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【中圖分類號】R445 【文獻標(biāo)識碼】 B 【文章編號】1005-0515(2010)007-131-02
宮腔鏡檢查是采用膨?qū)m介質(zhì)使子宮膨脹,通過纖維導(dǎo)光束和透鏡將冷光源經(jīng)宮腔鏡導(dǎo)入子宮腔內(nèi),直視下觀察宮頸管,宮頸內(nèi)口,宮內(nèi)膜及輸卵管開口情況。直觀準(zhǔn)確取材,明確診斷宮腔病變。具有患者痛苦小,操作時間短,恢復(fù)快,安全等特點,在臨床上廣泛應(yīng)用,同時宮腔鏡檢查是一項技術(shù)含量較高的侵入性操作,不僅需要醫(yī)生良好的技術(shù),還需要熟練的護理配合才能保證手術(shù)安全順利進行,術(shù)后患者恢復(fù)良好。我院婦科2009年3月至2010年2月共開展了宮腔鏡檢查200例,現(xiàn)將護理經(jīng)驗介紹如下:
1. 臨床資料和方法
1.1 一般資料 2009年3月至2010年2月共開展200例,年齡23～74歲,其中異常子宮出血90例,子宮肌瘤 40例,子宮腔占位40例,宮內(nèi)節(jié)育環(huán)移位20例。
1.2 器械 使用美國史賽克公司生產(chǎn)的宮腔檢查鏡及鞘(mm12°子宮鏡),壓力膨?qū)m磅,宮腔鏡檢查包,0.9%NS液作為膨?qū)m液,鹽酸 卡因膠漿,光源等。
1.3 方法 患者取膀胱截石位,常規(guī)消毒外陰、陰道、宮頸,采用宮頸局部浸潤麻醉,宮頸過緊者,擴張宮頸至6號,放入宮腔鏡,注入膨?qū)m液,擴張宮頸,依次檢 查 宮頸管,子宮腔,宮內(nèi)膜及雙側(cè)輸卵管開口情況。
2. 護理
2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 評估患者全身情況,婦科檢查及各項實驗室檢查,無宮腔鏡檢查禁忌癥,一般在月經(jīng)干凈3―7天為宜,不規(guī)則陰道流血者在出血停止后任何時間均可檢查。了解患者心理狀況,向患者介紹宮腔鏡檢查的步驟,配合方法和注意事項,告之患者術(shù)中有可能發(fā)生的并發(fā)癥,并簽署宮腔鏡檢查同意書。術(shù)前排空膀胱。
2.2術(shù)前的心理護理 患者對宮腔鏡檢查缺乏認(rèn)識,往往產(chǎn)生緊張心理情緒以及對檢查術(shù)操作過程的恐懼,護理人員要耐心向患者講解檢查的安全性、必要性,給予關(guān)愛、體貼,取得患者信任與理解,積極配合,減輕術(shù)前緊張心理,保證檢查順利完成。
2.3 術(shù)中觀察和配合
2.3.1 術(shù)中患者取膀胱截石位,雙手放身體兩側(cè),使患者保持舒適進行檢查,做好保暖。術(shù)中根據(jù)需要隨時改變燈光,調(diào)節(jié)膨?qū)m液,保持膨?qū)m液的連續(xù)性,避免空氣的輸入,及時匯報膨?qū)m液的用量。
2.3.2 術(shù)中并發(fā)癥的監(jiān)測和預(yù)防:在檢查過程中注意觀察患者面色,表情及全身情況,若出現(xiàn)面色蒼白,大汗淋漓,心率減慢,血壓下降,劇烈腹痛,煩燥不安,胸悶,氣急等情況,應(yīng)立即停止操作,對癥處理。
2.3.3 術(shù)中心理支持:由于宮腔鏡檢查多采用局部浸潤麻醉,患者出現(xiàn)疼痛不適,術(shù)中不配合,因此要加強心理護理,不斷安撫患者情緒,交談一些患者感興趣的話題,指導(dǎo)患者深呼吸,握住患者的手,分散注意力,通過觸摸能抑制從腦干傳來的沖動①,減輕疼痛。
2.4 術(shù)后護理
2.4.1 用物處理:術(shù)畢后依次關(guān)閉宮腔鏡各類配合儀器妥善放置,做好保養(yǎng)。器械清洗干凈后滅菌處理(2%戊二醛浸泡)。感染手術(shù)器械先消毒后再清洗處理。
2.4.2 術(shù)后患者護理:術(shù)后協(xié)助患者穿好衣褲,攙扶患者上床休息,觀察患者有無嘔吐,頭暈腹痛。24小時密切觀察有無腹痛及腹痛部位、性質(zhì),觀察陰道流血及流液情況,若上述情況嚴(yán)重應(yīng)立即回院就診。囑患者注意會陰衛(wèi)生,兩周內(nèi)禁同房及盆浴,遵照醫(yī)囑服用抗生素5―7 天 ,預(yù)防感染。
2.4.3 健康指導(dǎo):宮腔鏡檢查后患者有少量陰道流血,流液,持續(xù)約3―5天均屬正常,若出血時間較長或出血量較多,腹痛等異常情況,應(yīng)及時就診。
3.體會
宮腔鏡檢查患者多數(shù)患者術(shù)前不同程度存在恐懼心理,護士應(yīng)做好心理護理,消除其緊張情緒,同時,護士及時對患者并發(fā)癥采取相應(yīng)的護理后②,保證手術(shù)順利進行。因術(shù)后護理及時準(zhǔn)確,健康指導(dǎo)準(zhǔn)確到位,隨訪者無盆腔感染及下腹疼痛等遠期并發(fā)癥的發(fā)生,提高了手術(shù)質(zhì)量,減輕患者的痛苦。
參考文獻
1. 金玲、李晨霞:人工流產(chǎn)術(shù)中不同止痛效果比較【J】,中國計劃生育雜志,2002、10(4):615。
[關(guān)鍵詞] 宮腔鏡；檢查和手術(shù)；護理
[中圖分類號] R473.71 [文獻標(biāo)識碼]C[文章編號]1674-4721（2010）11（b）-121-01
婦科宮腔鏡檢查及手術(shù)已經(jīng)成為婦科臨床診斷和治療宮腔內(nèi)病變的有效手段。2008年3月~2009年3月本院為96例患者施行了宮腔鏡檢查和手術(shù)，手術(shù)過程順利，效果顯著?，F(xiàn)將護理體會報道如下：
1資料與方法
1.1 一般資料
2008年3月~2009年3月本院收集的96例患者，年齡22~65歲，平均38歲。其中，不孕癥60例，子宮出血23例，宮腔內(nèi)節(jié)育器（IUD）嵌環(huán)、殘環(huán)13例，門診94例，住院2例。
1.2方法
采用國產(chǎn)GP―KS62CUDE型彎型宮腔鏡和冷光源及膨?qū)m儀。備好膨?qū)m介質(zhì)，膨?qū)m壓力80~100mmHg。宮腔鏡檢查選擇選擇在月經(jīng)干凈3~7 d為宜，出血者應(yīng)在出血止住后。根據(jù)患者情況，選擇局麻和全麻，全麻者術(shù)前禁食4~6 h，囑患者排空膀胱，取膀胱截石位，常規(guī)消毒，常規(guī)置入宮腔鏡后，全面觀察宮頸、宮腔情況及輸卵管開口，常規(guī)取樣送病理檢查。
2結(jié)果
96例患者全部順利完成手術(shù)。其中，不孕癥60例（62.50%），輸卵管亞甲藍通液20例中35條輸卵管通暢，輸卵管近端梗阻插管通液37例中，43條輸卵管通暢，宮腔內(nèi)膜粘連行分離+上環(huán)10例，子宮縱隔切除4例。子宮出血23例（23.95%），子宮內(nèi)膜病變11例，藥流人流不全行診刮 9例，宮肉息肉及子宮黏膜下肌瘤切除12例，宮腔內(nèi)異物13例（13.54%），其中宮腔內(nèi)節(jié)育器（IUD）嵌頓4例，斷裂殘留（IUD）6例，胎骨殘留3例均取出。
3護理方法
3.1 心理護理
根據(jù)不同的患者采取不同的心理護理。不孕癥患者，由于盼子心切，心理顧慮及壓力較大，應(yīng)積極與其溝通，要做好解釋安慰工作，建立良好的護患關(guān)系，使其樹立信心，并密切配合治療。出血的患者，應(yīng)根據(jù)實際情況給予關(guān)心和安慰，使她們從內(nèi)心有信任感和安全感。宮腔內(nèi)息肉及子宮黏膜下肌瘤患者，常擔(dān)心是否為惡性腫瘤，對手術(shù)的安全性和效果存在顧慮，應(yīng)向她們解釋，以消除其疑慮，使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，從而減輕其心理和精神壓力，使她們能很好地配合手術(shù)[1]。
3.2 術(shù)前準(zhǔn)備
術(shù)前詳細(xì)詢問病史，了解患者基本情況，全面體檢，行婦科盆腔情況及各項常規(guī)化驗檢查，確定為無宮腔鏡手術(shù)禁忌證患者。手術(shù)器械用2%戊二醛溶液浸泡滅菌，10 h后備用。術(shù)前首先確保電視監(jiān)控系統(tǒng)，電腦儲存系統(tǒng)，膨?qū)m儀等處于正常狀態(tài)。膨?qū)m液根據(jù)不同手術(shù)進行配備，5%葡萄糖水500 ml和0.9%氯化鈉溶液500 ml各4~6瓶。調(diào)節(jié)好攝像頭，將所有浸泡器械用無菌用水沖洗后整齊放在器械臺上，調(diào)節(jié)室溫?；颊唛_通1條上肢靜脈通路，并協(xié)助麻醉師做好全麻準(zhǔn)備工作[2]。
3.3術(shù)中護理
術(shù)中應(yīng)密切觀察手術(shù)操作情況，根據(jù)需要，隨時改變燈光，隨時調(diào)節(jié)膨?qū)m液流速并及時更換膨?qū)m液，保持膨?qū)m液連續(xù)性，避免空氣的輸入，術(shù)中所用膨?qū)m液量應(yīng)及時匯報，根據(jù)手術(shù)需要，配合醫(yī)生，應(yīng)密切觀察患者病情變化。據(jù)文獻報道護士與患者僅作幾分鐘的必要交談即可使患者的鎮(zhèn)痛效果持續(xù)幾小時[3]。
3.4術(shù)后護理
術(shù)后先控制膨?qū)m液流速，關(guān)閉電凝電極，拔除膨?qū)m液連接皮條，再依次關(guān)閉膨?qū)m儀、冷光源、電視攝像顯示屏，對使用過的器械應(yīng)及時清理，污物及時處理，攙扶患者到床上休息，并交代術(shù)后應(yīng)該注意的事項，對全麻者應(yīng)妥善安置好患者的，待患者清醒后交代術(shù)后注意事項，在患者離開之前應(yīng)了解患者的陰道出血及疼痛情況，術(shù)后有針對性地使用抗生素，避免引起感染。
4 體會
目前，隨著內(nèi)鏡醫(yī)師的普及，內(nèi)鏡手術(shù)技巧的提高，宮腔鏡以其特有的直觀、準(zhǔn)確成為婦科宮內(nèi)疾病診治的金標(biāo)準(zhǔn) [4]。而宮腔鏡是一項多人合作的技術(shù)，不僅需要醫(yī)生良好的手術(shù)技能，而且還需要功能良好儀器設(shè)備以及熟練的手術(shù)護理配合技術(shù)，才確保手術(shù)安全順利的進行[5]。
宮腔鏡屬于貴重精密器械，應(yīng)給腔鏡配備?？谱o士，負(fù)責(zé)對相關(guān)設(shè)備、儀器的檢查保養(yǎng)和管理，定期檢查，保證儀器設(shè)備性能良好。將心理護理融于手術(shù)護理配合過程中，有效地減輕患者焦慮心理，以便于手術(shù)順利進行，加強術(shù)中、術(shù)后病情觀察，防止并發(fā)癥發(fā)生，做好術(shù)后預(yù)防工作。
[參考文獻]
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【關(guān)鍵詞】宮腔鏡檢查 宮腔鏡手術(shù) 護理配合
宮腔鏡是一門新技術(shù)，屬于侵襲性操作[1]，操作時患者有一定痛苦，有可能引起宮腔感染、損傷出血、宮頸裂傷、子宮穿孔等并發(fā)癥。我院2007年12月一2010年7月共實施宮腔鏡手術(shù)562例，檢查前后給予適當(dāng)?shù)淖o理干預(yù)，取得了明顯成效，現(xiàn)報道如下。
1臨床資料
1.1一般資料：研究對象為2007年12月-2010年7月，在我院婦科接受宮腔鏡手術(shù)的562例患者，年齡22～71歲，平均年齡（37～2.5）歲；其中子宮內(nèi)膜切除術(shù)86例，粘膜下子宮瘤切除術(shù)123例，子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)144例，宮頸贅物病變切除術(shù)115例，子宮縱隔切除術(shù)32例，宮腔粘連切除術(shù)12例，其他手術(shù)47例；手術(shù)時間中最短的5min，最長84min；住院天數(shù)0-5d。
1.2結(jié)果：所有患者均一次完成宮腔鏡手術(shù)，成功率達到100%，平均手術(shù)時間（23～5.8）min，無水中毒、感染及大出血等并發(fā)癥。隨訪3個月～1年，療效滿意。
2護理
2.1術(shù)前護理
2.1.1術(shù)前探視：門診手術(shù)室護士于術(shù)前1d訪視患者，了解患者的一般情況，向患者介紹術(shù)前注意事項，講解手術(shù)過程，使患者認(rèn)識到此種手術(shù)的先進性，取得患者的信任和合作，減少其對手術(shù)的恐懼心理。
2.1.2術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前對患者進行細(xì)致檢查，包括全身情況、婦科盆腔情況及各種常規(guī)化驗檢查，排除宮腔鏡手術(shù)禁忌證患者。術(shù)前3d始每日給予威力碘粘膜消毒液陰道沖洗1次，除特殊情況，一般以月經(jīng)干凈后5d為宜，此時子宮內(nèi)膜為增生早期，宮腔內(nèi)如果存在病變?nèi)菀妆┞?，具有最佳觀察治療效果。不規(guī)則陰道出血的患者在止血后，任何時間均可檢查治療。術(shù)前1d只提供流質(zhì)飲食，術(shù)前12h在后穹窿放置米索前列醇200ug，術(shù)前6h禁飲食。
2.1.3心理調(diào)適：由于部分患者對宮腔鏡手術(shù)不了解，存在著畏懼心理，護理人員在手術(shù)之前詳細(xì)說明手術(shù)過程、時間、麻醉方法等，給病人提供精神上的支持和鼓勵。在術(shù)前護理中，應(yīng)加強與患者的溝通，了解其對于手術(shù)焦慮、恐懼的原因，并根據(jù)不同原因給予針對性的疏導(dǎo)與治療，幫助病人增強心理應(yīng)對能力，使其進入積極的術(shù)前心理狀態(tài)。同時，加強與患者家屬的溝通交流，配合做好患者心理調(diào)適。
2.2術(shù)中護理
2.2.1正確調(diào)試各項手術(shù)設(shè)備：手術(shù)之前的準(zhǔn)備工作必不可少，護理人員應(yīng)提前做好準(zhǔn)備工作。術(shù)前首要的是要做好常規(guī)會手術(shù)消毒工作，護理人員應(yīng)在手術(shù)室工作人員的指導(dǎo)下，調(diào)節(jié)好所有手術(shù)設(shè)備。其次是要連接冷光源光導(dǎo)纖維，根據(jù)需要連接高頻電刀連線，再連接套有保護套的宮腔鏡鏡子，按順序打開儀器的開關(guān)，調(diào)節(jié)好膨?qū)m儀所需的壓力并設(shè)定最高壓力值，調(diào)節(jié)好電凝電極所需功率值，一切檢查齊全并準(zhǔn)備好后等待手術(shù)醫(yī)生上臺操作。
2.2.2加強患者生命體征監(jiān)測：宮腔鏡手術(shù)時間一般較短，但由于手術(shù)中需要擴宮頸管及切割子宮內(nèi)膜或?qū)m腔腫物，患者會存在不同程度的疼痛感，因此手術(shù)之前應(yīng)當(dāng)對患者實施麻醉，手術(shù)中用無創(chuàng)多功能監(jiān)護儀，監(jiān)測患者在整個麻醉與手術(shù)過程中的心率、血壓、血氧飽和度、呼氣末CO2值，觀察患者的癥狀，有無胸悶、煩躁、嗜睡、顏面浮腫等異常情況，一旦發(fā)現(xiàn)，應(yīng)當(dāng)立即報告醫(yī)生，配合處理。
2.2.3心腦綜合征癥狀觀察及護理：檢查過程中由于擴張宮頸和膨脹宮腔引起的迷走神經(jīng)興奮，表現(xiàn)出與人工流產(chǎn)術(shù)時相同的心腦綜合征癥狀，如惡心、嘔吐、面色蒼白、大汗淋漓、頭暈或心率減慢，此時應(yīng)立即報告醫(yī)生停止檢查，休息后多能自行緩解，必要時給予吸氧及皮下注射阿托品。
3.密切觀察病情。對病史提供不確切的患者應(yīng)消除其害羞心理，啟發(fā)患者提供真實病史，如婚史、性生活時史、停經(jīng)史等，以便為診斷提供準(zhǔn)確依據(jù)。因此，對因其他急腹癥入院的女性患者，應(yīng)積極治療、嚴(yán)密觀察病情變化、一旦確診，即應(yīng)配合醫(yī)生采取各項急救措施，做好術(shù)前準(zhǔn)備，同時安慰患者，使其有安全感，增強其對醫(yī)護人員的信任。
4.健康教育。由于患者對疾病缺乏了解，有些甚至不知道自己已懷孕，導(dǎo)致大部分患者未能及時就診，延誤病情，失去最佳保守治療的機會，入院后也因為對疾病的認(rèn)識不足，患者或家屬對手術(shù)猶豫不決延誤治療時機。因此，護理人員應(yīng)針對患者的年齡、性別、職業(yè)、文化程度等具體情況，進行針對性健康教育，提高患者對疾病的認(rèn)知程度，主動與患者溝通，及時了解患者心理動態(tài)及其對手術(shù)的各種顧慮，向患者說明其危險性，使患者正視病情，以科學(xué)、誠懇的態(tài)度消除患者的戒備心理，為搶救贏得時間。對患者提出的問題詳細(xì)解釋，且注意語言的表達，內(nèi)容盡量通俗易懂，深入淺出的講解手術(shù)的基本知識，使患者易于理解，必要時可把手術(shù)的方案、過程等告知患者，使其有充分的思想準(zhǔn)備，以最佳心態(tài)接受手術(shù)。
四討論。有資料表明，腹腔鏡手術(shù)相對于傳統(tǒng)開腹手術(shù)，具有創(chuàng)傷小、痛小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、住院時間短等優(yōu)點p1，2]。應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)治療是外科手術(shù)向微創(chuàng)發(fā)展的方向，這種技術(shù)兼有診斷和治療的作用，且腹部無手術(shù)瘢痕[3]，有美容效果。
五小結(jié)。婦科急腹癥不僅可發(fā)生大出血、休克甚至死亡，而且嚴(yán)重影響病后的生育能力。因此，患者婚否、是否已育將直接影響患者病后的心理變化，對不同的患者進行適宜的心理支持非常重要，對復(fù)發(fā)患者更應(yīng)重視。所以，應(yīng)對患者加強觀察，善于發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，為醫(yī)生診斷提供第一手資料，減輕患者痛苦，挽救患者的生命。因此，在婦科急診搶救中護士必須熟練掌握各項護理操作，積極配和醫(yī)生爭分奪秒的對患者進行搶救，根據(jù)患者的心理特征，制定并實施心理護理，以提高患者的生存和預(yù)后質(zhì)量[5]。
參考文獻
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關(guān)鍵詞理論教學(xué)；臨床實踐；差異
《婦產(chǎn)科護理學(xué)》是高職大專護理學(xué)生的一門重要臨床護理課程，在理論教學(xué)和實際臨床工作中存在一些差異，本人從事婦產(chǎn)科臨床護理18年，從事護理大專班《婦產(chǎn)科護理學(xué)》理論教學(xué)5年，從事護生臨床帶教工作15年，在理論教學(xué)和臨床實踐教學(xué)中如何找出二者的差異并根據(jù)其差異把二者更好地結(jié)合起來提高護生的學(xué)習(xí)效果
有諸多感悟。
1理論教學(xué)與臨床實踐工作的差異
1.1教學(xué)內(nèi)容與臨床現(xiàn)實的差異
校內(nèi)理論教學(xué)以教學(xué)大綱為導(dǎo)向,而教學(xué)大綱制訂后常常多年不會變動；教學(xué)選取的課本與最新的臨床知識及技能有一定的后置性，書本知識落后于臨床,一些舊的觀點、知識仍保留,而一些本專業(yè)中的新知識、新技術(shù)不能及時補充入課本；理論講解疾病時沒有考慮疾病的多樣性、不典型性；對本學(xué)科新研究進展不了解、不介紹。臨床工作中接受新知識、新觀點迅速，并能應(yīng)用于實際工作中；一些疾病的表現(xiàn)與書本也不盡相同，處理方法也根據(jù)不同情況因人而異。所以同學(xué)走向臨床工作后有很長一段的適應(yīng)期。
1.2理論教學(xué)在人文教育上的不足與臨床實際要求有沖突
臨床護理工作是人與人的交流溝通，其對護士的人文素質(zhì)要求較高。在對婦產(chǎn)科病人進行病史采集、體格檢查和護理操作中，常涉及患者隱私問題，如何與患者進行有效溝通，增進彼此信任感，這在理論教學(xué)中是體會不到的，因為理論教學(xué)與臨床情境相脫結(jié)。理論教學(xué)課時較少,以講解重點疾病內(nèi)容為主,刪減了一些諸如婦女保健、健康指導(dǎo)等內(nèi)容,而這部分內(nèi)容在臨床很重要，因為給病人做健康宣教,知識面要廣。一些同學(xué)盡管在校內(nèi)理論知識掌握不錯，但一與病人接觸時就手忙腳亂。新護士的社會溝通能力減弱，分析其原因是溝通少,溝通技巧缺乏,工作經(jīng)驗少理論知識欠缺,對病人了解不夠,缺乏換位思考的能力等[1]。如何與孕產(chǎn)婦進行溝通,了解婦科病人的心理狀態(tài),如何處理與患者的小糾紛對于剛進入臨床的護生來說都是全新的知識，迫切需要老師給予指導(dǎo)。另外婦產(chǎn)科是一個高風(fēng)險科室，醫(yī)療糾紛較多，實際護理工作中需很強的法律意識，護生往往缺乏。1.3理論教學(xué)注重理論知識的傳授,臨床強調(diào)知識與能力相結(jié)合
理論教學(xué)中多數(shù)還是填鴨式講課方式，缺乏活力；部分教師缺乏臨床工作經(jīng)驗，教學(xué)機械生硬，使學(xué)生缺乏興趣和積極性。理論教學(xué)中注重理論知識的傳授，忽略婦產(chǎn)科護理技術(shù)操作，如常用的外陰消毒、陰道灌洗方法、會陰濕熱敷、新生兒的喂養(yǎng)指導(dǎo)、沐浴護理措施等。所以護生來婦產(chǎn)科工作普遍動手能力弱，婦產(chǎn)科臨床護士要著重整體護理能力,具備很強的動手能力和應(yīng)急能力，獨立思考的能力,解決問題的能力。
2提高護生婦產(chǎn)科實習(xí)效果的應(yīng)對方法
鑒于以上的差異存在，在婦產(chǎn)科護理理論教學(xué)及臨床帶教過程中為提高護生實習(xí)效果應(yīng)注意以下幾點：
2.1理論教學(xué)
盡可能貼近現(xiàn)實工作,必要時可進行床邊教學(xué)或課間見習(xí),授課教師應(yīng)具有豐富的臨床經(jīng)驗,激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣,在理解理論知識的基礎(chǔ)上，掌握各種操作技術(shù)，采用多種教學(xué)方法相結(jié)合,充分利用實驗室的器具,使同學(xué)能更好理解所學(xué)的知識。根據(jù)教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)目標(biāo)的需要可以利用多媒體計算機輔助教學(xué)，以直觀、形象、生動的方式，增強學(xué)生對系統(tǒng)理論的深刻理解和對實踐操作的感性認(rèn)識，以達到提高課堂教學(xué)效果的目的。
2.2護理技能教學(xué)方面
婦產(chǎn)科護理中常用的護理技術(shù)要做為上課的內(nèi)容，課后練習(xí)，能熟練應(yīng)用。
畢業(yè)實習(xí)是學(xué)生理論聯(lián)系實際的重要階段，臨床教師要準(zhǔn)確地把握好教學(xué)目標(biāo)，熟知課堂理論教學(xué)與臨床實際工作的差異，善于利用臨床的場景，幫助學(xué)生完成由理論到實踐認(rèn)識事物的過程。因為實習(xí)時間短，對所有的疾病及操作都掌握是不現(xiàn)實的,使護生熟悉婦產(chǎn)科的常見病、多發(fā)?。粚Φ湫偷牟±?，可具體講解，這樣重點突出，既有廣度，又有深度，點面結(jié)合，是一種很好的帶教方式，護生較喜歡。對一些理論教學(xué)中受模型、場地的限制的實踐操作理應(yīng)予以重視：如母乳技術(shù)的指導(dǎo)、新生兒的日常護理，婦科小手術(shù)的配合，產(chǎn)房婦科手術(shù)間的消毒隔離措施等，這些多是薄弱環(huán)節(jié)，也應(yīng)加強這些具體能力的鍛煉。
2.3帶教中應(yīng)提高人文素養(yǎng)及風(fēng)險防范意識
實踐的帶教過程中選擇有能力的教師，分析理論教學(xué)中的不足，從自身做起，樹立良好的榜樣，提高人文素養(yǎng)，培養(yǎng)關(guān)愛母嬰的情感；培養(yǎng)與患者溝通的能力。根據(jù)身邊的醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故的事例與實習(xí)同學(xué)講解分析，加深印象，增強風(fēng)險意識。
開展臨床新知識、技術(shù)應(yīng)用的講座，拓展其知識面，開闊視野，彌補書本的不足，并能使護生更快地適應(yīng)臨床。
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.05.321文章編號：1004-7484（2014）-05-2656-01隨著生活水平不斷改善和提高，人們發(fā)生各種疾病的幾率也在不斷上升[1]。近年來，我國糖尿病和高血壓疾病的人數(shù)在不斷增加，特別是2型糖尿病患者，正趨向年輕化[2]。預(yù)防治療高血壓及糖尿病十分關(guān)鍵和必要。經(jīng)相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，進行相關(guān)行為和生活方式干預(yù)能有效預(yù)防和避免發(fā)生糖尿病和高血壓疾病。對孕婦來說在孕期進行必要的孕期保健顯得十分必要，能夠促進優(yōu)生優(yōu)育。對孕婦進行孕期保健不僅僅是針對孕婦，還要針對家庭和孩子。我院對收治的孕婦進行相關(guān)健康教育，探討和分析其在孕期婦女中的保健價值。現(xiàn)將有關(guān)情況做以下詳細(xì)報道。
1資料與方法
1.1一般資料此次研究的150例孕婦，都是我院在2012年7月――2013年10月期間所收治的住院人群。年齡在19-42歲之間，平均為（35.0±2.0）歲；孕周在37-42周之間，平均為（39.0±1.0）周；排除孕婦為雙胎或者多胎的情況以及IVF等；將這些孕婦進行隨機分組，分成試驗組和對照組，每組各為75例；比較和分析兩組孕婦的年齡和孕周等資料，差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有一定的可比性。
1.2方法
1.2.1對照組對孕婦進行常規(guī)的孕期護理。
1.2.2試驗組在對照組孕期保健的基礎(chǔ)上，對孕婦的家庭成員進行相關(guān)的健康評估，及早地發(fā)現(xiàn)孕婦家庭所存在的不良行為和生活方法[3]。同時對孕婦和其家人進行必要的高血壓和糖尿病家庭健康教育，對所有的人員進行個性化的健康指導(dǎo)，同時對存在的不良行為和生活方式進行必要的干預(yù)和指導(dǎo)，具體的實施方案如下：
對孕婦在孕期間及早地進行健康管理，對孕婦進行高危妊娠因素的篩查，同時建立相關(guān)的健康檔案，并安排專人進行管理。指導(dǎo)孕婦及時進行診治，并對其進行隨訪，將有關(guān)情況和結(jié)果以及評估進行登記。做到及早、及早、有效地控制引發(fā)孕婦發(fā)生高血壓以及糖尿病和妊娠期高血壓疾病的高危因素。根據(jù)患者對高血壓和糖尿病等相關(guān)的防治知識來對患者進行針對性的個性化教育和指導(dǎo)，同時要認(rèn)真地完成整個產(chǎn)前隨訪過程。要指導(dǎo)孕婦進行必要的產(chǎn)前檢查和優(yōu)生篩查，讓孕婦及早地進行血壓和尿糖等測試。
1.3統(tǒng)計學(xué)方法數(shù)據(jù)采用SPSS19.0軟件進行統(tǒng)計和分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（χ±s）表示。采用X2檢驗，差異顯著，具有統(tǒng)計學(xué)意義（P
2結(jié)果
經(jīng)過保健之后，試驗組孕期婦女所發(fā)生的妊娠期糖尿病妊娠期高血壓以及剖宮產(chǎn)幾率分別為4.0%（3/75）、1.3%（1/75）、28.0%（21/75）、0.0%（0/75）明顯低于對照組9.3%（7/75）、8.0%（6/75）、65.3%（49/75）、2.7%（2/75），差異顯著，具有統(tǒng)計學(xué)意義（P
3討論
在妊娠期，患者是發(fā)生糖尿病的高發(fā)階段，然而妊娠期糖尿病是導(dǎo)致流產(chǎn)和死胎以及新生兒低血糖等疾病發(fā)生的幾率得到增加。對于糖尿病合并腎臟疾病時，導(dǎo)致發(fā)生妊娠期高血壓的幾率大大提高，然而一旦患者發(fā)生糖尿病合并高血壓，患者的病情就很難得到有效控制，對母嬰會造成非常不利的影響。
關(guān)鍵詞：電力大客戶；優(yōu)質(zhì)服務(wù)；用電檢查工作
電力大客戶的用電檢查工作作為供電企業(yè)服務(wù)工作的重要組成部分，不僅要做好用電檢查工作，而且還要做好服務(wù)用電工作。對電力企業(yè)進行用電檢查工作，以為電力大客戶提供高質(zhì)量、規(guī)范的服務(wù)為目的，對于有效的保障電網(wǎng)和電力大客戶用電的安全可靠性、維護電力企業(yè)與電力大客戶的合法權(quán)益、提高電力企業(yè)的市場競爭力、開拓電力市場以及防止違章、竊電現(xiàn)象的發(fā)生具有十分重要的作用。
1 加大宣傳力度，提高電力大客戶的用電意識
用電檢查作為供電企業(yè)給電力用戶提供的服務(wù)窗口，其是對供電企業(yè)自身合法權(quán)益的重要手段，進行用電檢查工作的目的不僅是為了對違章用電、竊電行為進行查處，而且還是通過開展用電檢查工作，對用電秩序進行嚴(yán)格的規(guī)范，提高電力用戶的依法用電意識，減少違章用電、竊電行為的發(fā)生，消滅安全隱患，最終實現(xiàn)供電企業(yè)與電力用戶之間的和諧雙贏。因此，通過加大宣傳力度，將用電安全隱患進行提前預(yù)防，使其消滅于萌芽之中。從某種意義上來說，廣大的電力大客戶普遍存在著安全用電意識不高、自備應(yīng)急電源配置不足等問題，因此，要求供電企業(yè)的檢查工作人員還要加強相關(guān)的電力法律法規(guī)、用電常識以及安全用電知識的宣傳力度，充分運用現(xiàn)代先進的網(wǎng)絡(luò)、電視、報紙等媒介進行宣傳，也可以在進行抄表、用電檢查等工作時，適時地給人們普及安全用電知識，進而有效的對供電企業(yè)的合法權(quán)益進行維護，提高電力大客戶的安全用電意識。例如，某供電公司通過對當(dāng)?shù)赜秒姶罂蛻舻挠秒娞攸c進行分析后，制作出電力用戶安全簡報，將重要的安全用電事故案例以及防范措施進行刊登，使其進行學(xué)習(xí)。此外，并根據(jù)不同季度的用電安全生產(chǎn)特點，制作成季刊的形式，定期免費發(fā)放給電力大客戶，運用這種方式，能夠有效的達到用戶安全用電的目的。
2 嚴(yán)格規(guī)范用電檢查工作流程，學(xué)習(xí)法律法規(guī)
目前，在我國的供電企業(yè)中，供電工作人員普遍對相關(guān)的《電力法》、《電力供應(yīng)與使用管理條例》以及供電企業(yè)內(nèi)部制定的管理辦法較為熟悉，對于我國的《憲法》、《刑法》、《民法通則》、《社會治安管理條例》、《合同法》以及各個地方政府出臺的規(guī)定不夠熟悉。因此，要求供電企業(yè)的用電檢查工作人員要對該類法律進行學(xué)習(xí)，達到理解透徹并能夠靈活運用的目的。當(dāng)電力客戶遇到不懂的問題時，用電檢查工作人員能夠?qū)ζ溥M行準(zhǔn)確、熟練的解答，不僅能夠為客戶提供高質(zhì)量的服務(wù)，而且還能夠防止用電檢查工作出現(xiàn)違規(guī)現(xiàn)象。
3 實現(xiàn)各個專業(yè)間的互相結(jié)合，有針對性、目的性的檢查
供電企業(yè)以往進行的用電檢查工作，主要運用孤立的方式進行檢查。為了在用電檢查工作中獲得更多的信息，顯著的提高工作效率，要求供電企業(yè)要對用電檢查的管理標(biāo)準(zhǔn)進行健全完善，旨在能夠有效地擴大用電工作的檢查范圍。因此，用電檢查工作人員在進行檢查之前，要對供電企業(yè)的發(fā)展現(xiàn)狀進行提前了解，在對電力大客戶的用電設(shè)備進行檢查時，還要對電力客戶的市場調(diào)研進行分析，加強各個專業(yè)之間的溝通與聯(lián)系，幫助抄表人員對欠費風(fēng)險進行預(yù)測，防止出現(xiàn)欠費情況。此外，通過對各個行業(yè)中存在的用電風(fēng)險進行預(yù)測，縮小用電的檢查范圍，進行有針對性、目的性的檢查。特別是在迎峰度夏及防汛、迎峰防寒等較為特殊的時間段對高危險性的電力大客戶進行重點檢查，及時發(fā)現(xiàn)其中存在的問題，并給予解決，協(xié)助客戶做好應(yīng)急預(yù)案工作。在標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的電力檢查過程中，所有的用電檢查人員參與其中，能夠?qū)崿F(xiàn)自己所制定的規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，并建立完善的機制。
4 制定電力大客戶經(jīng)理制度，減少業(yè)擴送電時限
近年來，許多供電企業(yè)增加了電力大客戶的增值服務(wù)，供電企業(yè)根據(jù)自身的需要，對部分電力大客戶采取VIP服務(wù)，每一個業(yè)務(wù)擴展方案工作人員或者用電檢查工作人員都是客戶經(jīng)理，在不同層次的客戶經(jīng)理與電力大客戶服務(wù)組中，對電力大客戶全面性。全方位的提供個性化的增值服務(wù)，推出具有差異性的服務(wù)措施，保證對電力大客戶進行優(yōu)質(zhì)服務(wù)。為了順利的完成電力企業(yè)營銷部門規(guī)定的安全、按時送電任務(wù)，要求用電檢查工作人員要采取以下幾個方面的措施：
4.1 積極對電力客戶不同的用電需求進行協(xié)調(diào)，幫助電力客戶進行協(xié)調(diào)規(guī)劃、施工、運行、設(shè)計以及調(diào)度等工作，進而縮短業(yè)務(wù)擴展流程。
4.2 在客戶用電期間進行檢查、驗收工作，對用電客戶的實際用電情況、用電設(shè)備的位置進行了解，收集好齊全的信息資料，在進行資料的匯總工作后，及時的錄入到客戶電子檔案系統(tǒng)中。
4.3 對電力客戶的設(shè)計方案和施工方案進行仔細(xì)的審查，保證不會由于設(shè)計問題而延長工期。
4.4 積極地配合電力企業(yè)營銷部門對相關(guān)信息資料進行收集整理，保證流程不超過期限。
4.5 考慮到業(yè)務(wù)擴展工作具有的特殊性、頻繁性特點，用電檢查工作人員首先要做好標(biāo)準(zhǔn)的修編工作，如果發(fā)生職責(zé)調(diào)整，確保其不會給正常工作帶來影響。
5 增強與電力大客戶的交流，培訓(xùn)電力企業(yè)用電檢查工作人員
供電企業(yè)的用電檢查工作人員不僅要加強與電力客戶的溝通，而且還要通過舉辦座談會、宴會等活動加強和電力大客戶的溝通交流，并征求電力大客戶給用電檢查工作人員的意見和建議，及時的對供電企業(yè)的服務(wù)舉措進行調(diào)整。這樣還可以給電力大客戶之間提供交流溝通的機會，將電力大客戶做的好的方面進行推廣。
近年來，電力客戶運行人員的素質(zhì)在不斷提高的同時，用電檢查工作人員進行檢查時，定期進行電力知識與電氣操作的培訓(xùn)工作，旨在能夠有效地提高電力用戶值班工作人員的素質(zhì)水平。另外，在此階段中，還可以對電力大客戶進行應(yīng)急預(yù)案的演練、培訓(xùn)工作，旨在能夠有效的提高電力客戶電力設(shè)備的安全穩(wěn)定運行。除此之外，將電力大客戶運行人員的培訓(xùn)工作納入、整理到供電企業(yè)的教育培訓(xùn)管理標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范中，使其成為對外培訓(xùn)工作的一部分。最終保證落實培訓(xùn)工作，實現(xiàn)同步提高，達到供電企業(yè)服務(wù)社會、和諧共贏的目的。
6 結(jié)束語
總而言之，對供電企業(yè)的電力大客戶進行的用電檢查工作是一項任務(wù)比較繁重的工作，其主要面對重要的電力大客戶，情況復(fù)雜，具有特殊性。因此，要求供電企業(yè)的用電檢查工作人員要通過轉(zhuǎn)變服務(wù)方式，規(guī)范用電檢查工作流程，最終達到電力大客戶的滿意，滿足電力企業(yè)未來工作的需要。進而為電力大客戶提供規(guī)范、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。
參考文獻
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關(guān)鍵詞：電力大客戶；優(yōu)質(zhì)服務(wù)；用電檢查工作
隨著我國當(dāng)前的科技水平發(fā)展以及城市化的不斷推進，電力企業(yè)的可持續(xù)發(fā)展引起了我們的重視，我國對電力企業(yè)的相關(guān)政策改革使得電力企業(yè)的發(fā)展面臨嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)同時也為電力企業(yè)的發(fā)展帶來了機遇，如何采取有效的對策來合理發(fā)展是當(dāng)前電力企業(yè)需要關(guān)注的一個問題，下面我們首先來了解一下相關(guān)電力大客戶的概念以及電力大客戶用電檢查工作。
1 電力大客戶以及用電檢查相關(guān)概念
1.1 電力大客戶的概念
對于市場經(jīng)濟來說，任何領(lǐng)域任何企業(yè)的發(fā)展都離不開客戶的輔助，沒有客戶的企業(yè)是很難有效的發(fā)展，而對于電力企業(yè)來說，電力大客戶是電力企業(yè)收入來源的主要收入之一。對于電力企業(yè)的電力大客戶來說，其主要的特點是所使用的電量是非常大的并且負(fù)荷高，具備了這幾個方面的特點就可以簡單稱之為電力企業(yè)的用電大客戶，當(dāng)前電力企業(yè)內(nèi)部的用電大客戶的數(shù)量是非常少的，但是其占有的電力企業(yè)用電量是非常巨大的，對于電力企業(yè)的收益來說能夠具有決定性的作用，電力企業(yè)的電力大客戶大多數(shù)都是國家發(fā)展中的一些大中型企業(yè)或者重要的事業(yè)單位，而對于這些事業(yè)單位來說，其所主要的線路發(fā)展特點就是其線路的接線極為復(fù)雜，并且電力設(shè)備的精度要求高，對于電壓的要求是非常嚴(yán)格的，這種特點導(dǎo)致了電力企業(yè)為電力大客戶進行電力傳輸?shù)倪^程中極易出現(xiàn)線路故障，而對于這些線路故障的處理的好壞在一定程度上電力企業(yè)的服務(wù)水平是否符合電力大客戶的要求。如果線路出現(xiàn)一定的故障問題，不僅為電力公司的維護帶來了一定的問題，使得電力企業(yè)要耗費大量的人力物力去進行高電壓線路的維修工作，在一定程度上還增加了安全隱患，另一方面對于電力大客戶來說，當(dāng)出現(xiàn)了一定的線路故障之后，在一定程度上會影響企業(yè)和單位的正常運轉(zhuǎn)從而產(chǎn)生較大的問題，不利于企業(yè)的發(fā)展，而這在很大方面上會對企業(yè)造成一定損失，因此，當(dāng)電力大客戶的相關(guān)電力運輸出現(xiàn)了相關(guān)的問題之后就會對其與電力企業(yè)之間的合作關(guān)系產(chǎn)生不利影響。對于電力企業(yè)來說，保證與電力大客戶之間的合作關(guān)系在很大程度上能夠保障其自身的利益。因此對于電力企業(yè)來說做好電力大客戶的優(yōu)質(zhì)服務(wù)和用電檢查工作是非常重要的。
1.2 提高服務(wù)質(zhì)量以及用電檢查工作的重要意義
只有為客戶提供了優(yōu)質(zhì)的服務(wù)才能留住客戶，客戶才喜歡與企業(yè)之間進行合作關(guān)系的建立，而如果電力公司的服務(wù)不夠到位，則在很大程度上會影響到與電力大客戶之間的合作關(guān)系。當(dāng)前對于電力企業(yè)來說，面對如此激烈的市場競爭，如何能夠發(fā)展長久的電力大客戶是非常重要的，能夠保證電力企業(yè)的收益問題，因此電力企業(yè)不僅應(yīng)當(dāng)重視對電力大客戶的服務(wù)問題，幫助電力大客戶解決相關(guān)電力運輸?shù)膯栴}，保障企業(yè)內(nèi)部的良好合作關(guān)系。另一方面，電力企業(yè)對電力大客戶的用電傳輸線路進行定期的檢查工作在一定程度上能夠大大解決電力大客戶的電力問題，保障電力運輸?shù)目煽啃院桶踩裕瑸殡娏Υ罂蛻羝髽I(yè)的良好發(fā)展提供基礎(chǔ)，也就在一定程度上為電力企業(yè)的良好發(fā)展提供了可能。企業(yè)為客戶提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)是企業(yè)的目的，只有保障客戶用電能夠順利可靠，才能保障用電秩序讓客戶感到滿意，保障企業(yè)的利益問題。
2 提高電力大客戶用電質(zhì)量，優(yōu)質(zhì)化服務(wù)的具體做法
前面我們對當(dāng)前電力企業(yè)的相關(guān)用電大客戶的服務(wù)優(yōu)質(zhì)問題進行了相關(guān)的分析和探討，可以看出電力大客戶在一定程度上決定著電力企業(yè)的收益問題，對于用電企業(yè)來說應(yīng)當(dāng)重視其優(yōu)質(zhì)服務(wù)和電力檢查工作，下面我們具體來看一下相關(guān)做法。
2.1 加大宣傳力度，提高用電意識
在進行電力傳輸?shù)倪^程中，電力公司定期的對用電進行適當(dāng)?shù)臋z查能夠大大避免用電企業(yè)的違章用電等違法亂紀(jì)行為，在一定程度上保障了電力客戶的健康用電。電力企業(yè)開展一定的電力檢查能夠消除用電隱患問題，在一定程度上提高用電大客戶的安全用電意識，這樣雙方面都采用安全可靠的送點用電制度在一定程度上就能夠保證雙方的合作關(guān)系，從而使雙方達到雙贏的目的。在前期的用電輸電過程中，電力企業(yè)應(yīng)當(dāng)加大宣傳力度，將不健康用電違法用電所產(chǎn)生的相關(guān)問題進行一定的普及，尤其是對于用電大客戶來說，讓他們了解違法用電所產(chǎn)生的嚴(yán)重后果在一定程度上能夠提高客戶的安全用電問題。在當(dāng)前的電力企業(yè)的用電檢查工作中，可以運用一定的先進的技術(shù)來輔助用電檢查工作，我們在傳統(tǒng)的用電檢查工作中大多數(shù)都采用人力進行抄表等工作來實現(xiàn)對電力的檢查，這樣在一定程度上會造成一定的主觀性問題，而如果我們能夠借助先進的技術(shù)和設(shè)備實現(xiàn)對用電企業(yè)的電力檢查工作則在很大程度上能夠提升數(shù)據(jù)信息的可靠性，增強用電大客戶與電力企業(yè)之間的信任，提高電力傳輸過程中的可靠性，從而建立雙方長期的合作關(guān)系。
2.2 電力企業(yè)的服務(wù)質(zhì)量問題
電力企業(yè)想要提高其對電力大客戶的服務(wù)質(zhì)量問題不僅應(yīng)當(dāng)從前期的銷售入手，對于電力運輸過程后期的售后上也應(yīng)當(dāng)有所提升。在前期的電力銷售過程中，對于電力大客戶來說，電力企業(yè)應(yīng)當(dāng)提供全面有效的其自身的用電輸送的相關(guān)規(guī)模性質(zhì)以及輸電過程中的優(yōu)劣問題，這樣幫助電力大客戶全面的認(rèn)識到用電企業(yè)電力傳輸?shù)南嚓P(guān)內(nèi)容能夠有利于雙方進一步建立合作關(guān)系。其次就是電力企業(yè)應(yīng)當(dāng)根據(jù)實際的電力大客戶的運轉(zhuǎn)機制來制定相關(guān)的電力運輸機制，使的電力運輸能夠符合電力大客戶的相關(guān)運營機制，這樣專電專用在一定程度上能夠讓電力大客戶認(rèn)為電力企業(yè)對其足夠的重視，大大增加了電力大客戶的信任關(guān)系，對于后期的合作關(guān)系奠定了良好的基礎(chǔ)。對于電力大客戶的前期銷售服務(wù)上要采取一定的優(yōu)質(zhì)化服務(wù)，對其進行全面有效的講解工作，消除電力大客戶的疑惑。
其次對于電力大客戶的后期售后問題應(yīng)當(dāng)格外重視，在電力企業(yè)的后期電力傳輸過程中，應(yīng)當(dāng)定期的對電力運輸線路進行合理的檢查和維護工作，所出現(xiàn)的安全隱患應(yīng)當(dāng)及時的采取有效措施來進行處理，在一定程度上能夠大大保障電力企業(yè)和電力大客戶之間的合作關(guān)系。對于電力企業(yè)來說，可以適當(dāng)?shù)臑殡娏Υ罂蛻籼峁┘夹g(shù)和理論上的支持，為電力大客戶內(nèi)部的運轉(zhuǎn)的相關(guān)電力損耗進行技術(shù)上的支持，在一定程度上減少電力大客戶的電力損耗問題，對于雙方的長久合作建立優(yōu)良的基礎(chǔ)。
2.3 實現(xiàn)定期的檢查工作
對待電力大客戶的電力檢查問題應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格重視，一方面對電力大客戶的相關(guān)違規(guī)用電問題要進行嚴(yán)格的排查，保障雙方之間的合作關(guān)系能夠長久建立，另一方面保障定期的對電力大客戶的用電檢查工作也能有效的使得電力大客戶在用電上的可靠性和安全性，使得電力企業(yè)與電力大客戶之間建立良好的合作關(guān)系。
3 結(jié)束語
綜合上文所述，我們可以看出，對于電力企業(yè)來說電力大客戶的相關(guān)優(yōu)質(zhì)化服務(wù)以及用電檢查工作是極為重要的，在一定程度上決定了電力企業(yè)內(nèi)部的收益問題。而電力企業(yè)的服務(wù)和用電檢查工作是比較復(fù)雜和困難的，這就需要電力企業(yè)相關(guān)工作人員在一定程度上要對電力服務(wù)問題和檢查工作樹立良好的觀念，從而最大化客戶對電力企業(yè)的滿意度，這樣才能保證電力企業(yè)在市場競爭中立足。
參考文獻
