時(shí)間：2023-05-25 17:36:31
序論：在您撰寫(xiě)護(hù)理診斷的思維方法時(shí)，參考他人的優(yōu)秀作品可以開(kāi)闊視野，小編為您整理的7篇范文，希望這些建議能夠激發(fā)您的創(chuàng)作熱情，引導(dǎo)您走向新的創(chuàng)作高度。
【摘要】 目的 本研究就當(dāng)前危重患者護(hù)理工作中存在的模糊性問(wèn)題從現(xiàn)實(shí)及發(fā)展的角度認(rèn)證了它的不可否認(rèn)性及不可回避性，強(qiáng)調(diào)了模糊理論在危重患者護(hù)理中的作用及意義。方法 用模糊性思維的方法觀察了在危重患者的治療護(hù)理中存在的客觀問(wèn)題，并用模糊性思維的方法及模糊理論的原理有針對(duì)性地展開(kāi)護(hù)理。結(jié)果 在5686例危重患者中，167例存在模糊性護(hù)理問(wèn)題，占2.94%。經(jīng)用模糊理論指導(dǎo)實(shí)際護(hù)理工作，使危重患者的護(hù)理質(zhì)量有了長(zhǎng)足的進(jìn)步。結(jié)論 在危重患者護(hù)理工作中，積極運(yùn)用模糊識(shí)別、模糊分析和模糊綜合評(píng)判的思維，整合個(gè)人模糊思維的方法分析、處理工作中的實(shí)際問(wèn)題，對(duì)于提高危重患者的護(hù)理質(zhì)量，減少失誤，提高危重患者搶救的成功率，促進(jìn)危重患者的康復(fù)具有重要的意義。
【關(guān)鍵詞】 模糊理論；危重患者；護(hù)理
模糊理論最先由美國(guó)數(shù)學(xué)家查德（Lotfi Asker Zadeh）于1965年在多值邏輯的基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的，他將人類認(rèn)知過(guò)程中之不確定性以數(shù)學(xué)模式表示，用以研究現(xiàn)實(shí)世界中許多界限不分明甚至是很模糊的問(wèn)題的數(shù)學(xué)工具。之后模糊理論在各個(gè)領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用，如電子工業(yè)、家電產(chǎn)業(yè)、教育領(lǐng)域、管理領(lǐng)域等，大大促進(jìn)了國(guó)民經(jīng)濟(jì)的發(fā)展。近幾年，模糊理論已引起醫(yī)學(xué)界的廣泛關(guān)注，但尚未見(jiàn)護(hù)理界的應(yīng)用報(bào)道。我們自2003年2月～2005年9月對(duì)模糊理論在危重患者護(hù)理中的應(yīng)用問(wèn)題進(jìn)行了研究，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。
1 對(duì)象與方法
1.1 研究對(duì)象 本研究對(duì)2003年2月～2005年9月住院的經(jīng)醫(yī)生下達(dá)病?；虿≈赝ㄖ?686例患者進(jìn)行了觀察，男3014例，女2672例，年齡最小為出生后3h，最大87歲。文化程度：文盲 3517例，小學(xué)653例，初中761例，高中636例，大學(xué) 119例。病危1689例，病重3997例。
1.2 觀察方法及護(hù)理 在患者住院過(guò)程中，當(dāng)醫(yī)生下達(dá)病危或病重通知時(shí)，即開(kāi)始觀察。觀察內(nèi)容包括：疾病原因是否明確，疾病診斷是否明確，癥狀、體征及特殊檢查與診斷是否相符，治療措施是否有可信度高的診斷信息，采取的護(hù)理措施結(jié)果是否明確，是否有搶救措施對(duì)預(yù)后影響的相關(guān)信息，患者或患者家屬對(duì)所患疾病的認(rèn)識(shí)程度或?qū)εc疾病相關(guān)知識(shí)掌握的情況。每15～30min觀察1次，并認(rèn)真記錄，連續(xù)不間斷，直至醫(yī)生下達(dá)病?；虿≈赝Ｖ贯t(yī)囑或患者死亡、自動(dòng)出院。
在觀察過(guò)程中，如果發(fā)現(xiàn)患者存在模糊性問(wèn)題或不確定因素時(shí)，再填寫(xiě)危重患者模糊問(wèn)題調(diào)查表，并詳細(xì)記錄該患者的姓名、性別、年齡、文化程度、職業(yè)、疾病的診斷及病危或病重，并記錄具體的問(wèn)題、發(fā)生的時(shí)間等。當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者存在模糊性問(wèn)題時(shí)，立即啟動(dòng)模糊性思維解決問(wèn)題的程序，即：當(dāng)只有一個(gè)護(hù)士獨(dú)立值班或搶救患者時(shí)，護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑的同時(shí)，迅速檢索提取自己記憶中的經(jīng)驗(yàn)、知識(shí)和信息—重組信息—靈活類比—模擬識(shí)別—建立假設(shè)—確定目標(biāo)—實(shí)施方案—總結(jié)經(jīng)驗(yàn)—反饋信息—進(jìn)入下一輪程序。如果遇特殊疑難患者或集體參與搶救和護(hù)理時(shí)，應(yīng)遵循遇到問(wèn)題首先科內(nèi)會(huì)診—檢索信息—制定護(hù)理計(jì)劃—擬定操作程序—組織實(shí)施—專人觀察記錄—及時(shí)反饋—發(fā)現(xiàn)新問(wèn)題—進(jìn)入下一輪程序。我們?cè)趹?yīng)用模糊理論解決這些問(wèn)題的過(guò)程中，充分發(fā)揮了模糊性思維獨(dú)特的分析、推敲、評(píng)判、整合等解決問(wèn)題的方法，對(duì)病因不明確、疾病診斷不明確的患者除了常規(guī)觀察外，主動(dòng)與患者或患者家屬交談，充分掌握患者的生理、心理、社會(huì)、文化、精神等各個(gè)層面的資料，認(rèn)真做好評(píng)估，然后用模糊分析、模糊評(píng)判的方法，整合模糊思維，做出明確的護(hù)理診斷，采取有針對(duì)性的護(hù)理。對(duì)癥狀體征特殊檢查與診斷不相符、治療措施缺乏可信度高的診斷信息、采取的護(hù)理措施結(jié)果不確定、沒(méi)有搶救措施對(duì)預(yù)后影響的相關(guān)信息的患者，就要充分發(fā)揮護(hù)理人員思維的靈活性，在問(wèn)題面前，要迅速檢索和提取自己記憶中貯存的經(jīng)驗(yàn)、知識(shí)和信息，運(yùn)用各種簡(jiǎn)化、壓縮的邏輯形式重組這些經(jīng)驗(yàn)和信息，對(duì)護(hù)理工作中的模糊問(wèn)題隨機(jī)進(jìn)行靈活類比和模擬識(shí)別，并以各種想象、假設(shè)、推理、判斷的整合形式，形成符合患者實(shí)際需求的操作程序，并認(rèn)真進(jìn)行實(shí)施。在非搶救護(hù)理過(guò)程中，除了提取個(gè)人的信息外，及時(shí)通過(guò)專業(yè)書(shū)刊、網(wǎng)絡(luò)、集體討論等渠道，查詢最新的科技信息，匯集豐富的經(jīng)驗(yàn)，以消除由于個(gè)人知識(shí)、信息的不足導(dǎo)致的模糊問(wèn)題。在確認(rèn)患者確實(shí)存在模糊問(wèn)題時(shí)，首先組織本科室的護(hù)理骨干，共同討論制定嚴(yán)密的護(hù)理計(jì)劃，并將計(jì)劃的實(shí)施過(guò)程進(jìn)行詳細(xì)的安排，以達(dá)到及時(shí)發(fā)現(xiàn)新問(wèn)題，及時(shí)進(jìn)行護(hù)理會(huì)診，及時(shí)采取有效的護(hù)理措施。在問(wèn)題解決過(guò)程中不斷地進(jìn)行觀察、分析、判斷和信息整合，不斷地檢查計(jì)劃實(shí)施的效果，反饋相關(guān)的信息，及時(shí)修定護(hù)理計(jì)劃，使護(hù)理程序最接近患者的實(shí)際問(wèn)題。
對(duì)于患者和患者家屬存在的缺乏對(duì)疾病本身的認(rèn)識(shí)和缺乏與疾病相關(guān)的知識(shí)等情況，由于患者或患者家屬不能對(duì)疾病給予一個(gè)正確的認(rèn)識(shí)，無(wú)法預(yù)測(cè)疾病的結(jié)果，因此就增加了患者或患者家屬不同程度的恐懼、焦慮、抑郁等心理壓力，這些心理壓力的產(chǎn)生會(huì)不同程度地影響患者的心理調(diào)節(jié)能力和應(yīng)對(duì)能力，降低患者的自身免疫力，這對(duì)于危重患者的康復(fù)至關(guān)重要。因此，我們?cè)谡夏：季S的同時(shí)，幫助患者或患者家屬分析、尋找刺激框架的可利用資源，通過(guò)健康教育和與患者或患者家屬溝通，提高刺激閾值，降低患者來(lái)自各方面的壓力，幫助患者適應(yīng)角色轉(zhuǎn)換，提高心理調(diào)節(jié)能力。
2 結(jié)果
在5686例危重患者中，100%的患者及患者家屬缺乏疾病相關(guān)的知識(shí)，有部分患者在病因、診斷、搶救、治療、護(hù)理工作中存在不同的模糊問(wèn)題。除了在觀察病例中患者或患者家屬對(duì)疾病缺乏認(rèn)識(shí)或缺乏相關(guān)的疾病知識(shí)外，所有存在問(wèn)題的患者共計(jì)167例，占觀察總?cè)藬?shù)的2.94%。這些患者所存在的模糊問(wèn)題，均不同程度地影響著患者的診斷、搶救、治療和護(hù)理。
我們?cè)趹?yīng)用模糊理論解決這些問(wèn)題的過(guò)程中，充分發(fā)揮了模糊性思維獨(dú)特的分析、推敲、評(píng)判、整合等解決問(wèn)題的方法，使模糊的問(wèn)題逐漸清晰，清晰了的問(wèn)題又進(jìn)一步變模糊，從而使危重患者護(hù)理中的模糊問(wèn)題在清晰的思維指導(dǎo)下，一個(gè)一個(gè)、一級(jí)一級(jí)地由簡(jiǎn)單到復(fù)雜，由單一到混合地逐漸得到解決，保證了危重患者的護(hù)理質(zhì)量，減少了各種護(hù)理缺陷或操作失誤，使167例危重患者的護(hù)理均未出現(xiàn)任何護(hù)理缺陷。在搶救危重患者時(shí)，能用模糊思維的方法迅速判斷、分析、整合信息，及時(shí)作出正確的決策，指導(dǎo)實(shí)際工作，從而讓患者的模糊問(wèn)題能夠迅速得到解決。由于我們解決問(wèn)題的方法得當(dāng)，使我們的搶救配合、急救護(hù)理、危重患者的護(hù)理均受到醫(yī)生、患者及患者家屬的高度贊揚(yáng)。
3 討論
1988年美國(guó)心理護(hù)理專家Mishel在護(hù)理雜志上發(fā)表了“疾病不確定感”的理論，引起了美國(guó)護(hù)理界的廣泛關(guān)注，相繼有許多的護(hù)理研究轉(zhuǎn)向了“疾病不確定感”。近些年我國(guó)衛(wèi)生領(lǐng)域也開(kāi)始注意到模糊理論在衛(wèi)生工作中的作用，2000年于躍海等［1］ 將模糊理論應(yīng)用于ICU應(yīng)急方案的生成系統(tǒng)，衛(wèi)生部北京醫(yī)院護(hù)理部主任孫紅于2003年在中華護(hù)理雜志上發(fā)表了《護(hù)理研究的新課題：疾病不確定感》［2］的文章，這充分說(shuō)明了模糊性思維已引起我國(guó)醫(yī)學(xué)界的關(guān)注。
護(hù)理學(xué)是一門(mén)獨(dú)立的科學(xué)。既然是一門(mén)獨(dú)立的科學(xué)，它就應(yīng)具備明晰、精確的特點(diǎn)。然而任何一門(mén)科學(xué)的產(chǎn)生與發(fā)展，都要經(jīng)過(guò)模糊-精確-模糊的發(fā)展過(guò)程。通常粗糙模糊的新概念先行，理論后進(jìn)，再就是學(xué)科專門(mén)以及精華的概念與語(yǔ)言，再才是實(shí)驗(yàn)規(guī)程。如其他學(xué)科一樣，護(hù)理學(xué)是一門(mén)實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，在醫(yī)療活動(dòng)中占有十分重要的位置。然而，在每一項(xiàng)護(hù)理操作的產(chǎn)生過(guò)程中，都要經(jīng)過(guò)若干次成功與失敗的過(guò)程，這一過(guò)程即為模糊的過(guò)程。在這一過(guò)程中，要求操作者充分利用發(fā)散思維和創(chuàng)造性思維的作用，而發(fā)散思維和創(chuàng)造性思維是一種主動(dòng)的高級(jí)模糊的整合能力，一方面取決于操作者記憶信息量和知識(shí)面，另一方面取決于操作者主體邏輯思維的素質(zhì)。一個(gè)合格的護(hù)士在每一項(xiàng)操作中都要隨時(shí)迅速檢索和提取她記憶的經(jīng)驗(yàn)和知識(shí)，并運(yùn)用各種簡(jiǎn)化、壓縮的邏輯形式重組這些經(jīng)驗(yàn)和信息，對(duì)臨床護(hù)理過(guò)程中出現(xiàn)的各種模糊的跡象、模糊操作、模糊的問(wèn)題進(jìn)行靈活類比和模糊識(shí)別，并以各種想象、假設(shè)來(lái)彌補(bǔ)經(jīng)驗(yàn)或推理的不足，最后形成符合該項(xiàng)操作的理念，并指導(dǎo)實(shí)際工作。
所謂模糊理論就是利用科學(xué)的方法對(duì)人們認(rèn)識(shí)過(guò)程中關(guān)于對(duì)象類屬邊界和性態(tài)的不確定性進(jìn)行歸納綜合的過(guò)程。護(hù)理工作、特別是在危重患者護(hù)理過(guò)程中，模糊性問(wèn)題存在于診斷、治療、護(hù)理、搶救的各個(gè)環(huán)節(jié)，我們每天都在自覺(jué)不自覺(jué)地使用模糊理論，用模糊性思維的方法思考、解決工作中的實(shí)際問(wèn)題和矛盾。在當(dāng)今科學(xué)技術(shù)飛速發(fā)展的醫(yī)療、護(hù)理界，任何一個(gè)疾病的診斷過(guò)程、任何一個(gè)治療方案的生成、任何一個(gè)護(hù)理程序及護(hù)理方法的建立都不可能有一個(gè)固定不變的模式，都是要隨科學(xué)技術(shù)的發(fā)展而發(fā)展，這就客觀上要求我們每一位護(hù)理工作者，要不斷地用新思想、新理論、新技術(shù)充實(shí)自己，順應(yīng)歷史的潮流，不斷用創(chuàng)造性思維和發(fā)展的眼光對(duì)待工作中的每一個(gè)問(wèn)題，積極運(yùn)用模糊理論進(jìn)行模糊識(shí)別、模糊分析、模糊綜合判斷等模糊思維整合性方法分析、判斷、處理現(xiàn)實(shí)工作中的不確定因素，從而指導(dǎo)我們選擇、制定接近最正確的方案，實(shí)施與患者，對(duì)于提高危重患者的護(hù)理質(zhì)量，提高危重患者的搶救成功率，提高危重患者生存質(zhì)量，減輕家庭及社會(huì)的各種負(fù)擔(dān)，開(kāi)創(chuàng)護(hù)理工作的新局面都有非常重要的現(xiàn)實(shí)意義和深遠(yuǎn)的歷史意義。
【參考文獻(xiàn)】
[中圖分類號(hào)]R47 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]C [文章編號(hào)]1673-7210（2007）08（c）-063-02
隨著護(hù)理模式的改變和系統(tǒng)化整體護(hù)理的推廣應(yīng)用，護(hù)理工作的重要性日趨顯現(xiàn)出來(lái)。如何促進(jìn)護(hù)理學(xué)科的發(fā)展，提高護(hù)理質(zhì)量，其中加強(qiáng)護(hù)理隊(duì)伍的自身建設(shè)，提高護(hù)理隊(duì)伍的素質(zhì)是一個(gè)重要環(huán)節(jié)。在實(shí)際臨床護(hù)理工作中，不良的護(hù)理思維，又是直接影響護(hù)理質(zhì)量的一個(gè)重要因素。所以找出并克服護(hù)理思維中的弊端，對(duì)于提高護(hù)理質(zhì)量能起到立竿見(jiàn)影的效果。
長(zhǎng)期以來(lái)，人們習(xí)慣把護(hù)理工作看成是醫(yī)療的輔助部分，是對(duì)醫(yī)生工作的補(bǔ)充，是醫(yī)療活動(dòng)中的一個(gè)片斷。因此，在護(hù)理工作中，護(hù)士單純地執(zhí)行醫(yī)囑，完成常規(guī)護(hù)理，形成了一種依賴性的思維方式，產(chǎn)生了護(hù)理思維中的惰性，演變成不良護(hù)理思維。
1 不良護(hù)理思維的具體體現(xiàn)
1.1 靜止性的護(hù)理思維
護(hù)理過(guò)程是一個(gè)動(dòng)態(tài)的過(guò)程，由于在“執(zhí)行醫(yī)囑”的框架下工作，護(hù)士自然容易形成靜止性的思維方式。即診斷是醫(yī)生的事，執(zhí)行醫(yī)囑是護(hù)士的事。這種靜止性的護(hù)理思維，既不能給醫(yī)生提供參考性的醫(yī)療信息，又不能進(jìn)行前瞻性的護(hù)理。如臨床上一個(gè)需用升壓藥維持血壓的休克病人，醫(yī)生根據(jù)入院病人的當(dāng)時(shí)情況，醫(yī)囑2 500 ml液體補(bǔ)液，以觀察血容量的變化。護(hù)士按醫(yī)囑執(zhí)行，當(dāng)2 500 ml液體輸完后，她即把輸液針頭拔掉，因?yàn)獒t(yī)囑已執(zhí)行完畢。她的思維是靜止在執(zhí)行醫(yī)囑上，她并沒(méi)有想到:這樣的重危病人，即使液體量已足，也需要用最慢的滴速，保持重危病人搶救時(shí)的備用給藥通道。
由于功能制護(hù)理體制的影響，在護(hù)理工作中更容易產(chǎn)生靜止性的護(hù)理思維方式。如值班護(hù)士只負(fù)責(zé)體溫、脈搏、呼吸、血壓等方面的工作，她的思維只靜止在這幾個(gè)方面，而不注意病人的精神癥狀及體征等方面的變化。如果改變一下靜止的思維方式，在完成分擔(dān)工作的同時(shí)，觀察一下病情或許能發(fā)現(xiàn)一些問(wèn)題，給醫(yī)生做出及時(shí)診斷和治療提供可靠信息。如我院一名婦科護(hù)士，在完成體溫、脈搏、呼吸、血壓等方面的測(cè)量工作時(shí)，發(fā)現(xiàn)病人面色蒼白，腹痛加重，下腹部壓痛明顯，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，確診為宮外孕破裂出血行急診手術(shù)，從而避免了一場(chǎng)醫(yī)療事故的發(fā)生。
1.2 主觀主義的護(hù)理思維
這種思維方法不是主觀反映客觀的認(rèn)識(shí)過(guò)程，而是先入為主地要客觀適應(yīng)自己的主觀意識(shí)。在這種思維的指導(dǎo)下，護(hù)理工作中往往出現(xiàn)一些假象，影響了早期診斷和治療。有個(gè)別護(hù)士根據(jù)幾天以來(lái)病人的體溫、脈搏、呼吸、血壓等均正常，就主觀地在自己當(dāng)班那天，將正常值填寫(xiě)在表格里。有的僥幸而過(guò)，有的出現(xiàn)異常尚未發(fā)現(xiàn)。如我院外科收治一胃潰瘍擇期手術(shù)的病人，入院時(shí)體溫、脈搏、呼吸、血壓均正常。在護(hù)士的護(hù)理思維中，主觀想象在擇期手術(shù)前血壓等仍會(huì)正常。所以每天反映在表格里的血壓等都憑主觀思維填上正常數(shù)值。在病人手術(shù)的前一天早晨，自覺(jué)頭暈、惡心、心跳、乏力，當(dāng)天晚間以胃潰瘍并出血行急診手術(shù)。而反映在表格內(nèi)當(dāng)天的血壓、脈搏等仍正常。
1.3 片面性的護(hù)理思維
這種思維方式的特點(diǎn)是在護(hù)理工作中只抓住其一點(diǎn)，不計(jì)其余。一個(gè)外傷性關(guān)節(jié)炎病人，只片面強(qiáng)調(diào)關(guān)節(jié)局部的護(hù)理，忽視了功能護(hù)理，結(jié)果外傷治愈，功能喪失；一個(gè)并發(fā)壓瘡的病人，只注重局部創(chuàng)面的護(hù)理，忽視了軀體護(hù)理。在片面思維的影響下，有的只強(qiáng)調(diào)軀體護(hù)理，而忽視心理護(hù)理，同樣也得不到滿意的療效。如我院內(nèi)科收治了一因家庭糾紛服毒的女病人，經(jīng)過(guò)醫(yī)護(hù)人員的治療和護(hù)理，痊愈出院。由于忽視了心理護(hù)理，病人的心靈創(chuàng)傷未能解除，出院后又再次服毒。
2 如何克服護(hù)理工作中不良護(hù)理思維的影響
上面論述的幾種思維弊端，從整體上反映出一個(gè)共性問(wèn)題，就是護(hù)理思維中的惰性。這種惰性直接束縛著護(hù)士思維水平的發(fā)揮并影響著護(hù)理質(zhì)量，必須在臨床護(hù)理工作中逐步加以克服。
2.1 變功能制護(hù)理為整體護(hù)理的“護(hù)理過(guò)程”
“護(hù)理過(guò)程”是護(hù)士針對(duì)病人的需要而進(jìn)行的有計(jì)劃的系列護(hù)理步驟與活動(dòng)[1] ?！白o(hù)理過(guò)程”是一個(gè)多層次、全方位的系列過(guò)程。“護(hù)理過(guò)程”的思想具體體現(xiàn)了系統(tǒng)化整體護(hù)理的本質(zhì)和要求。這種本質(zhì)和要求是變“以疾病為中心的護(hù)理思想”為“以病人為中心的整體護(hù)理思想”，那種主觀、靜止、片面性的思維方式，顯然是不能適應(yīng)這種護(hù)理思想的轉(zhuǎn)變的。在“動(dòng)”中克服思維的弊端，在“變”中提高思維的能力。
2.2 變惰性思維為發(fā)散性思維
發(fā)散性思維是一種創(chuàng)造性的思維，要克服護(hù)理思維中的惰性，就必須重視在護(hù)理工作中發(fā)散性思維能力的培養(yǎng)。一要有知識(shí)的廣博性、扎實(shí)性；二要有思維的熟練性和靈活性。一個(gè)有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士，在臨床工作中思維活躍，善于觀察、總結(jié)、學(xué)習(xí)，積累了豐富的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。同時(shí)也掌握了一些診斷和治療知識(shí)，在處理病人時(shí)老練沉著，甚至醫(yī)生還未想到的問(wèn)題，她已做好了準(zhǔn)備。可想如果是一個(gè)有思維惰性的護(hù)士，是不會(huì)做到這一點(diǎn)的。
2.3 逐步實(shí)施護(hù)理診斷，促進(jìn)護(hù)理思維能力的提高
護(hù)理診斷是系統(tǒng)化整體護(hù)理中的關(guān)鍵步驟，是對(duì)病人現(xiàn)實(shí)的或潛在的影響自身健康的問(wèn)題和其癥狀與體征的說(shuō)明。要做出合理、正確的護(hù)理診斷，就要了解影響病人健康的因素，掌握病人的一些臨床癥狀和體征。護(hù)理診斷又不同于醫(yī)療診斷，所以不能跟著醫(yī)生的診斷跑。問(wèn)病史、查體征，不僅僅是醫(yī)生的事，護(hù)士也應(yīng)參與。這樣一來(lái)，就打破了以往那種護(hù)士在護(hù)理工作中養(yǎng)成的習(xí)慣和惰性的思維方式。使自己在護(hù)理過(guò)程中被動(dòng)或主動(dòng)地進(jìn)入“診斷角色”，從而完成護(hù)理診斷。護(hù)理診斷和醫(yī)療診斷雖然有區(qū)別，但是他們的共同目標(biāo)是一致的――為了病人身體的早日康復(fù)。合理、正確的護(hù)理診斷，不但能很好地指導(dǎo)護(hù)理工作的正常運(yùn)行，而且還能給醫(yī)生的治療提供一些參考性的信息。把醫(yī)生、護(hù)士、病人三者的單一循環(huán)，變?yōu)殚_(kāi)放性的雙向循環(huán)。
[參考文獻(xiàn)]
關(guān)鍵詞：養(yǎng)老機(jī)構(gòu)；社會(huì)實(shí)踐；護(hù)理本科生；健康評(píng)估能力；質(zhì)性研究
中圖分類號(hào)：G642.0 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1674-9324（2016）02-0188-03
隨著護(hù)理學(xué)專業(yè)化和?？苹l(fā)展，培養(yǎng)護(hù)理本科生使用護(hù)理程序、提高臨床決策能力成為護(hù)理本科教育中面臨的重要問(wèn)題與挑戰(zhàn)。健康評(píng)估能力是臨床決策能力的基礎(chǔ)，它是培養(yǎng)護(hù)生收集資料、“以與醫(yī)療診斷不同的整體護(hù)理評(píng)估的思維模式”、確認(rèn)患者的護(hù)理問(wèn)題/護(hù)理診斷、監(jiān)測(cè)病情變化、預(yù)測(cè)疾病發(fā)展的能力[1]，是現(xiàn)代護(hù)士的核心能力之一，也是護(hù)士提供高質(zhì)量護(hù)理服務(wù)的必備技能[2]。為了探究提高護(hù)理本科生健康評(píng)估能力的方法，2013年，我們將養(yǎng)老機(jī)構(gòu)作為培養(yǎng)護(hù)理本科生健康評(píng)估能力的第二課堂，利用護(hù)理程序指導(dǎo)護(hù)生在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)開(kāi)展融學(xué)習(xí)與服務(wù)為一體的健康評(píng)估實(shí)踐活動(dòng)?；顒?dòng)后采用深度訪談的方法，以每個(gè)服務(wù)小組為對(duì)象，對(duì)參與活動(dòng)的16組學(xué)生進(jìn)行了深度訪談，了解其在整個(gè)服務(wù)過(guò)程中的感想、收獲和建議，探討?zhàn)B老機(jī)構(gòu)社會(huì)實(shí)踐對(duì)護(hù)理本科生健康評(píng)估能力的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。
一、對(duì)象與方法
（一）對(duì)象
以我系2010、2011級(jí)共32名護(hù)理本科生為研究對(duì)象，其中2010級(jí)23人，2011級(jí)9人。2人/組，由2010級(jí)、2011級(jí)學(xué)生結(jié)對(duì)組成9組（G1-G9），由2010級(jí)學(xué)生結(jié)對(duì)組成7組（G10-G16）。所有護(hù)生均完成了《健康評(píng)估》課程的學(xué)習(xí)，取得相應(yīng)學(xué)分，具備一定的健康評(píng)估能力。
（二）研究方法
1.實(shí)施方法。確定服務(wù)對(duì)象：石河子市綠洲醫(yī)院老年科是集養(yǎng)老、醫(yī)療、康復(fù)、護(hù)理為一體的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，從這些老年人當(dāng)中選擇由醫(yī)院確診過(guò)的老年患者16名（其中，高血壓病人10名、糖尿病病人6名）。準(zhǔn)備工作：由教師編制健康評(píng)估實(shí)踐的相關(guān)表格，包括養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年慢性病患者護(hù)理評(píng)估表及隨訪表。評(píng)估表以呂探云主編，人衛(wèi)版《健康評(píng)估》（第2版）、《健康評(píng)估》（第3版）教材為理論依據(jù)，結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人特點(diǎn)，參考國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，經(jīng)專家咨詢和預(yù)試驗(yàn)基礎(chǔ)上編制而成，內(nèi)容包括：老年慢性病患者人口社會(huì)學(xué)資料，基本健康信息，功能性健康型態(tài)評(píng)估及其他需要；隨訪表主要包括老年慢性病患者的健康信息（癥狀、體征、服藥）及功能性健康型態(tài)評(píng)估等內(nèi)容。以上表格編制完成后，由教師就這兩份表格的使用對(duì)32名參與護(hù)生進(jìn)行培訓(xùn)。組織分工：1名老年慢性病患者由2名護(hù)生配合照顧。教研組2名教師參與本項(xiàng)目，每名教師負(fù)責(zé)指導(dǎo)8組護(hù)生；指導(dǎo)形式包括組織小組討論及現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)，其中每對(duì)學(xué)生的現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)次數(shù)不少于3次。實(shí)踐內(nèi)容：從2013年4月6日開(kāi)始，每周1次，連續(xù)12周。每組護(hù)生首次實(shí)踐需完成“養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年慢性病患者護(hù)理評(píng)估表”，在教師指導(dǎo)下，開(kāi)展小組討論，確認(rèn)服務(wù)對(duì)象的護(hù)理問(wèn)題/護(hù)理診斷，制定護(hù)理計(jì)劃；其余每次則需按照上次制定的護(hù)理計(jì)劃進(jìn)行實(shí)施與評(píng)價(jià)，并完成“隨訪表”，在教師指導(dǎo)下，再次確認(rèn)護(hù)理問(wèn)題/護(hù)理診斷，制定護(hù)理計(jì)劃，如此不斷循環(huán)。最后一次實(shí)踐每2組互換服務(wù)對(duì)象以《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年慢性病患者護(hù)理評(píng)估表》完成終末評(píng)估。
2.評(píng)價(jià)方法。評(píng)價(jià)內(nèi)容：目前，國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)于護(hù)生健康評(píng)估能力的評(píng)價(jià)尚沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。一般認(rèn)為應(yīng)從健康評(píng)估理論、問(wèn)診能力、溝通能力、護(hù)理體檢能力、閱讀及分析相關(guān)檢查報(bào)告的能力、病歷書(shū)寫(xiě)能力等方面進(jìn)行評(píng)價(jià)[3，4]。結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的特點(diǎn)，本研究從問(wèn)診能力（含溝通能力）、護(hù)理評(píng)估記錄書(shū)寫(xiě)及診斷思維能力兩方面擬定訪談問(wèn)題，探討社會(huì)實(shí)踐對(duì)護(hù)理本科生健康評(píng)估能力的影響。問(wèn)題包括：（1）社會(huì)實(shí)踐前后，您與老人的交流與溝通能力有無(wú)改變？改變表現(xiàn)在哪些方面？（2）社會(huì)實(shí)踐前后，您對(duì)資料的分析歸納、作出護(hù)理診斷能力有無(wú)改變？改變表現(xiàn)在哪些方面？（3）社會(huì)實(shí)踐前后，您書(shū)寫(xiě)護(hù)理診斷的準(zhǔn)確性有無(wú)改變？改變表現(xiàn)在哪些方面？（4）社會(huì)實(shí)踐前后，您的護(hù)理評(píng)估記錄書(shū)寫(xiě)的質(zhì)量有無(wú)改善？改善表現(xiàn)在哪些方面？（5）參與此次社會(huì)實(shí)踐活動(dòng)，您的收獲有哪些？（6）您在為老人服務(wù)的過(guò)程中存在的問(wèn)題或障礙有哪些？（7）您對(duì)這項(xiàng)活動(dòng)的建議？每組學(xué)生的訪談時(shí)間約為20分鐘，訪談前說(shuō)明目的，在征得學(xué)生的同意后現(xiàn)場(chǎng)錄音。在訪談過(guò)程中，要認(rèn)真傾聽(tīng)談話內(nèi)容，并仔細(xì)觀察他們的情緒變化，對(duì)有疑問(wèn)的內(nèi)容進(jìn)行澄清和確認(rèn)。反復(fù)聽(tīng)取錄音資料，將資料整理成文字，通過(guò)編碼、分類和提煉主題的方法對(duì)資料進(jìn)行分析。
二、結(jié)果
（一）溝通能力
1.準(zhǔn)備工作。多數(shù)學(xué)生表示，會(huì)在每次實(shí)踐開(kāi)始前做部分準(zhǔn)備工作。如G5說(shuō)：“平時(shí)到臨床見(jiàn)習(xí)，我們五六個(gè)學(xué)生問(wèn)一個(gè)患者，自己也不用做太多準(zhǔn)備，反正總有人會(huì)問(wèn)；這次活動(dòng)就我們兩個(gè)人，再也不能依賴別人了，為了不尷尬，我們會(huì)提前把各自要問(wèn)的問(wèn)題分配好?！盙6說(shuō)：“第一次評(píng)估是像以前那樣按照評(píng)估表逐條去問(wèn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)老人好像聽(tīng)不懂，有一次還鬧了笑話，我們這才意識(shí)到問(wèn)題的問(wèn)法過(guò)于書(shū)面化。后來(lái)，我們兩個(gè)會(huì)提前交流一些問(wèn)題的問(wèn)法?！盙8說(shuō)：“我們?cè)诮o老人做糖尿病健康教育時(shí)，前幾次只是講一些知識(shí)，她好像聽(tīng)不懂，也不感興趣，后來(lái)的內(nèi)容比如糖尿病足，我們就提前在網(wǎng)上找了相關(guān)圖片，用手機(jī)給她看，效果好多了?！?/p>
2.溝通技巧。多數(shù)學(xué)生表示，隨著實(shí)踐的深入，會(huì)有意識(shí)地使用問(wèn)診及溝通的技巧，溝通效果也有了很大改善。G1說(shuō)：“我們組的老人特別喜歡我們來(lái)，每次我們來(lái)了就會(huì)給我們講好多他以前的事，這樣就影響我們做正事（評(píng)估）了。后來(lái)，我們就漸漸能把握把他‘拉’回來(lái)的時(shí)機(jī)了，他想說(shuō)的也說(shuō)了，我們想問(wèn)的也問(wèn)了。”G3說(shuō)：“開(kāi)始時(shí)我們經(jīng)常會(huì)一次問(wèn)好幾個(gè)問(wèn)題，我們組的老人耳朵背，她總是‘挑’著回答，有的問(wèn)題就漏掉了。我們意識(shí)到自己的提問(wèn)方式需要改變，在那之后每次就問(wèn)一個(gè)問(wèn)題，問(wèn)的時(shí)候聲音大點(diǎn)，她回答起來(lái)幾乎都沒(méi)問(wèn)題了。”G13說(shuō)：“剛開(kāi)始的時(shí)候，我們是按照評(píng)估表逐條來(lái)問(wèn)，后來(lái)發(fā)現(xiàn)有的問(wèn)題具有相關(guān)性，我們就把相關(guān)的問(wèn)題組合了一下，放在一起問(wèn)了。這樣既節(jié)約了時(shí)間，也沒(méi)出現(xiàn)相似問(wèn)題重復(fù)問(wèn)的情況了?！?/p>
（二）護(hù)理診斷
1.評(píng)估意識(shí)。訪談中有3組學(xué)生表示，評(píng)估意識(shí)得到了強(qiáng)化。G2、G11說(shuō)：“以前我們也經(jīng)常來(lái)養(yǎng)老院進(jìn)行志愿服務(wù)活動(dòng)，當(dāng)時(shí)的服務(wù)內(nèi)容帶有隨機(jī)性和盲目性。這次來(lái)機(jī)構(gòu)，每次都是先評(píng)估后服務(wù)，這使得我們的護(hù)理措施更有針對(duì)性了?！盙8說(shuō)：“以前來(lái)機(jī)構(gòu)，我們能為老人做的只有剪指甲、洗頭等這些基礎(chǔ)護(hù)理工作；這次通過(guò)評(píng)估老人的情況，我們?yōu)樗麄冎v解了需要的健康知識(shí)，受到了老人的歡迎?！?/p>
2.擬定護(hù)理診斷的能力。多數(shù)學(xué)生表示，通過(guò)實(shí)踐，擬定護(hù)理診斷的能力有了顯著提高。G10：“之前在收集到的資料中很難發(fā)現(xiàn)問(wèn)題所在，摸不著頭緒，通過(guò)訓(xùn)練和老師的精心指導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的能力明顯提高?！盙4：“能按照老師給的思路來(lái)分析護(hù)理問(wèn)題，提護(hù)理診斷時(shí)的邏輯思維明顯增強(qiáng)，提出的護(hù)理診斷更加全面準(zhǔn)確?！盙16：“理論課學(xué)習(xí)時(shí)側(cè)重于確定護(hù)理診斷的名稱，現(xiàn)在對(duì)于相關(guān)因素的確定感覺(jué)容易了很多?！盙7：“以前寫(xiě)護(hù)理診斷會(huì)出現(xiàn)自編自造的情況，現(xiàn)在會(huì)有意識(shí)的查找資料，在護(hù)理診斷手冊(cè)中查找、分析與資料相符的護(hù)理診斷?！盙9：“之前隨口能說(shuō)出的護(hù)理診斷名稱也就五六個(gè)，現(xiàn)在掌握的護(hù)理診斷數(shù)量增加了許多?！?/p>
3.護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)。多數(shù)學(xué)生表示，護(hù)理評(píng)估記錄的書(shū)寫(xiě)能力有了明顯提高。G16：“現(xiàn)在每次碰到陽(yáng)性資料都會(huì)進(jìn)一步詢問(wèn)相關(guān)原因，把原因補(bǔ)充到護(hù)理評(píng)估記錄里，這樣有利于確定護(hù)理診斷的相關(guān)因素。”G14：“前幾次上交的護(hù)理評(píng)估記錄總有漏項(xiàng)，老師在群里指出問(wèn)題之后就注意多了，每次書(shū)寫(xiě)完成后，我們會(huì)兩人核對(duì)、避免漏項(xiàng)。”G15：“以前寫(xiě)見(jiàn)習(xí)報(bào)告時(shí)不會(huì)注意護(hù)理診斷的先后順序，這次活動(dòng)時(shí)，老師要求我們排序，并且講了排序的技巧，漸漸地我們能很容易地完成診斷排序了”。
（三）責(zé)任感
多數(shù)學(xué)生表示，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)社會(huì)實(shí)踐使自身的責(zé)任感明顯加強(qiáng)。G1說(shuō)：“以前臨床見(jiàn)習(xí)時(shí)沒(méi)有固定的見(jiàn)習(xí)對(duì)象，這次活動(dòng)固定服務(wù)對(duì)象，無(wú)形中就把自己和老人聯(lián)系在一起，會(huì)給予他更多的關(guān)注?！盙14說(shuō)：“固定服務(wù)對(duì)象使我們體會(huì)到了自己的價(jià)值，有被別人需要的感覺(jué)，對(duì)這項(xiàng)活動(dòng)的重視程度增加了”。G13說(shuō)：“以前臨床見(jiàn)習(xí)時(shí)就是覺(jué)得自己是學(xué)生只是學(xué)習(xí)，此次活動(dòng)中感到自己更像是‘主人翁’，我們組的老人骨折一直臥床，感覺(jué)他真的很需要?jiǎng)e人的關(guān)心，我們就想著多為他做點(diǎn)事，讓他舒適一些?！盙10說(shuō)：“此次活動(dòng)的持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，我們每個(gè)人都得到了很好的鍛煉，自由發(fā)揮的余地也大，更能激發(fā)我們自己的主觀能動(dòng)性?！?/p>
（四）無(wú)助與困惑
有部分學(xué)生表達(dá)了自己的無(wú)助與困惑。G3：“我們想看看這些老人的病歷資料，但科室的護(hù)士老師拒絕了我們的要求?！盙12：“老師現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)次數(shù)少，小組討論的次數(shù)應(yīng)當(dāng)再增加一些，希望老師能多提供幾次指導(dǎo)與講解。”G9：“我們每次都是按照護(hù)理診斷來(lái)制定下一次的護(hù)理計(jì)劃，可一些計(jì)劃難以真正落實(shí)?！盙16：“在服務(wù)過(guò)程中由于自身的知識(shí)、能力有限，護(hù)士老師為了避免產(chǎn)生不良后果，有的具體操作不太放手讓我們?nèi)プ??！盙7：“雖然已經(jīng)學(xué)過(guò)健康教育了，但做的時(shí)候還是不知道該如何選擇方法，只是講了健康知識(shí)?！?/p>
三、討論
（一）養(yǎng)老機(jī)構(gòu)社會(huì)實(shí)踐有助于培養(yǎng)護(hù)生的問(wèn)診及溝通能力
問(wèn)診是收集健康資料的主要手段。正確的問(wèn)診方法和良好的問(wèn)診技巧是確保健康資料完整與準(zhǔn)確的關(guān)鍵，是做出正確護(hù)理診斷的基礎(chǔ)，更是建立良好的護(hù)患關(guān)系的重要時(shí)機(jī)。因而，問(wèn)診能力不僅對(duì)于護(hù)生健康評(píng)估能力的培養(yǎng)具有重要意義，而且還是其良好的職業(yè)素養(yǎng)的重要體現(xiàn)。健康評(píng)估課程中，問(wèn)診實(shí)踐能力的培養(yǎng)途徑是臨床見(jiàn)習(xí)和實(shí)驗(yàn)室角色扮演。臨床見(jiàn)習(xí)時(shí)，很多情況都是多名護(hù)生見(jiàn)習(xí)一位患者，護(hù)生的見(jiàn)習(xí)機(jī)會(huì)缺乏，在加之很多患者不能很好地配合，更加縮短了護(hù)生的見(jiàn)習(xí)時(shí)間，導(dǎo)致護(hù)生的問(wèn)診能力不能得到有效地訓(xùn)練。實(shí)驗(yàn)室角色扮演時(shí)，大部分學(xué)生由于缺乏疾病經(jīng)歷及尚未開(kāi)始專業(yè)課的學(xué)習(xí)，對(duì)疾病的知識(shí)知之甚少，只能從形式上訓(xùn)練問(wèn)診能力。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)社會(huì)實(shí)踐已隨訪方式進(jìn)行，使護(hù)生直面真實(shí)的患者，隨訪時(shí)間較長(zhǎng)；并采取結(jié)對(duì)、責(zé)任到人的原則，護(hù)生有了責(zé)任感，大大提高了護(hù)生的參與積極性，同時(shí)也增加了護(hù)生的實(shí)踐機(jī)會(huì)。在反復(fù)訓(xùn)練及教師的指導(dǎo)下，護(hù)生的問(wèn)診能力與溝通能力得到了充分地鍛煉。因而，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)社會(huì)實(shí)踐有助于培養(yǎng)護(hù)生的問(wèn)診及溝通能力，與傳統(tǒng)健康評(píng)估實(shí)踐教學(xué)可實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)。
（二）養(yǎng)老機(jī)構(gòu)社會(huì)實(shí)踐有利于培養(yǎng)護(hù)理本科生的整體護(hù)理評(píng)估思維
《健康評(píng)估》（第3版）指出，課程目標(biāo)在于培養(yǎng)護(hù)生“以與醫(yī)療診斷不同的整體護(hù)理評(píng)估思維模式”確認(rèn)患者的護(hù)理診斷/護(hù)理問(wèn)題能力[1]。整體護(hù)理評(píng)估思維是在整體護(hù)理理念基礎(chǔ)上形成的診斷性思維，掌握護(hù)理程序的應(yīng)用是其內(nèi)在要求。目前的臨床見(jiàn)習(xí)常局限于某患者一次性健康資料的收集、整理和診斷，這使得評(píng)估、診斷與計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)割裂開(kāi)來(lái)；同時(shí)在前期課程中也未設(shè)計(jì)連續(xù)的護(hù)理程序應(yīng)用實(shí)踐的環(huán)節(jié)，這些均不利于護(hù)生整體護(hù)理理念的建立。此外，見(jiàn)習(xí)報(bào)告常以小組作業(yè)形式提交、教師的評(píng)價(jià)反饋往往滯后，且缺乏師生面對(duì)面的交流與討論，難以達(dá)到有效訓(xùn)練診斷性思維的目的。本研究中，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)社會(huì)實(shí)踐以護(hù)理程序?yàn)橹笇?dǎo)，護(hù)生體驗(yàn)了“動(dòng)態(tài)的”、“連續(xù)的”、“整體的”護(hù)理服務(wù)。隨著實(shí)踐的深入，護(hù)生改變了以往來(lái)機(jī)構(gòu)時(shí)“隨意、無(wú)準(zhǔn)備”情況，形成了“根據(jù)評(píng)估及診斷結(jié)果，實(shí)施護(hù)理計(jì)劃”的習(xí)慣，很好地強(qiáng)化了評(píng)估意識(shí)。確定護(hù)理診斷是護(hù)生學(xué)習(xí)的薄弱環(huán)節(jié)，實(shí)踐中采取了“組內(nèi)討論確定初步的護(hù)理診斷教師指導(dǎo)下進(jìn)行小組間研討教師點(diǎn)評(píng)小結(jié)”的步驟進(jìn)行。研討型教學(xué)在這一環(huán)節(jié)的應(yīng)用，強(qiáng)化了護(hù)生對(duì)于護(hù)理診斷基礎(chǔ)知識(shí)的掌握，培養(yǎng)了護(hù)理本科生的診斷性思維能力和自主學(xué)習(xí)能力。
（三）養(yǎng)老機(jī)構(gòu)社會(huì)實(shí)踐培養(yǎng)護(hù)生健康評(píng)估能力需要更多的外部支持
為促進(jìn)機(jī)構(gòu)實(shí)踐培養(yǎng)護(hù)生健康評(píng)估能力的長(zhǎng)效發(fā)展，需要提供以下外部支持：對(duì)外，高等醫(yī)學(xué)院校應(yīng)當(dāng)將養(yǎng)老機(jī)構(gòu)創(chuàng)建為實(shí)踐教學(xué)的重要場(chǎng)所，這是醫(yī)學(xué)生社會(huì)實(shí)踐得以長(zhǎng)期開(kāi)展的堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)[5]。在此前提下，雙方加強(qiáng)協(xié)調(diào)溝通，有助于解決學(xué)生在機(jī)構(gòu)實(shí)踐中遇到的問(wèn)題，提升其成就感。對(duì)內(nèi)，高等醫(yī)學(xué)院校需要進(jìn)行社會(huì)實(shí)踐課程化改革及師資支持。在2015年開(kāi)始的新一輪實(shí)踐中，我系的做法是：《養(yǎng)老院護(hù)理實(shí)踐》寫(xiě)入了2013版護(hù)理本科人才培養(yǎng)方案，安排學(xué)生（2013級(jí)護(hù)本生）在三年級(jí)開(kāi)學(xué)前進(jìn)行為期兩周的機(jī)構(gòu)集中實(shí)踐活動(dòng)，完成后可獲得1學(xué)分，這樣可使社會(huì)實(shí)踐規(guī)范化，解決了與專業(yè)課銜接的問(wèn)題。本學(xué)期起，將機(jī)構(gòu)作為健康評(píng)估課程的第二課堂，指導(dǎo)學(xué)生（2013級(jí)護(hù)本生）完成與課程理論教學(xué)同步的2個(gè)月的實(shí)踐活動(dòng)，作業(yè)及參與情況計(jì)入課程平時(shí)成績(jī)。教師的指導(dǎo)對(duì)學(xué)生健康評(píng)估能力的提高至關(guān)重要。目前開(kāi)展的第二輪機(jī)構(gòu)實(shí)踐中，我系已將護(hù)理專業(yè)學(xué)位研究生納入了實(shí)踐教學(xué)師資，同時(shí)通過(guò)師生互動(dòng)平臺(tái)――QQ群、微信群，實(shí)現(xiàn)了師生實(shí)時(shí)互動(dòng)，這有助于在師資緊缺的情況下及時(shí)解決學(xué)生在實(shí)踐中面臨的問(wèn)題。
參考文獻(xiàn)：
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[關(guān)鍵詞] 護(hù)理評(píng)估；問(wèn)題；對(duì)策
[中圖分類號(hào)]R47 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]C [文章編號(hào)]1673-7210（2008）05（b）-151-02
護(hù)理評(píng)估是研究診斷個(gè)體或家庭現(xiàn)存的或潛在的健康問(wèn)題的基本理論、基本技能和臨床思維方法的學(xué)科，是有目的、有計(jì)劃、有系統(tǒng)地收集資料的過(guò)程，是護(hù)理程序的首要環(huán)節(jié)[1]。護(hù)理評(píng)估活動(dòng)貫穿在護(hù)理活動(dòng)的全過(guò)程，護(hù)理評(píng)估活動(dòng)的科學(xué)性直接影響對(duì)病情的正確判斷和引導(dǎo)護(hù)理措施，全面而正確的評(píng)估是保證高質(zhì)量護(hù)理的先決條件。目前新護(hù)士臨床實(shí)踐中進(jìn)行護(hù)理評(píng)估的方面尚存在著許多問(wèn)題，必須給予重視和解決。
1主要問(wèn)題
1.1缺乏溝通與交流的技巧
有效的溝通與交流是取得病人的信任、建立良好的護(hù)患關(guān)系的前提和基礎(chǔ)。而很多新護(hù)士在進(jìn)行護(hù)理評(píng)估時(shí)，卻不能有效地應(yīng)用溝通及交流技巧，造成護(hù)患距離，病人不能信任地將真實(shí)想法和心理反應(yīng)說(shuō)出，影響護(hù)理評(píng)估效果。在采集病人健康史過(guò)程中，語(yǔ)氣態(tài)度過(guò)于生硬、刻板，缺乏自然、靈活和變通，不會(huì)運(yùn)用恰當(dāng)?shù)脑~語(yǔ)作系統(tǒng)的描述。
1.2查體手法欠正確
查體手法不夠準(zhǔn)確，對(duì)陽(yáng)性體征的識(shí)別能力及意義判斷不足，甚至敷衍了事，這是目前新護(hù)士進(jìn)行護(hù)理查體過(guò)程中普遍存在的問(wèn)題。如在腹部四步手法觸診中，未掌握如何觸診；肝脾觸診中不會(huì)配合呼吸正確進(jìn)行，體查的正確率較低。而在心肺體查中，有些新護(hù)士敷衍了事，只是做動(dòng)作給導(dǎo)師看，并未真正認(rèn)真地進(jìn)行查體。一些新護(hù)士即使病人存在陽(yáng)性體征也難于發(fā)現(xiàn)。
1.3思維局限，缺乏整體意識(shí)和綜合分析判斷病人資料的能力
新護(hù)士在進(jìn)行護(hù)理評(píng)估時(shí)，思維局限，如在分析健康問(wèn)題時(shí)，只注重生物因素，而忽略社會(huì)、心理因素影響，對(duì)病人提供的資料缺乏分析判斷能力。如病人自訴無(wú)高血壓，但測(cè)得血壓為20.0/13.3 kPa時(shí)，新護(hù)士不會(huì)評(píng)判性分析主、客觀資料，作出正確的判斷。
1.4沒(méi)有從護(hù)理的角度去全面評(píng)估病人
新護(hù)士在護(hù)理評(píng)估時(shí)，往往是從醫(yī)療的角度，而非護(hù)理的角度去評(píng)估病人，評(píng)估后歸納的結(jié)果是醫(yī)療診斷而非護(hù)理診斷。例如：對(duì)一主訴頭痛的病人，新護(hù)士評(píng)估了頭痛的性質(zhì)、部位并測(cè)血壓后，往往是得出高血壓的醫(yī)療診斷，而對(duì)頭痛是否引起心理、休息等變化，有無(wú)睡眠形態(tài)紊亂、恐懼等護(hù)理問(wèn)題卻沒(méi)有作出相應(yīng)的評(píng)估與判斷。
2原因
2.1溝通的氛圍不足
目前的新護(hù)士多為獨(dú)生子女，周圍環(huán)境接觸的是父母、老師、同學(xué)，關(guān)系較簡(jiǎn)單，容易處理。在學(xué)校時(shí)與外界交往不多，社交與交流機(jī)會(huì)不足。在學(xué)校專業(yè)課學(xué)習(xí)過(guò)程中，操作對(duì)象又是模型人。工作評(píng)價(jià)中對(duì)新護(hù)士溝通能力的培養(yǎng)未提出相應(yīng)的要求及目標(biāo)，使新護(hù)士缺乏與病人溝通的意識(shí)及技巧[2]。
2.2對(duì)護(hù)理查體缺乏質(zhì)控要求及實(shí)踐
以往對(duì)新護(hù)士的查體技能多局限于測(cè)生命體征，而對(duì)有效地運(yùn)用其他查體技能來(lái)系統(tǒng)地評(píng)估病人的資料沒(méi)有質(zhì)控要求，新護(hù)士在工作中缺乏查體實(shí)踐，有些新護(hù)士甚至抄襲醫(yī)生的查體結(jié)果。
2.3應(yīng)試型教學(xué)限制了新護(hù)士的思維
新護(hù)士在長(zhǎng)期應(yīng)試型教學(xué)的影響下，思維和想象力受到很大程度的限制，致使新護(hù)士在分析資料時(shí)思維局限，就事論事。
2.4缺乏對(duì)護(hù)理評(píng)估重視且思維方式又受“醫(yī)療化”的束縛
受傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)觀念的影響，臨床上普遍存在重醫(yī)療評(píng)估而輕護(hù)理評(píng)估的現(xiàn)象，護(hù)理評(píng)估未引起新護(hù)士足夠的重視，如有新護(hù)士說(shuō)：“只要我跟病人說(shuō)上三句話，我就能把病人所有的護(hù)理診斷寫(xiě)出來(lái)”[3]。部分新護(hù)士的思維受“醫(yī)療化”的束縛，認(rèn)為問(wèn)病史及查體只是重復(fù)醫(yī)生工作，沒(méi)有護(hù)理特色可言，導(dǎo)致不能從護(hù)理角度去全面評(píng)估病人。
3對(duì)策
3.1改善溝通環(huán)境，增加溝通機(jī)會(huì)
怎樣增進(jìn)新護(hù)士的人際溝通技巧？我們主張，為新護(hù)士創(chuàng)造交流機(jī)會(huì)，增加交流技巧理論授課和交流技巧的訓(xùn)練內(nèi)容，通過(guò)人際交往實(shí)踐，提高新護(hù)士的交往能力，并制訂溝通的目標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)，新護(hù)士的導(dǎo)師在實(shí)踐中應(yīng)注意監(jiān)督和評(píng)價(jià)新護(hù)士溝通的準(zhǔn)確性和有效性，而不僅僅限于對(duì)技能作出評(píng)價(jià)，要將溝通能力的培養(yǎng)作為新護(hù)士培養(yǎng)的重要部分[2]。
3.2加強(qiáng)護(hù)理查體技能培訓(xùn)并納入質(zhì)控要求
可采用演示法教學(xué)，學(xué)習(xí)各系統(tǒng)的體檢技能，并在實(shí)踐中不斷強(qiáng)化、提高[4]。用望診、觸診、叩診、聽(tīng)診的方法收集病人的資料，對(duì)所管病人入院時(shí)進(jìn)行全身系統(tǒng)的護(hù)理查體，然后每天根據(jù)病情做相應(yīng)的護(hù)理查體，并向新護(hù)士強(qiáng)調(diào)護(hù)理查體是一種很好的非語(yǔ)言交流技巧，通過(guò)這種病人與護(hù)士雙方都容易接受的自然觸摸方式，縮短護(hù)患之間的距離，利于護(hù)患關(guān)系的建立[2]。從而使新護(hù)士有壓力并樂(lè)于進(jìn)行護(hù)理查體實(shí)踐，達(dá)到提高新護(hù)士護(hù)理查體手法的正確性、熟練度及結(jié)果的準(zhǔn)確性的目的。
3.3建立科學(xué)的評(píng)估思維
科學(xué)的診斷是在掌握大量的客觀資料的基礎(chǔ)上的一種經(jīng)過(guò)歸納、演繹、分析、推理等邏輯思維過(guò)程后作出的判斷。長(zhǎng)期習(xí)慣于流水作業(yè)的新護(hù)士，在機(jī)械作業(yè)的單向思維水平上改變思維方式還比較困難；從按醫(yī)囑、常規(guī)辦事，到主動(dòng)幫助病人思考并解決問(wèn)題而感到力不從心；從整體人的角度評(píng)估病人身心反應(yīng)的問(wèn)題還不具備相應(yīng)的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)。為此，培養(yǎng)新護(hù)士科學(xué)的思維能力，已經(jīng)首當(dāng)其沖地成為我們的主要目標(biāo)。一方面可通過(guò)各種途徑的在職學(xué)習(xí)提高自身的知識(shí)內(nèi)涵，另一方面加大力度實(shí)施護(hù)理三級(jí)查房，通過(guò)大量病歷資料的討論、分析和判斷，幫助新護(hù)士學(xué)會(huì)分析、思考和判斷問(wèn)題的方法，是培養(yǎng)護(hù)士思維能力的一個(gè)有效的途徑[5]。
3.4加強(qiáng)新護(hù)士對(duì)護(hù)理評(píng)估重要性的學(xué)習(xí)， 注重培養(yǎng)新護(hù)士評(píng)估時(shí)的護(hù)理思維
采用講解的方式，讓新護(hù)士認(rèn)識(shí)護(hù)理評(píng)估的重要性。護(hù)理評(píng)估不同于醫(yī)療評(píng)估，而是采用觀察、會(huì)談、查體的形式，獲得病人生理、心理、社會(huì)、文化、精神各方面的整體資料，并對(duì)資料進(jìn)行核實(shí)、組織、分類及記錄。只有做好護(hù)理評(píng)估，才能繼續(xù)實(shí)施護(hù)理診斷、計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)，為病人解決問(wèn)題，實(shí)施整體護(hù)理[4]。評(píng)估時(shí)可按某一理論（如戈登的11種功能性健康形態(tài)、Maslow的人類基本需要層次學(xué)說(shuō)等）為指導(dǎo)制訂護(hù)理評(píng)估表，指導(dǎo)新護(hù)士在收集資料過(guò)程中，避免傳統(tǒng)的“醫(yī)療化”思維的束縛，而是以現(xiàn)代護(hù)理思維為指導(dǎo)，要求新護(hù)士必須學(xué)會(huì)系統(tǒng)地獲得資料，從而使新護(hù)士的臨床思維更明確、更集中地導(dǎo)向護(hù)理診斷，而不是醫(yī)療診斷，使護(hù)理評(píng)估突出護(hù)理特色。
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【關(guān)鍵詞】中醫(yī)臨床護(hù)理學(xué)；教學(xué)方法；培養(yǎng)；中醫(yī)臨床思維
【中圖分類號(hào)】R248【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A【文章編號(hào)】1007-8517（2017）02-0130-03
In the TCM Clinical Nursing Teaching in Cultivating Students Clinical Thinking Ability
WANG JinjinZHANG LinlinGUO YiCHEN Zukun*
Yunnan University of TCM，Kunming 650200，China
Abstract：Objective In the TCM clinical nursing teaching to cultivate undergraduate nursing students’ clinical thinking ability. Methods By restructuring teaching content， PBL teaching， case teaching， discussion teaching method， multimedia teaching method and so on， to build a variety of classroom teaching and combine theory with practice.Results cultivate the students’ interest in learning and TCM clinical thinking ability.Conclusion TCM Clinical nursing teaching is the key to cultivating students’ clinical thinking ability.
Keywords：Clinical Nursing of Traditional Chinese Medicine；Teaching Methods；Training；Clinical Thinking of Traditional Chinese Medicine
中醫(yī)臨床護(hù)理具有實(shí)踐性強(qiáng)的特點(diǎn)，其教學(xué)不僅要讓學(xué)生掌握中醫(yī)臨床常見(jiàn)病的概念、辨證分型、護(hù)理措施，更應(yīng)培養(yǎng)學(xué)生的中醫(yī)護(hù)理臨床思維能力。中醫(yī)臨床護(hù)理學(xué)是全國(guó)高等中醫(yī)藥院校本科護(hù)理專業(yè)開(kāi)設(shè)的必修課程、特色課程。筆者在教學(xué)中，采用重組課程教學(xué)內(nèi)容、PBL教學(xué)法、案例式教學(xué)法、討論式教學(xué)法、多媒體教學(xué)法等，構(gòu)建多樣化的課堂教學(xué)，將理論與實(shí)踐相結(jié)合，教會(huì)學(xué)生規(guī)范辨證，培養(yǎng)學(xué)生形成一定的中醫(yī)臨床思維能力。現(xiàn)將近幾年的工作經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。
1突出培養(yǎng)中醫(yī)臨床思維能力的重要性
中醫(yī)臨床護(hù)理學(xué)是中醫(yī)藥學(xué)的重要組成部分，是在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，應(yīng)用整體觀念的理念、辨證施護(hù)的方法和傳統(tǒng)的護(hù)理技術(shù)，對(duì)臨床常見(jiàn)病證進(jìn)行預(yù)防、保健、康復(fù)、護(hù)理的一門(mén)學(xué)科。中醫(yī)理論體系具有抽象、難理解的特點(diǎn)，學(xué)生在學(xué)習(xí)時(shí)需要有較強(qiáng)的理解能力和想象力，但有關(guān)中醫(yī)臨床護(hù)理學(xué)的課程設(shè)置，存在著教學(xué)內(nèi)容豐富，學(xué)時(shí)少的情況，我院此課程為54學(xué)時(shí)。為了更好的講解本課程及讓學(xué)生能夠充分理解并學(xué)會(huì)本課程必須要掌握的內(nèi)容，在教學(xué)方式上不能采用傳統(tǒng)的注入式教學(xué)法，讓學(xué)生在學(xué)習(xí)時(shí)處于被動(dòng)消極的狀態(tài)。應(yīng)構(gòu)建多樣化的課堂教學(xué)，突出培養(yǎng)學(xué)生的中醫(yī)臨床思維能力，否則我們培養(yǎng)的學(xué)生很難理解中醫(yī)護(hù)理的實(shí)質(zhì)和精髓，很難將中醫(yī)理論運(yùn)用于護(hù)理臨床。
中醫(yī)臨床思維是指醫(yī)者在臨床診療過(guò)程中，應(yīng)用自己掌握的中醫(yī)理論和自身的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，在判斷和分析疾病本質(zhì)、發(fā)病規(guī)律，制訂治療、預(yù)防疾病的原則及處方用藥過(guò)程中所表現(xiàn)的思維活動(dòng)[1]。正確的臨床思維對(duì)于醫(yī)學(xué)理論的實(shí)踐應(yīng)用能起到良好的引導(dǎo)作用，是連接理論與實(shí)踐的橋梁。中醫(yī)臨床護(hù)理思維的特點(diǎn)是整體觀和辨證施護(hù)。整體觀是其認(rèn)識(shí)論的基礎(chǔ)，辨證施護(hù)則是其臨床實(shí)踐的方法論。整體觀念使我們?cè)谂R床護(hù)理時(shí)從整體上進(jìn)行綜合考慮，以此來(lái)把握疾病本質(zhì)和規(guī)律。在護(hù)理過(guò)程中，將患者視為一個(gè)有機(jī)整體，不但考慮到疾病本身，同時(shí)還要考慮到患者的體質(zhì)、年齡、情志變化、生活習(xí)慣、飲食起居等因素，以及自然、社會(huì)諸方面因素。辨證施護(hù)是以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，將望、聞、問(wèn)、切四診所收集的資料加以分析、綜合、歸納和總結(jié)，辨清疾病的性質(zhì)、病因、部位及邪正關(guān)系，并概括、判斷為某種性質(zhì)的證，在此基礎(chǔ)上確立相應(yīng)的護(hù)理原則和方法，并及時(shí)把握證候的變化，隨證修訂護(hù)理計(jì)劃及措施。因此，護(hù)理學(xué)專業(yè)學(xué)生必須掌握中醫(yī)臨床護(hù)理思維特點(diǎn)，才能正確地對(duì)疾病進(jìn)行診斷、護(hù)理，提高臨床綜合應(yīng)用能力。
2構(gòu)建中醫(yī)臨床思維教學(xué)方法
筆者教授中醫(yī)臨床護(hù)理多年，在教學(xué)中采用重組課程教學(xué)內(nèi)容、PBL 教學(xué)法、案例式教學(xué)法、討論式教學(xué)法、多媒體教學(xué)法等，構(gòu)建多樣化的課堂教學(xué)，取得了良好的教學(xué)效果。
21重組課程教學(xué)內(nèi)容我院采用的中醫(yī)臨床護(hù)理學(xué)教材，以常見(jiàn)病證為經(jīng)，以證型為緯，運(yùn)用護(hù)理程序“施護(hù)”，教學(xué)內(nèi)容較多，但本課程的學(xué)時(shí)數(shù)有限，因此，重組課程教學(xué)內(nèi)容對(duì)該課程極其重要。
首先是對(duì)整本教材進(jìn)行重組，依照臨床分科，教學(xué)重點(diǎn)在內(nèi)科部分。其次是對(duì)每一疾病教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行重組，將內(nèi)科疾病歸為七個(gè)系統(tǒng)，即肺系疾病、心系疾病、脾胃疾病、肝膽疾病、腎系疾病、氣血津液疾病、肢體關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)疾病。以系統(tǒng)為單元進(jìn)行講授，每一系統(tǒng)先作概述，簡(jiǎn)要回顧該系統(tǒng)疾病的生理病理、主要證候及常見(jiàn)證型，簡(jiǎn)述護(hù)理要點(diǎn)。每一系統(tǒng)選擇2～3個(gè)臨床常見(jiàn)疾病進(jìn)行詳細(xì)講解，其余疾病學(xué)生按教學(xué)思路進(jìn)行自學(xué)。每一疾病按概述（包括概念、歷史沿革、討論范圍）、病因病機(jī)、診斷及鑒別診斷、辨證施護(hù)、健康教育等板塊進(jìn)行闡述。將辨證施護(hù)作為一獨(dú)立內(nèi)容，由辨證要點(diǎn)、一般護(hù)理、分型護(hù)治構(gòu)成，保證辨證施護(hù)的完整性，強(qiáng)調(diào)中醫(yī)臨床思維的培養(yǎng)，突出實(shí)用性和中醫(yī)特色。
通過(guò)實(shí)踐證明，該重組課程教學(xué)內(nèi)容的方式對(duì)《中醫(yī)臨床護(hù)理學(xué)》的教學(xué)有很大的幫助，它理清了教學(xué)思路，讓學(xué)生對(duì)所學(xué)課程有一個(gè)整體的印象，對(duì)所學(xué)課程內(nèi)容也了然于心，而且還能掌握應(yīng)該從哪些方面入手來(lái)學(xué)習(xí)該課程，減輕了學(xué)生的學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)，培養(yǎng)了學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣，讓教學(xué)重點(diǎn)放在了對(duì)學(xué)生中醫(yī)臨床思維的培養(yǎng)上。
22PBL教學(xué)法以問(wèn)題為導(dǎo)向的PBL 教學(xué)法能夠給學(xué)生對(duì)問(wèn)題探討的充分機(jī)會(huì)，可以促進(jìn)學(xué)生不斷地思考，培養(yǎng)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)精神，培養(yǎng)學(xué)生文獻(xiàn)檢索、查閱資料的能力，歸納總結(jié)、綜合理解的能力，邏輯推理、口頭表達(dá)的能力等，使學(xué)生在思考的過(guò)程中學(xué)會(huì)理論聯(lián)系臨床實(shí)際，培養(yǎng)中醫(yī)臨床思維。在實(shí)施過(guò)程中，以一個(gè)系y疾病為單位，講授完該系統(tǒng)2～3個(gè)重點(diǎn)疾病后，布置課后開(kāi)放性思考題，一般以該系統(tǒng)未作課堂講授的疾病病例設(shè)計(jì)問(wèn)題，讓學(xué)生運(yùn)用所學(xué)該系統(tǒng)疾病的特點(diǎn)及中醫(yī)護(hù)理的規(guī)律和特點(diǎn)，針對(duì)病例問(wèn)題進(jìn)行相關(guān)資料查詢、思考。然后以宿舍為單位進(jìn)行討論，形成相對(duì)統(tǒng)一的意見(jiàn)，可有不同看法。下次課時(shí)各小組派代表發(fā)言，充分展開(kāi)組間討論；教師進(jìn)行啟發(fā)和引導(dǎo)，控制討論節(jié)奏；做出初步判斷，擬出臨時(shí)診斷。教師再提供相關(guān)的體檢及實(shí)驗(yàn)室資料，學(xué)生再分組進(jìn)行分析討論，做出診斷及護(hù)理措施。教師再進(jìn)行展示、總結(jié)。該教學(xué)方法的實(shí)施過(guò)程，從教師準(zhǔn)備資料開(kāi)始，教師就要結(jié)合提綱、病例去查閱大量的文獻(xiàn)資料，設(shè)計(jì)出相關(guān)作業(yè)；而同學(xué)也要查閱大量的文獻(xiàn)資料，積極與同學(xué)交流溝通，同心協(xié)力得出最佳結(jié)論。這樣的學(xué)習(xí)，花在前期準(zhǔn)備工作上的時(shí)間精力大大多于普通的課堂學(xué)習(xí)，因此不但培養(yǎng)了學(xué)生們主動(dòng)學(xué)習(xí)的自覺(jué)性，使學(xué)生獲得扎實(shí)的理論知識(shí)，起到理論聯(lián)系實(shí)際的作用，學(xué)會(huì)正確的中醫(yī)臨床思維方法。同時(shí)，對(duì)教師自身的素質(zhì)和教學(xué)技巧的提高亦有重要意義。
23案例式教學(xué)法案例式教學(xué)法能充分調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性， 培養(yǎng)其中醫(yī)臨床思維能力及運(yùn)用知識(shí)解決問(wèn)題的能力，同時(shí)吸引學(xué)生的注意力，培養(yǎng)學(xué)習(xí)的興趣，使學(xué)生能對(duì)所學(xué)內(nèi)容有較深印象。在教學(xué)中，筆者在進(jìn)行每個(gè)疾病的講解前，均會(huì)先導(dǎo)入一個(gè)該疾病的典型病案，并提出一些相關(guān)問(wèn)題，讓學(xué)生帶著問(wèn)題進(jìn)入該疾病的學(xué)習(xí)。講授該疾病后，再重新回顧導(dǎo)入的典型病案，請(qǐng)學(xué)生回答該病案的診斷、護(hù)治原則，護(hù)理措施，并對(duì)答案進(jìn)行評(píng)價(jià)，指出存在的問(wèn)題、指導(dǎo)正確的中醫(yī)臨床思維。選擇的病案要符合教學(xué)目的，與教學(xué)內(nèi)容密切結(jié)合，具有典型癥狀及體征，便于學(xué)生直觀、形象地學(xué)習(xí)相關(guān)知識(shí)。案例式教學(xué)法剛應(yīng)用時(shí)，因?qū)W生不熟悉、不適應(yīng)，在病案的描述上要按照主訴、現(xiàn)病史、體征、輔助檢查的格式來(lái)排列。隨著教學(xué)的進(jìn)展，病案的描述方式則應(yīng)貼近臨床實(shí)際，按患者的敘述方式來(lái)描述病案，以可以培養(yǎng)學(xué)生學(xué)會(huì)自己采集病例資料及綜合分析的能力。
24討論式教學(xué)法病例討論是醫(yī)療護(hù)理工作中不可缺少的重要環(huán)節(jié)，通過(guò)不同病例的探討，學(xué)生加深對(duì)疾病發(fā)生、發(fā)展及治療護(hù)理的認(rèn)識(shí)，從更深層次掌握疾病的正確診治過(guò)程，訓(xùn)練學(xué)生的中醫(yī)臨床思維能力、綜合分析能力和實(shí)際工作能力[2]。討論式教學(xué)法通常在教學(xué)進(jìn)行到一個(gè)階段時(shí)進(jìn)行，根據(jù)教學(xué)大綱及教學(xué)進(jìn)程的安排，整個(gè)教學(xué)過(guò)程中會(huì)安排4次討論課，一般情況下以兩個(gè)系統(tǒng)疾病為一個(gè)單元，每講解完兩個(gè)系統(tǒng)疾病后，會(huì)結(jié)合案例式教學(xué)方式，給出4～6個(gè)關(guān)于該兩個(gè)系統(tǒng)的典型病案，組織學(xué)生進(jìn)行討論分析。首先將學(xué)生以8～10人為一組進(jìn)行分組，請(qǐng)學(xué)生在1個(gè)小時(shí)內(nèi)就4～6個(gè)典型病案進(jìn)行小組內(nèi)討論，大家各抒己見(jiàn)，集中眾人的智慧，對(duì)病案作出診斷（包括西醫(yī)診斷、中醫(yī)診斷及證型）、護(hù)治原則，護(hù)理措施。然后隨機(jī)請(qǐng)各小組1～2名同學(xué)進(jìn)行回答，最后根據(jù)學(xué)生的討論結(jié)果進(jìn)行總結(jié)及評(píng)價(jià)。該教學(xué)方式同樣能充分調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性，并使學(xué)生在討論中集思廣益，學(xué)到書(shū)本中學(xué)不到的知識(shí)，增強(qiáng)學(xué)生學(xué)習(xí)《中醫(yī)臨床護(hù)理學(xué)》的興趣，培養(yǎng)中醫(yī)臨床思維能力。同時(shí)，討論式教學(xué)法還有利于學(xué)生表達(dá)能力、心理素質(zhì)、溝通能力的提高。
25充分利用多媒體進(jìn)行教學(xué)利用多媒體教學(xué)，教師可以制作出圖文并茂的幻燈片或播放相關(guān)影碟，可以使教學(xué)內(nèi)容更直觀、形象化，有利于學(xué)生對(duì)學(xué)習(xí)內(nèi)容的理解，降低學(xué)習(xí)難度，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣，提高學(xué)習(xí)的積極性。同時(shí)，還可避免由于教師長(zhǎng)時(shí)間單純的理論講授造成學(xué)生的疲勞，注意力不集中的問(wèn)題。比如在講解疾病各證型時(shí)，不同的證型有不同的癥狀、體征，單純的文字描述會(huì)顯得很空洞，學(xué)生難以想象出該證的癥狀、體征，而且不同的學(xué)生對(duì)同一癥狀、體征的描述會(huì)產(chǎn)生不同的想象。利用多媒體可以插入癥狀、體征的典型圖片，形象、生動(dòng)，貼近臨床，有助于中醫(yī)臨床思維能力的培養(yǎng)。如一張鼓脹病人的圖片，可使學(xué)生深刻地認(rèn)識(shí)“腹脹如鼓，膚色蒼黃，腹皮青筋暴露”的表現(xiàn)，有利于學(xué)生對(duì)鼓脹病的理解和掌握。
3不斷創(chuàng)新中醫(yī)臨床護(hù)理學(xué)教學(xué)方法
在護(hù)理學(xué)專業(yè)學(xué)生中加強(qiáng)中醫(yī)臨床思維能力的培養(yǎng)，是一個(gè)系統(tǒng)工程。在中醫(yī)臨床護(hù)理學(xué)教學(xué)中要不斷創(chuàng)新、改進(jìn)教學(xué)方法，突出培養(yǎng)學(xué)生中醫(yī)臨床思維能力及良好的思維習(xí)慣。而且，還應(yīng)積極協(xié)助各中醫(yī)臨床教學(xué)醫(yī)院進(jìn)行中醫(yī)護(hù)理臨床實(shí)踐基地的建設(shè)，提高臨床帶教能力，規(guī)范臨床實(shí)踐教學(xué)，積極引導(dǎo)學(xué)生到中醫(yī)院參加臨床見(jiàn)實(shí)習(xí) [3]，以鞏固和提高學(xué)生的中醫(yī)臨床思維能力，培養(yǎng)學(xué)生中醫(yī)臨床護(hù)理工作能力。
中醫(yī)護(hù)理學(xué)作為中醫(yī)學(xué)的一門(mén)重要學(xué)科，已逐漸成熟與發(fā)展，中醫(yī)護(hù)理學(xué)的整體護(hù)理觀、辨證施護(hù)觀和在預(yù)防疾病、養(yǎng)生保健等方面的優(yōu)勢(shì)越來(lái)越顯示出其獨(dú)特的魅力，逐漸為國(guó)內(nèi)和國(guó)際醫(yī)學(xué)界所理解、重視、研究并采用[4]。中醫(yī)護(hù)理教育者必須肩負(fù)起歷史賦予的重任，著力中醫(yī)護(hù)理教學(xué)方法的研究，加強(qiáng)對(duì)護(hù)理專業(yè)學(xué)生中醫(yī)臨床思維能力、中醫(yī)護(hù)理操作技能和創(chuàng)新能力的培養(yǎng)，提高護(hù)理隊(duì)伍的知識(shí)層次和人員素質(zhì)，為我國(guó)護(hù)理事業(yè)及中醫(yī)護(hù)理事業(yè)的發(fā)展提供人才保證。
參考文獻(xiàn)
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1健康評(píng)估的概念
健康評(píng)估是研究診斷個(gè)體對(duì)現(xiàn)存的或潛在的健康問(wèn)題，或生命過(guò)程中出現(xiàn)的狀況在身體、心理、社會(huì)方面反應(yīng)的基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能和臨床思維方法的一門(mén)醫(yī)學(xué)課程。健康評(píng)估在醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程及護(hù)理課程的基礎(chǔ)上，闡述疾病的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)；闡述心理及社會(huì)因素與疾病的相互關(guān)系；闡述健康問(wèn)題評(píng)估的方法；闡述護(hù)理診斷的思維方法與護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)。健康評(píng)估是評(píng)估者對(duì)評(píng)估對(duì)象身體健康、心理健康和社會(huì)健康的全面評(píng)估。廣義的健康評(píng)估的研究對(duì)象除個(gè)體外，還應(yīng)包括家庭及社區(qū)。
2健康評(píng)估的發(fā)展
健康評(píng)估是護(hù)理學(xué)領(lǐng)域的一門(mén)新興學(xué)科，它因醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變而產(chǎn)生，因護(hù)理程序和整體護(hù)理的應(yīng)用而發(fā)展。
健康評(píng)估的萌芽于克里米亞戰(zhàn)爭(zhēng)（1853-1856）期間的護(hù)理實(shí)踐，現(xiàn)代護(hù)理的創(chuàng)始人南丁格爾認(rèn)為護(hù)士待在病人床邊的時(shí)間應(yīng)比醫(yī)生更多，這于觀察病情是很重要的。她提出護(hù)士應(yīng)當(dāng)通過(guò)與病人交談、對(duì)疾病的觀察等獲取有關(guān)信息并記錄下來(lái)，以利于治療和護(hù)理。
1977年，Engle提出了新的醫(yī)學(xué)模式，即"生理、心理、社會(huì)醫(yī)學(xué)模式"，導(dǎo)致了醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的重大轉(zhuǎn)變，醫(yī)護(hù)人員從單純的應(yīng)對(duì)病人身體疾病轉(zhuǎn)到應(yīng)對(duì)病人身體、心理及社會(huì)的一系列健康問(wèn)題。整體護(hù)理模式的實(shí)施，使護(hù)理評(píng)估的的內(nèi)容更加豐富，發(fā)展為對(duì)病人身體、心理、社會(huì)健康問(wèn)題的全面評(píng)估，即現(xiàn)今的健康評(píng)估。
3健康評(píng)估的重要性
臨床醫(yī)生的主要任務(wù)是治療病人，治療之前必須對(duì)病人的疾病做出正確的診斷，護(hù)士在制定和實(shí)施護(hù)理計(jì)劃或措施之前，也必須對(duì)病人的健康狀態(tài)進(jìn)行全面評(píng)估，提出正確的護(hù)理診斷。按照評(píng)估、診斷、計(jì)劃、實(shí)施和評(píng)價(jià)五個(gè)階段的完整護(hù)理程序，健康評(píng)估是最基礎(chǔ)的。
沒(méi)有正確的健康評(píng)估資料就沒(méi)有正確的護(hù)理診斷，沒(méi)有正確的護(hù)理診斷，就無(wú)法制定和實(shí)施正確的護(hù)理計(jì)劃或措施。錯(cuò)誤的護(hù)理評(píng)估或措施會(huì)給病人增加痛苦，甚至威脅到病人生命。正確的護(hù)理診斷來(lái)源于正確的健康評(píng)估的理論和方法，這就需要護(hù)士對(duì)健康評(píng)估的基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)和基本技能很好地了解和掌握，重視健康評(píng)估這門(mén)課程的學(xué)習(xí)。正確健康評(píng)估是確定護(hù)理診斷的依據(jù)，正確的護(hù)理診斷是制定護(hù)理措施的前提和基礎(chǔ)。
4健康評(píng)估的內(nèi)容
1967年，在一次有關(guān)護(hù)理程序的國(guó)際會(huì)議上確立了護(hù)理評(píng)估的3條原則：
（1）評(píng)估是護(hù)理程序的第一步。
（2）評(píng)估是一個(gè)系統(tǒng)的、有目的的護(hù)患互動(dòng)過(guò)稱、護(hù)理評(píng)估的重點(diǎn)在于個(gè)體的功能能力和日常生活能力。
（3）評(píng)估過(guò)程包括收集資料和臨床判斷。根據(jù)上述基本原則和生理、心理、社會(huì)醫(yī)學(xué)模式理念，為適應(yīng)學(xué)生臨床護(hù)理工作的需要，健康評(píng)估的內(nèi)容包括以下幾部分：
①健康評(píng)估方法
②常見(jiàn)癥狀評(píng)估 癥狀是指病人主觀上的異常感覺(jué)，如發(fā)熱、頭痛、腹痛等。癥狀能夠較早地提示疾病的存在，大多數(shù)病人就是因?yàn)槌霈F(xiàn)了癥狀而求醫(yī)的。癥狀不僅是診斷疾病的主要依據(jù)之一，又可誘發(fā)病人生理、心理、社會(huì)方面的反應(yīng)，癥狀一般是通過(guò)交談獲得的。
③身體評(píng)估 身體評(píng)估是指護(hù)士運(yùn)用自己的感覺(jué)器官或借助于簡(jiǎn)單的診斷工具來(lái)客觀地了解和評(píng)價(jià)被評(píng)估者身體狀況的一系列最基本的檢查方法，通過(guò)身體評(píng)估以獲得病人的某些體征。
④心理與社會(huì)評(píng)估 心理與社會(huì)評(píng)估是指護(hù)士運(yùn)用心理學(xué)和社會(huì)學(xué)的知識(shí)及方法對(duì)病人心理健康與社會(huì)健康所做的評(píng)估。
⑤輔助檢查 通過(guò)常見(jiàn)的癥狀評(píng)估、身體評(píng)估、心理與社會(huì)評(píng)估，我們獲得了病人大量的相關(guān)資料和信息，為護(hù)理診斷提供了依據(jù)。有時(shí)僅憑這些依據(jù)還不能完全了解病人，還不能做出準(zhǔn)確的護(hù)理診斷，還需要做一些其他更復(fù)雜的檢查，這些檢查在臨床上通常為稱為輔助檢查。
⑥特殊人群的健康評(píng)估 特殊人群是指處于生命過(guò)程殊階段的人群（新生兒、孕婦、老年人）和一些現(xiàn)代醫(yī)學(xué)還不能有效治療的病人（如艾滋病病人）。
⑦護(hù)理診斷與護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě) 將采集的資料與護(hù)理理論結(jié)合起來(lái)進(jìn)行歸納、分析、推理、判斷形成印象，即護(hù)理診斷。如果將上述資料加以整理聯(lián)通護(hù)理過(guò)程中觀察到的情況及執(zhí)行情況按規(guī)定格式記錄下來(lái)，即形成護(hù)理病歷。
5健康評(píng)估的要求
5.1掌握交談的內(nèi)容、身體評(píng)估的基本方法，熟悉交談和身體評(píng)估的注意事項(xiàng)，了解交談、身體評(píng)估的概念。
5.2掌握各種常見(jiàn)癥狀的概念、病因與臨床表現(xiàn)，熟悉各種常見(jiàn)癥狀的發(fā)生機(jī)制，了解各種常見(jiàn)癥狀的護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)和相關(guān)護(hù)理診斷。
5.3掌握身體評(píng)估的正確方法、重要體征及其臨床意義，熟悉身體評(píng)估內(nèi)容的正常狀態(tài)、其他體征及其臨床意義。
5.4掌握心理與社會(huì)評(píng)估的正確評(píng)估方法、熟悉心理與社會(huì)評(píng)估的定義，了解心理與社會(huì)評(píng)估的目的。
5.5掌握常見(jiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目標(biāo)本采集的方法及注意事項(xiàng)，熟悉實(shí)驗(yàn)室檢查常見(jiàn)檢查項(xiàng)目的參考值，了解實(shí)驗(yàn)室檢查常見(jiàn)檢查項(xiàng)目異常改變的臨床意義。
5.6掌握影像學(xué)檢查的臨床應(yīng)用和注意事項(xiàng)，熟悉身體重要器官影像學(xué)檢查的正常圖像和異常圖像，了解影像學(xué)檢查的方法和基本原理。
5.7掌握心電圖機(jī)器的操作方法和測(cè)量方法、心電圖的常用導(dǎo)聯(lián)、心電圖檢查的臨床應(yīng)用，熟悉正常心電圖，了解心電圖產(chǎn)生的原理、常見(jiàn)異常心電圖及其他常用心電學(xué)檢查。
5.8熟悉內(nèi)鏡檢查臨床應(yīng)用和注意事項(xiàng)，了解內(nèi)鏡檢查的基本原理。
5.9書(shū)寫(xiě)不同特殊人群健康評(píng)估的內(nèi)容和護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)，了解不同特殊人群健康評(píng)估的相關(guān)護(hù)理診斷。
5.10掌握護(hù)理診斷的構(gòu)成與格式、護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)的內(nèi)容與格式，熟悉護(hù)理診斷步驟與思維方法，護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求，了解護(hù)理病歷的重要意義。
5.11綜合運(yùn)用健康評(píng)估的基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)和基本技能，搜集較完整的臨床資料，根據(jù)搜集的臨床資料，根據(jù)搜集的臨床資料綜合分析提出護(hù)理診斷，并能書(shū)寫(xiě)規(guī)范的護(hù)理病歷。
6健康評(píng)估的學(xué)習(xí)及要求
（1）學(xué)習(xí)健康評(píng)估，一定要明確學(xué)習(xí)目的，樹(shù)立高尚的醫(yī)德，培養(yǎng)全心全意為人民服務(wù)的思想。（2）學(xué)習(xí)健康評(píng)估，一定要做到認(rèn)真細(xì)心，一絲不茍，精于思考，刻苦專研。
（3）學(xué)習(xí)健康評(píng)估，一定要重視臨床實(shí)踐，加強(qiáng)動(dòng)手能力，反復(fù)練習(xí)，熟練運(yùn)用基本檢查技能。
（4）學(xué)習(xí)健康評(píng)估，一定要鍛煉自己獨(dú)立思考的能力。
1.1護(hù)理個(gè)案編寫(xiě)
護(hù)理個(gè)案為學(xué)生的整體護(hù)理實(shí)踐提供資料，以彌補(bǔ)教材的不足。學(xué)生根據(jù)資料進(jìn)行護(hù)理評(píng)估，提出護(hù)理/問(wèn)題，并制定相應(yīng)護(hù)理措施。所以個(gè)案編寫(xiě)一定要突出護(hù)理專業(yè)特色，避免直接摘抄醫(yī)療病例。我們按“簡(jiǎn)要病史―醫(yī)療診斷―護(hù)理體檢”的順序編寫(xiě)，將體現(xiàn)病人健康問(wèn)題的相應(yīng)表現(xiàn)反映在護(hù)理體檢內(nèi)容中，學(xué)生可根據(jù)護(hù)理個(gè)案進(jìn)行評(píng)估、診斷、計(jì)劃等護(hù)理程序訓(xùn)練。結(jié)合外科護(hù)理教學(xué)，我們編寫(xiě)了多例個(gè)案。如顱腦損傷護(hù)理個(gè)案：，男性，35歲，4小時(shí)前從高處跌下，來(lái)院急診。診斷為“顱底骨折，腦脊液外漏，腦挫裂傷待排”，收住入院。護(hù)理體檢：患者神志不清，GCS評(píng)分7分，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反應(yīng)遲鈍。右耳流出淡血性液體，量不多。呼吸淺促，喉頭有痰鳴音。腹軟，肢體被動(dòng)活動(dòng)無(wú)異常。BP130/70mmHg，P60次/分，R22次/分，T37.5℃。
1.2護(hù)理個(gè)案教學(xué)
教學(xué)之初個(gè)案教學(xué)應(yīng)以課堂教學(xué)為主，待學(xué)生熟練后則可作為課后自學(xué)練習(xí)。教學(xué)內(nèi)容為評(píng)估、診斷、計(jì)劃，其余部分待臨床實(shí)習(xí)時(shí)學(xué)習(xí)、提高。
1.2.1護(hù)理評(píng)估
投影打出個(gè)案，教師結(jié)合個(gè)案中護(hù)理體檢資料，介紹評(píng)估時(shí)資料來(lái)源，護(hù)理體檢內(nèi)容，啟發(fā)學(xué)生分析個(gè)案中護(hù)理體檢資料，指導(dǎo)學(xué)生按臨床廣泛應(yīng)用的MargoryGordon的11個(gè)功能性健康形態(tài)分類[3]，然后與正常健康形態(tài)比較，整理出有改變的部分，這些改變可能就是護(hù)理診斷/問(wèn)題的依據(jù)。如上述個(gè)案中可找出如下改變：（1）神志不清，GCS1評(píng)分7分；（2）呼吸淺促，喉頭有痰鳴音，兩肺有少量水泡音，R22次/分；（3）右耳流出淡血性液體，量不多；（4）BP130/70mmHg，P60次/分。學(xué)習(xí)護(hù)理評(píng)估時(shí)，教師應(yīng)強(qiáng)調(diào)從整體護(hù)理思想出發(fā)，所收集的資料不僅涉及病人身體狀況，還應(yīng)包括心理、社會(huì)、文化、經(jīng)濟(jì)等方面。
1.2.2護(hù)理診斷/問(wèn)題
教學(xué)時(shí)首先必須使學(xué)生明確護(hù)理診斷/問(wèn)題定義，避免與醫(yī)療診斷混淆。護(hù)理診斷是關(guān)于個(gè)人、家庭、社區(qū)對(duì)現(xiàn)存的或潛在的健康問(wèn)題或生命過(guò)程的反應(yīng)的一種臨床判斷，是護(hù)士為達(dá)到預(yù)期結(jié)果選擇護(hù)理措施的基礎(chǔ)，這些預(yù)期結(jié)果是應(yīng)由護(hù)士負(fù)責(zé)的[4]。而醫(yī)療診斷則是用一個(gè)名稱說(shuō)明一個(gè)疾病或病理改變，以便確定治療措施。
如上述個(gè)案中“病人神志不清，GCS評(píng)分7分”是機(jī)體對(duì)顱內(nèi)壓增高引起的腦缺氧的反應(yīng)，而不能據(jù)此診斷為“顱內(nèi)壓增高”。根據(jù)個(gè)案資料，學(xué)生討論后認(rèn)為該患者可能存在如下護(hù)理診斷/問(wèn)題：（1）腦組織灌注異常，與腦挫裂傷、顱內(nèi)壓增高有關(guān)；（2）清理呼吸道無(wú)效，與病人意識(shí)喪失有關(guān)；（3）有感染的危險(xiǎn)，與腦脊液外漏有關(guān)。作出護(hù)理診斷/問(wèn)題后應(yīng)進(jìn)行檢查：（1）陳述是否符合PES或PE公式[4]；（2）護(hù)理措施對(duì)此是否有效。檢查可使學(xué)生提高護(hù)理診斷的準(zhǔn)確性。
1.2.3預(yù)期目標(biāo)
目標(biāo)是期望護(hù)理對(duì)象在接受護(hù)理照顧后的功能、認(rèn)知、行為等的改變。如上述護(hù)理診斷/問(wèn)題（2）的目標(biāo)是：“24小時(shí)后病人無(wú)痰鳴音，血?dú)夥治稣??！敝贫繕?biāo)時(shí)應(yīng)注意：目標(biāo)的主語(yǔ)是病人而不是護(hù)士；目標(biāo)應(yīng)是護(hù)理范疇內(nèi)的，可以通過(guò)護(hù)理措施達(dá)到的；目標(biāo)應(yīng)具有現(xiàn)實(shí)性、可行性。
1.2.4護(hù)理措施
護(hù)理措施是指幫助病人達(dá)到預(yù)期目標(biāo)的護(hù)士行為，是確立護(hù)理診斷/問(wèn)題與目標(biāo)后護(hù)士行為的具體指導(dǎo)方案。我們將護(hù)理措施歸納為評(píng)估、治療、教育三方面，指導(dǎo)學(xué)生圍繞護(hù)理診斷/問(wèn)題、相關(guān)因素、預(yù)期目標(biāo)采用一看、二做、三說(shuō)的步驟制定護(hù)理措施。如上述護(hù)理診斷/問(wèn)題（3）的護(hù)理措施是：一看，觀察生命體征、流出腦脊液量、顏色、性質(zhì)q4h；二做，保持頭高右側(cè)臥位；清潔右耳道口q4h，禁止堵塞、沖洗耳道；按醫(yī)囑使用抗生素；三說(shuō)，解釋避免用力咳嗽、排便的意義。制定護(hù)理措施時(shí)應(yīng)考慮到具體性、指導(dǎo)性，這樣不僅有利于病人，也使其他護(hù)士護(hù)理同一病人時(shí)有據(jù)可循。
二、效果
外科護(hù)理學(xué)教學(xué)前，我們對(duì)99級(jí)護(hù)理班106名學(xué)生作了護(hù)理程序知識(shí)的測(cè)試，能初步對(duì)護(hù)理個(gè)案按照護(hù)理程序模式進(jìn)行評(píng)估、診斷、計(jì)劃的占40%，而診斷、計(jì)劃均較合理的僅占9%，存在許多諸如護(hù)理診斷/問(wèn)題與醫(yī)療診斷混淆、預(yù)期目標(biāo)不清、治療措施與護(hù)理措施不分的問(wèn)題。外科護(hù)理學(xué)理論教學(xué)結(jié)束時(shí)，我們?cè)俅螌?duì)學(xué)生進(jìn)行了測(cè)試，90%以上的學(xué)生能按護(hù)理程序模式思考，診斷、計(jì)劃均較合理的占60%，學(xué)生普遍反應(yīng)護(hù)理個(gè)案能強(qiáng)化以人為中心的整體護(hù)理意識(shí)。
三、討論
3.1個(gè)案練習(xí)能培養(yǎng)學(xué)生專業(yè)化的思維方式，使學(xué)生習(xí)慣于按護(hù)理程序模式進(jìn)行護(hù)理迄今為止，我國(guó)的護(hù)理教育仍較重視醫(yī)學(xué)知識(shí)、疾病的生理病理改變、?？谱o(hù)理的培養(yǎng)，而缺乏對(duì)人的整體性教育，使護(hù)士專業(yè)學(xué)生護(hù)理程序知識(shí)膚淺，因而，在其畢業(yè)后很難真正做到對(duì)病人實(shí)施整體護(hù)理。個(gè)案研究是對(duì)一個(gè)病人的健康問(wèn)題進(jìn)行全面分析，通過(guò)護(hù)理個(gè)案可進(jìn)行護(hù)理程序分解式的教學(xué)，在收集評(píng)估資料、確定護(hù)理診斷/問(wèn)題、提出預(yù)期目標(biāo)、制定護(hù)理措施等步驟的運(yùn)用中給以具體生動(dòng)的指導(dǎo)。同時(shí)結(jié)合教學(xué)過(guò)程中可能發(fā)生的問(wèn)題，如護(hù)理診斷/問(wèn)題要領(lǐng)模糊或錯(cuò)誤、護(hù)理目標(biāo)和措施分不清、護(hù)理措施和相關(guān)因素背離等，進(jìn)行剖析和講解。通過(guò)個(gè)案練習(xí)，使學(xué)生逐步明確護(hù)士要為病人解決健康問(wèn)題，不是單純掌握好護(hù)理技術(shù)操作就行了，接觸和評(píng)估病人比純粹的護(hù)理技術(shù)更重要。護(hù)士應(yīng)考慮如何及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人的健康問(wèn)題，用什么方法去解決問(wèn)題，解決問(wèn)題的結(jié)果如何，這樣才是真正運(yùn)用護(hù)理程序?qū)Σ∪藢?shí)施整體護(hù)理。
3.2個(gè)案練習(xí)有利于學(xué)生批判性思維能力的培養(yǎng)
受多年應(yīng)試教育的影響，目前學(xué)生對(duì)知識(shí)死記硬背的多，理解得不夠深刻，學(xué)得不活，影響了思維發(fā)展和知識(shí)的遷移。護(hù)士只有具備了良好的批判性思維能力，才能在臨床護(hù)理中及時(shí)地發(fā)現(xiàn)病人的問(wèn)題，并因人而異地解決問(wèn)題。我們?cè)谕饪谱o(hù)理個(gè)案教學(xué)中，采用問(wèn)題教學(xué)法、回顧討論法等新型教學(xué)方法，通過(guò)暗示、引導(dǎo)、點(diǎn)撥的手段，使學(xué)生感悟護(hù)理個(gè)案分析中所需要的護(hù)理知識(shí)，舉一反三，鼓勵(lì)想像。
