時(shí)間：2022-08-01 01:52:35
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一、我國商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的道德風(fēng)險(xiǎn)控制能力不足
商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)作為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的重要補(bǔ)充，其潛在的市場(chǎng)規(guī)模巨大，在今后很長一段時(shí)間內(nèi)將是各大保險(xiǎn)公司爭奪的焦點(diǎn)。但從現(xiàn)狀來看，較高的道德風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致保險(xiǎn)公司對(duì)于商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品的開發(fā)持觀望態(tài)度。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的道德風(fēng)險(xiǎn)是指投保人（被保險(xiǎn)人）、醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其他有關(guān)人員不誠實(shí)、不正直、不負(fù)責(zé)任的行為或企圖，故意使風(fēng)險(xiǎn)事故發(fā)生，以致造成損失結(jié)果；或者風(fēng)險(xiǎn)事故發(fā)生后故意擴(kuò)大損失程度，從而給保險(xiǎn)人帶來損失。醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)中三方的復(fù)雜關(guān)系，使得保險(xiǎn)公司不但要控制投保人（被保險(xiǎn)人）的道德風(fēng)險(xiǎn)，還要監(jiān)督醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供不必要的醫(yī)療服務(wù)的道德風(fēng)險(xiǎn)。
二道德風(fēng)險(xiǎn)控制能力不足的原因
（一）信息不對(duì)稱
在商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)中，信息不對(duì)稱現(xiàn)象是普遍存在的，主要表現(xiàn)為兩種形式：事前的信息不對(duì)稱表現(xiàn)為逆向選擇問題；事后的信息不對(duì)稱表現(xiàn)為道德風(fēng)險(xiǎn)問題。事實(shí)上，由于逆向選擇問題的存在使得保險(xiǎn)公司無法全面了解被保險(xiǎn)人的真實(shí)情況，投保人（被保險(xiǎn)人）可能存在的隱瞞病史、帶病投保，不履行如實(shí)告知義務(wù)等情況會(huì)給保險(xiǎn)公司帶來的道德風(fēng)險(xiǎn)。事后的信息不對(duì)稱可能會(huì)出現(xiàn)被保險(xiǎn)人故意捏造保險(xiǎn)事故、偽造證據(jù)，騙取保險(xiǎn)賠償；醫(yī)患雙方互相勾結(jié)，“小病大治”和“大處方”等現(xiàn)象，由此產(chǎn)生道德風(fēng)險(xiǎn)。
（二）現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行模式的弊端
買單式醫(yī)療保險(xiǎn)模式是我國商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)目前采用的經(jīng)營模式。所謂買單式醫(yī)療保險(xiǎn)就是投保人（被保險(xiǎn)人）向保險(xiǎn)公司繳納保險(xiǎn)費(fèi)后被保險(xiǎn)人到醫(yī)療服務(wù)提供者那里接受醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)療服務(wù)提供者按照提供的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)，被保險(xiǎn)人付費(fèi)后用付費(fèi)憑據(jù)到保險(xiǎn)公司那里報(bào)銷索賠，保險(xiǎn)公司間接地按照醫(yī)療服務(wù)提供者的服務(wù)進(jìn)行付費(fèi)。買單式醫(yī)療保險(xiǎn)模式導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)和保險(xiǎn)服務(wù)是兩個(gè)獨(dú)立的過程，保險(xiǎn)公司作為支付醫(yī)療費(fèi)用的第三方，僅僅參與了保險(xiǎn)服務(wù)，沒有介入醫(yī)療服務(wù)，導(dǎo)致道德風(fēng)險(xiǎn)的控制無法得到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的配合。因此，現(xiàn)有的買單式醫(yī)療保險(xiǎn)模式是導(dǎo)致保險(xiǎn)公司難以控制道德風(fēng)險(xiǎn)的根本原因。
三、提高商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)道德風(fēng)險(xiǎn)控制能力的思路
（一）加強(qiáng)保險(xiǎn)公司內(nèi)部的規(guī)范業(yè)務(wù)管理，提高道德風(fēng)險(xiǎn)控制能力
1、加強(qiáng)承保環(huán)節(jié)的管理
承保是保險(xiǎn)經(jīng)營環(huán)節(jié)中的重要一環(huán)，承保質(zhì)量的高低直接影響保險(xiǎn)公司的經(jīng)營穩(wěn)定性。首先，保險(xiǎn)展業(yè)人員必須具備相當(dāng)?shù)膶I(yè)知識(shí)，通過一定的資格考試，才可上崗；其次，要建立完善業(yè)務(wù)質(zhì)量的考核制度，人的收益要與保單持續(xù)率、退保率、短期內(nèi)死亡、傷殘、重大疾病賠付率等相掛鉤；最后，對(duì)違背人管理規(guī)定的人應(yīng)嚴(yán)格處罰，如辭退、在行業(yè)內(nèi)部網(wǎng)上公告、終身取消其保險(xiǎn)人資格等。從而杜絕投保逆選擇、防范道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。
2、建立與營銷機(jī)制相配套的風(fēng)險(xiǎn)核保機(jī)制
核保旨在對(duì)保險(xiǎn)標(biāo)的進(jìn)行評(píng)估和分類，把好承保關(guān)，拒絕不可保風(fēng)險(xiǎn)，并確定承?？杀ｏL(fēng)險(xiǎn)的合理費(fèi)率和條件，維護(hù)保險(xiǎn)經(jīng)營的財(cái)務(wù)穩(wěn)定性?？陀^上要求核保部門成立專門的資料搜集中心，運(yùn)用現(xiàn)代電腦通訊等加強(qiáng)同各方的信息交流；核保人員還應(yīng)對(duì)投保人的投保歷史、保險(xiǎn)經(jīng)歷、財(cái)務(wù)狀況、損失記錄、職業(yè)環(huán)境、信用程度等加以關(guān)注，做出準(zhǔn)確的核保結(jié)論；設(shè)計(jì)科學(xué)規(guī)范的核保標(biāo)準(zhǔn)和核保流程，減小核保人員在工作過程中的行為不確定因素；建立核保人員考核考評(píng)體系，建立責(zé)任人責(zé)任追究制度，根據(jù)核保人員的情況，進(jìn)行不同層次的培訓(xùn)，提高核保人員的從業(yè)素質(zhì)和專業(yè)技術(shù)水平，實(shí)行動(dòng)態(tài)核保權(quán)限的授權(quán)。
3、加強(qiáng)理賠環(huán)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)控制機(jī)制，杜絕道德風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)生
道德風(fēng)險(xiǎn)的潛在性使理賠環(huán)節(jié)也應(yīng)具備風(fēng)險(xiǎn)防范的功能。理賠工作應(yīng)當(dāng)確立風(fēng)險(xiǎn)控制目標(biāo)，不斷追求高品質(zhì)的理賠服務(wù)。
（二）對(duì)投保人（被保險(xiǎn)人）道德風(fēng)險(xiǎn)的控制
投保人（被保險(xiǎn)人）的道德風(fēng)險(xiǎn)，會(huì)產(chǎn)生額外的醫(yī)療服務(wù)需求，造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)。為有效控制因過度需求造成的醫(yī)療費(fèi)用過快增長，可讓被保險(xiǎn)人負(fù)擔(dān)一部分醫(yī)療費(fèi)用，增加被保險(xiǎn)人的費(fèi)用意識(shí)和需求彈性，減少道德風(fēng)險(xiǎn)。
（三）加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的道德風(fēng)險(xiǎn)控制能力
在所有導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用上漲的因素中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的道德風(fēng)險(xiǎn)是最重要的因素。醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的支付方式從付費(fèi)的時(shí)間上來看，可分為預(yù)付制和后付制兩種。雖然預(yù)付制可以降低醫(yī)療機(jī)構(gòu)的道德風(fēng)險(xiǎn)，但也有不足。另外保險(xiǎn)公司通過對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供給病人的醫(yī)療服務(wù)的審查，可以減少保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)二者之間的信息不對(duì)稱程度，增加對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)全過程的了解，在一定程度上抑制醫(yī)療機(jī)構(gòu)道德風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)生。
社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是一種“低水平，廣覆蓋”的保障，其最高“賠付金額”是當(dāng)?shù)厣夏晟鐣?huì)平均工資的4倍左右，在全國大多數(shù)地區(qū)為2～5萬元，而重大疾病醫(yī)療費(fèi)用一般高達(dá)10萬元以上，兩者之間存在較大缺口。
商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的空間
建立完善的醫(yī)療保障體系已經(jīng)是當(dāng)務(wù)之急，從目前來看，利用商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)建立一個(gè)沒有漏洞的多層次的醫(yī)療保障體系是一個(gè)合理的選擇。就險(xiǎn)種類別來看，目前上公眾急需的醫(yī)療保險(xiǎn)、老年護(hù)理保險(xiǎn)，屬于健康險(xiǎn)的范疇，而目前我國還沒有一家專業(yè)的商業(yè)健康保險(xiǎn)公司，健康險(xiǎn)也只是作為壽險(xiǎn)的附屬業(yè)務(wù)。盡管如此，我國近年來的健康險(xiǎn)增長依然迅速，2000年度我國健康險(xiǎn)保費(fèi)達(dá)到27.69億元，占人身險(xiǎn)總保費(fèi)的2.77%；2001年健康險(xiǎn)保費(fèi)達(dá)到60.27億元，占人身險(xiǎn)總保費(fèi)的4.24%。這一成績較之成熟市場(chǎng)的1/4到1/3有較大距離，但較上年增長117.65%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于同期42.6%的人身險(xiǎn)保費(fèi)增長率。在七月召開的中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)健康保險(xiǎn)工作部成立大會(huì)暨第一次工作會(huì)議上，專家們認(rèn)為，由于國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面不足，保障程度相對(duì)不高，為商業(yè)保險(xiǎn)公司發(fā)展健康保險(xiǎn)留下了巨大的發(fā)展空間。較為謹(jǐn)慎的預(yù)測(cè)是，到2008年前后，我國健康保險(xiǎn)的市場(chǎng)規(guī)模在1326億元左右，而較為樂觀的估計(jì)是在2837億元左右。這一切表明中國健康險(xiǎn)市場(chǎng)充滿巨大的潛力。
商業(yè)保險(xiǎn)公司的“苦水”
市場(chǎng)潛力巨大，老百姓又急需，這種兩全其美的事情，為什么得不到保險(xiǎn)公司的熱烈響應(yīng)呢？實(shí)際上，商業(yè)保險(xiǎn)公司有其商業(yè)上的苦衷，多種因素制約了業(yè)務(wù)的順利開展。
賠付率居高不下
長期以來，各保險(xiǎn)公司開辦的醫(yī)療保險(xiǎn)都處于收賠相抵，甚至收不足賠的狀況，個(gè)別地方的賠付率甚至高達(dá)300%，這使保險(xiǎn)公司的利潤微乎其微，不少公司對(duì)大力發(fā)展醫(yī)療保險(xiǎn)的熱情不高。
管理難度較大
保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作關(guān)系難以建立，加上醫(yī)療制度的不完善，透明度不高，保險(xiǎn)公司難以對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行控制。保戶中存在著不少逆選擇投保的，而且一些道德風(fēng)險(xiǎn)和索賠欺詐風(fēng)險(xiǎn)大量存在，使保險(xiǎn)公司難以拓展市場(chǎng)。
經(jīng)營管理方法不先進(jìn)
在美國普遍使用的風(fēng)險(xiǎn)管理技術(shù)，如復(fù)雜的費(fèi)率厘定、承保選擇、次優(yōu)要求、大案管理、非比例再保險(xiǎn)保護(hù)等，在我國還鮮為人知。
專業(yè)化程度低
一方面，我國目前還沒有一家專業(yè)的商業(yè)健康保險(xiǎn)公司，國內(nèi)保險(xiǎn)公司把健康險(xiǎn)作為壽險(xiǎn)的附屬，極大地影響健康險(xiǎn)的經(jīng)營戰(zhàn)略決策。另一方面，人才匱乏。醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)保險(xiǎn)人員的醫(yī)學(xué)知識(shí)要求較高，在核保、理賠、精算等方面都需要專業(yè)性較強(qiáng)的人才，而保險(xiǎn)公司這方面的專業(yè)人才缺乏，影響了醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的推廣。
適合健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的系統(tǒng)缺乏
品種單調(diào)，個(gè)性化、多元化程度差。當(dāng)前，公眾急需的是純粹的醫(yī)療保險(xiǎn)、老年護(hù)理保險(xiǎn)等，而市場(chǎng)上沒有老年護(hù)理保險(xiǎn)，而一些險(xiǎn)種又是以附加險(xiǎn)形式隨主險(xiǎn)開展且以統(tǒng)保形式承保的，難以滿足人們的需求；國際上成熟的商業(yè)健康險(xiǎn)市場(chǎng)一般包含四大類產(chǎn)品：醫(yī)療費(fèi)用給付類、失能收入損失補(bǔ)償類、長期護(hù)理保障類和疾病給付類。我國雖已有180多種健康險(xiǎn)產(chǎn)品，但主要集中在第一類上，而且都是一年一保的短期產(chǎn)品。
癥結(jié)所在
健康險(xiǎn)的癥結(jié)在于風(fēng)險(xiǎn)控制難度大、專業(yè)技術(shù)要求高。
第一，從管理上說，健康險(xiǎn)對(duì)案件的管理不是結(jié)果管理，而是過程管理。它保障的不是“疾病發(fā)生”，而是“就醫(yī)事件”?！熬歪t(yī)事件”是一個(gè)完整的過程，它包括疾病發(fā)生、就醫(yī)、治療、痊愈及出院等步驟，每一個(gè)步驟不同的處理方式?jīng)Q定了案件結(jié)果的不同。這決定了醫(yī)療保險(xiǎn)在精算、風(fēng)險(xiǎn)控制、核保理賠、醫(yī)療協(xié)調(diào)管理等各方面均不同于壽險(xiǎn)和意外險(xiǎn)。其次從協(xié)調(diào)管理上說，在我國商業(yè)保險(xiǎn)公司、社會(huì)保障部門、被保險(xiǎn)人和醫(yī)療服務(wù)提供者構(gòu)成了健康保險(xiǎn)的四方關(guān)系，在這四方關(guān)系中，醫(yī)療服務(wù)提供者對(duì)發(fā)生就醫(yī)的被保險(xiǎn)人的住院時(shí)間長短、治療方案、是否發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用及發(fā)生多少醫(yī)療費(fèi)用等起著重要作用，社會(huì)保障部門與商業(yè)保險(xiǎn)公司在統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、信息共享方面有較強(qiáng)的合作需求。因此加強(qiáng)協(xié)調(diào)管理對(duì)合理施治和合理用藥方面的管理有著突出重要的意義。
第二，從風(fēng)險(xiǎn)控制上說，壽險(xiǎn)的基礎(chǔ)是建立在大數(shù)法則上，依賴于“死亡事件”，而死亡是投保人或是被保險(xiǎn)人較難人為控制的事件，是一種純粹風(fēng)險(xiǎn)。而對(duì)健康保險(xiǎn)來說，其經(jīng)營的是就醫(yī)事件和醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)，被保險(xiǎn)人可能在醫(yī)療服務(wù)提供方的配合下，“無病看病、小病大看”。因此其道德風(fēng)險(xiǎn)要比壽險(xiǎn)和意外險(xiǎn)嚴(yán)重且不可控。其次，同傳統(tǒng)壽險(xiǎn)相比，對(duì)被保險(xiǎn)人的風(fēng)險(xiǎn)控制更為復(fù)雜。傳統(tǒng)壽險(xiǎn)通常將被保險(xiǎn)人的健康狀況及家族病史作為核保的重點(diǎn)，而對(duì)于健康險(xiǎn)來說，被保險(xiǎn)人保障水平、保險(xiǎn)信用記錄、過度利用傾向、收入水平、職業(yè)情況以及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)行醫(yī)記錄等信息也是風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的重要部分。
第三，從費(fèi)率厘定上說，人壽保險(xiǎn)主要考慮死亡率、費(fèi)用率和利率，健康險(xiǎn)所要考慮的不僅是疾病的發(fā)生率、就醫(yī)率和住院天數(shù)，更要考慮各地的經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r、醫(yī)療消費(fèi)水平、區(qū)域及城鄉(xiāng)差異、投保團(tuán)體的情況、醫(yī)療環(huán)境和診療技術(shù)的變化等因素。由于醫(yī)療保險(xiǎn)受免責(zé)期、等待期和免賠額的影響，其責(zé)任發(fā)生帶有一定的滯后性，在未到期責(zé)任準(zhǔn)備金和未決賠款準(zhǔn)備金的計(jì)提上又不同于財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)和意外傷害保險(xiǎn)。
智能化系統(tǒng)解決之道
健康險(xiǎn)這些獨(dú)有的特性決定了傳統(tǒng)的業(yè)務(wù)系統(tǒng)將很難滿足健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的發(fā)展，因此，一套能解決業(yè)務(wù)難點(diǎn)、滿足其特殊業(yè)務(wù)需求的智能化系統(tǒng)就成為了解決問題的關(guān)鍵。因?yàn)橐惶缀玫慕】惦U(xiǎn)智能化系統(tǒng)應(yīng)具備有效的過程管理、強(qiáng)大的數(shù)據(jù)交換功能、全方位的風(fēng)險(xiǎn)控制和先進(jìn)的人工智能技術(shù)，并且具有良好的擴(kuò)展性。
智能化系統(tǒng)通過科學(xué)地監(jiān)控疾病發(fā)生、就醫(yī)、治療、痊愈及出院整個(gè)“就醫(yī)事件”，從而實(shí)現(xiàn)有效的過程管理。由于健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的復(fù)雜性、頻繁性和實(shí)時(shí)發(fā)生性，需要有效的過程管控系統(tǒng)，單純的業(yè)務(wù)流程管理將不能適應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)發(fā)展和風(fēng)險(xiǎn)管控的需要。傳統(tǒng)的業(yè)務(wù)系統(tǒng)通常只能進(jìn)行事后型的管理，即就醫(yī)事件結(jié)束后，被保險(xiǎn)人持醫(yī)療費(fèi)用帳單進(jìn)行索賠時(shí)，業(yè)務(wù)系統(tǒng)才開始進(jìn)行處理。在這種情況下要對(duì)就醫(yī)事件進(jìn)行審核困難明顯加大，常常導(dǎo)致保險(xiǎn)欺詐，由于對(duì)某些不合理的醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生未進(jìn)行事先控制，導(dǎo)致理賠時(shí)出現(xiàn)糾紛。通過過程管理，能夠有效地消除保險(xiǎn)人、被保險(xiǎn)人及醫(yī)療機(jī)構(gòu)三者間的信息不對(duì)稱，使得保險(xiǎn)人可以及時(shí)獲得被保險(xiǎn)人的診療信息，并可在就醫(yī)事件出現(xiàn)不合理的情況下及時(shí)介入，防止不合理費(fèi)用的發(fā)生。通過過程管理，結(jié)束了醫(yī)療費(fèi)用的高低基本受控于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的情況，加強(qiáng)了保險(xiǎn)人對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的控制力，極大地降低不合理醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生率。
智能化系統(tǒng)可同醫(yī)療服務(wù)提供者、社保機(jī)構(gòu)進(jìn)行同步/異步數(shù)據(jù)交換，能夠及時(shí)地獲取各種信息，如：被保險(xiǎn)人的醫(yī)療信息、藥品、診療項(xiàng)目、服務(wù)項(xiàng)目列表及給付比例等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。通過數(shù)據(jù)交換，為過程管理及風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控提供了必要的數(shù)據(jù)，為保險(xiǎn)公司協(xié)調(diào)管理社會(huì)保障部門、醫(yī)療服務(wù)提供者和被保險(xiǎn)人提供了有力的支持，同時(shí)減少了工作人員的錄入量，增強(qiáng)了業(yè)務(wù)處理的自動(dòng)化程度，使工作效率得到了極大的提高。
智能化系統(tǒng)擁有科學(xué)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系。由于健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的復(fù)雜性，在對(duì)被保險(xiǎn)人進(jìn)行核保時(shí)必須全方位的評(píng)估被保險(xiǎn)人的風(fēng)險(xiǎn)，如：被保險(xiǎn)人保障水平、保險(xiǎn)信用記錄、過度利用傾向、收入水平、職業(yè)情況以及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)行醫(yī)記錄等。通過科學(xué)地風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系能夠準(zhǔn)確全面地揭示被保險(xiǎn)人的風(fēng)險(xiǎn)，為核保提供重要的參考信息，避免了被保險(xiǎn)人逆向選擇等風(fēng)險(xiǎn)，從而減少了保險(xiǎn)公司的損失。
智能化系能夠有效協(xié)調(diào)保險(xiǎn)人、被保險(xiǎn)人和醫(yī)療服務(wù)提供者三方關(guān)系，并能對(duì)就醫(yī)事件的整個(gè)過程進(jìn)行監(jiān)控，及時(shí)發(fā)現(xiàn)被保險(xiǎn)人“無病看病、小病大看”，醫(yī)院過度提供醫(yī)療服務(wù)等風(fēng)險(xiǎn)。通過先進(jìn)的人工智能判斷技術(shù)，增強(qiáng)了業(yè)務(wù)處理自動(dòng)化的能力，可減輕核保、核賠業(yè)務(wù)人員的工作壓力，降低商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用；也可以提高工作效率。
智能化系統(tǒng)建成后，經(jīng)過一定時(shí)期的運(yùn)行，將積累大量的業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，通過數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，可從大量的數(shù)據(jù)集合中有效發(fā)現(xiàn)有價(jià)值的商業(yè)信息，同時(shí)因?yàn)橛辛俗銐虻臉颖緮?shù)據(jù)，從而為健康險(xiǎn)的費(fèi)率厘定提供重要依據(jù)。通過對(duì)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘，保險(xiǎn)公司將逐步建立起自身的核心競爭力，智能化系統(tǒng)積累的經(jīng)驗(yàn)將成為其他公司唯一無法趕超的“信息壁壘”。
由于各地醫(yī)療服務(wù)水平、基本醫(yī)療保障、疾病發(fā)生率等存在一定的差別，因此不能按照同一種模式對(duì)各地的健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)進(jìn)行統(tǒng)一的管理，智能化系統(tǒng)能對(duì)于不同類型的醫(yī)療服務(wù)、不同發(fā)展水平的地區(qū)，采取有針對(duì)性的管控，使得保險(xiǎn)公司可以根據(jù)當(dāng)?shù)氐木唧w情況，順利開展業(yè)務(wù)，擴(kuò)大市場(chǎng)，提高了管理效率，節(jié)約成本。
在處理健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)時(shí)，不僅數(shù)據(jù)量大，而且還需要綜合不同類型的數(shù)據(jù)，例如：在理賠時(shí)，除需要知道被保險(xiǎn)人的自身信息外，還需要知道就醫(yī)醫(yī)院，使用的藥品明細(xì)等信息。智能化系統(tǒng)能處理健康險(xiǎn)大量數(shù)據(jù)要求，協(xié)調(diào)各種業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，從而提高了工作效率。
智能化系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)了數(shù)據(jù)大集中，能夠處理日益顯著的人口流動(dòng)問題，真正支持商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品“全國聯(lián)?！?，實(shí)現(xiàn)“風(fēng)險(xiǎn)控制到人”。由于能更好地提供個(gè)性化的服務(wù)，從而提高了客戶的滿意度。從管理角度而言，數(shù)據(jù)集中充分體現(xiàn)了公司總部的監(jiān)管作用，實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的實(shí)時(shí)收集，匯總和查詢，同時(shí)允許各分支公司在統(tǒng)一管理下的部分個(gè)性化。
此外，智能化系統(tǒng)必須具備良好的擴(kuò)展性，由于健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)在中國發(fā)展得非常迅速，新的需求、保險(xiǎn)產(chǎn)品、業(yè)務(wù)規(guī)則不斷出現(xiàn)，具備良好擴(kuò)展性的系統(tǒng)可通過很少的調(diào)整，甚至是不作任何的調(diào)整就可以處理新的業(yè)務(wù)，從而極大地節(jié)省了保險(xiǎn)公司的運(yùn)營成本。
案例：
太平洋補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)方案
全國基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法實(shí)施后，城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療得到了保障。但是，由于基本醫(yī)療保險(xiǎn)只能解決參保人員的基本醫(yī)療需求，而不能解決勞動(dòng)者患重大疾病超過封頂線以上的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)風(fēng)險(xiǎn)；加之參保人員的住院費(fèi)用是按比例報(bào)銷，職工個(gè)人負(fù)擔(dān)部分較重。因此，為化解參保人員患重大疾病的大額醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，減輕其住院費(fèi)用負(fù)擔(dān)，太保壽險(xiǎn)在全國一些地區(qū)相繼推出了補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。
有效監(jiān)管面臨挑戰(zhàn)
太平洋保險(xiǎn)壽險(xiǎn)總公司希望用一套健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)系統(tǒng)來統(tǒng)一管理全國各分支公司的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。目前的情況是大部分的分支公司通過人工方式進(jìn)行核賠理算，帶來的問題是顯而易見的，由于缺少自動(dòng)化導(dǎo)致工作效率低，容易出錯(cuò)，客戶從報(bào)案到得到理賠等待的時(shí)間長，客戶滿意度差。而有些分支公司使用簡單的系統(tǒng)進(jìn)行業(yè)務(wù)處理，這些系統(tǒng)只針對(duì)當(dāng)?shù)氐臉I(yè)務(wù)而開發(fā)，因此可擴(kuò)展性差，無法滿足業(yè)務(wù)發(fā)展的要求，而且數(shù)據(jù)共享的難度大。由于各地健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)“各自為營”，導(dǎo)致總公司無法直接取得業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，因此很難進(jìn)行有效的監(jiān)管。
與此同時(shí)，要開發(fā)一套統(tǒng)一的、集中式的健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)系統(tǒng)面臨諸多挑戰(zhàn)。首先，業(yè)務(wù)存在地區(qū)差異。由于各地醫(yī)療服務(wù)水平、基本醫(yī)療保障、疾病發(fā)生率等存在一定的差別，太保各分支公司在開展健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)時(shí)必須要結(jié)合當(dāng)?shù)氐膶?shí)際情況，這使得各地協(xié)議書的內(nèi)容存在一定的區(qū)別，因此系統(tǒng)必須有足夠的靈活度以覆蓋絕大部分的健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)。其次，各類基礎(chǔ)數(shù)據(jù)沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。例如，針對(duì)同一種藥品，各地的命名可能是不同的，因此沒有一套標(biāo)準(zhǔn)來規(guī)范諸如藥品、疾病、診療項(xiàng)目、服務(wù)項(xiàng)目等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，導(dǎo)致數(shù)據(jù)交換無法進(jìn)行。最后，建立數(shù)據(jù)接口存在客觀條件的限制。目前，同醫(yī)院建立數(shù)據(jù)接口由于客觀條件限制，無法實(shí)現(xiàn)。而同社保間的數(shù)據(jù)接口，由于各地社保的數(shù)據(jù)格式不一致，因此系統(tǒng)必須能處理各種不同的數(shù)據(jù)格式。
集中式解決方案
該系統(tǒng)是一套采用B/S結(jié)構(gòu)的集中式系統(tǒng)，所有的數(shù)據(jù)都存放在太保壽險(xiǎn)總公司，從而很好地解決了數(shù)據(jù)集中的問題，提高了管理效率。
該系統(tǒng)最大的四個(gè)特色是靈活的責(zé)任管理、標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)療字典、強(qiáng)大的數(shù)據(jù)交互和復(fù)雜的業(yè)務(wù)邏輯。首先在本系統(tǒng)中通過責(zé)任管理，可以方便地設(shè)置、修改保險(xiǎn)責(zé)任，并可針對(duì)保險(xiǎn)責(zé)任設(shè)置對(duì)應(yīng)理算公式。在新建保單時(shí)，可以靈活選擇與之相匹配的理算公式。其次，系統(tǒng)建立了標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)療字典，包括：藥品、疾病、診療項(xiàng)目、服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)院信息、社保機(jī)構(gòu)。根據(jù)太保健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的實(shí)際情況，疾病使用ICD9編碼。藥品以上海市衛(wèi)生局HIS系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)代碼為基礎(chǔ)，編碼時(shí)將藥品分為化學(xué)藥品及中成藥兩大類，化學(xué)藥品以藥品用途分類為主，中成藥按藥理作用進(jìn)行分類；所有藥品，以一物一碼為原則。診療項(xiàng)目、服務(wù)項(xiàng)目則使用太保提供的編碼。通過同各地的數(shù)據(jù)建立對(duì)應(yīng)關(guān)系，實(shí)現(xiàn)了數(shù)據(jù)的交換。第三，系統(tǒng)同社保間建立了數(shù)據(jù)接口，方便地導(dǎo)入被保險(xiǎn)人的醫(yī)療費(fèi)用信息。通過其它的數(shù)據(jù)接口，實(shí)現(xiàn)批量導(dǎo)入客戶信息及藥品、疾病等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。實(shí)現(xiàn)了對(duì)被保險(xiǎn)人醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)控，大大降低了工作人員的錄入量。最后，系統(tǒng)可處理復(fù)雜的業(yè)務(wù)邏輯，在案件內(nèi)部的邏輯關(guān)系中，可實(shí)現(xiàn)在一個(gè)案件下的多次報(bào)案，多次立案，多次理算，多次給付。在協(xié)議書同保單的關(guān)系中，可實(shí)現(xiàn)一份協(xié)議書下對(duì)應(yīng)多個(gè)保單，而每份保單又可對(duì)應(yīng)一個(gè)投保人及多個(gè)被保險(xiǎn)人。
此外系統(tǒng)記錄被保險(xiǎn)人從報(bào)案、回訪、立案、資料處理、調(diào)查、理算到賠付的所有信息，實(shí)現(xiàn)了對(duì)被保險(xiǎn)人就醫(yī)事件的監(jiān)控。
理算時(shí)，系統(tǒng)根據(jù)一定的規(guī)則自動(dòng)計(jì)算進(jìn)入保險(xiǎn)責(zé)任的理算金額，并根據(jù)影響理算的各種因素，如：基本醫(yī)療部分的理賠情況、免賠額等，自動(dòng)計(jì)算出理算結(jié)果。降低了錯(cuò)誤的概率，極大提高了工作效率。
為了能適應(yīng)各類核賠流程，系統(tǒng)使用強(qiáng)大而靈活的工作流，通過設(shè)置核賠規(guī)則，實(shí)現(xiàn)自動(dòng)核賠流程。
客戶收益
盡管該系統(tǒng)命名為補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)理賠系統(tǒng)，但由于設(shè)計(jì)合理根據(jù)太保健康險(xiǎn)的實(shí)際情況，充分考慮系統(tǒng)的可擴(kuò)展性，因此通過簡單調(diào)整即可適應(yīng)80％的太保健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)。這樣一來，一方面實(shí)現(xiàn)了太保壽險(xiǎn)總公司使用一套健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)系統(tǒng)來統(tǒng)一管理全國各分支公司的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，另一方面也為今后的擴(kuò)展奠定了基礎(chǔ)。由于是一套集中式的系統(tǒng)，太保壽險(xiǎn)總公司可以實(shí)時(shí)地取得業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，從而對(duì)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的監(jiān)管更高效，更有力。
各地分支公司使用該系統(tǒng)后，工作效率大為提高，節(jié)約了人力成本，縮短了理賠時(shí)間，提高了客戶的滿意度。更為重要的是，該系統(tǒng)能幫助太保壽險(xiǎn)更好地規(guī)范補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的業(yè)務(wù)，使補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)能夠健康地發(fā)展。
個(gè)人健康管理系統(tǒng)
■肖樺
個(gè)人健康管理在國外的商業(yè)化應(yīng)用已有20多年。由于醫(yī)療費(fèi)用的不斷增加及人們對(duì)健康需求意識(shí)的改變，保險(xiǎn)公司及企業(yè)紛紛采用此類服務(wù)，通過改善健康預(yù)防疾病來降低醫(yī)療費(fèi)用。它不但能有效地調(diào)動(dòng)個(gè)人在改善自身健康過程中的積極性，同時(shí)也能更準(zhǔn)確地篩選高危人群從而增加預(yù)防措施的針對(duì)性。由此，保險(xiǎn)公司可以更準(zhǔn)確地衡量被保險(xiǎn)人的風(fēng)險(xiǎn)，為厘定費(fèi)率搜集基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。被保險(xiǎn)人一方面獲得了增值服務(wù)，另一方面也能有針對(duì)性地采取措施預(yù)防疾病從而降低醫(yī)療費(fèi)用。
KYN是個(gè)人健康管理服務(wù)項(xiàng)目之一。它是英文knowyournumber的縮寫，即知道你的數(shù)字。KYN是根據(jù)美國及中國有關(guān)科研機(jī)構(gòu)多年合作的成果，在美國成功經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，通過流行病學(xué)調(diào)研結(jié)合中國人群疾病發(fā)生的特點(diǎn)而設(shè)計(jì)的。其目的是通過收集生物學(xué)信息(包括身高、體重、年齡到血糖、血脂、膽固醇水平等各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，也包括食物攝入量、吸煙量、體力活動(dòng)等生活方式有關(guān)的信息)，對(duì)慢性病進(jìn)行危險(xiǎn)評(píng)價(jià)。以控制危險(xiǎn)因素為目標(biāo)，從而達(dá)到減少疾病發(fā)生機(jī)率與控制疾病進(jìn)展的目的。
KYN項(xiàng)目有三個(gè)組成部分：1、個(gè)人健康信息管理系統(tǒng)，即收集和管理個(gè)人健康信息，對(duì)服務(wù)對(duì)象目前和將來的健康及疾病的危險(xiǎn)性進(jìn)行評(píng)價(jià)、跟蹤并進(jìn)行健康行為指導(dǎo)；2、個(gè)人健康評(píng)價(jià)系統(tǒng)，主要包括一系列的疾病危險(xiǎn)性評(píng)價(jià)方法，用以確定個(gè)人患慢性疾病的危險(xiǎn)程度及發(fā)展趨勢(shì)；3、個(gè)人健康改善的行動(dòng)計(jì)劃及指南，即通過健康管理的辦法對(duì)不同危險(xiǎn)因素進(jìn)行控制，實(shí)施個(gè)人化的健康促進(jìn)，最終達(dá)到預(yù)防及控制發(fā)病、改善健康、減少醫(yī)療費(fèi)用的目的。
自二十世紀(jì)五十年代以來，我國長期實(shí)行的是由國家、企業(yè)包攬職工醫(yī)療費(fèi)用的公費(fèi)和勞保醫(yī)療制度，該制度對(duì)保障干部、職工的健康確實(shí)發(fā)揮了積極的作用，但隨著經(jīng)濟(jì)和社會(huì)的發(fā)展，這一制度的弊端也日益顯現(xiàn)。
其中最突出的問題是醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的快速增長對(duì)政府財(cái)政產(chǎn)生了巨大的壓力。據(jù)歷年來中國衛(wèi)生部公布的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，20世紀(jì)90年代以前，我國衛(wèi)生總費(fèi)用年平均增長率為17%，90年代后為24%，而同期國內(nèi)生產(chǎn)總值年平均增長率則分別為14%和21%，衛(wèi)生總費(fèi)用的年平均增長率明顯高于國內(nèi)生產(chǎn)總值的年平均增長率。隨著我國經(jīng)濟(jì)體制改革的深化，有些地區(qū)的公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度使得國家財(cái)政和企業(yè)的負(fù)擔(dān)過重，實(shí)際上已經(jīng)難以維持，大批干部職工得不到基本醫(yī)療保障，已成為影響社會(huì)穩(wěn)定的重大隱患。
在中國農(nóng)村，合作醫(yī)療是中國農(nóng)村衛(wèi)生工作的基本制度之一，但事實(shí)證明，除部分試點(diǎn)地區(qū)和城市郊區(qū)，農(nóng)村合作醫(yī)療并沒有像預(yù)期的那樣恢復(fù)和重建，1998年衛(wèi)生部進(jìn)行“第二次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查”顯示，全國農(nóng)村居民中得到某種程度醫(yī)療保障的人口只有12.56%，其中合作醫(yī)療的比重僅為6.5%.1997年之后由于農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展遲緩，農(nóng)村收入增長緩慢，依靠“自愿”參加的合作醫(yī)療又陷于停頓甚至有所下降的低迷階段。
至于有的地方的工會(huì)組織和醫(yī)院以互助共濟(jì)的形式開展的醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，總體保障水平不高，規(guī)模也不大，風(fēng)險(xiǎn)分散性較弱。目前此種形式還未得到完全的肯定，有人質(zhì)疑其增加了企業(yè)負(fù)擔(dān)和風(fēng)險(xiǎn)，從而有悖于國家醫(yī)療保險(xiǎn)體制改革的原則。
顯然，僅靠政府的力量不能完全解決全民的醫(yī)療保障問題，而且其暴露的問題也日益嚴(yán)峻。那么我國的醫(yī)療保障問題應(yīng)該如何解決？答案就是大力發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，讓商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)作為必要的一部分，在我國醫(yī)療保障體系改革的大潮中肩負(fù)起自己的歷史使命。
商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)在醫(yī)療保障體系中的作用
商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)擴(kuò)大我國醫(yī)療保障制度的覆蓋面。雖然我國經(jīng)濟(jì)體制改革的深化和現(xiàn)代企業(yè)制度的建立都已初見成效，社會(huì)上仍將產(chǎn)生大量缺乏醫(yī)療保障的人群，而且職工只能享受半費(fèi)勞保待遇，這些群體尤其渴望購買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。而商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)將醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍擴(kuò)大到能覆蓋社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)所不能覆蓋的人群。
商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)分擔(dān)高額度醫(yī)療費(fèi)用帶給人們的風(fēng)險(xiǎn)。由于開展社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)間短，資金積累有限，個(gè)人需要支付的費(fèi)用多，特別是一些大病和特殊疾病的醫(yī)療費(fèi)用遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了基本醫(yī)療保險(xiǎn)的最高支付限額，使患者個(gè)人背上沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，醫(yī)藥費(fèi)用的持續(xù)上漲強(qiáng)化了人們的保險(xiǎn)意識(shí)。而只有通過購買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)才能減少潛在的風(fēng)險(xiǎn)。
商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)滿足多層次的需求。從國家已頒布的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度配套文件看，人們就醫(yī)將受到更多制約，一些比較高級(jí)的診療項(xiàng)目基本醫(yī)療保險(xiǎn)將不予支付費(fèi)用；對(duì)部分經(jīng)濟(jì)收入穩(wěn)定、享受社會(huì)醫(yī)療保障的群體來說，社會(huì)醫(yī)療保障僅能提供最“基本”的醫(yī)療保險(xiǎn)，保障有限，不能滿足他們的需求，而商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)則能適應(yīng)高層次、特殊的醫(yī)療需求。這樣可以發(fā)揮商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)自愿投保、全面保障的優(yōu)點(diǎn)，在不增加國家財(cái)政負(fù)擔(dān)的情況下滿足部分特殊人群較高層次的醫(yī)療需求。
商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的有利條件
我國商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)雖然起步較晚、規(guī)模不夠、產(chǎn)品還沒有豐富起來，但是經(jīng)過前一段時(shí)間的積累和探索，已經(jīng)具備了非常有利的發(fā)展條件：
國家政策的傾斜。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)共同構(gòu)筑了我國的醫(yī)療保障體系，目前我國高層領(lǐng)導(dǎo)意識(shí)到社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)還不能滿足我國商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)的需求，已經(jīng)高度重視商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展。朱總理在1998年就指出，我國醫(yī)療保障體系改革的目的就是“力求建立一個(gè)以社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)為基礎(chǔ)，包括醫(yī)療福利和醫(yī)療救助的多層次的醫(yī)療保障體系”。2002年7月，副總理又對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的問題做了兩次重要的批示，肯定了商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的成績，鼓勵(lì)大力發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。
較快的發(fā)展速度。由于醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)控制難度較大，各家保險(xiǎn)公司采取比較謹(jǐn)慎的發(fā)展策略，主要以附加險(xiǎn)的形式辦理醫(yī)療險(xiǎn)業(yè)務(wù)，其主要目的是為了提高公司聲譽(yù)、促進(jìn)業(yè)務(wù)發(fā)展和積累壽險(xiǎn)客戶。盡管如此，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)仍然取得長足的進(jìn)步。目前，國內(nèi)已有12家人壽保險(xiǎn)公司開展了各種商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。全國商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)收入從1996年的21億元增至2002年的122億元，年平均增幅達(dá)52％，其增長幅度遠(yuǎn)高于同期壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)。
一定的人才儲(chǔ)備。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)要求從業(yè)人員同時(shí)具備保險(xiǎn)和醫(yī)學(xué)方面的知識(shí)，對(duì)醫(yī)學(xué)、風(fēng)險(xiǎn)管理、市場(chǎng)調(diào)研、條款設(shè)計(jì)、市場(chǎng)推動(dòng)等方面有較深刻的了解。經(jīng)過這幾年的發(fā)展，我們已經(jīng)儲(chǔ)備了一定數(shù)量的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)人才，專業(yè)橫跨保險(xiǎn)、精算、統(tǒng)計(jì)、醫(yī)學(xué)、法律等學(xué)科。他們與美國、德國的醫(yī)療保險(xiǎn)專家多次在理論和實(shí)踐方面進(jìn)行合作，比較系統(tǒng)和全面的掌握了醫(yī)療保險(xiǎn)的產(chǎn)品設(shè)計(jì)、精算、風(fēng)險(xiǎn)控制等關(guān)鍵技術(shù)，并且在我國的農(nóng)村健康保險(xiǎn)、城市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)踐中取得了成功的經(jīng)驗(yàn)。
初步的產(chǎn)品開發(fā)能力。針對(duì)日益高漲的市場(chǎng)需求，近幾年各家保險(xiǎn)公司都在商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品開發(fā)方面進(jìn)行了有益的嘗試，目前已經(jīng)積累了一定的經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)，比較熟練地掌握了醫(yī)療保險(xiǎn)開發(fā)的精算理論和方法，具備了較強(qiáng)的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品開發(fā)能力。目前我國商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)上經(jīng)營的產(chǎn)品涉及國際上通行的多數(shù)類型和各種保障期限的產(chǎn)品，既有醫(yī)療費(fèi)用型保險(xiǎn)，又有定額給付型保險(xiǎn)，涉及的保障期限有終身、長期和短期，涉及的人群有嬰幼兒、大中小學(xué)生、職工、婦女和部分老年人，涉及的保障內(nèi)容有意外、殘疾、住院、手術(shù)、重大疾病、特種疾病和手術(shù)、門診等100多種產(chǎn)品，為保險(xiǎn)市場(chǎng)的不斷創(chuàng)新奠定了一定的基礎(chǔ)。
比較有效的風(fēng)險(xiǎn)控制體系。我國商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)在幾十年的發(fā)展歷程中業(yè)已摸索出一套較粗放但又行之有效的風(fēng)險(xiǎn)控制體系，無論是在定性風(fēng)險(xiǎn)控制方面還是在定量風(fēng)險(xiǎn)控制方面都取得了長足進(jìn)步。在定性控制方面，涉及到產(chǎn)品、銷售、核保、理賠等環(huán)節(jié)建立了一套專業(yè)的業(yè)務(wù)流程，經(jīng)過技術(shù)處理規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)；在定量控制方面，建立了多角度的（即分機(jī)構(gòu)、分險(xiǎn)種、分人群等）動(dòng)態(tài)風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控系統(tǒng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并控制商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)營中的各種風(fēng)險(xiǎn)。
由此可見，我國商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)已經(jīng)具備了比較有利的發(fā)展條件，有能力在我國的醫(yī)療保障體系中發(fā)揮其重要作用。
商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展需要解決的問題
但是，應(yīng)該看到我國商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的還不成熟，仍然存在著阻礙其發(fā)展的多方面的現(xiàn)實(shí)困難：
財(cái)稅政策對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的支持力度不夠。目前，財(cái)稅問題也是制約商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的一個(gè)主要因素。投保人購買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)仍然不能享受稅收優(yōu)惠，個(gè)人及絕大部分團(tuán)體購買的醫(yī)療保險(xiǎn)的保費(fèi)都是在稅后支付，這不利于鼓勵(lì)團(tuán)體為員工購買醫(yī)療保險(xiǎn)，也不利于鼓勵(lì)個(gè)人為自己的健康投資。無疑會(huì)挫傷投保人購買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的積極性、提高保險(xiǎn)產(chǎn)品的價(jià)格、增加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品的難度。
規(guī)范約束醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為的法律法規(guī)不健全。長期以來形成的醫(yī)療服務(wù)主體的壟斷格局依然存在，加之我國人口眾多，醫(yī)療服務(wù)始終處于“賣方市場(chǎng)”，加劇了醫(yī)療費(fèi)用的上漲，促使道德風(fēng)險(xiǎn)滋生。降低商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)，必須對(duì)醫(yī)療服務(wù)的提供方——醫(yī)院和醫(yī)生的行為進(jìn)行規(guī)范，使醫(yī)院和醫(yī)生在制定醫(yī)療方案的同時(shí)考慮到醫(yī)療成本的因素。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體制的配套改革與發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)相輔相成，兩者缺一不可。
專業(yè)化經(jīng)營醫(yī)療保險(xiǎn)的理念和方法還未深入人心。由于保險(xiǎn)本身的特殊性，它涉及到保險(xiǎn)人、投保人和醫(yī)療服務(wù)提供者三方關(guān)系，而醫(yī)療服務(wù)提供者的介入增加了醫(yī)療保險(xiǎn)管理的難度和復(fù)雜性。但我國目前沒有專門經(jīng)營醫(yī)療保險(xiǎn)的公司，醫(yī)療保險(xiǎn)都是壽險(xiǎn)公司在經(jīng)營，多數(shù)壽險(xiǎn)公司仍然沿用壽險(xiǎn)的管理方法、流程和理念來經(jīng)營醫(yī)療保險(xiǎn)，結(jié)果往往是導(dǎo)致保費(fèi)很高、保障很低，但保險(xiǎn)公司卻虧損。
商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)人才資源儲(chǔ)備相對(duì)不足。醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)營要求從業(yè)人員必須對(duì)醫(yī)學(xué)、精算、風(fēng)險(xiǎn)管理、市場(chǎng)推動(dòng)等方面有較深的了解，而目前各保險(xiǎn)公司的醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理者卻并未具備這些多方面的知識(shí)。同時(shí)，保險(xiǎn)公司還缺乏高素質(zhì)的醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)營銷人員，難以向客戶詳細(xì)解釋保險(xiǎn)條款，阻礙了業(yè)務(wù)規(guī)模的擴(kuò)大。而且保險(xiǎn)公司的基層缺乏醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)核保人員，導(dǎo)致在醫(yī)療保險(xiǎn)逆選擇風(fēng)險(xiǎn)高的情況下難以保證核保質(zhì)量，增加了醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)。
經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)收集、整理和分析的體系有待完善。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)綜合性、技術(shù)性很強(qiáng)，它的險(xiǎn)種設(shè)計(jì)和經(jīng)營需要有周密的市場(chǎng)調(diào)研、大量的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)分析、嚴(yán)密的精算來支持。而我國商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)剛起步，積累的經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)較少，目前都是以國外的經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)作為精算的基礎(chǔ)，但由于投保人群特征的差異，數(shù)據(jù)必然有偏差，全盤照搬國外的經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)，勢(shì)必加大商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)，給商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的業(yè)務(wù)發(fā)展埋下隱患。
為了使商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)成功的擔(dān)負(fù)起自己的歷史使命，針對(duì)阻礙商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的現(xiàn)實(shí)困難，我們提出相應(yīng)的政策措施：
內(nèi)部機(jī)制的建立
建立多層次的經(jīng)營機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)體系。為了發(fā)揮商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)在整個(gè)國家醫(yī)療保障體系中應(yīng)有的作用，必須建設(shè)好商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)營體系及其組織架構(gòu)。這個(gè)架構(gòu)中包括專業(yè)經(jīng)營主體——全國性專業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)公司、專業(yè)管理主體——壽險(xiǎn)公司中成立的專業(yè)化醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門、銷售主體——銷售醫(yī)療保險(xiǎn)為主的經(jīng)紀(jì)公司或機(jī)構(gòu)以及健康服務(wù)主體——承擔(dān)管理醫(yī)療服務(wù)提供網(wǎng)絡(luò)、費(fèi)用結(jié)算、后期客戶健康服務(wù)等工作的專業(yè)性健康管理公司，逐步形成“經(jīng)營—行銷—服務(wù)”一體化的專業(yè)性組織體系。
完善內(nèi)部管理制度和運(yùn)行機(jī)制。在行業(yè)中各經(jīng)營單位建立起自上而下的統(tǒng)一、規(guī)范、高效、便利的內(nèi)部業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、管理制度和運(yùn)行機(jī)制體系。包括全行業(yè)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、管理制度體系和運(yùn)行機(jī)制；建立起行業(yè)內(nèi)部信息交流和基礎(chǔ)研究體系。鑒于醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的特性和醫(yī)療費(fèi)用支出的多邊性，在險(xiǎn)種費(fèi)率和保障責(zé)任上要求較大的靈活性和組合性，在風(fēng)險(xiǎn)控制上要求各類數(shù)據(jù)的多樣性和準(zhǔn)確性，因而，長期的基礎(chǔ)研究及必要的信息交流和利用，就成為發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)不可或缺的基礎(chǔ)工作。
建立健全多層次的人才培養(yǎng)體系。為培養(yǎng)出高素質(zhì)的醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)化人才隊(duì)伍，應(yīng)建立以有關(guān)大學(xué)、研究機(jī)構(gòu)和各個(gè)經(jīng)營機(jī)構(gòu)為主體，其他專業(yè)管理協(xié)會(huì)為輔助的、多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)人才教育培訓(xùn)體系。
建立科學(xué)高效的風(fēng)險(xiǎn)防范系統(tǒng)。醫(yī)療保險(xiǎn)的可控性經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)主要包括決策性風(fēng)險(xiǎn)和經(jīng)營管理風(fēng)險(xiǎn)。它主要涉及業(yè)務(wù)開展中售前、售中和售后的各個(gè)環(huán)節(jié)。加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防范的重點(diǎn)在于根據(jù)現(xiàn)行政策，充分利用各種條件，制定合理發(fā)展戰(zhàn)略，調(diào)動(dòng)醫(yī)療服務(wù)提供者參與費(fèi)用控制的積極性；在業(yè)務(wù)開展的各個(gè)環(huán)節(jié)建立起相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)控制機(jī)制。主要做好業(yè)務(wù)規(guī)劃制定、市場(chǎng)調(diào)研分析、經(jīng)營模式選擇、產(chǎn)品開發(fā)定位、核保和理賠、業(yè)務(wù)統(tǒng)計(jì)分析、信息反饋等工作，最終實(shí)現(xiàn)既能開拓市場(chǎng)，又能控制經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)的目標(biāo)。
外在環(huán)境要求和配套政策支持
加強(qiáng)法律和財(cái)稅政策的支持。在構(gòu)建新的醫(yī)療保障體制的過程中，應(yīng)盡快明確商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的法律地位。政府的角色，主要是制定有利于商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的財(cái)稅政策，根據(jù)經(jīng)營業(yè)務(wù)的性質(zhì)，確定不同的財(cái)稅待遇。稅收政策是政府支持商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)最主要的方法之一，市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下的財(cái)稅政策不僅對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的供需雙方具有雙重的調(diào)節(jié)功能，而且可以擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會(huì)穩(wěn)定。
社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是一種“低水平，廣覆蓋”的保障，其最高“賠付金額”是當(dāng)?shù)厣夏晟鐣?huì)平均工資的4倍左右，在全國大多數(shù)地區(qū)為2～5萬元，而重大疾病醫(yī)療費(fèi)用一般高達(dá)10萬元以上，兩者之間存在較大缺口。
商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的空間
建立完善的醫(yī)療保障體系已經(jīng)是當(dāng)務(wù)之急，從目前來看，利用商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)建立一個(gè)沒有漏洞的多層次的醫(yī)療保障體系是一個(gè)合理的選擇。就險(xiǎn)種類別來看，目前上公眾急需的醫(yī)療保險(xiǎn)、老年護(hù)理保險(xiǎn)，屬于健康險(xiǎn)的范疇，而目前我國還沒有一家專業(yè)的商業(yè)健康保險(xiǎn)公司，健康險(xiǎn)也只是作為壽險(xiǎn)的附屬業(yè)務(wù)。盡管如此，我國近年來的健康險(xiǎn)增長依然迅速，2000年度我國健康險(xiǎn)保費(fèi)達(dá)到27.69億元，占人身險(xiǎn)總保費(fèi)的2.77%；2001年健康險(xiǎn)保費(fèi)達(dá)到60.27億元，占人身險(xiǎn)總保費(fèi)的4.24%。這一成績較之成熟市場(chǎng)的1/4到1/3有較大距離，但較上年增長117.65%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于同期42.6%的人身險(xiǎn)保費(fèi)增長率。在七月召開的中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)健康保險(xiǎn)工作部成立大會(huì)暨第一次工作會(huì)議上，專家們認(rèn)為，由于國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面不足，保障程度相對(duì)不高，為商業(yè)保險(xiǎn)公司發(fā)展健康保險(xiǎn)留下了巨大的發(fā)展空間。較為謹(jǐn)慎的預(yù)測(cè)是，到2008年前后，我國健康保險(xiǎn)的市場(chǎng)規(guī)模在1326億元左右，而較為樂觀的估計(jì)是在2837億元左右。這一切表明中國健康險(xiǎn)市場(chǎng)充滿巨大的潛力。
商業(yè)保險(xiǎn)公司的“苦水”
市場(chǎng)潛力巨大，老百姓又急需，這種兩全其美的事情，為什么得不到保險(xiǎn)公司的熱烈響應(yīng)呢？實(shí)際上，商業(yè)保險(xiǎn)公司有其商業(yè)上的苦衷，多種因素制約了業(yè)務(wù)的順利開展。
賠付率居高不下
長期以來，各保險(xiǎn)公司開辦的醫(yī)療保險(xiǎn)都處于收賠相抵，甚至收不足賠的狀況，個(gè)別地方的賠付率甚至高達(dá)300%，這使保險(xiǎn)公司的利潤微乎其微，不少公司對(duì)大力發(fā)展醫(yī)療保險(xiǎn)的熱情不高。
管理難度較大
保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作關(guān)系難以建立，加上醫(yī)療制度的不完善，透明度不高，保險(xiǎn)公司難以對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行控制。保戶中存在著不少逆選擇投保的，而且一些道德風(fēng)險(xiǎn)和索賠欺詐風(fēng)險(xiǎn)大量存在，使保險(xiǎn)公司難以拓展市場(chǎng)。
經(jīng)營管理方法不先進(jìn)
在美國普遍使用的風(fēng)險(xiǎn)管理技術(shù)，如復(fù)雜的費(fèi)率厘定、承保選擇、次優(yōu)要求、大案管理、非比例再保險(xiǎn)保護(hù)等，在我國還鮮為人知。
專業(yè)化程度低
一方面，我國目前還沒有一家專業(yè)的商業(yè)健康保險(xiǎn)公司，國內(nèi)保險(xiǎn)公司把健康險(xiǎn)作為壽險(xiǎn)的附屬，極大地影響健康險(xiǎn)的經(jīng)營戰(zhàn)略決策。另一方面，人才匱乏。醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)保險(xiǎn)人員的醫(yī)學(xué)知識(shí)要求較高，在核保、理賠、精算等方面都需要專業(yè)性較強(qiáng)的人才，而保險(xiǎn)公司這方面的專業(yè)人才缺乏，影響了醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的推廣。
適合健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的系統(tǒng)缺乏
品種單調(diào)，個(gè)性化、多元化程度差。當(dāng)前，公眾急需的是純粹的醫(yī)療保險(xiǎn)、老年護(hù)理保險(xiǎn)等，而市場(chǎng)上沒有老年護(hù)理保險(xiǎn)，而一些險(xiǎn)種又是以附加險(xiǎn)形式隨主險(xiǎn)開展且以統(tǒng)保形式承保的，難以滿足人們的需求；國際上成熟的商業(yè)健康險(xiǎn)市場(chǎng)一般包含四大類產(chǎn)品：醫(yī)療費(fèi)用給付類、失能收入損失補(bǔ)償類、長期護(hù)理保障類和疾病給付類。我國雖已有180多種健康險(xiǎn)產(chǎn)品，但主要集中在第一類上，而且都是一年一保的短期產(chǎn)品。
癥結(jié)所在
健康險(xiǎn)的癥結(jié)在于風(fēng)險(xiǎn)控制難度大、專業(yè)技術(shù)要求高。
第一，從管理上說，健康險(xiǎn)對(duì)案件的管理不是結(jié)果管理，而是過程管理。它保障的不是“疾病發(fā)生”，而是“就醫(yī)事件”。“就醫(yī)事件”是一個(gè)完整的過程，它包括疾病發(fā)生、就醫(yī)、治療、痊愈及出院等步驟，每一個(gè)步驟不同的處理方式?jīng)Q定了案件結(jié)果的不同。這決定了醫(yī)療保險(xiǎn)在精算、風(fēng)險(xiǎn)控制、核保理賠、醫(yī)療協(xié)調(diào)管理等各方面均不同于壽險(xiǎn)和意外險(xiǎn)。其次從協(xié)調(diào)管理上說，在我國商業(yè)保險(xiǎn)公司、社會(huì)保障部門、被保險(xiǎn)人和醫(yī)療服務(wù)提供者構(gòu)成了健康保險(xiǎn)的四方關(guān)系，在這四方關(guān)系中，醫(yī)療服務(wù)提供者對(duì)發(fā)生就醫(yī)的被保險(xiǎn)人的住院時(shí)間長短、治療方案、是否發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用及發(fā)生多少醫(yī)療費(fèi)用等起著重要作用，社會(huì)保障部門與商業(yè)保險(xiǎn)公司在統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、信息共享方面有較強(qiáng)的合作需求。因此加強(qiáng)協(xié)調(diào)管理對(duì)合理施治和合理用藥方面的管理有著突出重要的意義。
第二，從風(fēng)險(xiǎn)控制上說，壽險(xiǎn)的基礎(chǔ)是建立在大數(shù)法則上，依賴于“死亡事件”，而死亡是投保人或是被保險(xiǎn)人較難人為控制的事件，是一種純粹風(fēng)險(xiǎn)。而對(duì)健康保險(xiǎn)來說，其經(jīng)營的是就醫(yī)事件和醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)，被保險(xiǎn)人可能在醫(yī)療服務(wù)提供方的配合下，“無病看病、小病大看”。因此其道德風(fēng)險(xiǎn)要比壽險(xiǎn)和意外險(xiǎn)嚴(yán)重且不可控。其次，同傳統(tǒng)壽險(xiǎn)相比，對(duì)被保險(xiǎn)人的風(fēng)險(xiǎn)控制更為復(fù)雜。傳統(tǒng)壽險(xiǎn)通常將被保險(xiǎn)人的健康狀況及家族病史作為核保的重點(diǎn)，而對(duì)于健康險(xiǎn)來說，被保險(xiǎn)人保障水平、保險(xiǎn)信用記錄、過度利用傾向、收入水平、職業(yè)情況以及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)行醫(yī)記錄等信息也是風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的重要部分。
第三，從費(fèi)率厘定上說，人壽保險(xiǎn)主要考慮死亡率、費(fèi)用率和利率，健康險(xiǎn)所要考慮的不僅是疾病的發(fā)生率、就醫(yī)率和住院天數(shù)，更要考慮各地的經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r、醫(yī)療消費(fèi)水平、區(qū)域及城鄉(xiāng)差異、投保團(tuán)體的情況、醫(yī)療環(huán)境和診療技術(shù)的變化等因素。由于醫(yī)療保險(xiǎn)受免責(zé)期、等待期和免賠額的影響，其責(zé)任發(fā)生帶有一定的滯后性，在未到期責(zé)任準(zhǔn)備金和未決賠款準(zhǔn)備金的計(jì)提上又不同于財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)和意外傷害保險(xiǎn)。
智能化系統(tǒng)解決之道
健康險(xiǎn)這些獨(dú)有的特性決定了傳統(tǒng)的業(yè)務(wù)系統(tǒng)將很難滿足健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的發(fā)展，因此，一套能解決業(yè)務(wù)難點(diǎn)、滿足其特殊業(yè)務(wù)需求的智能化系統(tǒng)就成為了解決問題的關(guān)鍵。因?yàn)橐惶缀玫慕】惦U(xiǎn)智能化系統(tǒng)應(yīng)具備有效的過程管理、強(qiáng)大的數(shù)據(jù)交換功能、全方位的風(fēng)險(xiǎn)控制和先進(jìn)的人工智能技術(shù)，并且具有良好的擴(kuò)展性。
智能化系統(tǒng)通過科學(xué)地監(jiān)控疾病發(fā)生、就醫(yī)、治療、痊愈及出院整個(gè)“就醫(yī)事件”，從而實(shí)現(xiàn)有效的過程管理。由于健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的復(fù)雜性、頻繁性和實(shí)時(shí)發(fā)生性，需要有效的過程管控系統(tǒng)，單純的業(yè)務(wù)流程管理將不能適應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)發(fā)展和風(fēng)險(xiǎn)管控的需要。傳統(tǒng)的業(yè)務(wù)系統(tǒng)通常只能進(jìn)行事后型的管理，即就醫(yī)事件結(jié)束后，被保險(xiǎn)人持醫(yī)療費(fèi)用帳單進(jìn)行索賠時(shí)，業(yè)務(wù)系統(tǒng)才開始進(jìn)行處理。在這種情況下要對(duì)就醫(yī)事件進(jìn)行審核困難明顯加大，常常導(dǎo)致保險(xiǎn)欺詐，由于對(duì)某些不合理的醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生未進(jìn)行事先控制，導(dǎo)致理賠時(shí)出現(xiàn)糾紛。通過過程管理，能夠有效地消除保險(xiǎn)人、被保險(xiǎn)人及醫(yī)療機(jī)構(gòu)三者間的信息不對(duì)稱，使得保險(xiǎn)人可以及時(shí)獲得被保險(xiǎn)人的診療信息，并可在就醫(yī)事件出現(xiàn)不合理的情況下及時(shí)介入，防止不合理費(fèi)用的發(fā)生。通過過程管理，結(jié)束了醫(yī)療費(fèi)用的高低基本受控于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的情況，加強(qiáng)了保險(xiǎn)人對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的控制力，極大地降低不合理醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生率。
智能化系統(tǒng)可同醫(yī)療服務(wù)提供者、社保機(jī)構(gòu)進(jìn)行同步/異步數(shù)據(jù)交換，能夠及時(shí)地獲取各種信息，如：被保險(xiǎn)人的醫(yī)療信息、藥品、診療項(xiàng)目、服務(wù)項(xiàng)目列表及給付比例等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。通過數(shù)據(jù)交換，為過程管理及風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控提供了必要的數(shù)據(jù)，為保險(xiǎn)公司協(xié)調(diào)管理社會(huì)保障部門、醫(yī)療服務(wù)提供者和被保險(xiǎn)人提供了有力的支持，同時(shí)減少了工作人員的錄入量，增強(qiáng)了業(yè)務(wù)處理的自動(dòng)化程度，使工作效率得到了極大的提高。
智能化系統(tǒng)擁有科學(xué)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系。由于健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的復(fù)雜性，在對(duì)被保險(xiǎn)人進(jìn)行核保時(shí)必須全方位的評(píng)估被保險(xiǎn)人的風(fēng)險(xiǎn)，如：被保險(xiǎn)人保障水平、保險(xiǎn)信用記錄、過度利用傾向、收入水平、職業(yè)情況以及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)行醫(yī)記錄等。通過科學(xué)地風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系能夠準(zhǔn)確全面地揭示被保險(xiǎn)人的風(fēng)險(xiǎn)，為核保提供重要的參考信息，避免了被保險(xiǎn)人逆向選擇等風(fēng)險(xiǎn)，從而減少了保險(xiǎn)公司的損失。
智能化系能夠有效協(xié)調(diào)保險(xiǎn)人、被保險(xiǎn)人和醫(yī)療服務(wù)提供者三方關(guān)系，并能對(duì)就醫(yī)事件的整個(gè)過程進(jìn)行監(jiān)控，及時(shí)發(fā)現(xiàn)被保險(xiǎn)人“無病看病、小病大看”，醫(yī)院過度提供醫(yī)療服務(wù)等風(fēng)險(xiǎn)。通過先進(jìn)的人工智能判斷技術(shù)，增強(qiáng)了業(yè)務(wù)處理自動(dòng)化的能力，可減輕核保、核賠業(yè)務(wù)人員的工作壓力，降低商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用；也可以提高工作效率。
智能化系統(tǒng)建成后，經(jīng)過一定時(shí)期的運(yùn)行，將積累大量的業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，通過數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，可從大量的數(shù)據(jù)集合中有效發(fā)現(xiàn)有價(jià)值的商業(yè)信息，同時(shí)因?yàn)橛辛俗銐虻臉颖緮?shù)據(jù)，從而為健康險(xiǎn)的費(fèi)率厘定提供重要依據(jù)。通過對(duì)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘，保險(xiǎn)公司將逐步建立起自身的核心競爭力，智能化系統(tǒng)積累的經(jīng)驗(yàn)將成為其他公司唯一無法趕超的“信息壁壘”。
由于各地醫(yī)療服務(wù)水平、基本醫(yī)療保障、疾病發(fā)生率等存在一定的差別，因此不能按照同一種模式對(duì)各地的健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)進(jìn)行統(tǒng)一的管理，智能化系統(tǒng)能對(duì)于不同類型的醫(yī)療服務(wù)、不同發(fā)展水平的地區(qū)，采取有針對(duì)性的管控，使得保險(xiǎn)公司可以根據(jù)當(dāng)?shù)氐木唧w情況，順利開展業(yè)務(wù)，擴(kuò)大市場(chǎng)，提高了管理效率，節(jié)約成本。
在處理健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)時(shí)，不僅數(shù)據(jù)量大，而且還需要綜合不同類型的數(shù)據(jù)，例如：在理賠時(shí)，除需要知道被保險(xiǎn)人的自身信息外，還需要知道就醫(yī)醫(yī)院，使用的藥品明細(xì)等信息。智能化系統(tǒng)能處理健康險(xiǎn)大量數(shù)據(jù)要求，協(xié)調(diào)各種業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，從而提高了工作效率。
智能化系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)了數(shù)據(jù)大集中，能夠處理日益顯著的人口流動(dòng)問題，真正支持商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品“全國聯(lián)?！?，實(shí)現(xiàn)“風(fēng)險(xiǎn)控制到人”。由于能更好地提供個(gè)性化的服務(wù)，從而提高了客戶的滿意度。從管理角度而言，數(shù)據(jù)集中充分體現(xiàn)了公司總部的監(jiān)管作用，實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的實(shí)時(shí)收集，匯總和查詢，同時(shí)允許各分支公司在統(tǒng)一管理下的部分個(gè)性化。
此外，智能化系統(tǒng)必須具備良好的擴(kuò)展性，由于健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)在中國發(fā)展得非常迅速，新的需求、保險(xiǎn)產(chǎn)品、業(yè)務(wù)規(guī)則不斷出現(xiàn)，具備良好擴(kuò)展性的系統(tǒng)可通過很少的調(diào)整，甚至是不作任何的調(diào)整就可以處理新的業(yè)務(wù)，從而極大地節(jié)省了保險(xiǎn)公司的運(yùn)營成本。
案例：
太平洋補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)方案
全國基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法實(shí)施后，城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療得到了保障。但是，由于基本醫(yī)療保險(xiǎn)只能解決參保人員的基本醫(yī)療需求，而不能解決勞動(dòng)者患重大疾病超過封頂線以上的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)風(fēng)險(xiǎn)；加之參保人員的住院費(fèi)用是按比例報(bào)銷，職工個(gè)人負(fù)擔(dān)部分較重。因此，為化解參保人員患重大疾病的大額醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，減輕其住院費(fèi)用負(fù)擔(dān)，太保壽險(xiǎn)在全國一些地區(qū)相繼推出了補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。
有效監(jiān)管面臨挑戰(zhàn)
太平洋保險(xiǎn)壽險(xiǎn)總公司希望用一套健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)系統(tǒng)來統(tǒng)一管理全國各分支公司的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。目前的情況是大部分的分支公司通過人工方式進(jìn)行核賠理算，帶來的問題是顯而易見的，由于缺少自動(dòng)化導(dǎo)致工作效率低，容易出錯(cuò)，客戶從報(bào)案到得到理賠等待的時(shí)間長，客戶滿意度差。而有些分支公司使用簡單的系統(tǒng)進(jìn)行業(yè)務(wù)處理，這些系統(tǒng)只針對(duì)當(dāng)?shù)氐臉I(yè)務(wù)而開發(fā)，因此可擴(kuò)展性差，無法滿足業(yè)務(wù)發(fā)展的要求，而且數(shù)據(jù)共享的難度大。由于各地健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)“各自為營”，導(dǎo)致總公司無法直接取得業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，因此很難進(jìn)行有效的監(jiān)管。
與此同時(shí)，要開發(fā)一套統(tǒng)一的、集中式的健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)系統(tǒng)面臨諸多挑戰(zhàn)。首先，業(yè)務(wù)存在地區(qū)差異。由于各地醫(yī)療服務(wù)水平、基本醫(yī)療保障、疾病發(fā)生率等存在一定的差別，太保各分支公司在開展健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)時(shí)必須要結(jié)合當(dāng)?shù)氐膶?shí)際情況，這使得各地協(xié)議書的內(nèi)容存在一定的區(qū)別，因此系統(tǒng)必須有足夠的靈活度以覆蓋絕大部分的健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)。其次，各類基礎(chǔ)數(shù)據(jù)沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。例如，針對(duì)同一種藥品，各地的命名可能是不同的，因此沒有一套標(biāo)準(zhǔn)來規(guī)范諸如藥品、疾病、診療項(xiàng)目、服務(wù)項(xiàng)目等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，導(dǎo)致數(shù)據(jù)交換無法進(jìn)行。最后，建立數(shù)據(jù)接口存在客觀條件的限制。目前，同醫(yī)院建立數(shù)據(jù)接口由于客觀條件限制，無法實(shí)現(xiàn)。而同社保間的數(shù)據(jù)接口，由于各地社保的數(shù)據(jù)格式不一致，因此系統(tǒng)必須能處理各種不同的數(shù)據(jù)格式。
集中式解決方案
該系統(tǒng)是一套采用B/S結(jié)構(gòu)的集中式系統(tǒng)，所有的數(shù)據(jù)都存放在太保壽險(xiǎn)總公司，從而很好地解決了數(shù)據(jù)集中的問題，提高了管理效率。
該系統(tǒng)最大的四個(gè)特色是靈活的責(zé)任管理、標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)療字典、強(qiáng)大的數(shù)據(jù)交互和復(fù)雜的業(yè)務(wù)邏輯。首先在本系統(tǒng)中通過責(zé)任管理，可以方便地設(shè)置、修改保險(xiǎn)責(zé)任，并可針對(duì)保險(xiǎn)責(zé)任設(shè)置對(duì)應(yīng)理算公式。在新建保單時(shí)，可以靈活選擇與之相匹配的理算公式。其次，系統(tǒng)建立了標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)療字典，包括：藥品、疾病、診療項(xiàng)目、服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)院信息、社保機(jī)構(gòu)。根據(jù)太保健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的實(shí)際情況，疾病使用ICD9編碼。藥品以上海市衛(wèi)生局HIS系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)代碼為基礎(chǔ)，編碼時(shí)將藥品分為化學(xué)藥品及中成藥兩大類，化學(xué)藥品以藥品用途分類為主，中成藥按藥理作用進(jìn)行分類；所有藥品，以一物一碼為原則。診療項(xiàng)目、服務(wù)項(xiàng)目則使用太保提供的編碼。通過同各地的數(shù)據(jù)建立對(duì)應(yīng)關(guān)系，實(shí)現(xiàn)了數(shù)據(jù)的交換。第三，系統(tǒng)同社保間建立了數(shù)據(jù)接口，方便地導(dǎo)入被保險(xiǎn)人的醫(yī)療費(fèi)用信息。通過其它的數(shù)據(jù)接口，實(shí)現(xiàn)批量導(dǎo)入客戶信息及藥品、疾病等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。實(shí)現(xiàn)了對(duì)被保險(xiǎn)人醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)控，大大降低了工作人員的錄入量。最后，系統(tǒng)可處理復(fù)雜的業(yè)務(wù)邏輯，在案件內(nèi)部的邏輯關(guān)系中，可實(shí)現(xiàn)在一個(gè)案件下的多次報(bào)案，多次立案，多次理算，多次給付。在協(xié)議書同保單的關(guān)系中，可實(shí)現(xiàn)一份協(xié)議書下對(duì)應(yīng)多個(gè)保單，而每份保單又可對(duì)應(yīng)一個(gè)投保人及多個(gè)被保險(xiǎn)人。
此外系統(tǒng)記錄被保險(xiǎn)人從報(bào)案、回訪、立案、資料處理、調(diào)查、理算到賠付的所有信息，實(shí)現(xiàn)了對(duì)被保險(xiǎn)人就醫(yī)事件的監(jiān)控。
理算時(shí)，系統(tǒng)根據(jù)一定的規(guī)則自動(dòng)計(jì)算進(jìn)入保險(xiǎn)責(zé)任的理算金額，并根據(jù)影響理算的各種因素，如：基本醫(yī)療部分的理賠情況、免賠額等，自動(dòng)計(jì)算出理算結(jié)果。降低了錯(cuò)誤的概率，極大提高了工作效率。
為了能適應(yīng)各類核賠流程，系統(tǒng)使用強(qiáng)大而靈活的工作流，通過設(shè)置核賠規(guī)則，實(shí)現(xiàn)自動(dòng)核賠流程。
客戶收益
盡管該系統(tǒng)命名為補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)理賠系統(tǒng)，但由于設(shè)計(jì)合理根據(jù)太保健康險(xiǎn)的實(shí)際情況，充分考慮系統(tǒng)的可擴(kuò)展性，因此通過簡單調(diào)整即可適應(yīng)80％的太保健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)。這樣一來，一方面實(shí)現(xiàn)了太保壽險(xiǎn)總公司使用一套健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)系統(tǒng)來統(tǒng)一管理全國各分支公司的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，另一方面也為今后的擴(kuò)展奠定了基礎(chǔ)。由于是一套集中式的系統(tǒng)，太保壽險(xiǎn)總公司可以實(shí)時(shí)地取得業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，從而對(duì)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的監(jiān)管更高效，更有力。
各地分支公司使用該系統(tǒng)后，工作效率大為提高，節(jié)約了人力成本，縮短了理賠時(shí)間，提高了客戶的滿意度。更為重要的是，該系統(tǒng)能幫助太保壽險(xiǎn)更好地規(guī)范補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的業(yè)務(wù)，使補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)能夠健康地發(fā)展。
個(gè)人健康管理系統(tǒng)
■肖樺
個(gè)人健康管理在國外的商業(yè)化應(yīng)用已有20多年。由于醫(yī)療費(fèi)用的不斷增加及人們對(duì)健康需求意識(shí)的改變，保險(xiǎn)公司及企業(yè)紛紛采用此類服務(wù)，通過改善健康預(yù)防疾病來降低醫(yī)療費(fèi)用。它不但能有效地調(diào)動(dòng)個(gè)人在改善自身健康過程中的積極性，同時(shí)也能更準(zhǔn)確地篩選高危人群從而增加預(yù)防措施的針對(duì)性。由此，保險(xiǎn)公司可以更準(zhǔn)確地衡量被保險(xiǎn)人的風(fēng)險(xiǎn)，為厘定費(fèi)率搜集基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。被保險(xiǎn)人一方面獲得了增值服務(wù)，另一方面也能有針對(duì)性地采取措施預(yù)防疾病從而降低醫(yī)療費(fèi)用。
KYN是個(gè)人健康管理服務(wù)項(xiàng)目之一。它是英文knowyournumber的縮寫，即知道你的數(shù)字。KYN是根據(jù)美國及中國有關(guān)科研機(jī)構(gòu)多年合作的成果，在美國成功經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，通過流行病學(xué)調(diào)研結(jié)合中國人群疾病發(fā)生的特點(diǎn)而設(shè)計(jì)的。其目的是通過收集生物學(xué)信息(包括身高、體重、年齡到血糖、血脂、膽固醇水平等各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，也包括食物攝入量、吸煙量、體力活動(dòng)等生活方式有關(guān)的信息)，對(duì)慢性病進(jìn)行危險(xiǎn)評(píng)價(jià)。以控制危險(xiǎn)因素為目標(biāo)，從而達(dá)到減少疾病發(fā)生機(jī)率與控制疾病進(jìn)展的目的。
KYN項(xiàng)目有三個(gè)組成部分：1、個(gè)人健康信息管理系統(tǒng)，即收集和管理個(gè)人健康信息，對(duì)服務(wù)對(duì)象目前和將來的健康及疾病的危險(xiǎn)性進(jìn)行評(píng)價(jià)、跟蹤并進(jìn)行健康行為指導(dǎo)；2、個(gè)人健康評(píng)價(jià)系統(tǒng)，主要包括一系列的疾病危險(xiǎn)性評(píng)價(jià)方法，用以確定個(gè)人患慢性疾病的危險(xiǎn)程度及發(fā)展趨勢(shì)；3、個(gè)人健康改善的行動(dòng)計(jì)劃及指南，即通過健康管理的辦法對(duì)不同危險(xiǎn)因素進(jìn)行控制，實(shí)施個(gè)人化的健康促進(jìn)，最終達(dá)到預(yù)防及控制發(fā)病、改善健康、減少醫(yī)療費(fèi)用的目的。
投保人在購買保險(xiǎn)時(shí),保險(xiǎn)公司都要求以被保人的身份證或戶口簿為準(zhǔn)填寫一般項(xiàng)目。在理賠時(shí)這是最基本項(xiàng)目,為避免錯(cuò)誤賠付,保險(xiǎn)公司要求被保患者病歷的一般項(xiàng)目與保單及身份證一致,如出現(xiàn)一項(xiàng)不符合,都會(huì)拒絕賠付。所以在病歷書寫時(shí)要求絕對(duì)準(zhǔn)確。姓名錯(cuò)誤多是由于書寫時(shí)使用別字,常于入院時(shí)發(fā)生。如姓名由別人,而患者本人由于病痛很少去核對(duì),住院治療期間如仍未發(fā)現(xiàn),出院后病案歸檔就無法更改。因此建議在掛號(hào)時(shí)盡量由患者自己書寫姓名,入院后醫(yī)務(wù)人員在得知其商業(yè)保險(xiǎn)被保人身份后,再次提醒患者核實(shí);年齡錯(cuò)誤通常因?yàn)樘摎q的原故。書寫病歷時(shí)要求詳細(xì)詢問,填寫實(shí)足年齡;與年齡相比,出生日期更為重要,但很多患者,尤其老年人,有時(shí)不能提供準(zhǔn)確出生日期,而由醫(yī)務(wù)人員隨手填寫,造成與身份證不一致。避免上述問題的最好辦法是要求患者在住院期間提供身份證或戶口簿。
2提醒患者及時(shí)報(bào)案
保險(xiǎn)公司規(guī)定被保人在因病住院后的三天內(nèi)要及時(shí)通知保險(xiǎn)公司理賠部門,稱為報(bào)案。理賠部門在收到報(bào)案后核實(shí)情況,并告知被保人注意事項(xiàng)。這樣在患者出院后才能及時(shí)得到賠付。所以醫(yī)務(wù)人員有必要在患者住院時(shí)提醒其及時(shí)與保險(xiǎn)公司聯(lián)系,以保證將來能夠順利理賠。
3要求患者提供準(zhǔn)確病史
商業(yè)保險(xiǎn)一般規(guī)定自投保之日起三個(gè)月后生效,這樣就有效地避免了被保人在已獲知病情后的臨時(shí)投保,減少保險(xiǎn)公司的損失。有個(gè)別投?；颊邽榱双@得賠付,在醫(yī)務(wù)人員詢問病史時(shí),部分隱瞞病史、作虛假陳述,故意提前或推遲發(fā)病時(shí)間,這就會(huì)誤導(dǎo)醫(yī)生臨床思維,導(dǎo)致錯(cuò)誤的診治結(jié)果,給醫(yī)療工作帶來安全隱患。因此在實(shí)際工作中,醫(yī)務(wù)人員在得知其保險(xiǎn)背景后,更要仔細(xì)詢問病史,并告知患者隱瞞或虛假陳述病史可能會(huì)嚴(yán)重影響疾病的診治,給自己造成不良后果。避免由此可能產(chǎn)生的不必要的醫(yī)患糾紛或保險(xiǎn)糾紛。
4注意合理用藥
在臨床工作中,對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)投保患者,一般都按照自費(fèi)處理。其實(shí)在治療用藥方面,保險(xiǎn)公司也是有規(guī)定的。通常規(guī)定在基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍內(nèi)賠付。患者在出院后辦理理賠時(shí),都被要求復(fù)印醫(yī)囑單,保險(xiǎn)公司一旦發(fā)現(xiàn)有基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的自費(fèi)類藥品,一概不予賠付。
5進(jìn)口材料使用告知
外科病人在治療中可能使用一些進(jìn)口材料,很多保險(xiǎn)公司規(guī)定,有國產(chǎn)材料的情況下,如患者選用進(jìn)口材料,保險(xiǎn)公司不予賠付。因此患者住院期間如需用進(jìn)口材料,醫(yī)生應(yīng)提醒患者就此征詢保險(xiǎn)公司意見,減少理賠糾紛。
6住院時(shí)間合理
如果被保人投保了住院安心附加險(xiǎn),保險(xiǎn)公司會(huì)在其住院期間按住院天數(shù)每天給予金額不等的補(bǔ)助。因此患者在住院時(shí)會(huì)要求延長住院時(shí)間,醫(yī)院往往也樂意這樣做。但是對(duì)于明顯違反醫(yī)療常規(guī)的住院,保險(xiǎn)公司往往也不予賠付。因此,醫(yī)生一定要根據(jù)患者治療的實(shí)際情況,嚴(yán)格按照疾病的診斷和治療常規(guī)控制患者的住院時(shí)間,而不能一味遷就病人。
7及時(shí)提供病歷
現(xiàn)在保險(xiǎn)公司已更改以往抽查住院病歷的做法,而要求每位被保人在理賠時(shí)首先提供自己住院病歷的復(fù)印件及出院錄。因此患者在出院時(shí)醫(yī)務(wù)人員不僅需要為其書寫出院錄,還應(yīng)按照病歷書寫規(guī)范及病案管理規(guī)定的要求,及時(shí)完成住院病歷的書寫,盡早送至病案室,供患者復(fù)印。
作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有利補(bǔ)充,商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)在老百姓醫(yī)療保障中的地位日趨重要,被保人與保險(xiǎn)公司的理賠糾紛及由此產(chǎn)生的醫(yī)患矛盾也逐日增多。作為臨床工作人員,有必要熟悉商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)知識(shí),減少醫(yī)療糾紛,為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù),維護(hù)其合法權(quán)益
。
商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國家是最普及的險(xiǎn)種之一，主要內(nèi)容就是個(gè)人在健康的時(shí)候，用很少的錢來購買保險(xiǎn)，當(dāng)其生病或受傷時(shí)，保險(xiǎn)公司就會(huì)按比例支付其醫(yī)療費(fèi)用，使個(gè)人減少高額的醫(yī)療費(fèi)用支出。
據(jù)分析，我國正在進(jìn)行的社會(huì)醫(yī)療制度改革催發(fā)了人們對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的需要。
我國由于開展社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)間短，資金積累有限，個(gè)人需要支付的費(fèi)用多，特別是一些大病和特殊疾病的醫(yī)療費(fèi)用遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了基本醫(yī)療最高支付限額，使個(gè)人背上沉重的負(fù)擔(dān)，而商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)能承擔(dān)個(gè)人大部分的醫(yī)療費(fèi)用，如平安保險(xiǎn)公司推出的“個(gè)人住院安心保險(xiǎn)”，10到19歲的個(gè)人每年交納保費(fèi)223元，就可以獲得住院日額保險(xiǎn)、癌癥住院日額保險(xiǎn)、器官移植保險(xiǎn)和手術(shù)醫(yī)療全部四項(xiàng)保險(xiǎn)，最高可獲得20．9萬元的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償。
目前，醫(yī)療費(fèi)用的高速增長已經(jīng)給社會(huì)、單位和個(gè)人帶來沉重的壓力。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明，自1982年到1996年的14年間，我國醫(yī)療費(fèi)用支出的年均增長速度超過了24％，1997年，全國職工醫(yī)療總費(fèi)用高達(dá)773．7億元，每個(gè)家庭的實(shí)際平均醫(yī)療保健支出718．3元，個(gè)人平均支出375．57元，而且還不包括公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療的支出，因此隨著我國醫(yī)療體制的改革，廣大居民需要通過商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)來化解潛在的醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)。
保險(xiǎn)消費(fèi)者這一概念的提出大致有以下根據(jù)：一是認(rèn)為相對(duì)于專業(yè)的保險(xiǎn)人，單個(gè)的投保人、被保險(xiǎn)人和受益人處于弱勢(shì)地位，將傳統(tǒng)的消費(fèi)者概念引入到商業(yè)保險(xiǎn)領(lǐng)域是一種創(chuàng)新，對(duì)保護(hù)投保人、被保險(xiǎn)人和受益人具有重要意義，有利于實(shí)質(zhì)正義的實(shí)現(xiàn)。但與此同時(shí)，也認(rèn)為保險(xiǎn)消費(fèi)者還不是一個(gè)法律概念，學(xué)術(shù)界對(duì)該概念的提出爭議較大二是域外法的借鑒?。例舉了美國、歐盟、曰本以及我國臺(tái)灣相關(guān)的做法。如次貸危機(jī)后美國通過了《華爾街改革與消費(fèi)者保護(hù)法案》，該《法案》使用了"消費(fèi)者金融保護(hù)”的概念；歐盟通過了《消費(fèi)信用指令》、《消費(fèi)合同不公平條款指令》、《消費(fèi)者金融服務(wù)遠(yuǎn)程銷售指令》等一系列法令賦予了金融領(lǐng)域消費(fèi)者在格式合同、信息知曉、合同解除等方面的特殊權(quán)利；《曰本金融商品銷售法》適用的對(duì)象，不僅限于自然人的消費(fèi)者，即使是法人，只要不具備金融專業(yè)知識(shí)，也屬于該法的保護(hù)范圍；我國合灣的《金融消費(fèi)者保護(hù)法》將"金融消費(fèi)者"定義為"接受金融服務(wù)業(yè)提供金融商品或服務(wù)者。筆者認(rèn)為，美國、歐盟、日本以及我國臺(tái)灣總體而言很多領(lǐng)域都是大陸要學(xué)習(xí)的對(duì)象，但是再多的例舉也不能證明保險(xiǎn)消費(fèi)者作為一個(gè)法律概念提出就具有必要性、充分性和合理性，在嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)研究中這是一條基本原則。實(shí)際上，保險(xiǎn)產(chǎn)品雖然與一般生活消費(fèi)品有一定共同點(diǎn)，但不同點(diǎn)也非常明顯，如保險(xiǎn)產(chǎn)品一般不會(huì)侵害消費(fèi)者的健康權(quán)，保險(xiǎn)法第十六條規(guī)定了投保人的如實(shí)告知義務(wù)即承保人的知情權(quán)，很難想象一般消費(fèi)者去超市購物需要向經(jīng)營者告知個(gè)人有關(guān)情況。以上這些，大概也是截至目前沒有一個(gè)能廣為接受的權(quán)威的保險(xiǎn)消費(fèi)者概念的重要原因，修訂后的消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法沒有采納"金融消費(fèi)者"或"保險(xiǎn)消費(fèi)者"這一概念或許有以上諸多考量。在保險(xiǎn)消費(fèi)者法律概念尚未明確的前提下，現(xiàn)有的法律制度能否保護(hù)投保人、被保險(xiǎn)人和受益人的合法權(quán)益呢？如果能，那保險(xiǎn)消費(fèi)者這一概念的提出還有意義嗎？這兩個(gè)問題是本文要討論的。我國保險(xiǎn)法第十條規(guī)定，"保險(xiǎn)合同是投保人與保險(xiǎn)人約定保險(xiǎn)權(quán)利義務(wù)關(guān)系的協(xié)議/作為私法的保險(xiǎn)法，其保險(xiǎn)合同依然具有一般民事合同的特點(diǎn)，即保險(xiǎn)合同是兩個(gè)以上法律地位平等的當(dāng)事人意思表示一致的協(xié)議，以產(chǎn)生、變更或終止債權(quán)債務(wù)關(guān)系為目的。與此同時(shí)，為保護(hù)投保人、被保險(xiǎn)人和受益人的合法權(quán)益，我國的保險(xiǎn)法第十一條規(guī)定"訂立保險(xiǎn)合同，應(yīng)當(dāng)協(xié)商一致，遵循公平原則確定各方的權(quán)利和義務(wù)。除法律、行政法規(guī)規(guī)定必須保險(xiǎn)的外，保險(xiǎn)合同自愿訂立。"，保險(xiǎn)法第十七條還規(guī)定了保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向投保人說明合同的內(nèi)容的說明義務(wù)。此外，在實(shí)踐中，投保人在收到保險(xiǎn)合同后一定時(shí)期內(nèi)，如不同意保險(xiǎn)合同內(nèi)容，可將合同退還保險(xiǎn)人并申請(qǐng)撤銷。應(yīng)該說我國的保險(xiǎn)法在保護(hù)投保人、被保險(xiǎn)人和受益人方面是基本是勝任的。大量保險(xiǎn)糾紛的出現(xiàn)，完全可以再現(xiàn)行保險(xiǎn)法和相關(guān)法律法規(guī)的框架內(nèi)解決。
二、格式合同條款與保險(xiǎn)產(chǎn)品
新修訂后的消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法第二十六條規(guī)定“……經(jīng)營者不得以格式條款、通知、聲明、店堂告示等方式，作出排除或者限制消費(fèi)者權(quán)利、減輕或者免除經(jīng)營者責(zé)任、加重消費(fèi)者責(zé)任等對(duì)消費(fèi)者不公平、不合理的規(guī)定，不得利用格式條款并借助技術(shù)手段強(qiáng)制交易。"合同法第三十九條第二款規(guī)定，格式條款是指"當(dāng)事人為了重復(fù)使用而預(yù)先擬定的，并在訂立合同時(shí)未予對(duì)方協(xié)商的條款。"實(shí)際上，一旦出現(xiàn)保險(xiǎn)合同糾紛中，通常人的理解就是保險(xiǎn)合同是格式合同，格式合同中免除或減輕保險(xiǎn)人責(zé)任的條款就是霸王條款，因而是無效條款，這一理解可謂流毒甚廣。現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)社會(huì)生活的快節(jié)奏，經(jīng)營者在總結(jié)經(jīng)營特點(diǎn)，探索經(jīng)營規(guī)律的基礎(chǔ)上，根據(jù)交易特點(diǎn)，不斷實(shí)踐總結(jié)出具有客觀性和規(guī)律性的格式合同條款，無疑能極大地降低交易成本，提高商業(yè)效率。但凡人都具有趨利避害的自然天性，都希望自身利益的最大化，使用格式條款的弊端也一直為人們所詬病，因?yàn)樘峁┥唐坊蛘叻?wù)的一方往往都是精通行業(yè)規(guī)律特點(diǎn)的一方，掌握著本行業(yè)最核心的信息，具有較高的專業(yè)化程度，這就可能會(huì)使經(jīng)營者利用自身的優(yōu)勢(shì)地位，制定出最大限度有利于自身，并免除或者減少自身責(zé)任的格式條款，這樣的弊端同樣可能出現(xiàn)在商業(yè)保險(xiǎn)領(lǐng)域?，F(xiàn)代社會(huì)是一個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)社會(huì)，商業(yè)保險(xiǎn)就是經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)的行業(yè)，相對(duì)于單個(gè)的自然人或者法人，保險(xiǎn)人具有更多的信息、專業(yè)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，以致保險(xiǎn)人利用自身優(yōu)勢(shì)在合同中排除相對(duì)人的權(quán)益成為可能，實(shí)踐中也并不罕見。上面提到，保險(xiǎn)是經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)的行業(yè)，保險(xiǎn)產(chǎn)品具有無形性和機(jī)會(huì)性，即承保人所承保的風(fēng)險(xiǎn)并不一定會(huì)發(fā)生，即使投保人出現(xiàn)了風(fēng)險(xiǎn)，如果風(fēng)險(xiǎn)出現(xiàn)的原因并非是承保的風(fēng)險(xiǎn)種類，同樣也得不到賠償。這恰恰反映了這個(gè)行業(yè)的特點(diǎn)，并不是投保人花了錢買保險(xiǎn)就一定能得到賠償。也正因?yàn)槿绱?，?shí)踐中投保人一旦得不到賠償，就很容易出現(xiàn)纏訪纏訴濫用權(quán)利現(xiàn)象。這里筆者非常贊成劉建勛先生的論斷：無論是保險(xiǎn)監(jiān)管還是消協(xié)投訴處理在認(rèn)定格式條款無效的過程中，務(wù)必充分認(rèn)識(shí)到保險(xiǎn)合同的特殊性：危險(xiǎn)承擔(dān)為其本質(zhì)屬性，核心內(nèi)容為風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)與除外規(guī)定。合同中多數(shù)責(zé)任免除、免賠額等限制保險(xiǎn)人承擔(dān)責(zé)任的條款，符合保險(xiǎn)原理且為行業(yè)普遍規(guī)律。如果認(rèn)識(shí)不到這一點(diǎn)，保險(xiǎn)法第十九條在實(shí)踐中就很容易被擴(kuò)大適用如此，新修訂的消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法第二十六條關(guān)于格式條款的適用也很可能被濫用。
三、投訴處理期限的法律法規(guī)適用
新的消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法頒布實(shí)施以后，保險(xiǎn)消費(fèi)者的投訴處理期限也是一個(gè)熱點(diǎn)和難點(diǎn)問題，修訂后的消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法第四十六條規(guī)定，"消費(fèi)者向有關(guān)行政部門投訴的，該部門應(yīng)當(dāng)自收到投訴之日起七個(gè)工作日內(nèi)，予以處理并告知消費(fèi)者。"這與2013年中國保監(jiān)會(huì)11月1日起開始實(shí)施的《保險(xiǎn)消費(fèi)投訴處理管理辦法》規(guī)定的處理期限相去甚遠(yuǎn)。根據(jù)《保險(xiǎn)消費(fèi)投訴處理管理辦法》第二十二條、第二十七條第一款和第二十八條規(guī)定，保險(xiǎn)監(jiān)管部門在處理保險(xiǎn)消費(fèi)投訴最長處理期限最長可達(dá)"15個(gè)工作日+90日"。在處理保險(xiǎn)投訴糾紛的時(shí)候，究竟是適用依據(jù)保險(xiǎn)法制定的《保險(xiǎn)消費(fèi)投訴處理管理辦法》還是修訂后的消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法？繼續(xù)依據(jù)《保險(xiǎn)消費(fèi)投訴處理管理辦法》處理會(huì)不會(huì)有行政違法風(fēng)險(xiǎn)？筆者認(rèn)為答案是否定的。理由是，根據(jù)上位法優(yōu)于下位法的法律適用原則，《保險(xiǎn)消費(fèi)投訴處理管理辦法》的法律效力無疑低于消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法，但是同時(shí)不要忘記，保險(xiǎn)法和消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法效力上不僅是平行關(guān)系，而且還是一般法和特別法的關(guān)系，《保險(xiǎn)消費(fèi)投訴處理管理辦法》是為了貫徹執(zhí)行保險(xiǎn)法的行政規(guī)章中的具體部門規(guī)章，《保險(xiǎn)消費(fèi)投訴處理管理辦法》第一條也明確立法根據(jù)："為了規(guī)范保險(xiǎn)消費(fèi)投訴處理工作，保護(hù)保險(xiǎn)消費(fèi)者合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國保險(xiǎn)法》等法律、行政法規(guī)，制定本辦法。“事實(shí)上，保險(xiǎn)業(yè)有其自身特有的行業(yè)規(guī)律性和專業(yè)屬性，相對(duì)于龐大的保險(xiǎn)消費(fèi)投訴群體，目前保險(xiǎn)監(jiān)管的力量、行業(yè)協(xié)會(huì)的力量以及消協(xié)的力量，對(duì)復(fù)雜的保險(xiǎn)投訴糾紛處理要在七個(gè)工作日內(nèi)完成是不可能完成的任務(wù)。
四、保險(xiǎn)消費(fèi)者概念提出的意義
