時(shí)間：2023-03-14 15:16:12
序論：在您撰寫(xiě)影像醫(yī)學(xué)論文時(shí)，參考他人的優(yōu)秀作品可以開(kāi)闊視野，小編為您整理的7篇范文，希望這些建議能夠激發(fā)您的創(chuàng)作熱情，引導(dǎo)您走向新的創(chuàng)作高度。
影像醫(yī)學(xué)的發(fā)展歷史
早在1895年德國(guó)物理學(xué)家威廉•康拉德•倫琴發(fā)現(xiàn)X射線[1]，開(kāi)創(chuàng)了影像醫(yī)學(xué)的新篇章。近年來(lái)影像醫(yī)學(xué)發(fā)展非常迅速，影像醫(yī)學(xué)設(shè)備不斷更新，檢查技術(shù)不斷完善，特別是計(jì)算機(jī)科學(xué)的融入，使影像醫(yī)學(xué)如虎添翼，增添了活力，豐富了內(nèi)容。
影像檢查方法的特點(diǎn)和適用性
X射線檢查：主要包括X線片、攝影術(shù)、螢光透視鏡、牙齒攝影、心血管攝影、血管攝影等。其特點(diǎn)主要表現(xiàn)在以下幾點(diǎn)：①結(jié)構(gòu)層次顯示比較豐富，有利于整體觀察受檢部位的組織結(jié)構(gòu)，具有較高的空間分辨率。②檢查相關(guān)操作方法比較簡(jiǎn)單，其費(fèi)用相對(duì)低廉。③可靈活變換進(jìn)行動(dòng)態(tài)病變觀察，但由于影像難以長(zhǎng)時(shí)間保留圖像，所以不利于以后治療過(guò)程中的對(duì)比分析，同時(shí)對(duì)細(xì)微的病變發(fā)現(xiàn)比較困難，而且患者需要接受較大照射量的X線，最好在檢查之前應(yīng)做到目標(biāo)明確。④密度分辨率較低，對(duì)組織密度差別較小的部位不能顯示足夠清晰的圖像。⑤CR和DR雖在圖像的清晰度方面較傳統(tǒng)X線檢查更好，對(duì)某些結(jié)節(jié)性病變具有更高的檢出率，但對(duì)肺間質(zhì)和肺泡病變的顯示效果仍與傳統(tǒng)胸片差別明顯，而且該方法的成本也會(huì)更高。⑥鉬靶X線攝影是根據(jù)各種組織對(duì)X線存在不同吸收量的原理，可將脂肪、肌肉和腺體等密度差距不大的組織在X線片上形成良好對(duì)比的影像，該方法多用于對(duì)軟組織形態(tài)及病理變化的觀察。電腦斷層掃描(CT)：是X線與計(jì)算機(jī)技術(shù)聯(lián)合形成的醫(yī)學(xué)影像系統(tǒng)，多用于頭四肢關(guān)節(jié)、腹盆腔、肝腎胰脾、胸部、頸部以及軟組織的檢查，分辨率高，圖像清晰。主要特點(diǎn)：①CT檢查無(wú)需應(yīng)用對(duì)比劑的情況下，可為多種疾病提供診斷依據(jù)。②強(qiáng)化CT：在靜脈注射碘對(duì)比劑之后，可是否存在血管性病變的疾病做出判斷。③高分辨率螺旋CT的應(yīng)用：高分辨率螺旋CT可以獲得多層面圖像數(shù)據(jù)，對(duì)病灶的不同角度進(jìn)行分析，同時(shí)能夠?qū)Σ≡罴?xì)微結(jié)構(gòu)進(jìn)行觀察，圖像十分清晰、直觀。核磁共振成像(MRI)：是根據(jù)人體組織含水量的差異而研發(fā)地一種非介入性的探測(cè)技術(shù)，能夠清晰地顯示出體內(nèi)各解剖組織及相關(guān)的關(guān)系[2]，對(duì)病灶的定位和定性非常好，特別是對(duì)早期腫瘤的診斷[3]，意義重大，圖像非常清晰，且對(duì)人體無(wú)電離輻射影響。超聲成像(USG)：超聲成像應(yīng)用廣泛，操作簡(jiǎn)便，無(wú)痛苦，目前主要有超聲造影、諧波成像以及多普勒組織成像技術(shù)，可獲得患者器官的任意斷面圖像。近年來(lái)，與X線相結(jié)合，鉬靶技術(shù)的應(yīng)用，提高了乳腺癌的早期檢出率[4]。內(nèi)視鏡：根據(jù)內(nèi)視鏡所到達(dá)的部位不同進(jìn)行分類：分為喉鏡、鼻竇鏡、關(guān)節(jié)鏡、腹腔鏡、電切鏡、尿道膀胱鏡、神經(jīng)鏡等。隨著技術(shù)的發(fā)展，電視內(nèi)視鏡得到了飛速的發(fā)展，這些內(nèi)視鏡可以經(jīng)口腔進(jìn)入胃內(nèi)或經(jīng)其他天然孔道進(jìn)入體內(nèi)，既能做出診斷又能進(jìn)行治療，如內(nèi)視鏡的光導(dǎo)纖維能輸送激光束，可以封閉出血的血管，灼贅生物或腫瘤。其他：包括單一光子發(fā)射電腦斷層掃描[5]、正子發(fā)射電腦斷層掃描、熱影像技術(shù)、光聲成像技術(shù)、顯微鏡、螢光血管顯影術(shù)等。
醫(yī)學(xué)影像的綜合應(yīng)用
（一）變相的“填鴨式”教學(xué)影響教學(xué)效果
當(dāng)前部分教師在醫(yī)學(xué)影像教學(xué)中運(yùn)用多媒體時(shí)，會(huì)出現(xiàn)變相的“填鴨式”教學(xué)的方式。雖然采用多媒體技術(shù)進(jìn)行教學(xué)，與傳統(tǒng)的教學(xué)方式有所不同，但有的教師在應(yīng)用時(shí)把過(guò)多的內(nèi)容溶入到教學(xué)過(guò)程中，學(xué)生在學(xué)習(xí)時(shí)還是以被動(dòng)接受的形式來(lái)接受知識(shí)的傳輸①，甚至有的思維完成跟上不多媒體展示的節(jié)奏，讓其對(duì)知識(shí)學(xué)習(xí)產(chǎn)生了一定的厭學(xué)情緒。加之由于展示的教學(xué)內(nèi)容過(guò)多，教師對(duì)于學(xué)生的學(xué)習(xí)情況以及狀態(tài)不能及時(shí)地掌握，嚴(yán)重影響了教學(xué)效果。
（二）教學(xué)內(nèi)容繁雜不利于教育改革
目前，在醫(yī)學(xué)影像學(xué)多媒體教學(xué)中，有的教師會(huì)把一些較為繁雜的知識(shí)內(nèi)容過(guò)多地傳授給學(xué)生，這樣會(huì)導(dǎo)致所學(xué)知識(shí)內(nèi)容信息量過(guò)大，學(xué)生無(wú)法對(duì)這些知識(shí)進(jìn)行吸引，嚴(yán)重影響了多媒體教學(xué)的質(zhì)量。比如有一些教師會(huì)從網(wǎng)絡(luò)中下載一些臨床罕見(jiàn)病的資料，并且制作成多媒體課件。把這些發(fā)病率并不高的知識(shí)大量地傳授給學(xué)生，不僅占用了學(xué)生過(guò)多的學(xué)習(xí)時(shí)間，也浪費(fèi)了教師制作課件的精力②。由于這些內(nèi)容難以理解，學(xué)生也會(huì)在一定程度上產(chǎn)生厭學(xué)情緒，失去學(xué)習(xí)興趣。此外，由于占用時(shí)間過(guò)多，課堂教學(xué)中無(wú)法保證與學(xué)生之間的互動(dòng)交流，違背了現(xiàn)代教學(xué)的理念，不有利于醫(yī)學(xué)教育改革的進(jìn)展。
（三）缺少教學(xué)思路影響教學(xué)質(zhì)量
有的教師在采用多媒體教學(xué)時(shí)缺少一定的靈活性，多媒體課件多半都是復(fù)制別人的內(nèi)容，沒(méi)有自己的教學(xué)思路，對(duì)于學(xué)生的思維發(fā)散有嚴(yán)重的影響。有的教師甚至不進(jìn)行備課，重復(fù)使用教學(xué)課件，對(duì)于新知識(shí)不進(jìn)行及時(shí)的更新，導(dǎo)致知識(shí)點(diǎn)的僵化，嚴(yán)重阻礙了學(xué)生的思維發(fā)展，同時(shí)也影響到了影像學(xué)的教學(xué)質(zhì)量。
二、醫(yī)學(xué)影像學(xué)多媒體教學(xué)方法
（一）利用多媒體教學(xué)理清學(xué)生學(xué)習(xí)思路
在開(kāi)展多媒體教學(xué)過(guò)程中，教師要針對(duì)多媒體技術(shù)進(jìn)行研究，熟練掌握其技術(shù)特點(diǎn)，根據(jù)不同的教學(xué)對(duì)象和教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行合理的搭配。比如對(duì)于一些較為抽象的、難以理解的教學(xué)內(nèi)容，可以利用多媒體技術(shù)進(jìn)行展示，讓學(xué)生能更直觀地了解到動(dòng)態(tài)的病變以及影像學(xué)表現(xiàn)。通過(guò)多媒體展示，理清學(xué)生的學(xué)習(xí)思路，讓學(xué)生對(duì)于學(xué)習(xí)影像學(xué)的興趣更加深厚。比如在講解肺內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)灶不同類型知識(shí)時(shí)，我們要針對(duì)其病理的影像學(xué)表現(xiàn)及病理學(xué)基礎(chǔ)來(lái)展示出淋巴道分布結(jié)節(jié)以及支氣管血管束分布情況，傳統(tǒng)教學(xué)無(wú)法讓學(xué)生直觀地進(jìn)行了解，教師可以選擇運(yùn)用多媒體制作相應(yīng)的視頻來(lái)展示，即把小葉間隔增厚、結(jié)節(jié)病及胃腸道轉(zhuǎn)移瘤等影像進(jìn)行展示，讓學(xué)生更容易理解其教學(xué)內(nèi)容。在具體教學(xué)過(guò)程中，教師要把握住多媒體展示的速度，不要在短時(shí)間內(nèi)展示過(guò)多的知識(shí)內(nèi)容，應(yīng)留夠時(shí)間給學(xué)生進(jìn)行觀看與記憶，以便于學(xué)生對(duì)知識(shí)點(diǎn)的理解。
（二）結(jié)合傳統(tǒng)黑板教學(xué)增強(qiáng)學(xué)生理解
傳統(tǒng)教學(xué)中，教師多半都是利用黑板進(jìn)行輔助講解。雖然現(xiàn)在多媒體技術(shù)得到了高速的發(fā)展，但黑板同樣是現(xiàn)代教學(xué)中的有力輔助教具，它可以彌補(bǔ)多媒體技術(shù)的不足。比如在講解骨關(guān)節(jié)知識(shí)點(diǎn)時(shí)，教師可以把一些關(guān)鍵知識(shí)點(diǎn)書(shū)寫(xiě)在黑板上，然后進(jìn)行二級(jí)分類，把相關(guān)的內(nèi)容結(jié)合多媒體進(jìn)行講解。這樣做，學(xué)生更容易整理課堂筆記以及理解教學(xué)內(nèi)容，同時(shí)也方便教師針對(duì)課堂教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行歸納與總結(jié)。此外，利用黑板書(shū)寫(xiě)知識(shí)點(diǎn)分類，還可以讓學(xué)生清晰地按照教師所分類的標(biāo)題進(jìn)行復(fù)習(xí)。而對(duì)于影像學(xué)的某些知識(shí)點(diǎn)和教學(xué)理念，利用多媒體是無(wú)法進(jìn)行充分表現(xiàn)的③。這樣的情況在很多時(shí)候會(huì)發(fā)生，比如多媒體課件所需展示的圖片不足，無(wú)法全面收集到每一個(gè)系統(tǒng)的教學(xué)資料，這樣就不得不采用傳統(tǒng)的黑板教學(xué)。講述肺內(nèi)結(jié)節(jié)的動(dòng)態(tài)變化，即在整個(gè)變化過(guò)程中是如何從良性轉(zhuǎn)變?yōu)閻盒缘倪^(guò)程，這些相關(guān)的影像圖片和資料是難以尋找到的。像這種情況就只能采用黑板來(lái)繪制出惡性結(jié)節(jié)病變的發(fā)展過(guò)程，再記錄下腫瘤病變的倍增時(shí)間。
（三）合理安排多媒體教學(xué)課件解決講解困難
針對(duì)教學(xué)內(nèi)容中的重難點(diǎn)，教師要進(jìn)行仔細(xì)的講解，并合理安排多媒體輔助教學(xué)，幫助學(xué)生理清思路。比如在講解泌尿生殖系統(tǒng)知識(shí)點(diǎn)時(shí)，教師可以利用多媒體課件來(lái)展示腎徑線的測(cè)量，通過(guò)直觀的圖像讓學(xué)生了解到腎脊以及腎脊角等知識(shí)點(diǎn)，有效地解決了教師在課堂教學(xué)中講解困難的問(wèn)題。
三、結(jié)語(yǔ)
靈活多變的案例教學(xué)的方法歸納有以下四種：一是個(gè)別解決法，每一個(gè)醫(yī)學(xué)影像碩士研究生要寫(xiě)一份案例分析報(bào)告，即病例報(bào)告，包括患者的基本資料、臨床表現(xiàn)、臨床診斷、鑒別診斷，并提出每個(gè)人的理論看法和診斷依據(jù)；二是分組討論法，先是各個(gè)小組進(jìn)行討論，然后再由全班醫(yī)學(xué)影像碩士研究生一起課堂上討論案例，教師的作用是匯總各個(gè)小組的討論結(jié)果，并分析各個(gè)小組對(duì)案例討論結(jié)果的正確與否，以及討論的不足之處；三是智囊團(tuán)法，邀請(qǐng)有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)學(xué)影像專家分析案例，具體就是臨床上遇到些疑難復(fù)雜及典型的病例邀請(qǐng)權(quán)威專家進(jìn)行會(huì)診，讓醫(yī)學(xué)影像碩士研究生參加進(jìn)來(lái)并發(fā)表個(gè)人見(jiàn)解，權(quán)威醫(yī)學(xué)影像專家給予點(diǎn)評(píng)；四是角色扮演法，由醫(yī)學(xué)影像研究生扮演標(biāo)準(zhǔn)化病人（StandardizedPatients，SP)，還可以戲劇的形式將案例的內(nèi)容表演出來(lái)，[2]就是讓醫(yī)學(xué)影像碩士研究生分別扮演病人和醫(yī)生，醫(yī)生給予病人診療，在這一診療過(guò)程中，教師和其他醫(yī)學(xué)影像碩士研究生對(duì)這位“醫(yī)生”的醫(yī)學(xué)理論基礎(chǔ)及言語(yǔ)舉止進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，并提出意見(jiàn)和建議。通過(guò)先期的文獻(xiàn)學(xué)習(xí)，我們的研究結(jié)論是：案例教學(xué)法對(duì)于醫(yī)學(xué)影像碩士研究生充分理解消化和臨床應(yīng)用理論起到了由理論到實(shí)踐的橋梁作用?？梢酝ㄟ^(guò)問(wèn)卷調(diào)查案例教學(xué)法的醫(yī)學(xué)影像研究生接受效果，廣泛地征求醫(yī)學(xué)影像研究生在案例教學(xué)法教授過(guò)程中的重點(diǎn)、難點(diǎn)以及尚待改進(jìn)提高的地方，給出開(kāi)展醫(yī)學(xué)影像碩士研究生案例教學(xué)一些好的意見(jiàn)和建議。
二、具體過(guò)程
在前期國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)整理和解析的基礎(chǔ)上制定歸納出案例教學(xué)實(shí)施的基本原則，就是選擇教學(xué)內(nèi)容緊密相關(guān)的典型病例作為案例教學(xué)的案例，組織醫(yī)學(xué)影像碩士研究生根據(jù)案例的特點(diǎn)進(jìn)行有針對(duì)性的教學(xué)方法，適合單人獨(dú)立完成的案例，采用案例分析報(bào)告的形式；適合分組討論的案例進(jìn)行分組討論；臨床上遇有些疑難復(fù)雜及典型的病例邀請(qǐng)權(quán)威專家進(jìn)行會(huì)診，讓醫(yī)學(xué)影像碩士研究生參加進(jìn)來(lái)并發(fā)表個(gè)人見(jiàn)解；適合醫(yī)學(xué)影像研究生扮演標(biāo)準(zhǔn)化病人的案例,還可以戲劇的形式將案例的內(nèi)容表演出來(lái)。在實(shí)施過(guò)程中的每天課程結(jié)束后，及時(shí)地觀察和訪談一些醫(yī)學(xué)影像學(xué)碩士研究生，了解醫(yī)學(xué)影像碩士研究生對(duì)案例教學(xué)實(shí)施的接受程度，以及對(duì)醫(yī)學(xué)影像理論基礎(chǔ)知識(shí)的掌握程度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)不足，認(rèn)真總結(jié)，從教師層面進(jìn)行改進(jìn)，最后在整個(gè)教學(xué)過(guò)程結(jié)束后發(fā)放研究者自編的有關(guān)案例教學(xué)法學(xué)習(xí)效果的問(wèn)卷調(diào)查。
三、研究?jī)?nèi)容
案例教學(xué)法的案例必須要求真實(shí)、有代表性，具有啟發(fā)性，具體教學(xué)過(guò)程也應(yīng)該是一個(gè)動(dòng)態(tài)跟進(jìn)、開(kāi)放深入的過(guò)程。目的是提高醫(yī)學(xué)影像碩士研究生主動(dòng)學(xué)習(xí)的興趣，加深醫(yī)學(xué)影像學(xué)碩士研究生對(duì)醫(yī)學(xué)影像理論基礎(chǔ)理性認(rèn)知程度。好的案例選擇也更應(yīng)遵循一定原則，主要包括：代表性原則、針對(duì)性原則、完整性原則、問(wèn)題性原則、啟發(fā)性原則以及客觀性原則等。[3]因此，醫(yī)學(xué)影像學(xué)的案例可以取材于日常臨床診療過(guò)程中的真實(shí)病例，能對(duì)醫(yī)學(xué)影像學(xué)碩士研究生有啟發(fā)作用的代表性病例。對(duì)于每個(gè)病例，在課前均需進(jìn)行認(rèn)真仔細(xì)的研究準(zhǔn)備，以使病例更加適合醫(yī)學(xué)影像學(xué)碩士研究生學(xué)習(xí)的要求，另外案例可以具備一定的興趣性，以便更好地讓醫(yī)學(xué)影像學(xué)碩士研究生參與其中。具體來(lái)講，就是根據(jù)教學(xué)理論的授課重點(diǎn)選取典型的臨床病例，授課教師有重點(diǎn)地?cái)⑹霾∪说幕厩闆r（年齡、性別、籍貫、民族、職業(yè)等）、病史、臨床表現(xiàn)（癥狀及體征）、實(shí)驗(yàn)室檢查、臨床診斷、鑒別診斷、治療等，這些都有利于醫(yī)學(xué)影像碩士研究生對(duì)案例記憶，授課教師通過(guò)惟妙惟肖的講述也會(huì)增強(qiáng)案例的豐富色彩，案例選擇的得當(dāng)，才能真正地協(xié)助醫(yī)學(xué)影像學(xué)碩士研究生更好地掌握理論知識(shí)、提高臨床技能。而在醫(yī)學(xué)影像學(xué)碩士研究生教學(xué)過(guò)程中，案例的選擇不等同于隨便舉例子，而更應(yīng)該是一個(gè)可進(jìn)一步研究探討動(dòng)態(tài)、開(kāi)放的過(guò)程。因?yàn)獒t(yī)學(xué)影像學(xué)研究生并不一定能把握住案例中所包含的所有理論知識(shí)，教師應(yīng)引導(dǎo)醫(yī)學(xué)影像學(xué)碩士研究生主動(dòng)參與教學(xué)過(guò)程，可以采用啟發(fā)式向醫(yī)學(xué)影像學(xué)碩士研究生進(jìn)行提問(wèn)，采用開(kāi)放性問(wèn)題對(duì)所選取的案例進(jìn)行設(shè)置問(wèn)題，提出問(wèn)題，解決問(wèn)題；再提出問(wèn)題，再解決問(wèn)題，一環(huán)緊扣一環(huán)，以便醫(yī)學(xué)影像學(xué)碩士研究生更好地將理論知識(shí)與臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)結(jié)合起來(lái)，進(jìn)而使醫(yī)學(xué)影像學(xué)碩士研究生更主動(dòng)地、更富有個(gè)性地掌握醫(yī)學(xué)影像學(xué)的理論知識(shí)。以往的醫(yī)學(xué)影像學(xué)講授的教學(xué)重點(diǎn)只放在課堂上理論知識(shí)的傳遞，而醫(yī)學(xué)影像案例教學(xué)的關(guān)鍵點(diǎn)不是為取得那些固定格式的原理或原則性理論知識(shí)，而是通過(guò)引導(dǎo)醫(yī)學(xué)影像學(xué)碩士研究生對(duì)案例的分析、討論、總結(jié)，進(jìn)而更好地促使醫(yī)學(xué)影像學(xué)碩士研究生運(yùn)用所學(xué)的理論知識(shí)去解決臨床實(shí)際問(wèn)題，真正達(dá)到實(shí)現(xiàn)培養(yǎng)醫(yī)學(xué)影像學(xué)碩士研究生學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)影像學(xué)能力的目的。
四、研究成果
通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查，案例教學(xué)法促進(jìn)了醫(yī)學(xué)影像學(xué)碩士研究生醫(yī)學(xué)理論知識(shí)的掌握、增強(qiáng)了醫(yī)學(xué)影像學(xué)碩士研究生分析和解決臨床實(shí)際問(wèn)題的能力、激發(fā)醫(yī)學(xué)影像學(xué)碩士研究生主動(dòng)學(xué)習(xí)的積極性。同時(shí)，師生間通過(guò)廣泛交流，醫(yī)學(xué)影像學(xué)碩士研究生對(duì)案例教學(xué)法也提出了一些感受和建設(shè)性意見(jiàn)。首先，案例教學(xué)法運(yùn)用于醫(yī)學(xué)影像學(xué)碩士研究生學(xué)習(xí)是有必要的，可以推廣。其次，案例教學(xué)法分組討論和個(gè)人作業(yè)的方式，能提高醫(yī)學(xué)影像學(xué)碩士研究生學(xué)習(xí)的效率和積極性。再次，案例的選擇必須針對(duì)性強(qiáng)，合理安排教學(xué)進(jìn)度，安排好討論的時(shí)間，討論確保充分。
五、結(jié)論
1.1研究對(duì)象
從我院2010級(jí)醫(yī)學(xué)影像本科中隨機(jī)抽取120名同學(xué)作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組60名和對(duì)照組60名，2組學(xué)生年齡、成績(jī)、性別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。
1.2研究方法
實(shí)驗(yàn)組采用PBL教學(xué)方法，隨機(jī)以10名為一小組，指定一名組長(zhǎng)和一名記錄人員，以小組為單位進(jìn)行PBL實(shí)驗(yàn)教學(xué);對(duì)照組仍然采用傳統(tǒng)教學(xué)模式授課即教師先集體閱讀實(shí)驗(yàn)課件，后學(xué)生自主閱片再由教師統(tǒng)一解答。教材使用《醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué)》(白人駒主編，人民衛(wèi)生出版社第2版)，教研室自編《醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué)》實(shí)驗(yàn)指導(dǎo)。
1.3研究步驟
1.3．1教案編寫(xiě)
首先依據(jù)醫(yī)學(xué)影像學(xué)的教學(xué)大綱要求中掌握的重點(diǎn)內(nèi)容和基礎(chǔ)知識(shí)，通過(guò)參考PBL教案編寫(xiě)的書(shū)籍，以消化系統(tǒng)常見(jiàn)疾病進(jìn)行教案編寫(xiě)，并與指導(dǎo)老師共同討論相應(yīng)的問(wèn)題與參考答案，旨在循序漸進(jìn)的引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行思考分析。
1.3．2問(wèn)題發(fā)放
將編寫(xiě)的消化系統(tǒng)案例及相關(guān)問(wèn)題下發(fā)到各小組，讓小組同學(xué)課堂分析案例，提出問(wèn)題和假設(shè)并互相討論得出初步答案，提出并記錄無(wú)法解答的問(wèn)題，課余針對(duì)相關(guān)問(wèn)題查閱資料。
1.3．3資訊分享
第二堂課，學(xué)生應(yīng)用收集到新資料、獲取的新知識(shí)重新對(duì)目標(biāo)問(wèn)題進(jìn)行新的分析及處理，應(yīng)用到案例來(lái)解決問(wèn)題。針對(duì)問(wèn)題的新知識(shí)帶來(lái)了更多不能解釋的問(wèn)題或者新的知識(shí)不能解釋以前的所有問(wèn)題，應(yīng)確定新的學(xué)習(xí)目標(biāo)。
1.3．4老師反饋
老師在討論過(guò)程中及時(shí)對(duì)及時(shí)關(guān)注每個(gè)學(xué)生的情況，對(duì)偏離中心較遠(yuǎn)的討論及時(shí)引回，肯定學(xué)生們的探索與討論精神的同時(shí)就學(xué)生們?cè)谡n堂上的表現(xiàn)加以點(diǎn)評(píng)和評(píng)分，課后通過(guò)電子郵件再進(jìn)一步反饋交流同學(xué)們的學(xué)習(xí)情況，盡可能提高每一位同學(xué)的學(xué)習(xí)能力。
1.3．5成果匯報(bào)
小組全部完成了關(guān)于任務(wù)的討論和學(xué)習(xí)，對(duì)學(xué)習(xí)過(guò)程和學(xué)到的知識(shí)進(jìn)行反省，通過(guò)PPT演示匯報(bào)。包括案例問(wèn)題及解決方案、參考資料及來(lái)源、學(xué)習(xí)體會(huì)等。以期檢驗(yàn)學(xué)生的文獻(xiàn)檢索能力，培養(yǎng)學(xué)生利用信息技術(shù)展示學(xué)習(xí)成果及語(yǔ)言表達(dá)的能力。
1.4評(píng)價(jià)指標(biāo)
1.4．1調(diào)查問(wèn)卷
針對(duì)實(shí)施過(guò)程中大家關(guān)心的問(wèn)題設(shè)計(jì)問(wèn)卷調(diào)查表，向參加研究的兩組學(xué)生及時(shí)發(fā)放調(diào)查表，為了保證問(wèn)卷完成的獨(dú)立性，當(dāng)場(chǎng)回收問(wèn)卷。其調(diào)查內(nèi)容主要集中在學(xué)習(xí)的興趣、查閱資料的能力、發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的能力、分析問(wèn)題的能力、處理問(wèn)題的能力、總結(jié)知識(shí)的能力、拓展知識(shí)的能力、溝通交流的能力、團(tuán)隊(duì)合作的能力、臨床思維的培養(yǎng)、以后研究工作的影響等方面。
1.4．2考試成績(jī)
包括理論考核和實(shí)驗(yàn)技能考核。理論考核為我教研室自已組建的試題庫(kù)隨即組成的試卷一份，題型包括名詞解釋、填空、單項(xiàng)選擇題、簡(jiǎn)答題。成績(jī)占總成績(jī)的60%．實(shí)驗(yàn)技能包括讀片書(shū)寫(xiě)實(shí)驗(yàn)報(bào)告(占總成績(jī)30%)及課堂提問(wèn)(占總成績(jī)10%)。
2結(jié)果
調(diào)查項(xiàng)目結(jié)果顯示，在學(xué)習(xí)興趣、加強(qiáng)自主學(xué)習(xí)、強(qiáng)化理論知識(shí)、培養(yǎng)臨床影像思維、發(fā)現(xiàn)解決問(wèn)題能力、科研意識(shí)、溝通交流、團(tuán)隊(duì)協(xié)作、邏輯表達(dá)能力等選項(xiàng)，P＜0．05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
3討論
3．1提高了同學(xué)們自主學(xué)習(xí)能力
PBL教學(xué)以問(wèn)題為基礎(chǔ)，學(xué)生為主體，老師為引導(dǎo)的討論式教學(xué)，這就要求同學(xué)們獨(dú)立完成各自任務(wù)。在此過(guò)程中，同學(xué)們了解并靈活運(yùn)用各種信息資源，如教材、圖書(shū)館資源以及強(qiáng)大的網(wǎng)絡(luò)資源，極大拓展了知識(shí)面。同學(xué)們帶著問(wèn)題面對(duì)多方面的知識(shí)，去其糟粕，取其精華，對(duì)有用的知識(shí)進(jìn)行整合用于解決問(wèn)題。在討論過(guò)程中積極參與，集中注意力且不斷思考，在別人觀點(diǎn)的基礎(chǔ)上進(jìn)行補(bǔ)充或提出不同的觀點(diǎn)。通過(guò)以上教學(xué)方式在自由、輕松、愉快地學(xué)習(xí)氛圍中從多方面提高了同學(xué)們的自主學(xué)習(xí)能力。學(xué)生在PBL中以發(fā)現(xiàn)者、探索者面對(duì)所提出的問(wèn)題，通過(guò)學(xué)習(xí)和思考來(lái)解決問(wèn)題，提高其獨(dú)立自主學(xué)習(xí)和解決問(wèn)題的能力。
3．2提高了同學(xué)們發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力
且有助于臨床思維能力的培養(yǎng)傳統(tǒng)教學(xué)是教師講述，學(xué)生接收，不能完全發(fā)揮學(xué)生的主觀能動(dòng)性，而PBL教學(xué)過(guò)程包括“提出問(wèn)題—建立假設(shè)—收集資料—論證假設(shè)—總結(jié)”五階段。同學(xué)們根據(jù)所給教案中的不同問(wèn)題不斷查閱資料并討論，建立各種假設(shè)、論證、推倒、再建立、再論證、再推倒，如此反復(fù)直到找到解決問(wèn)題的最佳答案。在此過(guò)程中同學(xué)們解決問(wèn)題并熟練掌握解決問(wèn)題的方法。整合答案還需結(jié)合病史，建立完整的解題思路的同時(shí)也有利于臨床思維的培養(yǎng)。通過(guò)病例討論，再對(duì)知識(shí)點(diǎn)加強(qiáng)鞏固，靈活應(yīng)用，后經(jīng)老師點(diǎn)評(píng)，起到觸類旁通，融合貫通的目的。學(xué)生通過(guò)查閱參考書(shū)、上網(wǎng)搜索等多種渠道學(xué)習(xí)獲得問(wèn)題的答案，鍛煉了學(xué)生嚴(yán)謹(jǐn)?shù)倪壿嬎季S，培養(yǎng)學(xué)生形成良好的影像臨床診斷思維。
3．3提高了同學(xué)們的自我表達(dá)能力和溝通能力
PBL教學(xué)是由一個(gè)團(tuán)隊(duì)和老師共同合作完成的。在小組討論中，學(xué)習(xí)與人溝通的技巧和方法，鍛煉自己的語(yǔ)言表達(dá)能力，在解決問(wèn)題時(shí)遇到困難要及時(shí)和老師、同學(xué)溝通，培養(yǎng)團(tuán)結(jié)協(xié)作的合作精神。在討論過(guò)程中，同學(xué)們需明確、清晰地表達(dá)自己的思路及觀點(diǎn)的并用充分理由來(lái)支持其觀點(diǎn)，鍛煉了同學(xué)們的語(yǔ)言表達(dá)能力及邏輯組織能力。
3．4鞏固理論知識(shí)影像實(shí)驗(yàn)學(xué)習(xí)
就是理論與實(shí)踐相結(jié)合的過(guò)程，影像實(shí)驗(yàn)教學(xué)本身的目的就是幫助學(xué)生回憶、應(yīng)用理論知識(shí)，加強(qiáng)對(duì)理論知識(shí)的理解。而PBL教學(xué)則很好地將兩者結(jié)合，促進(jìn)學(xué)生在尋找答案的過(guò)程中對(duì)相關(guān)理論知識(shí)進(jìn)行梳理和總結(jié)，加深理解，靈活應(yīng)用，分析影像圖像的征象，辨別正常影像學(xué)表現(xiàn)，分析異象，加以討論，強(qiáng)化相關(guān)知識(shí)點(diǎn)，進(jìn)一步鞏固理論知識(shí)。
3．5加強(qiáng)教師的自我學(xué)習(xí)
PBL教學(xué)是小組教學(xué)，需投入大量師資力量，而我系目前師資力量薄弱，不能滿足這種教學(xué)方式。其次PBL教學(xué)需要教師必須擴(kuò)充自身的知識(shí)儲(chǔ)備。PBL教案涉及各門(mén)學(xué)科，范圍廣泛，不在是獨(dú)立式學(xué)科教學(xué)，而是將所有學(xué)科融匯在一起。教案的編寫(xiě)考驗(yàn)老師的綜合能力，不僅僅是對(duì)某一學(xué)科精通，而是要對(duì)相關(guān)學(xué)科均有扎實(shí)的基礎(chǔ)。除此之外，還需具備較強(qiáng)的邏輯思維能力及引導(dǎo)能力。
3．6改變教育教學(xué)理念
WBS的原理是放射性核素標(biāo)記的膦酸鹽化合物通過(guò)化學(xué)吸附或離子交換作用而沉積在骨骼內(nèi)，使骨組織聚集顯像劑而顯影。骨骼攝取顯像劑的多少取決于血流量及代謝活躍程度，因而局部骨骼血供豐富、骨骼生長(zhǎng)活躍、新骨形成時(shí)顯像劑聚集增加而形成放射性濃聚的“熱區(qū)”；骨骼血供減少、出現(xiàn)溶骨時(shí)，則顯像劑攝取減少表現(xiàn)為放射性稀疏缺損的“冷區(qū)”。WBS的優(yōu)勢(shì)在于，一次檢查可以對(duì)全身骨骼進(jìn)行觀察，能敏感地反映各個(gè)局部骨骼的血液供應(yīng)和代謝變化，可比X線提前3～6個(gè)月發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移病灶。但是由于常規(guī)的WBS缺乏病灶的精確解剖學(xué)信息，加上創(chuàng)傷、骨折、退行性病變等也會(huì)造成顯像劑攝取增加，全身骨顯像對(duì)骨轉(zhuǎn)移瘤的特異性不足，尤其是對(duì)單發(fā)或少發(fā)病灶的良惡性鑒別診斷存在困難。發(fā)展日趨成熟的SPECT／CT融合顯像，將核素骨顯像靈敏反映代謝變化與CT成像精確顯示形態(tài)解剖變化有機(jī)地結(jié)合起來(lái)，產(chǎn)生優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)的效果，明顯增強(qiáng)了診斷者信心。Zhao等研究125例惡性腫瘤患者的141個(gè)骨骼病灶，最終診斷63個(gè)骨轉(zhuǎn)移灶，78個(gè)骨良性病變，SPECT、SPECT＋CT、SPECT／CT診斷骨轉(zhuǎn)移的靈敏度分別為82．5％、93．7％、98．4％，特異度分別為66．7％、80．8％、93．6％，準(zhǔn)確度分別為73．8％、86．5％、95．7％。一般認(rèn)為病灶的性質(zhì)與病變累及部位有關(guān)，當(dāng)病變侵及椎弓根或椎體及椎弓根時(shí)，?？紤]為轉(zhuǎn)移性病變；當(dāng)病變僅位于椎小關(guān)節(jié)或椎體皮質(zhì)時(shí)則考慮為良性病變可能性大。毛新遠(yuǎn)等對(duì)72例惡性腫瘤患者及其113個(gè)脊柱放射性濃聚灶進(jìn)行了全身骨平面顯像、局部SPECT及SPECT／CT顯像，回顧性分析發(fā)現(xiàn)上述3種方法診斷符合率分別為45．1％、83．2％、94．7％，證實(shí)SPECT／CT融合顯像對(duì)脊柱病灶具有很高的診斷價(jià)值。江勇等也報(bào)道SPECT／CT融合顯像診斷脊柱骨轉(zhuǎn)移的靈敏度為96．00％，特異度為96．43％，準(zhǔn)確度為96．23％，明顯高于平面骨顯像。對(duì)WBS顯像發(fā)現(xiàn)的可疑病變部位加行SPECT／CT融合顯像，可提高診斷的準(zhǔn)確性，但是由于同機(jī)CT配置不高以及2種檢測(cè)手段本身的不足，仍存在部分誤診及漏診病例。Ro－mer等報(bào)道SPECT可疑病灶，經(jīng)SPECT／CT融合顯像后，92％的病灶得以明確診斷，但仍有8％的病灶不能定性。隨著CT配置的不斷提高，新型顯像劑的研制以及臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，相信SPECT／CT融合顯像一定能在臨床上發(fā)揮更重要的作用。
2X線平片
骨轉(zhuǎn)移瘤在X線上可呈溶骨型、成骨型及混合型，以溶骨型病變最常見(jiàn)，開(kāi)始呈局部蟲(chóng)蝕樣改變，進(jìn)而大面積骨質(zhì)破壞，發(fā)生在脊椎椎體的骨轉(zhuǎn)移瘤一般不超越椎間盤(pán)，破壞椎體可呈扁平壓縮樣變形，而外傷性壓縮性骨折多為楔形改變。成骨型轉(zhuǎn)移較少，主要表現(xiàn)為斑點(diǎn)狀、片或結(jié)節(jié)狀邊緣模糊的高密度影。X線平片圖像重疊結(jié)構(gòu)較多，檢測(cè)骨轉(zhuǎn)移瘤的敏感性較低，其診斷主要取決于病變脫鈣或鈣質(zhì)沉積導(dǎo)致的骨質(zhì)密度變化，約50％以上的骨質(zhì)破壞后，才能出現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果。此外，骨轉(zhuǎn)移瘤易出現(xiàn)在老年患者，這類患者常伴發(fā)骨質(zhì)疏松，也會(huì)導(dǎo)致診斷特異性下降。但是X線檢查經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)單，在重疊較少的四肢骨可以更直觀地看到病灶的范圍、形態(tài)，對(duì)于其他部位的骨轉(zhuǎn)移灶，也可以靈活變換投影獲得最佳診斷圖像，因此X線平片在臨床上仍可發(fā)揮重要作用，應(yīng)合理選擇應(yīng)用。
3CT掃描檢查
骨轉(zhuǎn)移瘤的CT表現(xiàn)可為局灶性骨破壞或骨缺損，彌漫性或局部斑片狀密度增高，有的還可見(jiàn)范圍較局限的軟組織腫塊，CT可判斷軟組織內(nèi)壞死、囊性變及出血等。CT成像解剖定位清楚，密度分辨率高，特別對(duì)顯示骨皮質(zhì)破壞有明顯優(yōu)越性，可以顯示X線難以發(fā)現(xiàn)的微小骨質(zhì)改變，并且可以觀察轉(zhuǎn)移灶的范圍、血供情況以及與鄰近軟組織的結(jié)構(gòu)關(guān)系，診斷骨轉(zhuǎn)移瘤的靈敏度較X線平片明顯提高。另外在CT引導(dǎo)下穿刺活檢，定位更加精確，可提高穿刺活檢準(zhǔn)確性。對(duì)于脊椎轉(zhuǎn)移瘤的患者進(jìn)一步行脊髓造影，能提供脊髓受壓部位及受壓范圍等信息。但是CT對(duì)一些良性骨骼疾病如骨結(jié)核、骨囊腫、骨纖維化不良等仍難以定性，對(duì)于早期尚無(wú)明顯骨質(zhì)密度變化的轉(zhuǎn)移灶診斷亦有困難，局部檢查也無(wú)法反映全身骨骼的病變情況。有文獻(xiàn)報(bào)道多層螺旋CT可以作為篩選骨轉(zhuǎn)移瘤的方法，但是全身CT掃描增加患者輻射傷害。低劑量螺旋CT是目前研究的熱點(diǎn)，研究表明，與常規(guī)劑量多層螺旋掃描相比，低劑量螺旋CT掃描對(duì)病變的定性與定量診斷差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是輻射劑量有大幅度下降。
4MRI檢查
惡性腫瘤細(xì)胞隨血液循環(huán)到達(dá)骨骼時(shí)，首先侵犯骨髓，高含水量的轉(zhuǎn)移灶與正常的脂肪有很強(qiáng)的對(duì)比性。當(dāng)病變?cè)赥1WI上呈低信號(hào)，STIR呈中等或者高信號(hào)，尤其是脊柱病變呈膨脹性改變并可見(jiàn)椎旁軟組織腫塊時(shí)，排除退行性病變等因素后，通?？紤]惡性病變。有文獻(xiàn)報(bào)道MRI在兒童及青年人骨轉(zhuǎn)移中有很高的靈敏度，Daldrup－Link等分析研究了39例兒童及青少年惡性腫瘤患者的全身核磁共振顯像、WBS及18F－FDGPET顯像，確診其中26例患者的51處骨轉(zhuǎn)移灶，發(fā)現(xiàn)MRI檢測(cè)骨轉(zhuǎn)移灶的靈敏度為82％，高于WBS（71％），稍低于18F－FDGPET顯像（90％）。MRI掃描能發(fā)現(xiàn)早期僅存在于骨髓的轉(zhuǎn)移灶，較WBS有更高的靈敏度。此外，MRI成像能準(zhǔn)確顯示骨轉(zhuǎn)移瘤侵犯部位、范圍及周?chē)浗M織受累情況，有助于臨床治療決策。沒(méi)有電離輻射傷害的優(yōu)勢(shì)，也使其具有更高的臨床接受程度。但是由于呼吸運(yùn)動(dòng)的影響，可能會(huì)漏過(guò)易彎曲骨骼處的病灶，比如肋骨等。文獻(xiàn)報(bào)道MRI在探測(cè)脊柱病灶方面優(yōu)于WBS，在肋骨病灶方面次于WBS。Altehoefer等回顧性分析了81例乳腺癌患者的MRI及WBS，MRI檢測(cè)出全部54例存在脊柱骨轉(zhuǎn)移的患者，其中7例WBS表現(xiàn)為假陰性；上述54例患者中的26例，WBS檢測(cè)出較MRI更多的轉(zhuǎn)移灶，其中有20例患者多檢測(cè)出的轉(zhuǎn)移灶存在于肋骨。全身MRI檢查的應(yīng)用也有報(bào)道，由于線圈及掃描范圍的影響，一次只能對(duì)一個(gè)部位進(jìn)行掃描，檢查時(shí)間長(zhǎng)、后處理數(shù)據(jù)較復(fù)雜等因素的影響，限制了其臨床應(yīng)用。隨著MRI全景矩陣成像技術(shù)（totalimagingmatrix，TIM）的應(yīng)用，無(wú)需患者重新擺位或更換線圈，數(shù)據(jù)一次采集完成，聯(lián)合采取快速STIR序列和SET1WI，更容易發(fā)現(xiàn)骨髓內(nèi)異常信號(hào)，提高了診斷的陽(yáng)性及陰性預(yù)測(cè)值，已有報(bào)道稱新開(kāi)展的全身MRI顯像探測(cè)骨轉(zhuǎn)移瘤較PET／CT有更高的靈敏度，但其應(yīng)用價(jià)值尚需大量臨床病例證實(shí)。
518F－FDGPET／CT掃描檢查
PET／CT顯像是正電子計(jì)算機(jī)斷層顯像（PET）與X線計(jì)算機(jī)斷層顯像（CT）結(jié)合的影像學(xué)新技術(shù)。除了骨骼還可以同時(shí)探測(cè)全身其它臟器及組織病變，在惡性腫瘤診斷及臨床分期方面有特殊的優(yōu)勢(shì)。18F－FDGPET／CT顯像可同時(shí)提供代謝、功能及解剖信息，診斷骨轉(zhuǎn)移的靈敏度及特異度均較高。原發(fā)灶不明的骨轉(zhuǎn)移在臨床上也不鮮見(jiàn)，有文獻(xiàn)報(bào)道約60％的骨轉(zhuǎn)移是在明確原發(fā)腫瘤部位前發(fā)現(xiàn)的，CT、MRI及X線平片檢查僅能發(fā)現(xiàn)40．63％的原發(fā)灶，而PET／CT檢查則能發(fā)現(xiàn)80％以上的原發(fā)腫瘤部位，對(duì)患者的診斷及治療均有重要意義。在骨髓轉(zhuǎn)移的早期診斷方面，18F－FDGPET／CT顯像可以顯示僅限于骨髓尚未引起成骨或溶骨反應(yīng)的轉(zhuǎn)移性病變，較CT有更高的準(zhǔn)確率。Metser等對(duì)PET／CT融合顯像發(fā)現(xiàn)的51例患者共242處骨轉(zhuǎn)移灶進(jìn)行了回顧性研究，單獨(dú)分析PET、CT及融合圖像，發(fā)現(xiàn)PET（96％）單獨(dú)檢測(cè)出的惡性病灶較CT（68％）多，PET及CT的特異度均為56％，而PET／CT融合顯像靈敏度及特異度明顯提高。但是，18F－FDGPET／CT顯像對(duì)成骨性病變的敏感性較低，對(duì)炎性及感染性等良性病變的鑒別缺少特異性，易導(dǎo)致骨轉(zhuǎn)移瘤診斷的假陰性和假陽(yáng)性。比如發(fā)生在骨骼系統(tǒng)的結(jié)節(jié)病，其在放射性核素骨顯像上的表現(xiàn)呈多樣性，與骨轉(zhuǎn)移瘤的MRI表現(xiàn)也極其相似，多發(fā)的骨結(jié)節(jié)病灶在18F－FDGPET顯像上更常誤診為廣泛骨轉(zhuǎn)移。隨著影像技術(shù)的不斷發(fā)展，PET／MRI逐漸走入臨床，利用MRI更高的空間分辨率及更好的軟組織對(duì)比度，結(jié)合PET反映的病灶代謝、增殖變化，將有望使骨轉(zhuǎn)移瘤的診斷正確率得到更大的提高。
6結(jié)語(yǔ)
1PBL產(chǎn)生背景與發(fā)展現(xiàn)狀
1.1產(chǎn)生背景
由于生物醫(yī)學(xué)迅速發(fā)展和特殊技術(shù)在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用，醫(yī)學(xué)知識(shí)的積累成倍增長(zhǎng)，教師們出于對(duì)專業(yè)的熱誠(chéng)，競(jìng)相擴(kuò)充教育內(nèi)容和介紹高新尖技術(shù)，造成學(xué)生學(xué)習(xí)超負(fù)荷，學(xué)生只重視記憶教材，而忽視了實(shí)踐和醫(yī)學(xué)道德的學(xué)習(xí)。以至畢業(yè)后，他們既缺乏獨(dú)立的工作能力，又失去了作為醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)具備的道德觀念［2］。美國(guó)教育界早在20世紀(jì)70年代就察覺(jué)出這種偏向，以及將產(chǎn)生的教育危機(jī)，感到學(xué)生需掌握的內(nèi)容太多，而在學(xué)校有限的時(shí)間內(nèi)，學(xué)會(huì)解決今后可能遇到的所有問(wèn)題已無(wú)可能。學(xué)校教育的關(guān)鍵在于，培養(yǎng)學(xué)生分析和解決問(wèn)題的能力，因此改變傳統(tǒng)教育模式刻不容緩。提出要把開(kāi)發(fā)學(xué)生智能作為教學(xué)改革的核心和培養(yǎng)目標(biāo)，加以研究和貫徹實(shí)施，使學(xué)生從繁重的專業(yè)學(xué)習(xí)中解脫，要精簡(jiǎn)教材，改變灌輸式講課，引導(dǎo)學(xué)生自學(xué)和獨(dú)立思考，充分利用電子技術(shù)提高學(xué)習(xí)效率，并且重視醫(yī)德的培養(yǎng)。以問(wèn)題為中心（PBL）教學(xué)法正是針對(duì)傳統(tǒng)教學(xué)方法的弊端，順應(yīng)教學(xué)改革潮流發(fā)展起來(lái)的一種新的教學(xué)方法［3，4］。
1.2PBL發(fā)展現(xiàn)狀
以問(wèn)題為中心教學(xué)法（problem-basedlearning簡(jiǎn)稱PBL）發(fā)源北美［5］。其實(shí)行的教學(xué)方法是：(1)取消上課，以自學(xué)為主；(2)問(wèn)題解決或問(wèn)題定向的學(xué)習(xí)；(3)全面采取綜合性課程；(4)保證讓學(xué)生個(gè)人有選擇課程的自由；(5)全面貫徹小組的互相教學(xué)-學(xué)習(xí)；(6)小組配備的不是教師，而是作為“支持者”的指導(dǎo)教師；(7)不進(jìn)行系統(tǒng)的講授，而是個(gè)別指導(dǎo)。這種教學(xué)模式的特點(diǎn)不是給以知識(shí)，而是把重點(diǎn)放在培養(yǎng)學(xué)生掌握解決問(wèn)題的能力上。在教學(xué)過(guò)程中，學(xué)習(xí)者-學(xué)生是主體，而教師是學(xué)生學(xué)習(xí)的支持者，是以學(xué)生為中心，而不是傳統(tǒng)教育中的以教師為中心。這種以臨床問(wèn)題作為激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)動(dòng)力，引導(dǎo)學(xué)生把握學(xué)習(xí)內(nèi)容的教學(xué)方法，其目的是讓學(xué)生學(xué)會(huì)正確的臨床思維與推理方法，提高自學(xué)能力。為此，PBL的課程設(shè)計(jì)盡量使其學(xué)習(xí)內(nèi)容和教學(xué)過(guò)程接近臨床實(shí)踐，注意跨學(xué)科橫行知識(shí)的聯(lián)系，把基礎(chǔ)課的學(xué)習(xí)和運(yùn)用貫穿于臨床全過(guò)程。這使得PBL打破了傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)各基礎(chǔ)學(xué)科之間的界線，實(shí)現(xiàn)了基礎(chǔ)學(xué)科與臨床醫(yī)學(xué)的縱向綜合和多門(mén)基礎(chǔ)學(xué)科知識(shí)的橫向綜合。
作為一種醫(yī)學(xué)教育改革途徑，PBL已被許多醫(yī)學(xué)院校采納，在美國(guó)、加拿大、澳大利亞、荷蘭、埃及、印度、中國(guó)等40多個(gè)國(guó)家的醫(yī)學(xué)院校得到了應(yīng)用和發(fā)展。哈佛醫(yī)學(xué)院和加拿大麥克馬斯特醫(yī)學(xué)院，PBL是全校性展開(kāi)。有些院校如美國(guó)南伊利諾大學(xué)醫(yī)學(xué)院、新墨西哥大學(xué)醫(yī)學(xué)院等是局部試用。當(dāng)然，大多數(shù)院校還只是在基礎(chǔ)課中采用PBL方法。其中一部分學(xué)校在以問(wèn)題為中心教學(xué)中引入了模擬病人或標(biāo)準(zhǔn)化病人技術(shù)［5，6］。
2PBL對(duì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育的影響
2.1PBL的優(yōu)勢(shì)［7，8］
2.1.1具有開(kāi)放性
從時(shí)間和空間上，PBL教學(xué)法體現(xiàn)出了很大的時(shí)空開(kāi)放性，它突破了課堂教學(xué)的限制，使學(xué)生研究和學(xué)習(xí)的時(shí)間、空間得到拓展和延伸。一方面，學(xué)生在獲得新經(jīng)驗(yàn)擴(kuò)充原有的認(rèn)知機(jī)構(gòu)的過(guò)程中，將課內(nèi)與課外、校內(nèi)與校外、直接與間接經(jīng)驗(yàn)有機(jī)的聯(lián)系起來(lái)；另一方面，PBL具有兼容并包、各抒己見(jiàn)、學(xué)術(shù)自由的特點(diǎn)，學(xué)生可以通過(guò)小組合作的形式進(jìn)行合作研究。因此，與傳統(tǒng)的教學(xué)方法相比，PBL教學(xué)法體現(xiàn)了更大的廣泛性、靈活性和彈性。
2.1.2具有探究性
PBL教學(xué)法使學(xué)生通過(guò)自己的調(diào)查研究取得結(jié)論。在這個(gè)過(guò)程中，學(xué)生往往要經(jīng)過(guò)提出假設(shè)，收集整理資料，檢驗(yàn)求證等階段，是科學(xué)研究的思維方式在課程領(lǐng)域的具體應(yīng)用，并且，該教學(xué)法更注重學(xué)生在研究過(guò)程中的收獲和體驗(yàn)。
2.1.3具有全員性
PBL教學(xué)法強(qiáng)調(diào)面向全體學(xué)生，鼓勵(lì)所有學(xué)生參與課題研究，倡導(dǎo)學(xué)生自主選題。在研究過(guò)程中，學(xué)生的興趣得到強(qiáng)化，能力得到發(fā)展，優(yōu)勢(shì)領(lǐng)域進(jìn)一步拓展。
2.1.4具有交互性
在PBL教學(xué)法中，不僅強(qiáng)調(diào)教師與學(xué)生的互動(dòng)，而且也強(qiáng)調(diào)學(xué)生間的交流與合作。
2.1.5具有系統(tǒng)性
PBL教學(xué)法克服了傳統(tǒng)教學(xué)中，人為將知識(shí)劃分得支離破碎的弊端，在問(wèn)題解決中，學(xué)生要綜合各部分知識(shí)，形成自己的解決方案，建構(gòu)起與此相適應(yīng)的知識(shí)經(jīng)驗(yàn)。在此基礎(chǔ)上，通過(guò)教師的提煉和概括，形成更加明確系統(tǒng)的知識(shí)體系。
2.1.6有助于學(xué)生個(gè)性的形成
PBL教學(xué)法強(qiáng)調(diào)讓學(xué)生親歷探索與研究的全過(guò)程，促進(jìn)學(xué)生不斷地思考，充分發(fā)揮學(xué)生學(xué)習(xí)主體作用，有助于培養(yǎng)學(xué)生自學(xué)能力、綜合分析能力、創(chuàng)新意識(shí)，實(shí)現(xiàn)“學(xué)會(huì)”向“會(huì)學(xué)”轉(zhuǎn)化。
2.1.7培養(yǎng)集體協(xié)作能力
PBL教學(xué)法要求集體協(xié)作，這對(duì)學(xué)生處理人際關(guān)系的能力是一個(gè)鍛煉。在小組討論研究過(guò)程中，每個(gè)成員受共同目標(biāo)的指引，相互取長(zhǎng)補(bǔ)短，通過(guò)活躍而融洽的討論，逐步建立協(xié)調(diào)、積極、相互尊重而充滿競(jìng)爭(zhēng)氣氛的關(guān)系。
2.2PBL的不足
2.2.1課程設(shè)計(jì)
PBL教學(xué)法取消了各門(mén)基礎(chǔ)學(xué)科教學(xué)，改為以臨床問(wèn)題為引導(dǎo)，進(jìn)行基礎(chǔ)課程學(xué)習(xí)，打破了基礎(chǔ)理論知識(shí)的完整性，漏掉了一些內(nèi)容，使得臨床推理能力和自學(xué)能力較差的學(xué)生無(wú)法適應(yīng)，不明了需要學(xué)習(xí)什么，不能正確有效地利用圖書(shū)館和電腦資料檢索系統(tǒng)，從而不能掌握應(yīng)有的理論知識(shí)，影響了各種能力的培養(yǎng)。
2.2.2教學(xué)管理
由于學(xué)生一入學(xué)就開(kāi)始接觸臨床，某些課程必須按要求配備專業(yè)教師，每5～7名學(xué)生配備一名輔導(dǎo)教師，這就需要一支龐大合適的臨床教師隊(duì)伍，而目前，許多高校還難以達(dá)到這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。
2.2.3學(xué)習(xí)環(huán)境
為保證PBL教學(xué)法的順利進(jìn)行，必須給學(xué)生提供足夠的參考書(shū)、電教設(shè)備和實(shí)踐基地，而在某些單位，由于財(cái)力受限，無(wú)法滿足。PBL模式在歐美國(guó)家應(yīng)用得比較廣泛，也經(jīng)歷了20多年的實(shí)踐，但由于存在的各種問(wèn)題，一直未能完全取代傳統(tǒng)的教學(xué)法。
3結(jié)合中國(guó)國(guó)情，開(kāi)展PBL教學(xué)
PBL作為醫(yī)學(xué)教育的一種途徑，在歐美醫(yī)學(xué)院校得到廣泛運(yùn)用的原因在于，這種學(xué)習(xí)途徑有助于開(kāi)展學(xué)生解決臨床問(wèn)題的能力。那么，如何結(jié)合中國(guó)國(guó)情，進(jìn)行PBL教學(xué)呢？筆者認(rèn)為應(yīng)做好以下幾方面的工作［7，8］：
(1)經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期實(shí)踐研究表明，適合PBL模式的學(xué)生具有年齡較大，自我實(shí)現(xiàn)較高，獨(dú)立成就傾向強(qiáng)的特點(diǎn)，國(guó)外醫(yī)學(xué)生一般在綜合性大學(xué)學(xué)習(xí)了4年，取得了學(xué)士學(xué)位，自學(xué)能力較強(qiáng)，具有開(kāi)展PBL教學(xué)的基礎(chǔ)。而我國(guó)學(xué)生高中畢業(yè)直接進(jìn)入醫(yī)學(xué)院校，一直受到以教師為中心的傳統(tǒng)教學(xué)，自學(xué)能力差，根本無(wú)法適應(yīng)一入學(xué)就采用PBL教學(xué)法。所有必須結(jié)合這一特殊性，建立合適的教學(xué)過(guò)程，先以PBL教學(xué)目標(biāo)為導(dǎo)向，為低年級(jí)學(xué)生打好理論知識(shí)基礎(chǔ)，然后再在高年級(jí)中開(kāi)展PBL模式的教學(xué)。這樣能夠更好地發(fā)揮PBL教學(xué)法的優(yōu)勢(shì)，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，激發(fā)學(xué)生的思維，調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性和主動(dòng)性，利用其進(jìn)行自我評(píng)估，充分利用原有知識(shí)。
(2)PBL作為一種新的教學(xué)方法，人們對(duì)其了解不多，疑惑不少，因此要求教師能夠不斷完善自身的知識(shí)結(jié)構(gòu)，恰當(dāng)?shù)鼐徒虒W(xué)內(nèi)容，設(shè)計(jì)出具有思考價(jià)值的問(wèn)題，要更加敏銳地洞悉學(xué)生的想法，并組織學(xué)生進(jìn)行討論，為學(xué)生的探索活動(dòng)提供必要的信息和工具上的支持。
(3)實(shí)行PBL教學(xué)還需要編寫(xiě)一套PBL教材，這就要求教師打破原有的教學(xué)體系和方法，舍棄許多不相適應(yīng)的內(nèi)容，增強(qiáng)改革意識(shí)，編寫(xiě)出有利于學(xué)生自學(xué)的教材、自學(xué)提綱、思考題，以指導(dǎo)學(xué)生運(yùn)用參考書(shū)目。
(4)試行和推廣PBL教學(xué)需要一系列配套的教學(xué)設(shè)備，如圖書(shū)館、網(wǎng)絡(luò)、各種實(shí)驗(yàn)設(shè)備等，而目前許多醫(yī)學(xué)院校的信息資料相對(duì)貧乏、陳舊，無(wú)法滿足學(xué)生學(xué)習(xí)的需要，因此必須在財(cái)力上予以支持，建議有關(guān)部門(mén)設(shè)立專項(xiàng)基金，在經(jīng)費(fèi)上優(yōu)惠PBL的實(shí)施。
(5)PBL教學(xué)的發(fā)展已進(jìn)入到需要建立一個(gè)科學(xué)的考核評(píng)估體系階段，因此必須逐步建立定量與定性相結(jié)合的評(píng)估體系。
高等院校改革和發(fā)展的根本大計(jì)是提高教學(xué)質(zhì)量，培養(yǎng)合格人才，這也是辦好高校的一項(xiàng)中心工作。要實(shí)現(xiàn)這個(gè)目的,一方面要加強(qiáng)教師隊(duì)伍建設(shè),提高教師的教學(xué)水平,另一方面要調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性,培養(yǎng)學(xué)生自學(xué)能力和創(chuàng)新能力,讓學(xué)生在大學(xué)階段鍛煉成真正的高素質(zhì)的專業(yè)人才,適應(yīng)時(shí)代和未來(lái)社會(huì)的需要。PBL正是適應(yīng)這一要求的一種新型的教學(xué)模式，筆者相信通過(guò)與我國(guó)國(guó)情的相互結(jié)合，PBL能夠更好地提高現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育的質(zhì)量。
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關(guān)鍵詞：文化差異 英美文學(xué)評(píng)論 影響
縱觀英美文學(xué)評(píng)論，對(duì)其產(chǎn)生影響的因素有很多種，比如，人們生活的社會(huì)環(huán)境、知識(shí)及文化結(jié)構(gòu)、專研方向以及從事的專業(yè)等。對(duì)于不同的文化來(lái)說(shuō)，其鑄就的靈魂來(lái)各不相同，因而便給各國(guó)文化帶來(lái)不同程度的差異。事實(shí)上，評(píng)論家批評(píng)英美文學(xué)的論據(jù)、角度以及手段的不同，均會(huì)使英美文學(xué)評(píng)論的內(nèi)容及其側(cè)重點(diǎn)產(chǎn)生一定的差異，當(dāng)然，在英美文學(xué)評(píng)論中，文化差異對(duì)其產(chǎn)生的影響最為顯著。
一、英美文學(xué)特點(diǎn)及其發(fā)展史
1、英國(guó)文學(xué)發(fā)展史及其具有的特點(diǎn)。英國(guó)文學(xué)在整個(gè)英美文學(xué)體系中，當(dāng)?shù)蒙稀霸催h(yuǎn)流長(zhǎng)”的稱謂。英國(guó)文學(xué)在發(fā)展過(guò)程中，不僅內(nèi)部遵循自身的規(guī)律，同時(shí)還受到相應(yīng)的政治、歷史以及宗教等的影響，早期的英國(guó)文學(xué)為盎格魯薩克遜階段，然后出現(xiàn)了文藝復(fù)興，接著便是新古典主義的誕生，隨后從浪漫主義發(fā)展到而今的現(xiàn)實(shí)以及現(xiàn)代主義等。英國(guó)文學(xué)在二戰(zhàn)之后，基本上由過(guò)去的寫(xiě)實(shí)，變成多元和實(shí)驗(yàn)的趨勢(shì)[1]。英國(guó)文學(xué)的首要特性為帝國(guó)敘事，其特有的傳統(tǒng)即為烏托邦文學(xué)及反面烏托邦文學(xué)，而其包含的一個(gè)基本精神則是經(jīng)驗(yàn)主義。
2、美國(guó)文學(xué)發(fā)展史及其具有的特點(diǎn)。十九世紀(jì)末從英國(guó)文學(xué)中脫離并自立的美國(guó)文學(xué)，其早期盡管仍然處處透露著英國(guó)文學(xué)的味道，然而在隨后的數(shù)百年光景，其逐漸孕育出了自己的風(fēng)格。美國(guó)文學(xué)共出現(xiàn)過(guò)三次大的的變化，第一次是十九世紀(jì)前期形成的民族文學(xué)；第二次和第三次乃是美國(guó)文學(xué)在一戰(zhàn)及二戰(zhàn)后兩度給世界帶來(lái)極大的影響，其中獲得諾貝爾文學(xué)獎(jiǎng)的作家便有近十位。鄉(xiāng)土主義作為美國(guó)現(xiàn)實(shí)主義文學(xué)的先聲，其在早期的美國(guó)各地不斷涌現(xiàn)。隨后美國(guó)文學(xué)的文學(xué)結(jié)構(gòu)逐漸向著三十年代的新批評(píng)派，五十年代逐漸興起的結(jié)構(gòu)及后結(jié)構(gòu)主義、女權(quán)主義以及新歷史主義等方向發(fā)展[2]。
二、分析文化差異對(duì)英美文學(xué)評(píng)論的影響
本身隸屬于文學(xué)一個(gè)種類的文學(xué)評(píng)論，具有特定的內(nèi)涵，且評(píng)論語(yǔ)言均被加以嚴(yán)格整理，因而可以從語(yǔ)言差異上來(lái)體會(huì)其對(duì)文學(xué)評(píng)論帶來(lái)的影響。
1、語(yǔ)言差異對(duì)英美文學(xué)評(píng)論的影響。作為一個(gè)國(guó)家或者民族的本質(zhì)象征，語(yǔ)言在本國(guó)或本民族文化中起著舉足輕重的作用。英國(guó)英語(yǔ)作為英語(yǔ)的正宗語(yǔ)言，具有長(zhǎng)達(dá)1500多年的歷史，其漫長(zhǎng)的歷程經(jīng)歷了OldEnglish、MiddleEnglish以及ModernEnglish三個(gè)階段，其文化傳承作用可以通過(guò)語(yǔ)言的使用體現(xiàn)出來(lái)。由于語(yǔ)言傳承具有悠久的歷史，所以英國(guó)評(píng)論家在使用英語(yǔ)時(shí)，或許出于對(duì)語(yǔ)言傳統(tǒng)神圣性由衷地崇敬，或許是顧忌對(duì)語(yǔ)言傳統(tǒng)造成隨意破壞，所以張狂程序遠(yuǎn)及不上美國(guó)英語(yǔ)，其應(yīng)用與文學(xué)評(píng)論上的語(yǔ)言比較正統(tǒng)[3]。而美國(guó)語(yǔ)言因?yàn)槭菑挠?guó)語(yǔ)言衍生而出的，其伴隨著英國(guó)英語(yǔ)與北美大陸印第安土著語(yǔ)的接觸而生，盡管核心仍然秉承著對(duì)英國(guó)英語(yǔ)，然而作為一個(gè)新生的國(guó)家，美國(guó)的民眾、政治以及文化均充滿創(chuàng)新與叛逆。同時(shí)，由于美國(guó)在政治、歷史及文化等方面的歷史包袱很輕，所以在使用語(yǔ)言方面的顧忌很少，比較張狂和大膽，并且處處彰顯著美國(guó)一度推崇的“一切皆有可能”精神。
2、文化內(nèi)涵差異對(duì)英美文學(xué)評(píng)論的影響。從英國(guó)文豪《哈姆雷特》之中，可以從其主人公哈姆雷特苦苦掙扎的復(fù)仇之中，看到其被抒發(fā)的淋漓盡致的優(yōu)柔寡斷性格，這就好比是英國(guó)文學(xué)評(píng)論，無(wú)論是在十七世紀(jì)及十八世紀(jì)充滿宗教神秘色彩的文學(xué)評(píng)論，亦或是當(dāng)今荒誕派、邊緣體驗(yàn)以及非個(gè)人化理論等，無(wú)不體現(xiàn)出英國(guó)文學(xué)評(píng)論徘徊于受傳統(tǒng)束縛以及脫出傳統(tǒng)束縛之間。自從二十世紀(jì)七十年代以來(lái)，英國(guó)文學(xué)評(píng)論便再?zèng)]出現(xiàn)能夠于世界批評(píng)界呼風(fēng)喚雨的頂尖人物，因而其文學(xué)評(píng)論界不僅需要深刻反思過(guò)去那種荒誕及迷離理論，同時(shí)還應(yīng)重新闡釋和鑄就傳統(tǒng)理論，構(gòu)建全新的評(píng)論思潮。以人道主義文學(xué)評(píng)論為例，由于發(fā)展歷史情境各異，所以在人道主義方面，英國(guó)文學(xué)比較保守，美國(guó)文學(xué)則取向激進(jìn)。英國(guó)文學(xué)在莎士比亞人文主義思想影響下，大都反對(duì)暴力革命，如歌德傾向的改良主義，狄更斯強(qiáng)調(diào)“用愛(ài)戰(zhàn)勝恨”歌頌博愛(ài)，提倡寬恕，是英國(guó)人道主義的主體思想。
而美國(guó)文學(xué)評(píng)論的文化內(nèi)涵則充分體現(xiàn)其獨(dú)立性，是開(kāi)放性的文學(xué)評(píng)論，就像是混血兒。不存在沉重的歷史文化負(fù)擔(dān)，所以能夠?qū)⒈泵来箨懹〉诎餐林皻W洲大陸的優(yōu)秀文學(xué)加以充分吸收，以世界視角，將全世界優(yōu)秀文學(xué)評(píng)論理論收歸己用，所以具有極大的開(kāi)放性。在人道主義文學(xué)評(píng)論方面，美國(guó)直接繞過(guò)“革命是否能夠作用于道德”的思想，因而比較激進(jìn)，且具有極強(qiáng)的創(chuàng)新性。
結(jié)束語(yǔ)：縱觀英美文學(xué)評(píng)論歷史，其中給英美文學(xué)評(píng)論差異造成最大影響的還是英美文化方面的差異，從傳統(tǒng)性上看，英國(guó)文學(xué)評(píng)論由于具有悠久的歷史，因而占據(jù)極大的優(yōu)勢(shì)；但從創(chuàng)新方面來(lái)說(shuō)，由于美國(guó)文學(xué)評(píng)論沒(méi)有沉重的歷史包袱，其文化內(nèi)涵充分體現(xiàn)出獨(dú)立性和開(kāi)放性，所以其創(chuàng)新性明顯要強(qiáng)過(guò)英國(guó)文學(xué)評(píng)論。
參考文獻(xiàn)：
[1] 蓋穎穎.文化差異對(duì)英美文學(xué)評(píng)論的影響[J].時(shí)代文學(xué)，2012，（4）：183-184.
