認可，作者所在院校的神經外科較早的引入問題為基礎的教學模式，強調把學習設置到復雜的、有意義的問題情景中，通過學習者的合作來解決真正的問題，從而學習隱含在問題背后的科學知識，形成解決問題的技能和自主學習的能力，在促進學生學習興趣和動機，自導學習和獲得結論方面都具有積極作用。然而，隨著大量研究客觀證據(jù)的，知識更新速度的加快，傳統(tǒng)教學方法日現(xiàn)弊端，需要轉變醫(yī)學教學模式，通過更好的應用科學證據(jù)來指導臨床實踐，在這種模式下，如何收集、評價證據(jù)并為我所用成為面臨的問題。
1.2神經外科循證醫(yī)學教育的應用及問題
1992年David Sackett教授首先提出循證醫(yī)學（Evidence－based medicine，EBM）模式，其后歐美等國開展的循證醫(yī)學教育為解決這些問題提供了有效途徑，取得了滿意的效果。循證醫(yī)學以設計嚴謹、方法科學的隨機對照臨床試驗、系統(tǒng)性評價或Meta分析，特別是大規(guī)模、多中心、前瞻性、雙盲RCT的客觀證據(jù)為基礎，研究結論更具可靠性和可信性，使眾多臨床治療決策發(fā)生了根本的觀念性改變。循證醫(yī)學教學模式在傳統(tǒng)醫(yī)學教學模式的基礎上，通過上述循證醫(yī)學手段和方法，對其優(yōu)缺點有所揚棄，在教學中引入循證醫(yī)學的批判性思維和科學的方法論，尤其是注重實證，以臨床證據(jù)為行動依據(jù)，注重依靠證據(jù)評價解決實際臨床問題。但目前神經外科問題為基礎教學模式中的循證醫(yī)學教學內容相對缺乏，神經外科學特別是近年來涉及顱腦外傷、腦血管病和腫瘤學的理論與技術日新月異，許多治療方法、方案大量出現(xiàn)，所以出現(xiàn)文獻報道結果不一甚至相反的現(xiàn)象。在這種情況下，教學依靠教師個人臨床經驗積累、觀點缺乏共識甚至矛盾等，較易令學生重主觀，重師承，輕客觀，輕實證，難以達到預期教學效果。因此，在神經外科問題為基礎的教學計劃過程中，引入循證醫(yī)學教學模式，通過對文獻進行二次加工并綜合分析，最后獲得合理的循證醫(yī)學結論，可有效引導學生獲得正確結論，據(jù)此指導神經外科臨床實踐，對神經外科臨床教學大有裨益。
2結合問題為基礎教學法的循證醫(yī)學培訓體系的內容和評價
2.1培訓體系的建立及具體授課內容
循證醫(yī)學相關課程培訓：①循證醫(yī)學課程理論授課。介紹文獻檢索、證據(jù)獲得及評價方法；②循證醫(yī)學專題講座。Meta分析在神經外科疾病診療過程中的應用實例；③神經外科案例分析。重點選取腦腫瘤目前診療進展及治療方案薈萃分析評價。舉辦循證醫(yī)學雜志沙龍（Journal club）：①選擇相關的新發(fā)表的論著作為Journal club交流文獻。文獻質量由主講教員把關，以提高學生的關注程度和討論熱情。②組織學生提前查閱相關背景材料，準備多媒體資料、幻燈片、手術錄像等，提出待解決的臨床問題并匯報文獻。③組織提問和討論，討論內容多集中在文中研究方法、統(tǒng)計方法是否得當，文中對研究數(shù)據(jù)的解釋是否合理，文中的研究結果是否有臨床應用價值等方面。問題為基礎教學結合循證醫(yī)學教學具體授課內容：由1名主講教員和3名見習課、討論課授課教員組成教學團隊，主要由7個學時完成。具體授課內容：①選取神經腫瘤典型病例，引導學生提出有關疾病診斷、治療等需要解決的問題；②組織學生根據(jù)所需解決的問題通過EBM網站及其他文獻檢索途徑，查尋最新、最佳證據(jù)；③根據(jù)循證醫(yī)學評價文獻的原則，以小組為單位對研究證據(jù)的真實性和實用性進行嚴格評價，并結合病例具體情況，闡述自己的診斷和治療；④指導教師進行點評和小結，最后提出臨床處理方案；⑤密切觀察和隨訪，總結臨床經驗，對已進行的臨床實踐作后效評價；⑥對學生進行問卷調查了解學生對循證醫(yī)學理念指導下教學的評價。問卷內容包括循證醫(yī)學教學是否能夠強化基礎理論知識，是否有利于臨床技能的掌握、擴大視野、開拓思維、激發(fā)學習興趣、提高學習效率，是否有利于提高自學能力和臨床思維能力以及是否贊成該教學方式等問題。
2.2教學效果的評價
在神經外科?？埔娏暭芭嘤柦Y束后，增加循證醫(yī)學案例分析考核評價內容，使其成為醫(yī)學生綜合能力考核評價系統(tǒng)的一部分。通過循證醫(yī)學案例分析考核評價的結果，反饋到教學各環(huán)節(jié)，進一步改善教學質量，提高醫(yī)學生應用循證醫(yī)學證據(jù)解決臨床問題的能力。在作者所在校2009級軍醫(yī)五年制臨床醫(yī)學專業(yè)的學員中，共發(fā)出不記名評價表60份，全部收回，并有效。80%以上學生們認為通過引入循證醫(yī)學的教學法能提高學習技能，激發(fā)學習興趣，很有必要開展PBL結合EBM教學。
1.1一般資料
選取了2012年9月~2013年9月在本院治療的神經外科患者200例作為研究對象,其中男125例,女75例,年齡22~70歲,平均年齡46歲,其病情類型包括：腦出血64例,腦挫裂傷36例,頭部外傷44例,硬膜外血腫56例,所有的患者在入院前沒有感染疾病。
1.2神經外科常見的護理風險
①跌落。
神經外科患者的意識一般都比較不清晰,患者的定向和穩(wěn)定性比較差,肢體功能異常,所以很容易從床上跌落或者是因為意外而摔倒,增加了臨床護理的風險性。
②外皮損傷。
神經外科患者因為神經功能失調,其感覺能力較弱,對刺激不敏感,很容易被燙傷,或者是長期的臥床,導致血運受阻,出現(xiàn)了皮膚潰瘍、壓瘡等等情況
③窒息。
術后患者的吞咽功能受到影響,其由于手術的影響,導致了患者經常性的嘔吐,而嘔吐物堵塞在呼吸道,窒息的情況臨床是比較常見的。
④非計劃性的拔管。
神經外科患者的病情都是很危重的,各類引流管的設置是必須的,而管道的增加,也會讓臨床護理的風險性增加,因為計劃外的拔管會讓患者生命受到威脅。
⑤感染。
重癥神經外科患者因為免疫能力較差,侵入性操作比較多,如果消毒和操作都不規(guī)范,沒有遵循無菌原則,很容易引發(fā)院內感染,導致患者的病情更加嚴重,出現(xiàn)并發(fā)癥。
⑥患者病情的變化快。
神經外科患者的病情發(fā)展往往是非常快的,醫(yī)護人員如果不注意,很可能會讓患者的病情急轉直下,臨床中的重癥患者受到很大的風險威脅。
1.3護理風范防范措施
結合神經外科患者的臨床癥狀以及風險性因素,對患者進行了科學的護理方式,讓患者得到比較有效的護理。
①重視對護理人員專業(yè)技能的提高,加強對護理工作人員的管理。
要重視對護理工作人員的理論知識和專業(yè)技能的培訓,加強對護理人員的風險教育工作,特別是針對從業(yè)時間短的人員,最大限度的從臨床角度杜絕安全隱患。
②建立和完善護理制度,
用制度來約束護理人員的護理行為,建立護理風險管理小組,設定組長,由組長來進行監(jiān)督,根據(jù)患者的住院資料來評估風險,對護理服務內容進行規(guī)劃,提供科學有效、安全的護理方式。
③要防止非計劃性的拔管事件的發(fā)生。
人工氣道會讓患者產生強烈的不適性,所以醫(yī)護人員要做好患者的思想工作,對于神志尚清的患者要耐心講解人工氣道的重要性,讓患者主動配合治療；對于精神恍惚、煩躁的患者應該進行適當?shù)募s束,必要的時候按照醫(yī)生的囑咐使用鎮(zhèn)定劑。
④減少窒息的發(fā)生率。
手術之后,護理人員要和患者家屬共同配合,嚴格禁食禁飲,采取鼻飼供給營養(yǎng)；等到吞咽功能恢復之后逐漸進取適當?shù)牧魇?保障其病情的穩(wěn)定。
⑤對感染的預防。
護理人員要嚴格無菌操作,定期更換導管,對病房的物品表面也要進行常規(guī)消毒,協(xié)助患者清潔皮膚,杜絕感染事件的發(fā)生。
2結果
本院在開展神經外科護理風險因素分析及防范措施工作后,其護理風險事件發(fā)生率由實驗前的70%降低到20%,其患者的滿意度從之前的80%上升到98%,其醫(yī)療效果尤為顯著。
3小結
1.1腦棉的使用腦棉片是神經外科手術中最基本的壓迫止血材料，還可以保護腦組織。手術中棉片的修剪、清點是至關重要的。器械護士供應大小合適的腦棉。常用腦棉型號有1cm×1cm、1cm×2cm、2cm×2cm、2cm×3cm、2cm×4cm5種規(guī)格，臺上有直尺可以先進行標準測量，然后照樣剪用。術中巡回護士和器械護士一起及時更換腦棉，以10片為單位。棉片使用后重新將10片放回紙包裝內，點2遍，1遍點棉片，第2遍點帶線，準確無誤后卷成1卷10片整數(shù)替換。經觀察通常清點40塊腦棉后，術中很少有添加發(fā)生。器械護士常規(guī)修剪1片長約3cm，由寬到窄，最窄處約1cm梯形棉片用于剪開腦膜時保護腦組織用。本院神經外科手術使用2個高低一致的托盤，第1只托盤固定于手術床離手術切口20cm以上，用于存放手術中正在使用的器械。第2只是移動的托盤放在手術床的近尾端處，用于存放手術中可能使用的器械。
1.2物品的清點手術開始前器械護士與巡回護士仔細清點棉片、縫針的數(shù)量，檢查器械的完整性。手術中及時記錄棉片、縫針的增加的數(shù)量，做到心中有數(shù)并做好記錄，不受模式化趨勢影響，不按自己的思維查對，勿違反操作規(guī)程釀成差錯，造成醫(yī)療糾紛［1］?？p合腦膜前后、縫合皮膚前再次核對手術臺上的物品，避免遺漏體內。
1.3麻醉的配合器械護士協(xié)助麻醉醫(yī)生深靜脈穿刺、動脈穿刺、氣管插管，麻醉成功后閉合患者的雙眼瞼，并用3L薄膜黏貼，防止角膜暴露時間過長引起患者角膜干燥，雙耳塞上干棉球，防止消毒液進入耳朵。
1.4儀器的擺放巡回護士合理安排儀器的位置。一般開顱手術顯示器放在床尾，顯微鏡放在床的左側，并連接好視頻線，調試好錄制系統(tǒng)。垂體瘤手術時顯微鏡放于床的右側，椎體手術時顯微鏡放在床頭。
1.5的擺放手術應使患者感到安全舒適，手術部位應充分顯露。維持正常的呼吸功能，保護肌肉神經不受損傷，保持靜脈輸液輸血的通暢，保證術中補液和給藥途徑的方便。術中患者的必須根據(jù)手術切口的實際需要來擺放，比如后枕部手術取俯臥位、顳側手術取仰臥頭側位、額頂部手術取仰臥位等。擺放好后，固定好患者頭顱。為了不影響腹肌及膈肌的正常呼吸活動，俯臥位時應把海綿枕頭墊在兩側鎖骨肋下及恥骨聯(lián)合處。側臥位時患者側臥90°，頭置于頭架上，上耳道塞棉球，防止進水，要在腋下墊1軟枕頭以防止壓傷臂叢神經，上側肩部用肩帶向腹側牽拉，固定于手術床邊，以充分暴露手術野，下側上肢固定于擱手板。
1.6頭架的使用巡回護士協(xié)助手術醫(yī)生安裝神經外科頭架時，將頭架的各個螺絲松開，使頭架自然松垂，在頭托的固定軸上套1個黃色塑料袋，保護頭架用，先不打開塑料袋，以免影響麻醉師操作。在固定好頭釘后打開塑料袋，在消毒手術切口時保護好頭架不被消毒液污染?；颊唠p上肢置于身體兩側，用中單固定，用約束帶固定膝部，松緊要求能插入1指。
1.7藥物管理神經外科手術中用藥種類繁多，因此要嚴格執(zhí)行查對制度，杜絕差錯，保證用藥準確，及時無誤。甘露醇是高滲脫水劑，進入靜脈可迅速提高血液滲透壓，從而達到組織快速脫水的作用，被廣泛應用到神經外科，用于緩解顱內壓力增高，預防腦水腫。一般在顱骨鋸開前快速靜滴甘露醇，防止切開硬腦膜時引起腦組織擠壓形成腦疝。尼莫地平注射液對大腦有抗血管收縮和抗缺血作用，手術開始后1h使用，預防和治療腦血管痙攣引起的缺血性神經損傷。罌粟堿主要用于緩解伴有動脈痙攣的大腦及外周血管疾病，30mg～60mg局部沖洗。
1.8顯微鏡的使用和維護巡回護士協(xié)助手術醫(yī)生套裝顯微鏡護套。手術開始后，巡回護士的配合工作:①按手術需求調整光源的亮度，并避免光灼傷。②按手術進程，收集患者手術相關資料(視頻或圖片)。③遇有意外斷電等情況，協(xié)助手術人員排查簡單故障，如插頭脫落，誤觸電源開關等，并按正確步驟及時、有序關閉系統(tǒng)，避免因意外斷電而損壞電子部件［2］。④依據(jù)手術需要協(xié)助術者及時調整顯微鏡位置。術中顯微鏡護套及手術器械偶因接觸未消毒物品意外被污染時，器械護士應立即警示術者并以無菌貼膜覆蓋相應區(qū)域，或采取相應的消毒措施，重建術區(qū)的無菌環(huán)境。手術結束后，巡回護士應先關閉顯微鏡工作站，再關閉氙燈開關，最后關閉電源總開關;存儲患者及手術相關數(shù)據(jù);用防塵罩蓋住顯微鏡;將伸展的顯微鏡臂折疊至初始位置并移至指定的存放位置，清潔、整理線纜。收納腳踏等附屬設備;最后鎖好底座固定裝置。術中使用顯微鏡時器械護士通過顯示器觀察手術，及時傳遞所需器械及合適的棉片，傳遞時不可觸及術者，任何細小的震動都可能造成顯微鏡下操作的誤差，應做到輕、快、準、穩(wěn)以確保手術的正常進行。
2討論
2．1增加了醫(yī)護配合默契度神經外科手術采用改進后的配合流程，使配合技術規(guī)范化、程序化，使手術室護理人員的手術配合業(yè)務與專科手術同步發(fā)展，減少了醫(yī)護矛盾，得到了神經外科醫(yī)生的認可。
2．2提高了護理配合的效率器械護士手術前充分了解手術步驟，備齊所需器械及用物，熟練掌握特殊器械及儀器的使用。保證吸引器暢通無阻，根據(jù)出血量的多少隨時更換吸引器頭，減少手術醫(yī)生等待時間。通過觀察經過規(guī)范腦棉清點的程序，避免了腦棉的遺失，保證了患者的安全。
2．3便于手術醫(yī)生操作和麻醉醫(yī)生的觀察合理的安置減少了患者皮膚壓瘡的概率，減少了手術并發(fā)癥的發(fā)生。正確調整儀器的擺放位置避免了麻醉醫(yī)生手術中增加物等操作引起手術臺污染的機率，也方便了手術醫(yī)生的操作。
3小結
