時間：2023-03-06 16:04:35
序論：在您撰寫大病保險論文時，參考他人的優(yōu)秀作品可以開闊視野，小編為您整理的7篇范文，希望這些建議能夠激發(fā)您的創(chuàng)作熱情，引導(dǎo)您走向新的創(chuàng)作高度。
采取對高額醫(yī)療費進行補償?shù)哪Ｊ?，此模式具有受惠面大、補償范圍易界定、不易產(chǎn)生糾紛、操作方便等優(yōu)點，比較適合大病保險開展的初期探索階段。2014年，樂山市城鄉(xiāng)居民大病保險保費標(biāo)準(zhǔn)為20元／人•年，統(tǒng)一由樂山市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)從社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金中支出，大病賠付起付標(biāo)準(zhǔn)設(shè)為7000元，即在大病保險的保險年度內(nèi)，對單次住院需個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用以及多次住院累計需個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)費用達到7000元賠付起付線后，保險公司按合同約定的報銷比例對超過賠付起付線標(biāo)準(zhǔn)部分給予報銷。城鄉(xiāng)居民大病保險實施分段按比例賠付，具體標(biāo)準(zhǔn)見表。這一政策的實施，惠及樂山市272．2萬城鄉(xiāng)居民大病保險參保人員，切實減輕了老百姓患重大疾病后的醫(yī)療費用支出負(fù)擔(dān)。
（二）大病保險資金使用與賠付情況
樂山市大病保險的基金由社會醫(yī)療保險基金直接撥付，這便于對保費進行合理、科學(xué)的測算，保證城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；?、新農(nóng)合基金的長期穩(wěn)健運行，同時滿足“收支平衡、保本微利”的原則。通過招標(biāo)，樂山市大病保險確定凈賠付率為95％，實際凈賠付率低于中標(biāo)凈賠付率10個百分點以內(nèi)的資金結(jié)余額，按50％的比例返還醫(yī)?；?；實際凈賠付率低于中標(biāo)凈賠付率10個百分點以上的資金結(jié)余額，全部返還醫(yī)?；?；實際凈賠付率高于100％時，在100％～110％之間的虧損額由醫(yī)?；鸱謸?dān)50％，110％以上的虧損額醫(yī)?；鸩辉俜謸?dān)。2013年度樂山市大病保險參保人數(shù)272．24萬人，合計應(yīng)收保費5445萬元，占當(dāng)年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金收入的5．8％。2013年度，發(fā)生醫(yī)療住院人數(shù)為28．98萬人，進入大病賠付范圍的有7995人，大病發(fā)生率占參保總?cè)藬?shù)的0．29％，占住院總?cè)藬?shù)的2．75％。2013年度，樂山市大病保險凈利潤132．66萬元。
（三）大病保險風(fēng)險控制情況
大病保險的風(fēng)險控制是比較核心的一個環(huán)節(jié)，其風(fēng)險主要包括產(chǎn)品定價風(fēng)險、醫(yī)療管理風(fēng)險、業(yè)務(wù)經(jīng)營風(fēng)險，其中產(chǎn)品定價風(fēng)險受大病賠款、參保人數(shù)和成本參數(shù)的影響。由于大病保險參保人數(shù)以及成本參數(shù)的變化不大，只要保險公司掌握了大病的賠付數(shù)據(jù)，產(chǎn)品定價風(fēng)險的控制就不是難題。同樣，經(jīng)營風(fēng)險能通過專業(yè)化的制度設(shè)計化解，控制起來也不棘手。因此，最大的風(fēng)險莫過于醫(yī)療管理風(fēng)險，此風(fēng)險主要來自于兩方面：一方面，大病保險業(yè)務(wù)有較強的專業(yè)性；另一方面，由于服務(wù)網(wǎng)絡(luò)及保險業(yè)務(wù)的分散性，保險公司與醫(yī)療機構(gòu)之間缺乏有效的監(jiān)督、溝通平臺。這種機制和平臺的缺乏導(dǎo)致大病保險運行過程中存在較大的醫(yī)療管理風(fēng)險。對于醫(yī)療管理風(fēng)險，樂山市大病保險承辦機構(gòu)中國人民健康保險股份有限公司四川分公司和該市醫(yī)保局經(jīng)過溝通協(xié)調(diào)，組建聯(lián)合辦公部，由其審核巡查定點醫(yī)院、核實身份并負(fù)責(zé)資料收集，對參保人的大病賠付進行風(fēng)險控制。例如，在三家定點三甲醫(yī)院派駐巡查員，借助醫(yī)保系統(tǒng)的“住院登記管理”“出院結(jié)賬單管理”模塊對大病參保人的信息進行審查，對有疑問的住院記錄，及時到醫(yī)院調(diào)取查詢病例檔案。同時，保險公司自身也采取一定的措施控制風(fēng)險，主要針對異地案件資料的審查，并對大病保險賠付金額達到萬元以上的案件進行手工核算，降低大病保險中的醫(yī)療管理風(fēng)險。
二、四川省樂山市大病保險承辦經(jīng)驗與存在的問題
樂山市大病保險運行近兩年，整體運行情況良好，積累了一定的實踐經(jīng)驗，主要體現(xiàn)在以下幾方面：
（一）政府與市場進行充分配合早
在大病保險開展試點之前，樂山市商業(yè)保險機構(gòu)就積極參與了該市社會醫(yī)療保障體系的改革和完善，雙方建立了良好的合作關(guān)系，為之后大病保險的開展打下了堅實的基礎(chǔ)。樂山市大病保險是在該市大病補充醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上發(fā)展而來的，它充分保留了大病補充醫(yī)療保險的高保障、商業(yè)保險機構(gòu)參與經(jīng)營的優(yōu)點，并進行了進一步的完善。樂山市大病補充醫(yī)療保險需要個人繳納一定的費用，而大病醫(yī)療保險的資金則完全來自于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新農(nóng)合醫(yī)療保險的基金，個人不需要繳納費用。大病補充醫(yī)療保險中，商業(yè)保險機構(gòu)只提供管理服務(wù)，收取管理費用，并不承擔(dān)風(fēng)險，而在大病保險中，商業(yè)保險機構(gòu)以合同形式承保，自擔(dān)風(fēng)險、自負(fù)盈虧。2013年11月，樂山市大病保險上線，其籌資、運作、宣傳、風(fēng)險控制等工作有條不紊，正是得益于前期政府與市場在合作中積累了豐富經(jīng)驗，減少了磨合成本，提高了服務(wù)效率。樂山市在開展大病保險試點的同時，該市醫(yī)保局推行以付費總額控制為主的多種支付方式改革，一定程度上幫助商業(yè)保險機構(gòu)實現(xiàn)了對醫(yī)療費用的有效控制。
（二）發(fā)揮商業(yè)保險機構(gòu)的經(jīng)營技術(shù)優(yōu)勢
大病保險引入商業(yè)保險機構(gòu)承辦的初衷之一就是要充分利用商業(yè)保險機構(gòu)在風(fēng)險管控方面的專業(yè)優(yōu)勢對醫(yī)療費用的不合理增長加以控制。在實踐過程中，商業(yè)保險機構(gòu)配備醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的工作人員建立審核中心和監(jiān)管中心，對參?；颊唛_展醫(yī)院走訪及回訪，對大病保險的醫(yī)療費用進行審核和醫(yī)療巡查，切實減少了違規(guī)醫(yī)療費用的支出。2013年，通過商業(yè)保險機構(gòu)對醫(yī)保基金開展專項檢查，查出涉及6家醫(yī)院掛床住院、虛假計費、分解收費等方面的違規(guī)費用194．5萬元，異地假發(fā)票28．8萬元，對此全部作退還基金處理。對2家醫(yī)院暫停聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，并處罰金22．3萬元。雖然四川省樂山市城鄉(xiāng)居民大病保險在參保人員中已經(jīng)得到了積極反響，引起了社會上的廣泛關(guān)注和贊譽，但從已獲得的數(shù)據(jù)資料和樂山市一些區(qū)縣的反映看，大病保險仍存在一定問題。主要集中在：一是樂山市實行城鄉(xiāng)居民統(tǒng)籌管理，在基本醫(yī)保的參保繳費上分二檔（新農(nóng)合參保人員在繳費上低于城鎮(zhèn)居民），在基本醫(yī)療保險的報銷中，報銷比例一檔低于二檔10％左右。而當(dāng)參保人員發(fā)生大病后，大病保險賠付不分參保繳費檔次，統(tǒng)一起付線和報銷比例，這會造成大病患者想盡辦法選擇參保一檔。二是樂山市大病保險確定合規(guī)費用的范圍是扣除醫(yī)療費用中的住院起付線和完全自費，把乙類藥品、部分診療項目、檢查項目等應(yīng)由個人先付的部分和基本醫(yī)療保險不予報銷的費用全部納入了大病保險的賠付范圍，這導(dǎo)致了參保人員住院費用的增加。三是意外傷害醫(yī)療費用增加了大病保險的支付壓力，現(xiàn)在基本醫(yī)療基金統(tǒng)籌支付中，意外傷害的醫(yī)療費用報銷率占比較高。上述問題均給商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險帶來較大的支付壓力。
三、大病保險可持續(xù)發(fā)展建議
大病保險采取政府主導(dǎo)、商業(yè)保險機構(gòu)承辦的統(tǒng)一模式，但在各地區(qū)的具體實踐中又產(chǎn)生了不同的問題，本文基于四川省樂山市大病保險運行情況的分析，對其經(jīng)驗及問題加以總結(jié)，為大病保險未來發(fā)展提出建議。
（一）政府應(yīng)發(fā)揮好大病保險的主導(dǎo)作用
合理確定雙方權(quán)利義務(wù)目前大病保險承辦的合約不超過5年，雖然有其一定的合理性，但也帶來了一些問題。例如商業(yè)保險機構(gòu)在大病保險開辦初期面臨較高的成本投入，需要較長的時間收回成本。合作方頻繁變更會帶來業(yè)務(wù)系統(tǒng)、管理模式的變更，必定會增加政府部門的工作成本。委托商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險不能一蹴而就，政府不能抱著“甩包袱”的心態(tài)當(dāng)一個旁觀者。因此，政府應(yīng)發(fā)揮好大病保險的主導(dǎo)作用，充分考慮商業(yè)保險機構(gòu)在承辦大病保險的成本投入及經(jīng)營技術(shù)的限制，引導(dǎo)保險機構(gòu)統(tǒng)籌兼顧業(yè)務(wù)的政策性和商業(yè)性，處理好大病保險經(jīng)辦合約的短期性與保險業(yè)務(wù)延續(xù)性之間的矛盾。一是合理約定盈利和虧損區(qū)間，限定商業(yè)保險機構(gòu)的賠付責(zé)任，超過虧損區(qū)間由政府兜底，超過盈利區(qū)間返還統(tǒng)籌基金，由政府進行調(diào)節(jié)，商業(yè)保險機構(gòu)的收益應(yīng)與賠付率掛鉤。這樣的機制安排既能調(diào)動保險公司主動控制風(fēng)險與成本的積極性，又能夠保證醫(yī)?；鸬氖褂眯省６墙討B(tài)風(fēng)險調(diào)節(jié)機制，根據(jù)實際經(jīng)營結(jié)果、醫(yī)保政策調(diào)整和醫(yī)療費用變化情況，通過調(diào)整下一保險期間保險責(zé)任、保險費率等方式，對保險期間的超額結(jié)余和政策性虧損等盈虧情況進行風(fēng)險調(diào)節(jié)，確保大病保險業(yè)務(wù)可持續(xù)發(fā)展。三是與保險公司共同加強醫(yī)療行為監(jiān)管，保險公司對醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)療行為的監(jiān)管權(quán)限是非常有限的。醫(yī)療行為監(jiān)管只能由政府主導(dǎo)牽頭，保險機構(gòu)具體經(jīng)辦，采取智能審核、網(wǎng)上監(jiān)管、現(xiàn)場巡查、病人回訪等多種途徑加強醫(yī)療行為的監(jiān)管，嚴(yán)厲查處掛“空床”、開“大處方”“體檢式診療”，控制醫(yī)療費用支出。四是鼓勵商業(yè)保險機構(gòu)開發(fā)多樣化的健康保險產(chǎn)品，滿足城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保障需求。政府給予商業(yè)保險機構(gòu)一定的自和政策優(yōu)惠，一定程度上補償其經(jīng)營大病保險的利潤損失，提高商業(yè)保險機構(gòu)參與大病保險經(jīng)營的積極性，不斷提升大病保險的服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)水平，這樣才能確保大病保險的可持續(xù)發(fā)展。
（二）商業(yè)保險機構(gòu)要兼顧好大病保險的公益性與盈利性
商業(yè)保險機構(gòu)接受政府的委托，以“收支平衡、保本微利”為原則，負(fù)責(zé)大病保險的具體承辦，這與商業(yè)保險機構(gòu)作為市場主體的利潤最大化目標(biāo)是相違背的。大病保險作為一種準(zhǔn)公共產(chǎn)品，保險公司的核心技術(shù)在大病保險經(jīng)營中受到較大的限制。例如，按費用作為支付標(biāo)準(zhǔn)確定大病保險保障范圍，那么合規(guī)醫(yī)療費用、起付線、封頂線、補償比例等因素都會對大病保險的政策效果和基金平衡產(chǎn)生影響。而大病保險中合規(guī)醫(yī)療費用、起付線、封頂線、補償比例都由政府制定，商業(yè)保險機構(gòu)只能就保費和賠付率進行投標(biāo)。與商業(yè)保險公司經(jīng)營的重大疾病保險按病種界定相比，這增加了保險公司的支付壓力。其次，大病保險中商業(yè)保險機構(gòu)不得“因既往病史拒絕承?！被颉鞍唇】禒顩r區(qū)別對待”，且醫(yī)療費用上不封頂，使得商業(yè)保險機構(gòu)的核保控制與保險金額控制這兩項重要的風(fēng)險管理技術(shù)在大病保險經(jīng)營中無法發(fā)揮作用。這是商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)營大病保險的問題所在。但是商業(yè)保險機構(gòu)更應(yīng)該看到參與政府購買保險服務(wù)，一是體現(xiàn)了商業(yè)保險機構(gòu)的社會責(zé)任，也可以促使商業(yè)保險機構(gòu)不斷提高自身經(jīng)營管理水平，降低成本，提高效益；二是由此帶來的社會資源和數(shù)據(jù)積累以及千金難買的品牌效應(yīng)也是企業(yè)一筆無形的財富。如何將無形的財富轉(zhuǎn)化為有形的經(jīng)濟利益，需要商業(yè)保險機構(gòu)處理好公益性與盈利性之間的矛盾，對參與政府購買保險服務(wù)從戰(zhàn)略高度上重新謀劃布局。
四、小結(jié)
1.1國內(nèi)外對重大疾病的界定災(zāi)難性衛(wèi)生支出
在國際上一般有3種定義：一是在臨床診斷和治療上屬于重癥疾??；二是在特定時期內(nèi)，家庭衛(wèi)生支出超過原來所界定閾值；三是家庭用于醫(yī)療衛(wèi)生的個人現(xiàn)金支出超過其可支配收入一定比例。世界衛(wèi)生組織（WHO）在《2000年世界衛(wèi)生報告》中提出，當(dāng)一個家庭的衛(wèi)生總支出占其穩(wěn)定收入（扣除生存必需品支出）的比例達到或超過40%，可認(rèn)為該家庭發(fā)生了災(zāi)難性衛(wèi)生支出。
1.2國內(nèi)外大病保險的病種范圍
在大病保險覆蓋的病種范圍上，各國雖然各不相同，但均是按照其經(jīng)濟、社會發(fā)展水平和財政收入狀況研究確定覆蓋范圍。最初開展重大疾病保險的南非，將心臟病發(fā)作、惡性腫瘤、腦中風(fēng)和冠狀動脈搭橋作為四大核心疾病，約占申報案例的70%~90%。英國、加拿大、澳大利亞、美國、新加坡和馬來西亞等國的重大疾病商業(yè)保險的覆蓋范圍雖各不相同，但前六位主要的重大疾病多為：急性心肌梗死、惡性腫瘤、中風(fēng)、冠狀動脈搭橋、腎功能衰竭和主要器官移植。對于新農(nóng)合框架內(nèi)的大病醫(yī)療保障制度，不少研究均認(rèn)為發(fā)展新農(nóng)合大病保險應(yīng)科學(xué)選擇覆蓋的病種。孫梅等通過實際數(shù)據(jù)測算，認(rèn)為國家衛(wèi)生部提出的20類大病并不適合作為試點，建議優(yōu)先選擇疾病診斷明確、效果可控的常見病和多發(fā)病，如白內(nèi)障、子宮肌瘤和闌尾炎等。孫紐云等通過測算提出開展大病保險可以優(yōu)先選擇的60種疾病。王海立通過總結(jié)山東省實施大病醫(yī)保試點工作的經(jīng)驗，提出應(yīng)逐步擴大保障的病種范圍，將耐多藥肺結(jié)核、艾滋病機會性感染、腎病綜合征等納入保障范圍。本研究在分析病種情況的基礎(chǔ)上，對按費用補償?shù)那闆r進行了分析
2研究結(jié)果
本研究對浙江省某市開展大病保險的情況進行了現(xiàn)場調(diào)研。該市在2014年正式開展了大病保險按費用補償。2014年該市參合農(nóng)民43.6萬人，2012年農(nóng)村人均純收入16106元（2014年大病保險起付線），新農(nóng)合籌資800元/人，其中，30元作為大病保險的籌資額。2010年開始，根據(jù)國家衛(wèi)生計生委統(tǒng)一要求，開始推行尿毒癥、重性精神病的大病保障工作，2014年擴展到22種大病，報銷比例為70%。2014年開始，該市大病保險從按病種實施進入到按病種與費用同時實施。管理模式為委托第三方承辦，即委托保險公司管理，管理費用為基金總額的6%。通過對樣本地區(qū)住院數(shù)據(jù)的收集和分析，對樣本地區(qū)重大疾病保障工作的實施效果進行了統(tǒng)計分析。2014年起，該市實行大病保險按費用補償，由于該地區(qū)大病報銷實施時間尚短，因此，采用2013年數(shù)據(jù)進行比較。2013年22種大病的實際報銷人數(shù)3299人。2013年達到按費用補償?shù)拇蟛”ｋU設(shè)定的起付錢標(biāo)準(zhǔn)的患者1543人，其患者及大病保險補償前平均個人自付費用的主要分布情況。
3討論與建議
3.1新農(nóng)合大病醫(yī)療保障
制度規(guī)定的22種大病的患病率普遍較低研究結(jié)果顯示，22種大病的住院人數(shù)占住院總?cè)藬?shù)的比例為7.9%，費用占總住院費用的11.7%，其中最高的是肺癌，占2.3%。其他疾病的患病率均不足1%，有些疾病甚至沒有住院病例。訪談中新農(nóng)合管理者提出，在新農(nóng)合大額費用患者中，外傷、呼吸道感染、器官移植等疾病的費用要普遍高于22種疾病。
3.2具體報銷范圍沒有準(zhǔn)確界定
報銷范圍較寬泛和隨意在按病種補償?shù)木唧w實踐中，疾病診斷目前在醫(yī)院的HIS系統(tǒng)中多以ICD-10作為標(biāo)準(zhǔn)。建議對大病病種所涉及的報銷范圍使用ICD-10編碼進行界定，并且將范圍界定到ICD-10編碼下的三級編碼。如腦梗死在ICD-10編碼中應(yīng)屬于I63范圍內(nèi)，但不應(yīng)包含I63中的所有項目，例如I63.908頸動脈梗死，I63.909椎靜脈梗死在部分地區(qū)不被納入報銷范圍內(nèi)。
3.3現(xiàn)有22種重大疾病的病種組合
在實際操作過程中存在一定的不合理性具體表現(xiàn)在：一是從政策運行以來的驗證來看，納入保障范圍的大病發(fā)病率和人均費用均不高，與政策預(yù)期效果不符。二是目前病種的納入缺乏以實證基礎(chǔ)進行的動態(tài)測算和論證，沒有退出和納入的變動機制。三是各地在新農(nóng)合籌資和大病的疾病譜上存在較大的差異，統(tǒng)一采用22種大病作為保障病種不利于各地有針對性的解決“因病致貧、因病返貧”的問題，也不利于充分發(fā)揮新農(nóng)合基金的效用。為此，應(yīng)先明確大病病種篩選原則，并根據(jù)實際數(shù)據(jù)進行測算和篩選。通過對相關(guān)政策文件和文獻的研究發(fā)現(xiàn)目前較被認(rèn)可的篩選原則包括醫(yī)療費用高、對健康危害大、發(fā)生頻率高、預(yù)后效果好及社會影響大等。利用這些原則，可設(shè)計相應(yīng)的評價指標(biāo)對疾病進行篩選，測算最優(yōu)化的病種組合，對大病病種進行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整。
3.4大病醫(yī)療保險費用補償制度
銜接效應(yīng)沒有得到充分發(fā)揮目前，大病保險按費用補償各地普遍采用了二次補償或補充保險的形式來開展，也就是說，在新農(nóng)合基本保險中對22種大病進行保險后，再對超出費用標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費用進行補償。該方式適用于目前大病保險開展的試點階段，可避免對基金造成過大壓力。但就未來可持續(xù)發(fā)展的趨勢來看，新農(nóng)合的大病保障模式應(yīng)以按費用補償為主。因此，應(yīng)做好按病種補償與按費用補償?shù)倪^渡，以保障參合農(nóng)民的基本利益。
3.5避免重復(fù)報銷，提高資金使用效率
該問題涉及到城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險與農(nóng)民工大病醫(yī)療保險的銜接問題，對此，各地的政策也不盡相同。如，上海市外來從業(yè)人員綜合保險政策實施后，要求此前參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的外來從業(yè)人員必須一律參加綜合保險，而不再參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。天津、濟南、合肥等地則規(guī)定已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的農(nóng)民工，應(yīng)按照原有的方式繼續(xù)參加醫(yī)療保險，不得由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)為農(nóng)民工大病醫(yī)療保險。而重慶、成都、廣州等更多的地方則是將選擇權(quán)交給企業(yè)。如《重慶市農(nóng)民工大病醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌暫行辦法》第17條規(guī)定：“用人單位按照《重慶市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌辦法》為農(nóng)民工辦理了基本醫(yī)療保險的，繼續(xù)按原辦法執(zhí)行，也可改按本辦法參加農(nóng)民工大病醫(yī)療保險?！睂τ萌藛挝欢?，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險與農(nóng)民工大病醫(yī)療保險的繳費水平不同，為降低用人成本，很多用人單位乘機將以前參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的農(nóng)民工轉(zhuǎn)為參加農(nóng)民工大病醫(yī)療保險，其結(jié)果不僅使已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的農(nóng)民工喪失了個人帳戶，而且以前的繳費年限也不再計算，這雖然有可能在一定程度上減輕農(nóng)民工本人的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，但事實上卻降低了農(nóng)民工的醫(yī)療保障水平。為維護農(nóng)民工的既得利益，維護醫(yī)療保險關(guān)系的穩(wěn)定性，勞動與社會保障部應(yīng)出臺相關(guān)的政策，明確禁止用人單位未經(jīng)職工同意不得將已經(jīng)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的農(nóng)民工轉(zhuǎn)為參加農(nóng)民工大病醫(yī)療保險。
二、流動就業(yè)的農(nóng)民工能否同時參加農(nóng)民工大病醫(yī)療保險與新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險
這涉及到農(nóng)民工大病醫(yī)療保險與新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險的銜接問題，各地出臺的農(nóng)民工大病醫(yī)療保險政策基本上沒有作出規(guī)定，做法卻不盡一致。一些地方對外出務(wù)工的農(nóng)民工參加新型合作醫(yī)療保險不設(shè)任何限制，只要他們愿意加入，新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)一律予以接收。這是因為，一方面，允許農(nóng)民工同時參加兩種醫(yī)療保險可以提高農(nóng)民工的醫(yī)療保障水平，另一方面，在現(xiàn)有條件下，了解外出務(wù)工人員是否參加農(nóng)民工大病醫(yī)療保險十分困難，很不現(xiàn)實。而有些地方則不允許長期在外務(wù)工的農(nóng)民工同時參加農(nóng)民工大病醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險，以防止參保人的逆向選擇，避免因為參保人兩地參保而出現(xiàn)合計報銷的醫(yī)療費用超出實際發(fā)生的醫(yī)療費用的情況。從理論上分析，現(xiàn)階段各地所實施的農(nóng)民工大病醫(yī)療保險制度的一個重要特點就是繳費水平較低，保障水平有限，而籌資能力的限制也決定了現(xiàn)階段的新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險的保障水平也不高。所以，即便允許農(nóng)民工兩地參保，也很難出現(xiàn)兩地報銷的費用總額高于實際發(fā)生的醫(yī)療費用的情形。此外，農(nóng)民工大多屬于青壯年群體，相對于老人和兒童而言，發(fā)生疾病的概率較低，如果將外出務(wù)工的農(nóng)民工排斥在新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險體系之外，必然會影響新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險基金的收支平衡，加大新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險基金支付的風(fēng)險。當(dāng)前的主要問題應(yīng)是如何切實保障農(nóng)民工的基本醫(yī)療需求，而不是如何防止農(nóng)民工的過度醫(yī)療保障。因此，在現(xiàn)階段，各地應(yīng)允許農(nóng)民工同時參加農(nóng)民工大病醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險。這樣，既可提高農(nóng)民工的醫(yī)療保障水平，又可在一定程度上促進新型農(nóng)村合作醫(yī)療的平穩(wěn)運行。但從長遠(yuǎn)來看，隨著國家對新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險財政支持力度的不斷加大及農(nóng)民工大病醫(yī)療保險保障水平的不斷提高，應(yīng)逐步限制外出務(wù)工的農(nóng)民工在輸出地和輸入地兩地同時參保，規(guī)定他們只能選擇參加一地的醫(yī)療保險，即參加了新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險，就不能參加農(nóng)民工大病醫(yī)療保險；反之，參加了農(nóng)民工大病醫(yī)療保險，就不能參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險。
三、缺乏劃分穩(wěn)定就業(yè)和流動就業(yè)農(nóng)民工的標(biāo)準(zhǔn)
當(dāng)前，農(nóng)民工的構(gòu)成較為復(fù)雜，大致可分為三類：第一類是與城鎮(zhèn)用人單位簽訂規(guī)范的勞動合同，穩(wěn)定就業(yè)的農(nóng)民工；第二類是農(nóng)閑時外出務(wù)工，農(nóng)忙時回鄉(xiāng)耕種的季節(jié)性農(nóng)民工；第三類是在不同的崗位和職業(yè)之間、不同的城市之間以及城鄉(xiāng)之間不停轉(zhuǎn)換的流動性農(nóng)民工。從理論上講，第一類農(nóng)民工除不具有城市戶籍以外，與城鎮(zhèn)居民不存在本質(zhì)區(qū)別，應(yīng)將他們納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險體系；第三類農(nóng)民工則應(yīng)通過參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療來解決他們的基本醫(yī)療保障問題；而所謂的農(nóng)民工大病醫(yī)療保險主要應(yīng)針對第二類農(nóng)民工實施。也正因為如此，《國務(wù)院關(guān)于解決農(nóng)民工問題的若干意見》(國發(fā)[2006]5號)明確規(guī)定：有條件的地方，可直接將穩(wěn)定就業(yè)的農(nóng)民工納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。但由于缺乏對農(nóng)民工進行科學(xué)分類的法定標(biāo)準(zhǔn)，特別是由于缺乏穩(wěn)定就業(yè)的農(nóng)民工與流動性農(nóng)民工之間的統(tǒng)一的劃分標(biāo)準(zhǔn)，致使各地在農(nóng)民工大病醫(yī)療保險的參保對象問題上出現(xiàn)較大的差異，并呈現(xiàn)出如下三種不同的模式：
(一)完全將農(nóng)民工排斥在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險體系之外，而不管農(nóng)民工是否與用人單位存在穩(wěn)定的就業(yè)關(guān)系。該種模式以上海為代表，2002年上海市人民政府制定的《上海市外來從業(yè)人員綜合保險暫行辦法》規(guī)定，包括農(nóng)民工在內(nèi)的外來從業(yè)人員一律參加包括工傷(意外傷害)、住院醫(yī)療和老年補貼在內(nèi)的外來從業(yè)人員綜合保險，而不能參加上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。
(二)將選擇權(quán)交給用人單位，由用人單位決定其所使用的農(nóng)民工是參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，還是參加農(nóng)民工大病醫(yī)療保險。北京、重慶、深圳、珠海等地均采取此種模式。在這些地方，既建立起了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，又建立起了農(nóng)民工的大病醫(yī)療保險制度，農(nóng)民工參加何種醫(yī)療保險主要由用人單位作出選擇。
(三)明確規(guī)定“穩(wěn)定就業(yè)”的地方標(biāo)準(zhǔn)，但差異較大。如，《天津市農(nóng)民工醫(yī)療保險辦法》第3條規(guī)定：“用人單位與農(nóng)民工凡是建立一年以下期限勞動關(guān)系的，應(yīng)當(dāng)參加農(nóng)民工醫(yī)療保險，用人單位與農(nóng)民工凡是由一年以下期限勞動關(guān)系轉(zhuǎn)為穩(wěn)定就業(yè)勞動關(guān)系的，應(yīng)當(dāng)隨本單位城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的參保方式，參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或大病統(tǒng)籌基本醫(yī)療保險。”從天津市的上述規(guī)定可以看出，劃分農(nóng)民工穩(wěn)定就業(yè)與流動就業(yè)的標(biāo)準(zhǔn)以一年的勞動期限為準(zhǔn)，具體而言，農(nóng)民工與用人單位的勞動期限在一年以下的屬于流動就業(yè)的農(nóng)民工，就應(yīng)該參加農(nóng)民工醫(yī)療保險，農(nóng)民工與用人單位的勞動期限在一年以上的屬于穩(wěn)定就業(yè)的農(nóng)民工，就應(yīng)該參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。與天津市的規(guī)定不同，《合肥市農(nóng)民工參加醫(yī)療保險試行辦法》第3條規(guī)定：“用人單位與農(nóng)民工建立勞動關(guān)系或形成事實勞動關(guān)系的期限在2年以內(nèi)的，可按本辦法選擇參加農(nóng)民工醫(yī)療保險，用人單位與農(nóng)民工建立勞動關(guān)系或形成事實勞動關(guān)系的期限在2年及2年以上的，應(yīng)按照《合肥市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定》參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險?！?/p>
由于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險與農(nóng)民工大病醫(yī)療保險在籌資模式和保障水平等方面存在較大差異，農(nóng)民工參加何種醫(yī)療保險對農(nóng)民工本人、用人單位、經(jīng)辦機構(gòu)甚至當(dāng)?shù)卣加兄卮蟮挠绊懀瑸楸苊飧鞯卦诖藛栴}上的差異，有必要由勞動與社會保障部作出明確、統(tǒng)一的規(guī)定。
四、將部分農(nóng)民工以及農(nóng)民工的家屬排除在外
縱觀各地所建立的農(nóng)民工醫(yī)療保險制度，不難發(fā)現(xiàn)，有些地方往往根據(jù)職業(yè)特點對農(nóng)民工進行不同的分類，并將從事特定職業(yè)的農(nóng)民工排除在農(nóng)民工大病醫(yī)療保險制度之外。如，《上海市外來從業(yè)人員綜合保險暫行辦法》第3條規(guī)定：“下列外來從業(yè)人員不適用本辦法：(一)從事家政服務(wù)的人員；(二)從事農(nóng)業(yè)勞動的人員；(三)按照《引進人才實行<上海市居住證>制度暫行規(guī)定》引進的人員。”《成都市非城鎮(zhèn)戶籍從業(yè)人員綜合社會保險暫行辦法》第2條規(guī)定：“前款所稱非城鎮(zhèn)戶籍從業(yè)人員是指不具有城鎮(zhèn)戶籍，在本市行政區(qū)域內(nèi)被用人單位招用或個人在城鎮(zhèn)從事商品生產(chǎn)、商品流通或服務(wù)型活動等勞動者，但從事家政服務(wù)和農(nóng)業(yè)勞動的勞動者除外。”顯然，從事家政服務(wù)和農(nóng)業(yè)勞動的農(nóng)民工與從事其他職業(yè)的農(nóng)民工除職業(yè)不同外，不存在其他任何區(qū)別，他們在務(wù)工期間與其他農(nóng)民工一樣面臨各種疾病風(fēng)險。也許將從事農(nóng)業(yè)勞動的農(nóng)民工排除在外是因為他們可以通過參加務(wù)工所在地的新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險來獲得必要的醫(yī)療保障，將從事家政服務(wù)的農(nóng)民工排除在外是因為家政服務(wù)具有臨時性和短期性的特點。但是，如果從事農(nóng)業(yè)勞動的農(nóng)民工不能或沒有參加當(dāng)?shù)氐男滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療保險，而從事家政的農(nóng)民工將提供家政服務(wù)作為他們的長期職業(yè)，那么，將上述兩類農(nóng)民工排除在農(nóng)民工大病醫(yī)療保險之外，就是對他們的一種歧視和不公。
此外，各地在建立農(nóng)民工大病醫(yī)療保險時，基本上都將農(nóng)民工的家屬排除在外，這一做法也不盡合理。研究表明，新一代農(nóng)民工存在許多不同于老一代農(nóng)民工的特點，其中一個重要的特點就是農(nóng)民工常常攜妻帶子舉家外出，而不再是自己外出務(wù)工而讓家屬和孩子留守。然而，跟隨農(nóng)民工外出的家屬中有相當(dāng)一部分并不從事任何有報酬的勞動，而主要是為了照顧丈夫和孩子。在現(xiàn)階段，這些人往往享受不到任何醫(yī)療保障。這是因為；第一，由于已經(jīng)舉家外出，這些人一般不愿意參加戶籍所在地的新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險；第二，由于她們不具有城市戶籍，因而無法參加城市居民基本醫(yī)療保險；第三，由于她們沒有和用人單位形成任何勞動關(guān)系，無法參加農(nóng)民工的大病醫(yī)療保險；第四，由于家庭收入水平較低，她們又不可能參加任何商業(yè)性的醫(yī)療保險。然而，惡劣的居住條件、貧乏的衛(wèi)生知識、獨特的生理特征，使她們更容易受到各種疾病的侵害，而一旦患病，必將因為缺乏任何醫(yī)療保障而使本人和家庭面臨極大的風(fēng)險。因此，各地在建立農(nóng)民工大病醫(yī)療保險時，應(yīng)盡可能地擴大保障對象的范圍，將農(nóng)民工家屬納入進來，以解除她們的后顧之憂。
關(guān)鍵詞：農(nóng)民工；大病醫(yī)療保險；主要問題
黨的十七大報告明確提出：“解決好農(nóng)業(yè)、農(nóng)村、農(nóng)民問題事關(guān)全面建設(shè)小康社會的大局，必須始終作為全黨工作的重中之重”。勞動和社會保障部辦公廳頒發(fā)《關(guān)于開展農(nóng)民工參加醫(yī)保專項擴面行動的通知》(以下簡稱《通知》)指出，爭取2006年底農(nóng)民工參加醫(yī)療保險人數(shù)達2000萬人，并爭取2008年底實現(xiàn)全面覆蓋與城鎮(zhèn)用人單位建立勞動關(guān)系的農(nóng)民工。該《通知》對農(nóng)民工醫(yī)療保險作了整體的規(guī)劃，但這些規(guī)定過于原則性，對在實踐中可能出現(xiàn)的問題均未細(xì)化，尤其是農(nóng)民工大病醫(yī)療保險制度的對象根本就沒有涉及。存在如下問題：
一、參加了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的農(nóng)民工能否參加農(nóng)民工大病醫(yī)療保險
該問題涉及到城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險與農(nóng)民工大病醫(yī)療保險的銜接問題，對此，各地的政策也不盡相同。如，上海市外來從業(yè)人員綜合保險政策實施后，要求此前參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的外來從業(yè)人員必須一律參加綜合保險，而不再參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。天津、濟南、合肥等地則規(guī)定已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的農(nóng)民工，應(yīng)按照原有的方式繼續(xù)參加醫(yī)療保險，不得由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)為農(nóng)民工大病醫(yī)療保險。而重慶、成都、廣州等更多的地方則是將選擇權(quán)交給企業(yè)。如《重慶市農(nóng)民工大病醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌暫行辦法》第17條規(guī)定：“用人單位按照《重慶市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌辦法》為農(nóng)民工辦理了基本醫(yī)療保險的，繼續(xù)按原辦法執(zhí)行，也可改按本辦法參加農(nóng)民工大病醫(yī)療保險。”對用人單位而言，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險與農(nóng)民工大病醫(yī)療保險的繳費水平不同，為降低用人成本，很多用人單位乘機將以前參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的農(nóng)民工轉(zhuǎn)為參加農(nóng)民工大病醫(yī)療保險，其結(jié)果不僅使已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的農(nóng)民工喪失了個人帳戶，而且以前的繳費年限也不再計算，這雖然有可能在一定程度上減輕農(nóng)民工本人的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，但事實上卻降低了農(nóng)民工的醫(yī)療保障水平。為維護農(nóng)民工的既得利益，維護醫(yī)療保險關(guān)系的穩(wěn)定性，勞動與社會保障部應(yīng)出臺相關(guān)的政策，明確禁止用人單位未經(jīng)職工同意不得將已經(jīng)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的農(nóng)民工轉(zhuǎn)為參加農(nóng)民工大病醫(yī)療保險。
二、流動就業(yè)的農(nóng)民工能否同時參加農(nóng)民工大病醫(yī)療保險與新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險
這涉及到農(nóng)民工大病醫(yī)療保險與新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險的銜接問題，各地出臺的農(nóng)民工大病醫(yī)療保險政策基本上沒有作出規(guī)定，做法卻不盡一致。一些地方對外出務(wù)工的農(nóng)民工參加新型合作醫(yī)療保險不設(shè)任何限制，只要他們愿意加入，新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)一律予以接收。這是因為，一方面，允許農(nóng)民工同時參加兩種醫(yī)療保險可以提高農(nóng)民工的醫(yī)療保障水平，另一方面，在現(xiàn)有條件下，了解外出務(wù)工人員是否參加農(nóng)民工大病醫(yī)療保險十分困難，很不現(xiàn)實。而有些地方則不允許長期在外務(wù)工的農(nóng)民工同時參加農(nóng)民工大病醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險，以防止參保人的逆向選擇，避免因為參保人兩地參保而出現(xiàn)合計報銷的醫(yī)療費用超出實際發(fā)生的醫(yī)療費用的情況。從理論上分析，現(xiàn)階段各地所實施的農(nóng)民工大病醫(yī)療保險制度的一個重要特點就是繳費水平較低，保障水平有限，而籌資能力的限制也決定了現(xiàn)階段的新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險的保障水平也不高。所以，即便允許農(nóng)民工兩地參保，也很難出現(xiàn)兩地報銷的費用總額高于實際發(fā)生的醫(yī)療費用的情形。此外，農(nóng)民工大多屬于青壯年群體，相對于老人和兒童而言，發(fā)生疾病的概率較低，如果將外出務(wù)工的農(nóng)民工排斥在新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險體系之外，必然會影響新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險基金的收支平衡，加大新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險基金支付的風(fēng)險。當(dāng)前的主要問題應(yīng)是如何切實保障農(nóng)民工的基本醫(yī)療需求，而不是如何防止農(nóng)民工的過度醫(yī)療保障。因此，在現(xiàn)階段，各地應(yīng)允許農(nóng)民工同時參加農(nóng)民工大病醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險。這樣，既可提高農(nóng)民工的醫(yī)療保障水平，又可在一定程度上促進新型農(nóng)村合作醫(yī)療的平穩(wěn)運行。但從長遠(yuǎn)來看，隨著國家對新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險財政支持力度的不斷加大及農(nóng)民工大病醫(yī)療保險保障水平的不斷提高，應(yīng)逐步限制外出務(wù)工的農(nóng)民工在輸出地和輸入地兩地同時參保，規(guī)定他們只能選擇參加一地的醫(yī)療保險，即參加了新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險，就不能參加農(nóng)民工大病醫(yī)療保險；反之，參加了農(nóng)民工大病醫(yī)療保險，就不能參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險。
三、缺乏劃分穩(wěn)定就業(yè)和流動就業(yè)農(nóng)民工的標(biāo)準(zhǔn)
當(dāng)前，農(nóng)民工的構(gòu)成較為復(fù)雜，大致可分為三類：第一類是與城鎮(zhèn)用人單位簽訂規(guī)范的勞動合同，穩(wěn)定就業(yè)的農(nóng)民工；第二類是農(nóng)閑時外出務(wù)工，農(nóng)忙時回鄉(xiāng)耕種的季節(jié)性農(nóng)民工；第三類是在不同的崗位和職業(yè)之間、不同的城市之間以及城鄉(xiāng)之間不停轉(zhuǎn)換的流動性農(nóng)民工。從理論上講，第一類農(nóng)民工除不具有城市戶籍以外，與城鎮(zhèn)居民不存在本質(zhì)區(qū)別，應(yīng)將他們納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險體系；第三類農(nóng)民工則應(yīng)通過參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療來解決他們的基本醫(yī)療保障問題；而所謂的農(nóng)民工大病醫(yī)療保險主要應(yīng)針對第二類農(nóng)民工實施。也正因為如此，《國務(wù)院關(guān)于解決農(nóng)民工問題的若干意見》(國發(fā)[2006]5號)明確規(guī)定：有條件的地方，可直接將穩(wěn)定就業(yè)的農(nóng)民工納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。但由于缺乏對農(nóng)民工進行科學(xué)分類的法定標(biāo)準(zhǔn)，特別是由于缺乏穩(wěn)定就業(yè)的農(nóng)民工與流動性農(nóng)民工之間的統(tǒng)一的劃分標(biāo)準(zhǔn)，致使各地在農(nóng)民工大病醫(yī)療保險的參保對象問題上出現(xiàn)較大的差異，并呈現(xiàn)出如下三種不同的模式：
(一)完全將農(nóng)民工排斥在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險體系之外，而不管農(nóng)民工是否與用人單位存在穩(wěn)定的就業(yè)關(guān)系。該種模式以上海為代表，2002年上海市人民政府制定的《上海市外來從業(yè)人員綜合保險暫行辦法》規(guī)定，包括農(nóng)民工在內(nèi)的外來從業(yè)人員一律參加包括工傷(意外傷害)、住院醫(yī)療和老年補貼在內(nèi)的外來從業(yè)人員綜合保險，而不能參加上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。(二)將選擇權(quán)交給用人單位，由用人單位決定其所使用的農(nóng)民工是參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，還是參加農(nóng)民工大病醫(yī)療保險。北京、重慶、深圳、珠海等地均采取此種模式。在這些地方，既建立起了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，又建立起了農(nóng)民工的大病醫(yī)療保險制度，農(nóng)民工參加何種醫(yī)療保險主要由用人單位作出選擇。
(三)明確規(guī)定“穩(wěn)定就業(yè)”的地方標(biāo)準(zhǔn)，但差異較大。如，《天津市農(nóng)民工醫(yī)療保險辦法》第3條規(guī)定：“用人單位與農(nóng)民工凡是建立一年以下期限勞動關(guān)系的，應(yīng)當(dāng)參加農(nóng)民工醫(yī)療保險，用人單位與農(nóng)民工凡是由一年以下期限勞動關(guān)系轉(zhuǎn)為穩(wěn)定就業(yè)勞動關(guān)系的，應(yīng)當(dāng)隨本單位城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的參保方式，參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或大病統(tǒng)籌基本醫(yī)療保險?！睆奶旖蚴械纳鲜鲆?guī)定可以看出，劃分農(nóng)民工穩(wěn)定就業(yè)與流動就業(yè)的標(biāo)準(zhǔn)以一年的勞動期限為準(zhǔn)，具體而言，農(nóng)民工與用人單位的勞動期限在一年以下的屬于流動就業(yè)的農(nóng)民工，就應(yīng)該參加農(nóng)民工醫(yī)療保險，農(nóng)民工與用人單位的勞動期限在一年以上的屬于穩(wěn)定就業(yè)的農(nóng)民工，就應(yīng)該參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。與天津市的規(guī)定不同，《合肥市農(nóng)民工參加醫(yī)療保險試行辦法》第3條規(guī)定：“用人單位與農(nóng)民工建立勞動關(guān)系或形成事實勞動關(guān)系的期限在2年以內(nèi)的，可按本辦法選擇參加農(nóng)民工醫(yī)療保險，用人單位與農(nóng)民工建立勞動關(guān)系或形成事實勞動關(guān)系的期限在2年及2年以上的，應(yīng)按照《合肥市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定》參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險?！?/p>
由于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險與農(nóng)民工大病醫(yī)療保險在籌資模式和保障水平等方面存在較大差異，農(nóng)民工參加何種醫(yī)療保險對農(nóng)民工本人、用人單位、經(jīng)辦機構(gòu)甚至當(dāng)?shù)卣加兄卮蟮挠绊?，為避免各地在此問題上的差異，有必要由勞動與社會保障部作出明確、統(tǒng)一的規(guī)定。
四、將部分農(nóng)民工以及農(nóng)民工的家屬排除在外
關(guān)鍵詞：大病保險 三方合作 實施現(xiàn)狀
本文系2016年度河北金融學(xué)院大學(xué)生“三下鄉(xiāng)”暑期調(diào)研課題“調(diào)研保定市城鄉(xiāng)居民大病保險現(xiàn)狀”的成果。
實踐團隊成員：何雨、宋東杰、孫路錦、裴慧杰、宋宇歌、秦策
指導(dǎo)教師：劉歡
一、保定市建立城鄉(xiāng)居民大病保險的背景介紹
《保定市經(jīng)濟統(tǒng)計年鑒2015》數(shù)據(jù)顯示，保定市人口眾多，是河北省人口最多的設(shè)區(qū)市，共1034.9萬人（2015年），其中市區(qū)人口280.6萬人，城鎮(zhèn)人口為482.8萬人。社會經(jīng)濟方面生產(chǎn)總值，城鎮(zhèn)居民可支配收入16182元，其中城鎮(zhèn)居民人均可支配收入23663元，農(nóng)村居民人均可支配收入10558元。在基本醫(yī)療制度建設(shè)方面，2016年保定市基本醫(yī)療保險參保人數(shù)達到919.9萬人，其中城鎮(zhèn)職工為105.0萬人，參保城鎮(zhèn)居民為86.4萬人，參保新農(nóng)合為728.5萬人。
2015年4月保定市在全省率先開始實行城鄉(xiāng)居民大病保險制度，為進一步完善農(nóng)村居民醫(yī)療保障制度，健全多層次醫(yī)療保障體系，有效提高重特大疾病保障水平， 切實減輕農(nóng)村居民大病醫(yī)療高額費用負(fù)擔(dān)。2016年1月1日起，保定市調(diào)整城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險政策，城鎮(zhèn)居民大病保險年度起付標(biāo)準(zhǔn)降至14000元，參保人員市外轉(zhuǎn)診醫(yī)院擴大為三級公立醫(yī)院、省人社部門確定的京津冀區(qū)域及其它省份異地就醫(yī)直接結(jié)算醫(yī)院，切實提高全市參保人員的保障水平。
二、保定市城鄉(xiāng)大病保險實施現(xiàn)狀
我團隊調(diào)研的明靜園小區(qū)位于保定市新市區(qū)，泰和福地水岸位于保定市南市區(qū)，大西良村位于保定市北市區(qū)，三地行政區(qū)劃不同兼顧城鎮(zhèn)農(nóng)村，居民收入分為三個層次存在差距，對此地進行調(diào)研更能較為全面的展現(xiàn)城鄉(xiāng)居民大病保險的落實情況和市民對其的了解情況，調(diào)研結(jié)果更具有代表性。人民廣場，裕華東路，小北門為保定市人員相對密集，人流量相對較大，人員構(gòu)成相對復(fù)雜的三地，三地人員密集搜集數(shù)據(jù)，進行實踐調(diào)研相對方便，這三地主要為公共廣場，年齡構(gòu)成復(fù)雜，對該地進行問卷調(diào)研可以獲得不同年齡層次對城鄉(xiāng)居民大病保險的了解和認(rèn)知，獲得更加豐富的資料。同時人員流動性強，人口隨機性較強，搜集的數(shù)據(jù)可信度和代表性較強。
（一）受訪對大病保險了解程度不高
因為推行時間不長，調(diào)查結(jié)果表明，37%的被調(diào)查者不了解城鄉(xiāng)大病保險，36%的被調(diào)查者只是聽說過大病保險。該結(jié)果說明，國家、地方政府制定的城鄉(xiāng)大病保險政策方針并未被廣大群眾熟悉，在一定程度上影響了城鄉(xiāng)大病保險的有效實施。
（二）年齡與了解程度的關(guān)系研究
了解的人中20歲以下所占比例為3%，20歲以上所占的比例共占了97%。不了解的人中60歲以下所占比例位97%，60歲以上所占比例3%。該數(shù)據(jù)表明：隨著年齡的增長（受教育程度提高，得病的概率在上升），人們對大病保險的了解程度在不斷的加深。當(dāng)前保定市20歲以上人群對于大病保險了解的程度相對偏高。
（三）家庭年人均月收入水平與了解程度的關(guān)系研究
了解的人群中家庭年人均月收入水平2000元以下的只占3%，而不了解的人中家庭年人均月收入水平6000元以上的無，由數(shù)據(jù)可得結(jié)論：隨著家庭年人均月收入的提高，人們對大病保險的了解程度加深。當(dāng)前保定市2000元以上人群對大病保險的了解程度相對的偏高。
（四）在重大疾病上的花銷與了解程度的關(guān)系研究
家庭中無重大疾病患者和花銷為1―5萬的人群中了解的人比重低于只是聽說的人，而在5―20萬元的人群中了解的人比重高于只是聽說的人。而20萬元及以上只是聽說的所占比重更多，由于調(diào)查人群等原因可能會出現(xiàn)不準(zhǔn)確。由這些數(shù)據(jù)可知：隨著在疾病花銷上遞增，對于大病保險的了解程度越深。當(dāng)前保定市在重大疾病花銷為5萬元以上對于大病保險的了解程度相對更高。
三、完善保定市城鄉(xiāng)居民大病保險開展的對策建議
（一）商業(yè)保險公司無法有效對定點醫(yī)療機構(gòu)進行監(jiān)管
人保財險保定分公司社會保險服務(wù)中心專門設(shè)立巡查部門，對定點醫(yī)療機構(gòu)進行監(jiān)管。但實際巡查中，商業(yè)保險公司并沒有醫(yī)療服務(wù)定價權(quán)，也沒有行政處罰權(quán)對醫(yī)院違規(guī)行為處罰，這就說明應(yīng)該給予商業(yè)保險公司承辦機構(gòu)更多的監(jiān)管權(quán)。
（二）醫(yī)保結(jié)余基金和異地報銷成為制約大病保險制度實施的掣肘
在當(dāng)代中國，每一行業(yè)之間、同一行業(yè)的不同地區(qū)之間的連接脫節(jié)是民眾異地處理大事小情時感到最頭疼的問題。然而隨著互聯(lián)網(wǎng)產(chǎn)業(yè)的飛速發(fā)展和群眾上網(wǎng)率水平的不斷提高，城鄉(xiāng)居民大病保險的異地結(jié)算流程亦在不斷地簡化和便捷。國家要以異地結(jié)算的政策為導(dǎo)向，保險公司應(yīng)以技術(shù)為力量支撐，增設(shè)報銷的醫(yī)院網(wǎng)點，為簡化報銷流程和異地結(jié)算流程開辟新道路。
（三）加強商業(yè)保險公司服務(wù)質(zhì)量，密切“政企醫(yī)”三方合作
作為一項國家的惠民性政策，城鄉(xiāng)居民大病保險具有鮮明的實用性和政策性。頻發(fā)的醫(yī)療事故和保險理賠糾紛可以給予我們在大病保險實行過程中更多借鑒和啟示，溝通不足和服務(wù)質(zhì)量的良莠不齊導(dǎo)致了群眾的不配合、不理解，政策得不到人民認(rèn)可并不是政策本身的問題，作為實施主體的承辦機構(gòu)商業(yè)保險公司應(yīng)該承擔(dān)更多的社會責(zé)任提高服務(wù)質(zhì)量，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)該扮演好媒介的角色協(xié)調(diào)群眾和承辦機構(gòu)的關(guān)系為商業(yè)保險公司開展工作爭得更多的理解和認(rèn)同。政府要在宏觀角度，統(tǒng)籌管理細(xì)化管理規(guī)定，完善城鄉(xiāng)居民大病保險運行模式。
經(jīng)實踐團隊在保定市的實地調(diào)研，提出以政策完善，統(tǒng)籌得當(dāng)，“政企醫(yī)”三方密切合作的實施模式，城鄉(xiāng)居民大病保險在實施過程中遇到的實際困難將在服務(wù)質(zhì)量顯著提高，便民利民逐步彰顯，因病返貧、因病致貧等現(xiàn)象顯著緩解的良好態(tài)勢中迎來更多群眾的支持和理解。政府、醫(yī)療機構(gòu)以及商業(yè)保險公司的密切合作最終推動保定市城鄉(xiāng)居民大病保險為人民解決生活中的實際困難，保障人民生活水平。
參考文獻：
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[3]《保定市經(jīng)濟統(tǒng)計年鑒2015》
論文關(guān)鍵詞：全民醫(yī)療保障，醫(yī)療改革，城鄉(xiāng)一體化
一、珠海市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度改革的發(fā)展歷程
城鄉(xiāng)一體化全民醫(yī)療保障制度是指在將城市和農(nóng)村作為統(tǒng)一的整體進行制度設(shè)計安排，通過提供保險、救助等形式向全體公民提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的一項醫(yī)療保障制度。由于我國城鄉(xiāng)二元經(jīng)濟社會結(jié)構(gòu)，我國現(xiàn)行醫(yī)療保障制度也呈現(xiàn)出二元化、碎片化的特征，在城市有城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，在農(nóng)村有新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，再加上不完善的城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度，基本上實現(xiàn)了“全民享有醫(yī)保”這個基本目標(biāo)，但二元醫(yī)療保障體制的弊端已成為制約城鄉(xiāng)經(jīng)濟社會發(fā)展的一大瓶頸，構(gòu)建城鄉(xiāng)一體化全民醫(yī)療保障制度，
實現(xiàn)全體居民公平、有效的享受醫(yī)療保障已成為了當(dāng)務(wù)之急。
珠海由于改革開放，已由一座海濱小縣城發(fā)展為如今珠江口西岸核心城市。珠海在改革發(fā)展過中沒有像深圳一樣大量引進外來人口醫(yī)療改革，再加上珠海政府對珠海的城市形象定位，珠海一直保持良好的生態(tài)環(huán)境及較少的人口總量。珠海沒有體制包袱、人口少、經(jīng)濟發(fā)展相對均衡，被選為醫(yī)療體制改革的試點城市之一。珠海于1998年啟動醫(yī)療保險改革，經(jīng)歷十幾年的發(fā)展，珠海醫(yī)改取得了長足的發(fā)展，觀其發(fā)展歷史，我們可以將其概述了三個階段。
（一）第一階段：初步建立了職工醫(yī)療保險制度
1998年，珠海作為醫(yī)療改革試點城市為響應(yīng)國家號召，實施了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度。確定了醫(yī)療保險繳費由國家、單位及職工個人三方共同承擔(dān)，以及基本醫(yī)療費由個人、社保醫(yī)療統(tǒng)籌基金共同分擔(dān)的新型醫(yī)療保險方式。2000年，珠海作為貫徹醫(yī)改試點城市，率先把外來工大病統(tǒng)籌納入社會醫(yī)療保險體系，制定了外來工大病醫(yī)療保險辦法。同時還把靈活就業(yè)人員、失業(yè)人員及下崗特困工也納入了醫(yī)療范疇。
（二）第二階段：建立了新型農(nóng)村醫(yī)療保險制度
2003年，珠海正式啟動了新型農(nóng)村醫(yī)療保險，截止到2007年全市新農(nóng)合參保率為93%，形成了嚴(yán)密的農(nóng)村醫(yī)療保障網(wǎng)，讓廣大的農(nóng)民享受到醫(yī)療保障的福利核心期刊。該制度在2008年隨著城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度的出臺而被正式廢除。
（三）第三階段：建立城鄉(xiāng)一體化全民醫(yī)療保障制度
2006年，珠海率先出臺了未成年醫(yī)療保險辦法，打破戶籍限制，外來人口的子女與本市未成年享有同等醫(yī)療待遇。
2007年12月推出了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度，將城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、外來工大病醫(yī)療保險和未成年人醫(yī)療保險制度覆蓋范圍之外的城鄉(xiāng)居民全部納入醫(yī)療保險范疇，以家庭為單位繳費和政府補貼的方式建立醫(yī)保統(tǒng)籌基金，對住院醫(yī)療以及部分門診病種（目前為32種）進行醫(yī)療保障?；鸬幕I集標(biāo)準(zhǔn)為每人每年400元醫(yī)療改革，其中參保人繳費250元，財政補貼150元。參保人住院核準(zhǔn)醫(yī)療費用最高支付限額為10萬元。[1]根據(jù)持續(xù)繳費時間確定的參保人醫(yī)保待遇限額。
2007年12月5日珠海市政府又《關(guān)于建立全民醫(yī)療保障制度推進健康城市工程的實施意見》，正式啟動城鄉(xiāng)一體化全民醫(yī)療保障制度。而后相繼頒布了《珠海市推行“小病治療免費”實施試點方案》、《珠海市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》及《珠海市實施城鄉(xiāng)醫(yī)療救助試行辦法》等三個配套文件。標(biāo)志著珠海進入了“大病統(tǒng)籌救助，中病醫(yī)療保險，小病治療免費”的城鄉(xiāng)一體化全民醫(yī)療保障制度的新時期。
二、珠海市城鄉(xiāng)一體化全民醫(yī)療保障的現(xiàn)狀
（一） 珠海市醫(yī)療保障概述
珠海市人口（包括外來人口）總計145萬，其中參加醫(yī)療保險的人數(shù)已達120萬人，其中基本職工醫(yī)療保險與城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的參保率均達95%以上。全民醫(yī)保目標(biāo)在珠海得到了實現(xiàn)。珠海市基本醫(yī)療保障制度全面覆蓋城鄉(xiāng)居民，推行“大病統(tǒng)籌救助、中病進入保險、小病治療免費”的全民醫(yī)保的三角架構(gòu)模式，涵蓋基本醫(yī)療保險制度與基本醫(yī)療救助制度。目前珠海市基本醫(yī)療保障制度主要包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度，還針對外來務(wù)工人員與未成年設(shè)立了外來勞務(wù)人員大病醫(yī)療保險制度、未成年人醫(yī)療保險制度。此外還推出城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度覆蓋更多的困難群體。形成了“四基本一救助”模式。
1、基本醫(yī)療保險制度
“四基本”基本醫(yī)療保險制度的繳費及待遇標(biāo)準(zhǔn)如下列表所示：
表1：珠海市各醫(yī)療保險的繳費標(biāo)準(zhǔn)
險種
繳費方式
繳費比例
備注
城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療
按月（每人）
按繳費基數(shù)：
單位6%，個人2%
參加門診統(tǒng)籌：
統(tǒng)籌基金50元＋個人賬戶50元
外來勞務(wù)人員大病醫(yī)療
按月（每人）
按繳費基數(shù)：
單位2%，個人不繳費
參加門診統(tǒng)籌：
統(tǒng)籌基金安排100元，個人不繳費
城鄉(xiāng)居民醫(yī)療
按年（以家庭為單位）
一般居民：參保人每人每年250元，政府補貼150元
參加門診統(tǒng)籌：
統(tǒng)籌基金50元＋財政補貼25元+個人繳費25元
“特殊人群”：參保人每人每年25元，政府補貼375元
參加門診統(tǒng)籌：
個人不繳費，由財政補貼
未成年人醫(yī)療保險
按年（每人）
未成年人（包括在校大學(xué)生）：每人每年60元
參加門診統(tǒng)籌：
統(tǒng)籌基金50元＋財政補貼25元+個人繳費25元
論文摘要：簡要分析商業(yè)保險與社會保險融合的大背景，結(jié)合國際商保社保融合的成功案例，通過對宜春市城鎮(zhèn)居民大病補充醫(yī)療保險的分析，總結(jié)出宜春市大病醫(yī)療保險的優(yōu)缺點及可行性，提出我國在大力發(fā)展商保社保融合過程中應(yīng)當(dāng)注意的問題。
社會保險與商業(yè)保險融合發(fā)展是指在社會保障體系中充分發(fā)揮商業(yè)保險的補充作用。
社會保險是在傳統(tǒng)商業(yè)保險的基礎(chǔ)上，在近代特殊的歷史和社會背景下在歐洲出臺的。隨著勞動者階層的壯大，社會保險的規(guī)模、范圍日益壯大，在各國都成為重要的保險保障組成部分，與商業(yè)保險形成競爭的局面。但是，社會保險和商業(yè)保險存在共性、競爭性同時還存在很多互補性。社會保險是政府舉辦的，由社會集中建立基金。社會保險為勞動者提供最基本的保障，這種保障具有低水平、廣覆蓋的性質(zhì)，并且有一定的保障范圍。商業(yè)保險可以提供客戶多層次、特殊的保險需求，而且商業(yè)保險具有較成體系的保險原理和技術(shù)。社會保險與商業(yè)保險實現(xiàn)融合，便可吸取對方的長處，滿足公民多方面的需求，充分發(fā)揮保險在經(jīng)濟、社會發(fā)展中的作用、為公民提供充分的經(jīng)濟保障。使保險保障不僅具有高覆蓋、平民性的特色，還可提供全面的系統(tǒng)的保障，并運行機制、精算技術(shù)、投資渠道拓展社會保障空間。國際上，社會保險與商業(yè)保險已呈現(xiàn)出相互融合的趨勢，且日益發(fā)展成為社會保障的重要形式。
在我國醫(yī)療保險社保商保融合尚未深入發(fā)展的時候，宜春市率先提出了大病補充醫(yī)療保險費業(yè)務(wù)，并據(jù)此推出了公開招標(biāo)業(yè)務(wù) 。
一、宜春市城鎮(zhèn)居民大病補充醫(yī)療保險費保險業(yè)務(wù)
我市城鎮(zhèn)居民大病補充醫(yī)療保險委托商業(yè)保障公司承擔(dān)的采購招標(biāo)工作，基本情況如下：
投標(biāo)報價為：
1.參保保費：城鎮(zhèn)居民醫(yī)保大病補充醫(yī)療保險；成人居民每人每年繳納 20 元；大中小(含幼兒園)學(xué)生及未成年居民每人每年繳納 15 元。
2.理賠限額：超過城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度累計支付限額以上符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保統(tǒng)籌支付范圍的費用，年度累計最高賠付限額 6 萬。
3.理賠比例：超過城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度累計支付限額以上符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保統(tǒng)籌支付范圍費用賠付比例 75 % 。
參保基本情況：截止2009年12月底，已參保人數(shù)為48.33萬人，其中成年人25.24萬人；未成年人23.09萬人，總保費約850萬元，目標(biāo)參保人數(shù)約76萬人。
參保范圍：大病補充醫(yī)療保險的參保對象為已參加宜春市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的參保居民和大中小(含幼兒園)學(xué)生。參保居民和大中小(含幼兒園)學(xué)生在參加基本醫(yī)療保險的同時，必須參加大病醫(yī)療補充保險。大病補充醫(yī)療保險賠付范圍按江西省勞動保障部門規(guī)定的《基本醫(yī)療保險藥品目錄》、《基本醫(yī)療保險診療項目》和《基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施支付標(biāo)準(zhǔn)》三大目錄執(zhí)行。
二、宜春市大病醫(yī)療保險的優(yōu)越性
首先，商業(yè)保險公司能夠通過優(yōu)質(zhì)低價的醫(yī)療服務(wù)和方便快捷的補償支付方式參與大病補充醫(yī)療保險，既有利于解決廣大群眾看病難和看病貴的問題，維護公共醫(yī)療的公平性，又有利于將商業(yè)保險的風(fēng)險管控技術(shù)運用到大病補充醫(yī)療保險，加強了效率性。保險公司與醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)通過簽訂盈虧分擔(dān)協(xié)議，雙方按照約定的賠付比例分享經(jīng)營結(jié)果，有利于大病補充醫(yī)療保險的費用控制問題得到有效控制，同時保證其可持續(xù)健康發(fā)展。保險公司也可以專業(yè)化優(yōu)勢，為大病補充醫(yī)療保險的科學(xué)化管理提供技術(shù)平臺。
同時，政府方面，有利于轉(zhuǎn)變職能，降低成本。政府通過把大病補充醫(yī)療保險的業(yè)務(wù)管理職能委托專業(yè)保險公司落實，由保險公司承擔(dān)具體的經(jīng)辦工作，可以實現(xiàn)監(jiān)督管理與具體降班相分離，政府得以從繁瑣的事務(wù)性和技術(shù)性工作中解脫，集中精力專攻政策的制定與監(jiān)督管理工作，充分發(fā)揮政府的行政公信力，做好基金征繳管理工作。
此外，對整個市場而言，有助于的抗風(fēng)險能力。市場經(jīng)濟在一定意義上來說是一種風(fēng)險經(jīng)濟，對市場經(jīng)濟運行中的主要經(jīng)濟風(fēng)險，可以通過在社會保障則中社會化的方式噩耗政府行為來給予解決。然而政府的能力畢竟是有限的，不能把所有風(fēng)險都納入到自己的職能范圍中，在此情況下，商保的存在就可以解決政府職能所不能覆蓋的層面，把社保意外的風(fēng)險，給予保障，這樣有助于增強市場經(jīng)濟的抗風(fēng)險能力。
三、宜春市大病醫(yī)療保險也有它的局限性
首先，我國尚未出臺有關(guān)的專門法律法規(guī)，商業(yè)保險公司、參保居民、政府三者之間的法律關(guān)系不明確，不利于其相互之間義務(wù)關(guān)系的合理確定，同時也使得商業(yè)保險公司在參與過程中存在一定的政策風(fēng)險，降低商業(yè)保險公司的積極性。
其次，保險公司參與大病補充醫(yī)療保險仍缺乏經(jīng)驗和動力。保險公司涉及社會保障的業(yè)務(wù)較少，如何管理日益龐大的保費收入無疑是個嚴(yán)峻的問題，加上大病補充醫(yī)療保險具有的公益性和低保費收入，保險公司缺乏足夠的動力。
顯然，社會保障對國家來說是一個相當(dāng)大的壓力。在這種情況下，發(fā)達國家采取將社會保險與商業(yè)保險進行融合，以減輕對國家財政的壓力。與發(fā)達國家相比，我國的社會保障仍然欠缺廣度和深度，在運行機制和效率方面還相當(dāng)不到位。于此同時，我國又面臨人口老齡化的壓力，所以怎樣更快更好地發(fā)展社會保障體系是我國目前需要迫切解決的問題之一。通過上述案例可以看到，如今在我國，社會保障體系正在逐漸走出舊模式，開始進行新的探索。
越來越多的地區(qū)嘗試著將社會保險與商業(yè)保險進行融合，并且很多合作案例都進行地比較成功，“湛江模式”就是由此產(chǎn)生的一個典型。但是，在這種探索發(fā)展的過程當(dāng)中，必定存在著很多的不足之處。
四、政府仍然要在社會保險的管理當(dāng)中扮演重要角色
作為社會保障體系的管理者，政府在社會保險中的重要職責(zé)是天然具有的。盡管政府委托商業(yè)保險公司社會保險的運作，并不代表政府可以做一個“甩手掌柜”。如果地方政府將自己的管理權(quán)力和應(yīng)該承擔(dān)的相應(yīng)責(zé)任全數(shù)轉(zhuǎn)交給了商業(yè)保險公司，這對于社會保險和商業(yè)保險的融合發(fā)展是相當(dāng)不利的。作為商業(yè)保險公司，其主要經(jīng)營目的就是盈利，而社會保險是以促進社會公平、增加社會福利為目的，因此，如果完全將管理權(quán)交給商業(yè)保險公司，極可能使社會保險功能弱化，社會保險被商業(yè)化趨同于商業(yè)保險。
明確管理權(quán)力和責(zé)任。在合同制定時，雙方的管理權(quán)力和責(zé)任沒有明確，可能在以后的合作中，雙方管理權(quán)限交叉，最后導(dǎo)致使管理缺乏效率。同時，在出現(xiàn)問題的時候，也可能導(dǎo)致雙方相互推卸責(zé)任。
構(gòu)建共有的信息平臺，合理簡化辦理手續(xù)。在委托經(jīng)營模式下，社會保險由政府和商業(yè)保險公司共同進行管理。因此，雙方信息應(yīng)當(dāng)是一致透明的，這是提高社會保險運作效率的基本。原本將社會保險委托商保公司運作其重要原因之一就是提高管理和運作效率，但如果雙方溝通信息不充分，反而會降低效率。
從被保險人的角度來講，如果政府和保險公司不能有效地溝通協(xié)調(diào)，那么一旦遇到需要報銷醫(yī)藥費，被保險人可能面臨醫(yī)院、社保部門、保險公司三頭跑的境況，大大加大了被保險人的負(fù)擔(dān)，這也是有些人反對這種模式的一個重要的原因。因此，我們認(rèn)為，在共同管理下，雙方應(yīng)當(dāng)構(gòu)建一個共有的信息平臺，保證社保部門和商保公司都具有充分足夠的信息，并且合理簡化社保辦理手續(xù)，降低被保險人、政府以及保險公司各方的負(fù)擔(dān)。
參考文獻：
[1]宜春市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實施方案.
