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序論：在您撰寫家庭醫(yī)生責任團隊時，參考他人的優(yōu)秀作品可以開闊視野，小編為您整理的7篇范文，希望這些建議能夠激發(fā)您的創(chuàng)作熱情，引導您走向新的創(chuàng)作高度。
[關鍵詞] “3+X”家庭責任醫(yī)生團隊；社區(qū)衛(wèi)生
[中圖分類號] R19 [文獻標識碼] A [文章編號] 1005-0515（2011）-05-275-01
“3+X”家庭責任醫(yī)生團隊是促進社區(qū)衛(wèi)生服務模式改革的內容，其指導思想就是通過開展“3+x”家庭責任醫(yī)生團隊服務，整合社區(qū)醫(yī)療服務機構、公立醫(yī)療集團和社會力量等各方人力資源，共同參與團隊服務、優(yōu)勢互補，突出重點人群，兼顧全體居民，逐步形成全科醫(yī)生與社區(qū)居民 “一對一”的契約式服務關系，使居民獲得連續(xù)、便捷、主動、全程的基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務，促進社區(qū)首診、雙向轉診和公立醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務機構分工協(xié)作機制形成，使全科醫(yī)生真正成為居民健康的“守門人”?！?+X” 家庭責任醫(yī)生團隊工作機制給社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務賦予了新的內涵。
1 “3+X”的概念及組成 “3+X”家庭責任醫(yī)生團隊服務是以全科醫(yī)生為主體，其中“3”由社區(qū)衛(wèi)生服務機構的全科醫(yī)生、社區(qū)護士、預防保健人員組成，每個團隊以全科醫(yī)生為核心，人數(shù)不少于3人；“X”為變量，可以由公立醫(yī)院醫(yī)生、護士，及其他社會各方熱心社區(qū)衛(wèi)生服務的志愿者組成。其中，“X”可以是固定的成員，也可以隨服務需求不斷變化來確定，“X”可以大于等于0。
2 “3+X”的職責分工 “3+X”家庭責任醫(yī)生團隊中的“3”負責團隊日常事務，承擔主要工作職責；“X”根據(jù)自身工作和資源優(yōu)勢，協(xié)助團隊開展居民簽約、幫助居民選擇適宜的就醫(yī)方式、提供健康咨詢指導、上級醫(yī)院預約服務等。
3 “3+X”的服務方式“3+X” 家庭責任醫(yī)生團隊組建后，每周用于上門服務的時間不少于3天，先由團隊中“3”針對責任片區(qū)居民的基本醫(yī)療需求和公共衛(wèi)生需求，確定“X”的組成，然后建立契約服務關系，簽訂“居民家庭責任醫(yī)生團隊服務協(xié)議”明確團隊責任，并接受居民監(jiān)督，契約形成后團隊的服務由政府財政埋單，政府通過考核支付費用。
4 “3+X”的服務內容 為了保證“3+X” 家庭責任醫(yī)生團隊的服務目的明確，確定團隊以公共衛(wèi)生服務為主，兼顧進門入戶的基本醫(yī)療服務，其主要內容包括：
4.1 開展社區(qū)衛(wèi)生調查，摸清居民健康的基本情況，影響健康的主要因素，為制定健康促進計劃和干預措施提供依據(jù)，為團隊服務提供方向。
4.2 建立居民健康檔案和家庭健康檔案，實行動態(tài)健康檢測和管理，對老年、慢性病患者等重點人群定期隨訪。
4.3 做好高血壓、糖尿病等主要慢性病患者篩查，進行治療方案管理、隨訪、健康指導和行為干預等。
4.4 提供上門服務，主要為殘疾者和精神病患者提供家庭康復、健康咨詢，對一些治療措施明確的老年人、慢性病患者進行出診服務，或送藥上門，協(xié)助居民閑著適宜的就醫(yī)路徑、預約上級醫(yī)院診療服務和轉診。
4.5 協(xié)助傳染病管理，指導居民進行必要的消毒和隔離。
4.6 做好婦女兒童保健工作，包括孕期保健、產(chǎn)后訪視、計劃生育技術指導和兒童生長發(fā)育指導等。
4.7 通過服務開展社區(qū)健康教育，開展防病知識宣傳、營養(yǎng)衛(wèi)生指導，以及根據(jù)居民需求拓展上門服務內容，協(xié)助社區(qū)管理部門拓展社區(qū)服務等。
5 “3+X”的服務的優(yōu)勢
5.1 “3+X”家庭責任醫(yī)生團隊由社區(qū)醫(yī)生、護士、和預防保健人員組成，分片包干，網(wǎng)格化管理，每個服務團隊服務2000-3000人，能夠和居民建立起相對固定的“熟人”關系，社區(qū)居民有健康需求，會首先想到團隊，會想到能夠幫助解決問題的“熟人”。這種情況，在農(nóng)村地區(qū)比較有感觸，和以前一個村醫(yī)生給一個村的人提供醫(yī)療保健服務一樣，群眾更容易接受。
5.2 “3+X” 家庭責任醫(yī)生團隊組建靈活，除了“3”作為常數(shù)外，“X”作為變量，可以根據(jù)服務對象的需求，臨時搭建組成，增加了團隊的服務內涵，提升了團隊的服務能力，社區(qū)居民更愿意接受。因為作為常數(shù)的“3”，來自于社區(qū)，對于專業(yè)的醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務可能不一定完全滿足需要，這時，就要求有“X”來補充。比如，社區(qū)居民中有一個精神病患者，在平時服務時通常有“3”參與和一名精神科醫(yī)生就夠了，但在某一天，該精神病患者出現(xiàn)了糖尿病，此時，上述團隊肯定不能滿足需要了，就必須有一名內分泌醫(yī)生加入，如果這個病人住院或出院了，那么他的床位醫(yī)生可能就是最合適的“X”，應該加入其內；當然，“X”也可以是其他人，如一個癱瘓的老人，平時有保姆照料，團隊有保姆參與會保證團隊服務效果，保姆就是有意義的“X”。
5.3 “3+X”家庭責任醫(yī)生團隊服務方式靈活。團隊可以根據(jù)服務對象情況，可以根據(jù)“X”的作用確定不同程度的服務。如：可以電話咨詢，可以是進行健康檔案動態(tài)跟蹤；可以是上門移動刷卡配藥；可以是尋求住院、住院幫助等；可以是群體型的健康教育講座，也可以是進行針對性指導等。
5.4 “3+X”家庭責任醫(yī)生團隊可以有利“促進小病進社區(qū)，大病進醫(yī)院，康復回社區(qū)”目標的實現(xiàn)。家庭責任醫(yī)生團隊主要由社區(qū)醫(yī)務人員組建，社區(qū)能夠提供基本的醫(yī)療服務，可以保證小病在社區(qū)得到有效的治療，防止醫(yī)療資源的浪費。對于，一些社區(qū)不能醫(yī)治的疾病，可以通過“X”的指導或引導到醫(yī)院治療或轉院，從而保證及時治療?？祻褪巧鐓^(qū)的“六位一體”的功能之一，社區(qū)團隊可以繼續(xù)進行康復指導服務，。這樣就有效彌補了分級醫(yī)療和雙向轉診中存在的不足。
[關鍵詞]全科診療；主路徑；模式；家庭醫(yī)生服務
[中圖分類號] R197 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）07（b）-0169-03
[Abstract]Objective To explore the effects of the service model which relies on general diagnosis and treatment as a primary service path in promoting a family medicine service，and to provide a reference to the family medicine service for Shenzhen City and other areas.Methods Using community health service centers as central service establishments，integrating general diagnosis，treatment，screening，classification and management of focus groups as well as follow-ups and a series of coherent services to be completed by the same team.The service model "the service model reliant on general diagnosis and treatment as a primary service path" referred to as the "primary service path".Random selections of 100 residents during the period of March 2014 to February 2015，implemented "family doctor team and specialist team coexist" mode and during the period of March 2015 to February 2016，implemented the primary service path management mode as the control group and experimental group，and the index such as the family medicine service signing rate，the signed residents′ health knowledge awareness rate，the family medicine service awareness rate and the satisfaction degree of family medicine service were compared respectively.Results In the "primary service path" model，to compare with the "family doctor team and specialist team coexist"model，the family medicine service signing rate was increased from 11% to 67%；the signed residents' health knowledge awareness rate was increased from 34% to 92%；the family medicine service awareness rate was increased from 24% to 91%；the satisfaction degree of family medicine servicewas increased from 58% to 95%，the differences were statistically significance（P
[Key words]The general diagnosis and treatment；Primary path；Model；Family medicine service
家庭醫(yī)生簽約服務模式是國內近年來興起的社區(qū)衛(wèi)生服務新模式，它以社區(qū)衛(wèi)生服務網(wǎng)絡為基礎，充分利用現(xiàn)有資源，發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務的優(yōu)勢和特色，滿足社區(qū)居民的需求，為社區(qū)居民提供較為方便、全面的基本衛(wèi)生服務[1-4]。通過簽約式服務，使全科醫(yī)生與居民家庭建立一種長期、穩(wěn)定、互動的服務關系，從而更好地為居民提供全面、連續(xù)、及時的健康責任制服務[5]。深圳市南山區(qū)西麗人民醫(yī)院自2013年1月開始先后在所轄陽光、大學城、桃源等多家社區(qū)健康服務中心（簡稱“社康中心”）探索以全科診療為服務主路徑的社區(qū)衛(wèi)生服務模式，在研究過程中發(fā)現(xiàn)該模式在推動家庭醫(yī)生服務工作的開展方面也取得了良好的效果[6]。
1資料與方法
1.1一般資料
對深圳市南山區(qū)西麗人民醫(yī)院桃源社康中心現(xiàn)場研究情況進行分析。桃源社康中心從2015年3月起采用以全科診療為服務主路徑的服務模式進行管理，之前采用的是家庭醫(yī)生服務團隊與?？茍F隊并存的管理模式。收集桃源社康中心2014年3月～2015年2月及2015年3月～2016年2月兩個時間段家庭醫(yī)生服務相關數(shù)據(jù)，均采用相同的問卷調查方式，隨機抽取100例簽約居民（若抽到兒童，則由其家長代替）參與調查，2014年3月～2015年2月的簽約居民為對照組，其中男54名，女46名，年齡24～82歲，平均（45.3±4.5）歲；2015年3月～2016年2月的新簽約居民為實驗組，其中男52名，女48名，年齡25～80歲，平均（44.5±4.7）歲。兩組研究對象一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.2評價指標
比較實施以全科診療服務主路徑前后的重點人群（包括高血壓、糖尿病、0～6歲兒童、精神病患者、殘疾人等）的家庭醫(yī)生服務簽約率、健康知識知曉率、簽約居民家庭醫(yī)生服務知曉率、家庭醫(yī)生服務滿意度等指標。
1.3社區(qū)衛(wèi)生服務模式
1.3.1家庭醫(yī)生服務團隊與?？茍F隊并存的管理模式
目前深圳市多數(shù)社康中心采用家庭醫(yī)生服務團隊與?？茍F隊并存的管理模式，即為了推動家庭醫(yī)生服務工作在社康中心內建立家庭醫(yī)生服務團隊，每個團隊包括有1～3名全科醫(yī)生、1～3名護士或其他醫(yī)務人員。同時社康中心內還設有針對不同公共衛(wèi)生服務項目的“?？茍F隊”，比如慢病管理團隊、老年人管理團隊、婦幼保健團隊等，每個團隊多由1～3名醫(yī)務人員組成，其功能主要是管理整個社區(qū)的該類人群，比如慢病團隊將負責整個社區(qū)的慢病患者的管理工作。在這種模式下，家庭醫(yī)生團隊只負責一般的簽約、建立家庭檔案、健康咨詢等服務，而涉及?？茍F隊的服務內容則由?？茍F隊來提供服務。
1.3.2以全科診療為服務主路徑的服務模式
采用深圳市觀瀾人民醫(yī)院牛湖社康中心的社區(qū)衛(wèi)生服務首診負責制[7]，組建社區(qū)衛(wèi)生服務團隊，以全科診療為做好公共衛(wèi)生服務的突破口，對患者在處理現(xiàn)有疾病的同時，及時進行必要公共衛(wèi)生問題的篩查，對重點人群進行分類、建立專案、追蹤管理，在充分解決居民相關健康問題的基礎上建議居民簽約家庭醫(yī)生服務。實際上，社康內組建的社區(qū)衛(wèi)生服務團隊就是家庭醫(yī)生服務團隊，各團隊能滿足居民絕大部分基本診療和基本公共衛(wèi)生服務需求，取消了各種?？茍F隊，實現(xiàn)將基本診療與基本公共衛(wèi)生服務有機融合在一起。
1.3.2.1組建團隊 桃源社康組建了3個社區(qū)衛(wèi)生服務團隊，團隊由2名全科醫(yī)師+4名護士或其他醫(yī)務人員構成。團隊組建之后對團隊成員進行公共衛(wèi)生管理技能培訓及學習，使其成員熟悉以全科診療為服務主路徑的模式的服務理念、服務流程及各?？乒芾韮热菁耙?，具備預約服務、疾病診療、慢病篩查、各種專案建立、健康教育、健康評估、健康體檢、電話隨訪、家庭醫(yī)生簽約等能力，促使每個團隊的能力能滿足居民日常的健康服務需求。
1.3.2.2服務流程制定 制定全科團隊服務流程、團隊轉診流程、家庭醫(yī)生服務簽約流程。流程的制定堅持“社區(qū)衛(wèi)生服務首診負責制”原則。
1.3.2.3完善家庭醫(yī)生服務配套措施 制作家庭醫(yī)生名片及宣傳資料，提高家庭醫(yī)生形象；增加社康中心固定電話數(shù)量，為各團隊及時電話隨訪提供硬件保障；建立家庭醫(yī)生服務QQ群，給居民提供健康咨詢服務；為有需要的居民提供家庭病床服務、上門服務等。
1.4統(tǒng)計學方法
采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗，以P
2結果
2.1實驗前后重點人群家庭醫(yī)生簽約率的比較
實驗前建檔管理的重點人群數(shù)為3709人，簽約家庭醫(yī)生人數(shù)為408人，家庭醫(yī)生服務簽約率為11%；實驗后建檔管理的重點人群數(shù)為3802人，簽約家庭醫(yī)生人數(shù)為2548人，家庭醫(yī)生服務簽約率為67%。反映出以全科診療為服務主路徑的服務模式在家庭醫(yī)生服務簽約效率上明顯高于以前的服務模式。
2.2實驗前后不同管理模式下家庭醫(yī)生服務效果的比較
實驗組健康知識知曉率、家庭醫(yī)生服務知曉率、家庭醫(yī)生服務滿意度均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P
3討論
2009年深圳市政府積開始極推廣“家庭醫(yī)生責任制”服務模式，但進展緩慢。相關調查研究[8]顯示，社區(qū)居民患病時首選家庭醫(yī)生（或經(jīng)過家庭醫(yī)生轉診）占9%；居民感到孤獨或出現(xiàn)情緒問題時，傾訴對象首選家庭醫(yī)生僅占13%。這說明目前居民對家庭醫(yī)生服務仍未完全信任，對家庭醫(yī)生服務項目、服務內容仍缺乏深入了解。且目前深圳很多社康中心實行?？苹芾砟Ｊ剑疵總€模塊如慢病管理、老年人管理、兒童保健、婦女保健等均由專人管理，其他醫(yī)務人員對非對應模塊的服務內容不一定熟悉，從而導致醫(yī)務人員的服務與技能不夠全面。居民簽約家庭醫(yī)生服務后感覺有很多常見的健康問題自己的家庭醫(yī)生并不能很好的解決。
因此，要較好地推動家庭醫(yī)生服務工作，在有良好的政策支持和導向的基礎上，在社區(qū)衛(wèi)生服務中心層面，亦需多做努力。
3.1優(yōu)化家庭醫(yī)生服務路徑
目前國內有很多地方在探索并實踐家庭醫(yī)生服務健康管理與臨床路徑模式的合作應用，成果眾多，為家庭醫(yī)生服務模式的變革提供了借鑒與參考[9-12]。臨床路徑與家庭醫(yī)生健康管理服務相結合的實踐，有助于實現(xiàn)家庭醫(yī)生服務行為標準化管理，找到成本-效益最佳的健康管理服務模式，提升服務質量和患者滿意度，有利于協(xié)調醫(yī)務人員與各部門之間的配合合作，有助于降低醫(yī)療成本，因此要進一步加強臨床路徑管理模式與家庭醫(yī)生健康管理模式的深入合作[13-14]。在家庭醫(yī)生服務還沒有得到廣泛認可的情況下，應根據(jù)自己社區(qū)特點來綜合分析，選擇一個恰當?shù)穆窂?、恰當?shù)臅r機向居民推薦家庭醫(yī)生服務。相關研究[15]發(fā)現(xiàn)，最容易使一個人改變其不良行為方式的時機是患病時。因此，全科醫(yī)生可在進行全科診療時與患者建立良好的信任關系，進而為后續(xù)的家庭醫(yī)生服務簽約打下基礎，這樣也就能大大提高家庭醫(yī)生服務簽約的成功率。
3.2提高家庭醫(yī)生服務技能以及團隊協(xié)作能力
醫(yī)務人員的服務能力不足直接影響了居民對家庭醫(yī)生的信任。實行“主路徑”的模式，要求家庭醫(yī)生不僅具備基本疾病的診療能力，還要具備多種基本公共衛(wèi)生服務的基本知識及技能，并以全科診療窗口為切入點將基本診療和基本公共衛(wèi)生服務有機融合。家庭醫(yī)生團隊成員的分工也由原來的模塊“?？苹狈止?，轉化為環(huán)節(jié)分工，比如，對高血壓病人的管理，原來由專人負責所有的慢病管理工作，現(xiàn)在則由團隊的家庭醫(yī)生和護士按環(huán)節(jié)分工，醫(yī)生主要負責慢病篩查、建立慢病專案、藥物調整等，而團隊護士則負責慢病的定期電話隨訪、健康教育等。在這種模式下，家庭醫(yī)生的知識和服務技能更全面，更能滿足居民對健康服務的需求，提高了居民對家庭醫(yī)生服務的認可度及滿意度。
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1實施背景
我中心前身是一所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，近年隨著醫(yī)改的不斷深入，2010年8月變身為社區(qū)衛(wèi)生服務中心，本中心強化制度化，規(guī)范化的服務，中心的公信力不斷提升，居民的滿意度及信任度也隨之提升。全科團隊下社區(qū)進家庭工作的有序開展，社區(qū)衛(wèi)生服務居民知曉率的增高，門診人次不斷攀升，中心臨床人員全部通過規(guī)范化全科醫(yī)生培訓，每個團隊都配備2～3名全科醫(yī)生，居民的健康管理得到有效的保障。
2主要做法
我中心自成立家庭醫(yī)生團隊以來，首先明確各家庭醫(yī)生服務人群和重點人群，其次積極評估工作中可能遇到的難點，尋找到解決問題的切入點，各村明確1名健康信息聯(lián)絡員，依托村聯(lián)絡員和服務站鄉(xiāng)村醫(yī)生，廣泛宣傳家庭醫(yī)生制度，尋求社會支持，把社區(qū)中熱心人士納入到宣傳隊伍中來。每月對社區(qū)居民和慢病患者開展健康教育講座，通過口口相傳，由他們幫助宣傳服務內容和健康管理的重要性。工作中規(guī)范服務行為，優(yōu)化服務理念，提高服務質量，適時改變服務模式。
2.1團隊的組成 我鎮(zhèn)總人口58748人，中心全體職工81人，其中衛(wèi)生技術人員76人。組建了9個家庭醫(yī)生團隊，為每一村都配備一個服務團隊。團隊以全科醫(yī)生為核心，全科團隊為支撐，鄉(xiāng)村醫(yī)生為依托，家庭醫(yī)生團隊由全科醫(yī)生2名，公衛(wèi)醫(yī)生1名，護理人員2名，鄉(xiāng)村醫(yī)生2名組建成。
2.2進社區(qū)工作的評估 團隊成員兼顧著中心的醫(yī)療工作，下基層時間的不確定性，社區(qū)居民組成比較復雜，文化層次不同，工作和生活習慣不同，人員素質不同，對團隊工作需求不同，對健康認識不同，是團隊工作的難題和困惑，但是我們堅信隨著生活水平的不斷改善，居民對自己和自己家庭成員的健康重視程度不斷提高，加上我們的不懈努力，真誠付出，團隊工作將不再是難題。
2.3廣泛宣傳 針對社區(qū)團隊工作的特殊性，利用健康信息聯(lián)絡員和鄉(xiāng)村醫(yī)生，把社區(qū)中熱心人士納入宣傳隊伍來，積極爭取鎮(zhèn)政府，村委的大力支持，在社區(qū)設置宣傳海報，公示家庭醫(yī)生團隊工作人員人員的姓名、服務項目、服務時間、聯(lián)系方式和監(jiān)督電話等內容，再通過挨家上門簽訂家庭醫(yī)生服務協(xié)議，讓每個居民知曉自己的家庭健康醫(yī)生。召集村民和慢性患者開展健康講座，形成一個強大的宣傳平臺，讓更多的居民了解健康管理的重要性。讓家庭醫(yī)生能方便有效地為居民提供所需的服務，同時讓居民能信任和接受家庭醫(yī)生的服務，家庭責任醫(yī)生和社區(qū)居民之間多了一些信任少了一份猜疑，為下一步團隊工作的開展打下堅實的基礎。
2.4明確服務人群 羊尖鎮(zhèn)共12112戶居民，總人口58748人，>65歲老年人7413人，高血壓4698例，糖尿病1121例，登記確診重性精神病患者135例，0～6歲兒童3401例。按照全方位覆蓋的原則，每責任醫(yī)生分管160多戶居民，明確了各責任醫(yī)生服務片區(qū)，落實服務內容與責任，首先是把社區(qū)的老年人、慢性病、精神病患者為工作重點管理對象，優(yōu)先覆蓋、重點管理、全部簽約、優(yōu)質服務，最終實現(xiàn)全面覆蓋，為廣大居民建立個人健康檔案盒家庭健康檔案。
2.5規(guī)范服務內容 按照2011版國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范，為居民提供健康服務，家庭責任醫(yī)生在開展上門服務時，以重點人群優(yōu)先，服務協(xié)議遵循自愿簽約的原則，定期為重點人群進行免費管理，對>65歲老年人每年進行一次免費健康體檢，對高血壓、糖尿患者進行隨訪管理，指導服藥和生活行為方式的干預，免費測量血糖4次/年。家庭醫(yī)生和所服務的居民建立朋友式的關系，為其提供親人般的關懷。家庭責任醫(yī)生在開展上門服務時，掛家庭醫(yī)生服務卡，拎家庭醫(yī)生團服務包，使用文明用語，提倡微笑服務，耐心服務，細心解答同時注意保護居民隱私。為居民提供服務并及時掌握居民評價，根據(jù)居民反映，對服務內容和服務方式不斷改進和提高，最終贏得社區(qū)居民的認可和贊同。
2.6優(yōu)化服務方式 每團隊每周下社區(qū)服務半天，由于白天居民多數(shù)不在家，于是選擇下午16∶00～19∶30的時間段，在各自服務區(qū)挨家挨戶服務，為居民建立健康檔案，測量血壓，健康宣教及生活行為方式的指導，健康問題的解答等。馬路邊、鍋灶旁、病榻前、樹蔭下都是我們的工作場所，團隊工作得到順利開展。
2.7辛酸與困惑 對于我們團隊的家庭醫(yī)生來說，白天在服務中心忙碌著基本醫(yī)療工作，傍晚，踏著夕陽走進鄉(xiāng)村，開始為居民提供各類健康服務：從常規(guī)體檢（測量血壓、心率、脈搏），到詢問生活方式、家屬史等一樣不落。為村民精心制定健康教育計劃，實施健康指導，提供普通疾病的診療咨詢和藥物使用指導，及時聯(lián)系各種醫(yī)療服務；為老弱病殘、行動不便的居民提供上門訪視、上門醫(yī)療。當遇到有的居民不在家，他們還會2次、3次…直到服務到為止。每一次下鄉(xiāng)都要忙到晚上19∶00多，每次都是步履匆匆、饑腸轆轆。兩年來，東家老伯血壓高需要服藥了，西家老太患糖尿病需要監(jiān)測了…都了如指掌，因為他們心中時刻裝著一本百姓的"健康賬"。他們也曾遇到不理解的冷言冷語，甚至遇到精神患者的謾罵和撕扯；他們也曾一度感到無奈和迷茫，疲憊和失落。但隨著工作理念的轉變，服務意識的增強，他們卻把健康服務工作做得更加深入，工作成效也就日益明顯。居民們體會到了家庭健康醫(yī)生給他們帶來的"幸福"，態(tài)度終于由陌生變成了熟悉甚至走向了親切比并且主動接受服務。
3取得的成效
3.1通過宣傳和兩年來的上門服務，社區(qū)居民對社區(qū)衛(wèi)生服務和家庭責任醫(yī)生的知曉率大大提升，團隊工作亦慢慢走上正軌，居民對家庭醫(yī)生的信任度逐漸提高，也提高了我中心在社區(qū)居民中的公信力。
3.2通過不斷優(yōu)化服務方式，使簽約和健康管理更為順利，居民對家庭責任醫(yī)生的滿意度進一步提升。
3.3團隊工作得到有效落實，到目前為止，我鎮(zhèn)共簽約10295戶，簽約率85%。建檔人口44215人，建檔率75%，>65歲老年人建檔7043人，建檔率95%，高血壓管理4698例，糖尿病管理1121例，登記確診重性精神病患者135例，0～6歲兒童3401人均得到有效管理。
關鍵詞：基本醫(yī)療衛(wèi)生；家庭醫(yī)生；工作室；上海長寧
中圖分類號：R197
社區(qū)衛(wèi)生服務的發(fā)展試圖以政府直接供給的形式滿足公眾的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務需求，但公益性的提高是否會犧牲醫(yī)療衛(wèi)生服務效率一直是各種醫(yī)改政策爭論的焦點之一。而效率的改進則是以對醫(yī)療衛(wèi)生服務提供的可計量和可考核程度為前提，如果不能對服務提供者團隊成員的工作數(shù)量和質量進行有效的甄別和考核，就無法形成有效的激勵機制。因此，作為全國較早的新醫(yī)改試點地區(qū)，上海市長寧區(qū)一直試圖對基本醫(yī)療衛(wèi)生服務系統(tǒng)進行完善，特別是引入全科服務團隊模式之后應如何細化之以提高團隊成員的激勵水平是制度創(chuàng)新的關鍵點。新的制度必須有新的服務模式與之相適應，服務模式也決定了制度設計和政策調整的方向。
家庭醫(yī)生制服務模式是社區(qū)衛(wèi)生全科團隊服務模式的深化和發(fā)展。2011年4月，上海市首個“家庭醫(yī)生工作室”在周家橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心 （以下簡稱“周家橋衛(wèi)生中心”）成立。通過工作室這一服務載體的實踐探索，家庭醫(yī)生制服務模式顯然重塑和優(yōu)化了社區(qū)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務系統(tǒng)。本文將對“家庭醫(yī)生工作室”這一新興服務模式的制度含義及其影響進行分析。
一、研究的背景與意義
2005年起，以北京、上海、杭州、成都等城市引領的新一輪社區(qū)衛(wèi)生服務改革，抓住了衛(wèi)生體制改革中“公益性問題”這一癥結，并圍繞著社區(qū)衛(wèi)生公益性實施了一系列體制機制改革，為國家新醫(yī)改找到了重要突破口。2006年，國務院召開社區(qū)衛(wèi)生工作會議，審議通過了《關于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務的指導意見》，明確了發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務的總體方向、基本原則和執(zhí)行框架。2010年下半年開始，上海、北京、武漢等城市在社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展中，先后提出“家庭醫(yī)生”服務的概念。2011年國發(fā)〔2011〕23號文《國務院關于全科醫(yī)生制度的指導意見》，從全科醫(yī)生制度頂層設計上描繪了全科醫(yī)生制度的藍圖。
2005年底，作為上海市首批實施社區(qū)衛(wèi)生服務綜合改革試點的長寧區(qū)，率先創(chuàng)新推廣全科服務團隊模式，并推行家庭簽約制服務，但當時的服務基礎、人才隊伍、政策環(huán)境尚不能完全支持簽約制服務；上海徐匯、閔行、青浦、金山等區(qū)也從2007年起開始從不同角度探索“責任制醫(yī)生”的健康管理模式；2008年，長寧區(qū)周家橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心率先在區(qū)內試點居委責任制醫(yī)生健康管理模式探索；2009年，家庭健康責任制工作納入?yún)^(qū)衛(wèi)生局重點工作，并制定《長寧區(qū)家庭健康責任制工作實施方案》，在全區(qū)試點探索；2010年8月10日，在“城市與健康國際論壇”上，上海市副市長沈曉明首次提出上海將全面推行建立家庭醫(yī)生制度；2011年，上海配合國家新醫(yī)改方案，試點推進五項重點工作，試點家庭醫(yī)生制就是其中一項，全市有10個區(qū)縣參與試點工作。
長寧區(qū)周家橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心作為上海市最早試點家庭醫(yī)生制服務的社區(qū)衛(wèi)生機構之一，早在2008年下半年，在全科服務團隊模式基礎上，開始實施全科醫(yī)生居委責任制工作模式試點，并于2009年6月在中心全面試點。目前，中心家庭醫(yī)生18名，分別承擔19個居委會的家庭醫(yī)生制服務。2011年4月，成立全市首個家庭醫(yī)生工作室——“陳華工作室”。
在上海尤其是長寧區(qū)，家庭醫(yī)生制服務模式已經(jīng)成為未來社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展內涵深化的方向和共識，國家對全科醫(yī)生制度的設計更進一步明確了發(fā)展目標。正當家庭醫(yī)生制服務模式的探索熱火朝天地進行時，周家橋社區(qū)衛(wèi)生服務中心率先提出了“家庭醫(yī)生工作室”的概念，并迅速得到了政府、輿論的響應，業(yè)內的關注以及居民的認同。那么，家庭醫(yī)生工作室的成立究竟是一種必然還是一種偶然，是一種可行的操作模式還是一種暫時性的炒作手段？回答上述問題需要在社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展歷程及家庭醫(yī)生工作室成立的背景上進行分析。
二、家庭醫(yī)生制服務的實踐需要服務載體來適應
家庭醫(yī)生工作室是社區(qū)衛(wèi)生發(fā)展和全科理念深入實踐的產(chǎn)物。社區(qū)衛(wèi)生服務在國內起步較晚，大體經(jīng)歷了以功能轉型為主的框架建設期、以公益性改革為主的體制機制改革期、以家庭醫(yī)生制度建設為主的內涵發(fā)展期等三個時期，而在三個不同時期，衛(wèi)生服務的載體也隨之發(fā)生變化。在框架建設期期，地段醫(yī)院、部分二級醫(yī)院及企業(yè)醫(yī)院等逐步轉型成為社區(qū)衛(wèi)生服務中心，并逐漸成立了“三科一室”的工作模式，即醫(yī)療康復科、預防保健科、后勤保障科及辦公室。然而，這僅僅是功能定位的調整，這些醫(yī)療機構的主要服務載體并未發(fā)生變化，仍然是內科、外科等?？啤?/p>
（一）在體制機制改革期，社區(qū)衛(wèi)生逐漸引入全科理念，提出“六位一體”的服務理念
于2013年7—9月在本健康中心進行現(xiàn)場預試驗驗證后，再經(jīng)多輪的專家會議討論，制定出社區(qū)家庭醫(yī)生式社區(qū)健康管理主路徑。
2結果
2.1團隊建設本社康中心按照自身特色及人員構成，組建了全科團隊、婦幼保健團隊及中醫(yī)康復團隊三大團隊。在診療過程中，以全科醫(yī)師為主，全科護士為輔，公衛(wèi)醫(yī)師參與，以重點人群為簽約對象并為其提供連續(xù)性、協(xié)調性、可及性和個性化的醫(yī)療保健綜合服務模式。
2.2建設目標服務方式由每次接診的隨機服務向家庭醫(yī)生負責制轉變；服務對象由個體服務向整個家庭管理轉變；服務內容由疾病診療為主向健康管理為主轉變。
2.3家庭醫(yī)生責任制的建立家庭醫(yī)生責任制是以家庭醫(yī)生為責任主體、社區(qū)健康服務中心為技術依托、社區(qū)居民及其家庭的健康管理為工作內容和建立契約關系為服務形式的新型醫(yī)療保健服務模式，是與全科診療為基礎的健康管理主路徑十分契合的一種服務模式。家庭醫(yī)生責任制通過約定的家庭醫(yī)生為家庭及其每個成員提供連續(xù)、綜合、協(xié)調和可及的健康照顧，是轉變醫(yī)生坐診模式、創(chuàng)造和諧醫(yī)患關系，提高居民健康素養(yǎng)和健康水平的重要途徑。通過全面開展家庭醫(yī)生責任制服務，建立本社區(qū)健康服務“團隊合作、責任到人”的家庭醫(yī)生責任制，形成以“契約式”、“全科醫(yī)師團隊式服務”為特點的家庭醫(yī)生服務模式，與社區(qū)居民建立健康、穩(wěn)固的醫(yī)療衛(wèi)生合作關系。家庭醫(yī)生責任制的主要內容為通過全科醫(yī)師與服務對象簽訂家庭醫(yī)生協(xié)議，家庭醫(yī)生對所負責的家庭中的成員提供常見病、多發(fā)病的全科診療服務以及簽約家庭重點保健人群（老人、兒童、孕婦和慢性病患者）的預防保健服務，包括常規(guī)體檢、用藥咨詢和健康咨詢，家庭訪視服務（產(chǎn)前、產(chǎn)后、老人、慢性病和殘疾人），家庭功能咨詢評估，家庭生命周期指導，家庭健康干預計劃等[1]。
2.4拓寬服務，突出特色從本中心特色出發(fā)的三大功能化家庭醫(yī)生團隊建設，可針對家庭中的育齡婦女、兒童、慢性病人群等重點人群開展全周期、信息化管理。充分依托家庭醫(yī)生式服務和利用婦幼保健團隊，對簽約家庭中孕產(chǎn)婦兒童給予全程免費的產(chǎn)前檢查、嬰幼兒健康體檢和免疫接種服務等。推進中醫(yī)藥服務進家庭，開展中醫(yī)治未病活動，發(fā)揮中醫(yī)康復團隊的特色，從針灸、理療、推拿和按摩等特色服務入手，應用社區(qū)中醫(yī)藥適宜技術，運用中醫(yī)養(yǎng)生理論普及健康教育，將中醫(yī)“治未病”理論融入居民群眾的平常生活，突出“冬病夏治”、“冬季進補”等中醫(yī)藥服務項目，滿足居民多樣化需求。針對簽約家庭中的慢性病人群、老年人群，以中心的全科門診為基礎，簽約家庭可進行電話預約門診，家庭醫(yī)生定期下社區(qū)，對行動不便的簽約家庭成員開展上門的慢性病隨訪及指導用藥。利用微信、QQ群等新型網(wǎng)絡媒體，積極開展多種健康教育活動方式。注意挖掘家庭中的骨干力量，培養(yǎng)家庭保健員隊伍，逐步灌輸社區(qū)居民自我健康管理理念。
3討論
基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務這兩大任務應是相互促進、相輔相成的，尤其在國家基本公共衛(wèi)生服務均等化戰(zhàn)略實施的背景下，如何保持基本醫(yī)療與公共衛(wèi)生服務齊頭并進的工作態(tài)勢，如何堅持基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生并重，為群眾提供綜合連續(xù)、防治結合的衛(wèi)生服務顯得更為重要和緊迫。新醫(yī)改方案明確提出“到2020年，建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度”[2]，社區(qū)衛(wèi)生作為城市基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的重要組成部分,在今后必將發(fā)揮重要作用。深圳市是社區(qū)衛(wèi)生服務工作啟動較早的城市，由于歷史和現(xiàn)實的原因，深圳市的社區(qū)衛(wèi)生服務體制與其他地區(qū)相比，具有自己的特點。經(jīng)過多年發(fā)展,深圳社區(qū)衛(wèi)生規(guī)劃布局和體系建設已基本完成,正在進行網(wǎng)絡的規(guī)范化建設,工作重點已經(jīng)轉移到功能任務深化、運行機制探索等。雖然硬件建設取得了較大成效，但是深圳市社區(qū)衛(wèi)生工作仍然存在著基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生經(jīng)常脫節(jié)等問題,嚴重制約著社區(qū)衛(wèi)生服務快速發(fā)展。如果居民就醫(yī)模式仍然是等患病才去看醫(yī)生,那么，即使社區(qū)衛(wèi)生服務水平提高了,也僅是將患者從三級醫(yī)療機構分流到社區(qū)衛(wèi)生服務中心來而已，并未起到“預防為主”促進居民健康的作用。目前，我國人口與衛(wèi)生科技發(fā)展戰(zhàn)略確定了“戰(zhàn)略前移”、“重心下移”的方針。
20O9年3月國務院提出：“促進基本公共衛(wèi)生服務均等化的要求，明確了從2009年開始，逐步在全國統(tǒng)一建立居民健康檔案，并實施規(guī)范管理，定期為65歲以上老年人做健康檢查”。這為社區(qū)衛(wèi)生服務機構開展健康管理服務指明了方向。當今國際趨勢是以疾病治療為主的醫(yī)療模式轉向以預防和健康管理為主的醫(yī)療模式[3]。我們需要機制的設置和制度的創(chuàng)新，解決公共衛(wèi)生與基本醫(yī)療脫節(jié)的問題。這需要轉變社區(qū)衛(wèi)生服務模式、提高服務水平。家庭醫(yī)生責任制工作的開展，就是讓基層社區(qū)衛(wèi)生機構落實自己作為居民健康守門人的職責，大大提高了醫(yī)生的主動性，通過主動溝通，改善服務態(tài)度，逐步實現(xiàn)居民與家庭醫(yī)生的穩(wěn)定“契約”關系[4]，有利于把公共衛(wèi)生服務觸入家庭醫(yī)生責任制工作中而得到順利開展，從而形成健康管理的有效簽約服務機制，引導更多的群眾到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構就診。
日前，國務院醫(yī)改辦等七部門印發(fā)《關于推進家庭醫(yī)生簽約服務的指導意見》，要求2016年在200個公立醫(yī)院綜合改革試點城市開展家庭醫(yī)生簽約服務，優(yōu)先覆蓋老年人、孕產(chǎn)婦、兒童、殘疾人等人群，以及高血壓、糖尿病、結核病等慢性疾病和嚴重精神障礙患者等。到2017年，家庭醫(yī)生簽約服務覆蓋率達到30%以上，重點人群簽約服務覆蓋率達到60%以上。到2020年，力爭將簽約服務擴大到全人群，形成長期穩(wěn)定的契約服務關系，基本實現(xiàn)家庭醫(yī)生簽約服務制度的全覆蓋。
誰來擔任家庭醫(yī)生
國家衛(wèi)計委有關負責人指出，家庭醫(yī)生是為群眾提供簽約服務的第一責任人。現(xiàn)階段家庭醫(yī)生主要包括基層醫(yī)療衛(wèi)生機構注冊全科醫(yī)生（含助理全科醫(yī)生和中醫(yī)類別全科醫(yī)生），以及具備能力的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)師和鄉(xiāng)村醫(yī)生等。積極引導符合條件的公立醫(yī)院醫(yī)師和中級以上職稱的退休臨床醫(yī)師，特別是內科、婦科、兒科、中醫(yī)醫(yī)師等，作為家庭醫(yī)生在基層提供簽約服務，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構可通過簽訂協(xié)議為其提供服務場所和輔助。鼓勵符合條件的非政府辦醫(yī)療衛(wèi)生機構（含個體診所）提供簽約服務，并享受同樣的收付費政策。隨著全科醫(yī)生人才隊伍的發(fā)展，逐步形成以全科醫(yī)生為主體的簽約服務隊伍。
家庭醫(yī)生簽約服務原則上應當采取團隊服務形式，主要由家庭醫(yī)生、社區(qū)護士、公衛(wèi)醫(yī)師（含助理公衛(wèi)醫(yī)師）等組成，并有二級以上醫(yī)院醫(yī)師（含中醫(yī)類別醫(yī)師）提供技術支持和業(yè)務指導。為更好地滿足群眾的中醫(yī)藥服務需求，將逐步實現(xiàn)每個家庭醫(yī)生團隊都有能夠提供中醫(yī)藥服務的醫(yī)師或鄉(xiāng)村醫(yī)生。有條件的地區(qū)還可以吸收藥師、健康管理師、心理咨詢師、社（義）工等加入團隊。其中，家庭醫(yī)生將負責團隊成員的任務分配和管理，其他?？漆t(yī)師和衛(wèi)技人員也要與團隊緊密配合，共同為簽約居民提供優(yōu)質的服務。
居民如何自愿簽約
國家衛(wèi)計委有關負責人指出，居民或家庭自愿選擇1個家庭醫(yī)生團隊簽訂服務協(xié)議，明確簽約服務內容、方式、期限和雙方的責任、權利、義務及其他有關事項。簽約周期原則上為1年，期滿后居民可續(xù)約或選擇其他家庭醫(yī)生團隊簽約。鼓勵和引導居民就近簽約，也可跨區(qū)域簽約，建立有序競爭機制。
引導居民或家庭在與家庭醫(yī)生團隊簽約的同時，自愿選擇一所二級醫(yī)院、一所三級醫(yī)院，建立“1+1+1”的組合簽約服務模式，在組合之內可根據(jù)需求自行選擇就醫(yī)機構，并逐步過渡到基層首診；在組合之外就診應當通過家庭醫(yī)生轉診。
簽約居民有啥實惠
國家衛(wèi)計委有關負責人指出，居民在簽約后，將享受到家庭醫(yī)生團隊提供的基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生和約定的健康管理服務?；踞t(yī)療服務涵蓋常見病、多發(fā)病的中西醫(yī)診治，合理用藥，就醫(yī)路徑指導和轉診預約等。公共衛(wèi)生服務涵蓋國家基本公共衛(wèi)生服務項目和規(guī)定的其他公共衛(wèi)生服務。健康管理服務主要是針對居民健康狀況和需求，制定不同類型的個性化簽約服務內容，可包括健康評估、康復指導、家庭病床、家庭護理、中醫(yī)藥“治未病”服務、遠程健康監(jiān)測等，通過不斷優(yōu)化簽約服務內涵來滿足居民的多樣化醫(yī)療衛(wèi)生服務需求。
簽約服務會在就醫(yī)、轉診、用藥、醫(yī)保等方面對簽約居民實行差異化的政策，增強簽約服務的吸引力和居民對簽約服務的有效利用。一是就醫(yī)方面，家庭醫(yī)生團隊將主動完善服務模式，按照協(xié)議為簽約居民提供全程服務、上門服務、錯時服務、預約服務等多種形式的服務。二是轉診方面，家庭醫(yī)生團隊將擁有一定比例的醫(yī)院專家號、預約掛號、預留床位等資源，方便簽約居民優(yōu)先就診和住院。二級以上醫(yī)院的全科醫(yī)學科或指定科室會對接家庭醫(yī)生轉診服務，為轉診患者建立綠色轉診通道。三是用藥方面，對于簽約的慢性病患者，家庭醫(yī)生可以酌情延長單次配藥量，減少病人往返開藥的頻次。對于下轉病人，可根據(jù)病情和上級醫(yī)療機構醫(yī)囑按規(guī)定開具藥物。四是醫(yī)保方面，會對簽約居民實行差異化的醫(yī)保支付政策，例如符合規(guī)定的轉診住院患者可以連續(xù)計算起付線等，簽約居民在基層就診會得到更高比例的醫(yī)保報銷，從而增強居民利用簽約服務的意愿。
簽約服務如何收費
國家衛(wèi)計委有關負責人指出，家庭醫(yī)生團隊為居民提供約定的簽約服務，根據(jù)簽約服務人數(shù)按年收取簽約服務費，由醫(yī)?；稹⒒竟残l(wèi)生服務經(jīng)費和簽約居民付費等方式共同分擔。具體標準和分擔比例由各地衛(wèi)生計生、人力資源社會保障、財政、價格等部門根據(jù)簽約服務內容、簽約居民結構以及基本醫(yī)?；鸷凸残l(wèi)生經(jīng)費承受能力等因素協(xié)商確定。
可以探索將簽約居民的門診基金按人頭支付給基層醫(yī)療衛(wèi)生機構或家庭醫(yī)生團隊，對經(jīng)基層向醫(yī)院轉診的患者，由基層或家庭醫(yī)生團隊支付一定的轉診費用，進一步增強家庭醫(yī)生團隊控費的動力。另外還可以探索對縱向合作的醫(yī)療聯(lián)合體等分工協(xié)作模式實行醫(yī)保總額付費，發(fā)揮家庭醫(yī)生在醫(yī)保付費控制中的作用，合理引導雙向轉診。
家庭醫(yī)生團隊向簽約居民提供約定的服務，除按規(guī)定收取簽約服務費外，不得另行收取其他費用。提供非約定的醫(yī)療衛(wèi)生服務或向非簽約居民提供醫(yī)療衛(wèi)生服務，按規(guī)定收取費用。
如何激勵家庭醫(yī)生
一、指導思想
以“三個代表”重要思想和科學發(fā)展觀為指導，認真貫徹新時期衛(wèi)生工作方針，把建立家庭醫(yī)生制度作為“?；?、強基層、建機制”的重要措施，與居民建立穩(wěn)定的服務關系，進一步提高居民對社區(qū)衛(wèi)生服務的信任程度，提升居民的健康保障水平。
二、基本原則
堅持政府主導、社會參與，體現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務的公益性，注重衛(wèi)生服務的公平、效率和可及性；堅持突出重點、全面覆蓋，以老人、孕產(chǎn)婦、兒童、慢性病患者、殘疾人等人群為工作重點，逐步覆蓋到全體居民；堅持充分告知，引導自愿簽約；堅持公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療并重，滿足群眾健康服務需求；堅持因地制宜、探索創(chuàng)新，增加服務內容，創(chuàng)新服務方式。
三、服務規(guī)范
（一）隊伍建設。各社區(qū)衛(wèi)生服務中心深化全科團隊服務內涵，建立由全科醫(yī)學、臨床醫(yī)學、公共衛(wèi)生、護理學、中醫(yī)藥學等專業(yè)技術人員組成的家庭醫(yī)生隊伍，并進行相關服務理念、服務方式、服務技能以及職業(yè)道德的系統(tǒng)培訓和教育，提高團隊的服務能力。要對全科服務團隊服務的區(qū)域進行合理分片、分區(qū)、分戶，各團隊分片（社區(qū)）、分區(qū)（樓棟）、分戶（家庭）開展工作，按照每名家庭醫(yī)生簽約服務200戶左右的標準，建立家庭醫(yī)生包干責任制。家庭醫(yī)生以戶為單位，與居民簽訂書面服務協(xié)議，為群眾提供健康管理和尋醫(yī)問藥為主要內容的社區(qū)衛(wèi)生服務。
（二）工作任務。家庭醫(yī)生是全科服務團隊的一員，并作為簽約服務的第一責任人，負責直接與居民簽訂服務協(xié)議，全面掌握簽約對象的健康信息，主動加強與簽約家庭的溝通聯(lián)系，認真履行服務協(xié)議承諾內容，在服務能力許可范圍內滿足簽約家庭健康服務需求。全科服務團隊其他成員應積極協(xié)助簽約家庭醫(yī)生履行服務協(xié)議承諾內容。各全科服務團隊應明確1人為團隊長，負責團隊服務的協(xié)調和管理，同時負責與居委會以及服務區(qū)域內相關醫(yī)療衛(wèi)生機構的溝通協(xié)調。
（三）服務內容。家庭醫(yī)生為簽約家庭提供以下健康服務：
1、免費建立健康檔案和對檔案進行維護；
2、有針對性地提供健康教育和健康促進服務；
3、對0-6歲兒童提供健康管理、咨詢指導服務；
4、對孕產(chǎn)婦提供孕產(chǎn)期健康管理服務，為育齡婦女提供優(yōu)生優(yōu)育、避孕節(jié)育等健康知識咨詢和指導；
5、對65歲以上老年人提供健康管理服務；
6、對高血壓、2型糖尿病等慢性病患者提供定期隨訪、用藥指導、健康教育等服務；
7、對居家重性精神疾病患者提供隨訪服務；
8、對居家醫(yī)學觀察的傳染病密切接觸者提供預防指導；
9、對在健康管理中發(fā)現(xiàn)問題的，及時給予醫(yī)學指導或轉診建議；
10、為簽約居民優(yōu)先提供上級醫(yī)院預約診療和雙向轉診服務；
11、為行動不便、確有需要的簽約居民，提供上門訪視等服務；
12、根據(jù)社區(qū)居民需求，開展其他適宜基本醫(yī)療衛(wèi)生服務。
（四）服務管理。各社區(qū)衛(wèi)生服務中心要廣泛開展面向群眾的宣傳發(fā)動，引導居民根據(jù)自身健康需求，選擇具體所需的服務項目，并按照居民自愿原則，與愿意接受簽約服務的居民簽訂服務協(xié)議。協(xié)議原則上為一年一簽，期滿后可根據(jù)居民的意愿，自動續(xù)約或另選簽約醫(yī)生。家庭醫(yī)生要履行協(xié)議規(guī)定的服務承諾，將各類服務詳細內容記入健康檔案、工作表格，以備考評，并根據(jù)居民的意見，及時調整服務方式，提高服務質量和居民滿意度。
（五）工作制度。各社區(qū)衛(wèi)生服務中心要制定管理制度和工作流程，要統(tǒng)一家庭醫(yī)生的文明用語、著裝胸卡、服務流程、服務要求、出診裝備（出診箱等），統(tǒng)一、規(guī)范地提供簽約服務，打造家庭醫(yī)生簽約服務品牌，要優(yōu)化簽約流程，簡化簽約手續(xù)，實化簽約承諾，讓居民能享受到方便、有效、安全的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務，要在所轄社區(qū)居委會向社區(qū)居民公示家庭醫(yī)生的姓名、工作單位、專長、服務項目、服務時間、聯(lián)系方式和監(jiān)督投訴電話等，主動接受社會的監(jiān)督。
四、總體目標
2012年，全區(qū)所有社區(qū)衛(wèi)生服務中心啟動實施家庭醫(yī)生制度，65歲以上老年人、0-6歲兒童、孕產(chǎn)婦、慢性病患者的家庭簽約率達50%以上，簽約居民在社區(qū)衛(wèi)生服務機構門診就診比例達到50%以上，重點人群家庭簽約率達50%以上，簽約家庭對家庭醫(yī)生滿意度達80%以上；2013年重點人群簽約率達100%。到2015年，基本形成家庭醫(yī)生與居民有比較穩(wěn)定的簽約服務關系、首診在社區(qū)的家庭醫(yī)生制度，實現(xiàn)“戶戶有家庭醫(yī)生，人人享有簽約服務”的目標。
五、考核監(jiān)督
