時間：2023-03-22 17:43:54
序論：在您撰寫醫(yī)保風(fēng)險論文時，參考他人的優(yōu)秀作品可以開闊視野，小編為您整理的7篇范文，希望這些建議能夠激發(fā)您的創(chuàng)作熱情，引導(dǎo)您走向新的創(chuàng)作高度。
作者：王建文 單位：山西省人力資源和社會保障廳
完善預(yù)警體系的基本原則
當(dāng)前，我國的醫(yī)療保險制度建設(shè)正從“量的擴張”向“質(zhì)的提升”轉(zhuǎn)型。要實現(xiàn)“質(zhì)的提升”就必須做到“精確管理”，而構(gòu)建完善的醫(yī)保基金風(fēng)險預(yù)警體系是實現(xiàn)“精確管理”十分重要的一環(huán)，是從“經(jīng)驗管理”向“科學(xué)管理”的重要轉(zhuǎn)變，是整個醫(yī)保體系安全運行、健康發(fā)展的重要保障。根據(jù)現(xiàn)代風(fēng)險管理理論和我國醫(yī)保制度建設(shè)的現(xiàn)實狀況，構(gòu)建完善的醫(yī)保基金風(fēng)險預(yù)警體系應(yīng)當(dāng)遵循一些基本原則?？茖W(xué)性預(yù)警體系應(yīng)當(dāng)能夠準(zhǔn)確把握醫(yī)?；鸬倪\行規(guī)律，通過量化的數(shù)據(jù)指標(biāo)來判斷客觀運行狀態(tài)，盡量避免主觀影響，用嚴(yán)格的管理制度保障體系的順暢運行。及時性預(yù)警體系應(yīng)當(dāng)能夠在問題發(fā)生的第一時間或者是風(fēng)險即將出現(xiàn)的時刻，及時預(yù)報示警，以便對暴露出的問題快速做出反映，做到早發(fā)現(xiàn)、早處理，防患于未然。動態(tài)性我國建立基本醫(yī)保制度僅十多年時間，雖然制度框架已相對穩(wěn)定，但具體的政策標(biāo)準(zhǔn)仍在不斷探索和調(diào)整當(dāng)中，如籌資模式、付費方式。另外，與醫(yī)保體系密切相關(guān)的醫(yī)療服務(wù)體系、藥品供應(yīng)保障體系等也在改革當(dāng)中。因此，預(yù)警體系應(yīng)當(dāng)是一個動態(tài)的、開放的系統(tǒng)，能夠通過指標(biāo)項目、界限數(shù)值等的調(diào)整，適應(yīng)醫(yī)保政策的變動、運行環(huán)境的重大變化。簡便性要充分考慮目前醫(yī)保管理部門的工作基礎(chǔ)，指標(biāo)設(shè)置不宜過于復(fù)雜、項目不宜過多，系統(tǒng)操作應(yīng)當(dāng)簡單明了，涉及的部門和人員不宜過多，以確保預(yù)警體系的順暢運行。
完善預(yù)警體系的主要工作
統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)作為預(yù)警體系的管理主體，要將這項工作列為業(yè)務(wù)管理的日常內(nèi)容之一，明確承擔(dān)這項職能的部門，確定工作人員、建立相應(yīng)的工作制度，為體系的正常運轉(zhuǎn)提供組織保障。構(gòu)建監(jiān)測預(yù)警一體化的指標(biāo)體系對醫(yī)療保險運行過程的監(jiān)測是預(yù)警的基礎(chǔ)，預(yù)警是監(jiān)測的進一步應(yīng)用。預(yù)警的目的是防止基金發(fā)生赤字風(fēng)險；監(jiān)測的重點是定點醫(yī)療機構(gòu)住院和門診大?。圆。┽t(yī)療費支出，而這也是預(yù)警體系的重要內(nèi)容之一。因此，應(yīng)當(dāng)構(gòu)建監(jiān)測預(yù)警一體化的管理體系。構(gòu)建預(yù)警體系的第一步也是核心內(nèi)容，是建立科學(xué)的風(fēng)險預(yù)警指標(biāo)體系。就是通過對醫(yī)療保險的社會經(jīng)濟環(huán)境、政策設(shè)計和歷史運行效果進行深入剖析，分析產(chǎn)生基金風(fēng)險的各類因素，提取若干可以量化的指標(biāo)，建立預(yù)警指標(biāo)體系。隨著市級統(tǒng)籌的實現(xiàn)，醫(yī)療保險在一個省域內(nèi)地區(qū)間的政策差異正逐步減小，因此應(yīng)當(dāng)建立全?。ㄊ?、區(qū)）統(tǒng)一的預(yù)警指標(biāo)體系，以滿足全省和全國的匯總需要。要組成由醫(yī)保理論專家、風(fēng)險預(yù)警專家、醫(yī)療管理專家和醫(yī)療保險業(yè)務(wù)骨干等為成員的專家組，選擇綜合管理規(guī)范、基礎(chǔ)數(shù)據(jù)齊全、運行時間較長的若干統(tǒng)籌地區(qū)，以其近年的運行數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，結(jié)合文獻數(shù)據(jù)，制定科學(xué)的基金風(fēng)險預(yù)警指標(biāo)體系。指標(biāo)體系應(yīng)當(dāng)包括三個部分：一是警情指標(biāo)，現(xiàn)階段一般將基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計結(jié)余可支付月數(shù)作為核心。二是警兆指標(biāo)，主要包括退休人員比例、征繳率、平均繳費基數(shù)、住院率、次均住院費用、人均統(tǒng)籌基金支出額等指標(biāo)。三是警源指標(biāo)，主要包括費率、財政收入和補助水平、統(tǒng)籌基金支付比例、最高支付限額等指標(biāo)，人口年齡結(jié)構(gòu)和預(yù)期壽命、在崗職工平均工資、藥品和醫(yī)療服務(wù)價格等外部環(huán)境指標(biāo)。眾多指標(biāo)中，有的與風(fēng)險形成的關(guān)系密切，即導(dǎo)致風(fēng)險的概率高，有的與風(fēng)險的形成不太密切。因此，還需依據(jù)指標(biāo)與風(fēng)險成因的關(guān)聯(lián)度確定每一項指標(biāo)在基金綜合風(fēng)險值中的權(quán)重。對每一項指標(biāo)還必須確定警限，也就是“閾值”，當(dāng)這項指標(biāo)的運行偏離其正常水平并超過某一“閾值”時，把它作為風(fēng)險信號進行預(yù)警。根據(jù)各項指標(biāo)的權(quán)重，測定基金綜合風(fēng)險的“閾值”。開發(fā)應(yīng)用軟件在確定風(fēng)險預(yù)警指標(biāo)的基礎(chǔ)上，要建立預(yù)警模型，開發(fā)應(yīng)用軟件?？刹捎脙煞N方式：一種是開發(fā)獨立的醫(yī)保基金風(fēng)險預(yù)警信息系統(tǒng)，預(yù)警體系與醫(yī)保業(yè)務(wù)管理系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)兼容，通過交換庫從業(yè)務(wù)系統(tǒng)中提取所需數(shù)據(jù)，與其他外部數(shù)據(jù)共同建立預(yù)警數(shù)據(jù)庫。這種方式的好處是有獨立的數(shù)據(jù)庫，便于全省聯(lián)網(wǎng)，但操作起來不太方便。第二種是在醫(yī)保業(yè)務(wù)管理系統(tǒng)中增加預(yù)警模塊，好處是與業(yè)務(wù)系統(tǒng)結(jié)合緊密，操作簡單，但對外數(shù)據(jù)交換比較復(fù)雜。綜合比較，第一種方式具有一定優(yōu)勢。建立警情分析和報告制度統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期制作基金風(fēng)險預(yù)警報告書，召開風(fēng)險研判會，對基金征繳收入、統(tǒng)籌基金支付及結(jié)存等靜態(tài)狀況作出判斷，對變化趨勢作出預(yù)測，對可能的風(fēng)險發(fā)出警示并提出應(yīng)對措施。要建立公開、透明的醫(yī)?；痫L(fēng)險報告系統(tǒng)。省級經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)收集基金運行過程中的各種風(fēng)險案例，通過案例研究，分析判斷基金風(fēng)險的成因、危險程度，再通過采取相應(yīng)的預(yù)警措施防范基金風(fēng)險，保障基金安全運行。還應(yīng)當(dāng)建立基金風(fēng)險的輔助報告系統(tǒng)，就是參保人員和基金利益相關(guān)者對威脅基金安全事件的舉報系統(tǒng)。這兩個報告系統(tǒng)的基礎(chǔ)不同，傾向性也有所區(qū)別，可以相互補充，確保相關(guān)信息的完整搜集。重視風(fēng)險預(yù)警結(jié)果的應(yīng)用高度重視風(fēng)險預(yù)警結(jié)果，及時采取應(yīng)對措施，化解或緩解風(fēng)險。這是建立風(fēng)險預(yù)警體系的目的所在。對政策設(shè)計因素引起的風(fēng)險（如繳費比例過高引起的靈活就業(yè)人員大量退保，起付線過低引起的住院率大幅上升），應(yīng)當(dāng)及時調(diào)整相關(guān)政策規(guī)定；對制度運行因素引起的風(fēng)險（如實行總額預(yù)付方式引起的轉(zhuǎn)外住院比例提高，稽核不到位引起的平均繳費基數(shù)降低），要及時研究改革運行機制，加強稽核檢查和內(nèi)控建設(shè)；對外部環(huán)境引起的風(fēng)險（如醫(yī)療服務(wù)價格上漲，退休人數(shù)快速增加），要及時向同級政府提出應(yīng)對建議。另外，對相關(guān)措施的實施效果要進行跟蹤評價，總結(jié)經(jīng)驗，不斷完善基金風(fēng)險預(yù)警體系。
引入競爭機制能促進醫(yī)療保險市場高效運行，進而實現(xiàn)可支付的、高質(zhì)量的保健服務(wù)全民可及。很多國家在實現(xiàn)UHC過程中建立了多個支付方的競爭性醫(yī)療保險制度。在自由競爭的保險市場內(nèi)，如果沒有外部干預(yù)，保險方可自由設(shè)定保險費，低收入或高風(fēng)險人群可能無力購買保險，從而出現(xiàn)保險覆蓋不足現(xiàn)象。為了實現(xiàn)醫(yī)療保險的廣覆蓋，很多國家在保險市場中引入管制，如按社群評分征收保險費(communityrating)(即不管參保人的健康狀況如何，同一區(qū)域的人群征收同樣的保險費)，開放參與(openenrollment)(保險方必須接受所有申請者)。在開放參與的醫(yī)療保險市場，按社群評分征收的保險費與參保人群的健康狀況不相關(guān)，對于健康狀況較差或者較好的參保人，保險方可能會面臨較大的風(fēng)險或者獲得較高的收益，因此保險方的風(fēng)險選擇非常嚴(yán)重。為了消除保險方風(fēng)險選擇的動機，很多國家建立風(fēng)險調(diào)整制度，使各醫(yī)療保險制度之間的風(fēng)險趨于均等化。風(fēng)險調(diào)整是指根據(jù)參保人群的風(fēng)險狀況及預(yù)期花費，為每位參保人員支付或者取走一定的風(fēng)險調(diào)整費用來均等化不同保險方的風(fēng)險。風(fēng)險調(diào)整基金的流動主要有兩種模式(見圖1):一是參保人除向保險方繳納保險費之外，還直接向風(fēng)險調(diào)整基金繳納一定的保險費，即一致性基金，根據(jù)保險方覆蓋參保人群的風(fēng)險狀況，風(fēng)險調(diào)整基金向保險方轉(zhuǎn)移一定的資金，進而調(diào)整保險方的風(fēng)險(見模式1);二是參保人將保險費全部交給保險方，根據(jù)保險方覆蓋人群的風(fēng)險狀況，保險方與風(fēng)險調(diào)整基金之間存在資金的雙向流動。
2典型國家的主要做法與特點
競爭性保險市場可以是強制性的，也可以是自愿性的。不同國家的醫(yī)療保險市場不同，選用的風(fēng)險均等化模式不同，具體的風(fēng)險調(diào)整機制也有很大的差異。
2.1強制性醫(yī)療保險國家的主要做法
20世紀(jì)90年代以來，以瑞士、荷蘭、德國為代表的擁有競爭性強制醫(yī)療保險市場的國家，在開放參與和社群評分的基礎(chǔ)上，引入風(fēng)險調(diào)整機制對抗保險方的風(fēng)險選擇，保證居民有能力購買醫(yī)療保險，并鼓勵基于成本和質(zhì)量的競爭。
2.1．1瑞士
瑞士的醫(yī)療保險分為基本醫(yī)療保險和補充醫(yī)療保險，前者覆蓋基本衛(wèi)生服務(wù)，服務(wù)包全國統(tǒng)一。1996年起，瑞士所有居民必須購買基本醫(yī)療保險，以個人為單位參保。瑞士大多數(shù)人會同時購買補充醫(yī)療保險，而且多從提供基本醫(yī)療保險的同一個保險公司購買?；踞t(yī)療保險費由政府管制，禁止根據(jù)健康狀況與收入水平征收保險費。保險費采用社群評分方式征收，即不管風(fēng)險狀況如何，在特定區(qū)域內(nèi)，特定保險方覆蓋的特定年齡組(0～18歲、19～25歲、25歲以上)人群的保費是一樣的。但不同保險方和不同州之間保費差異巨大，同一保險方的同一個保險方案在不同州的價格也可以不同。瑞士政府要求保險公司必須接受所有的申請者(申請人每兩年可以重新選擇保險方)，不得追逐利潤;而補充醫(yī)療保險運營自由度很高，保險公司可以提供不同的保險產(chǎn)品并自由設(shè)定保險費，可以追逐利潤。由于保險公司可同時提供基本醫(yī)療保險和補充醫(yī)療保險，如果居民選擇的基本醫(yī)療保險和補充醫(yī)療保險不屬于一個保險公司，他們參加補充醫(yī)保的保費可能暴漲。因此，瑞士風(fēng)險選擇的機會比歐洲其他國家更加寬泛，“撇奶油”(避免高風(fēng)險參保人，以低風(fēng)險人群為目標(biāo))問題更加嚴(yán)重，老人和年輕人、健康狀況較好和較差的人之間的一致性遭到破壞?；卺t(yī)療保險一致性的原則，瑞士引入回顧性風(fēng)險調(diào)整制度。瑞士風(fēng)險調(diào)整制度采用模式2，結(jié)構(gòu)比較簡單。因為各州的保險費差異巨大，且州政府對當(dāng)?shù)氐男l(wèi)生保健負(fù)有責(zé)任，瑞士每個州都建立了風(fēng)險調(diào)整基金，單獨進行風(fēng)險調(diào)整。瑞士的風(fēng)險調(diào)整是回顧性的，因此風(fēng)險調(diào)整成為不完全的費用調(diào)整。首先參保人根據(jù)年齡和性別被分到不同的組，年齡分成15組，每個州有30組;然后某保險公司特定風(fēng)險等級(年齡和性別)參保人的平均實際報銷費用與州內(nèi)該風(fēng)險等級內(nèi)所有參保人的平均實際報銷費用比較，若前者高于后者，保險公司獲得差額，反之亦然。2003年的數(shù)據(jù)顯示，基金在不同保險方案間的流動非常不成比例。資金流向均等化基金的有62個保險方案，而從均等化基金獲得資金轉(zhuǎn)移的有56個保險方案;71%的風(fēng)險均等化基金來自5個保險方，而超過80%的基金流向另外5個保險方。這說明不同保險方之間的風(fēng)險狀況存在很大差異。瑞士的風(fēng)險調(diào)整機制也存在一些問題。首先，僅僅用年齡和性別來調(diào)險是遠遠不夠的，因為年齡和性別僅僅能夠解釋參保人群變異的4%，“撇奶油”仍然有很大的空間。1993年引入風(fēng)險調(diào)整機制以來，計算公式進行過多次調(diào)整，如年齡分組更加細致，但是并沒有增加更多的影響因素。其次，風(fēng)險調(diào)整是回顧性的，基于保險方對參保人的實際報銷，這種費用返還性質(zhì)有可能打擊保險方通過改進效率控制費用的動機，進而導(dǎo)致管理效率下降。目前，瑞士剛剛增加了入院前狀況作為風(fēng)險調(diào)整因素，而且將來可能增加患者的醫(yī)療狀況(medicalconditions)。
2.1．2荷蘭
2006年荷蘭醫(yī)療保險制度改革后，引入強制性私立醫(yī)療保險，建立以病人為中心的競爭性保險市場。荷蘭約有40個保險方提供基本醫(yī)療保險。但荷蘭醫(yī)療保險市場的集中程度很高，最大的5個保險公司覆蓋了82%的參保人。盡管政策允許保險方自由選擇提供方簽約(每年可以重新選擇一次)，但荷蘭的保險公司通常覆蓋所有地區(qū)的全部提供方。政府對醫(yī)療保險進行管制，實行開放性參與，私立保險方在法律上有義務(wù)接受所有申請者，實現(xiàn)全民覆蓋。政府對低收入人群提供保險費補貼，未參保人口比例低于1.5%。保險方之間的競爭促使保險費相對一致，但高起付線的保險方案費用較低。保險費由兩部分組成:一部分是保險方設(shè)定的名義保費(nominalfee)，參保人直接繳納給保險方，這部分費用實行社群評分方式征收;另一部分是所有個體必須向稅收征繳方繳納的收入相關(guān)的保費，稅收征繳方將這些保險費轉(zhuǎn)移到風(fēng)險調(diào)整基金。另外，政府承擔(dān)18歲以下兒童的收入相關(guān)保險費，這部分資金也進入到風(fēng)險調(diào)整基金。荷蘭的風(fēng)險調(diào)整系統(tǒng)將風(fēng)險調(diào)整基金在保險方之間進行分配。荷蘭風(fēng)險調(diào)整制度的基金流動采用模式1，保險方根據(jù)參保人群的健康狀況從調(diào)整基金得到補貼來補償覆蓋高風(fēng)險人群導(dǎo)致的高費用支出，這種機制從理論上講可以減少風(fēng)險選擇。荷蘭采取前瞻性和回顧性相結(jié)合的風(fēng)險調(diào)整機制。前瞻性風(fēng)險調(diào)整機制將通過稅收征繳的保險費在根據(jù)風(fēng)險因素進行調(diào)整后，按人頭轉(zhuǎn)移給保險方。荷蘭自建立風(fēng)險調(diào)整機制以來，風(fēng)險調(diào)整因素不斷增加。1991年風(fēng)險調(diào)整僅基于歷史費用支付情況。隨后逐漸將年齡、性別、城市化和收入納入到風(fēng)險調(diào)整機制，歷史費用指標(biāo)被廢除。在2002年和2004年對風(fēng)險調(diào)整機制進行了重大改革，分別引入了藥品費用組(pharmaceu-ticalcostgroups，PCGs)和診斷費用組(diagnosticcostgroups，DCGs)。2008年荷蘭又引入了社會經(jīng)濟狀況指標(biāo)作為風(fēng)險調(diào)整因素。引入藥品費用組的目的是將慢性病患者區(qū)分開來，基本思想是處方藥可作為患有某種慢性病的指標(biāo)。2006年規(guī)定了17種慢性病，不同慢性病的前瞻性支付金額不同。引入這個指標(biāo)后也產(chǎn)生一些問題，衛(wèi)生服務(wù)提供方和保險方可能會改變他們的處方行為進而得到更多的支付;而且提供方和保險方有動機將納入藥品費用組的處方或者將病人歸類至更高的費用組。為了解決這些問題，荷蘭改為通過處方的日劑量而不是藥品品種數(shù)將患者分到不同的費用組。引入診斷費用組是為了解決部分患者的高住院費用問題，基本思想是以前住院較多的患者在以后幾年內(nèi)的治療費用也將高于平均值，盡管差距會逐漸減小。診斷費用組基于ICD－9編碼，每個診斷費用組是一些預(yù)期費用相似的診斷組的集合。共有13個診斷費用組，風(fēng)險調(diào)整支付各不相同。提供方和保險方有增加不必要的住院或者將門診病人轉(zhuǎn)為住院，以此來獲取更多風(fēng)險調(diào)整金的動機。除了前瞻性支付，荷蘭還采取了回顧性的風(fēng)險調(diào)整機制。前瞻性風(fēng)險調(diào)整系統(tǒng)并沒有充分調(diào)整不同保險方案之間的風(fēng)險，因此風(fēng)險選擇仍然存在。為解決這個問題，荷蘭于1991～2005年引入了不同的回顧性風(fēng)險調(diào)整機制。第一，各保險方要將一定比例的參保人實際的費用支出與前瞻性按人頭支付的費用差額放到一個基金池中。所有的保險方共享這個基金池的資金。第二，所有超過某標(biāo)準(zhǔn)的費用按一定比例轉(zhuǎn)移到一個基金池中，然后基金池在保險方之間平均分擔(dān)。第三，基于損失或者獲利的一定比例，保險方可以從回顧性補償基金獲取或向其支付一部分基金。如高費用支出患者的年總費用超出一定的標(biāo)準(zhǔn)，由各保險方共同承擔(dān)(風(fēng)險調(diào)整基金池)，基金池支付90%，患者所在保險公司承擔(dān)10%。這種回顧性風(fēng)險調(diào)整，盡管降低了保險方的風(fēng)險，但也同時降低了保險方改進運營效率的動機;因此荷蘭正試圖進一步改進前瞻性的風(fēng)險調(diào)整系統(tǒng)并減少回顧性風(fēng)險調(diào)整。
2.1．3德國
德國有很多不同的疾病基金，包括地方疾病基金(thelocalsicknessfunds(AOK))、公司疾病基金(thecompanyhealthinsur-ancefunds(BKK))、同業(yè)公會疾病基金(theguildhealthinsur-ancefunds(IKK))和替代疾病基金(thesubstitutesicknessfunds(EAN)，直到2009年不同基金的保險費率仍有一定的差異。盡管德國有可供選擇的補充保險方案但是遠不能替代基本保險方案(所有疾病基金的基本服務(wù)包都是一樣的)，因此醫(yī)療保險市場的競爭受到了法律的限制。在限制性競爭環(huán)境內(nèi)，保險方競爭的目的主要是獲得盡可能多的風(fēng)險調(diào)整基金和支付盡可能少的費用。1993年德國引入前瞻性的風(fēng)險調(diào)整機制，一方面可以均等化由于參保人繳納的保費不同而導(dǎo)致的保險方收入不同;另一方面將年齡、性別、失去工作能力領(lǐng)取養(yǎng)老金的狀況(德國社會保障福利為那些因為失能而在可預(yù)見的將來不能繼續(xù)工作的雇員提供的養(yǎng)老金)作為風(fēng)險因素調(diào)整由于覆蓋人群的發(fā)病風(fēng)險不同而導(dǎo)致的費用支出不同。但這個風(fēng)險調(diào)整制度實施幾年后，缺點逐漸顯露:一是轉(zhuǎn)變保險方的均是健康而且收入水平較高的參保人員;二是風(fēng)險調(diào)整制度并沒有完全補償各個保險基金的風(fēng)險;三是慢性病保健的基金不足。因此，2001年德國議會實施了風(fēng)險調(diào)整改革法案，授權(quán)建立高費用風(fēng)險池，采用回顧性的風(fēng)險調(diào)整機制，專門防止高額費用風(fēng)險。另外，為解決慢性病保健基金不足問題，將慢性病作為風(fēng)險調(diào)整的一個因素，并執(zhí)行針對7種慢病的疾病管理項目(diseaseManagementprograms，DMPs)。所有的保險基金必須參與風(fēng)險調(diào)整，2007年共有215個醫(yī)療保險基金參與到風(fēng)險調(diào)整過程。這些風(fēng)險調(diào)整因素都是利益相關(guān)者不能隨意操縱的。風(fēng)險調(diào)整機制對于消除不同疾病基金間保險費率的差異發(fā)揮了重要作用，保險費率差異從1996年的4%下降到2006年的低于1%，同時風(fēng)險調(diào)整基金從105億歐元增長到了170億歐元。2009年德國社會醫(yī)療保險進行改革，建立中央健康基金(centralhealthfund(CHF))，保險費率全國統(tǒng)一(雇員工資15.5%，雇主承擔(dān)7.3%，雇員承擔(dān)8.2%)。跟以往社會保險沒有政府補貼不同，中央財政從2009年開始每年補貼40億歐元，而且每年增長15億歐元，直到2016年達到140億歐元。這部分補貼主要用于為被贍養(yǎng)人員(familydependant)免費參保。各個疾病基金仍然負(fù)責(zé)收集保險費，但是必須直接轉(zhuǎn)移給中央健康基金。中央健康基金將保險費和政府補貼合在一起，再分配給各個疾病基金。同時，高費用風(fēng)險池和慢病管理項目(DMP)被終止。2009年建立了新的前瞻性風(fēng)險調(diào)整機制，采用模式2。根據(jù)覆蓋人群的風(fēng)險結(jié)構(gòu)，每個疾病基金可以從中央健康基金獲得資金分配，資金分配總額是預(yù)先確定的。由于各個疾病基金將保險費直接轉(zhuǎn)移到中央健康基金，因此風(fēng)險調(diào)整不再考慮收入水平，而只關(guān)注可能影響衛(wèi)生費用的風(fēng)險因素。最后，風(fēng)險調(diào)整因素基于80種“嚴(yán)重”或者“費用高”的慢性疾病以及年齡、性別和失去工作能力領(lǐng)取養(yǎng)老金的狀況。80種疾病確診后每年每人的費用應(yīng)該超過所有參保人人頭費用的1.5倍。80種疾病由風(fēng)險調(diào)整專家建議委員會(AdvisoryBoardofScientificExpertsonRiskAdjustment)提出，然后由聯(lián)邦保險辦公室進行調(diào)整。因為中央健康基金的資金分配僅基于參保人員的風(fēng)險狀況，因此這個資金分配很難與各疾病基金的支出相等。若各疾病基金支出高于中央健康基金的分配，還要征收一定的保險費(征收額外的保險費可能會導(dǎo)致參保人員轉(zhuǎn)而參加其他保險);反之，各個疾病基金會將一部分結(jié)余返還給各個參保人。
2.2自愿醫(yī)療保險國家的主要做法
近幾年擁有自愿醫(yī)療保險競爭市場的國家，如南非、澳大利亞和愛爾蘭，也逐漸引入風(fēng)險調(diào)整機制。這些國家自愿醫(yī)療保險均是公共醫(yī)療保險的補充，而且購買自愿醫(yī)療保險的人口比例較高。在自愿醫(yī)療保險市場中，通過設(shè)計不同的保險產(chǎn)品來競爭是其主要特征。風(fēng)險選擇有多種形式，在統(tǒng)一費率的前提下，保險方可以設(shè)計不同的保險產(chǎn)品吸引風(fēng)險狀況較好的人群;保險方還可以通過設(shè)定起付線來進行風(fēng)險選擇。為了控制風(fēng)險選擇，這些國家也引入了風(fēng)險調(diào)整機制。
2.2．1澳大利亞
澳大利亞以公共和私立模式相結(jié)合方式進行衛(wèi)生系統(tǒng)的籌資和提供。1984年以來，澳大利亞通過強制性、稅收為基礎(chǔ)的國家醫(yī)療保險(Medicare)實現(xiàn)了全民覆蓋。居民也可以自愿購買私立醫(yī)療保險，用于被Medicare覆蓋和未覆蓋的服務(wù)。私立醫(yī)療保險歷史上一直是澳大利亞醫(yī)療保險系統(tǒng)的核心部分。1953年國家醫(yī)療保險法實施以前，私立醫(yī)療保險市場幾乎未被管制。醫(yī)療保險法實施后，引入了社群評分征收保險費和開放性參保。這些管制措施有利于確保不管風(fēng)險狀況如何居民均可獲得支付得起的私立醫(yī)療保險，但這給私立保險方帶來風(fēng)險。1953年在私立保險市場引入管制措施以來，澳大利亞政府實施了多種舉措來保護保險方免于風(fēng)險:1953～1976年期間實施了特別賬戶系統(tǒng)，為已經(jīng)患病的參保人建立特別保險賬戶，年底時全部赤字由財政補貼，保險方的結(jié)余不參與重新分配;1976～2007年期間實施再保險制度;2007年引入風(fēng)險調(diào)整制度。2007年4月1日私立醫(yī)療保險法實施后，風(fēng)險調(diào)整機制開始實施。澳大利亞的私立醫(yī)療保險管理委員會作為管制機構(gòu)負(fù)責(zé)管理風(fēng)險均等化信托基金，確保私立醫(yī)療保險能公平運營。私立保險方每個季度需要向管理委員會反饋和報告他們在基金運行地區(qū)的支付情況和保險政策。澳大利亞的風(fēng)險調(diào)整采用模式2，參保人根據(jù)社群評分向選定的保險方繳納保險費，保險方向風(fēng)險調(diào)整基金池繳納一致性基金。澳大利亞的風(fēng)險調(diào)整是回顧性的，基于年齡和補償情況，分別建立年齡調(diào)整基金池(TheAge－BasedPool，ABP)和高費用補償調(diào)整基金池(TheHighCostClaimantsPool，(HCCP)。年齡調(diào)整基金池為基礎(chǔ)基金池，年齡被分為8段，55歲以下為一段，85歲以上為一段，期間每增加5歲為一段。為每個年齡段規(guī)定一個權(quán)重?；鸪貙ΡｋU方的資金轉(zhuǎn)移根據(jù)每個年齡段的花費情況乘以權(quán)重求得。高費用補償基金池將補償費用限額定為5萬美元，超過此水平保險方獲得資金轉(zhuǎn)移。
2.2．2愛爾蘭
愛爾蘭所有居民均可以享有公共衛(wèi)生系統(tǒng)提供的一定水平的服務(wù)，同時居民可自愿購買私立醫(yī)療保險。愛爾蘭政府將私立醫(yī)療保險作為公共衛(wèi)生保健的補充，更多的人購買私立醫(yī)療保險，政府籌資和提供衛(wèi)生服務(wù)的壓力會相應(yīng)變小。1957年自愿醫(yī)療保險法案通過，愛爾蘭醫(yī)療保險市場上有多個保險方互相競爭，保險方不能拒絕任何參保人，并要至少覆蓋規(guī)定的服務(wù)。保險方按社群評分征收保險費，即對在同一風(fēng)險群組(根據(jù)年齡不同分為4個風(fēng)險群組)內(nèi)的個體征收同樣的保險費，這確保高風(fēng)險個體也可獲得支付得起的保險。2009年愛爾蘭有51%的人口購買了私立醫(yī)療保險。愛爾蘭政府一直關(guān)注風(fēng)險均等化制度，以確保醫(yī)療保險的公平可及。1994年醫(yī)療保險法案的相關(guān)條文明確提出將風(fēng)險均等化制度引入愛爾蘭，同時開放式參與、終身覆蓋(lifetimecover)以及最小受益包(minimumbenefit)等管制規(guī)定也于1995年出臺。1998年底當(dāng)時面向所有居民的兩大保險公司(BupaIreland和theVhi)具備了進行風(fēng)險均等化資金轉(zhuǎn)移的條件。但在實際的資金轉(zhuǎn)移發(fā)生前，愛爾蘭政府出臺的管制政策影響了風(fēng)險均等化的進行，資金轉(zhuǎn)移沒有發(fā)生，直到2003年6月新的風(fēng)險均等化制度建立起來。愛爾蘭的風(fēng)險均等化制度采用模式2，年齡和性別作為風(fēng)險調(diào)整因素。參保人可以自愿購買保險，向保險方繳納保險費，而為了保證一致性，建立風(fēng)險調(diào)整基金，保險方和基金之間有資金的轉(zhuǎn)移。保險方提供參保人員的相關(guān)風(fēng)險特征及費用信息，以這些信息為依據(jù)每6個月進行一次支出估計。在對每個保險方的實際支出與根據(jù)覆蓋人群風(fēng)險特征估計的支出進行比較后，根據(jù)估計的支出與實際支出的差異進行資金的轉(zhuǎn)移。非常重要的是，愛爾蘭不同醫(yī)療保險覆蓋的服務(wù)包不一樣，因此風(fēng)險調(diào)整只能基于某規(guī)定的水平。愛爾蘭的風(fēng)險均等化制度是回顧性的，即均等化基于歷史的報銷信息而不是未來的預(yù)計支出?；仡櫺燥L(fēng)險調(diào)整最大的優(yōu)點是實用，而前瞻性風(fēng)險調(diào)整需要覆蓋人群的大量數(shù)據(jù)。根據(jù)愛爾蘭的法律，目前還不允許保險方獲取跟計算保險費和實際補償不相關(guān)的消費者信息。數(shù)據(jù)獲取的有限性限制了前瞻性風(fēng)險均等化可以利用的風(fēng)險調(diào)整因素，風(fēng)險調(diào)整的有效性也就因此降低。經(jīng)過風(fēng)險調(diào)整，覆蓋風(fēng)險狀況較差人群的保險方從覆蓋風(fēng)險狀況較好人群的保險方得到補償。
2.3各國風(fēng)險調(diào)整機制比較
強制性和自愿醫(yī)療保險市場的風(fēng)險調(diào)整機制各不相同。從風(fēng)險調(diào)整因素看，大多數(shù)國家包括了年齡、性別，而其他風(fēng)險因素則各不相同。無論從前瞻性還是從回顧性調(diào)整看，回顧性風(fēng)險調(diào)整更容易操作，但也容易變成費用調(diào)整和打擊保險方控費的動機;而前瞻性調(diào)整需要獲取參保人群的大量信息，難度更大。從基金流動形式看，除荷蘭參保人同時向保險方和風(fēng)險調(diào)整基金池繳納保險費外，其他4個國家的參保人均僅向保險方繳納保險費，而風(fēng)險調(diào)整基金在保險方和一致性基金池之間流動。
3特點與啟示
3.1建立風(fēng)險調(diào)整機制是實現(xiàn)醫(yī)療保險基金平衡和一致性原則的重要手段
國際經(jīng)驗表明，風(fēng)險調(diào)整是保障醫(yī)療保險市場順利運行的必要工具。在政府管制的醫(yī)療保險市場內(nèi)，由于不能拒絕所有申請人以及保險費不能與參保人的風(fēng)險狀況相匹配，保險公司可以通過風(fēng)險調(diào)整機制來平衡他們的風(fēng)險，這樣一方面保證了基金的安全運行，另一方面也為確保不同人群保險待遇的一致性奠定基礎(chǔ)。近年來，我國已經(jīng)形成城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保以及新型農(nóng)村合作醫(yī)療并存的醫(yī)療保險制度。3種醫(yī)療保險制度覆蓋人群不同，風(fēng)險狀況差異較大，如新農(nóng)合覆蓋人群多是老年人、婦女和兒童，健康狀況較差，基金風(fēng)險較高。由于不同保險制度的籌資水平不同、覆蓋人員的疾病風(fēng)險也不同，導(dǎo)致不同地區(qū)、不同人群基本醫(yī)療保險基金的運行差異較大，不同保險制度覆蓋人員的醫(yī)保待遇差異甚大。在我國目前提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次較難的情況下，建立風(fēng)險調(diào)整機制也是可選的方案之一。因此我國可以借鑒國際經(jīng)驗，建立不同地區(qū)、覆蓋不同人群的基本醫(yī)療保險制度的資金轉(zhuǎn)移機制，以提高我國基本醫(yī)療保險制度的風(fēng)險抵抗能力，同時逐步實現(xiàn)不同人群基本醫(yī)療保險待遇的一致性。
3.2風(fēng)險調(diào)整機制不僅適用于強制性醫(yī)療保險市場，也適用于自愿性醫(yī)療保險市場
從國際經(jīng)驗看，風(fēng)險調(diào)整機制不僅適用于德國、荷蘭等強制醫(yī)療保險國家，也適用于澳大利亞和愛爾蘭等實行自愿購買私立醫(yī)療保險的國家。我國的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度屬于強制性基本醫(yī)療保險制度，而城鎮(zhèn)居民和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度屬于政府引導(dǎo)、自愿參保(合)，具有自愿參保的性質(zhì)。國際經(jīng)驗表明，無論是強制性醫(yī)療保險還是自愿性醫(yī)療保險市場，風(fēng)險調(diào)整機制均可以發(fā)揮其風(fēng)險調(diào)節(jié)作用。
3.3建立風(fēng)險調(diào)整機制，有助于促進保險公司之間開展內(nèi)涵
競爭、為參保人群提供質(zhì)量更好和效率更高的服務(wù)建立風(fēng)險調(diào)整機制，可以公平合理地補償保險方承擔(dān)的風(fēng)險;減少保險方對參保人群的選擇，促使保險方之間建立基于管理效率和服務(wù)質(zhì)量的良性競爭;保證參保人群獲得質(zhì)量和效率更高的醫(yī)療服務(wù)。目前，我國的基本醫(yī)療保險制度已經(jīng)基本覆蓋城鄉(xiāng)居民，基本醫(yī)療保險工作的重點正在從擴大覆蓋面向提升服務(wù)質(zhì)量和效率轉(zhuǎn)變。為實現(xiàn)不同保險制度的質(zhì)量和效率的提升，我國可以借鑒國際經(jīng)驗，建立風(fēng)險調(diào)整機制，保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)保效率的穩(wěn)定提升。
3.險調(diào)整機制正由回顧性向前瞻性和與回顧性相結(jié)合轉(zhuǎn)變
醫(yī)療保險中道德風(fēng)險研究始于Arrow1963年討論不確定性和醫(yī)療保健經(jīng)濟學(xué)一文，Arrow對道德風(fēng)險的定義是：保險單背離了它本身的激勵方向，從而改變了保險公司所依賴的保險事故發(fā)生概率。該文中Arrow認(rèn)為如果醫(yī)療費用全部或部分地由醫(yī)療保險機構(gòu)承擔(dān)，被保險人傾向于比自付醫(yī)療費時，消費更多的醫(yī)療服務(wù)。Arrow指出，由于道德風(fēng)險的嚴(yán)重，這種醫(yī)療保險種類不會出現(xiàn)在商業(yè)保險領(lǐng)域。但LeesandRice（1965）提出了不同的看法：商業(yè)保險機構(gòu)不愿意提供這種醫(yī)療保險種類的原因是銷售和交易成本太高。此外，Arrow還認(rèn)為，道德風(fēng)險問題實際上與道德無關(guān)，可以用正統(tǒng)的經(jīng)濟學(xué)工具來分析解釋。自Arrow討論過道德風(fēng)險問題之后。Pauly（1968）對道德風(fēng)險及其福利損失進行了全面的剖析，他認(rèn)為，人們在投保醫(yī)療保險之后傾向于尋求更多的醫(yī)療保健服務(wù)，這并不是一種道德的敗壞，而是一種理性的經(jīng)濟行為。但并不意味著不應(yīng)該施加措施予以限制，個人應(yīng)該約束自己的行為。Pauly認(rèn)為，如果道德風(fēng)險的損失足夠大，會抑制一部分消費者購買保險，同時，他還估計了道德風(fēng)險帶來的損失。此后又有部分學(xué)者對這個問題進行了深入的實證研究，主要有：Feldstein，MartinS.（1973），F(xiàn)eldstein和Friedman（1977），F(xiàn)eldman和Dowd（1991），Manning和Marquis（1996）。這些實證研究估計了道德風(fēng)險的損失大小并發(fā)現(xiàn)道德風(fēng)險的福利損失較保險的收益更大。如果不對消費者進行補貼，幾乎沒有消費者愿意購買健康保險。Spence和Zeckhauser(1971)在研宄保險中信息和個人行為時，將與信息有關(guān)的個人隱藏行為劃為兩種，提出事前道德風(fēng)險和事后道德風(fēng)險。發(fā)生在人知道委托人真實狀態(tài)之前的屬于事前道德風(fēng)險，發(fā)生在人知道委托人真實狀態(tài)之后的屬于事后道德風(fēng)險。按照這種劃分，Arrow提出的醫(yī)療保險中被保險人過度利用醫(yī)療服務(wù)的情況屬于事后道德風(fēng)險，受保單激勵而改變事故發(fā)生概率屬于事前道德風(fēng)險。EvansW.NandViscusiW.K(1993)認(rèn)為醫(yī)生與患者因?qū)I(yè)知識的差異而存在著信息不對稱，進而會引發(fā)需求的偏向。醫(yī)療保險需求實際上是一種供給者誘導(dǎo)需求，醫(yī)療機構(gòu)一方面提高醫(yī)療服務(wù)的價格，另一方面刺激醫(yī)療服務(wù)需求，以達到增加收入的目的。這時，監(jiān)管機構(gòu)有效的監(jiān)管措施和健全的管理體制就顯得十分重要，約束供給方即醫(yī)療機構(gòu)（醫(yī)生）以保護需求方即患者的利益。Dave等(2009)對美國享有Medicare的人群進行了研宄。表明，醫(yī)療保險誘使被保險人產(chǎn)生道德風(fēng)險行為。享有Medicare的美國老年人減少了預(yù)防疾病的行為措施并且增加了不健康的行為。JaumeandDavid(2011)針對共同保險豁免比例對退休老人處方藥的影響進行了探討。結(jié)果顯示，將退休人員的共付比降到零以后，平均處方藥的消費增加了9.5%，藥品支出總額增長了15.2%，醫(yī)療總費用增長了47.5%，同時醫(yī)療費用特別是藥品費用的增加并沒有減少住院的發(fā)生。本文在分析醫(yī)療保險理論及經(jīng)驗文獻的基礎(chǔ)上，運用經(jīng)濟學(xué)方法對醫(yī)療保險中道德風(fēng)險主要表現(xiàn)形式：被保險人過度消費和醫(yī)療機構(gòu)誘導(dǎo)需求做了系統(tǒng)的分析和討論，并提出相應(yīng)的風(fēng)險控制方法。認(rèn)為對道德風(fēng)險的控制應(yīng)該采用醫(yī)療機構(gòu)為主，被保險人為輔的方法。此外，由于道德風(fēng)險的研究主要集中于國外學(xué)者，盡管道德風(fēng)險在理論上具有普遍性，但由于國內(nèi)和西方保險制度、保險范圍及醫(yī)療保險服務(wù)領(lǐng)域存在著諸多的不同，因此，作者認(rèn)為必須依據(jù)國內(nèi)的保險制度來研究道德風(fēng)險問題。
2醫(yī)療保險中道德風(fēng)險問題
醫(yī)療保險中的道德風(fēng)險問題，與醫(yī)療保險市場的參與主體有關(guān)。典型的醫(yī)療保險市場由三方組成：保險人（社會保險機構(gòu)或商業(yè)保險公司）、被保險人（患者）、醫(yī)療機構(gòu)（醫(yī)院或醫(yī)生）。三者之間的關(guān)系如圖1所示：被保險人向保險人支付醫(yī)療保險保費，獲得醫(yī)療保險承諾；當(dāng)其患病時由醫(yī)療機構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)；患病期間發(fā)生的費用由保險人負(fù)責(zé)支付，被保險人和醫(yī)療機構(gòu)獲得補償。保險人最終支付的醫(yī)療費用多寡取決于三個因素：一是疾病的發(fā)生頻率和嚴(yán)重程度，二是被保險人的就醫(yī)行為，三是醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)行為。第一個因素具有一定的客觀性，保險人較難進行控制。由于對預(yù)防風(fēng)險進行投入會降低總效用，被保險人就沒有動機積極避免損失發(fā)生或減少損失的大小。醫(yī)療保險中，被保險人參保醫(yī)療保險之后，容易忽視自身的健康，減少對疾病的預(yù)防投入，誘發(fā)道德風(fēng)險，進而引起發(fā)病率的增加。但是，至目前為止，國內(nèi)外的研究尚沒有證據(jù)顯示預(yù)防服務(wù)具有費用控制的功能。也就是說，醫(yī)療費用的高低更多的取決于其他相關(guān)因素，忽視預(yù)防所產(chǎn)生的道德風(fēng)險影響可以被忽略。后兩個因素則具有主觀性，醫(yī)療費用的上升增加了醫(yī)療機構(gòu)和被保險人的效用，而保險人又沒有能力對二者進行有效的監(jiān)督，這時就容易誘發(fā)道德風(fēng)險?，F(xiàn)實表明，由于醫(yī)療保險市場存在著明顯的信息不對稱，無論是面對被保險人還是醫(yī)療機構(gòu)，保險人在疾病診療過程中都處于信息劣勢地位。保險人對兩者的監(jiān)督往往較為困難且成本較高，因此導(dǎo)致了嚴(yán)重的道德風(fēng)險問題，具體表現(xiàn)為被保險人的過度醫(yī)療消費和醫(yī)療機構(gòu)的誘導(dǎo)醫(yī)療消費。
2.1被保險人過度醫(yī)療消費問題
醫(yī)療保險中道德風(fēng)險表現(xiàn)之一就是被保險人的過度醫(yī)療消費，因為醫(yī)療保險降低了被保險支付醫(yī)療服務(wù)的費用，即相當(dāng)于醫(yī)療服務(wù)價格下降，而被保險人不必承擔(dān)全部的邊際成本。這一道德風(fēng)險解釋隱含著一個前提假設(shè)，即醫(yī)療服務(wù)與其他商品一樣，具有需求價格彈性。不存在道德風(fēng)險時，醫(yī)療服務(wù)被假定為完全沒有彈性。在以往的一些研究中，曾假設(shè)醫(yī)療服務(wù)完全沒有彈性，這種假定來源于這樣的觀點，即被保險人一旦患病，其疾病損失大小被保險人自己無法控制，因此，其消費的醫(yī)療服務(wù)量不由自己左右。但這一假定在現(xiàn)實中幾乎不存在，雖然被保險人和醫(yī)療機構(gòu)之間存在著嚴(yán)重的信息不對稱，但由于醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)之間存在競爭和每種疾病治療方案的多樣性，使被保險人具有選擇醫(yī)療服務(wù)消費量的可能性。因此，完全沒有彈性的醫(yī)療服務(wù)是不存在的。如果需求曲線為D0，不存在道德風(fēng)險，需求曲線無彈性，無論價格如何變化，醫(yī)療服務(wù)需求量是不變的。也就是說，在被保險人投保醫(yī)療保險之后，雖然醫(yī)療保險降低了被保險人支付的醫(yī)療服務(wù)價格（P1），即使醫(yī)療保險方式是完全保險（P1=0），被保險人的醫(yī)療服務(wù)需求量仍是Q0。這時，醫(yī)療保險是不存在道德風(fēng)險的，這對政府的醫(yī)療保險政策有積極的意義。如果需求曲線為D1，具有一定的彈性，需求量隨價格的變化而變化。對于被保險人來說，擁有醫(yī)療保險是降低醫(yī)療服務(wù)價格的最主要原因。當(dāng)醫(yī)療保險為部分保險時，被保險人仍需承擔(dān)一部分的醫(yī)療費用，此時，醫(yī)療服務(wù)價格外生性的降低到P1（0<P1<P0），需求量增至Q1（Q0<Q1<Q2），需求曲線旋轉(zhuǎn)到D2。Q1-Q0為道德風(fēng)險帶來的醫(yī)療服務(wù)需求量增量，即被保險人的過度消費部分。在不存在過度消費的情況下，保險人需要承擔(dān)的醫(yī)療費用為矩形P0ACP1；如果存在過度消費，則保險人需要承擔(dān)的醫(yī)療費用增大到P0BDP1，矩形ABCD構(gòu)成保險機構(gòu)的損失。更為極端的情況，當(dāng)醫(yī)療保險為完全保險，即被保險人不用承擔(dān)任何醫(yī)療費用時，需求量增至Q2，需求曲線旋轉(zhuǎn)到完全沒有彈性的D3。由于道德風(fēng)險和醫(yī)療服務(wù)價格彈性的關(guān)系，一般用價格彈性來說明道德風(fēng)險程度。[14]作者認(rèn)為用Q1-Q0來計量道德風(fēng)險導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)需求量的增量只是一種說明性表述，并不能完全反應(yīng)道德風(fēng)險的損失程度，因為被保險人中大部分為健康個體，只有當(dāng)被保險人患病時才有醫(yī)療服務(wù)需求（發(fā)病率θ總是大于0小于1），因此，不考慮發(fā)病率問題高估了道德風(fēng)險損失量?？偟牡赖嘛L(fēng)險損失量，即過度消費的醫(yī)療服務(wù)量應(yīng)該以（Q1-Q0）•θ表示，那么，因過度消費導(dǎo)致保險人的損失則應(yīng)為ABCD•θ。被保險人之所以能夠進行過度消費，是因為醫(yī)療保險中保險人與被保險人之間存在著信息不對稱。被保險人對自身的健康狀況和就醫(yī)行為掌握較多的信息，而保險人所能觀測到的只是就醫(yī)行為的結(jié)果——醫(yī)療服務(wù)賬單，并不能觀測到醫(yī)療服務(wù)的整個過程，因而對醫(yī)療服務(wù)過程的合理性較難做出判斷，進而導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)中被保險人端道德風(fēng)險的出現(xiàn)，即過度消費。
2.2醫(yī)療機構(gòu)誘導(dǎo)需求問題
醫(yī)療保險中道德風(fēng)險的另一個表現(xiàn)是醫(yī)療機構(gòu)的誘導(dǎo)需求。因為被保險人和醫(yī)療機構(gòu)之間存在著信息不對稱，且這種信息不對稱較保險人與被保險人之間的信息不對稱更為嚴(yán)重。與被保險人過度醫(yī)療消費不同，在醫(yī)療機構(gòu)的誘導(dǎo)需求中，被保險人處于一種較為被動的地位，其不合理的醫(yī)療服務(wù)消費大多是被醫(yī)療機構(gòu)的誘導(dǎo)需求激發(fā)出來的，而不是出于自愿的醫(yī)療服務(wù)消費。給出了醫(yī)療服務(wù)需求量和價格增長，醫(yī)療費用的變化。醫(yī)療機構(gòu)的誘導(dǎo)需求推動被保險人的需求曲線向右移動，即D0向右移動到D1位置。醫(yī)療機構(gòu)誘導(dǎo)被保險人醫(yī)療服務(wù)需求一般有兩種方式：一種是通過增加服務(wù)量來實現(xiàn)，如向患者提供過度檢查、重復(fù)檢查及不必要的住院服務(wù)等，使得醫(yī)療服務(wù)需求量由Q0上升到Q1；另一種則是通過提高單位醫(yī)療服務(wù)價格來實現(xiàn)，典型的表現(xiàn)是醫(yī)療機構(gòu)使用“昂貴”的醫(yī)療服務(wù)手段，使得醫(yī)療服務(wù)量不變的情況下，醫(yī)療服務(wù)價格由P0上升到P1。醫(yī)療機構(gòu)無論使用何種方式，其結(jié)果都是使保險人承擔(dān)了過多的醫(yī)療服務(wù)費用，圖中矩形P0BCP1和Q0Q1AB就是增加的醫(yī)療服務(wù)費用。由于在醫(yī)療機構(gòu)誘導(dǎo)需求中，影響醫(yī)療服務(wù)價格和醫(yī)療服務(wù)需求量變化的因素不同。作者認(rèn)為，需求曲線D0僅在醫(yī)療服務(wù)價格和醫(yī)療服務(wù)需求量變化比例相同的情況下移動到D1位置，而這種情況較為少見。更多情況下，醫(yī)療服務(wù)價格變化比例和醫(yī)療服務(wù)需求量變化比例不相同，此時需求曲線則會移動到D2或D3位置。醫(yī)療服務(wù)價格的變化相對具有客觀性，醫(yī)療服務(wù)價格收費標(biāo)準(zhǔn)較為固定，短期內(nèi)不會發(fā)生變化。醫(yī)療服務(wù)價格受地域因素影響較為明顯，一地醫(yī)療服務(wù)價格與當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟發(fā)展和物價水平密切相關(guān)，不同地區(qū)同種醫(yī)療服務(wù)價格一般不同。另外，同一地區(qū)不同等級的醫(yī)療機構(gòu)，醫(yī)療服務(wù)價格也不相同。而醫(yī)療服務(wù)需求量的變化主觀性更為明顯，更多的體現(xiàn)在醫(yī)療機構(gòu)意志的改變，誘導(dǎo)被保險人消費更多的醫(yī)療服務(wù)項目。醫(yī)療機構(gòu)（醫(yī)院或醫(yī)生）具有內(nèi)在動力進行誘導(dǎo)消費，這是因為現(xiàn)行的醫(yī)療制度中，醫(yī)療機構(gòu)的收入與醫(yī)療費用的高低成正相關(guān)關(guān)系，從效用最大化的角度考慮，醫(yī)療機構(gòu)有動力促使醫(yī)療費用上漲。同時，醫(yī)療機構(gòu)具有誘導(dǎo)消費的能力。這是因為醫(yī)療服務(wù)是一種專業(yè)性較高的服務(wù)，具有天然的非同質(zhì)性，醫(yī)療服務(wù)提供方即醫(yī)療機構(gòu)處于一種信息壟斷地位，對疾病的嚴(yán)重程度、治療手段的有效性、醫(yī)療服務(wù)的適度性等信息更為了解，醫(yī)療機構(gòu)可以利用這種信息優(yōu)勢誘導(dǎo)需求，這就產(chǎn)生了醫(yī)療服務(wù)端的道德風(fēng)險。而被保險人由于信息不對稱，缺乏醫(yī)學(xué)知識和對疾病的恐懼心理，對醫(yī)療機構(gòu)的診療大多持服從的態(tài)度。同時，因為沒有交易成本，對被保險人醫(yī)療消費的控制能力和醫(yī)療費用的控制意識缺乏有效的引導(dǎo)和激勵。嚴(yán)重的情況下，被保險人積極協(xié)助醫(yī)療機構(gòu)擴大醫(yī)療消費。而保險人并不參與診療過程，對醫(yī)療機構(gòu)的行為缺乏了解。在這種情況下，兼有醫(yī)療服務(wù)建議者和醫(yī)療服務(wù)提供者雙重身份的醫(yī)療機構(gòu)就可以很方便的實施誘導(dǎo)需求。如上所述，明顯的信息劣勢使保險人面臨來自被保險人和醫(yī)療機構(gòu)的雙重道德風(fēng)險，如何有效控制二者行為，從而遏制醫(yī)療服務(wù)費用的不合理增長，成為了醫(yī)療保險成敗的關(guān)鍵所在。下文則主要從被保險人道德風(fēng)險控制和醫(yī)療機構(gòu)道德風(fēng)險控制兩個方面探討醫(yī)療保險中道德風(fēng)險的控制方法。
3醫(yī)療保險中道德風(fēng)險控制
3.1被保險人道德風(fēng)險的控制
被保險人道德風(fēng)險的主要表現(xiàn)是過度醫(yī)療消費。對于過度醫(yī)療消費，一個有效的方法是建立醫(yī)療費用分擔(dān)機制。常見的醫(yī)療保險費用分擔(dān)方式有三種：免賠額、自付比例和保單限額。免賠額即在醫(yī)療保險中設(shè)置一定的起付線，起付線以下的醫(yī)療服務(wù)消費由被保險人自己承擔(dān)，超過起付線部分的醫(yī)療服務(wù)消費由保險人承擔(dān)。從醫(yī)療服務(wù)費用分布來看，小額醫(yī)療服務(wù)消費占醫(yī)療消費頻次的絕大部分，而較高的醫(yī)療消費所占比例很小。設(shè)置免賠額可減少保險人醫(yī)療服務(wù)費用賠付，同時，降低賠案審查的管理費用，有效地降低保險人醫(yī)療保險成本。另一方面，抑制部分被保險人的醫(yī)療服務(wù)需求，從而降低醫(yī)療保險的賠付。自付比例是指保險人只承擔(dān)醫(yī)療服務(wù)費用的一定比例，其余比例由被保險人自己承擔(dān)。自付比例使保險人和被保險人都承擔(dān)一定比例的醫(yī)療服務(wù)費用，在自付比例下，被保險人的額外醫(yī)療消費需要承擔(dān)部分成本，因此，被保險人有減少過度醫(yī)療消費的激勵。保單限額則與免賠額正好相反，限額以下由保險人賠付，限額以上由被保險人自己承擔(dān)，即對被保險人的醫(yī)療服務(wù)消費設(shè)置封頂線。由于醫(yī)療保險限額以上部分發(fā)生人群的人均醫(yī)療服務(wù)消費極高，通常為災(zāi)難性病情，因此，保險人通常采用保單限額的方式進行規(guī)避。這種方式雖然降低了被保險人的道德風(fēng)險，但是，對于重大疾病保險仍需要區(qū)別對待，保單限額一般都會有不同的規(guī)定。以上三種方式均是通過適度提高被保險人承擔(dān)比例，從而提高需求的價格彈性，達到抑制醫(yī)療服務(wù)費用增長的目的。作者認(rèn)為，三種方式作用對象并不相同。免賠額對免賠額以內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)消費有效，而對于接近免賠額、以及免賠額之上的醫(yī)療服務(wù)消費非但無效，甚至還有推動醫(yī)療服務(wù)消費上漲的負(fù)面作用；而保單限額與之恰恰相反。通常的做法是將三種方式結(jié)合起來使用。值得注意的是，盡管費用分擔(dān)機制可有效減少被保險人的道德風(fēng)險，降低保險人醫(yī)療保險成本，但這種分擔(dān)機制對醫(yī)療服務(wù)費用的控制力度卻受兩方面的限制。一是受到保障水平的限制。被保險人自己承擔(dān)的醫(yī)療服務(wù)費用比例越高，對被保險人的道德風(fēng)險抑制力度就越強，但同時也意味著被保險人獲得的醫(yī)療保障減少，保障水平的下降使醫(yī)療保險產(chǎn)品失去吸引力。Feldstein（1973）研究發(fā)現(xiàn)，美國醫(yī)療保險的平均自付比例為0.33，將自付比例提高到0.50，則會減少醫(yī)療保險的需求量。二是受到醫(yī)療服務(wù)市場信息不對稱的限制。被保險人在醫(yī)療服務(wù)市場上處于信息劣勢地位，醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)療服務(wù)費用的影響力遠遠強于被保險人，且被保險的過度消費往往需要醫(yī)療機構(gòu)的配合才能完成。因此，對道德風(fēng)險的控制，關(guān)鍵在于對醫(yī)療機構(gòu)道德風(fēng)險的控制。
3.2醫(yī)療機構(gòu)的道德風(fēng)險控制
醫(yī)療機構(gòu)的道德風(fēng)險主要表現(xiàn)是誘導(dǎo)需求。誘導(dǎo)需求的根源，在于醫(yī)療機構(gòu)相對于保險人和被保險人具有明顯的信息優(yōu)勢，這種信息優(yōu)勢不僅表現(xiàn)在醫(yī)療服務(wù)的專業(yè)性上，還表現(xiàn)在醫(yī)療機構(gòu)的信息不透明上，保險人對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督往往力不從心。因此，有必要利用信息技術(shù)不斷完善醫(yī)療服務(wù)信息系統(tǒng)，使保險人對被保險人的診療過程有一個全面、系統(tǒng)的了解，在此基礎(chǔ)上，保險人的費用控制能力將大為提高。作者認(rèn)為該系統(tǒng)至少應(yīng)該包括以下內(nèi)容：每一病例的患者基本信息、醫(yī)生基本信息、疾病癥狀、檢查項目、診斷結(jié)果、藥品名稱及數(shù)量、單項費用及總費用等詳細信息，以及據(jù)此得出的各項統(tǒng)計指標(biāo)和分析結(jié)果。各級醫(yī)療機構(gòu)，應(yīng)按照衛(wèi)生部門要求，盡可能的建立符合標(biāo)準(zhǔn)的全內(nèi)容電子病歷數(shù)據(jù)庫，并實行全網(wǎng)互聯(lián)互通，在醫(yī)療機構(gòu)、政府部門、保險人之間推進信息共享與交流。醫(yī)療信息系統(tǒng)的完善將極大的便利保險人對被保險人和醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督，降低信息不對稱程度和醫(yī)療保險成本。利用該系統(tǒng)，保險人可以對醫(yī)療服務(wù)費用進行實時監(jiān)控，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)費用異常變動，并采取控制措施，改變以往回顧性審查的被動局面，減少醫(yī)療資源的浪費。同時，保險人也可以隨時調(diào)用病例信息，審查醫(yī)療機構(gòu)治療的合理性，發(fā)現(xiàn)和控制重復(fù)檢查問題。利用系統(tǒng)對醫(yī)療服務(wù)項目和藥品的合規(guī)性進行自動審核，降低理賠審核成本。當(dāng)然，保險人還可以利用大數(shù)據(jù)，在醫(yī)療機構(gòu)之間進行橫向比較，做出正確的評價和獎懲。同時，利用該系統(tǒng)，完善被保險人和醫(yī)療機構(gòu)的征信建設(shè)。除了信息不對稱容易誘發(fā)醫(yī)療機構(gòu)的道德風(fēng)險之外，作者認(rèn)為，醫(yī)療機構(gòu)之間缺乏有效的競爭也是誘發(fā)醫(yī)療機構(gòu)道德風(fēng)險的一個原因。由于目前我國的醫(yī)療服務(wù)市場公立醫(yī)療機構(gòu)占比較大，競爭程度低，醫(yī)療機構(gòu)的管理者競爭意識薄弱，各醫(yī)療機構(gòu)之間的收費差距沒有拉開，使得醫(yī)療機構(gòu)自我約束動力不足，造成醫(yī)療服務(wù)費用過快上漲。在醫(yī)療機構(gòu)之間引入競爭機制，將目前保險人醫(yī)療服務(wù)費用的被動控制方式轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)療機構(gòu)自我約束的主動需要，就可以有效的抑制誘導(dǎo)需求。作者認(rèn)為，在醫(yī)療機構(gòu)之間引入競爭機制，促進醫(yī)療機構(gòu)的有效競爭，可以從兩個方面做出努力。一方面，增加醫(yī)療服務(wù)提供主體，鼓勵民間資本和外資投資設(shè)立新的醫(yī)療機構(gòu)，打破地域壟斷性。衛(wèi)生行政部門要減少對醫(yī)療服務(wù)市場的干預(yù)，鼓勵醫(yī)療機構(gòu)之間相互競爭，發(fā)展自身的優(yōu)勢診療部門，突出特色，拓寬辦醫(yī)模式，逐步形成多層次的醫(yī)療服務(wù)體系，以此擴大被保險人的選擇范圍。另一方面，保險人可以實行定點醫(yī)院篩選淘汰制。目前的醫(yī)療服務(wù)市場，存在定點醫(yī)院，但缺乏相應(yīng)的淘汰機制。保險人需要擁有眾多的客戶（投保人），在醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)人數(shù)中占有一定的比例，這樣，定點醫(yī)院的資格對醫(yī)療機構(gòu)才有吸引力。醫(yī)療機構(gòu)淘汰機制才能很好的發(fā)揮。
4結(jié)論
社會保障制度作為一種社會經(jīng)濟制度，是公共選擇的結(jié)果，具有準(zhǔn)公共產(chǎn)品的特點，即具有社會性、非競爭性和非排他性的特點；是社會經(jīng)濟發(fā)展到一定階段的產(chǎn)物，并隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展和自身實踐活動的發(fā)展而不斷發(fā)展變化。完善的社會保障制度作為現(xiàn)代社會文明的一個重要標(biāo)志，使它在社會生產(chǎn)和社會生活中起著“減震器”和“安全網(wǎng)”的作用。隨著社會主義市場經(jīng)濟的發(fā)展，社會保障制度的作用也顯得越來越重要。社會醫(yī)療保險是社會保障制度的重要組成部分，對維護社會穩(wěn)定擔(dān)負(fù)著巨大作用，因而世界上絕大多數(shù)國家都非常重視醫(yī)療保險，政府以各種形式來組建、完善和提供社會醫(yī)療保險。在理想的情況下，醫(yī)療保險的提供不應(yīng)改變被保險事件發(fā)生的概率和醫(yī)療費用的變化，也就是說，保險當(dāng)事人的行為不應(yīng)該影響保險事件發(fā)生的概率及增加醫(yī)療費用的支出。但是，在現(xiàn)實生活中，這一條件是很難滿足的。在醫(yī)療保險中，醫(yī)療費用并不是完全由個體所患疾病來決定的，它還受個體對醫(yī)生的選擇、就醫(yī)習(xí)慣和醫(yī)生提供的醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容等因素的影響。大量的事實表明，由于醫(yī)療保險的提供，它為患者提供了過度利用醫(yī)療服務(wù)的動機和激勵機制，也給醫(yī)療機構(gòu)的過度供給創(chuàng)造了更多機會和條件。即通常會引發(fā)所謂的“道德風(fēng)險”問題。醫(yī)療保險中的道德風(fēng)險是醫(yī)療保險機構(gòu)所面臨的一個最重要風(fēng)險，也是一個世界性的難題。在我國如何減少道德風(fēng)險，提高對有限資源的利用率，防止對醫(yī)療衛(wèi)生資源的過度消耗，卻值得我們認(rèn)真去探討與研究。
二、道德風(fēng)險及表現(xiàn)形式
在保險領(lǐng)域里，道德風(fēng)險是任何一個保險人都必須面對的一個無法回避的風(fēng)險。國家實行基本社會醫(yī)療保險制度后，使醫(yī)療機構(gòu)和患者都成為“經(jīng)濟人”，而“經(jīng)濟人”在做決策時就會以自身利益最大化作為其出發(fā)點。我國的基本社會醫(yī)療制度推出時間較晚，醫(yī)療衛(wèi)生體制也存在諸多的缺陷，醫(yī)療保險中的道德風(fēng)險在我國就更為嚴(yán)重。如何對其加以有效的防范與控制顯得極為迫切。
（一）道德風(fēng)險的概念及其影響道德風(fēng)險最早源自于保險業(yè)，現(xiàn)在已經(jīng)被廣泛應(yīng)用到經(jīng)濟生活中各個領(lǐng)域的各個方面，成為微觀經(jīng)濟學(xué)的一個重要概念。道德風(fēng)險亦可稱之為“敗德行為”，一般是指一種無形的人為損害或危險，是市場失靈的一種形式。泛指市場交易中一方難以觀測或監(jiān)督另外一方的行為而導(dǎo)致的風(fēng)險。[1]在醫(yī)療保險領(lǐng)域，道德風(fēng)險是指一方為追求自身利益的最大化而損害他人利益的行為。在經(jīng)濟活動中，道德風(fēng)險問題相當(dāng)普遍。獲2001年度諾貝爾經(jīng)濟學(xué)獎的斯蒂格里茨在研究保險市場時，發(fā)現(xiàn)了一個經(jīng)典的例子：美國一所大學(xué)學(xué)生自行車被盜比率約為10%，有幾個有經(jīng)營頭腦的學(xué)生發(fā)起了一個對自行車的保險，保費為保險標(biāo)的15%。按常理，這幾個有經(jīng)營頭腦的學(xué)生應(yīng)獲得5%左右的利潤。但該保險運作一段時間后，這幾個學(xué)生發(fā)現(xiàn)自行車被盜比率迅速提高到15%以上。何以如此？這是因為自行車投保后學(xué)生們對自行車安全防范措施明顯減少。在這個例子中，投保的學(xué)生由于不完全承擔(dān)自行車被盜的風(fēng)險后果，因而采取了對自行車安全防范的不作為行為。而這種不作為的行為，就是道德風(fēng)險?？梢哉f，只要市場經(jīng)濟存在，道德風(fēng)險就不可避免。
（二）不同角度下的道德風(fēng)險
1、從時間的角度分析道德風(fēng)險。道德風(fēng)險來自于個人的機會主義傾向，機會主義傾向假設(shè)以有限理性假設(shè)為前提。[2]是指人們借助于不正當(dāng)?shù)氖侄沃\取自身利益的行為傾向。醫(yī)療保險中的道德風(fēng)險以發(fā)生時間上的先后為依據(jù)，可以將道德風(fēng)險分為事前的道德風(fēng)險和事后的道德風(fēng)險。事前的道德風(fēng)險與事后的道德風(fēng)險相互之間存在一定的聯(lián)系。
（1）事前道德風(fēng)險。保險可能會影響被保險人的防災(zāi)、防損措施，改變被保險人的行為，個體通過選擇不同預(yù)防措施會影響自身疾病發(fā)生的概率。事前道德風(fēng)險會對被保險人疾病發(fā)生的概率產(chǎn)生一定的影響，從而增加保險人在醫(yī)療費用方面的支出，給醫(yī)療資源帶來更多的消耗。心理風(fēng)險是與人的心理狀態(tài)有關(guān)的一種無形的因素，它指由于人的不注意、不關(guān)心、僥幸或存在依賴保險的心理，以致增加風(fēng)險事故發(fā)生的概率和損失幅度的因素。如企業(yè)或個人投保了財產(chǎn)保險后放松對保險財產(chǎn)的保護措施；投保人身保險后忽視自己的身體健康等。逆向選擇是信息不對稱所造成的現(xiàn)象。逆向選擇是說一個制度的實施非但沒有把好的對象選出來，反而使比較差的入選了，逆向選擇的存在說明此項制度是不合理的或者說是有待改進的。利用制度缺陷而獲得額外利益的行為肯定是非道德的，或者是道德水平下降的。逆向選擇使社會承擔(dān)的風(fēng)險隨著道德水平的下降而提高。心理風(fēng)險直接影響個體的逆向選擇，也影響事后道德風(fēng)險發(fā)生的概率。個體的心理活動必須通過其行動來實現(xiàn)其目的，但心理風(fēng)險是個體的心理活動，法律無法對其加以控制，只能通過制定相應(yīng)的規(guī)章制度對其具體行動進行約束來減少心理風(fēng)險。事前道德風(fēng)險的發(fā)生是制度安排不合理所造成市場資源配置效率扭曲的現(xiàn)象。
（2）事后道德風(fēng)險。個體在患病后相應(yīng)的治療成本不是固定的，患者可以在從便宜到昂貴的各種治療方案中進行選擇。實際上，對于治療方案的選擇并非越昂貴越好。由于這種形式的道德風(fēng)險對于醫(yī)療費用的影響更大，因此，在醫(yī)療保險中，事后道德風(fēng)險的防范就顯得尤為重要。由于道德風(fēng)險的發(fā)生與疾病費用的價格彈性有關(guān)，價格彈性大的醫(yī)療服務(wù)可能產(chǎn)生更大的道德風(fēng)險。在這種道德風(fēng)險的作用下，享受醫(yī)療保險待遇相對較高的個人可以靠玩弄道德風(fēng)險來解決不能享受醫(yī)療保險或享受待遇較低的家屬及親戚朋友的看病吃藥等問題。[3]因此，在經(jīng)濟學(xué)中，將道德風(fēng)險看作是人們醫(yī)療保健服務(wù)價格的需求彈性造成的經(jīng)濟激勵機制的理性反應(yīng)。
2、從微觀的角度分析。根據(jù)道德風(fēng)險中不同主體在微觀上的表現(xiàn)，可以將醫(yī)療保險中的道德風(fēng)險分為患者的過度消費引起的道德風(fēng)險和醫(yī)療服務(wù)人員的誘導(dǎo)性需求而引起的道德風(fēng)險。
（1）患者的過度消費心理?；颊咴谕侗Ｖ?，其實際承擔(dān)的醫(yī)療費用下降導(dǎo)致其對醫(yī)療服務(wù)需求的上升現(xiàn)象。由于社會醫(yī)療保險的提供減免了個體所需支付的部分或全部醫(yī)療費用，造成個體對醫(yī)療服務(wù)的需求就會比沒有醫(yī)療保險時的需求量大，從而導(dǎo)致對醫(yī)療衛(wèi)生資源的過度利用。
（2）醫(yī)療服務(wù)人員的誘導(dǎo)性需求。醫(yī)療服務(wù)人員利用其信息優(yōu)勢誘導(dǎo)患者接受過度醫(yī)療服務(wù)的現(xiàn)象。在誘導(dǎo)需求中，患者的不合理的醫(yī)療需求并非出于自愿，而是被醫(yī)療服務(wù)人員激發(fā)出來的。醫(yī)生兼具醫(yī)療服務(wù)的指導(dǎo)者和提供者的雙重身份，醫(yī)生與患者之間的信息又存在嚴(yán)重不對稱，醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)和醫(yī)生的收入與醫(yī)療費用的高低成正比，促使醫(yī)生對誘導(dǎo)需求產(chǎn)生強烈的愿望和動機。他們就會通過增加服務(wù)量和提高服務(wù)價格來實現(xiàn)自己目的。
三、醫(yī)療保險中道德風(fēng)險分析醫(yī)療服務(wù)具有準(zhǔn)公共性及專業(yè)性的特點，決定了其在提供服務(wù)價格和數(shù)量時，可能偏離市場的實際需求水平，造成醫(yī)療費用的過快增長。經(jīng)濟學(xué)對醫(yī)療服務(wù)的觀念，在于強調(diào)醫(yī)療服務(wù)的需求是強調(diào)醫(yī)療服務(wù)是消費者用于生產(chǎn)健康的投入要素。世界衛(wèi)生組織認(rèn)為，健康不僅是沒有疾病或不受傷害，而且還是生理、心理和社會幸福的完好狀態(tài)。由于疾病風(fēng)險的不確定性，醫(yī)療服務(wù)又具有高度專業(yè)性，這導(dǎo)致消費者和醫(yī)療服務(wù)的提供者之間的信息嚴(yán)重不對稱。信息不對稱使得醫(yī)療服務(wù)的供給方缺少內(nèi)在的成本約束機制和激勵機制，甚至可以造成供給方的誘導(dǎo)性需求，必然使醫(yī)療費用上漲的趨勢得不到有效抑制。確立醫(yī)療保險制度，其初衷在于分散疾病風(fēng)險，減少因醫(yī)療費用開支過大而造成的家庭收入水平的大幅度下降，從而保障公眾基本生活，維護社會穩(wěn)定。但是，醫(yī)療保險制度的實施，客觀上提高了對醫(yī)療服務(wù)的需求水平，加大了對醫(yī)療衛(wèi)生資源的消耗。我們必須看到，醫(yī)療保險制度在其實施過程中，不可避免的造成了消費者的道德風(fēng)險意識，使得人們對醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)生過度消費，進而導(dǎo)致全社會醫(yī)療費用開支不合理的過快上漲。醫(yī)療保險領(lǐng)域所涉及的醫(yī)院（醫(yī)生）、患者、醫(yī)療保險機構(gòu)三方都非常清楚自己的利益所在，并且都會盡量維護自己的利益，相互之間就形成了一個微妙的博弈關(guān)系，于是，道德風(fēng)險也由此而生。在醫(yī)療保險運行過程當(dāng)中，無論是醫(yī)療機構(gòu)還是患者都不需要自己掏錢，而是由第三方來支付的，因此造成道德風(fēng)險的概率就大大增強。
四、道德風(fēng)險產(chǎn)生的途徑探討如何防范醫(yī)療保險中的道德風(fēng)險，必須首先對道德風(fēng)險產(chǎn)生的途徑進行分析，才能對如何防范道德風(fēng)險提出有針對性建議。醫(yī)療保險市場與普通的市場相比有它的特殊性，醫(yī)療保險市場實際上存在三個主體，即：保險人、被保險人和醫(yī)療服務(wù)提供者。醫(yī)療保險中的道德風(fēng)險也來自這三個方面，即：一是被保險人（患者）；二是醫(yī)療服務(wù)提供者（醫(yī)院）；三是保險人（醫(yī)療保險機構(gòu)），醫(yī)療保險機構(gòu)的職能是直接由法律、法規(guī)規(guī)定的，因而其實質(zhì)上屬于醫(yī)療衛(wèi)生體制范疇。在我國，由于體制原因而給醫(yī)療保險帶來的道德風(fēng)險更為嚴(yán)重。
（一）患者的道德風(fēng)險作為醫(yī)療保險的需求方，患者就診時醫(yī)藥費不需要自己支付，而由第三方（即醫(yī)療保險機構(gòu)）來支付，患者的醫(yī)療消費需求可能會無限膨脹，出現(xiàn)小病大養(yǎng)、門診改為住院等現(xiàn)象。在參加醫(yī)療保險的情況下，人們將面臨較低的醫(yī)療價格，當(dāng)消費者只需支付其醫(yī)療費用的一小部分，且他們的消費行為又難以觀察時，過度消費醫(yī)療服務(wù)的需求就不可避免。這種因醫(yī)療服務(wù)的提供使社會邊際成本大于邊際收益而形成的過度使用醫(yī)療服務(wù)資源的道德風(fēng)險與醫(yī)療保險的目標(biāo)相沖突，不利于醫(yī)療風(fēng)險的完全徹底轉(zhuǎn)移。而且會嚴(yán)重破壞醫(yī)療保險系統(tǒng)的正常運行，造成醫(yī)療保險機構(gòu)支出增加，甚至虧損，正常運行難以為繼，進而導(dǎo)致醫(yī)療保險市場萎縮?；颊邔︶t(yī)療服務(wù)需求的膨脹主要體現(xiàn)在以下幾個方面：
1、對預(yù)防的忽視從而增加疾病發(fā)生概率。眾所周知，良好的生活習(xí)慣、合理的飲食結(jié)構(gòu)、自我保健行為可以預(yù)防疾病的發(fā)生，減輕疾病造成的危害。參加醫(yī)療保險后，被保險人往往認(rèn)為自己參加了保險，患病時醫(yī)藥費可以報銷，不需要自己掏錢，對如何避免風(fēng)險的工作可能就會較少去做，如吸煙、不太注意飲食和不太注意鍛煉身體等等；個人減少了健康預(yù)防措施，從而改變疾病發(fā)生的概率，增加了醫(yī)療費用的支出，導(dǎo)致資源配置效率低下。短期內(nèi)雖然無法觀察到，從長期上看卻增加了醫(yī)療衛(wèi)生費用的支出。
2、患者的“過度消費”心理。參加社會基本醫(yī)療保險后，患者就診時不需要自己付費或付費很少，部分患者會提出要求給予過度檢查及選擇昂貴治療方案。“過度消費”的心理傾向很普遍，人們普遍存在著一種“多多益善”的消費動機。許多患者會提出一些不合理的要求。在許多情況下，治療方案的選擇可以有多種，使用其中任何一種治療方案都可以使患者恢復(fù)健康，而使用何種方案取決于醫(yī)生的偏好和患者個人的意愿，在提供社會醫(yī)療保險的條件下，患者相互之間存在攀比心理，使用低成本方案治療的患者會覺得自己吃虧，因此往往會放棄“便宜”的治療方案而選擇“昂貴”的治療方案，出現(xiàn)醫(yī)療費用不合理增長的現(xiàn)象，從而影響醫(yī)療保險機構(gòu)的成本控制。
（二）醫(yī)療服務(wù)提供者的道德風(fēng)險在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過程中，醫(yī)、患雙方的信息不對稱以及患者對醫(yī)療知識的匱乏，使患者缺乏對醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和數(shù)量進行事先判斷的知識和能力，缺乏對醫(yī)療服務(wù)的提供者所提供服務(wù)的質(zhì)與量是否符合自己病情的準(zhǔn)確信息。國家不允許其他資本進入醫(yī)療市場，醫(yī)療行業(yè)具有較高的壟斷性，造成醫(yī)療服務(wù)提供者的道德風(fēng)險是各類道德風(fēng)險中最為嚴(yán)重的。
1、醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)療服務(wù)的壟斷性。醫(yī)生在其提供醫(yī)療服務(wù)的整個過程中，掌握著主動權(quán)，對醫(yī)療技術(shù)又擁有足夠多的信息，患者在接受治療時不能討價還價，難以控制衛(wèi)生消費的種類與數(shù)量，加上疾病具有突發(fā)性和需求缺乏彈性的特點，患者的被動地位非常明顯。病人在接受醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時，通常不能像在完全競爭市場上購買一般物品那樣可以通過比較的方式來進行選擇。醫(yī)生則可以通過抬高醫(yī)療費用，或降低收治標(biāo)準(zhǔn)或分解住院套取結(jié)算單元等方式增加醫(yī)療機構(gòu)收入。在醫(yī)療衛(wèi)生市場，病人獲得的信息是相當(dāng)不充分和不透明的，如醫(yī)療衛(wèi)生的服務(wù)質(zhì)量，醫(yī)生的工作資質(zhì)與技術(shù)水平等幾乎找不到客觀真實的鑒別資料。尤其對要支付的價格具有不可預(yù)測性，病人對醫(yī)療服務(wù)的需求就更沒有選擇余地，一直要到醫(yī)療服務(wù)提供結(jié)束后才能知道。醫(yī)療衛(wèi)生市場存在的這些信息障礙使其不能正常而又有效地運轉(zhuǎn)。
2、醫(yī)療服務(wù)的過度供給創(chuàng)造了需求。較高的專業(yè)性使醫(yī)療服務(wù)常常處于壟斷地位，醫(yī)院具有醫(yī)療服務(wù)供給的排異特權(quán)，不允許外行提供醫(yī)療服務(wù)。在信息不對稱嚴(yán)重存在的情況下，醫(yī)生要求病人做什么檢查，吃什么藥，病人只能唯命是從。一方面，醫(yī)生為了保護自己，減少醫(yī)療事故發(fā)生的風(fēng)險，存在著不適當(dāng)服務(wù)現(xiàn)象，醫(yī)務(wù)人員從最大限度減少自身利益損失的角度出發(fā)，要求患者做“高、精、尖”醫(yī)療設(shè)備的檢查，甚至在病情已確定的情況下，仍然建議患者做這些檢查。另一方面，來自醫(yī)療服務(wù)提供者的道德風(fēng)險表現(xiàn)為醫(yī)療服務(wù)提供者的“過度供給”行為，也就是在傳統(tǒng)的按服務(wù)付費制度的情況下，醫(yī)療服務(wù)提供方因為其提供服務(wù)越多，得到的收益就會越大，醫(yī)生的收入與其提供服務(wù)量的多少是成正比的，這種經(jīng)濟利益上的好處往往鼓勵醫(yī)療服務(wù)提供者提供過多的或昂貴的醫(yī)療服務(wù)，從而誘發(fā)了需求。并且醫(yī)院和醫(yī)生的收入與其所提供的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量相聯(lián)系時，在利益驅(qū)動下，開大處方、小病大醫(yī)等就成了一種必然出現(xiàn)的現(xiàn)象。由于醫(yī)療行業(yè)的特殊性，通過更換不同劑量的藥品，提高用藥檔次，將過去價廉、療效高、實用的藥品變?yōu)閮r格昂貴的藥品。這就是所謂的醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的“薩伊定律”：醫(yī)療供給創(chuàng)造醫(yī)療需求。[4]
（三）醫(yī)療衛(wèi)生體制造成的道德風(fēng)險我國長期實行的計劃經(jīng)濟體制以及城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)下的醫(yī)療衛(wèi)生體制，也使我國醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域道德風(fēng)險更具有復(fù)雜性。實行醫(yī)療衛(wèi)生體制改革后，對基本醫(yī)療保險政府在認(rèn)識上存在誤區(qū)，認(rèn)為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)不創(chuàng)造經(jīng)濟效益，為減少醫(yī)療衛(wèi)生費用的支出而把醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)市場化、產(chǎn)業(yè)化，許多道德風(fēng)險也由此而生。
1、“第三方支付”制度醫(yī)療服務(wù)提供者的道德風(fēng)險在很大程度上與“第三方支付”的制度設(shè)計有關(guān)，醫(yī)療服務(wù)的費用不是由被保險人本人直接支付，而是由第三方支付。這種“第三方支付”的特點和結(jié)果是：（1）患者（被保險人）和醫(yī)生（醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)）在“交易”過程中的感覺是“免費的”。在“第三方支付”制度下，盡管醫(yī)療費用在交易過程中金額可能很大，但他們雙方在整個“交易”過程中都面臨著“零”成本；由于醫(yī)療服務(wù)的需求者并沒有受到其支付能力的限制，其結(jié)果必將是私人成本與社會成本的背離。（2）在“第三方支付”制度下，醫(yī)生事實上是被保險人和保險人這兩個委托人共同的人，在這復(fù)雜的委托關(guān)系中，由于信息嚴(yán)重不對稱，醫(yī)療機構(gòu)、保險機構(gòu)、患者三方之間信息不通暢，加之健康的標(biāo)準(zhǔn)和治療的效果與其他服務(wù)相比很難界定和度量。所以，“健康”這個標(biāo)準(zhǔn)就難以寫進合同之中，更何況一種疾病存在著多種治療方案，不同個體之間在體質(zhì)上也存在差異，采取哪一種為最佳就更難以明文規(guī)定了。由于醫(yī)、保、患三方權(quán)利義務(wù)的不對等，醫(yī)務(wù)人員和投保人為了各自的利益可能聯(lián)合起來對付保險機構(gòu)。[5]
2、衛(wèi)生資源配置不合理我國對衛(wèi)生資源的配置過多地集中在東部地區(qū)、大城市、大醫(yī)院，集中在醫(yī)療上，而不是公共衛(wèi)生和廣大農(nóng)村基層，造成了衛(wèi)生資源分配的不合理狀況。受市場經(jīng)濟作用的影響，衛(wèi)生資源的重復(fù)配置所形成的閑置和浪費，加上醫(yī)療機構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施的改造、醫(yī)療補償機制不完善所引發(fā)的誘導(dǎo)需求等因素。[6]
表1衛(wèi)生總費用
年份衛(wèi)生總費用(億元)衛(wèi)生總費用構(gòu)成(%)城鄉(xiāng)衛(wèi)生費用(億元)衛(wèi)生總費用占GDP%
合計政府預(yù)算衛(wèi)生支出社會衛(wèi)生支出個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出政府預(yù)算衛(wèi)生支出社會衛(wèi)生支出個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出城市農(nóng)村
1978110.2135.4452.2522.5232.247.420.43.04
1988488.04145.39189.99152.6629.838.931.33.27
19983678.72590.061071.032017.6316.029.154.81906.921771.84.70
19994047.50640.961145.992260.5515.828.355.92193.121854.384.93
20004586.63709.521171.942705.1715.525.659.02621.691964.945.13
20015025.93800.611211.433013.8915.924.160.02792.952232.985.16
20025790.03908.511539.383342.1415.726.657.73448.242341.795.51
20036584.101116.941788.503678.6617.027.255.84150.322433.785.62
注：①本表系調(diào)整后的測算數(shù)；②按當(dāng)年價格計算；③2001年起衛(wèi)生總費用不含高等醫(yī)學(xué)教育經(jīng)費。數(shù)據(jù)來源：衛(wèi)生部《2005年中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》數(shù)據(jù)顯示，從1978年到2003年，衛(wèi)生總費用占國內(nèi)生產(chǎn)總值的比重從1978年的3.04%上升到1988年的3.27%，1998年則上升為4.7%，特別是1998年到2003年的短短5年，上升到了5.62%（見表1）。衛(wèi)生總費用的籌資渠道不外乎三種：即政府、社會和家庭。政府財政預(yù)算中用于衛(wèi)生的總費用在全國的衛(wèi)生費用支出中所占比重從1982年最高時38.9%下降到2000年最低時的15.5%。家庭籌資卻從1978年20.4%上升為2001年60.0%，并且城鄉(xiāng)差距越來越大。我國政府在醫(yī)療衛(wèi)生方面的投入不斷地大幅度減少，個人支出自然大幅度增加。最后都表現(xiàn)為個人看不起病、吃不起藥。國家相對減少對衛(wèi)生事業(yè)的投資和撥款，又對集資加以限制，鼓勵衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)廣開財源，提高效益，采取的措施是把醫(yī)藥費收入與醫(yī)院利益掛鉤，把醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)作為一個產(chǎn)業(yè)來經(jīng)營，這一切都具有促使衛(wèi)生保健系統(tǒng)進入市場，或使其逐步適應(yīng)商品化的傾向。醫(yī)療機構(gòu)對資源的利用極不合理，存在極大的浪費。
3、醫(yī)療保險覆蓋范圍太窄。目前，我國基本醫(yī)療保險覆蓋率非常低（見表2），承保范圍和水平也有很大的不足。新實行的基本醫(yī)療保險也沒有為職工家屬和學(xué)生提供保障，在實際運作中更沒有覆蓋城鎮(zhèn)非正規(guī)就業(yè)的勞動者。從表2中我們可以發(fā)現(xiàn)，截至2003年底，基本醫(yī)療保險僅覆蓋城鎮(zhèn)職工人口的31.10%，其所占城鎮(zhèn)總?cè)丝诘谋壤齼H為20.81%（不包括全國農(nóng)民）?；踞t(yī)療保險覆蓋面過窄，造成一種普遍的現(xiàn)象就是一人生病，全家吃藥，一卡多用（醫(yī)療保險卡）等中國特有的風(fēng)險問題。
表2我國城鎮(zhèn)社會醫(yī)療保險發(fā)展概況
年份參保職工人數(shù)(萬人)離退休人員(萬人)基金收入（億元)基金支出（億元）參保人數(shù)占城鎮(zhèn)就業(yè)人口%參保人數(shù)占城鎮(zhèn)總?cè)丝?
1994374.6025.703.202.902.011.17
1995702.6043.309.707.303.692.12
1996791.2064.5019.0016.203.972.29
19971588.90173.1022.9017.107.654.47
19981508.70369.0019.5015.606.984.51
19991509.40555.9024.5016.506.734.72
20002862.80924.20170.00124.5012.378.25
20015470.701815.20393.60244.1022.8515.16
20026925.802475.40607.80409.4027.9518.72
20037975.002927.00890.00654.0031.1020.81
數(shù)據(jù)來源：根據(jù)各年度“勞動和社會保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報”和《中國勞動統(tǒng)計年鑒》有關(guān)資料匯總
4、醫(yī)療制度不完善具體表現(xiàn)為政府制定的“以藥養(yǎng)醫(yī)”政策，使醫(yī)療服務(wù)的提供者（醫(yī)院）必須依靠銷售藥品實現(xiàn)自己的生存，并且還要從藥品的銷售中獲利，醫(yī)務(wù)人員的收入也與開出藥品價值的多少相聯(lián)系。醫(yī)生的工資獎金與醫(yī)院的經(jīng)濟收入掛鉤，想方設(shè)法從病人身上創(chuàng)收就成了醫(yī)生的本能選擇。部分地區(qū)出現(xiàn)平時不參加社會醫(yī)療保險，身體出現(xiàn)不適需要住院，就以自由職業(yè)者身份去參加醫(yī)療保險，出院后就停止繳費。也是制度上的缺陷。常寧市中醫(yī)院的“經(jīng)濟管理方案”，就是一種“以藥養(yǎng)醫(yī)”政策的具體體現(xiàn)。這種制度的存在更促使醫(yī)療機構(gòu)想方設(shè)法從患者身上創(chuàng)收，并且這種制度并未觸犯現(xiàn)有的法律和政策。院方聲稱，經(jīng)濟管理方案符合《勞動法》第47條和國家三部委2000年31號文件，具有明確的政策法律依據(jù)。[7]這種“不給錢給政策”的方式已經(jīng)成為主管部門縱容醫(yī)院亂收費的通行方式。政府一味鼓勵衛(wèi)生行業(yè)去講究經(jīng)濟效益，財政自給，這就相對地轉(zhuǎn)移開了對“預(yù)防為主”政策的關(guān)注，因為預(yù)防和保健在經(jīng)濟上是不盈利的，因此出現(xiàn)了整個社會對預(yù)防保健和公共衛(wèi)生事業(yè)越來越不重視的傾向，從而給未來的健康和醫(yī)療埋下了巨大的隱患。湖南等地幾乎滅絕的血吸蟲病又有復(fù)發(fā)抬頭的跡象，就是忽視預(yù)防和公共衛(wèi)生事業(yè)的惡果之一。之所以出現(xiàn)這種情況，就是國家體制和政策造成的。
五、道德風(fēng)險的防范以上分析了道德風(fēng)險產(chǎn)生的原因及其根源，道德風(fēng)險給多方的利益帶來了損失，是各方主體為追求自身利益最大化以及制度約束軟化而導(dǎo)致的一些不符合社會道德和法規(guī)的社會現(xiàn)象。加強對道德風(fēng)險的防范也是勢在必行。如何防范道德風(fēng)險自然應(yīng)從其產(chǎn)生的根源著手。
（一）對被保險人的防范措施
1、適當(dāng)提高醫(yī)療保險自負(fù)的比例。提高醫(yī)療費用的個人支付比例，可以鼓勵參加保險的患者參與成本管理，監(jiān)督醫(yī)療供方道德風(fēng)險并防止其與醫(yī)生合謀。但是，患者在醫(yī)療服務(wù)市場上處于劣勢，醫(yī)生對醫(yī)療費用的影響力遠遠強于患者，且患者的過度消費也必須通過醫(yī)生的配合才能實現(xiàn)[8]。由此可見，這種作用是非常有限的。所以，此種方法必須與其它方法配合使用。
2、基本醫(yī)療保險實行全民覆蓋。當(dāng)前，我國應(yīng)取消二元社會，不應(yīng)該像現(xiàn)在這樣搞城鄉(xiāng)二元化的社會管治，通過戶籍管理制度強化社會等級身份等歧視性的制度，擴大醫(yī)療保險的覆蓋范圍，真正實現(xiàn)廣覆蓋。如果全社會中每個公民都享有基本的衛(wèi)生醫(yī)療保健，根本就不可能也不會出現(xiàn)中國特有的一人生病，全家吃藥，用別人的醫(yī)療保險卡來冒名頂替的現(xiàn)象。國家應(yīng)強制無論從事何種職業(yè)均應(yīng)參加基本醫(yī)療保險，不允許“想保就保，不想保就不?！钡默F(xiàn)象。
3、提高全民的衛(wèi)生保健意識。參加醫(yī)療保險后，參保人認(rèn)為自己擁有保險，患病不需自己付醫(yī)藥費或只需支付其中很少的一部分，往往會放松對自己的衛(wèi)生保健工作。針對此種情況，可以采取經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)診斷，因患者吸煙、酗酒等不良衛(wèi)生習(xí)慣等原因而直接引起的疾病提高自付比例或者拒保。而對很少患病的參保者則可采取降低自付比例、提供免費體檢等方法作為一種獎勵。鼓勵大家加強自我保健，增強體質(zhì)，減少疾病的發(fā)生。城市以社區(qū)、農(nóng)村以村莊為單位，定期舉辦衛(wèi)生保健知識講座，提高人民的衛(wèi)生保健意識。
（二）醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)道德風(fēng)險的防范與控制醫(yī)療機構(gòu)是醫(yī)療服務(wù)的提供者，醫(yī)、患雙方的信息存在嚴(yán)重不對稱，現(xiàn)行的“以藥養(yǎng)醫(yī)”的醫(yī)療服務(wù)價格補償機制，醫(yī)務(wù)人員的個人收入與醫(yī)務(wù)人員為醫(yī)院創(chuàng)造的經(jīng)濟效益掛鉤，也推動了醫(yī)療機構(gòu)道德風(fēng)險的滋生和蔓延。
1、改革醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的管理部門。當(dāng)前我國醫(yī)療機構(gòu)的管理機關(guān)是各級衛(wèi)生部門，而保險機構(gòu)作為“第三方支付”者，沒有對醫(yī)療機構(gòu)的管理權(quán)，起不到監(jiān)督作用。應(yīng)對衛(wèi)生醫(yī)療體制進行改革，將醫(yī)療機構(gòu)的管理權(quán)交給保險機構(gòu)，衛(wèi)生部門則監(jiān)督醫(yī)療機構(gòu)和保險機構(gòu)相互之間業(yè)務(wù)往來關(guān)系，對醫(yī)療機構(gòu)提供技術(shù)上的指導(dǎo)。
2、行使對醫(yī)療機構(gòu)的檢查權(quán)。醫(yī)療保險機構(gòu)要定期對病人的付費單據(jù)對照病歷、處方等進行核對檢查。要建立和加強醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的評審和鑒定制度。社會醫(yī)療保險機構(gòu)、企業(yè)和病人對醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量、費用等有權(quán)進行監(jiān)督，包括對不合理的醫(yī)療服務(wù)拒絕支付醫(yī)藥費，索取賠償直至解除醫(yī)療保險合同。[9]也可以參照商業(yè)保險的做法，即在病人住院后的規(guī)定時間內(nèi)，必須向醫(yī)療保險機構(gòu)報案，否則，醫(yī)療費用將要被保險機構(gòu)扣除一定的比例，醫(yī)療保險機構(gòu)則應(yīng)及時派人員到醫(yī)院進行實地檢查，予以核實。在患者治療過程還應(yīng)不定期進行巡查。
3、切斷“以藥養(yǎng)醫(yī)”的渠道。政府及有關(guān)管理機構(gòu)應(yīng)該加大藥品市場改革力度，一方面，加大醫(yī)藥產(chǎn)品生產(chǎn)結(jié)構(gòu)的改革，規(guī)定醫(yī)療機構(gòu)采取招標(biāo)采購，提高采購的透明度避免眾廠家競相向醫(yī)療機構(gòu)推銷藥品，暗地給付醫(yī)生回扣，導(dǎo)致醫(yī)藥價格嚴(yán)重偏離成本；另一方面，可以借鑒國外經(jīng)驗，實行醫(yī)藥分離，即醫(yī)生只擁有處方權(quán)，醫(yī)院只提供診療服務(wù)，除備有急救所需藥品外，不能直接向患者出售藥品，患者憑醫(yī)生的處方在定點藥店購買藥品。在這樣的情況下，由于醫(yī)院和醫(yī)生不直接涉及藥品利益，可以有效地遏制醫(yī)藥費用的大量增加。
（三）改革現(xiàn)行的醫(yī)療衛(wèi)生體制現(xiàn)存的許多醫(yī)療道德風(fēng)險從表面上看是醫(yī)院和患者兩方造成的。筆者卻認(rèn)為，其實許多問題都是政府在體制上沒有理順，各職能部門沒有負(fù)起應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任而引起的。必須對現(xiàn)行的醫(yī)療衛(wèi)生體制進行改革。
1、改革藥品生產(chǎn)和流通模式。藥品由藥品生產(chǎn)企業(yè)流通到消費者身上時，是通過層層加價的方式進行的。我國生產(chǎn)藥品的企業(yè)有5千多家，存在藥品生產(chǎn)企業(yè)重復(fù)建設(shè)多、規(guī)模小、水平低，競爭激烈，藥品超額利潤多數(shù)被藥品經(jīng)銷商所賺取，企業(yè)在銷售領(lǐng)域投入的經(jīng)費過大，銷售成本過高，不利于企業(yè)的長遠發(fā)展。對現(xiàn)有的藥品生產(chǎn)企業(yè)進行兼并，減少企業(yè)數(shù)量，提高規(guī)模生產(chǎn)能力。藥品營銷企業(yè)更有1萬7千多家，同樣存在小而多的現(xiàn)象，相互之間為生存，不斷進行著惡性的競爭，經(jīng)銷商為了使自己的藥品及醫(yī)療器械能推銷出去，采取給醫(yī)生藥品回扣、對招標(biāo)方或醫(yī)療機構(gòu)的人員進行商業(yè)賄賂等方式，成為醫(yī)療界的一個毒瘤?？梢詫嵭杏伤幤飞a(chǎn)企業(yè)直接參與投標(biāo)，減少中間環(huán)節(jié)。也可以采取藥店直接由醫(yī)療保險機構(gòu)經(jīng)營，藥品生產(chǎn)企業(yè)只需要通過競標(biāo)的方式與社會醫(yī)療保險定點藥店之間產(chǎn)生業(yè)務(wù)往來，有利于企業(yè)的長遠發(fā)展。
2、將事后按服務(wù)項目后付制改為按病種預(yù)付制。按病種預(yù)付制，就是根據(jù)病人的年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷、病癥、手術(shù)、疾病嚴(yán)懲程度等因素，將病人歸入不同組，每個分組都代表具有相似病癥和適用相似治療方案的病例。再根據(jù)疾病輕重程度及有無合并癥、并發(fā)癥等將每組分為若干級，對每一組及其不同級別都制定相應(yīng)的支付標(biāo)準(zhǔn)。[10]借鑒國外一些國家的成功經(jīng)驗，按病種預(yù)付制強化了醫(yī)院降低成本的動機，使醫(yī)療服務(wù)提供者承擔(dān)了部分醫(yī)療成本風(fēng)險，同時考慮不同病種和不同醫(yī)院的級別，議定各項服務(wù)的合理收費標(biāo)準(zhǔn)。美國和其他發(fā)達國家實施按病種定額預(yù)付制后，在促進醫(yī)院努力提高醫(yī)療服務(wù)的有效性、避免不必要的支出方面取得了顯著成效。按病種預(yù)付制成為世界衛(wèi)生組織竭力推薦的一種支付方式。
3、提高國家在衛(wèi)生費用方面的投入。盡管衛(wèi)生費用的總額增長較快，但衛(wèi)生事業(yè)本身的發(fā)展卻趕不上國民經(jīng)濟的發(fā)展速度。且這種增長是在國家投入不斷減少，個人支出不斷增長，個人在衛(wèi)生費用支出所占的比重不斷擴大的情況下實現(xiàn)的。只要多數(shù)百姓自費就醫(yī)，看病貴就永遠是制度難解之痛；只要多數(shù)醫(yī)院還要直接向病人賺取維持運轉(zhuǎn)的費用，看病貴就是社會揮之不去的陰霾。不從根本上改革現(xiàn)行的醫(yī)療衛(wèi)生籌資機制，不從分配制度上兌現(xiàn)憲法的承諾，看病難、看病貴的問題就會一直持續(xù)下去。因此，提高國家對衛(wèi)生事業(yè)的投入是根本。
4、加強疾病的預(yù)防和保健工作。國家對預(yù)防和公共衛(wèi)生事業(yè)的忽視，也體現(xiàn)了這種重眼前而忽視長遠的社會哲學(xué)。今天忽視了對慢性病發(fā)生和擴散的主要危險因素的預(yù)防，如吸煙、高血壓、食物構(gòu)成、環(huán)境污染等，今后將要為此付出高昂的代價，更何況健康方面的損失具有不可逆性。世界銀行1992年的一個研究報告預(yù)測，按照中國目前的人口、健康及政策狀況發(fā)展下去，衛(wèi)生健康費用在國民生產(chǎn)總值中的比例將由今天的3.4%增長到2030年的24%。如果是加強預(yù)防，提高現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)水平和服務(wù)效率，這個比例到2030年則可以保持在10%左右；而僅僅是預(yù)防本身就可以把這個比例降低15%。可見預(yù)防對整個國民經(jīng)濟是一種效益極高的投資，它對中國未來的健康衛(wèi)生狀況、人民生活水平和社會經(jīng)濟發(fā)展具有特殊的意義。建議將基層的衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)改為保健康復(fù)機構(gòu)，為本社區(qū)的居民提供醫(yī)療保健及預(yù)防知識。
六、結(jié)語本世紀(jì)上半葉我國人口進一步老齡化，對現(xiàn)有的醫(yī)療保險制度的可持續(xù)性構(gòu)成雙重的壓力。目前我國醫(yī)療保險制度仍然存在成本高、效率低與公平性差等問題，不深化改革就難以應(yīng)對經(jīng)濟轉(zhuǎn)型和人口老齡化的挑戰(zhàn)。我國醫(yī)療保險制度進一步改革的關(guān)鍵是更加有效和充分地提高醫(yī)療服務(wù)資源利用的效率，同時強化政府在保護消費者利益和為弱勢群體提供最后醫(yī)療保障等方面所肩負(fù)的職責(zé)。表面上看，患者、醫(yī)療機構(gòu)存在的道德風(fēng)險是信息不對稱造成的。根本的原因是國家對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的管理與政策體制不符合醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)。只有國家改變認(rèn)識，改革目前的醫(yī)療制度，才能改變目前的狀況。不管是從社會效益還是從經(jīng)濟發(fā)展的角度，國家都應(yīng)該更加重視醫(yī)療保健事業(yè)，應(yīng)該把預(yù)防疾病和公共衛(wèi)生事業(yè)建設(shè)用法律的形式變成國家行政和財政支出固定的一部分。預(yù)防為主，免除后患。曾被聯(lián)合國稱贊的初級衛(wèi)生保健網(wǎng)和公共衛(wèi)生網(wǎng)是中國的長處，是中國能在短期內(nèi)提高人民健康水平的法寶，應(yīng)該保持和發(fā)揚。應(yīng)該使公共衛(wèi)生事業(yè)制度化、規(guī)范化、群眾化。當(dāng)前，我國醫(yī)療保健的重點已不再是流行病和急性病，而是預(yù)防和治療慢性??；不再僅僅是婦幼保健問題，而是越來越多的中老年人的健康問題；不再僅僅是飲食和水的衛(wèi)生問題，而是綜合的環(huán)境污染和生活方式變遷所帶來的健康問題。健康是人類共同美好的追求，每一名患者都應(yīng)該享有平等的受治療的權(quán)利，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)不論從經(jīng)濟，還是從醫(yī)療的角度，均應(yīng)體現(xiàn)“以人為本”的原則。國家理應(yīng)實現(xiàn)全民醫(yī)保，不要再讓“人人享有衛(wèi)生保健”只是一句口號。
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近日，隨著匯豐銀行以6億美元入股平安保險，以及花旗銀行入股中國人壽進入“關(guān)鍵”階段，保險公司在完成向外資招募股以后的下一個目標(biāo)，上市，在沉寂了一段時間之后又引起了市場的關(guān)注。國外的股份制保險公司中有相當(dāng)部分為上市公司，僅1998年美國《華爾街日報》統(tǒng)計出的全球前25家大保險公司中股份制上市公司就有16家，而在我國的滬、深股市上，現(xiàn)在還投有一家保險公司上市。目前，新華、平安、中國人保、中國人壽、太平洋、華泰天安、大眾等公司都已經(jīng)積極表示了明確的上市意向，而且國內(nèi)已有7家保險公司的上市輔導(dǎo)期已滿，中國保監(jiān)會也表示將支持中國人壽改制上市。那么，上市對于保險公司來說意義何在？可能會有什么風(fēng)險？
一、保險公司上市的收益
上市給保險公司帶來的最直接、最基本、也是最低層次的收益就是能夠拓寬資本金融資渠道，充分利用資本市場籌集資金，以提高承保能力和償付能力，進而提高國際競爭力。
首先，即將在2003年開始實施的新修訂的《保險法》第99條規(guī)定：“經(jīng)營財產(chǎn)保險業(yè)務(wù)的保險公司當(dāng)年自留保險費，不得超過其實有資本金加公積金總和的四倍”；第100條規(guī)定：“保險公司對每一危險單位，即對一次保險事故可能造成最大損失范圍所承擔(dān)的責(zé)任，不得超過其實有資本金加公積金總和的百分之十”。也就是說，當(dāng)公積金相對無法改變時，保險公司的承保能力是與其資本金成正比的，資本金數(shù)額越大，保險公司能夠承保的單項業(yè)務(wù)或業(yè)務(wù)總和就能夠越大，它的承保能力就越強，在市場上的競爭力就越大；反之，資本金數(shù)額小，即使面對優(yōu)質(zhì)客戶，也可能因為這項業(yè)務(wù)所需的資本金要求無法滿足而不能接受，或被動地選擇再保險以降低風(fēng)險自留額，這勢必限制了業(yè)務(wù)的拓展。當(dāng)前中資保險業(yè)的資本總額尚不足國外一家大型保險公司的資本總額，資本金數(shù)額偏低直接影響到中資保險公司難以有效提高承保能力，進而影響到與外資保險公司的競爭力。
公積金主要來源于稅后利潤。公積金的增加是一個相對緩慢的積累過程。而且，由于公積金的數(shù)額限制了公司開展業(yè)務(wù)的能力，在某種程度上來講也就限制了利潤的獲取，這又直接影響了公積金的積累。因此，這成為一個循環(huán)的過程，承保能力與公積金二者互相牽制，只能將資本金作為突破點。如果保險公司能夠上市，就有可能快速進行資本的集中，相應(yīng)地提高承保能力，保險公司也就有可能獲取更多的利潤，這樣，在其他因素不變的情況下，就能形成一個良性循環(huán)。國外很多成功的保險公司都是通過上市，利用資本市場實現(xiàn)資本的追加而拓展業(yè)務(wù)發(fā)展空間，實現(xiàn)跳躍式發(fā)展的。
其次，通過上市拓寬資本金融資渠道還可以提高保險公司的償付能力。一些保險公司，尤其是壽險公司經(jīng)過多年經(jīng)營，積累了一定的不良資產(chǎn)與嚴(yán)重的利差損問題，償付能力現(xiàn)狀不容樂觀。眾所周知，壽險公司銷售的傳統(tǒng)型產(chǎn)品都有預(yù)定利率，承諾將來按這個預(yù)定利率在約定的期限期滿后，或保險事故發(fā)生時進行給付。90年代以來，中國保險業(yè)采取了數(shù)量擴張型的戰(zhàn)略，保費收入連創(chuàng)新高，但在1997年底之前，各公司壽險產(chǎn)品的預(yù)定利率一直為央行給定的8%左右，1997年底，央行將壽險產(chǎn)品的預(yù)定利率調(diào)整到4%～6.5%的范圍，這是數(shù)年內(nèi)保險業(yè)唯一一次調(diào)整預(yù)定利率。與此同時，銀行利率大幅下調(diào)，使得保險產(chǎn)品的預(yù)定利率大大高于銀行利率。
保險公司的償付能力通過其資產(chǎn)與負(fù)債的差額來反映，銀行降息的直接后果是擴大了這個差額，使得壽險公司資產(chǎn)小于負(fù)債，所有者權(quán)益為負(fù)數(shù)。之所以這樣，是因為我國對保險公司資金運用的渠道一直嚴(yán)格限制，保險公司的資產(chǎn)收益率和銀行利率高度相關(guān)。目前，保險資金雖能夠間接進入股票市場，但因為我國股票市場尚不成熟，價格浮動多受政策面影響，隨機性較大，也無法保證保險公司能夠獲得高回報。據(jù)統(tǒng)計，1996年之后由于降息和利息稅的原因，使壽險公司實際利率和預(yù)定利率的差額平均高達3%.因此，在業(yè)務(wù)大規(guī)模擴張的幾年內(nèi)銷售的固定利率產(chǎn)品所承諾的回報幾乎都難以兌現(xiàn)，由利差損而導(dǎo)致的償付危機成為中國保險業(yè)面臨的最核心的問題。
但由于我國的保險業(yè)尚處于發(fā)展階段，我國的資本市場也是發(fā)展中的市場，因此償付危機可能在發(fā)展中化解。對資本金進行補充就是這種化解能夠成功實現(xiàn)的關(guān)鍵。如果企業(yè)由于所承保的標(biāo)的物遭受巨額損失、投資嚴(yán)重失誤或發(fā)生其他不可測的事故時，一旦所提取的準(zhǔn)備金無法應(yīng)付支付，資本金的重要作用就會顯現(xiàn)出來，資本金的充足性可以使公司的信用得以保證。
對于中資保險公司來說，目前擴充資本金的渠道有私募、合作與尋求外資參股等手段，但這些途徑募集數(shù)量有限。內(nèi)部問題嚴(yán)峻，外部又有諸多客觀制約，這幾乎成為當(dāng)前我國保險業(yè)發(fā)展的“瓶頸”。如果保險公司能夠上市，就可以通過直接融資籌集新的資本金，取得新的優(yōu)質(zhì)資產(chǎn)注入企業(yè)，有效提高資本充足率，而相應(yīng)的承保能力的增加也可以間接地為緩解償付壓力提供余地，從而提高企業(yè)償付能力，并進一步提高國際競爭力和抵御風(fēng)險的能力。
2.改制收益。
上市給中資保險公司帶來的改制收益具有更深層次的現(xiàn)實意義。實際上、渚如粗放型模式等許多經(jīng)營風(fēng)險的形式以及微觀經(jīng)營機制低效歸根結(jié)底就是由于目前中資保險公司的公司治理結(jié)構(gòu)不完善，這其中以產(chǎn)權(quán)模糊最為突出。
對于國有保險公司來說，相當(dāng)于100%的國有股，例如中國人壽就只有總經(jīng)理，沒有董事長。從法律上講，國家，也就是全體人民是產(chǎn)權(quán)的所有者，但由于實際上全體人民在經(jīng)營上很難行使所有權(quán)，作為國家權(quán)力執(zhí)行者的政府就自然成為產(chǎn)權(quán)的者，而政府又委托經(jīng)營者來實際履行經(jīng)營職責(zé)，這樣就形成了兩級的委托——關(guān)系——而委托一的鏈條越長，矛盾就可能越多。因為委托人和人的目標(biāo)并不總是一致當(dāng)目標(biāo)發(fā)生沖突時，問題就出現(xiàn)了，這就會造成對產(chǎn)權(quán)的保護低效或無效。股份制保險公司也面臨相似的問題，這些公司的國有股在總股份中占據(jù)了絕大部分比例，股權(quán)過于集中。此外，董事長、總經(jīng)理的選派多為行政任命，與股東沒有資本聯(lián)系，也會處于對行政負(fù)責(zé)和對投資者負(fù)責(zé)的矛盾之中。
在這樣的產(chǎn)權(quán)結(jié)構(gòu)下，公司追求資本回報的壓力不足，經(jīng)營效率和經(jīng)營效益低下，資本的保值增值能力也較弱，產(chǎn)權(quán)制度不適合現(xiàn)代企業(yè)發(fā)展的需要。公司上市以后，國有獨資保險公司要進行股份制改造，而國有股份制公司也要引入新的社會股東，產(chǎn)權(quán)結(jié)構(gòu)將發(fā)生重大變化，建立起多元的股權(quán)結(jié)構(gòu)以及真正意義上的股東大會、董事會和監(jiān)事會，各個層次之間職責(zé)界定清晰，形成規(guī)范的委托關(guān)系。這體現(xiàn)著一種合理的制度安排；這種制度安排和公司所處的市場經(jīng)濟環(huán)境相適應(yīng)，發(fā)揮著重要的信息傳遞功能和激勵約束功能。
具體來說，上市提高了公司經(jīng)營活動的透明度，強化了行業(yè)監(jiān)督與外部監(jiān)管。目前保險公司一些問題和隱患還隱藏在企業(yè)內(nèi)部，社會公眾對此并不十分清楚，潛在風(fēng)險或多或少地被忽略了。如果一旦發(fā)生類似日本“日產(chǎn)生命”破產(chǎn)的突發(fā)事件，不僅被保險人和投保人的利益難以得到保障，對保險行業(yè)的發(fā)展和整個社會的穩(wěn)定勢必造成極大的沖擊。保險公司上市以后，其運作不僅要嚴(yán)格遵守《公司法》的規(guī)定，受到證券市場運作機制和規(guī)章制度的規(guī)范，還要受到來自投資者、投資咨詢機構(gòu)、審計、會計、律師事務(wù)所等多方面的廣泛監(jiān)督與關(guān)注。這些來自外部的壓力會促使公司進行科學(xué)決策，避免粗放型的經(jīng)營方式和短期化行為，建立在市場上的誠信形象，在經(jīng)營管理、金融創(chuàng)新；服務(wù)質(zhì)量等方面積極開拓
3.資本營運收益。
長遠地看，上市可使保險公司在融入資本以后，通過資本運作進行大規(guī)模的兼并重組，擴大規(guī)模，增加實力，向金融控股集團以及大型跨國公司的方向發(fā)展。這也正是保險公司上市的所有收益中的最終期望。
綜上所述，無論改革的措施怎樣，最終的目標(biāo)都是改善公司經(jīng)營，增強公司實力與競爭力，使得我國保險業(yè)持續(xù)發(fā)展，更好地為消費者服務(wù)。上市也不例外，所有的收益都將圍繞這一最終目標(biāo)。
二、保險公司上市的風(fēng)險
雖然從表面上看，中資保險公司上市的收益是主流，但上市帶給保險公司的并不是絕對的收益，角色的變化中也隱含著一定風(fēng)險。
1.財務(wù)風(fēng)險。
所謂財務(wù)風(fēng)險是指公司因籌措資金而產(chǎn)生的風(fēng)險，即公司可能喪失償債能力的風(fēng)險。財務(wù)結(jié)構(gòu)的不合理，往往會給公司造成財務(wù)風(fēng)險。保險公司上市后可能會面臨的財務(wù)風(fēng)險主要表現(xiàn)為再籌資風(fēng)險，即由于公司的負(fù)債經(jīng)營導(dǎo)致公司負(fù)債比率的加大，相應(yīng)降低了公司對債權(quán)人的債權(quán)保證程度，從而限制了公司籌資的能力。形成財務(wù)風(fēng)險的因素主要有資本負(fù)債比率、資產(chǎn)與負(fù)債的期限、債務(wù)結(jié)構(gòu)等因素。一般來說，公司的資本負(fù)債比率越高，債務(wù)結(jié)構(gòu)越不合理，其財務(wù)風(fēng)險越大。
財務(wù)風(fēng)險直接影響到上市以后的保險公司籌集資金的能力。
首先，在上市之初，公司能夠慕集資金的數(shù)量是和原有資本有關(guān)的，并不能拋開這個問題而一廂情愿地制定預(yù)期數(shù)量。根據(jù)投行業(yè)的經(jīng)驗，監(jiān)管部門有一個不成文的慣例：新發(fā)股票慕集資本一般不超過原有資本的兩倍。例如新華人壽現(xiàn)有資本12億元人民幣，如果真的要如預(yù)期的那樣，再公募30億～40億元人民幣，監(jiān)管部門是否會特別批準(zhǔn)？
其次，一旦公司獲準(zhǔn)上市，其信息披露的方式，也將適應(yīng)保險行業(yè)的特殊性而與以往有所不同。比如，投資者也許將不能直接從招股說明書或者上市公告中，看到“每股收益率”這樣的概念：監(jiān)管部門出臺的新的監(jiān)管指標(biāo)，如（最低）償付能力、保費收入、賠付金（率）等，也將出現(xiàn)在有關(guān)的上市公司文件中。如果保險公司在上市之前做好準(zhǔn)備工作，致力于提高自身信譽，其股票一旦上市流通必將成為廣大投資者優(yōu)先選擇的投資對象，這樣就可以按更大的溢價幅度發(fā)行，由此形成一筆較為豐厚的資本公積金，進一步提高償付能力。反之，對上市抱有盲目的樂觀態(tài)度，認(rèn)為只要能夠上市就是成功，則有可能使得目標(biāo)與實際情況相去甚遠。例如，如果因為異常風(fēng)險的發(fā)生等原因而使得公司在短期內(nèi)的資本負(fù)債比率有較大波動，信息傳遞到市場上可能會引起投資者心理的波動。又如，在當(dāng)前廣大消費者對保險公司及保險產(chǎn)品并不是十分了解的情況下，在一些產(chǎn)品的推介中沒有嚴(yán)格遵照誠信的原則，最終破壞了保險在消費者心目中的形象，這種情況就不象前例那樣只是一種短期的危機，而可能是長期的影響。這些情況都有可能引起公司股價和資信水平的變動，危及到保險公司上市的籌資目標(biāo)。
2.經(jīng)營風(fēng)險。
保險公司上市雖然是解決償付能力不足和提高承保能力的有效途徑，但問題并不僅因此而迎刃而解。如果一個公司歷史負(fù)擔(dān)較重，資本結(jié)構(gòu)較單一，技術(shù)條件和信譽條件不夠完備，而單純依靠上市來解決資本充足率問題，那只能是短期的。沒有資產(chǎn)質(zhì)量的改善和盈利能力的提高來配合上市，就無法真正達到擴充資本金的效果。
保險公司上市的根本目標(biāo)之一是完善公司治理結(jié)構(gòu)，進而提高企業(yè)的盈利水平，而這是一個利用外部環(huán)境主動完成的工作，并不僅是上市的形式就能夠解決的。中國國際金融公司2000年的一份研究報告顯示，中國保險公司的平均資產(chǎn)收益率只有1.19%，遠沒有達到2.1%的國際行業(yè)平均標(biāo)準(zhǔn)。上市能否使得這個數(shù)字得以提高，關(guān)鍵還在公司的經(jīng)營決策以及發(fā)展戰(zhàn)略。與其他產(chǎn)業(yè)的上市公司相比，保險公司投資面狹窄，且公司本身就擁有巨大的資金存量，尤其是在中國保險業(yè)仍處于分業(yè)經(jīng)營、保險業(yè)務(wù)與其他金融業(yè)務(wù)分業(yè)比較嚴(yán)格、保險公司不能從事其他金融業(yè)務(wù)的情況下，就更應(yīng)防止保險公司上市目標(biāo)僅停留在籌資層面，如果上市后只注重籌資收益，僅為“圈錢”而上市，或者認(rèn)為這是上市最主要的目的與收益，而不主動采取配套措施來改善內(nèi)部結(jié)構(gòu)，使公司產(chǎn)權(quán)制度和經(jīng)營制度發(fā)生實質(zhì)性變化，那么，結(jié)構(gòu)的調(diào)整就只是流于形式，并不能真正有效地發(fā)揮作用，保險公司上市的長遠目標(biāo)就會落空，嚴(yán)重情況下還有可能成為垃圾股公司，最后陷入破產(chǎn)境地。
此外，保險公司經(jīng)營的是長期性的業(yè)務(wù)，一份產(chǎn)品售出后，責(zé)任可能長達幾十年，是否盈利很難一時確定，而投資者卻非常關(guān)注當(dāng)期的利潤，如果公司上市后迫于股價的壓力做出一些短期行為，也會對公司的長遠發(fā)展產(chǎn)生不利。
3.分拆風(fēng)險。
目前，無論是國有獨資保險公司改制上市還是股份制公司的上市，都擬采取先分拆重組后上市發(fā)行的做法。正在考慮的分拆模式主要有兩種。一種是按業(yè)務(wù)種類分拆，如曾有媒體報道：“中華聯(lián)合財產(chǎn)保險公司將在適當(dāng)?shù)臅r候分離出原有的人身保險業(yè)務(wù)，并對之組建絕對控股的子公司——中華聯(lián)合人壽保險股份有限公司；對此，業(yè)內(nèi)專家預(yù)測，在上市的道路上，中華聯(lián)合財產(chǎn)保險公司可能會在剝離非主營業(yè)務(wù)后上市?！绷硪环N是按業(yè)務(wù)時間分拆，例如中國人壽的股改方案之一就是將以1999年為界限將中國人壽分成母子兩家公司，1999年之前的資產(chǎn)和保費收入歸母公司所有，1999年之后的歸子公司。這樣子公司就可以擺脫“利差損”的陰影，較為順利地吸引外資參股并實現(xiàn)上市。這些分拆模式一方面的確反映了資產(chǎn)質(zhì)量欠佳以及融資規(guī)模過于龐大的保險公司在現(xiàn)階段實現(xiàn)整體上市還有一定難度，一方面也或許是前些年國企改制上市經(jīng)驗的不可避免的思維慣性。分拆上市雖然是以往國企上市的重要實踐成果之一，但對于保險公司這樣的金融企業(yè)，這種形式就將隱含一定的風(fēng)險。
一方面，作為分拆后上市的子公司與剩下的控股母公司之間難以避免的各種交易就會成為關(guān)聯(lián)交易。各證券市場對關(guān)聯(lián)交易都有嚴(yán)格限制，尤其是安然事件以來，各國監(jiān)管層更是增加了對關(guān)聯(lián)交易的重視程度，要上市的企業(yè)會面對更為嚴(yán)格的上市資格審查和更加謹(jǐn)慎挑剔的投資者，還需要向監(jiān)管機構(gòu)和投資者做出充分詳細的信息披露，這可能使保險公司在向證券監(jiān)管機構(gòu)和海外投資披露和解釋關(guān)聯(lián)交易這個問題上遭遇前所未有的挑戰(zhàn)和難度。
另一方面，也是危及到保險公司上市的最終目標(biāo)的一個方面是，分拆上市模式可能會給廣大的被保險人和收益人帶來重大的不利影響。雖然不可否認(rèn)，僅就上市這一點來說，分拆具有很強的現(xiàn)實性，但這種模式有很大的局限性，沒有考慮到分拆后母公司償付能力下降對持有母公司保單的被保險人的不利影響，尤其對于一些壽險公司為說，將高達數(shù)百億的利差損失通過分拆重組轉(zhuǎn)移給母公司，在當(dāng)前國內(nèi)保險業(yè)利潤較低的情況下，母公司很難在短期內(nèi)依靠自身利潤積累消化這些利差損失，對償付能力的負(fù)面影響是顯而易見的，而相當(dāng)數(shù)量的被保險人也將在長期內(nèi)承受這種影響。因此，除非另有安排，分拆方式從根本上違背了公司上市的目標(biāo)、上市的收益——融資以提高償付能力、增強公司實力等也都將淡化，因為這些收益的隱含對象都是目前存在的公司整體，甚至是民族保險業(yè)。如果說以前保險業(yè)的某些經(jīng)營方式是由于發(fā)展過快，沒有從長計議，那么現(xiàn)在的每一項重要的決策都不應(yīng)再重蹈覆轍，因為發(fā)展的機會并不是無限的。
此外，中資保險業(yè)的規(guī)模本來就不大，分拆后的上市公司規(guī)模更小，而保險公司在國際競爭中是以規(guī)模大為優(yōu)勢的，分拆只能削弱保險公司的實力，還有可能在今后的發(fā)展中面臨被兼并的風(fēng)險。
因此，保險公司上市的模式應(yīng)著眼于最終目標(biāo)，著眼于民族保險業(yè)發(fā)展的大局，在引入外資股權(quán)的同時，更須注意民族保險業(yè)合力的形成，保險公司上市應(yīng)有利于民族保險業(yè)競爭力的提高，有利于民族保險業(yè)的發(fā)展。
4.系統(tǒng)風(fēng)險。
最后，由于目前我國的資本市場尚不成熟，投資者也不完全理性，保險公司在這個時候進入到證券市場中，就可能受到極大的系統(tǒng)風(fēng)險和投資者不理性的影響。股價的漲落可能并不是由于公司本身的因素造成的，而可能來自大盤的聯(lián)動效應(yīng)或一些投機者的操縱。這些問題的解決還有待相關(guān)法律法規(guī)的制定和完善以及投資者的理性塑造，短期內(nèi)風(fēng)險很大，單憑某個保險公司的能力并不能完全防范。
三、結(jié)論
在當(dāng)前的市場環(huán)境下，保險公司上市是必要而可行的。上市的最終目的是增強保險公司的實力與競爭力，使得我國保險業(yè)健康、可持續(xù)地發(fā)展。上市給保險公司帶來的最直接的收益就是能夠拓寬資本金融資渠道，充分利用資本市場籌集資金，以提高承保能力、償付能力與國際競爭力。此外，上市還有助于保險公司改善公司治理結(jié)構(gòu)，提高管理水平與經(jīng)營水平，實現(xiàn)有效的信息傳遞功能和激勵約束功能。在以上收益都能順利實現(xiàn)之后，長遠來說，上市公司還可以通過資本運營，向金融控股集團以及大型跨國公司的方向發(fā)展。
關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險；道德風(fēng)險；風(fēng)險防范
一、引言
社會保障制度作為一種社會經(jīng)濟制度，是公共選擇的結(jié)果，具有準(zhǔn)公共產(chǎn)品的特點，即具有社會性、非競爭性和非排他性的特點；是社會經(jīng)濟發(fā)展到一定階段的產(chǎn)物，并隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展和自身實踐活動的發(fā)展而不斷發(fā)展變化。完善的社會保障制度作為現(xiàn)代社會文明的一個重要標(biāo)志，使它在社會生產(chǎn)和社會生活中起著“減震器”和“安全網(wǎng)”的作用。隨著社會主義市場經(jīng)濟的發(fā)展，社會保障制度的作用也顯得越來越重要。
社會醫(yī)療保險是社會保障制度的重要組成部分，對維護社會穩(wěn)定擔(dān)負(fù)著巨大作用，因而世界上絕大多數(shù)國家都非常重視醫(yī)療保險，政府以各種形式來組建、完善和提供社會醫(yī)療保險。在理想的情況下，醫(yī)療保險的提供不應(yīng)改變被保險事件發(fā)生的概率和醫(yī)療費用的變化，也就是說，保險當(dāng)事人的行為不應(yīng)該影響保險事件發(fā)生的概率及增加醫(yī)療費用的支出。但是，在現(xiàn)實生活中，這一條件是很難滿足的。在醫(yī)療保險中，醫(yī)療費用并不是完全由個體所患疾病來決定的，它還受個體對醫(yī)生的選擇、就醫(yī)習(xí)慣和醫(yī)生提供的醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容等因素的影響。大量的事實表明，由于醫(yī)療保險的提供，它為患者提供了過度利用醫(yī)療服務(wù)的動機和激勵機制，也給醫(yī)療機構(gòu)的過度供給創(chuàng)造了更多機會和條件。即通常會引發(fā)所謂的“道德風(fēng)險”問題。
醫(yī)療保險中的道德風(fēng)險是醫(yī)療保險機構(gòu)所面臨的一個最重要風(fēng)險，也是一個世界性的難題。在我國如何減少道德風(fēng)險，提高對有限資源的利用率，防止對醫(yī)療衛(wèi)生資源的過度消耗，卻值得我們認(rèn)真去探討與研究。
二、道德風(fēng)險及表現(xiàn)形式
在保險領(lǐng)域里，道德風(fēng)險是任何一個保險人都必須面對的一個無法回避的風(fēng)險。國家實行基本社會醫(yī)療保險制度后，使醫(yī)療機構(gòu)和患者都成為“經(jīng)濟人”，而“經(jīng)濟人”在做決策時就會以自身利益最大化作為其出發(fā)點。我國的基本社會醫(yī)療制度推出時間較晚，醫(yī)療衛(wèi)生體制也存在諸多的缺陷，醫(yī)療保險中的道德風(fēng)險在我國就更為嚴(yán)重。如何對其加以有效的防范與控制顯得極為迫切。
（一）道德風(fēng)險的概念及其影響
道德風(fēng)險最早源自于保險業(yè)，現(xiàn)在已經(jīng)被廣泛應(yīng)用到經(jīng)濟生活中各個領(lǐng)域的各個方面，成為微觀經(jīng)濟學(xué)的一個重要概念。道德風(fēng)險亦可稱之為“敗德行為”，一般是指一種無形的人為損害或危險，是市場失靈的一種形式。泛指市場交易中一方難以觀測或監(jiān)督另外一方的行為而導(dǎo)致的風(fēng)險。[1]在醫(yī)療保險領(lǐng)域，道德風(fēng)險是指一方為追求自身利益的最大化而損害他人利益的行為。
在經(jīng)濟活動中，道德風(fēng)險問題相當(dāng)普遍。獲2001年度諾貝爾經(jīng)濟學(xué)獎的斯蒂格里茨在研究保險市場時，發(fā)現(xiàn)了一個經(jīng)典的例子：美國一所大學(xué)學(xué)生自行車被盜比率約為10%，有幾個有經(jīng)營頭腦的學(xué)生發(fā)起了一個對自行車的保險，保費為保險標(biāo)的15%。按常理，這幾個有經(jīng)營頭腦的學(xué)生應(yīng)獲得5%左右的利潤。但該保險運作一段時間后，這幾個學(xué)生發(fā)現(xiàn)自行車被盜比率迅速提高到15%以上。何以如此？這是因為自行車投保后學(xué)生們對自行車安全防范措施明顯減少。在這個例子中，投保的學(xué)生由于不完全承擔(dān)自行車被盜的風(fēng)險后果，因而采取了對自行車安全防范的不作為行為。而這種不作為的行為，就是道德風(fēng)險。可以說，只要市場經(jīng)濟存在，道德風(fēng)險就不可避免。
（二）不同角度下的道德風(fēng)險
1、從時間的角度分析道德風(fēng)險。道德風(fēng)險來自于個人的機會主義傾向，機會主義傾向假設(shè)以有限理性假設(shè)為前提。[2]是指人們借助于不正當(dāng)?shù)氖侄沃\取自身利益的行為傾向。醫(yī)療保險中的道德風(fēng)險以發(fā)生時間上的先后為依據(jù)，可以將道德風(fēng)險分為事前的道德風(fēng)險和事后的道德風(fēng)險。事前的道德風(fēng)險與事后的道德風(fēng)險相互之間存在一定的聯(lián)系。
（1）事前道德風(fēng)險。保險可能會影響被保險人的防災(zāi)、防損措施，改變被保險人的行為，個體通過選擇不同預(yù)防措施會影響自身疾病發(fā)生的概率。事前道德風(fēng)險會對被保險人疾病發(fā)生的概率產(chǎn)生一定的影響，從而增加保險人在醫(yī)療費用方面的支出，給醫(yī)療資源帶來更多的消耗。
心理風(fēng)險是與人的心理狀態(tài)有關(guān)的一種無形的因素，它指由于人的不注意、不關(guān)心、僥幸或存在依賴保險的心理，以致增加風(fēng)險事故發(fā)生的概率和損失幅度的因素。如企業(yè)或個人投保了財產(chǎn)保險后放松對保險財產(chǎn)的保護措施；投保人身保險后忽視自己的身體健康等。逆向選擇是信息不對稱所造成的現(xiàn)象。逆向選擇是說一個制度的實施非但沒有把好的對象選出來，反而使比較差的入選了，逆向選擇的存在說明此項制度是不合理的或者說是有待改進的。利用制度缺陷而獲得額外利益的行為肯定是非道德的，或者是道德水平下降的。逆向選擇使社會承擔(dān)的風(fēng)險隨著道德水平的下降而提高。心理風(fēng)險直接影響個體的逆向選擇，也影響事后道德風(fēng)險發(fā)生的概率。個體的心理活動必須通過其行動來實現(xiàn)其目的，但心理風(fēng)險是個體的心理活動，法律無法對其加以控制，只能通過制定相應(yīng)的規(guī)章制度對其具體行動進行約束來減少心理風(fēng)險。事前道德風(fēng)險的發(fā)生是制度安排不合理所造成市場資源配置效率扭曲的現(xiàn)象。
（2）事后道德風(fēng)險。個體在患病后相應(yīng)的治療成本不是固定的，患者可以在從便宜到昂貴的各種治療方案中進行選擇。實際上，對于治療方案的選擇并非越昂貴越好。由于這種形式的道德風(fēng)險對于醫(yī)療費用的影響更大，因此，在醫(yī)療保險中，事后道德風(fēng)險的防范就顯得尤為重要。由于道德風(fēng)險的發(fā)生與疾病費用的價格彈性有關(guān)，價格彈性大的醫(yī)療服務(wù)可能產(chǎn)生更大的道德風(fēng)險。在這種道德風(fēng)險的作用下，享受醫(yī)療保險待遇相對較高的個人可以靠玩弄道德風(fēng)險來解決不能享受醫(yī)療保險或享受待遇較低的家屬及親戚朋友的看病吃藥等問題。[3]因此，在經(jīng)濟學(xué)中，將道德風(fēng)險看作是人們醫(yī)療保健服務(wù)價格的需求彈性造成的經(jīng)濟激勵機制的理性反應(yīng)。
2、從微觀的角度分析。根據(jù)道德風(fēng)險中不同主體在微觀上的表現(xiàn)，可以將醫(yī)療保險中的道德風(fēng)險分為患者的過度消費引起的道德風(fēng)險和醫(yī)療服務(wù)人員的誘導(dǎo)性需求而引起的道德風(fēng)險。
（1）患者的過度消費心理。患者在投保之后，其實際承擔(dān)的醫(yī)療費用下降導(dǎo)致其對醫(yī)療服務(wù)需求的上升現(xiàn)象。由于社會醫(yī)療保險的提供減免了個體所需支付的部分或全部醫(yī)療費用，造成個體對醫(yī)療服務(wù)的需求就會比沒有醫(yī)療保險時的需求量大，從而導(dǎo)致對醫(yī)療衛(wèi)生資源的過度利用。
（2）醫(yī)療服務(wù)人員的誘導(dǎo)性需求。醫(yī)療服務(wù)人員利用其信息優(yōu)勢誘導(dǎo)患者接受過度醫(yī)療服務(wù)的現(xiàn)象。在誘導(dǎo)需求中，患者的不合理的醫(yī)療需求并非出于自愿，而是被醫(yī)療服務(wù)人員激發(fā)出來的。醫(yī)生兼具醫(yī)療服務(wù)的指導(dǎo)者和提供者的雙重身份，醫(yī)生與患者之間的信息又存在嚴(yán)重不對稱，醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)和醫(yī)生的收入與醫(yī)療費用的高低成正比，促使醫(yī)生對誘導(dǎo)需求產(chǎn)生強烈的愿望和動機。他們就會通過增加服務(wù)量和提高服務(wù)價格來實現(xiàn)自己目的。
三、醫(yī)療保險中道德風(fēng)險分析
醫(yī)療服務(wù)具有準(zhǔn)公共性及專業(yè)性的特點，決定了其在提供服務(wù)價格和數(shù)量時，可能偏離市場的實際需求水平，造成醫(yī)療費用的過快增長。經(jīng)濟學(xué)對醫(yī)療服務(wù)的觀念，在于強調(diào)醫(yī)療服務(wù)的需求是強調(diào)醫(yī)療服務(wù)是消費者用于生產(chǎn)健康的投入要素。世界衛(wèi)生組織認(rèn)為，健康不僅是沒有疾病或不受傷害，而且還是生理、心理和社會幸福的完好狀態(tài)。由于疾病風(fēng)險的不確定性，醫(yī)療服務(wù)又具有高度專業(yè)性，這導(dǎo)致消費者和醫(yī)療服務(wù)的提供者之間的信息嚴(yán)重不對稱。信息不對稱使得醫(yī)療服務(wù)的供給方缺少內(nèi)在的成本約束機制和激勵機制，甚至可以造成供給方的誘導(dǎo)性需求，必然使醫(yī)療費用上漲的趨勢得不到有效抑制。
確立醫(yī)療保險制度，其初衷在于分散疾病風(fēng)險，減少因醫(yī)療費用開支過大而造成的家庭收入水平的大幅度下降，從而保障公眾基本生活，維護社會穩(wěn)定。但是，醫(yī)療保險制度的實施，客觀上提高了對醫(yī)療服務(wù)的需求水平，加大了對醫(yī)療衛(wèi)生資源的消耗。我們必須看到，醫(yī)療保險制度在其實施過程中，不可避免的造成了消費者的道德風(fēng)險意識，使得人們對醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)生過度消費，進而導(dǎo)致全社會醫(yī)療費用開支不合理的過快上漲。
醫(yī)療保險領(lǐng)域所涉及的醫(yī)院（醫(yī)生）、患者、醫(yī)療保險機構(gòu)三方都非常清楚自己的利益所在，并且都會盡量維護自己的利益，相互之間就形成了一個微妙的博弈關(guān)系，于是，道德風(fēng)險也由此而生。在醫(yī)療保險運行過程當(dāng)中，無論是醫(yī)療機構(gòu)還是患者都不需要自己掏錢，而是由第三方來支付的，因此造成道德風(fēng)險的概率就大大增強。
四、道德風(fēng)險產(chǎn)生的途徑
探討如何防范醫(yī)療保險中的道德風(fēng)險，必須首先對道德風(fēng)險產(chǎn)生的途徑進行分析，才能對如何防范道德風(fēng)險提出有針對性建議。醫(yī)療保險市場與普通的市場相比有它的特殊性，醫(yī)療保險市場實際上存在三個主體，即：保險人、被保險人和醫(yī)療服務(wù)提供者。醫(yī)療保險中的道德風(fēng)險也來自這三個方面，即：一是被保險人（患者）；二是醫(yī)療服務(wù)提供者（醫(yī)院）；三是保險人（醫(yī)療保險機構(gòu)），醫(yī)療保險機構(gòu)的職能是直接由法律、法規(guī)規(guī)定的，因而其實質(zhì)上屬于醫(yī)療衛(wèi)生體制范疇。在我國，由于體制原因而給醫(yī)療保險帶來的道德風(fēng)險更為嚴(yán)重。
（一）患者的道德風(fēng)險
作為醫(yī)療保險的需求方，患者就診時醫(yī)藥費不需要自己支付，而由第三方（即醫(yī)療保險機構(gòu)）來支付，患者的醫(yī)療消費需求可能會無限膨脹，出現(xiàn)小病大養(yǎng)、門診改為住院等現(xiàn)象。在參加醫(yī)療保險的情況下，人們將面臨較低的醫(yī)療價格，當(dāng)消費者只需支付其醫(yī)療費用的一小部分，且他們的消費行為又難以觀察時，過度消費醫(yī)療服務(wù)的需求就不可避免。這種因醫(yī)療服務(wù)的提供使社會邊際成本大于邊際收益而形成的過度使用醫(yī)療服務(wù)資源的道德風(fēng)險與醫(yī)療保險的目標(biāo)相沖突，不利于醫(yī)療風(fēng)險的完全徹底轉(zhuǎn)移。而且會嚴(yán)重破壞醫(yī)療保險系統(tǒng)的正常運行，造成醫(yī)療保險機構(gòu)支出增加，甚至虧損，正常運行難以為繼，進而導(dǎo)致醫(yī)療保險市場萎縮?；颊邔︶t(yī)療服務(wù)需求的膨脹主要體現(xiàn)在以下幾個方面：
1、對預(yù)防的忽視從而增加疾病發(fā)生概率。眾所周知，良好的生活習(xí)慣、合理的飲食結(jié)構(gòu)、自我保健行為可以預(yù)防疾病的發(fā)生，減輕疾病造成的危害。參加醫(yī)療保險后，被保險人往往認(rèn)為自己參加了保險，患病時醫(yī)藥費可以報銷，不需要自己掏錢，對如何避免風(fēng)險的工作可能就會較少去做，如吸煙、不太注意飲食和不太注意鍛煉身體等等；個人減少了健康預(yù)防措施，從而改變疾病發(fā)生的概率，增加了醫(yī)療費用的支出，導(dǎo)致資源配置效率低下。短期內(nèi)雖然無法觀察到，從長期上看卻增加了醫(yī)療衛(wèi)生費用的支出。
2、患者的“過度消費”心理。參加社會基本醫(yī)療保險后，患者就診時不需要自己付費或付費很少，部分患者會提出要求給予過度檢查及選擇昂貴治療方案?！斑^度消費”的心理傾向很普遍，人們普遍存在著一種“多多益善”的消費動機。許多患者會提出一些不合理的要求。在許多情況下，治療方案的選擇可以有多種，使用其中任何一種治療方案都可以使患者恢復(fù)健康，而使用何種方案取決于醫(yī)生的偏好和患者個人的意愿，在提供社會醫(yī)療保險的條件下，患者相互之間存在攀比心理，使用低成本方案治療的患者會覺得自己吃虧，因此往往會放棄“便宜”的治療方案而選擇“昂貴”的治療方案，出現(xiàn)醫(yī)療費用不合理增長的現(xiàn)象，從而影響醫(yī)療保險機構(gòu)的成本控制。
（二）醫(yī)療服務(wù)提供者的道德風(fēng)險
在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過程中，醫(yī)、患雙方的信息不對稱以及患者對醫(yī)療知識的匱乏，使患者缺乏對醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和數(shù)量進行事先判斷的知識和能力，缺乏對醫(yī)療服務(wù)的提供者所提供服務(wù)的質(zhì)與量是否符合自己病情的準(zhǔn)確信息。國家不允許其他資本進入醫(yī)療市場，醫(yī)療行業(yè)具有較高的壟斷性，造成醫(yī)療服務(wù)提供者的道德風(fēng)險是各類道德風(fēng)險中最為嚴(yán)重的。
1、醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)療服務(wù)的壟斷性。醫(yī)生在其提供醫(yī)療服務(wù)的整個過程中，掌握著主動權(quán)，對醫(yī)療技術(shù)又擁有足夠多的信息，患者在接受治療時不能討價還價，難以控制衛(wèi)生消費的種類與數(shù)量，加上疾病具有突發(fā)性和需求缺乏彈性的特點，患者的被動地位非常明顯。病人在接受醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時，通常不能像在完全競爭市場上購買一般物品那樣可以通過比較的方式來進行選擇。醫(yī)生則可以通過抬高醫(yī)療費用，或降低收治標(biāo)準(zhǔn)或分解住院套取結(jié)算單元等方式增加醫(yī)療機構(gòu)收入。在醫(yī)療衛(wèi)生市場，病人獲得的信息是相當(dāng)不充分和不透明的，如醫(yī)療衛(wèi)生的服務(wù)質(zhì)量，醫(yī)生的工作資質(zhì)與技術(shù)水平等幾乎找不到客觀真實的鑒別資料。尤其對要支付的價格具有不可預(yù)測性，病人對醫(yī)療服務(wù)的需求就更沒有選擇余地，一直要到醫(yī)療服務(wù)提供結(jié)束后才能知道。醫(yī)療衛(wèi)生市場存在的這些信息障礙使其不能正常而又有效地運轉(zhuǎn)。
2、醫(yī)療服務(wù)的過度供給創(chuàng)造了需求。較高的專業(yè)性使醫(yī)療服務(wù)常常處于壟斷地位，醫(yī)院具有醫(yī)療服務(wù)供給的排異特權(quán)，不允許外行提供醫(yī)療服務(wù)。在信息不對稱嚴(yán)重存在的情況下，醫(yī)生要求病人做什么檢查，吃什么藥，病人只能唯命是從。一方面，醫(yī)生為了保護自己，減少醫(yī)療事故發(fā)生的風(fēng)險，存在著不適當(dāng)服務(wù)現(xiàn)象，醫(yī)務(wù)人員從最大限度減少自身利益損失的角度出發(fā)，要求患者做“高、精、尖”醫(yī)療設(shè)備的檢查，甚至在病情已確定的情況下，仍然建議患者做這些檢查。另一方面，來自醫(yī)療服務(wù)提供者的道德風(fēng)險表現(xiàn)為醫(yī)療服務(wù)提供者的“過度供給”行為，也就是在傳統(tǒng)的按服務(wù)付費制度的情況下，醫(yī)療服務(wù)提供方因為其提供服務(wù)越多，得到的收益就會越大，醫(yī)生的收入與其提供服務(wù)量的多少是成正比的，這種經(jīng)濟利益上的好處往往鼓勵醫(yī)療服務(wù)提供者提供過多的或昂貴的醫(yī)療服務(wù)，從而誘發(fā)了需求。并且醫(yī)院和醫(yī)生的收入與其所提供的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量相聯(lián)系時，在利益驅(qū)動下，開大處方、小病大醫(yī)等就成了一種必然出現(xiàn)的現(xiàn)象。由于醫(yī)療行業(yè)的特殊性，通過更換不同劑量的藥品，提高用藥檔次，將過去價廉、療效高、實用的藥品變?yōu)閮r格昂貴的藥品。這就是所謂的醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的“薩伊定律”：醫(yī)療供給創(chuàng)造醫(yī)療需求。[4]
（三）醫(yī)療衛(wèi)生體制造成的道德風(fēng)險
我國長期實行的計劃經(jīng)濟體制以及城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)下的醫(yī)療衛(wèi)生體制，也使我國醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域道德風(fēng)險更具有復(fù)雜性。實行醫(yī)療衛(wèi)生體制改革后，對基本醫(yī)療保險政府在認(rèn)識上存在誤區(qū)，認(rèn)為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)不創(chuàng)造經(jīng)濟效益，為減少醫(yī)療衛(wèi)生費用的支出而把醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)市場化、產(chǎn)業(yè)化，許多道德風(fēng)險也由此而生。
1、“第三方支付”制度
醫(yī)療服務(wù)提供者的道德風(fēng)險在很大程度上與“第三方支付”的制度設(shè)計有關(guān)，醫(yī)療服務(wù)的費用不是由被保險人本人直接支付，而是由第三方支付。這種“第三方支付”的特點和結(jié)果是：（1）患者（被保險人）和醫(yī)生（醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)）在“交易”過程中的感覺是“免費的”。在“第三方支付”制度下，盡管醫(yī)療費用在交易過程中金額可能很大，但他們雙方在整個“交易”過程中都面臨著“零”成本；由于醫(yī)療服務(wù)的需求者并沒有受到其支付能力的限制，其結(jié)果必將是私人成本與社會成本的背離。（2）在“第三方支付”制度下，醫(yī)生事實上是被保險人和保險人這兩個委托人共同的人，在這復(fù)雜的委托關(guān)系中，由于信息嚴(yán)重不對稱，醫(yī)療機構(gòu)、保險機構(gòu)、患者三方之間信息不通暢，加之健康的標(biāo)準(zhǔn)和治療的效果與其他服務(wù)相比很難界定和度量。所以，“健康”這個標(biāo)準(zhǔn)就難以寫進合同之中，更何況一種疾病存在著多種治療方案，不同個體之間在體質(zhì)上也存在差異，采取哪一種為最佳就更難以明文規(guī)定了。由于醫(yī)、保、患三方權(quán)利義務(wù)的不對等，醫(yī)務(wù)人員和投保人為了各自的利益可能聯(lián)合起來對付保險機構(gòu)。[5]
2、衛(wèi)生資源配置不合理
我國對衛(wèi)生資源的配置過多地集中在東部地區(qū)、大城市、大醫(yī)院，集中在醫(yī)療上，而不是公共衛(wèi)生和廣大農(nóng)村基層，造成了衛(wèi)生資源分配的不合理狀況。受市場經(jīng)濟作用的影響，衛(wèi)生資源的重復(fù)配置所形成的閑置和浪費，加上醫(yī)療機構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施的改造、醫(yī)療補償機制不完善所引發(fā)的誘導(dǎo)需求等因素。[6]
表1
衛(wèi)生總費用
年份衛(wèi)生總費用
(億元)衛(wèi)生總費用構(gòu)成
(%)城鄉(xiāng)衛(wèi)生費用
(億元)衛(wèi)生
總費
用占
GDP%
合計政府預(yù)
算衛(wèi)生
支出社會
衛(wèi)生
支出個人現(xiàn)
金衛(wèi)生
支出政府
預(yù)算
衛(wèi)生
支出社會
衛(wèi)生
支出個人
現(xiàn)金
衛(wèi)生
支出城市農(nóng)村
1978110.2135.4452.2522.5232.247.420.43.04
1988488.04145.39189.99152.6629.838.931.33.27
19983678.72590.061071.032017.6316.029.154.81906.921771.84.70
19994047.50640.961145.992260.5515.828.355.92193.121854.384.93
20004586.63709.521171.942705.1715.525.659.02621.691964.945.13
20015025.93800.611211.433013.8915.924.160.02792.952232.985.16
20025790.03908.511539.383342.1415.726.657.73448.242341.795.51
20036584.101116.941788.503678.6617.027.255.84150.322433.785.62
注：①本表系調(diào)整后的測算數(shù)；②按當(dāng)年價格計算；③2001年起衛(wèi)生總費用不含高等醫(yī)學(xué)教育經(jīng)費。
數(shù)據(jù)來源：衛(wèi)生部《2005年中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》
數(shù)據(jù)顯示，從1978年到2003年，衛(wèi)生總費用占國內(nèi)生產(chǎn)總值的比重從1978年的3.04%上升到1988年的3.27%，1998年則上升為4.7%，特別是1998年到2003年的短短5年，上升到了5.62%（見表1）。衛(wèi)生總費用的籌資渠道不外乎三種：即政府、社會和家庭。政府財政預(yù)算中用于衛(wèi)生的總費用在全國的衛(wèi)生費用支出中所占比重從1982年最高時38.9%下降到2000年最低時的15.5%。家庭籌資卻從1978年20.4%上升為2001年60.0%，并且城鄉(xiāng)差距越來越大。
我國政府在醫(yī)療衛(wèi)生方面的投入不斷地大幅度減少，個人支出自然大幅度增加。最后都表現(xiàn)為個人看不起病、吃不起藥。國家相對減少對衛(wèi)生事業(yè)的投資和撥款，又對集資加以限制，鼓勵衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)廣開財源，提高效益，采取的措施是把醫(yī)藥費收入與醫(yī)院利益掛鉤，把醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)作為一個產(chǎn)業(yè)來經(jīng)營，這一切都具有促使衛(wèi)生保健系統(tǒng)進入市場，或使其逐步適應(yīng)商品化的傾向。醫(yī)療機構(gòu)對資源的利用極不合理，存在極大的浪費。
3、醫(yī)療保險覆蓋范圍太窄。目前，我國基本醫(yī)療保險覆蓋率非常低（見表2），承保范圍和水平也有很大的不足。新實行的基本醫(yī)療保險也沒有為職工家屬和學(xué)生提供保障，在實際運作中更沒有覆蓋城鎮(zhèn)非正規(guī)就業(yè)的勞動者。從表2中我們可以發(fā)現(xiàn)，截至2003年底，基本醫(yī)療保險僅覆蓋城鎮(zhèn)職工人口的31.10%，其所占城鎮(zhèn)總?cè)丝诘谋壤齼H為20.81%（不包括全國農(nóng)民）?；踞t(yī)療保險覆蓋面過窄，造成一種普遍的現(xiàn)象就是一人生病，全家吃藥，一卡多用（醫(yī)療保險卡）等中國特有的風(fēng)險問題。
表2
我國城鎮(zhèn)社會醫(yī)療保險發(fā)展概況
年份參保職工
人數(shù)
(萬人)離退休人員
(萬人)基金收入
（億元)基金支出
（億元）參保人數(shù)占城鎮(zhèn)
就業(yè)人口%參保人數(shù)占城鎮(zhèn)
總?cè)丝?
1994374.6025.703.202.902.011.17
1995702.6043.309.707.303.692.12
1996791.2064.5019.0016.203.972.29
19971588.90173.1022.9017.107.654.47
19981508.70369.0019.5015.606.984.51
19991509.40555.9024.5016.506.734.72
20002862.80924.20170.00124.5012.378.25
20015470.701815.20393.60244.1022.8515.16
20026925.802475.40607.80409.4027.9518.72
20037975.002927.00890.00654.0031.1020.81
數(shù)據(jù)來源：根據(jù)各年度“勞動和社會保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報”和《中國勞動統(tǒng)計年鑒》有關(guān)資料匯總
4、醫(yī)療制度不完善
具體表現(xiàn)為政府制定的“以藥養(yǎng)醫(yī)”政策，使醫(yī)療服務(wù)的提供者（醫(yī)院）必須依靠銷售藥品實現(xiàn)自己的生存，并且還要從藥品的銷售中獲利，醫(yī)務(wù)人員的收入也與開出藥品價值的多少相聯(lián)系。醫(yī)生的工資獎金與醫(yī)院的經(jīng)濟收入掛鉤，想方設(shè)法從病人身上創(chuàng)收就成了醫(yī)生的本能選擇。部分地區(qū)出現(xiàn)平時不參加社會醫(yī)療保險，身體出現(xiàn)不適需要住院，就以自由職業(yè)者身份去參加醫(yī)療保險，出院后就停止繳費。也是制度上的缺陷。
常寧市中醫(yī)院的“經(jīng)濟管理方案”，就是一種“以藥養(yǎng)醫(yī)”政策的具體體現(xiàn)。這種制度的存在更促使醫(yī)療機構(gòu)想方設(shè)法從患者身上創(chuàng)收，并且這種制度并未觸犯現(xiàn)有的法律和政策。院方聲稱，經(jīng)濟管理方案符合《勞動法》第47條和國家三部委2000年31號文件，具有明確的政策法律依據(jù)。[7]這種“不給錢給政策”的方式已經(jīng)成為主管部門縱容醫(yī)院亂收費的通行方式。政府一味鼓勵衛(wèi)生行業(yè)去講究經(jīng)濟效益，財政自給，這就相對地轉(zhuǎn)移開了對“預(yù)防為主”政策的關(guān)注，因為預(yù)防和保健在經(jīng)濟上是不盈利的，因此出現(xiàn)了整個社會對預(yù)防保健和公共衛(wèi)生事業(yè)越來越不重視的傾向，從而給未來的健康和醫(yī)療埋下了巨大的隱患。湖南等地幾乎滅絕的血吸蟲病又有復(fù)發(fā)抬頭的跡象，就是忽視預(yù)防和公共衛(wèi)生事業(yè)的惡果之一。之所以出現(xiàn)這種情況，就是國家體制和政策造成的。
五、道德風(fēng)險的防范
以上分析了道德風(fēng)險產(chǎn)生的原因及其根源，道德風(fēng)險給多方的利益帶來了損失，是各方主體為追求自身利益最大化以及制度約束軟化而導(dǎo)致的一些不符合社會道德和法規(guī)的社會現(xiàn)象。加強對道德風(fēng)險的防范也是勢在必行。如何防范道德風(fēng)險自然應(yīng)從其產(chǎn)生的根源著手。
（一）對被保險人的防范措施
1、適當(dāng)提高醫(yī)療保險自負(fù)的比例。提高醫(yī)療費用的個人支付比例，可以鼓勵參加保險的患者參與成本管理，監(jiān)督醫(yī)療供方道德風(fēng)險并防止其與醫(yī)生合謀。但是，患者在醫(yī)療服務(wù)市場上處于劣勢，醫(yī)生對醫(yī)療費用的影響力遠遠強于患者，且患者的過度消費也必須通過醫(yī)生的配合才能實現(xiàn)[8]。由此可見，這種作用是非常有限的。所以，此種方法必須與其它方法配合使用。
2、基本醫(yī)療保險實行全民覆蓋。當(dāng)前，我國應(yīng)取消二元社會，不應(yīng)該像現(xiàn)在這樣搞城鄉(xiāng)二元化的社會管治，通過戶籍管理制度強化社會等級身份等歧視性的制度，擴大醫(yī)療保險的覆蓋范圍，真正實現(xiàn)廣覆蓋。如果全社會中每個公民都享有基本的衛(wèi)生醫(yī)療保健，根本就不可能也不會出現(xiàn)中國特有的一人生病，全家吃藥，用別人的醫(yī)療保險卡來冒名頂替的現(xiàn)象。國家應(yīng)強制無論從事何種職業(yè)均應(yīng)參加基本醫(yī)療保險，不允許“想保就保，不想保就不保”的現(xiàn)象。
3、提高全民的衛(wèi)生保健意識。參加醫(yī)療保險后，參保人認(rèn)為自己擁有保險，患病不需自己付醫(yī)藥費或只需支付其中很少的一部分，往往會放松對自己的衛(wèi)生保健工作。針對此種情況，可以采取經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)診斷，因患者吸煙、酗酒等不良衛(wèi)生習(xí)慣等原因而直接引起的疾病提高自付比例或者拒保。而對很少患病的參保者則可采取降低自付比例、提供免費體檢等方法作為一種獎勵。鼓勵大家加強自我保健，增強體質(zhì)，減少疾病的發(fā)生。城市以社區(qū)、農(nóng)村以村莊為單位，定期舉辦衛(wèi)生保健知識講座，提高人民的衛(wèi)生保健意識。
（二）醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)道德風(fēng)險的防范與控制
醫(yī)療機構(gòu)是醫(yī)療服務(wù)的提供者，醫(yī)、患雙方的信息存在嚴(yán)重不對稱，現(xiàn)行的“以藥養(yǎng)醫(yī)”的醫(yī)療服務(wù)價格補償機制，醫(yī)務(wù)人員的個人收入與醫(yī)務(wù)人員為醫(yī)院創(chuàng)造的經(jīng)濟效益掛鉤，也推動了醫(yī)療機構(gòu)道德風(fēng)險的滋生和蔓延。
1、改革醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的管理部門。當(dāng)前我國醫(yī)療機構(gòu)的管理機關(guān)是各級衛(wèi)生部門，而保險機構(gòu)作為“第三方支付”者，沒有對醫(yī)療機構(gòu)的管理權(quán)，起不到監(jiān)督作用。應(yīng)對衛(wèi)生醫(yī)療體制進行改革，將醫(yī)療機構(gòu)的管理權(quán)交給保險機構(gòu)，衛(wèi)生部門則監(jiān)督醫(yī)療機構(gòu)和保險機構(gòu)相互之間業(yè)務(wù)往來關(guān)系，對醫(yī)療機構(gòu)提供技術(shù)上的指導(dǎo)。
2、行使對醫(yī)療機構(gòu)的檢查權(quán)。醫(yī)療保險機構(gòu)要定期對病人的付費單據(jù)對照病歷、處方等進行核對檢查。要建立和加強醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的評審和鑒定制度。社會醫(yī)療保險機構(gòu)、企業(yè)和病人對醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量、費用等有權(quán)進行監(jiān)督，包括對不合理的醫(yī)療服務(wù)拒絕支付醫(yī)藥費，索取賠償直至解除醫(yī)療保險合同。[9]也可以參照商業(yè)保險的做法，即在病人住院后的規(guī)定時間內(nèi)，必須向醫(yī)療保險機構(gòu)報案，否則，醫(yī)療費用將要被保險機構(gòu)扣除一定的比例，醫(yī)療保險機構(gòu)則應(yīng)及時派人員到醫(yī)院進行實地檢查，予以核實。在患者治療過程還應(yīng)不定期進行巡查。
3、切斷“以藥養(yǎng)醫(yī)”的渠道。政府及有關(guān)管理機構(gòu)應(yīng)該加大藥品市場改革力度，一方面，加大醫(yī)藥產(chǎn)品生產(chǎn)結(jié)構(gòu)的改革，規(guī)定醫(yī)療機構(gòu)采取招標(biāo)采購，提高采購的透明度避免眾廠家競相向醫(yī)療機構(gòu)推銷藥品，暗地給付醫(yī)生回扣，導(dǎo)致醫(yī)藥價格嚴(yán)重偏離成本；另一方面，可以借鑒國外經(jīng)驗，實行醫(yī)藥分離，即醫(yī)生只擁有處方權(quán)，醫(yī)院只提供診療服務(wù)，除備有急救所需藥品外，不能直接向患者出售藥品，患者憑醫(yī)生的處方在定點藥店購買藥品。在這樣的情況下，由于醫(yī)院和醫(yī)生不直接涉及藥品利益，可以有效地遏制醫(yī)藥費用的大量增加。
（三）改革現(xiàn)行的醫(yī)療衛(wèi)生體制
現(xiàn)存的許多醫(yī)療道德風(fēng)險從表面上看是醫(yī)院和患者兩方造成的。筆者卻認(rèn)為，其實許多問題都是政府在體制上沒有理順，各職能部門沒有負(fù)起應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任而引起的。必須對現(xiàn)行的醫(yī)療衛(wèi)生體制進行改革。
1、改革藥品生產(chǎn)和流通模式。藥品由藥品生產(chǎn)企業(yè)流通到消費者身上時，是通過層層加價的方式進行的。我國生產(chǎn)藥品的企業(yè)有5千多家，存在藥品生產(chǎn)企業(yè)重復(fù)建設(shè)多、規(guī)模小、水平低，競爭激烈，藥品超額利潤多數(shù)被藥品經(jīng)銷商所賺取，企業(yè)在銷售領(lǐng)域投入的經(jīng)費過大，銷售成本過高，不利于企業(yè)的長遠發(fā)展。對現(xiàn)有的藥品生產(chǎn)企業(yè)進行兼并，減少企業(yè)數(shù)量，提高規(guī)模生產(chǎn)能力。藥品營銷企業(yè)更有1萬7千多家，同樣存在小而多的現(xiàn)象，相互之間為生存，不斷進行著惡性的競爭，經(jīng)銷商為了使自己的藥品及醫(yī)療器械能推銷出去，采取給醫(yī)生藥品回扣、對招標(biāo)方或醫(yī)療機構(gòu)的人員進行商業(yè)賄賂等方式，成為醫(yī)療界的一個毒瘤?？梢詫嵭杏伤幤飞a(chǎn)企業(yè)直接參與投標(biāo)，減少中間環(huán)節(jié)。也可以采取藥店直接由醫(yī)療保險機構(gòu)經(jīng)營，藥品生產(chǎn)企業(yè)只需要通過競標(biāo)的方式與社會醫(yī)療保險定點藥店之間產(chǎn)生業(yè)務(wù)往來，有利于企業(yè)的長遠發(fā)展。
2、將事后按服務(wù)項目后付制改為按病種預(yù)付制。按病種預(yù)付制，就是根據(jù)病人的年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷、病癥、手術(shù)、疾病嚴(yán)懲程度等因素，將病人歸入不同組，每個分組都代表具有相似病癥和適用相似治療方案的病例。再根據(jù)疾病輕重程度及有無合并癥、并發(fā)癥等將每組分為若干級，對每一組及其不同級別都制定相應(yīng)的支付標(biāo)準(zhǔn)。[10]借鑒國外一些國家的成功經(jīng)驗，按病種預(yù)付制強化了醫(yī)院降低成本的動機，使醫(yī)療服務(wù)提供者承擔(dān)了部分醫(yī)療成本風(fēng)險，同時考慮不同病種和不同醫(yī)院的級別，議定各項服務(wù)的合理收費標(biāo)準(zhǔn)。美國和其他發(fā)達國家實施按病種定額預(yù)付制后，在促進醫(yī)院努力提高醫(yī)療服務(wù)的有效性、避免不必要的支出方面取得了顯著成效。按病種預(yù)付制成為世界衛(wèi)生組織竭力推薦的一種支付方式。
3、提高國家在衛(wèi)生費用方面的投入。盡管衛(wèi)生費用的總額增長較快，但衛(wèi)生事業(yè)本身的發(fā)展卻趕不上國民經(jīng)濟的發(fā)展速度。且這種增長是在國家投入不斷減少，個人支出不斷增長，個人在衛(wèi)生費用支出所占的比重不斷擴大的情況下實現(xiàn)的。只要多數(shù)百姓自費就醫(yī)，看病貴就永遠是制度難解之痛；只要多數(shù)醫(yī)院還要直接向病人賺取維持運轉(zhuǎn)的費用，看病貴就是社會揮之不去的陰霾。不從根本上改革現(xiàn)行的醫(yī)療衛(wèi)生籌資機制，不從分配制度上兌現(xiàn)憲法的承諾，看病難、看病貴的問題就會一直持續(xù)下去。因此，提高國家對衛(wèi)生事業(yè)的投入是根本。
4、加強疾病的預(yù)防和保健工作。國家對預(yù)防和公共衛(wèi)生事業(yè)的忽視，也體現(xiàn)了這種重眼前而忽視長遠的社會哲學(xué)。今天忽視了對慢性病發(fā)生和擴散的主要危險因素的預(yù)防，如吸煙、高血壓、食物構(gòu)成、環(huán)境污染等，今后將要為此付出高昂的代價，更何況健康方面的損失具有不可逆性。世界銀行1992年的一個研究報告預(yù)測，按照中國目前的人口、健康及政策狀況發(fā)展下去，衛(wèi)生健康費用在國民生產(chǎn)總值中的比例將由今天的3.4%增長到2030年的24%。如果是加強預(yù)防，提高現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)水平和服務(wù)效率，這個比例到2030年則可以保持在10%左右；而僅僅是預(yù)防本身就可以把這個比例降低15%?？梢婎A(yù)防對整個國民經(jīng)濟是一種效益極高的投資，它對中國未來的健康衛(wèi)生狀況、人民生活水平和社會經(jīng)濟發(fā)展具有特殊的意義。建議將基層的衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)改為保健康復(fù)機構(gòu)，為本社區(qū)的居民提供醫(yī)療保健及預(yù)防知識。
六、結(jié)語
本世紀(jì)上半葉我國人口進一步老齡化，對現(xiàn)有的醫(yī)療保險制度的可持續(xù)性構(gòu)成雙重的壓力。目前我國醫(yī)療保險制度仍然存在成本高、效率低與公平性差等問題，不深化改革就難以應(yīng)對經(jīng)濟轉(zhuǎn)型和人口老齡化的挑戰(zhàn)。我國醫(yī)療保險制度進一步改革的關(guān)鍵是更加有效和充分地提高醫(yī)療服務(wù)資源利用的效率，同時強化政府在保護消費者利益和為弱勢群體提供最后醫(yī)療保障等方面所肩負(fù)的職責(zé)。
表面上看，患者、醫(yī)療機構(gòu)存在的道德風(fēng)險是信息不對稱造成的。根本的原因是國家對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的管理與政策體制不符合醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)。只有國家改變認(rèn)識，改革目前的醫(yī)療制度，才能改變目前的狀況。不管是從社會效益還是從經(jīng)濟發(fā)展的角度，國家都應(yīng)該更加重視醫(yī)療保健事業(yè)，應(yīng)該把預(yù)防疾病和公共衛(wèi)生事業(yè)建設(shè)用法律的形式變成國家行政和財政支出固定的一部分。預(yù)防為主，免除后患。曾被聯(lián)合國稱贊的初級衛(wèi)生保健網(wǎng)和公共衛(wèi)生網(wǎng)是中國的長處，是中國能在短期內(nèi)提高人民健康水平的法寶，應(yīng)該保持和發(fā)揚。應(yīng)該使公共衛(wèi)生事業(yè)制度化、規(guī)范化、群眾化。當(dāng)前，我國醫(yī)療保健的重點已不再是流行病和急性病，而是預(yù)防和治療慢性??；不再僅僅是婦幼保健問題，而是越來越多的中老年人的健康問題；不再僅僅是飲食和水的衛(wèi)生問題，而是綜合的環(huán)境污染和生活方式變遷所帶來的健康問題。
健康是人類共同美好的追求，每一名患者都應(yīng)該享有平等的受治療的權(quán)利，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)不論從經(jīng)濟，還是從醫(yī)療的角度，均應(yīng)體現(xiàn)“以人為本”的原則。國家理應(yīng)實現(xiàn)全民醫(yī)保，不要再讓“人人享有衛(wèi)生保健”只是一句口號。
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關(guān)鍵詞：商業(yè)醫(yī)療保險；道德風(fēng)險；防范
一、商業(yè)醫(yī)療保險的特殊性
相對于一般的保險產(chǎn)品而言，商業(yè)醫(yī)療保險具有自身的特殊性，表現(xiàn)為保險服務(wù)過程涉及到保險人、投保人（被保險人）和醫(yī)療機構(gòu)三方。投保人（被保險人）通過向保險人繳納保險費而獲得醫(yī)療機構(gòu)提供的服務(wù)，保險人通過向投保人收取保險費對醫(yī)療機構(gòu)進行補償，醫(yī)療機構(gòu)則通過向被保險人提供醫(yī)療服務(wù)而獲得保險人的補償。保險人、投保人（被保險人）和醫(yī)療機構(gòu)處于同一個醫(yī)療服務(wù)和保險運行系統(tǒng)當(dāng)中。一方面，保險人、醫(yī)療機構(gòu)均以保障被保險人（病人）的醫(yī)療需求為社會目標(biāo)；另一方面，又要維持各自的生存與發(fā)展，以利潤（或價值）最大化為內(nèi)在的經(jīng)濟目標(biāo)，產(chǎn)生相互利益制約。商業(yè)醫(yī)療保險獨特的市場關(guān)系，使得保險人除與被保險人關(guān)系緊密外，與醫(yī)療機構(gòu)的關(guān)系也非常緊密。
在保險公司沒有介入之前，醫(yī)患矛盾可謂由來已久。在醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生的收入與其所提供的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量相聯(lián)系的情況下，由于利益的驅(qū)動，醫(yī)生給患者開大處方、小病大醫(yī)的情況司空見慣。一方面，由于信息的不對稱，醫(yī)生和病人在醫(yī)療過程中處于不同的信息層面上。病人對醫(yī)療診斷和治療，與醫(yī)生相比顯然知之甚少，而醫(yī)療是人命關(guān)天的大事，病人不可能冒生命危險對醫(yī)生的診斷治療方案提出質(zhì)疑。從表面上看病人可以自由選擇醫(yī)生、醫(yī)院以及醫(yī)療處理方案。而事實上，病人在就診時往往只能任醫(yī)生擺布。另一方面，醫(yī)生既是患者的顧問又是醫(yī)療服務(wù)提供者，這種雙重角色是一個矛盾。醫(yī)生不可能完全從患者利益出發(fā)提供治療方案，醫(yī)生在決定提供哪種治療方案上存在經(jīng)濟利益。當(dāng)病人缺乏醫(yī)療知識時，醫(yī)生為了自身的經(jīng)濟利益，很可能利用其特殊身份，創(chuàng)造醫(yī)療服務(wù)的額外需求。
醫(yī)療保險的介入，改變了醫(yī)療服務(wù)供需雙方的關(guān)系，切斷了醫(yī)患雙方直接的經(jīng)濟聯(lián)系，大大化解了兩者之間的矛盾?；颊卟惶诤踽t(yī)療費用的多少，醫(yī)院也沒有了財路變窄的危機，患者和醫(yī)院都皆大歡喜?？墒聦嵣厦懿]有消失，而是將大部分轉(zhuǎn)移到了保險公司。保險公司的介入使得醫(yī)療服務(wù)雙方的直接經(jīng)濟關(guān)系消失或退居次要地位，而保險人和醫(yī)療機構(gòu)、被保險人的經(jīng)濟關(guān)系上升到了主導(dǎo)地位。此時保險公司作為醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的外行，作為支付醫(yī)療服務(wù)費用的第三方，不僅要控制醫(yī)療機構(gòu)的過度服務(wù)行為，而且還要面對眾多的被保險人在投保之后濫用醫(yī)療服務(wù)的現(xiàn)實，以及醫(yī)患雙方合謀騙取保險賠償?shù)目赡?。所以，保險公司介入醫(yī)療保險領(lǐng)域，表面上是解決了醫(yī)患雙方的矛盾，而事實上只是把原來的雙方交易關(guān)系演變成了保險公司－被保險人－醫(yī)療機構(gòu)的三方關(guān)系，這只是矛盾存在的另一種形式而已。
二、商業(yè)醫(yī)療保險中的道德風(fēng)險
（一）投保人(被保險人)的道德風(fēng)險
投保人的道德風(fēng)險可以分為事前道德風(fēng)險和事后道德風(fēng)險，事前道德風(fēng)險是指投保后，被保險人受傷或生病之前，他們可能會以一種更為危險的方式生活。例如，被保險人將更有可能抽煙，或者繼續(xù)保持更易患病或受傷的生活方式。當(dāng)然這種道德風(fēng)險在醫(yī)療保險領(lǐng)域并不是特別明顯，畢竟人的身體（或生命）是無法用貨幣來衡量的。一個理性的人是不會因為投保而不在乎自己的健康的，因此，本文將事前道德風(fēng)險忽略不計。事后道德風(fēng)險是指被保險人患病或受傷以后，對醫(yī)療服務(wù)的過度利用。事后道德風(fēng)險在醫(yī)療保險領(lǐng)域表現(xiàn)得尤為突出，服務(wù)付費方式下的醫(yī)療保險意味著投保人患病時基本不承擔(dān)醫(yī)療費用。結(jié)果，在不需要特別關(guān)注成本的情況下，投保人傾向于要求更多的醫(yī)療服務(wù)，使得醫(yī)療費用極度膨脹。
來自被保險人的事后道德風(fēng)險主要表現(xiàn)為：（1）醫(yī)療服務(wù)消費的選擇性問題。一般來說，疾病發(fā)生之后，使患者恢復(fù)健康的治療方案可以有多種選擇，這要取決于醫(yī)生的偏好和患者個人的意愿，就患者個人而言，當(dāng)然都希望在醫(yī)療保險的賠付限額之內(nèi)享受盡可能多的醫(yī)療服務(wù)，而且我國有不少投保人有“如果繳了費，用不完賠付額度就吃虧”的想法。所以被保險人往往放棄“便宜”的治療方案而選擇“昂貴”的治療方案。事實上，對于治療方案的選擇并非越貴越好。這種形式的道德風(fēng)險對于醫(yī)療費用的影響非常大。（2）被保險人的保險欺詐行為。在商業(yè)醫(yī)療保險領(lǐng)域，保險欺詐率一直居高不下，被保險人故意制造假門診、假住院來騙取保險公司的賠付，給保險公司造成了巨大的損失。在我國，商業(yè)保險公司在理賠的時候不易得到醫(yī)療機構(gòu)的配合，取證調(diào)查困難，難以制止被保險人騙取保險賠付的行為。
