時間：2023-03-23 15:20:22
序論：在您撰寫醫(yī)生論文時，參考他人的優(yōu)秀作品可以開闊視野，小編為您整理的7篇范文，希望這些建議能夠激發(fā)您的創(chuàng)作熱情，引導(dǎo)您走向新的創(chuàng)作高度。
荊楚網(wǎng)消息 (楚天都市報) 據(jù)《揚(yáng)子晚報》報道昨日，江蘇省衛(wèi)生廳和南京市衛(wèi)生局召開新聞會，對醫(yī)生“偷菜”致患兒死亡事件（本報昨日曾作報道）情況進(jìn)行說明，表示經(jīng)過調(diào)查，目前基本事實已清楚。醫(yī)院存在對該患兒病情的兇險程度估計不足，當(dāng)事醫(yī)生已停職處理。但醫(yī)生不存在玩游戲、發(fā)牢騷等情況。
南京市兒童醫(yī)院黃松明副院長說，接觸患兒的一共11名醫(yī)護(hù)人員都進(jìn)行了調(diào)查，據(jù)調(diào)查組了解，毛曉君醫(yī)生網(wǎng)上種菜偷菜的行為并不存在，毛醫(yī)生從未注冊過開心網(wǎng)的賬號。黃松明說，當(dāng)晚毛醫(yī)生是用自己的華碩筆記本電腦整理論文，并不是網(wǎng)上所說的玩游戲。而副主任辦公室是一個狹長的結(jié)構(gòu)，家屬站在門口不可能看到醫(yī)生上網(wǎng)的內(nèi)容。
報道追蹤
論文和臨床工作矛盾，醫(yī)生如何選擇？
調(diào)查中，面對論文和臨床工作的矛盾，60%的醫(yī)生選擇以臨床為主，或者科研暫緩。他們的理由是：臨床工作是一個醫(yī)生的本職，其他都是次要的，要對病人負(fù)責(zé)；國內(nèi)的科研受限于客觀因素、人為因素，也做不出什么創(chuàng)新的東西。
一位受訪者頗有些戲謔地說：“以后遇見病人，醫(yī)生可以很客氣地說：不好意思，您的手術(shù)我做不了，但是您也別擔(dān)心，首先我是教授，教授給你看病本身就是你的榮耀；第二，雖然我做不了手術(shù)，但是我寫過文章，要不您看看我的文章……”
另一個受訪者則拿自己的親身經(jīng)歷說事兒。2004年，他所在的醫(yī)院因為沒有省級的科技進(jìn)步二等以上獎項，進(jìn)三甲時被一票否決。此后，院領(lǐng)導(dǎo)為醫(yī)院發(fā)展提出醫(yī)、教、研一體化的方針，“逼”著醫(yī)生“搞科研”，制定了很多政策，包括與晉升職稱、發(fā)放高級職稱人員津貼掛鉤?！敖疱X刺激等措施，重賞之下必有勇夫，有些人開始造假，花錢打通各個環(huán)節(jié)，結(jié)果獲省級二等獎，院里大肆表彰。”
如此，這位三乙醫(yī)院的副主任醫(yī)師認(rèn)為，基層醫(yī)院還是應(yīng)該以醫(yī)療為主?！霸谖覈蠖鄶?shù)基層醫(yī)院不具備搞科研的能力，科研是何等嚴(yán)謹(jǐn)、嚴(yán)肅、嚴(yán)格的事情，科研的結(jié)果是用來推動醫(yī)學(xué)發(fā)展的，是解決臨床難題的，一個假的結(jié)果將會對臨床工作造成多大的危害！因此我認(rèn)為不分醫(yī)院級別、能力，盲目地追求搞科研，寫論文，越多越好，多多益善，就必然會導(dǎo)致造假。”
不過，仍有四成的受訪者選擇“科研為先”。畢竟論文是自己的事情，關(guān)系著晉升，沒有科研，就別想在專業(yè)領(lǐng)域內(nèi)占有一席之地，同時這也是推動臨床進(jìn)步的基礎(chǔ)，能不斷增長自己的臨床知識；另外，臨床工作只要基本完成就可以了，病人的事情是誰都可以管理的。
臨床水平高的醫(yī)生和科研水平高的醫(yī)生，誰更有地位 ？
58%的醫(yī)生覺得，要根據(jù)醫(yī)院的級別和地區(qū)來分，在三甲醫(yī)院，科研水平高的醫(yī)生更有地位、更有發(fā)展前景，也更有錢；在下面的醫(yī)院，則是臨床水平高的醫(yī)生占優(yōu)勢。
但是，有50%的醫(yī)生還是認(rèn)為，寫論文是能提高臨床水平的。因為寫論文的過程，也是一個學(xué)習(xí)的過程，可以了解專業(yè)前沿、總結(jié)經(jīng)驗、熟悉專業(yè)英語。30%的人認(rèn)為，寫論文沒用，國內(nèi)的很多論文都缺乏創(chuàng)意、拼湊數(shù)據(jù)、剽竊抄襲、濫竽充數(shù)，沒有實際價值。另外，有20%的醫(yī)生覺得，寫論文有用，但作用有限，因為寫論文而減少臨床時間，得不償失。
1．調(diào)查的一般情況
問卷調(diào)查于2010年5月至2011年12月開展，問卷發(fā)放采用電子郵件、工作單位現(xiàn)場發(fā)放等多種方式，共發(fā)放373份，回收348份，剔除無效問卷21份，有效回收率為87．67%，詳見表1。
2．畢業(yè)生就業(yè)情況及其特點分析
(1)就業(yè)區(qū)域、單位和工作性質(zhì)情況分析如表2所示，在就業(yè)區(qū)域調(diào)查中，主要集中在經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)的城市，排名前三的分別為珠三角大城市、直轄市及省外省會城市、廣東其他地級市;單位性質(zhì)調(diào)查顯示，主要以企業(yè)為主，排名前三的分別是民營企業(yè)、外資或合資企業(yè)、國有企業(yè);工作性質(zhì)調(diào)查顯示，主要以銷售為主，而排名前三的還包括教育與培訓(xùn)、行政管理。依據(jù)第三方藥品交易平臺藥房網(wǎng)商城提供的信息［2］，收錄了廣東省藥企503家(在國內(nèi)直轄市和省份中，僅次于623家的北京)，其中大部分(以及最知名的藥企，如白云山、陳李濟(jì)、三九等)都位于經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)的珠三角城市(廣州、深圳、珠海、中山、佛山、東莞)和粵東的潮州、汕頭等幾個城市。而通過訪談，也發(fā)現(xiàn)藥企相對集中和生源主要來自于廣東是造成本科畢業(yè)生就業(yè)區(qū)域相對集中的最主要原因，同時，鑒于行政機(jī)關(guān)、事業(yè)單位要經(jīng)過層層考核，其應(yīng)聘難度大，而行政管理和技術(shù)研發(fā)等工作的專業(yè)能力要求較高，相對容易是民營藥企的銷售崗位，因此本科畢業(yè)生大多在民營企業(yè)從事銷售工作。(2)基本工作狀態(tài)特點如表3所示，問卷調(diào)查項目“現(xiàn)在的工作是您的第幾份工作”結(jié)果顯示，已經(jīng)換過工作的人員超過70%，其中已經(jīng)是第3－5份工作的最多，占37．92%;在“是否滿意目前的工作”調(diào)查中，選擇不滿意的占66．06%，而滿意的僅占18．96%;在“不滿意目前工作的原因”調(diào)查中，排名前三的分別是工作性質(zhì)不喜歡、工作不穩(wěn)定、工作環(huán)境差和節(jié)奏快。通過訪談發(fā)現(xiàn)，藥學(xué)、中藥學(xué)專業(yè)的本科生營銷方面的知識和技能相對薄弱，而目前“醫(yī)藥商品購銷員”職業(yè)資格鑒定實施和企業(yè)銷售業(yè)績要求對從事銷售工作的人員形成了較大的工作壓力，所以大多數(shù)調(diào)查者都表達(dá)了對現(xiàn)有工作狀態(tài)的不滿，同時因為目前民營企業(yè)的工作環(huán)境還有待進(jìn)一步改善，工作性質(zhì)不穩(wěn)定所造成的安全感缺乏，以及過快的工作節(jié)奏，均對員工造成明顯的工作壓力。而企業(yè)方則表示，因為原材料價格不斷上漲、醫(yī)改導(dǎo)致的藥品市場緊縮、自主研發(fā)能力相對較差而國際競爭激烈等客觀原因，藥企本身的發(fā)展也舉步艱難，能夠提供給本科畢業(yè)生的各方面條件確實亟待改善。(3)未來職業(yè)規(guī)劃與分析如表4所示，有換工作打算的占到了67．59%;在“最希望的工作單位”調(diào)查中，排名前三的分別是外資或合資企業(yè)、行政機(jī)關(guān)、國有企業(yè);在“最希望的工種”的調(diào)查中，排名前三的分別是教育與培訓(xùn)、技術(shù)研發(fā)和行政管理;在“如何提升職業(yè)能力”的調(diào)查中，排名前三的分別是攻讀研究生、參加各種招考和學(xué)習(xí)管理知識技能。訪談和文獻(xiàn)資料分析也顯示，一方面，藥學(xué)、中藥學(xué)專業(yè)本科生的就業(yè)觀較為保守，不愿意承擔(dān)風(fēng)險和不確定性;另一方面，目前制藥行業(yè)勞動力市場的二元分割客觀存在，作為一級勞動力市場的珠三角大城市、直轄市和其他省會城市的大型外企(或合資企業(yè))、行政機(jī)關(guān)、事業(yè)單位，擁有穩(wěn)定而良好的工作環(huán)境、更多的培訓(xùn)與晉升機(jī)會、較高的薪金與福利，受到學(xué)生的親睞。但目前的實際情況是大多數(shù)學(xué)生處于民營企業(yè)的銷售崗位，導(dǎo)致學(xué)生不能在現(xiàn)有工作崗位安心工作、頻繁變換工作。而面對期望的工作崗位相對缺乏和競爭激勵等客觀形勢，調(diào)查者大多希望通過繼續(xù)深造、參加公務(wù)員考試和參與管理、技術(shù)等方面的培訓(xùn)提升能力，在條件成熟的情況下重新?lián)駱I(yè)。
二、對策建議
針對廣東省藥學(xué)、中藥學(xué)專業(yè)本科生就業(yè)區(qū)域相對集中、工作滿意度較差、現(xiàn)有單位與工作性質(zhì)與期望存在較大差距、工作變換相對頻發(fā)，以及未來職業(yè)發(fā)展規(guī)劃中存在的問題，結(jié)合勞動力市場二元分割的特點，本研究從引導(dǎo)就業(yè)觀念轉(zhuǎn)變、完善校企聯(lián)合培養(yǎng)模式、構(gòu)建終身教育體系等三個層面，提出以下對策建議。
1．引導(dǎo)就業(yè)觀念轉(zhuǎn)變
拓展自主創(chuàng)業(yè)空間就業(yè)形勢與就業(yè)觀念是密切相關(guān)的，一般說來，形勢會影響和改變觀念，就業(yè)觀念只有跟上就業(yè)形勢的變化，才能適應(yīng)發(fā)展變化的形勢，這是社會存在決定社會意識的具體體現(xiàn)［3］。目前民營企業(yè)是藥學(xué)、中藥學(xué)專業(yè)本科畢業(yè)生的主要聘用單位，而銷售則是供給相對充足的崗位，藥學(xué)、中藥學(xué)本科畢業(yè)生只有通過“百里挑一”的層層考核才可能進(jìn)入一級勞動力市場，要求得穩(wěn)定、起點高的工作單位(及崗位)，同時大部分本科生會在激烈的競爭中慘遭“淘汰”。因此，從學(xué)校就業(yè)指導(dǎo)教育的角度來說，一方面，應(yīng)該積極引導(dǎo)就業(yè)觀念轉(zhuǎn)變，糾正本科生不愿意下基層、不愿意從事基礎(chǔ)工作的傳統(tǒng)觀念，從平常的社會實踐、專業(yè)實習(xí)著手，帶領(lǐng)學(xué)生下基層、從事基礎(chǔ)性的工作，并且必須把培養(yǎng)學(xué)生吃苦耐勞的精神、踏實務(wù)實的作風(fēng)作為學(xué)生工作的核心;另一方面，醫(yī)藥保健行業(yè)具有較好市場活力與自主創(chuàng)業(yè)空間，不少醫(yī)藥民營企業(yè)都是通過自主創(chuàng)業(yè)發(fā)展而來的，因此，也應(yīng)該從自主創(chuàng)業(yè)的教育(相關(guān)課程)、實踐著手，鼓勵并推進(jìn)大學(xué)生自主創(chuàng)業(yè)計劃(項目)的實施。
2．完善校企聯(lián)合培養(yǎng)機(jī)制
開辟高校與企業(yè)多贏局面一方面，隨著世界各國競相采用現(xiàn)代技術(shù)開發(fā)天然藥物，為我國醫(yī)藥企業(yè)開拓國際市場提供了良好的機(jī)遇。但是我國醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)缺乏創(chuàng)新，大部分藥品為仿制藥物，無法與國際制藥巨頭競爭，嚴(yán)重制約了我國醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的可持續(xù)發(fā)展。因此加大高校與企業(yè)的合作，創(chuàng)新藥物研發(fā)的支持力度，開發(fā)具有自主知識產(chǎn)權(quán)的產(chǎn)品，增強(qiáng)制藥企業(yè)的國際競爭力是我國醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展的當(dāng)務(wù)之急。另一方面，我國與20世紀(jì)80年代末90年代初開始引入探索校企聯(lián)合的人才培養(yǎng)模式，經(jīng)過30多年的發(fā)展，校企聯(lián)合逐漸成為各高等院校公認(rèn)的有效的創(chuàng)新人才培養(yǎng)模式。尤其是進(jìn)入新世紀(jì)以來，中國高等教育發(fā)生了巨大的變化，隨著企事業(yè)單位對應(yīng)用型高級專門人才日益增長的需求和高等教育規(guī)模的迅速擴(kuò)大，校企聯(lián)合培養(yǎng)模式受到更廣泛的關(guān)注與實施。完善藥學(xué)、中藥學(xué)專業(yè)校企聯(lián)合培養(yǎng)機(jī)制，高校為企業(yè)提供技術(shù)研發(fā)支持，企業(yè)為大學(xué)生提供實習(xí)見習(xí)的場所與機(jī)會，既可以增強(qiáng)民營藥企的實力、幫助企業(yè)改善經(jīng)營環(huán)境，也可以培養(yǎng)學(xué)生良好的實踐操作技能與社會適應(yīng)能力，還可以間接改善學(xué)生就業(yè)條件，從而達(dá)到多贏的局面。但是，在校企聯(lián)合培養(yǎng)機(jī)制的建立與完善過程中，必須本著誠信合作的精神，解決好相關(guān)合作文件執(zhí)行力和約束力問題。
3．構(gòu)建終身教育體系
1.老齡化社會和養(yǎng)老方式的改變需要大量全科醫(yī)生
目前中國已進(jìn)入了老年型社會，老齡化已成為社會問題。隨著獨生子女家庭的增多，傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老模式應(yīng)向社會養(yǎng)老轉(zhuǎn)變，當(dāng)前社會養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和社區(qū)服務(wù)都隨著社會的發(fā)展而發(fā)展，只有滿足老年人對衛(wèi)生服務(wù)的需要，才能全面提高老年人的健康狀況和生命質(zhì)量。
2.民眾對醫(yī)療保健要求提高的需求
隨著我國市場經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人民群眾對生活質(zhì)量和醫(yī)療保健的需求日益增加。民眾對醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療、服務(wù)水平的期望值愈來愈高，同時也對從業(yè)人員的素質(zhì)有了較高的要求。全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展,還承擔(dān)起社區(qū)教育的功能，為人們提供健康教育、預(yù)防疾病和保健康復(fù)等具體服務(wù)，可以促進(jìn)社區(qū)整體的發(fā)展。
3.減輕民眾“看病貴、看病難”壓力的需要
在農(nóng)村實行的新型合作醫(yī)療制度和城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系，是解決民眾“看病難、看病貴”的主要途徑，讓80%的病人在社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)得以解決，要實現(xiàn)這一目標(biāo)，主要是為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)培養(yǎng)能擔(dān)當(dāng)起醫(yī)療服務(wù)、康復(fù)任務(wù)的全科醫(yī)生。鼓勵大醫(yī)院醫(yī)生向基層醫(yī)院流動，吸引病人在基層醫(yī)院社區(qū)門診就醫(yī)，從而減輕“看病貴、看病難”的社會壓力。
二、在教學(xué)過程中實施的具體措施
1.研究制訂臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)全科醫(yī)生方向人才培養(yǎng)方案
開展全科醫(yī)學(xué)人才需求和崗位能力要求的調(diào)研，聽取有關(guān)專家和教師的意見，形成了調(diào)研報告，為修訂人才培養(yǎng)方案提供參考依據(jù)。在臨床專科學(xué)生中確定全科醫(yī)生方向?qū)W生，組建試點班，采用“前期趨同、后期分流、分段培養(yǎng)”的方法，創(chuàng)新“夯實基礎(chǔ)、強(qiáng)化能力、注重應(yīng)用、提高素質(zhì)”的“3+2”全科型人才培養(yǎng)模式，在教育的過程中加強(qiáng)全科醫(yī)學(xué)教育，使之適應(yīng)基層診治常見病、多發(fā)病、雙向轉(zhuǎn)診、預(yù)防保健、衛(wèi)生宣教等工作崗位需求，培養(yǎng)新一代具有全科醫(yī)生素養(yǎng)的臨床醫(yī)學(xué)人才，為后二年進(jìn)入培訓(xùn)基地奠定了基礎(chǔ)，儲備和輸送了人才。
2.構(gòu)建以應(yīng)用能力培養(yǎng)為主線的“平臺+模塊”課程體系
打破傳統(tǒng)的課程體系，設(shè)立通識教育課、醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課、專業(yè)課和實踐教學(xué)課四大平臺，在此基礎(chǔ)上，開發(fā)全科醫(yī)生方向課程模塊，將全科醫(yī)學(xué)概論、臨床診療與護(hù)理基本技術(shù)、社區(qū)康復(fù)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理、社區(qū)預(yù)防與保健5門課程融入課程體系中，集醫(yī)療、康復(fù)和公共衛(wèi)生為一體，努力培養(yǎng)學(xué)生的全科醫(yī)學(xué)素養(yǎng)。在教學(xué)內(nèi)容方面以農(nóng)村基層常見病、多發(fā)病為切入點，在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教學(xué)中融入臨床、全科醫(yī)學(xué)的相關(guān)內(nèi)容，早期接觸臨床，刪減部分與基層醫(yī)療實際需要脫節(jié)或掛鉤不緊密的課程、章節(jié)和內(nèi)容，為學(xué)生的自主學(xué)習(xí)預(yù)留充分的時間和空間，保障全科醫(yī)生課程的理論講授。
3.加強(qiáng)實踐教學(xué)，充分利用校內(nèi)、校外兩大實訓(xùn)平臺，強(qiáng)化實踐教學(xué)
校內(nèi)以模擬場景、模擬病房、模擬病人為主，進(jìn)行情景式教學(xué)。校外加強(qiáng)附屬醫(yī)院和6所臨床教學(xué)見習(xí)基地建設(shè)，做到理論聯(lián)系實際，教、學(xué)、做一體化。在畢業(yè)實習(xí)期間，安排一個半月到鄉(xiāng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實習(xí)，在帶教教師的指導(dǎo)下，走村串戶，開展衛(wèi)生宣教、計劃免疫、義診咨詢、健康查體、幫助建立健康檔案等，進(jìn)一步增加學(xué)生的感性認(rèn)識和實踐機(jī)會，提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的綜合能力，增強(qiáng)社區(qū)醫(yī)療和大衛(wèi)生觀念。
4.校院合作，共建雙師型教學(xué)團(tuán)隊
制訂專兼職教師任職標(biāo)準(zhǔn)，由校院共同聘任臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)任課教師，對聘任的教師實行雙向培訓(xùn)，每年選派青年教師到臨床第一線鍛煉，提高他們的實踐教學(xué)能力，保證專業(yè)教師每四年有半年時間到醫(yī)院掛職鍛煉，彌補(bǔ)實踐教學(xué)能力的不足。同時，學(xué)校定期不定期指派校內(nèi)專家教授到各教學(xué)基地進(jìn)行專題報告和學(xué)術(shù)講座，提高醫(yī)院教師的理論授課和臨床帶教水平。
5.持續(xù)不斷地對學(xué)生進(jìn)行職業(yè)素質(zhì)教育
從入學(xué)開始就對大學(xué)生進(jìn)行專業(yè)思想教育，講清楚醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的新趨勢，臨床醫(yī)學(xué)人才的需求狀況，教育他們審視度勢，主客觀結(jié)合，主動適應(yīng)人才需求變化，到基層去為廣大群眾防病治病。三年內(nèi)醫(yī)德、醫(yī)風(fēng)教育不斷線，在“健康所系、性命相托”醫(yī)學(xué)生誓言的引領(lǐng)下，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生“誠信、責(zé)任、堅守”的職業(yè)道德信念，促進(jìn)職業(yè)素養(yǎng)的形成，為臨床醫(yī)學(xué)生“下得去、留得住”奠定思想基礎(chǔ)。
三、取得的成效
1.學(xué)生學(xué)習(xí)熱情高漲，全科醫(yī)學(xué)課程成績優(yōu)良
由于以就業(yè)為導(dǎo)向，學(xué)生學(xué)習(xí)熱情高漲，到課率高，課堂互動熱烈，全科醫(yī)學(xué)方向課程考試成績優(yōu)良，學(xué)生全部通過畢業(yè)考試。
2.學(xué)生的綜合職業(yè)能力得到極大提升，就業(yè)率高，用人單位滿意
經(jīng)過實踐，學(xué)生的綜合職業(yè)能力得到極大提升，2014年畢業(yè)生就業(yè)率為80.87%，其中縣以下醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就業(yè)的占76.4%，受到用人單位好評。2014年在、財政部開展的“西部志愿計劃”實施中，我校臨床畢業(yè)生占山東省支援人數(shù)的55%，我校是我省民辦高校唯一榮獲全國大學(xué)生志愿服務(wù)西部計劃“優(yōu)秀等次項目辦”稱號的高校。
3.促進(jìn)了專業(yè)建設(shè)的全面發(fā)展
成立了由兄弟院校知名教授、校內(nèi)教師、行業(yè)專家組成的第二屆臨床專業(yè)指導(dǎo)委員會，有效地指導(dǎo)和督促專業(yè)建設(shè)的開展。先后建成了以“人體機(jī)能學(xué)”為代表的省級精品課程7門，以“診斷學(xué)”為代表的校級精品課程14門；主編和參編省級以上教材33部，全國普通高等教育臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)“5+3”教學(xué)改革五年制教材《全科醫(yī)學(xué)概論》定稿會在我院召開，課題組成員劉西常擔(dān)任副主編，專業(yè)建設(shè)的發(fā)展也培育了教師隊伍的成長，一大批中青年教師的教學(xué)水平和實踐能力得到大幅度提升。
4.社會服務(wù)能力不斷提升
【論文摘要】為提高臨床實習(xí)質(zhì)量，選取臨床醫(yī)學(xué)本科實習(xí)生進(jìn)行問卷調(diào)查，圍繞實習(xí)生的醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)、實習(xí)質(zhì)量及影響因素、對出科考核和臨床技能訓(xùn)練的看法等6部分進(jìn)行分析。結(jié)果顯示學(xué)生普遍認(rèn)識到實習(xí)的重要性，改革后的出科考核有利于提高學(xué)生的臨床實踐能力，但在教師管理、學(xué)生臨床思維和醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)等方面還有待加強(qiáng)。
醫(yī)學(xué)生臨床實習(xí)是臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)的重點環(huán)節(jié)，是鞏固課堂知識并用之于實踐的必要手段。實習(xí)生是臨床醫(yī)學(xué)教育的主體，他們在實習(xí)中的感受、看法和建議，可為教師和附屬醫(yī)院教學(xué)管理者提高實習(xí)教學(xué)質(zhì)量提供參考。為提高臨床實習(xí)質(zhì)量，我們對臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)66名學(xué)生臨床實習(xí)現(xiàn)狀進(jìn)行了問卷調(diào)查，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。
一、對象與方法
1．1調(diào)查對象。2008年8月至2009年6月在我院完成內(nèi)科實習(xí)的66名醫(yī)學(xué)本科生。
1．2調(diào)查內(nèi)容。結(jié)合我校臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的實習(xí)特點，根據(jù)影響實習(xí)效果的可能因素制定相關(guān)調(diào)查問卷，共66項內(nèi)容。
1．3調(diào)查方法。以班會形式召集學(xué)生，統(tǒng)一講解填表方法和注意事項，以不記名方式現(xiàn)場填表、收集問卷。
1．4統(tǒng)計分析。每份調(diào)查表均錄人Excel2003，采用百分率進(jìn)行統(tǒng)計。
二、結(jié)果與分析
回收問卷66份，其中漏填項目在5個以上或所有選擇都相同者被視為無效問卷。按實習(xí)生的學(xué)習(xí)態(tài)度、醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)、實習(xí)質(zhì)量及影響因素、對臨床教學(xué)管理的看法、對出科考核的看法、對臨床技能訓(xùn)練的看法6部分進(jìn)行匯總。
2．1學(xué)習(xí)態(tài)度。66．7％的學(xué)生認(rèn)為實習(xí)的好壞對自己將來的工作有很大影響；77．3％注重個人能力的培養(yǎng)，能主動學(xué)習(xí)；92．4％進(jìn)人臨床科室實習(xí)前會預(yù)習(xí)該科的常見病、多發(fā)?。?3．9％在實習(xí)結(jié)束后會復(fù)習(xí)；68．2％實習(xí)中能虛心求教。總體說，實習(xí)生的學(xué)習(xí)態(tài)度積極端正。學(xué)習(xí)態(tài)度是導(dǎo)致實習(xí)生學(xué)習(xí)成績和實踐工作能力不同的重要原因之一。積極進(jìn)步的學(xué)習(xí)態(tài)度能提供學(xué)習(xí)動力。
2．2醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)。90．9％的學(xué)生認(rèn)為應(yīng)加強(qiáng)對醫(yī)學(xué)生人文素質(zhì)的培養(yǎng)，說明我院醫(yī)學(xué)生已意識到僅學(xué)好專業(yè)課不能適應(yīng)醫(yī)學(xué)發(fā)展和社會的需要；他們希望接受的人文素質(zhì)教育內(nèi)容包括醫(yī)患溝通技巧、醫(yī)學(xué)心理學(xué)、醫(yī)學(xué)法律等。68．2％的學(xué)生認(rèn)為與患者溝通有困難且影響到工作。引起與患者溝通困難的原因有缺乏醫(yī)患溝通技巧(69．7％)，醫(yī)患雙方不信任(60．6％)，文化、方言等差異無法理解患者的描述(53．O％)等。84．8％的學(xué)生能辨識醫(yī)德醫(yī)風(fēng)行為的對錯且自覺遵守；78．8％對病人有責(zé)任感。這種責(zé)任感在醫(yī)德培養(yǎng)中若得到恰當(dāng)引導(dǎo)、培養(yǎng)，最終將使治病救人的職業(yè)道德觀念形成道德習(xí)慣。
2．3實習(xí)質(zhì)量及影響因素。78．8％的學(xué)生認(rèn)為已輪轉(zhuǎn)科室相關(guān)專業(yè)的知識和能力的掌握程度基本達(dá)到實綱要求；經(jīng)過輪轉(zhuǎn)實習(xí)，對于該科常見病、多發(fā)病，10．6％能獨立處理且處理較好，51．5％認(rèn)為處理能力一般，37．9％尚需教師指導(dǎo)；影響實習(xí)質(zhì)量的因素依次是教師水平(83．3％)、考研準(zhǔn)備(57．6％)、學(xué)校和醫(yī)院的管理制度(31．8％)及醫(yī)患關(guān)系(28．8％)，還有少數(shù)學(xué)生認(rèn)為是個人自律性等。53．0％的學(xué)生認(rèn)為在內(nèi)科實習(xí)接觸的常見病病種和大綱要求掌握的不大一致，部分疾病臨床上接觸不到。引起不一致的原因依次是科室特色醫(yī)療的影響(56．1％)、醫(yī)院對收治住院病人的限制(36．4％)及疾病譜的變化(36．4％)。影響實習(xí)質(zhì)量的因素是多方面的，通過深人調(diào)查、客觀總結(jié)這些影響實習(xí)的負(fù)面因素，才能對癥下藥地制定政策、疏導(dǎo)矛盾。
2．4對臨床教學(xué)管理的看法。64．5％的學(xué)生認(rèn)為內(nèi)科臨床輪轉(zhuǎn)實習(xí)的管理很好，14．3％和21．2％的認(rèn)為一般和不夠嚴(yán)格；59．1％的學(xué)生對醫(yī)院對I臨床實習(xí)帶教教師的考核管理滿意，但37．9％的認(rèn)為不夠嚴(yán)格，應(yīng)加強(qiáng)管理。提示在強(qiáng)化學(xué)生管理和考核的同時更應(yīng)加強(qiáng)針對教師的考評管理。學(xué)生對教師的建議是多與學(xué)生溝通交流、尊重關(guān)心實習(xí)生、主動講授知識介紹經(jīng)驗。
2．5對出科考核的看法。63．6％的學(xué)生重視臨床實習(xí)中的階段性小出科考核；66．7％認(rèn)為小出科考核的形式合理；68．2％認(rèn)為小出科考核有利于促進(jìn)學(xué)生臨床實踐能力的提高，幫助最大的依次是體格檢查技能(75．8％)、臨床思維能力(68．2％)、總結(jié)分析歸納病史(66．7％)、醫(yī)學(xué)理論知識(60．6％)。84．8％的學(xué)生希望實踐技能考核中引入標(biāo)準(zhǔn)化病人(SP)。
2．6對臨床技能訓(xùn)練的看法。學(xué)生對在實習(xí)中病歷采集書寫能力、基本操作技能、體格檢查、醫(yī)患溝通能力、臨床思維及解決問題能力訓(xùn)練的滿意度分別為54．5％、48．5％、45．5％、43．9％及42．4％；認(rèn)為最需要加強(qiáng)的比率分別是22．7％、42．4％、53．0％、60．6％及63．6％。滿意度和加強(qiáng)訓(xùn)練的調(diào)查結(jié)果基本一致，學(xué)生對臨床思維、醫(yī)患溝通能力、體格檢查和動手操作能力訓(xùn)練的滿意度低，有待進(jìn)一步加強(qiáng)。59．1％的學(xué)生對實習(xí)中臨床病例討論的次數(shù)及質(zhì)量滿意，15．2％的不滿意，不滿意的原因是認(rèn)為次數(shù)少。
三、建議與思考
3．1總結(jié)經(jīng)驗，完善出科考核工作
考試是反應(yīng)教學(xué)質(zhì)量的客觀指標(biāo)，多年來教育一貫注重理論考試，高分低能，與醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)實踐性不吻合。醫(yī)學(xué)生實習(xí)期間需在不同科室輪轉(zhuǎn)，出科考試方式對學(xué)生的學(xué)習(xí)目標(biāo)和學(xué)習(xí)方法有著積極的指導(dǎo)作用。為了評價學(xué)生以臨床能力為核心的綜合能力，并對臨床教學(xué)進(jìn)行反饋、改進(jìn)，特對出科考試進(jìn)行了改革。每結(jié)束一個科室的輪轉(zhuǎn)都進(jìn)行嚴(yán)格的階段性出科考核，內(nèi)容除包括理論筆試外，還涵蓋床邊問診和查體、病例答辯、病歷書寫等：教師挑選一典型病人，讓實習(xí)生模擬接診這位病人從問診到提出初步診療方案的全過程，教師根據(jù)病例提問學(xué)生；整個過程教師現(xiàn)場打分并點評。各科輪轉(zhuǎn)完后再增加胸穿、腹穿等臨床操作及綜合病例分析。這樣，既達(dá)到了臨床綜合素質(zhì)考核的目的，學(xué)生又得到了教師的指導(dǎo)。
3．2解決問題，提高臨床實習(xí)教學(xué)水平
3．2．1提高帶教積極性，平衡師生關(guān)系。調(diào)查顯示，對教師的管理有超過1／3的學(xué)生認(rèn)為不夠嚴(yán)格。學(xué)生普遍認(rèn)為教師水平對實習(xí)質(zhì)量影響最大。教師是教學(xué)的主導(dǎo)，提高教師的素質(zhì)和積極眭意味著教學(xué)質(zhì)量的提高。隨著近年來高等院校招生規(guī)模的擴(kuò)大，各教學(xué)醫(yī)院教師的業(yè)務(wù)能力難以有效保障，他們身兼醫(yī)療、教學(xué)多種職能，實習(xí)教學(xué)活動難以嚴(yán)格落實的情況時有發(fā)生。教師應(yīng)在教的過程中不斷學(xué)習(xí)，強(qiáng)化理論水平，規(guī)范臨床操作，同時擴(kuò)展知識面，了解相關(guān)領(lǐng)域新技術(shù)、新進(jìn)展。這樣不但使學(xué)生受益，也有助于自我提高。有些科室盡管在組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)方面得到了學(xué)生認(rèn)可，但“科室氣氛緊張”、“等級觀念強(qiáng)”、“師生交流少”。師生關(guān)系失衡自然會影響到學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性。教師在帶教過程中應(yīng)尊重學(xué)生，多與學(xué)生溝通，了解學(xué)生的思想動態(tài)，啟發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。因此，建議醫(yī)院建立與學(xué)生良好的溝通渠道；由學(xué)生給每位帶教教師評分，作為其年終評優(yōu)及發(fā)放教學(xué)津貼的參考指標(biāo)，來激發(fā)教師的教學(xué)積極性。
這就是醫(yī)生市場的信號傳遞(signalling)，最終減少逆向選擇問題。信號傳遞，其實可以理解為激勵機(jī)制的一個特例，是指使擁有私人信息的一方(人)主動說實話。在此，可以借鑒斯賓塞(Spence，1974)勞動力市場模型[9]來解釋。同樣，醫(yī)生勞動力市場存在著有關(guān)醫(yī)生能力的信息不對稱，但醫(yī)生的評級可以向患者傳遞有關(guān)醫(yī)生能力的信息?；颊咭部赏ㄟ^搜集其他信息(如等級、學(xué)術(shù)水平、獲取的榮譽(yù)等)來判斷醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。由于競爭的存在，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量高的醫(yī)生也希望讓患者知道自己的信息，以便與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量低的醫(yī)生區(qū)別開來，獲取更多的收入，因此愿意通過向患方展示自身的評級來傳遞信息。醫(yī)生積極晉升職稱，動機(jī)就在于此。也就是說，對任何給定的評級S，能力水平高的醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是能力水平低的醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的2倍，而給定能力水平，醫(yī)生評級越高，提供的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量越高。令U茲(w,s)是能力水平為茲的醫(yī)生的效用函數(shù)，其中，w是預(yù)期醫(yī)生市場得到的工資。再假定乜U/乜w>0，乜2U/乜w2臆0，乜U/乜s>0，乜2U/乜s2臆0，即：醫(yī)生市場得到的工資帶來正效用，邊際效用遞減(或不變)；在價格不變的情況下，醫(yī)生的評級帶來負(fù)效用，邊際成本遞增。因為醫(yī)生晉升等級是需要支出成本的。在這個假設(shè)下，在（s,w）空間，可以得到斜率為正且遞增的無差異曲線。一個關(guān)鍵的假設(shè)是，低能力醫(yī)生的評級成本相對高于高能力醫(yī)生，即：乜U1/乜s>乜U2/乜s。這一假設(shè)意味著，低能力醫(yī)生的無差異曲線比高能力水平的醫(yī)生的無差異曲線陡峭，因而兩條屬于不同能力醫(yī)生的無差異曲線只有一個相交點（單交叉條件）。
醫(yī)生的問題是，根據(jù)預(yù)期得到醫(yī)生市場的工資w，選擇醫(yī)生的評級s，以最大化其效用函數(shù)U（w,s）。在完全信息下，患者之間的競爭使得均衡價格等于醫(yī)生市場得到的工資，即:w1=y1=s,w2=y2=2s,最優(yōu)化條件。條件（1）稱為激勵相容約束或“自選擇約束”，是指給定預(yù)期的醫(yī)療服務(wù)價格函數(shù)，能力為茲的醫(yī)生將選擇使自己效用最大化的評級水平s*（茲）；條件（2）是“參與約束”，在均衡時，患者支付的醫(yī)療價格等于對醫(yī)生服務(wù)質(zhì)量的期望。在分離均衡中，不同能力的醫(yī)生將選擇不同的評級，患者根據(jù)醫(yī)生的評級水平判斷其能力。具體來說，能力為茲=1的醫(yī)生選擇s*（1）=s1，能力為茲=2的醫(yī)生選擇s*（2）=s2，且s1屹s2；患者認(rèn)為評級為s1的是低能力，從而支付服務(wù)價格w（s1）=s1，評級為s2的是高能力，從而支付服務(wù)價格w（s2）=2s2。但在混同均衡中，兩類能力的醫(yī)生選擇相同的評級水平s*（1）=s*（2）=s*，患者不能從評級水平上區(qū)別醫(yī)生的能力，因此，只能支付同一醫(yī)療價格w（s*）=0.5s*+0.5伊2s*=1.5s*。對應(yīng)于不同的醫(yī)生工資函數(shù)，存在著不同的分離均衡，只有一個分離均衡是合理的（見圖2）。但是現(xiàn)實生活中，醫(yī)生市場不存在完全信息，（A，B）還構(gòu)成均衡嗎？假定醫(yī)生屬于低能力和高能力的先驗概率相等，令滋（s）=滋（茲=1|s）為患者觀察到醫(yī)生評級s時認(rèn)為醫(yī)生屬于低能力的后驗概率,1-滋（s）是屬于高能力的后驗概率。那么在非對稱信息下，精煉貝葉斯均衡可以定義如下：存在一個預(yù)期的醫(yī)生市場工資函數(shù)w（s），一個醫(yī)生評級水平s*（茲），一個后驗概率滋（s）。
二、建議
1援建立第三方評價機(jī)制，降低高能力醫(yī)生發(fā)送信號的邊際成本醫(yī)生市場可以引入第三方評價機(jī)制，建立醫(yī)生信譽(yù)、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費用等數(shù)據(jù)共享平臺，患者在選擇就醫(yī)時可以調(diào)用醫(yī)生過去治療其他病人的歷史數(shù)據(jù)，那么高能力醫(yī)生幾乎不花成本就可證明自己的醫(yī)療服務(wù)水平，而低能力醫(yī)生只能繼續(xù)改善服務(wù)質(zhì)量，提高業(yè)務(wù)水平，從而有利于二者的分離。
2援醫(yī)生市場應(yīng)體現(xiàn)分離條件的作用，量化分離標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)生市場中，可利用“分離條件”區(qū)分醫(yī)生的能力，如醫(yī)療服務(wù)價格、醫(yī)生的學(xué)歷、職稱、患者滿意度等。分離標(biāo)準(zhǔn)非常重要，倘若過低，則信號的區(qū)分功能不明顯，將降低信號的使用價值。此外，分離標(biāo)準(zhǔn)的量化也直接影響信號功能的實現(xiàn)，如果指標(biāo)的量化比較困難，會導(dǎo)致信號傳遞的成本增加。
3援實現(xiàn)醫(yī)生市場化，建立醫(yī)生個人聲譽(yù)機(jī)制新醫(yī)改提出醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)，但是還未真正得到推行，醫(yī)生仍是單位人，因此還需推動醫(yī)生市場化，由市場決定醫(yī)生的勞務(wù)價格。當(dāng)放開醫(yī)生市場時，應(yīng)建立醫(yī)生個人聲譽(yù)機(jī)制。聲譽(yù)是醫(yī)生自己的無形資產(chǎn)，一旦形成便具有“抵押”功能，也是非常重要的傳遞信號。亂收費、開大處方、濫檢查等導(dǎo)致醫(yī)生個人聲譽(yù)受損害，未來收益的損失將完全由醫(yī)生本人承擔(dān)。理性的醫(yī)生為了獲得長期收益，取得良好的社會聲譽(yù)，就會自覺在診療過程中約束自己的行為。
從調(diào)查結(jié)果看，參與培訓(xùn)醫(yī)生年齡28～60歲，平均（42.8±11.2）歲，平均工齡（12.4±7.4）年，最大工齡為32年，最小不到1年，接受問卷調(diào)查醫(yī)生培訓(xùn)前后的基本資料對調(diào)查結(jié)果無顯著影響，見表1。95.36%培訓(xùn)人員認(rèn)為很有必要進(jìn)行病史詢問技巧培訓(xùn)，在參與調(diào)查的人中，農(nóng)村鄉(xiāng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生占培訓(xùn)總?cè)藬?shù)的81.79%；在醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)后，臨床工作中進(jìn)行過病史詢問技巧知識培訓(xùn)的有57例（11.95%），沒有接受過病史詢問技巧知識培訓(xùn)的有390例（81.76%）；他們獲取相關(guān)知識途徑包括：只在學(xué)校里學(xué)習(xí)（99.12%），曾經(jīng)參與醫(yī)院培訓(xùn)（7.50%），從書上或網(wǎng)上自學(xué)（5.14%），其他（4.04%）及以上的2種（2.07%）或3種（7.04%）途徑。培訓(xùn)前436份有效問卷統(tǒng)計結(jié)果顯示現(xiàn)病史得分（61.8±5.6）分，培訓(xùn)后468份問卷統(tǒng)計現(xiàn)病史得分（73.6±5.8）分，前后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=31.08，P<0.001）；培訓(xùn)前有效問卷結(jié)果顯示相關(guān)病史得分（22.6±2.6）分，培訓(xùn)后相關(guān)病史得分（26.8±2.8）分，前后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=24.71，P<0.001）；培訓(xùn)前有效問卷結(jié)果顯示診療經(jīng)過得分（15.2±2.8）分，培訓(xùn)后診療經(jīng)過得分（17.6±2.4）分，前后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=13.87，P<0.001）；培訓(xùn)前有效問卷結(jié)果顯示病史采集技巧得分（14.6±3.2）分，培訓(xùn)后病史采集技巧得分（17.4±2.6）分，前后比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（t=14.48，P<0.001）。培訓(xùn)前病史采集考試平均（96.4±6.8）分，合格率為9.86%，培訓(xùn)后病史采集考試平均（132.8±12.6）分，合格率100%，培訓(xùn)前后的得分比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（t=53.50，P<0.001）。
2討論
病史采集是臨床診治疾病的重要環(huán)節(jié)，是加強(qiáng)醫(yī)患溝通交流、建立良好醫(yī)患關(guān)系的重要手段，正確的問診技巧和良好的溝通技能是獲得系統(tǒng)準(zhǔn)確病史資料的前提。完整、準(zhǔn)確的病史資料對疾病的診斷和處理具有非常重要的臨床價值，不僅能夠?qū)εR床部分疾病做出基本的診斷，而且能夠提示醫(yī)師體格檢查時的查體重點，為進(jìn)一步實驗室檢查和輔助檢查提供線索。病史采集主要通過問診實現(xiàn)，如果不注意問診方法和技巧，可能難以得到臨床診斷和處理所需要的準(zhǔn)確信息，成為臨床工作誤診和漏診重要原因。因此，為了保證病史采集的順利進(jìn)行及采集的病史資料的可靠性和完整性，醫(yī)師必須要掌握正確的病史詢問技巧。由于各種歷史原因，基層衛(wèi)生隊伍呈現(xiàn)出“4低”的特點：即學(xué)歷低、執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例低、職稱低、待遇低。各級基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)實際上承擔(dān)了城市社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療衛(wèi)生職責(zé)，基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)與城市社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在本身構(gòu)成上和服務(wù)環(huán)境上又存在較大區(qū)別，在廣西尤其明顯，具體為：
①衛(wèi)生人力資源缺乏：農(nóng)村鄉(xiāng)村衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)的從業(yè)人員一般為中等衛(wèi)生專業(yè)畢業(yè)生，骨干接受大專衛(wèi)生專業(yè)培訓(xùn)；城市社區(qū)一般工作人員均接受大專衛(wèi)生專業(yè)培訓(xùn)，骨干接受本科衛(wèi)生專業(yè)培訓(xùn)。
②衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)環(huán)境差異，農(nóng)村經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)較城市社區(qū)薄弱，國家目前已經(jīng)逐漸致力于農(nóng)村合作醫(yī)療建設(shè)，包括軟件及硬件兩個部分建設(shè)，但鄉(xiāng)、村級衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)生臨床技能水平培訓(xùn)和城市仍存在差距。
③鄉(xiāng)、村級醫(yī)生未進(jìn)行過住院醫(yī)生規(guī)范化的培訓(xùn)，一部分未經(jīng)過國家組織的職業(yè)醫(yī)師考試，包括病史采集在內(nèi)的臨床基本技能存在嚴(yán)重不足。筆者曾對2007年剛到本院進(jìn)行全科醫(yī)生培訓(xùn)的學(xué)員進(jìn)行臨床基本技能考核，結(jié)果提示90%的學(xué)員在這方面存在缺陷，即使在三級甲等醫(yī)院，仍約有5%～10%的醫(yī)生不規(guī)范。
