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序論：在您撰寫事故調查報告時，參考他人的優(yōu)秀作品可以開闊視野，小編為您整理的7篇范文，希望這些建議能夠激發(fā)您的創(chuàng)作熱情，引導您走向新的創(chuàng)作高度。
質量事故就是一個物體不能滿足使用要求和使用程度，而造成經濟損失，人員傷亡，或者其他損失的意外情況，那么質量事故調查報告要怎么寫呢?下面是為大家?guī)淼馁|量事故調查報告范文，僅供參考。
質量事故調查報告范文1：PO# 發(fā)生數量 C154344 60 產品代號 缺陷描述 46118-03 桶頭 榫槽加工反 事故發(fā)生工序 事故定級 柜桶線 一級
立即糾正措施： 將右中閘板導軌墊板 B 拆掉，改裝在由側旁上(參照首檢樣板)
事故發(fā)生原因： 10 月 22 日 46118-03 的桶頭主板在柜桶線打法式燕尾榫槽時榫槽加工反。原因為 1、因榫槽不是左右對稱，車間員工未能區(qū)分主板的木皮紋理方向所要求對應的榫槽，導致加工反。 2、2、首檢責任人武稿生也未看清圖紙，導致錯誤未能發(fā)現。 3、PE 巡檢漏驗。
事 故 處 理 結 果
直接責任人： 處理辦法： 請責任單位酌情考核。
管理責任人：
間接責任人：
預防措施： 落實首檢跟蹤責任制，降低看圖失誤率。 提高巡檢的頻率，杜絕漏檢現象
品管 QA：
主管確認：
品管經理：
質量事故調查報告范文2：公司 調 查 報 告
事故
發(fā)生部門： 發(fā)生時間： 事故級別：
事故調查報告
事故類別 發(fā)生時間 涉及產品 涉及人員
質量
安全
生產
時 分)
事故級別 發(fā)生地點 涉及設備
一般
嚴重
重大
年 月 日(
1-2-14 原則：1 指 1 個工作日完成 D1-D2 內容;2 是指 2 個工作日內完成 D3;14 是指 14 個工作日內完成 D4-D5 內容。 事故/問題描述：
D1 情況說明
負責人： 組長(負責人)：
日期：
D2 調查小組
小組成員： 主 管：
部門：
日期： 措施內容：
D3 臨時措施
實施日期： 發(fā)生過程描述：
負責人：
過程描述
負責人：
日期：
事故調查報告 調查結果：
D4 調查結果
(根本原因)
負責人： 責任認定/原因分析：
日期：
責任認定
(原因分析)
責任人簽字： 方案內容：
日期：
處理方案 或建議
負責人： 糾正措施內容： 日期：
D5 糾正措施
實施日期： 驗證過程描述： 負責人： 起始日期： 結束日期：
D6 糾正措施 驗證
負責人： 預防措施內容： 驗證結果：通過 未通過 日期：
D7 預防措施
負責人： 結論： 起始日期： 結束日期：
問題調查及時，處理徹底，糾正、預防措施有效，可以關閉。
D8 關閉說明
小組成員： 組長簽字： 關閉日期：
質量事故調查報告范文3：報告編號：20140421
搭載部質量事故調查報告 ——H1340-40A 問題
一、調查背景以及事故描述 2014 年 4 月 21 日 品 保 部 質 量 員 在 內 檢 過 程 中 發(fā) 現 分 段
H1340-411-421(40A)兩處外板縫存在人為的開孔， 且其中一處已經傷 及母材，已造成較大的質量隱患，并對施工隊進行通報批評。 二、調查詳細情況及描述 經內部調查，此問題過程如下： 奉董施工隊在申請 RT 報驗的過程中，正碰上連續(xù)的陰雨天，由 于 PSV 分段狹小艙室較多，艙內造成較多積水，影響拍片。為了快速 進行除水，施工隊主管人員臨時安排人員進行除水，而采用的方式是 直接在外板上進行開孔，同時操作人員在施工的過程中，操作不當， 在一處開孔時割傷母材。 三、原因分析
1、直接原因分析：
奉董施工隊為了趕報驗進度，達到快速除水而直接在外板上開孔 放水，且操作人員技能不足，操作過程中傷及母材。
2、具體原因分析：
1.以犧牲質量達到生產和報驗進度反映出施工隊管理人員和
施工人員對質量重視程度不高;
上海外高橋造船海洋工程有限公司
報告編號：20140421
2.艙室除水的方法錯誤，在外板板縫上直接開孔是結構檢驗
所不允許的，而且傷及母材，造成較大的質量隱患; 3.質量 4M1E 分析圖如下：
OK OK 施工方法錯誤
質量意識不高 人員技能不足 OK
四、事故總結及問題思索 針對此事故，我們做出以下反思： 1、2、3、4、施工隊為什么在施工過程中存在隨意開孔， 而且是主焊縫上? 施工隊在施工過程中是否明確質量規(guī)范? 作業(yè)區(qū)內部是否有此類問題的處理記錄? 此問題為什么要拖到品保內檢時反饋出來?
五、處理措施 1、即時處理措施：
上海外高橋造船海洋工程有限公司
報告編號：20140421
1) 根據設計規(guī)范和船東，船檢的要求，勞務隊及時進行補救措施， 并報品保 UT 確認。 2) 作業(yè)區(qū)內部針對此問題進行全員宣貫和學習，并做好培訓記錄和 會議紀要。 3) 在此過程中施工隊認錯態(tài)度良好，積極進行修正，保證報驗。給叁予奉董施工隊通報批評，扣除月度質量考核分 2 分，如有再犯， 加大處罰。
長期預防措施：
1) 統(tǒng)一思想，提升質量意識。在勞務隊內部和作業(yè)區(qū)內部加強質量 觀念的提高，嚴禁野蠻施工，嚴禁勞務隊將其他地方隨意動刀的 壞毛病帶到廠里。 2) 針對此次問題，部門所有的施工隊和現場管理人員引以為戒，嚴 禁今后類似現象的再次發(fā)生。如果是班組下達焊縫上開孔指令， 就處理班組;如果是現場管理人員下達指令，就處罰現場管理人 員，處罰金額 500—1000 元/次。 3) 此事故報
時間,地點,發(fā)生什么事故,造成人員傷亡情況,經濟損失,事故發(fā)生后哪些部門,人員趕赴現場,施救情況,組成調查組情況,通過什么形式和方式查明了事故原因;認定了事故情況和責任;提出了對相關責任人員的處理意見和防范措施的建議,現將有關情況報告如下:
一,基本情況
(一)工程概況
(二)項目投資主體,參加各方基本情況及工作關系
1.建設單位全稱及基本情況,投資基本情況
2.總承包單位全稱及基本(情況),承包工程(項目)基本情況
3.分包單位全稱及分包工程(項目)基本情況
4.監(jiān)理公司(全稱)及基本情況,監(jiān)理工程(項目)基本情況
5.建設工程(項目)政府專項監(jiān)管部主管部門及對工程(項目)審批監(jiān)管基本情況
6.項目投資主體與參建各方關系示意圖
二,事故經過及施救情況
(一)事故經過
(二)施救情況
(三)人員傷亡情況
序號
姓名
性別
年齡
文化程度
工作單位
家庭住址
工種
傷害程度
三,事故原因及性質
(一)直接原因
1.
2.
3.
……
……
(二)間接原因
1.
2.
3.
……
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(三)事故性質
四,對有關責任人的處理意見
(一)主要責任單位全稱
違法事實及主要責任認定的表述
1.責任人姓名違法事實表述,處罰或處理意見.
2.責任人姓名違法事實表述,處罰或處理意見.
……
……
(二)次要責任單位全稱
違法事實及次要責任表述
1.責任人姓名,違法事實表述,處罰或處理意見.
2.責任人姓名,違法事故表述,處罰或處理意見.
……
……
六,防范措施建議:
1.
2.
3.
……
七,調查組成員簽名
×××事故調查組成員名單
姓 名
工作單位
職 務
調查組
職 務
火災事故調查報告范本
XX年12月11日1時26分許，深圳市光明新區(qū)公明辦事處根竹園社區(qū)，深圳市榮健農副產品貿易有限公司(以下簡稱榮健公司)下屬的榮健農副產品批發(fā)市場(以下簡稱榮健市場)發(fā)生重大火災事故，造成16人死亡、5人受傷，過火面積1290平方米，直接經濟損失1781.2萬元。
事故發(fā)生后，省委、省政府高度重視，省政府成立了深圳市1211重大火災事故調查組(以下簡稱事故調查組)，由省安全監(jiān)管局牽頭組織事故調查，省安全監(jiān)管局局長黃晗任事故調查組組長，省監(jiān)察廳、省公安廳、省安全監(jiān)管局、省法制辦、省總工會等部門和深圳市政府負責同志參加。事故調查組邀請了省人民檢察院派員參加，并聘請專家組協(xié)助調查。
事故調查組通過現場勘驗、調查取證、檢測鑒定和專家論證，查明了事故發(fā)生的經過、直接原因和間接原因、人員傷亡和財產損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議。同時，針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議。近日，省政府批復同意了該起事故的調查報告，認定這起事故是一起違法搭建、消防安全責任不落實、管理不到位等原因造成的生產安全責任事故?，F將有關事故調查和處理情況公開如下：
一、事故原因
(一)直接原因。
經現場勘驗、調查取證、檢測鑒定和專家論證，認定事故直接原因是榮健市場b區(qū)a棟a56號商鋪西南角上方的自制冷藏室空氣冷卻器電源線路短路引燃商鋪內可燃物蔓延成災。
(二)間接原因。
1.榮健公司安全生產主體責任不落實。
(1)安全意識淡薄。榮健公司作為榮健市場建設、經營和管理單位，嚴重違反安全生產法律法規(guī)，為了自身經濟利益而無視消防安全;法定代表人許日送在事故發(fā)生后，未能組織員工進行有效疏散和初起火災撲救，反而擅自駕車離開現場逃往外地。
(2)違法建設經營榮健市場。榮健公司在榮健市場建設過程中未辦理國土規(guī)劃相關用地審批、報建手續(xù)，未經公安消防部門設計審核和消防驗收以及開業(yè)前安全檢查;違規(guī)搭建大量鐵皮棚房，頂棚彩鋼板大量使用聚氨酯泡沫，內部沒有承重墻體和防火分隔，整體互相連通，導致燃燒時釋放出大量有毒濃煙并迅速擴散，造成重大人員傷亡。
(3)安全生產責任不落實。榮健公司安全管理部門及安全管理人員不明確;日常消防安全檢查不徹底，未能及時消除違規(guī)住人、用電隱患及消防設施不完善等事故隱患。
(4)用電安全管理混亂。榮健公司雇請不具備相應資質的人員違規(guī)布設電氣線路，導致榮健市場存在室外路邊低壓電纜頭制作不規(guī)范、敷設高度嚴重不足，且沒有任何防護措施;整體配電干線、入戶線敷設方式不符合規(guī)范要求;通訊電路與強電線路未分開敷設;電纜線任意接駁、浮拉、拖地、多線纏繞;電源線路絕緣破損、老化未及時進行更換;插座回路未獨立安裝剩余電流動作保護裝置;保護接地線采用纏繞及鉤掛方式等大量用電安全隱患。
(5)管理人員安全培訓和應急管理不到位。榮健公司從未組織榮健市場相關人員進行安全用電及消防方面的培訓;未按規(guī)范要求建設市場消防設施，未安裝火災緊急報警裝置，商鋪未設置緊急疏散出口，造成人員未能及時逃生。尤其是違規(guī)將榮健市場內消防栓鎖閉，消防水管網總閥未調至最大狀態(tài)，導致火災發(fā)生后無法及時撲救初期火災。
2.a56號秦晉果業(yè)商鋪經營戶消防安全責任不落實。
(1)消防安全意識淡薄。a56號商戶未履行租賃合同和防火責任書，擅自改變商鋪結構，大量使用彩鋼板、木材等材料違規(guī)搭建閣樓，大量使用聚氨酯泡沫板保溫隔熱。未對存在的消防隱患進行排查整改消除，尤其是在周邊商鋪經常性地存在電線開關跳閘的情況下，沒有引起警醒，及時整改存在的消防安全隱患。
(2)存在三合一問題。a56號商戶無視消防法律法規(guī)要求，將經營、儲存和居住場所合為一體，未采取有效防火分隔和消防安全技防措施。尤其是在相關監(jiān)管部門開展消防安全大排查、大整治和違規(guī)住人專項整治后仍拒不拆除和遷出。
(3)違規(guī)安裝自制冷藏室和配電線路。a56號商戶用電安全意識淡薄;聘請無相關資質資格的人員使用鐵皮層、聚氨酯泡沫保溫層、壓縮機、冷凝劑等設備、材料違規(guī)自制冷藏室;配電線路使用不阻燃管穿管，線路亂拉亂接;在自制冷藏室及電源線附近堆放可燃物及雜物或可能導致電源線發(fā)生機械損傷的物品;未規(guī)范安裝漏電保護。
3.黃家威違法組裝銷售自制冷藏室。
黃家威違法組裝自制冷藏室賣給a56商鋪使用，并負責電線連接工作。經查，該自制冷藏室是一個無生產日期、無質量合格證和無生產廠家的三無產品，是引發(fā)事故的主要因素。
4.深圳市公明根竹園股份合作公司(以下簡稱根竹園公司)出租場所消防安全責任不落實。
根竹園公司違法將未辦理土地使用證、規(guī)劃許可證、建設工程許可證等手續(xù)、沒有消防許可手續(xù)的土地及上蓋建筑物出租給榮健公司建設經營市場。同時，根竹園公司未按照《深圳經濟特區(qū)消防條例》和《深圳市人大常委會關于加強房屋租賃安全責任的決定》相關規(guī)定，對榮健公司擅自建設鐵皮棚房行為實施有效監(jiān)督，也未督促承租方及時整改消防安全隱患和向有關部門報告，未履行出租場所消防安全責任。
5.公安消防部門履行消防監(jiān)督管理職責不力。
(1)XX年1月以前深圳市公安局消防支隊原光明消防大隊負責公明辦事處的消防監(jiān)督工作，該大隊未認真履行職責，對轄區(qū)防火監(jiān)督管理工作監(jiān)管不力，在發(fā)現榮健市場未進行消防報建、驗收便擅自經營的問題后，未按相關法律法規(guī)對該市場實施停產停業(yè)的行政處罰，未能有效消除榮健市場未經消防許可擅自經營的問題，工作嚴重失職。
(2)XX年1月以后深圳市公安局光明分局公明派出所負責轄區(qū)(含榮健市場)消防監(jiān)督檢查工作，在發(fā)現榮健市場未取得消防許可而擅自營業(yè)的情況下，未按相關法律法規(guī)作出處理，未能有效制止該市場消防違法行為和消除該市場長期存在的消防安全隱患問題，工作嚴重失職。
(3)深圳市公安局光明分局消防監(jiān)督管理大隊負責轄區(qū)消防監(jiān)督檢查的業(yè)務指導，對公明派出所業(yè)務指導不力，未能督促其嚴格依法實施監(jiān)管、消除轄區(qū)內的重大消防安全隱患。
(4)深圳市公安局光明分局負責轄區(qū)消防監(jiān)督檢查指導工作，對公明派出所消防監(jiān)督管理工作疏于監(jiān)管。
6.土地監(jiān)察及規(guī)劃國土部門對違法建設和違法用地監(jiān)管不力、指導督促不力。
(1)公明街道辦事處執(zhí)法隊對榮健市場內違法建設和違法用地行為制止不力、查處拆除不力，對榮健市場內違法建設和違法用地規(guī)模不斷擴大問題失管失控，工作嚴重失職。
(2)光明新區(qū)規(guī)劃土地監(jiān)察大隊未認真履行轄區(qū)內規(guī)劃地違法行為的日常督查職責，對榮健市場內長期存在的違建問題失察;對查違中隊及公明辦事處執(zhí)法隊開展市場違法用地和違法建設巡查檢查和查處整改工作指導、督促不力。
(3)深圳市規(guī)劃和國土資源委員會光明管理局未能正確履行職責，違規(guī)為榮健市場違法占用位于基本生態(tài)控制線內的部分國有未出讓土地補辦了臨時用地手續(xù)。
7.環(huán)保部門對建設項目環(huán)保審批把關不嚴。
光明新區(qū)城市建設局為榮健市場違法占用轄區(qū)基本生態(tài)控制線內的國有未出讓土地違法建設補辦建設項目環(huán)境影響審查批復，存在審核把關不嚴問題。
8.深圳市市場監(jiān)督管理局光明分局對榮健公司擅自變更登記事項監(jiān)管不力。
深圳市市場監(jiān)督管理局光明分局對于榮健公司擅自在其登記注冊的住所外違法建設大面積鐵皮棚房用于經營行為監(jiān)管不力，日常巡查流于形式。
9.根竹園社區(qū)落實安全生產責任制不力。
根竹園社區(qū)片面強調增加社區(qū)收入而忽視安全生產，安全生產責任制落實不到位;未能嚴格督促轄區(qū)內市場嚴格落實消防安全和安全生產責任;個別干部涉嫌嚴重違紀違法，收受榮健公司老板許日送的巨額賄賂，為該公司違法建設等行為提供便利。
10.公明辦事處存在消防安全監(jiān)管等方面履職不到位問題。
(1)公明辦事處對轄區(qū)消防安全工作組織領導不到位，對于轄區(qū)消防安全隱患排查整治不徹底，發(fā)現榮健市場存在消防安全隱患后沒有跟蹤整改;XX年3月至11月公明辦事處在開展火災隱患重點地區(qū)整治和XX年6月至9月在開展安全生產大檢查專項行動中，部署工作針對性不強，監(jiān)督檢查措施不力，未能及時消除榮健市場存在的重大消防安全隱患問題;違規(guī)為榮健市場出具相關用地證明材料，并為榮健市場辦理有關證照和規(guī)避違法建設查處，致使該市場存在大量違法建設。
調查報告書
一、事故發(fā)生單位概況
企業(yè)詳細名稱： ABC有限公司
地址：XX市XX區(qū)XX路X號
經濟類型：XXXX 行業(yè)分類：參考GB/T4754-2002
隸屬關系： 直接主管部門：
組織機構代碼：XXXXXXXX-X 法定代表人：XXX
從業(yè)人員總數：XXX人 企業(yè)規(guī)模：XX
聯(lián)系人：XXX 聯(lián)系電話：XXXXXXXX
二、事故概況
事故地點： ABC有限公司XXX廠房XX生產線XX機械
事故發(fā)生時間： 20XX 年 X 月 XX 日 XX 時 XX 分
事故類別： XXXX
事故嚴重級別：一般事故
事故損失工作日總數：XXX天
事故原因：XXXXXXXXX
三、人員傷亡情況：死亡 人、重傷 X 人、輕傷 人
姓名 性別 年齡 文化
程度 用工
形式 工種 級別 本工種
工齡 安全教育
情況
XXX 男/女 XX 高中 合同 XXXXX XX XX年 XX
傷害部位 受傷性質 損失工作日 傷 害 程 度 備 注
XX XX XX日 身體某部分受傷情況 籍貫
四、本次事故經濟損失(萬元)：XX萬元
(1)直接經濟損失(萬元)：XX萬元
①人員傷亡后所支出的費用：包括醫(yī)療費用(含護理費用)、喪葬費及撫恤費、補助及救濟費用、歇工工資等;
②善后處理費用：包括處理事故的事務性費用、現場搶救性費用、清理現場費用、事故罰款及賠償費用;
③財產損失價值：包括固定資產損失價值和流動資產損失價值。
(2)間接經濟損失(萬元)：XX萬元
①停產、減產損失的價值：
②工作損失價值：
③源損失價值：
④治理環(huán)境污染的費用：
⑤補充新員工的培訓費用：
⑥其他損失費用：
五、事故詳細經過
事故調查組必須查明事故發(fā)生的經過，事故經過應包括以下內容：
(1) 事故發(fā)生前，事故發(fā)生單位生產作業(yè)狀況;
(2) 事故發(fā)生的具體時間、地點;
(3) 事故現場狀況及事故現場保護情況;
質量事故調查報告范本
中國xx研究所和xx公司色織廠共同研制的新產品防靜電仿毛華達呢，已試生產出?？椢锏闹饕|量指標達到了紡織工業(yè)部標準，
防靜電性能指標明顯優(yōu)于日本工業(yè)標準和所列舉的性能指標。下面就試制中的質量問題作如下分析。
一、質量管理體系
xx公司色織廠生產系統(tǒng)有紡紗、染紗、準備、織造、整理等主要車間。產品質量分析報告。從紡紗到成品形成了一條較完整的生產線，多年來以外貿出口產品為主，今年為100%出口。2003年出口合格率為xx%，2004年1-6月份出口合格率為95%，比去年同期增長6.01%。多年來，從生產和質量管理上積累了較豐富的經驗。公司有一套與生產相適應的質量管理體系，有專職質量管理和檢驗人員200人，占全公司在職人數的13.3%，由廠長和工程師主抓質量工作。質量檢查科具體負責各車間的產品質量，各生產車間的關鍵環(huán)節(jié)均設有質量檢查網點。同時，由質量檢查科派出人員專職監(jiān)督和抽查，實行三級檢驗，并在原傳統(tǒng)的管理基礎上吸取了先進的全面質量管理方法，把質量工作同經濟責任制結合起來，同時建立了百分考核制，并在中層科室和車間干部中舉辦了全面質量管理學習班。
二、質量保證措施
為對以后的試產提供依據，公司從原料、原紗一進廠就進行化驗、測試，同時為嚴格控制保證產品質量，特制定了。產品質量分析報告。在新產品試制中，全廠充分發(fā)揮車間和[[職能科室]]的配合作用和各檢測網點的把關作用，同時廣泛宣傳防靜電新產品的意義，啟發(fā)員工的主人翁責任感。每周定期召開一次質量分析會，預測分析和處理生產中發(fā)生的問題。為了及時了解到新產品的質量情況，xx紡織科學研究所xx總工程師親訪用戶，及時把質量信息反饋給色織廠。
三、質量水平分析
(一)下機質量及入庫質量(略)
(二)物理指標(略)
(三)染色牢度(略)
(四)防靜電性能指標(略)
上述情況說明，本產品的主要指標達到了紡織工業(yè)部的標準，防靜電性能指標明顯優(yōu)于日本同類產品，具有良好的防靜電性能。因此，防靜電仿毛華達呢的生產工藝是可行的，試制是成功的，水平是先進的。
四、問題和方向
防靜電仿毛華達呢的試制雖然取得了較好的效果，但也還存在一些問題。例如，初試時由于批量較小，受加工條件和經驗的限制，在后整理加工中出現了一些色差，使制成品并不十分完莢，沒有百分之百的達到預期目標。目前，此問題已找到解決的辦法。今后工作重點是在嚴把質量關的基礎上，加大對產品的結構、性能方面的研究，增加[[產品功能]]使之更適應市場需求。
一、 發(fā)生事故的單位名稱：中原塔里木鉆井公司70730隊
二、 發(fā)生事故的時間：2011年8月18日上午11：30左右
地點：AT33井
事故類別：設備損壞事故
三、 事故經過及事故處置情況：
事故經過：
2011年8月17日10：00當班司機陳寶平接班保養(yǎng)1#、2#、3#柴油機離心濾子，10：20將4#柴油機啟動起來，啟動前油水正常，水溫50℃左右?guī)ж摵?，運轉正常，11：30左右去巡檢發(fā)電機出來，聽到柴油機異常聲音，跑至機房將四號車停下，報告給司機長李欣華，正盤車至328°有卡滯現象，反盤至卡點位置有輕微阻卡，但能盤動，二次盤車后卡滯現象消失，此時司機長發(fā)現油底殼機油油位異常，打開放油閥后有防凍液流出，打開機體側面觀察孔檢查，發(fā)現4#缸缸套碎、活塞斷。下午15：00拆下4號缸缸蓋后發(fā)現機體在缸套下密封帶處損壞，柴油機已不能使用。匯報給裝備科后，于18日凌晨更換柴油機完畢開始磨合。
4#柴油機基本情況：
型號：G12V190PZL-3/O 生產廠家：濟南柴油機股份有限公司 機體編號：L04-11-1088 生產日期：2004年12月 第一次大修時間：2008年5月 大修編號：20080507 大修廠家：庫爾勒中興石油機械有限責任公司。
現場調查情況：
該柴油機于2011年4月3日由設備庫調撥給70730隊使用，之前在60808隊使用一口井，使用時間1000小時左右（具體時間因資料不全無法準確查證），使用情況正常，后存放設備庫備用。調入70730隊后資料顯示使用時間在1128小時，使用時問題較多，振動大、油水溫度高、儀表易壞，隊上將其當成備用柴油機使用。事故發(fā)生時3臺柴油機工作，雙泵鉆進，排量55L、泵壓22MP a，柴油機轉速1000r/min。
現場觀察活塞、缸套殘片發(fā)現有明顯拉傷：
機體4號缸缸套下密封帶損壞三分之二：
四、事故傷亡情況和事故直接經濟損失情況 ：
本次事故沒有造成人員傷亡
事故直接經濟損失情況：
缸套、活塞一副：
2000型柴油機機體一部：
修理費用：
五、事故原因分析：
1、從缸套、活塞的殘片分析，缸套殘片的表面鍍層磨損嚴重，拉痕多且深度較大，以此判斷此缸之前已有拉缸現象。
2、檢查保養(yǎng)不及時、正確導致該缸活塞、缸套拉傷情況加重，在重負荷時，由于缸內溫度較高，活塞運動速度較快，油不能在拉痕處形成有效的膜，致使活塞在上止點處卡死，其它缸的繼續(xù)工作將此缸活塞從活塞銷處拉斷，連桿小頭失去活塞在缸套內往復運動的約束，隨著柴油機的旋轉而自由運動，將缸套搗碎。 機體密封帶損壞。
3、當班司機處理不及時，使連桿小頭失去約束的時間加長，從而將機體密封帶損壞，造成機體報廢。
六、事故性質：
檢查、保養(yǎng)不及時、正確；處理事故不及時準確，是本次事故發(fā)生和損失擴大原因，因此本次事故是責任事故。
七、事故責任劃分：
八、事故處理建議：
九、事故教訓及防范措施：
1、嚴格按設備的保養(yǎng)、操作規(guī)程操作和保養(yǎng)。
2、平時的設備巡回檢查制度和巡回檢查項點要認真落實，細致操作，不要走馬觀花流于形式。
3、平時檢查的問題要及時整改銷項，不能讓設備帶病工作。
4、超負荷使用設備，易造成設備的過早老化及磨損。
5、加強業(yè)務知識的學習，提高處理問題的能力。
事故發(fā)生后，省委、省政府高度重視，省政府成立了深圳市“12·11”重大火災事故調查組(以下簡稱事故調查組)，由省安全監(jiān)管局牽頭組織事故調查，省安全監(jiān)管局局長黃晗任事故調查組組長，省監(jiān)察廳、省公安廳、省安全監(jiān)管局、省法制辦、省總工會等部門和深圳市政府負責同志參加。事故調查組邀請了省人民檢察院派員參加，并聘請專家組協(xié)助調查。
事故調查組通過現場勘驗、調查取證、檢測鑒定和專家論證，查明了事故發(fā)生的經過、直接原因和間接原因、人員傷亡和財產損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議。同時，針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議。近日，省政府批復同意了該起事故的調查報告，認定這起事故是一起違法搭建、消防安全責任不落實、管理不到位等原因造成的生產安全責任事故?，F將有關事故調查和處理情況公開如下：
一、事故原因
(一)直接原因。
經現場勘驗、調查取證、檢測鑒定和專家論證，認定事故直接原因是榮健市場b區(qū)a棟a56號商鋪西南角上方的自制冷藏室空氣冷卻器電源線路短路引燃商鋪內可燃物蔓延成災。
(二)間接原因。
1.榮健公司安全生產主體責任不落實。
(1)安全意識淡薄。榮健公司作為榮健市場建設、經營和管理單位，嚴重違反安全生產法律法規(guī)，為了自身經濟利益而無視消防安全;法定代表人許日送在事故發(fā)生后，未能組織員工進行有效疏散和初起火災撲救，反而擅自駕車離開現場逃往外地。
(2)違法建設經營榮健市場。榮健公司在榮健市場建設過程中未辦理國土規(guī)劃相關用地審批、報建手續(xù)，未經公安消防部門設計審核和消防驗收以及開業(yè)前安全檢查;違規(guī)搭建大量鐵皮棚房，頂棚彩鋼板大量使用聚氨酯泡沫，內部沒有承重墻體和防火分隔，整體互相連通，導致燃燒時釋放出大量有毒濃煙并迅速擴散，造成重大人員傷亡。
(3)安全生產責任不落實。榮健公司安全管理部門及安全管理人員不明確;日常消防安全檢查不徹底，未能及時消除違規(guī)住人、用電隱患及消防設施不完善等事故隱患。
(4)用電安全管理混亂。榮健公司雇請不具備相應資質的人員違規(guī)布設電氣線路，導致榮健市場存在室外路邊低壓電纜頭制作不規(guī)范、敷設高度嚴重不足，且沒有任何防護措施;整體配電干線、入戶線敷設方式不符合規(guī)范要求;通訊電路與強電線路未分開敷設;電纜線任意接駁、浮拉、拖地、多線纏繞;電源線路絕緣破損、老化未及時進行更換;插座回路未獨立安裝剩余電流動作保護裝置;保護接地線采用纏繞及鉤掛方式等大量用電安全隱患。
(5)管理人員安全培訓和應急管理不到位。榮健公司從未組織榮健市場相關人員進行安全用電及消防方面的培訓;未按規(guī)范要求建設市場消防設施，未安裝火災緊急報警裝置，商鋪未設置緊急疏散出口，造成人員未能及時逃生。尤其是違規(guī)將榮健市場內消防栓鎖閉，消防水管網總閥未調至最大狀態(tài)，導致火災發(fā)生后無法及時撲救初期火災。
2.a56號秦晉果業(yè)商鋪經營戶消防安全責任不落實。
(1)消防安全意識淡薄。a56號商戶未履行租賃合同和防火責任書，擅自改變商鋪結構，大量使用彩鋼板、木材等材料違規(guī)搭建閣樓，大量使用聚氨酯泡沫板保溫隔熱。未對存在的消防隱患進行排查整改消除，尤其是在周邊商鋪經常性地存在電線開關“跳閘”的情況下，沒有引起警醒，及時整改存在的消防安全隱患。
(2)存在“三合一”問題。a56號商戶無視消防法律法規(guī)要求，將經營、儲存和居住場所合為一體，未采取有效防火分隔和消防安全技防措施。尤其是在相關監(jiān)管部門開展消防安全大排查、大整治和違規(guī)住人專項整治后仍拒不拆除和遷出。
(3)違規(guī)安裝自制冷藏室和配電線路。a56號商戶用電安全意識淡薄;聘請無相關資質資格的人員使用鐵皮層、聚氨酯泡沫保溫層、壓縮機、冷凝劑等設備、材料違規(guī)自制冷藏室;配電線路使用不阻燃管穿管，線路亂拉亂接;在自制冷藏室及電源線附近堆放可燃物及雜物或可能導致電源線發(fā)生機械損傷的物品;未規(guī)范安裝漏電保護。
3.黃家威違法組裝銷售自制冷藏室。
黃家威違法組裝自制冷藏室賣給a56商鋪使用，并負責電線連接工作。經查，該自制冷藏室是一個無生產日期、無質量合格證和無生產廠家的“三無”產品，是引發(fā)事故的主要因素。
4.深圳市公明根竹園股份合作公司(以下簡稱根竹園公司)出租場所消防安全責任不落實。
根竹園公司違法將未辦理土地使用證、規(guī)劃許可證、建設工程許可證等手續(xù)、沒有消防許可手續(xù)的土地及上蓋建筑物出租給榮健公司建設經營市場。同時，根竹園公司未按照《深圳經濟特區(qū)消防條例》和《深圳市人大常委會關于加強房屋租賃安全責任的決定》相關規(guī)定，對榮健公司擅自建設鐵皮棚房行為實施有效監(jiān)督，也未督促承租方及時整改消防安全隱患和向有關部門報告，未履行出租場所消防安全責任。
5.公安消防部門履行消防監(jiān)督管理職責不力。
(1)XX年1月以前深圳市公安局消防支隊原光明消防大隊負責公明辦事處的消防監(jiān)督工作，該大隊未認真履行職責，對轄區(qū)防火監(jiān)督管理工作監(jiān)管不力，在發(fā)現榮健市場未進行消防報建、驗收便擅自經營的問題后，未按相關法律法規(guī)對該市場實施停產停業(yè)的行政處罰，未能有效消除榮健市場未經消防許可擅自經營的問題，工作嚴重失職。
(2)XX年1月以后深圳市公安局光明分局公明派出所負責轄區(qū)(含榮健市場)消防監(jiān)督檢查工作，在發(fā)現榮健市場未取得消防許可而擅自營業(yè)的情況下，未按相關法律法規(guī)作出處理，未能有效制止該市場消防違法行為和消除該市場長期存在的消防安全隱患問題，工作嚴重失職。
(3)深圳市公安局光明分局消防監(jiān)督管理大隊負責轄區(qū)消防監(jiān)督檢查的業(yè)務指導，對公明派出所業(yè)務指導不力，未能督促其嚴格依法實施監(jiān)管、消除轄區(qū)內的重大消防安全隱患。
(4)深圳市公安局光明分局負責轄區(qū)消防監(jiān)督檢查指導工作，對公明派出所消防監(jiān)督管理工作疏于監(jiān)管。
6.土地監(jiān)察及規(guī)劃國土部門對違法建設和違法用地監(jiān)管不力、指導督促不力。
(1)公明街道辦事處執(zhí)法隊對榮健市場內違法建設和違法用地行為制止不力、查處拆除不力，對榮健市場內違法建設和違法用地規(guī)模不斷擴大問題失管失控，工作嚴重失職。
(2)光明新區(qū)規(guī)劃土地監(jiān)察大隊未認真履行轄區(qū)內規(guī)劃地違法行為的日常督查職責，對榮健市場內長期存在的違建問題失察;對查違中隊及公明辦事處執(zhí)法隊開展市場違法用地和違法建設巡查檢查和查處整改工作指導、督促不力。
(3)深圳市規(guī)劃和國土資源委員會光明管理局未能正確履行職責，違規(guī)為榮健市場違法占用位于基本生態(tài)控制線內的部分國有未出讓土地補辦了臨時用地手續(xù)。
7.環(huán)保部門對建設項目環(huán)保審批把關不嚴。
光明新區(qū)城市建設局為榮健市場違法占用轄區(qū)基本生態(tài)控制線內的國有未出讓土地違法建設補辦建設項目環(huán)境影響審查批復，存在審核把關不嚴問題。
8.深圳市市場監(jiān)督管理局光明分局對榮健公司擅自變更登記事項監(jiān)管不力。
深圳市市場監(jiān)督管理局光明分局對于榮健公司擅自在其登記注冊的住所外違法建設大面積鐵皮棚房用于經營行為監(jiān)管不力，日常巡查流于形式。
9.根竹園社區(qū)落實安全生產責任制不力。
根竹園社區(qū)片面強調增加社區(qū)收入而忽視安全生產，安全生產責任制落實不到位;未能嚴格督促轄區(qū)內市場嚴格落實消防安全和安全生產責任;個別干部涉嫌嚴重違紀違法，收受榮健公司老板許日送的巨額賄賂，為該公司違法建設等行為提供便利。
10.公明辦事處存在消防安全監(jiān)管等方面履職不到位問題。
(1)公明辦事處對轄區(qū)消防安全工作組織領導不到位，對于轄區(qū)消防安全隱患排查整治不徹底，發(fā)現榮健市場存在消防安全隱患后沒有跟蹤整改;XX年3月至11月公明辦事處在開展火災隱患重點地區(qū)整治和XX年6月至9月在開展安全生產大檢查專項行動中，部署工作針對性不強，監(jiān)督檢查措施不力，未能及時消除榮健市場存在的重大消防安全隱患問題;違規(guī)為榮健市場出具相關用地證明材料，并為榮健市場辦理有關證照和規(guī)避違法建設查處，致使該市場存在大量違法建設。
