時(shí)間：2023-03-06 16:05:53
序論：在您撰寫營(yíng)養(yǎng)科門診醫(yī)生時(shí)，參考他人的優(yōu)秀作品可以開闊視野，小編為您整理的7篇范文，希望這些建議能夠激發(fā)您的創(chuàng)作熱情，引導(dǎo)您走向新的創(chuàng)作高度。
【關(guān)鍵詞】 口腔全科； 綜合門診； 醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)
中圖分類號(hào) R169.1 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2016）1-0152-02
doi：10.14033/ki.cfmr.2016.1.085
目前口腔醫(yī)學(xué)本科教育以4年課堂和實(shí)驗(yàn)教學(xué)，1年的臨床實(shí)習(xí)教學(xué)為主。1年期的臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中，學(xué)生一般是去醫(yī)學(xué)院的附屬專業(yè)口腔醫(yī)院進(jìn)行分科實(shí)習(xí)。在此期間，學(xué)生主要對(duì)口腔醫(yī)學(xué)的內(nèi)科、外科、修復(fù)、正畸等相關(guān)科室進(jìn)行輪轉(zhuǎn)，從而對(duì)口腔的臨床操作獲得一個(gè)學(xué)習(xí)和掌握。但由于專業(yè)口腔醫(yī)院的學(xué)科分類非常細(xì)，患有不同口腔疾患的患者往往在不同科室內(nèi)完成治療，學(xué)生在一個(gè)科室里面只能獲得本科室的學(xué)習(xí)內(nèi)容，內(nèi)容專一而局限，學(xué)生很難獲得足夠的對(duì)患者疾病治療進(jìn)行整體方案制定的訓(xùn)練。
省屬院校培養(yǎng)出的口腔本科畢業(yè)生，如果不考取研究生進(jìn)行更深入的專業(yè)學(xué)習(xí)和科學(xué)研究，更可能成為一名基層口腔綜合科醫(yī)生，或者選擇口腔診所開業(yè)。大學(xué)在培養(yǎng)學(xué)生的過程中，不能把每個(gè)學(xué)生都按照科學(xué)研究的模版進(jìn)行培養(yǎng)，需要在學(xué)生本科臨床實(shí)習(xí)階段，有針對(duì)性的培養(yǎng)獨(dú)立對(duì)患者進(jìn)行綜合評(píng)估，制定整體治療方案的能力。
四川醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院對(duì)于本科生綜合能力的培養(yǎng)進(jìn)行了深入思考。筆者所在學(xué)校本科畢業(yè)生半數(shù)考取研究生進(jìn)行更深入的專業(yè)學(xué)習(xí)和科學(xué)研究，另有半數(shù)學(xué)生會(huì)進(jìn)入基層醫(yī)院成為業(yè)務(wù)骨干或者考慮開業(yè)。這些基層醫(yī)院基本是未進(jìn)行口腔分科的，同時(shí)由于基層口腔專業(yè)人才缺乏，學(xué)生畢業(yè)后就會(huì)直接參與到臨床一線上去。如果在學(xué)校期間就能對(duì)學(xué)生進(jìn)行口腔全科醫(yī)生的嚴(yán)格訓(xùn)練，必然會(huì)減少其進(jìn)入工作崗位后的適應(yīng)期，為患者提供更好的服務(wù)。
四川醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院是一家專業(yè)分科的三甲口腔醫(yī)院，而醫(yī)院成立的城北門診是專業(yè)分科不強(qiáng)的口腔綜合門診。為了促進(jìn)口腔全科醫(yī)生的培養(yǎng)，筆者所在醫(yī)院以此口腔綜合門診為口腔全科醫(yī)生教學(xué)基地，進(jìn)行醫(yī)師培訓(xùn)的新嘗試。
1 充分發(fā)揮口腔醫(yī)院綜合門診的專業(yè)設(shè)置優(yōu)勢(shì)
利用口腔醫(yī)院綜合門診的專業(yè)設(shè)置特點(diǎn)，對(duì)有志于進(jìn)行口腔全科從業(yè)或者是開業(yè)的口腔醫(yī)學(xué)生進(jìn)行專業(yè)指導(dǎo)?？谇痪C合門診內(nèi)不設(shè)細(xì)的專業(yè)分科，患者往往會(huì)在一位醫(yī)生處完成所有的治療內(nèi)容。這需要從業(yè)的醫(yī)生具備較強(qiáng)口腔綜合知識(shí)，同時(shí)也需要醫(yī)生進(jìn)行各學(xué)科間的綜合學(xué)習(xí)。如主訴牙痛的患者可能需要進(jìn)行根管治療、牙周治療、或者是患牙拔除的治療，完成治療后，可能還需要進(jìn)行義齒修復(fù)等。綜合門診的帶教醫(yī)師需要兼顧口腔醫(yī)學(xué)各個(gè)學(xué)科專業(yè)，指導(dǎo)實(shí)習(xí)生改變單病單治的思維方式。將患者的疾病和整個(gè)牙頜系統(tǒng)看作一個(gè)整體，制定治療計(jì)劃時(shí)從全局出發(fā)，綜合應(yīng)用牙體、牙周、口外、修復(fù)、正畸等相關(guān)知識(shí)，把理論知識(shí)融會(huì)貫通指導(dǎo)臨床工作。充分發(fā)揮口腔綜合門診的特點(diǎn)，訓(xùn)練口腔實(shí)習(xí)生的臨床綜合能力和思辨能力，使其成長(zhǎng)為合格的口腔科全科醫(yī)生[1]。
2 組織口腔綜合學(xué)科小講課教學(xué)，加強(qiáng)學(xué)習(xí)的系統(tǒng)性
口腔綜合門診內(nèi)分科相對(duì)不明確，但臨床醫(yī)療教師一般又有自身的專業(yè)方向（以四川醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院城北門診為例，有牙體牙髓、牙周、黏膜、修復(fù)、頜面外科、正畸等各學(xué)科抽調(diào)的醫(yī)師進(jìn)行臨床和帶教。因此門診每周有醫(yī)師組織實(shí)習(xí)學(xué)生就典型病例的診斷治療進(jìn)行分析學(xué)習(xí)，每月安排醫(yī)師進(jìn)行本專業(yè)的小講課，對(duì)擅長(zhǎng)的專業(yè)領(lǐng)域進(jìn)行系統(tǒng)講解及其多學(xué)科聯(lián)合治療講解；同時(shí)也將口腔各科學(xué)領(lǐng)域的新技術(shù)、新理論介紹給口腔醫(yī)學(xué)生，引導(dǎo)他們成為更好的口腔全科醫(yī)師。同時(shí)，醫(yī)師也會(huì)對(duì)學(xué)生進(jìn)行口腔綜合門診開業(yè)和管理方面的講座，讓學(xué)生了解衛(wèi)生系統(tǒng)的管理模式，為學(xué)生畢業(yè)后開業(yè)提供支持[2]。
3 運(yùn)用病案為中心“PBL”教學(xué)為主的多種教學(xué)方法
PBL教學(xué)是以問題為中心的教學(xué)方法，是一種雙向溝通、教導(dǎo)者與學(xué)習(xí)者共同參與的學(xué)習(xí)過程。因此，在口腔綜合科的實(shí)習(xí)教學(xué)中堅(jiān)持以學(xué)生為主體，以帶教醫(yī)師為主導(dǎo)的原則，改變傳統(tǒng)的教學(xué)模式，圍繞口腔內(nèi)科、外科、修復(fù)科、正畸科中的常見病、多發(fā)病，加強(qiáng)病例分析，引導(dǎo)學(xué)生從問題出發(fā)，將課堂上所學(xué)到的理論知識(shí)運(yùn)用到臨床實(shí)踐中，全面地分析疾病的起因和演變。同時(shí)強(qiáng)調(diào)口腔系統(tǒng)全局和口腔全科的特點(diǎn)，周全地制定檢查治療計(jì)劃，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生獨(dú)立分析問題的能力。例如：對(duì)前來有“鑲牙”需要的患者，如何對(duì)患者進(jìn)行全面的檢查，如何為患者制定治療計(jì)劃、如何進(jìn)行醫(yī)患溝通，如何在把握衛(wèi)生治療原則的條件下，根據(jù)患者的時(shí)間、費(fèi)用、功能美觀需要，選擇最適合的治療方案。在討論的過程中，讓學(xué)生各抒己見，改變醫(yī)學(xué)生理論脫離實(shí)踐的無所適從狀態(tài)，激發(fā)學(xué)習(xí)熱情，發(fā)揮其更大的學(xué)習(xí)主觀能動(dòng)性[3-4]。
4 健全全科病例分析與考核相結(jié)合的考核制度
為了提高口腔醫(yī)學(xué)生的臨床綜合操作能力，在教學(xué)實(shí)踐中，結(jié)合口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試的標(biāo)準(zhǔn)，逐步建立起臨床基本技能和實(shí)習(xí)工作成績(jī)考核相結(jié)合的考核新模式。臨床基本技能考核內(nèi)容的選擇是以口腔全科醫(yī)學(xué)生在實(shí)習(xí)期必須掌握的臨床技能為考核重點(diǎn)。操作過程的評(píng)估采用教師現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估的方式進(jìn)行：每位學(xué)生出科前2周隨機(jī)接診新患者，完成考核范圍內(nèi)的接診、檢查、治療方案制定、簡(jiǎn)單操作、病例書寫等內(nèi)容，由教師以學(xué)生在接診期間的表現(xiàn)打分。實(shí)習(xí)工作成績(jī)考核是在保證臨床患者服務(wù)質(zhì)量的同時(shí)，按照實(shí)綱要求分別制定在綜合門診實(shí)習(xí)期間口外、口內(nèi)、修復(fù)科相關(guān)病種治療工作量的考核標(biāo)準(zhǔn)，通過統(tǒng)計(jì)實(shí)習(xí)生在綜合門診完成的工作量，獲得其工作成績(jī)得分，最終的出科考核總成績(jī)由臨床基本技能和工作成績(jī)考核綜合評(píng)定[5-7]。
5 鼓勵(lì)學(xué)生從事口腔全科相關(guān)的科研活動(dòng)
臨床醫(yī)療是醫(yī)學(xué)科學(xué)研究的前提，醫(yī)學(xué)科學(xué)研究又反過來促進(jìn)臨床實(shí)踐和醫(yī)學(xué)教學(xué)，醫(yī)教研相輔相成，互相促進(jìn)。在實(shí)習(xí)過程中，不少學(xué)生對(duì)口腔全科的科學(xué)研究產(chǎn)生興趣，在科研指導(dǎo)老師的安排下從事口腔全科相關(guān)的科研活動(dòng)。通過對(duì)畢業(yè)課題的研究，讓學(xué)生們意識(shí)到口腔醫(yī)學(xué)的科研過程不僅僅是對(duì)醫(yī)療實(shí)踐的簡(jiǎn)單描述和總結(jié)，而且是對(duì)醫(yī)療本質(zhì)、醫(yī)療規(guī)律的理論性提升，可以更好地指導(dǎo)醫(yī)療實(shí)踐，取得了很好的醫(yī)教研促進(jìn)作用[8-10]。
成立口腔綜合門診以來，實(shí)習(xí)學(xué)生通過對(duì)口腔全科的接觸和學(xué)習(xí)，掌握了全科醫(yī)療的治療模式，踏上工作崗位后，能更快的適應(yīng)基層臨床工作，取得了很好的教育效益和社會(huì)效益。
當(dāng)前我國(guó)廣大基層需要大量受過專業(yè)全科口腔醫(yī)療培訓(xùn)的口腔醫(yī)生，在口腔綜合門診進(jìn)行實(shí)習(xí)的方法符合我國(guó)國(guó)情，可以滿足社會(huì)對(duì)口腔全科醫(yī)師的培養(yǎng)要求。5年制口腔本科的目標(biāo)為培養(yǎng)具有扎實(shí)的口腔醫(yī)學(xué)理論知識(shí)、較強(qiáng)的醫(yī)學(xué)實(shí)踐和醫(yī)患溝通能力、良好的職業(yè)道德，融醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)為一體的應(yīng)用型醫(yī)學(xué)人才。大部分學(xué)生的流向是二級(jí)和二級(jí)以下口腔?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)、牙科診所等，其承擔(dān)的工作是以臨床治療為主，口腔預(yù)防保健、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)相結(jié)合的口腔全科診療工作[11-12]。如果僅僅采用口腔綜合醫(yī)院分科實(shí)習(xí)的方式，容易導(dǎo)致學(xué)生將口腔醫(yī)學(xué)看成是各個(gè)亞科的簡(jiǎn)單相加，使學(xué)生在工作后的醫(yī)療過程中靜止、孤立、片面地看待醫(yī)學(xué)問題，無法滿足社會(huì)對(duì)口腔全科醫(yī)師的培養(yǎng)要求。因此在口腔臨床實(shí)習(xí)中，在筆者所在學(xué)校原有的分科實(shí)習(xí)基礎(chǔ)上，以醫(yī)院的綜合門診為實(shí)習(xí)基地，打破口腔分科的壁壘，使學(xué)生對(duì)口腔疾病有一個(gè)動(dòng)態(tài)、系統(tǒng)、全面的認(rèn)識(shí)，是一個(gè)很好的教育發(fā)展方向。
參考文獻(xiàn)
[1]肖純怡，程曉明.全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)與全科醫(yī)學(xué)教育現(xiàn)狀分析[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2003，6（8）：642-644.
[2]李菁，楊瑛，潘麗恩，等.探索口腔專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)模式培養(yǎng)口腔全科醫(yī)師[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2013，12（5）：385-387.
[3]張軍.如何提高口腔醫(yī)學(xué)教師教育教學(xué)水平[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2012，19（16）：148-149.
[4]吳云，王松靈.國(guó)內(nèi)外口腔醫(yī)學(xué)教育及其人才培養(yǎng)模式比較[J].中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2008，22（8）：35-37.
[5]蔡琴，夏金星，卓建，等.綜合醫(yī)院口腔全科醫(yī)師培養(yǎng)的教學(xué)實(shí)踐和體會(huì)[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)教育技術(shù)，2011，25（1）：95-97.
[6]張潔，李崴，黃建濤，等.淺談綜合性醫(yī)院口腔科實(shí)習(xí)帶教體會(huì)[J].西北醫(yī)學(xué)教育，2011，19（2）：427-429.
[7]麻爾光.循證醫(yī)學(xué)理念在內(nèi)科臨床教學(xué)中的探索及應(yīng)用[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2012，10（16）：146.
[8]文才，孫旭，黃冉冉，等.上頜竇外側(cè)壁骨內(nèi)血管對(duì)種植外提升術(shù)影響的影像學(xué)研究[J].廣東醫(yī)學(xué)，2014，35（19）：3077-3080.
[9]文才，廖健，翟浚江，等.種植義齒植入對(duì)患者口腔衛(wèi)生的改變及對(duì)余牙的影響[J].廣東醫(yī)學(xué)，2013，34（8）：1249-1251.
[10]文才，張昊，蔡煒，等.加聚型硅橡膠印模在樁核冠的應(yīng)用[J].海南醫(yī)學(xué)，2015，43（6）：893-894.
[11]李忠.淺談社區(qū)口腔衛(wèi)生工作的問題和措施[J].社區(qū)醫(yī)學(xué)雜志，2008，6（1）：60-61.
誰需要去看營(yíng)養(yǎng)門診？
孕期營(yíng)養(yǎng)門診主要是營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)生在進(jìn)行膳食調(diào)查、飲食結(jié)構(gòu)分析、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估后，通過個(gè)體咨詢指導(dǎo)與講座、發(fā)放宣傳資料、模具展示相結(jié)合的方式，幫助準(zhǔn)媽媽檢測(cè)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，最終制定出個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)食譜及指導(dǎo)方案。
由于營(yíng)養(yǎng)攝入不合理可能會(huì)導(dǎo)致諸多不良的后果，如營(yíng)養(yǎng)攝入不足可導(dǎo)致準(zhǔn)媽媽出現(xiàn)某些營(yíng)養(yǎng)素的缺失性疾病或貧血，或?qū)е绿殞殸I(yíng)養(yǎng)不良，甚至死亡;營(yíng)養(yǎng)攝入過剩則可能會(huì)導(dǎo)致準(zhǔn)媽媽患上妊娠糖尿病、肥胖、高脂血癥、高血壓等疾病，并增加巨大兒、難產(chǎn)和產(chǎn)傷的風(fēng)險(xiǎn)概率。因此，對(duì)于在產(chǎn)檢中已被診斷為患有妊娠合并癥及并發(fā)癥，如妊娠期糖尿病、高脂血癥、妊娠高血壓疾病等，或者存在肥胖、胎兒發(fā)育遲緩等的情況的準(zhǔn)媽媽，一定要及時(shí)去營(yíng)養(yǎng)門診就診，在醫(yī)生的指導(dǎo)下科學(xué)進(jìn)食。至于產(chǎn)檢合格的準(zhǔn)媽媽，如果對(duì)孕期的飲食和營(yíng)養(yǎng)也存在困惑的話，也可以去營(yíng)養(yǎng)門診那讓醫(yī)生幫忙把把關(guān)。
何時(shí)去看營(yíng)養(yǎng)門診？
對(duì)于有備孕計(jì)劃的家庭來說，建議在備孕階段就前往營(yíng)養(yǎng)門診進(jìn)行咨詢，因?yàn)樵衅诘娘嬍碃I(yíng)養(yǎng)，不僅影響到胎兒的正常發(fā)育，也關(guān)系到出生后嬰幼兒的體質(zhì)和智力。而對(duì)于一些高危人群，如過于肥胖或患有糖尿病的女性而言，更應(yīng)該提前在醫(yī)生的指導(dǎo)下通過合理的飲食把體重或血糖調(diào)整到合適的范圍再受孕，能幫助降低妊娠合并癥的發(fā)生。
而在懷孕后，準(zhǔn)媽媽每日需要的營(yíng)養(yǎng)需求已經(jīng)發(fā)生了變化，為了了解自己的每日三餐是否符合孕期的要求，或者在產(chǎn)檢中發(fā)現(xiàn)了一些病理性妊娠問題，如妊娠糖代謝異常、高脂血癥、胎兒宮內(nèi)發(fā)育受限或過速，孕期體重增長(zhǎng)過多或增長(zhǎng)緩慢等時(shí)，就需要去營(yíng)養(yǎng)門診尋求專業(yè)的監(jiān)測(cè)和指導(dǎo)了。
等生完寶寶后，媽媽不妨也去營(yíng)養(yǎng)門診坐坐，因?yàn)楫a(chǎn)后的機(jī)體恢復(fù)，以及乳汁分泌等都離不開營(yíng)養(yǎng)攝入的幫助，因此讓營(yíng)養(yǎng)科的醫(yī)師來指導(dǎo)產(chǎn)后飲食也很有意義。
門診過程，很簡(jiǎn)單
現(xiàn)實(shí)生活中，因?yàn)樵S多準(zhǔn)媽媽是因?yàn)楫a(chǎn)檢中某項(xiàng)指標(biāo)不合格，而被產(chǎn)科的醫(yī)師建議來營(yíng)養(yǎng)門診的，所以她們并不清楚自己要準(zhǔn)備些什么，或者營(yíng)養(yǎng)門診可以做些什么。其實(shí)，營(yíng)養(yǎng)門診就診也需要準(zhǔn)備好各類產(chǎn)檢報(bào)告，以及整理好近期的飲食情況，以便醫(yī)師在問診過程中能夠了解自己的情況，并做出最準(zhǔn)確的判斷和建議。
在門診時(shí)，醫(yī)生首先會(huì)通過填寫調(diào)查表、問詢等方式來了解準(zhǔn)媽媽近期的日常飲食習(xí)慣和基本情況;其次，醫(yī)生會(huì)和準(zhǔn)媽媽一起進(jìn)行一個(gè)24小時(shí)的膳食回顧調(diào)查，就是準(zhǔn)媽媽一天當(dāng)中進(jìn)餐的具體食物分量、時(shí)間等，從中大致推算出準(zhǔn)媽媽飲食攝入情況;接著，醫(yī)生就會(huì)查看準(zhǔn)媽媽的產(chǎn)檢報(bào)告了，通過身高、體重、血常規(guī)、血肝腎功能、血糖、糖化血紅蛋白等數(shù)據(jù)來推斷出準(zhǔn)媽媽的實(shí)際營(yíng)養(yǎng)狀況，并擬定出合理的營(yíng)養(yǎng)攝入量;最后，醫(yī)生會(huì)和準(zhǔn)媽媽一起制定個(gè)性化的飲食計(jì)劃，并根據(jù)準(zhǔn)媽媽的提問來講解基本孕期營(yíng)養(yǎng)原則，如模型對(duì)照講解、發(fā)放相關(guān)宣傳資料等。此外，有些存在特殊情況的準(zhǔn)媽媽（如糖尿?。?，還需要定期復(fù)診，以便醫(yī)生能及時(shí)調(diào)整飲食建議。
由于從常規(guī)的產(chǎn)檢項(xiàng)目能大致反映出準(zhǔn)媽媽當(dāng)前的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，因此營(yíng)養(yǎng)門診一般不會(huì)額外要求準(zhǔn)媽媽做檢查。也正因?yàn)槿绱?，?zhǔn)媽媽在就診前就需要將產(chǎn)檢報(bào)告，如身高體重、B超單、血液生化檢查（血紅蛋白、白蛋白、微量元素等）帶齊。不過，如果遇到特殊情況，營(yíng)養(yǎng)科的醫(yī)生也可能會(huì)另外請(qǐng)準(zhǔn)媽媽做相應(yīng)的檢查。
學(xué)會(huì)科學(xué)的自我把控
首先，不建議準(zhǔn)媽媽自行購買營(yíng)養(yǎng)品服用，因?yàn)檫@不是最安全的，準(zhǔn)媽媽在服用營(yíng)養(yǎng)制劑前一定要掌握正確的服用方法，并明確自己是否屬于適用人群范疇。只有了解了所服的營(yíng)養(yǎng)品，了解了自己的身體情況才能避免過量或不當(dāng)服用可能帶來的問題。如果在產(chǎn)檢中無特殊，也無不適癥狀，是不需要額外補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)制品的;只有產(chǎn)檢異?；蛘叱霈F(xiàn)孕吐、小腿抽搐等癥狀，才應(yīng)該在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)制品的補(bǔ)充。其次，在生活中，準(zhǔn)媽媽可以通過測(cè)量自身體重去初步了解自己的營(yíng)養(yǎng)狀況，并制定孕期的增重計(jì)劃。
需要提醒的是，某些身體出現(xiàn)的異常表現(xiàn)并非是營(yíng)養(yǎng)問題，比如頭暈可能是貧血，但它不代表準(zhǔn)媽媽一定是貧血，也可能是由于血壓、血糖等病理隱私引起的。這種情況下應(yīng)該及時(shí)就醫(yī)，并適當(dāng)增加產(chǎn)檢次數(shù)。
作為醫(yī)學(xué)的一個(gè)分支，食療所隸屬的營(yíng)養(yǎng)學(xué)和中醫(yī)學(xué)其實(shí)是很嚴(yán)謹(jǐn)?shù)模瑥臉I(yè)者必需有五年左右的基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)，若干年門診病房的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)累積，以及循證學(xué)的醫(yī)學(xué)思維方式。而且各人體質(zhì)習(xí)性不同，適應(yīng)性千差萬別，不可一概而論。由此，醫(yī)院里的臨床營(yíng)養(yǎng)門診，才是指點(diǎn)養(yǎng)生的最明智選擇。
WHY
——為什么要看營(yíng)養(yǎng)門診？
為什么需要看營(yíng)養(yǎng)門診？扁鵲三兄弟的故事雖是杜撰，卻形象貼切。魏文王夸贊扁鵲醫(yī)術(shù)好，扁鵲卻說：“家里大哥二哥更強(qiáng)，因?yàn)榇蟾缰尾∮诓∏榘l(fā)作之前，一般人不知道他事先能鏟除病因，所以名氣最小僅家里人知曉；二哥治病于病情初起時(shí)，一般人以為他只能治小病，所以名氣只及于本鄉(xiāng)里；而我治病于病情嚴(yán)重時(shí)，大家看到我在經(jīng)脈上穿針管來放血、在皮膚上敷藥等大手術(shù)，所以以為我醫(yī)術(shù)高，名氣響遍全國(guó)。”
打個(gè)不很嚴(yán)謹(jǐn)?shù)谋确?，扁鵲是外科醫(yī)生，二哥是內(nèi)科醫(yī)生，而大哥，幾乎就是營(yíng)養(yǎng)師啦。在生活中我們常常覺得身體哪兒不對(duì)勁不舒服，上醫(yī)院做檢查又沒什么異常結(jié)果，屬于亞健康狀態(tài)，這個(gè)時(shí)候，與營(yíng)養(yǎng)師見面談一談，相當(dāng)有必要。
防患于未然，將疾病消滅于萌芽狀態(tài)，甚至更早一些，將滋生疾病的淤泥早早清除，豈不更省事？現(xiàn)在發(fā)病率逐年增高的與代謝有關(guān)的三高等慢性病，飲食營(yíng)養(yǎng)的失衡是很大一部分因素。
“民以食為天”，無論是古代總結(jié)的“醫(yī)食同源、藥食同根”，還是現(xiàn)代歸納的“營(yíng)養(yǎng)科是第二藥房”，“食醫(yī)”自古就存在，典籍豐富，傳說多多。一部《甄傳》，圍繞著飲食做的文章多不勝數(shù)（雖然很多情節(jié)夸張），飲食，永遠(yuǎn)是頭等大事。
在美國(guó)，大醫(yī)院都有營(yíng)養(yǎng)門診，敢掛牌做臨床營(yíng)養(yǎng)咨詢的，都是經(jīng)過嚴(yán)格考試，獲得專門執(zhí)照的人，美國(guó)人的確很重視營(yíng)養(yǎng)的攝入，很重視營(yíng)養(yǎng)師的意見。
國(guó)內(nèi)的綜合型大醫(yī)院里都配備有臨床營(yíng)養(yǎng)師，開設(shè)了營(yíng)養(yǎng)門診。
WHO
——哪些人需要看營(yíng)養(yǎng)門診？
哪些人需要看營(yíng)養(yǎng)門診呢？得了疾病，戴上了“糖尿病”“高血壓”“高血脂”的帽子，看完內(nèi)分泌科和心血管科醫(yī)生，不要再糾纏著問飲食上的注意事項(xiàng)，他們沒時(shí)間沒精力細(xì)說，但營(yíng)養(yǎng)師可以；胃腸老不舒服，飽脹噯氣的，便秘腹瀉的，看完消化科到營(yíng)養(yǎng)師那兒聊聊，說不定豁然開朗；老覺得打不起精神狀態(tài)不對(duì)，體檢又沒什么結(jié)果，經(jīng)?？谇粷冮L(zhǎng)痘痘的，沒準(zhǔn)兒營(yíng)養(yǎng)師就能給找出癥結(jié)；還有一些從皮膚科到內(nèi)分泌科到風(fēng)濕血液科都沒看得好的無傷大雅之小毛小病，說不定營(yíng)養(yǎng)師就解得開。
不打無準(zhǔn)備之仗，當(dāng)一個(gè)女人決心成為母親，她要做的第一件事就應(yīng)該是和老公一起到營(yíng)養(yǎng)科咨詢——種子好土壤好，寶寶才會(huì)優(yōu)秀不是？妊娠期、圍產(chǎn)期、哺乳期，哪一個(gè)階段不需要合理營(yíng)養(yǎng)？嬰幼兒的合理喂養(yǎng)輔食添加，始于幼兒期的飲食習(xí)慣打造，學(xué)生營(yíng)養(yǎng)、考生營(yíng)養(yǎng)……母嬰營(yíng)養(yǎng)學(xué)應(yīng)該是每一個(gè)母親的必修課，至少每一個(gè)階段，母親都得向營(yíng)養(yǎng)師請(qǐng)教一次。
家人發(fā)生危重病時(shí)，更需要營(yíng)養(yǎng)師的幫助。一旦發(fā)生危重癥，家屬往往手忙腳亂又手足無措，要么是關(guān)注不到營(yíng)養(yǎng)，要么是不知道如何滿足營(yíng)養(yǎng)。臨床醫(yī)生會(huì)請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)師會(huì)診，給出營(yíng)養(yǎng)支持方案。調(diào)查揭示，30%以上的住院患者存在營(yíng)養(yǎng)不良，而營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)對(duì)疾病轉(zhuǎn)歸的影響舉足輕重。營(yíng)養(yǎng)支持科學(xué)合理，能促進(jìn)疾病康復(fù)，縮短住院時(shí)長(zhǎng)，無論對(duì)于病體痊愈還是家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，都有積極作用。
即便是那些自我感覺身體狀況不錯(cuò)的人，如果想更上一層樓，將身體調(diào)適到更好更強(qiáng)的狀態(tài)，也可以看看營(yíng)養(yǎng)科門診，問一問保健品怎么吃，需不需要額外服用營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑，如何選擇營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑等等。
WHEN
——什么時(shí)候需要看營(yíng)養(yǎng)門診？
人類為了生存生活，保證生長(zhǎng)發(fā)育和工作能力，維持生命和健康，必須每天從外界獲得一定食物。食物中含有能被人體消化、吸收的成分，并有一定的生理功能者被稱為營(yíng)養(yǎng)素。營(yíng)養(yǎng)素大概可分為三大類宏量營(yíng)養(yǎng)素如蛋白質(zhì)、碳水化合物、脂肪和三大類微量營(yíng)養(yǎng)素如維生素、礦物質(zhì)和微量元素、水。食物是各營(yíng)養(yǎng)素的主要來源。
如果將人體比作一輛汽車，各種營(yíng)養(yǎng)素不但構(gòu)成汽車的外殼、汽車的內(nèi)部裝飾，還提供汽車運(yùn)行所需要的汽油，并且食物中的某些微量營(yíng)養(yǎng)素還起著與汽車動(dòng)力系統(tǒng)自我凈化調(diào)節(jié)的作用。
生理功能的正常維持依賴于營(yíng)養(yǎng)均衡的物質(zhì)基礎(chǔ)，某種營(yíng)養(yǎng)素過多或過少，都會(huì)影響正常生理機(jī)能。起初，或許尚可自我調(diào)節(jié)，不出現(xiàn)臨床癥狀，如果營(yíng)養(yǎng)失衡長(zhǎng)期得不到糾正，就會(huì)出現(xiàn)代謝紊亂，表現(xiàn)為某些代謝指標(biāo)的改變，如果再繼續(xù)聽之任之地發(fā)展下去，終將導(dǎo)致一些可逆或不可逆的可怕后果，即疾病。
營(yíng)養(yǎng)師所要做的就是扁鵲大哥做的——先期干預(yù)，在盡可能早的階段，及時(shí)發(fā)現(xiàn)身體可能存在的營(yíng)養(yǎng)素失衡，并早做調(diào)整。
比如關(guān)于孕婦補(bǔ)充葉酸這個(gè)話題，如今在大型綜合醫(yī)院甚至縣級(jí)醫(yī)院的婦產(chǎn)科都會(huì)有產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員提醒孕婦注意葉酸的補(bǔ)充。其實(shí)，根據(jù)國(guó)內(nèi)外的研究，孕婦補(bǔ)充葉酸如果提前到受孕前半年，可能更有裨益。如果準(zhǔn)備要孩子之前先看過營(yíng)養(yǎng)門診，在飲食上進(jìn)行調(diào)整，自然更好。
現(xiàn)在很多人會(huì)定期體檢，一旦發(fā)現(xiàn)體檢報(bào)告上有指標(biāo)異常，除了到相應(yīng)臨床?？圃\治之外，也應(yīng)該看看營(yíng)養(yǎng)門診。B超顯示胰腺回聲增強(qiáng)，肝臟回聲增強(qiáng)，臨床醫(yī)生可能輕描淡寫地說“沒事”，但營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師卻往往會(huì)“多事”地提醒一大堆——這個(gè)表示胰腺的負(fù)擔(dān)有點(diǎn)兒重了，有脂肪肝的傾向了，得注意控制飲食總量，尤其是碳水化合物的量，更特別要注意的是控制精制糖的攝入量，另外要注意增加運(yùn)動(dòng)量。
不夸張地說一句，既然營(yíng)養(yǎng)師是“進(jìn)口公司”的“技術(shù)總監(jiān)”，那么，從嬰兒一張嘴吸吮母乳或者代乳品開始，更嚴(yán)格地可以追溯到嬰兒尚是受精卵之前，我們的一生飲食，就與營(yíng)養(yǎng)師息息相關(guān)，營(yíng)養(yǎng)師的指導(dǎo)與建議，什么時(shí)候都需要，無論何時(shí)都不算晚。
HOW
——怎么看營(yíng)養(yǎng)門診？
您怎么看普通門診，就怎么看營(yíng)養(yǎng)門診。如果有檢驗(yàn)報(bào)告單，記得帶上就好，以前的病歷，也一并記得帶著。
STEP1營(yíng)養(yǎng)師首先需要了解一些基本情況，盡量精確的身高體重，方便營(yíng)養(yǎng)師計(jì)算BMI。有的人會(huì)抱怨自己胖或者瘦，這胖與瘦您說了不算，得通過一些測(cè)量手段，BMI就是重要指標(biāo)，三頭肌皮褶厚度和腰腹圍是判斷脂肪儲(chǔ)備的，上臂肌圍則可以測(cè)量計(jì)算出蛋白質(zhì)狀況。
現(xiàn)在有不少大型醫(yī)院的營(yíng)養(yǎng)科配有人體成分分析儀，只要靜站幾分鐘，機(jī)器能自動(dòng)總結(jié)出人體的體重、骨骼肌、脂肪、礦物質(zhì)、水分等指標(biāo)，并進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估。
STEP2營(yíng)養(yǎng)師會(huì)了解您的飲食狀況，其實(shí)就是做一個(gè)小型的膳食調(diào)查，了解您平時(shí)的飲食習(xí)慣和偏好，并作三天飲食回顧，營(yíng)養(yǎng)師一一詳細(xì)記錄，如果配備有營(yíng)養(yǎng)分析軟件的，能立馬計(jì)算出您的習(xí)慣飲食中能量與營(yíng)養(yǎng)素的量是否達(dá)到推薦量，是否滿足人體需要。
如果沒有營(yíng)養(yǎng)分析軟件，營(yíng)養(yǎng)師通過快速計(jì)算，也能大略將您飲食中可能的薄弱處指出。對(duì)肥胖等代謝紊亂病人，可能更多的是指出哪些營(yíng)養(yǎng)素超標(biāo)，這些超標(biāo)的營(yíng)養(yǎng)素主要來源于哪些食物。
在了解您飲食習(xí)慣的基礎(chǔ)上，結(jié)合您的生化檢驗(yàn)指標(biāo)，營(yíng)養(yǎng)師對(duì)您的營(yíng)養(yǎng)狀況就有了基本了解。如果需要，可能還會(huì)請(qǐng)您做進(jìn)一步的檢查，比如微量元素測(cè)定、相關(guān)維生素的檢測(cè)、血紅蛋白測(cè)定、血糖血脂血尿酸等指標(biāo)的檢測(cè)。
STEP3營(yíng)養(yǎng)師開始給您開具飲食計(jì)劃單。一份比較完善的飲食計(jì)劃單可分為兩部分——飲食原則和示范菜譜。飲食原則是一些條條綱綱的建議，比如痛風(fēng)病人，營(yíng)養(yǎng)師給出的飲食原則包括：1.體重要控制，2.油脂要少食，3.水量要充足，4.慢性痛風(fēng)的紅黃綠燈食物榜，5.痛風(fēng)急性發(fā)作的飲食禁忌，6.戒煙禁酒，7.烹飪要煮肉棄湯。講透這些飲食原則之后，營(yíng)養(yǎng)師會(huì)給出一周帶量菜譜，不僅給出食物的種類選擇，更細(xì)化到每種食物的數(shù)量控制，提高治療飲食的可操作性。
PS：比如危重癥的營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)。腦卒中昏迷病人的營(yíng)養(yǎng)如何滿足？住院時(shí)營(yíng)養(yǎng)師每天提供了勻漿膳成品，家屬不必動(dòng)腦筋，出院回家后，這些營(yíng)養(yǎng)膳怎么做？營(yíng)養(yǎng)師一樣會(huì)先查看患者的生化指標(biāo)，了解目前的營(yíng)養(yǎng)狀況，查看檢驗(yàn)結(jié)果，探明有無代謝障礙，然后給出營(yíng)養(yǎng)原則，計(jì)算出一日能量需要量，三大供能營(yíng)養(yǎng)素的比例和數(shù)量，再落實(shí)到營(yíng)養(yǎng)制劑、營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑和/或食物上。如果家屬不愿意選擇工業(yè)化成品勻漿膳，營(yíng)養(yǎng)師還可以給出家庭自制個(gè)性化勻漿膳的操作指南。
WHAT
——從營(yíng)養(yǎng)門診得到什么？
至少，您可以了解自己的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，判斷自己的飲食是否科學(xué)合理，營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)有無不足或過剩，更重要的，可以從營(yíng)養(yǎng)師那里得到一份適合自己的營(yíng)養(yǎng)方案。
好的營(yíng)養(yǎng)師差不多類似全科醫(yī)生，有時(shí)一些臨床轉(zhuǎn)幾個(gè)科解決不了的小事情，營(yíng)養(yǎng)師那里就迎刃而解。
個(gè)案1：配餐主管的嘴唇。筆者發(fā)現(xiàn)配餐主管的嘴唇總是干澀起皮，唇面泛白，而且口角常開裂發(fā)炎。偶然間閑聊，筆者得知該主管曾經(jīng)多次去皮膚科開藥膏，搽藥膏只能暫時(shí)緩解，癥狀還會(huì)不時(shí)復(fù)發(fā)，筆者立即想起維生素B2的缺乏癥狀，提示該主管口服復(fù)合維生素B試驗(yàn)治療。果然，兩周后該主管興奮來告，癥狀全沒了。
個(gè)案2：盲目進(jìn)補(bǔ)惹大禍。自行進(jìn)補(bǔ)的情況普遍存在，可盲目進(jìn)補(bǔ)的后果就很嚴(yán)重。筆者有一次在門診接觸一位腎功能不全患者，該患者自述半年前尿素氮、肌酐等指標(biāo)尚正常，而這次查驗(yàn)，指標(biāo)明顯異常升高，尋求營(yíng)養(yǎng)支持。
筆者作了詳細(xì)的飲食查詢，并且按慣例詢問有無服用保健品，竟發(fā)現(xiàn)該患者在飲食量本就正常并且蛋白質(zhì)充足的情況下，額外服用蛋白質(zhì)粉已近半年，而且是國(guó)外進(jìn)口的蛋白質(zhì)粉?；颊咴诳床欢f明書，不明白營(yíng)養(yǎng)成分的情況下每天服用兩次30克左右。腎臟是蛋白質(zhì)代謝廢物排泄的器官，對(duì)已然受損功能不全的腎臟而言，過量的蛋白質(zhì)非但無益，簡(jiǎn)直就是毒物。如果該患者在疾病確診時(shí)就咨詢營(yíng)養(yǎng)師，想必不會(huì)如此好心辦壞事。
個(gè)案3：胖墩家長(zhǎng)要學(xué)習(xí)。肥胖癥的發(fā)病率日益增高，筆者參與的肥胖聯(lián)合門診，每周都會(huì)有幾個(gè)小胖墩因?yàn)榧议L(zhǎng)警醒而帶來醫(yī)院就診。筆者痛心地發(fā)現(xiàn)，很多小胖墩都是因?yàn)楦改笭I(yíng)養(yǎng)知識(shí)缺乏，祖父母盲目溺愛，飲食習(xí)慣極為不科學(xué)造成的。肥胖門診的診室通常很擁擠，孩子一肥胖，家長(zhǎng)能陪著來好幾個(gè)，營(yíng)養(yǎng)門診就是一個(gè)小型的知識(shí)講座，聽的人都說受益匪淺。
個(gè)案4：十年臥床植物人。筆者有一個(gè)經(jīng)典的營(yíng)養(yǎng)支持病例，在營(yíng)養(yǎng)師配制的個(gè)性化腸內(nèi)勻漿膳的支持下，一個(gè)植物人存活了近十年。臥床十年沒發(fā)生壓瘡，固然與家屬的悉心照料密切相關(guān)，營(yíng)養(yǎng)支持到位，患者蛋白質(zhì)水平不低下也功不可沒。
許多家長(zhǎng)都為孩子吃飯不香或者口味重而煩惱，就脾胃而言，形成良性循環(huán)很重要，促成良性循環(huán)沒有捷徑可走，就是從小打造好的飲食習(xí)慣，保證營(yíng)養(yǎng)均衡攝入。如何讓孩子吃飯香，請(qǐng)教兒科醫(yī)生不如請(qǐng)教營(yíng)養(yǎng)師。
身患糖尿病的劉大媽最近遇到一件新鮮事兒。主治大夫看了她的幾次血糖檢查單后，沒有像往常那樣開藥方，而是將她帶進(jìn)了另一間診室。接診大夫是一位中年女醫(yī)生，與其他醫(yī)生不同，詢問病史很“馬虎”，只問她得糖尿病有幾年了，近幾次的血糖檢測(cè)如何。接下來卻不厭其煩地詢問她的口味愛好、飲食習(xí)慣和起居作息時(shí)間，甚至細(xì)到了家住幾樓，是否有電梯，一星期在老年活動(dòng)室活動(dòng)多久等等“瑣事”。最后一沒開藥方，二沒叮囑她忌食哪些食物，開出的卻是一張“食譜” ――以大米飯為主食，做菜宜選海帶、黑木耳、苦瓜，建議用銀耳替代紅棗蓮子桂圓羹中的桂圓。然后，囑咐她1個(gè)月后來做復(fù)查。
看著這張沒有一味藥的“處方”，劉大媽半信半疑。但回家后照著做了1個(gè)月，復(fù)查時(shí)她拿到的竟是餐后血糖正常的報(bào)告單。劉大媽終于明白，那位中年女醫(yī)生的真實(shí)身份是營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師，開給她的叫作“營(yíng)養(yǎng)處方”。她的餐后血糖之所以長(zhǎng)時(shí)間居高不下，并非選錯(cuò)了降糖藥，而是沒有吃對(duì)三餐。劉大媽嘗到了營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師的甜頭，嚴(yán)格遵循營(yíng)養(yǎng)處方安排三餐，半年以后不僅血糖得到了較為理想的控制，還摘掉了高血脂、脂肪肝的帽子。
營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師干什么
營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師簡(jiǎn)稱營(yíng)養(yǎng)師，以往的工作范圍大多限于醫(yī)院的食堂。近年來，隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變以及現(xiàn)代保健觀的問世，營(yíng)養(yǎng)師開始走向醫(yī)院門診與病房，營(yíng)養(yǎng)門診相繼在一些大醫(yī)院“亮相”。國(guó)人學(xué)會(huì)看營(yíng)養(yǎng)門診的時(shí)代已經(jīng)悄然來臨。
其實(shí)，營(yíng)養(yǎng)在防疾療病中的地位早為老祖宗所看重，“救治于后，不若攝養(yǎng)于先”的經(jīng)典名言就是例證。營(yíng)養(yǎng)師不僅了解與疾病相關(guān)的醫(yī)學(xué)知識(shí)，而且掌握許多食物的特性，通過營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)，既可預(yù)防慢性病的發(fā)生與發(fā)展，還能降低醫(yī)療費(fèi)用，減少了吃藥打針的麻煩與痛苦，可謂一舉多得的大好事。
得了病何時(shí)看營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師呢？臨床上并沒有一定之規(guī)。一般說來，只要疾病得到確診，即可向營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師咨詢。營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師會(huì)根據(jù)患者的身高、體重、年齡、勞動(dòng)程度、用藥情況等，進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)，對(duì)食物的品種、數(shù)量、烹調(diào)方式做出詳細(xì)指導(dǎo)，制訂出個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)處方，并補(bǔ)充說明專科醫(yī)生在飲食上說不明白的注意事項(xiàng)，可使不少疾病在早期通過飲食調(diào)理達(dá)到治療目的；病情較重者也可在實(shí)施藥物、手術(shù)等療法的同時(shí)，配合飲食調(diào)理，促進(jìn)療效，加快康復(fù)?？梢哉f，營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師與?？漆t(yī)師一樣，扮演著人類健康守護(hù)神的角色。
怎樣看營(yíng)養(yǎng)門診
營(yíng)養(yǎng)門診是幫助患者建立健康的飲食習(xí)慣，對(duì)健康人可以“治未病”，發(fā)揮預(yù)防功效；對(duì)已病者則可發(fā)揮治療或輔助治療的作用。尤其是以下情況，更需要及時(shí)看營(yíng)養(yǎng)門診。
手術(shù)或放療、化療等原因引起的營(yíng)養(yǎng)不良。
處于亞健康狀態(tài)，包括超重、進(jìn)食不規(guī)律、生活方式不合理以及特殊環(huán)境工作（如在高溫環(huán)境工作的人）。
特殊生理狀況，如女性孕期及產(chǎn)后，幼兒、學(xué)生、老人等需要特殊營(yíng)養(yǎng)照顧的人群。
眼下，“怎么吃”已成為疾病患者以及健康人群愈來愈關(guān)心的問題。許多病人到醫(yī)院就醫(yī)時(shí)，都會(huì)向醫(yī)生請(qǐng)教一些與飲食營(yíng)養(yǎng)有關(guān)的問題，但臨床醫(yī)生講營(yíng)養(yǎng)有時(shí)講得很籠統(tǒng)甚至有誤，有的醫(yī)生連一些營(yíng)養(yǎng)學(xué)的基本數(shù)據(jù)都不知道，這樣所提供的方法就難免誤導(dǎo)病人，嚴(yán)重的還可能有礙身體健康。于是，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中增設(shè)營(yíng)養(yǎng)學(xué)的門診，并由專家掌“門”來指導(dǎo)病人就成了醫(yī)療市場(chǎng)的必需。眼下，在一些大型醫(yī)院中相繼開設(shè)的“營(yíng)養(yǎng)門診”，就是在這種迫切需求的情況下產(chǎn)生的。為此，筆者前往上海新興的營(yíng)養(yǎng)門診采訪。雖然這天下著大雨，但前來營(yíng)養(yǎng)門診咨詢的人還是絡(luò)繹不絕。直到中午，其他就診科室已全部完診，而在營(yíng)養(yǎng)門診外卻還候著許多人。
一位名叫施近明的先生是從上海崇明島專程趕來。他說當(dāng)查出有高血壓之后，不知道該怎么辦才好，后來就慕名來到這兒的營(yíng)養(yǎng)門診，今天已經(jīng)是第5次就診。在醫(yī)生的指導(dǎo)下用調(diào)配飲食的方法控制血壓，他感覺效果挺好。施先生深有感觸地說：“吃的確是太有講究了。以前吃飯總是吃得舒服就行了，現(xiàn)在才知道吃也是要講科學(xué)的，吃得好，能治病；吃得不好，能要命?！蹦┝耍┫壬€特別囑咐筆者一定要大力宣揚(yáng)營(yíng)養(yǎng)療法的好處。
接待咨詢的是一位和藹的女醫(yī)生，對(duì)于就診者提出的問題，她都能根據(jù)各種食品中所含的營(yíng)養(yǎng)成分和熱量數(shù)據(jù)等給予明確的解答。她就是中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)理事、上海華東醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科主任陳霞飛。陳主任今年已經(jīng)65歲了，畢業(yè)于上海第二醫(yī)學(xué)院，已從事營(yíng)養(yǎng)研究40余年。
坐在陳主任面前的女士是從美國(guó)回國(guó)省親，談到美國(guó)的食品，陳主任也一清二楚，使得她們之間的交談顯得更為融洽。據(jù)陳主任介紹，營(yíng)養(yǎng)門診與看病不同，到這里來的也不全是病人，因此，與其說到這里來看病，不如說是來咨詢更準(zhǔn)確。營(yíng)養(yǎng)門診“看病”的方式是很特別的。醫(yī)生與咨詢者進(jìn)行一種聊天式的對(duì)話，平均接待一位咨詢者要化半小時(shí)左右的時(shí)間。通過聊天，醫(yī)生對(duì)咨詢者的飲食習(xí)慣、身體狀況有了一個(gè)較全面的了解。如有必要，還會(huì)測(cè)量咨詢者的體重、身高。而醫(yī)生給出的食品配方就是根據(jù)咨詢者的實(shí)際情況計(jì)算出來的。筆者注意到陳主任是通過計(jì)算器計(jì)算出每位咨詢者的各種食物的量，甚至精確到桔子的大小、葡萄的粒數(shù)等等，對(duì)上了年紀(jì)的老者更是一遍又一遍地叮囑有關(guān)的飲食方案。
在與筆者的交談中，陳主任多次提到營(yíng)養(yǎng)配方的“個(gè)性化”問題。她說，營(yíng)養(yǎng)配方的關(guān)鍵就是要針對(duì)具體對(duì)象。營(yíng)養(yǎng)醫(yī)生就是要找出就診者的病與他的生活習(xí)慣之間的關(guān)系。營(yíng)養(yǎng)門診給每位就診者所開的營(yíng)養(yǎng)配方都是“量身定作”的。第一次前來就診會(huì)先開一個(gè)試驗(yàn)性的處方，經(jīng)過一段時(shí)間的調(diào)整之后再具體完善。營(yíng)養(yǎng)醫(yī)生會(huì)要求就診者做好“飲食記錄”，內(nèi)容包括幾點(diǎn)鐘吃、吃了什么東西、吃的數(shù)量、有沒有餓的感覺、食物的品種、每天的運(yùn)動(dòng)量等。營(yíng)養(yǎng)醫(yī)生就是通過就診者的自我監(jiān)控與醫(yī)院化驗(yàn)數(shù)據(jù)的比對(duì)進(jìn)行治療的。
陳主任說，在生活中，有許多人雖然具有了一定的食療意識(shí)，但卻沒有具體食療知識(shí)，以為食療就是吃保健品，而且多多益善。我們必須要做的就是最大限度地消除“食盲”。到營(yíng)養(yǎng)門診就醫(yī)與到其他門診看病有根本的區(qū)別。通常的看病是醫(yī)生開什么藥，病人就吃什么藥。但對(duì)于病人的飲食，醫(yī)生會(huì)有“鞭長(zhǎng)莫及”的感覺，一般就是交給病人家屬或者病人自己處理。所以說，病人及其家屬接受營(yíng)養(yǎng)醫(yī)生的指導(dǎo)，掌握相應(yīng)的營(yíng)養(yǎng)知識(shí)是相當(dāng)必要的。為此，營(yíng)養(yǎng)門診開設(shè)定期的營(yíng)養(yǎng)療法系列講座，介紹血糖的監(jiān)測(cè)、營(yíng)養(yǎng)知識(shí)等。以往，多是營(yíng)養(yǎng)醫(yī)生對(duì)病人指導(dǎo)一次后病人就回去了，時(shí)間長(zhǎng)了，對(duì)于飲食的要求就會(huì)淡化，對(duì)于醫(yī)生的飲食處方也就執(zhí)行得不那么嚴(yán)格了，這對(duì)病情的恢復(fù)很不利。開設(shè)講座可以使病人定期前來接受指導(dǎo)，提高病人的食療意識(shí)，這樣才會(huì)收到好的效果。特別是那些糖尿病患者，在沒有特別好的治療方案的情況下，飲食調(diào)控血糖，延緩、控制并發(fā)癥是最務(wù)實(shí)的。
陳主任認(rèn)為大部分人群都是營(yíng)養(yǎng)門診服務(wù)的對(duì)象，特別是老年人、少年兒童、孕婦和那些身染病癥的人，如糖尿病、痛風(fēng)、腎功能失常、肝功能失常、高脂血癥、胃腸疾病患者。就目前來看，并非因疾病而來就診的人數(shù)正在逐步地增多，比如有些肥胖者或者體瘦者雖然沒有明顯的疾病，卻希望營(yíng)養(yǎng)醫(yī)生能給他們制定一個(gè)調(diào)整飲食的方案；或者有些人覺得精神狀態(tài)不佳、抵抗力較差等也會(huì)前來咨詢?？傊瑺I(yíng)養(yǎng)問題愈來愈被人們所重視。
關(guān)鍵詞：慢性腎臟??；尿樣檢測(cè)；營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)
慢性腎臟病患者發(fā)病癥狀并不明顯，患者在早期難以得出明確診斷，所以導(dǎo)致患者在早期的治療率比較低，并且患者在預(yù)后并發(fā)癥較多，患者治療的醫(yī)療費(fèi)用也比較高，給患者以及其家屬帶來了比較嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，目前已經(jīng)成為了一種威脅全人類的疾病[1]。在本次研究中選擇我院收治的50例慢性腎臟病患者，所有患者在家中自行收集24h的尿液樣本，對(duì)著尿液樣本進(jìn)行檢查并且推測(cè)蛋白質(zhì)和鹽分的攝入情況，同時(shí)根據(jù)配置飲食方案來給予患者相應(yīng)的營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)。現(xiàn)將研究方法結(jié)果示下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 擇我院從2012年10月到2013年10月收治的50例慢性腎臟病患者。其中男29例，女21例?；颊吣挲g49~74歲，平均年齡為（63.5±9.74）歲。
1.2 方法
1.2.1 檢查方法 所有患者根據(jù)想滾標(biāo)準(zhǔn)給予不同患者相對(duì)應(yīng)的飲食方案，其主要的注重能量、鹽分以及蛋白質(zhì)的分配等?；颊咝枰鶕?jù)醫(yī)生的所教收集方法，先自行在家進(jìn)行24h尿樣收集（患者需要簽署知情同情書）?；颊咴陬A(yù)約門診的當(dāng)天將尿樣帶到醫(yī)院進(jìn)行檢測(cè)。醫(yī)生根據(jù)尿樣的檢測(cè)結(jié)果推算患者在接受營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)前實(shí)際的蛋白質(zhì)以及鹽分的攝取量，具體的公示如下：PCR（g）=[尿素氮（g/L）× 日尿量（dL）+31× 體重（kg）× 0.00625] ；鹽分日攝取量（g）=尿Na（mEq/L）× 尿量（L/d）/17]。所有檢測(cè)結(jié)果在存入患者的電子病歷后由腎科特殊門診?？漆t(yī)生對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)[2]。
1.2.2 營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo) 腎科特殊門診專科醫(yī)生根據(jù)不同患者的電子病歷，制定出相應(yīng)的營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)以及較為詳細(xì)的食譜，同時(shí)向患者詳細(xì)講解食譜的作用。腎科特殊門診專科可以提供腎病治療飲食體驗(yàn)，患者可以在院內(nèi)接受營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)的同時(shí)體驗(yàn)對(duì)于蛋白質(zhì)和鹽分的控制，與家中飲食作比較，從而更加深刻的理解飲食指導(dǎo)，初次飲食指導(dǎo)的時(shí)間為30min?；颊咴?個(gè)月后復(fù)診?；颊咴趶?fù)診時(shí)按照初次飲食指導(dǎo)進(jìn)行飲食控制，24h飲食監(jiān)測(cè)的推測(cè)結(jié)果可能仍然超過飲食指導(dǎo)量，醫(yī)生就需要根據(jù)各個(gè)患者檢查的結(jié)果來分析家庭食譜同時(shí)查找攝入過多的原因[3]?；颊咴谶M(jìn)行復(fù)診的時(shí)候，醫(yī)生需要再對(duì)患者相應(yīng)的飲食指導(dǎo)進(jìn)行詳細(xì)講解，讓患者進(jìn)一步理解，從而提高患者的對(duì)于營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)的依從性。復(fù)診時(shí)間為15min。根據(jù)患者的尿樣檢測(cè)給予的營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)至下次后復(fù)診在進(jìn)行評(píng)估，同時(shí)提出進(jìn)一步的營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)方案。
1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS14.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量數(shù)據(jù)x s表示，應(yīng)用配對(duì)t檢驗(yàn)。P
2 結(jié)果
所有患者在進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)后蛋白質(zhì)以及鹽分的日均攝取量都明顯下降，與營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)前相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
表1 慢性腎疾病患者在營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)后的蛋白質(zhì)以及鹽分的攝入量變化情況（x s）
時(shí)間 初次營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)前 初次營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)后 再次營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)后
蛋白質(zhì)日均攝取量（g） 53.573.57 46.4111.68 44.678.55*
鹽分日均攝取量（g） 9.010.02 7.242.11 5.820.81*
注：*與初次營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)前相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P
3 討論
慢性腎臟病的發(fā)病率目前呈現(xiàn)出逐年增長(zhǎng)的趨勢(shì)，在我國(guó)有相關(guān)研究調(diào)查表明，慢性腎臟病的發(fā)病率在10%左右。對(duì)于減緩慢性腎臟病發(fā)展的有效方法為限制蛋白飲食，因?yàn)槠淠軌蛴行Ц纳苹颊咭葝u素的敏感性、血壓以及脂質(zhì)譜，從而減輕蛋白尿、腎性營(yíng)養(yǎng)不良以及代謝性酸中毒[4]。患者在家自行收集24h尿液樣本時(shí)或許會(huì)有不能遠(yuǎn)行或者是有拘束感而不便的情況，但是沒有患者認(rèn)為監(jiān)測(cè)是一種額外的負(fù)擔(dān)，在實(shí)驗(yàn)前，腎科醫(yī)生需要對(duì)患者詳細(xì)講述尿液采集的重要性，從而進(jìn)一步加深患者對(duì)于在集中進(jìn)行尿樣采集的理解，從而讓患者更加積極配合營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)的進(jìn)行。在經(jīng)過對(duì)患者尿樣檢測(cè)后，腎科醫(yī)生對(duì)蛋白質(zhì)以及鹽分的攝入量進(jìn)行評(píng)價(jià)，從而制定出對(duì)不同患者相應(yīng)的飲食指導(dǎo)[5]。
在本次研究中對(duì)患者進(jìn)行飲食指導(dǎo)后，蛋白質(zhì)以及鹽分的日均攝取量得到了明顯的改善，在初次營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)后，蛋白質(zhì)和鹽分日均攝取量分別為（46.4111.68）g和（7.242.11）g；而在再次營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)后蛋白質(zhì)和鹽分日均攝取量出現(xiàn)明顯下降，分別為（44.678.55）g和（5.820.81）g，差異顯著（P
綜上所述，對(duì)于慢性腎臟疾病患者采用尿液樣本監(jiān)測(cè)能夠有效提高患者對(duì)于營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)的依從性，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，從而減慢病情的進(jìn)一步發(fā)展。
參考文獻(xiàn)
[1] 雷振,劉景芳,蔡?hào)|聯(lián).尿樣監(jiān)測(cè)在慢性腎臟病患者營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)中的意義[J].世界臨床藥物, 2012,33(05): 284-286.
[2] 廖兵,黎琦,石宏斌,等.慢性腎臟病患者治療依從性對(duì)腎功能進(jìn)展的影響[J].中國(guó)臨床研究 ,2013,26(03): 232-233.
[3] 陳艷鴻,曲黔,陳麗珠.飲食指導(dǎo)模式對(duì)提高慢性腎臟病患者低蛋白飲食治療依從性研究[J].現(xiàn)代診斷與治療,2013,24(04）: 723-726.
第一步: 找出肥胖原因
內(nèi)分泌科醫(yī)師的首要任務(wù)是幫助每一位肥胖者找出肥胖的原因。通常情況下, 肥胖可分為單純性肥胖和繼發(fā)性肥胖。單純性肥胖是指除肥胖以外并沒有其它疾病,但是，有可能存在因肥胖所帶來的并發(fā)癥; 繼發(fā)性肥胖則是指先有一種疾病, 由這種疾病導(dǎo)致肥胖, 如：甲狀腺功能低下或以往有長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素的病史。
肥胖的類型不同, 當(dāng)然治療的方法也就不同了!單純性肥胖首要任務(wù)就是減肥; 對(duì)繼發(fā)性肥胖者而言, 必須先查出病因, 然后針對(duì)病因進(jìn)行治療, 當(dāng)引起肥胖的病因治愈后, 體重往往可以下降，甚至恢復(fù)正常。但多數(shù)肥胖者屬于前者―單純性肥胖。
第二步: 評(píng)價(jià)相關(guān)指標(biāo)
當(dāng)醫(yī)生診斷他(她)是一位單純性肥胖者后, 護(hù)士會(huì)利用儀器和一些輔助工具對(duì)他(她)進(jìn)行脂肪測(cè)定、腰臀圍測(cè)量、計(jì)算體重指數(shù)，還要做一些相關(guān)的血液化驗(yàn)，以便幫助醫(yī)生判斷是屬于輕度、中度還是重度肥胖。同時(shí)檢查肝腎功能、血糖、血脂的高低及脂肪肝的分度等，以判斷有無肥胖的并發(fā)癥。當(dāng)然測(cè)量血壓和心率是必不可少的，這些指標(biāo)會(huì)為后面選擇治療方式提供科學(xué)的依據(jù)。
第三步:分析飲食結(jié)構(gòu)及攝入量
營(yíng)養(yǎng)師的職責(zé)是了解肥胖者的飲食狀況，分析其在日常生活中是否存在導(dǎo)致肥胖的飲食誤區(qū)，并幫助制訂合理的每日食譜。這種食譜既保證了身體基本能量的需要，又能達(dá)到減輕體重的目的。有的人之所以認(rèn)為減肥是件苦差事，問題多是出在飲食這個(gè)環(huán)節(jié)，吃多了，不能減重，吃少了，肚子餓，沒精神，更讓人苦惱的是好不容易減輕的體重在飲食恢復(fù)正常后，又立刻反彈。此時(shí)，營(yíng)養(yǎng)師會(huì)告訴您：“靠不吃飯進(jìn)行減肥是不行的，那種減肥方法不但容易在營(yíng)養(yǎng)結(jié)構(gòu)上發(fā)生偏差，而且也堅(jiān)持不了多久。過激的減肥方式最易發(fā)生反彈，一旦減肥停止，體重馬上回升。”營(yíng)養(yǎng)師在制訂熱量攝入計(jì)劃時(shí)是有原則的，先要減少脂肪蓄積，即讓消耗熱量大于攝入熱量。在減肥的同時(shí)，還保持體力，然后為他（她）提供多種減肥食譜供其選擇，這樣的減肥沒有了餓肚子的痛苦，豈不是一件快樂的事。
案例：張先生，52歲，身高175厘米， 體重86公斤，體重指數(shù)28.1，屬于肥胖。
營(yíng)養(yǎng)師制訂的減肥食譜舉例如下：
早餐 午餐 晚餐
牛奶250毫升 米飯100克（米） 饅頭50克（面粉）
油鹽花卷(面粉)75克 氽丸子(瘦肉)50克，冬瓜100克 粥（玉米面）25克
拌黃瓜100克 拌豆腐50克 清蒸魚80克
植物油5克 炒莧菜150克 豆腐干50克，拌芹菜150克
植物油10克 植物油5克
第四步：制訂減肥目標(biāo)
減肥者對(duì)于減肥目標(biāo)并不陌生，每次計(jì)劃減肥前總是信誓旦旦―幾天或幾個(gè)星期之內(nèi)要減輕多少公斤。很多時(shí)候，這個(gè)計(jì)劃只是停留在嘴上，很難實(shí)現(xiàn)。就算是暫時(shí)做到了，減肥一旦停止，反彈的會(huì)比減去的更多。這到底是為什么呢？問題就出在了減肥目標(biāo)的制訂上。內(nèi)分泌科醫(yī)師為肥胖者制訂的減肥目標(biāo)為：3個(gè)月減輕體重的5％ ～10％，并且隨著體重的逐漸減輕，血壓、血糖、血脂等的指標(biāo)也逐漸好轉(zhuǎn)，直至正常。
案例：還是那位張先生。肥胖伴有初發(fā)2型糖尿病，當(dāng)時(shí)空腹血糖180毫克/分升，餐后2小時(shí)血糖288毫克/分升，并伴有高脂血癥。根據(jù)張先生的具體情況，醫(yī)生為他制訂了合理的飲食及運(yùn)動(dòng)方案，沒有讓他服用降糖藥，只服用減肥藥即可。2個(gè)月后，張先生的體重減輕了7公斤，血糖正常了，血脂指標(biāo)降低了。他自我感覺精神體力都比以前好了，但是醫(yī)生告訴他，減肥還沒有完全達(dá)到目標(biāo)，需繼續(xù)鞏固1個(gè)月，待到1個(gè)月后，減肥目標(biāo)達(dá)到，就可以停止服用減肥藥，只要控制飲食和加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)保持減肥的成果就行了。
醫(yī)生分析：肥胖是2型糖尿病的重要原因，當(dāng)體重減輕后，胰島素抵抗減輕，身體對(duì)胰島素的敏感性得到恢復(fù)，血糖就能達(dá)到正常水平。利用減肥來治療肥胖的2型糖尿病在國(guó)內(nèi)外已有許多成功的經(jīng)驗(yàn)。
第五步：指導(dǎo)服用減肥藥
肥胖者借助減肥藥減肥已司空見慣，但是減肥門診的處方減肥藥與在商場(chǎng)柜臺(tái)購買減肥藥是有很大區(qū)別的。減肥門診選擇的是經(jīng)衛(wèi)生部門批準(zhǔn)和醫(yī)院認(rèn)可、經(jīng)過許多臨床研究證實(shí)療效和安全性的減肥藥。不同的減肥藥所適應(yīng)的人群不同，沒有醫(yī)生的指導(dǎo)，盲目選擇減肥藥很難實(shí)現(xiàn)減肥目標(biāo)，并且容易帶來不良反應(yīng)。而減肥門診的醫(yī)生是要根據(jù)肥胖者不同情況，個(gè)體指導(dǎo)用藥；還要經(jīng)常監(jiān)測(cè)患者服用減肥藥期間的體重，適時(shí)地調(diào)整服藥劑量和運(yùn)動(dòng)處方等。
相關(guān)鏈接
常用減肥藥的種類
中樞性減肥藥：這類減肥藥具有雙重作用，既能抑制食欲中樞，減輕進(jìn)食的欲望，又能使外周多余的脂肪消耗掉。藥名：西布曲明。代表藥物商品名：諾美亭、曲美、澳曲輕。禁忌：血壓不平穩(wěn)、有心悸、肝腎功能不正常的肥胖者禁用。
胃腸類型減肥藥：這類減肥藥是通過抑制食物中的脂肪在腸道中的吸收來達(dá)到減肥的目的。藥名：奧利司它。代表藥物商品名：賽尼可。禁忌：患有胃腸道功能障礙、胃潰瘍的肥胖者禁用。
