時(shí)間：2023-07-17 16:22:55
序論：在您撰寫(xiě)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)時(shí)，參考他人的優(yōu)秀作品可以開(kāi)闊視野，小編為您整理的7篇范文，希望這些建議能夠激發(fā)您的創(chuàng)作熱情，引導(dǎo)您走向新的創(chuàng)作高度。
2013年7月，省本級(jí)醫(yī)保第五輪大額補(bǔ)充保險(xiǎn)通過(guò)公開(kāi)招標(biāo)確定由中國(guó)人民健康保險(xiǎn)股份有限公司福建分公司承保，參保人員每人每年應(yīng)繳納大額補(bǔ)充保險(xiǎn)費(fèi)為105元，其中醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)63元，個(gè)人賬戶(hù)負(fù)擔(dān)42元，由省醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心統(tǒng)一代繳。本輪大額補(bǔ)充保險(xiǎn)的保額為20萬(wàn)元，在保額范圍內(nèi)，承保的商業(yè)保險(xiǎn)公司按90%進(jìn)行賠付，參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)10%。將大額補(bǔ)充保險(xiǎn)20萬(wàn)元保額計(jì)算在內(nèi)，2013年度省本級(jí)醫(yī)保參保人員可享受的醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額達(dá)到33萬(wàn)元。2013年8月省本級(jí)醫(yī)保參保人員個(gè)人賬戶(hù)負(fù)擔(dān)42元保費(fèi)已由省醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心統(tǒng)一代扣代繳。
三明市第五輪（2013-2015年度）大額補(bǔ)充保險(xiǎn)經(jīng)公開(kāi)招標(biāo)，確定了承保商業(yè)保險(xiǎn)公司為中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司三明市分公司。經(jīng)過(guò)多番反復(fù)協(xié)談和磋商，于7月上旬正式簽訂了大額補(bǔ)充保險(xiǎn)協(xié)議。7月18日，承保公司進(jìn)駐三明市醫(yī)保中心窗口正式開(kāi)始受理賠付申請(qǐng)。三明市本輪大額補(bǔ)充保險(xiǎn)起付線為職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額（8萬(wàn)元），保額為22萬(wàn)元；責(zé)任范圍為超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用（符合醫(yī)?！叭夸洝币?guī)定的，且不含自費(fèi)項(xiàng)目和部分自費(fèi)項(xiàng)目的醫(yī)療費(fèi)用），扣除個(gè)人先行支付的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用6000元后，分兩段賠付：第一段賠付比例為85%，實(shí)際賠付限額為12萬(wàn)元；第二段賠付比例為90%，實(shí)際賠付限額為10萬(wàn)元。達(dá)到大額補(bǔ)充保險(xiǎn)賠付條件的參保人員，可通過(guò)社會(huì)保障卡直接在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)時(shí)刷卡結(jié)算；未實(shí)時(shí)刷卡結(jié)算的，可憑發(fā)票等材料向承保商業(yè)保險(xiǎn)公司申請(qǐng)辦理賠付。
龍巖市第五輪大額補(bǔ)充保險(xiǎn)公開(kāi)招標(biāo)工作，于7月16日開(kāi)標(biāo)，中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司龍巖分公司中標(biāo)，中標(biāo)結(jié)果依照規(guī)定進(jìn)行了公示。本輪大額補(bǔ)充保險(xiǎn)期限為2013年1月1日至2015年12月31日， 2013年度保費(fèi)為每人132元，2014年度保費(fèi)為每人145元，2015年度保費(fèi)每人158元。其中參保人員個(gè)人賬戶(hù)每人每年度支付50元保險(xiǎn)費(fèi)，剩余的金額從統(tǒng)籌基金中提取。賠付待遇為：參保人員發(fā)生超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用，由商業(yè)保險(xiǎn)公司賠付90%，每人每年度由商業(yè)保險(xiǎn)公司賠付的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)累計(jì)最高保險(xiǎn)金額15萬(wàn)元。
大型集團(tuán)公司投保商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的模式可以劃分為三種：企業(yè)自保、直接商業(yè)保險(xiǎn)及第三方管理。通常國(guó)內(nèi)的大型集團(tuán)公司選擇第三方管理的統(tǒng)保操作模式，即聘請(qǐng)保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人協(xié)助完成統(tǒng)保全程工作。選用第三方管理模式投保，可以憑借保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人的專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì)設(shè)計(jì)個(gè)性化的保險(xiǎn)方案，通過(guò)其規(guī)模優(yōu)勢(shì)降低保險(xiǎn)成本，借助其服務(wù)優(yōu)勢(shì)保障大型集團(tuán)公司員工利益。
關(guān)鍵詞：
集團(tuán)公司；補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)；統(tǒng)保制度；保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人；商業(yè)保險(xiǎn)
我國(guó)從1998年開(kāi)始逐步建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，該制度的主要特點(diǎn)是“低水平、廣覆蓋、雙方承擔(dān)、統(tǒng)賬結(jié)合”?？梢?jiàn)，保障水平低既是基本醫(yī)療保險(xiǎn)的特點(diǎn)之一，也是基本醫(yī)療保險(xiǎn)的不足之處。商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是基本醫(yī)療保險(xiǎn)的主要補(bǔ)充形式，它可依據(jù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷(xiāo)制度進(jìn)行分段補(bǔ)充，其功能在于：對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的由個(gè)人賬戶(hù)支付的醫(yī)療費(fèi)用、統(tǒng)籌基金及大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助資金支付之余，需由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行二次報(bào)銷(xiāo)。因此，企業(yè)投保商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的根本意義在于“彌補(bǔ)社保不足，提高職工醫(yī)療保障待遇”。[1]補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是員工最為關(guān)心的福利待遇問(wèn)題之一，為員工提供補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，將在一定程度上增強(qiáng)集團(tuán)公司在行業(yè)內(nèi)的人才競(jìng)爭(zhēng)力。鑒于此，集團(tuán)公司通過(guò)投保商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的方式，彌補(bǔ)基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平低的缺陷，減輕員工醫(yī)療費(fèi)用支出的負(fù)擔(dān)，是完善員工福利制度的重要方式。[2]
一、集團(tuán)公司補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)保模式的選擇
為了讓集團(tuán)公司員工享受到同樣的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，避免因待遇不等而給各下屬機(jī)構(gòu)的人力資源管理工作帶來(lái)不必要的麻煩，集團(tuán)公司采取每個(gè)省級(jí)分公司或子公司補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)保的方式較為適宜。在統(tǒng)保的模式下，不但集團(tuán)公司每個(gè)省份的員工能享受到同等的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，而且集團(tuán)公司也可享受到因參保人員數(shù)量大帶來(lái)的保費(fèi)成本節(jié)約之效益，以及服務(wù)外包帶來(lái)的管理成本節(jié)約之效益等。
（一）可供選擇的模式依據(jù)統(tǒng)保工作參與方的不同，統(tǒng)保模式可以劃分為以下三種：企業(yè)自保、直接商業(yè)保險(xiǎn)、第三方管理即聘請(qǐng)保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人管理。[3]其中，企業(yè)自保是一種非商業(yè)保險(xiǎn)的操作模式，在這種模式下，企業(yè)承擔(dān)了從制定統(tǒng)保政策、設(shè)計(jì)保險(xiǎn)方案和報(bào)銷(xiāo)制度，到宣傳講解、辦理報(bào)銷(xiāo)和接受咨詢(xún)的全部工作。從現(xiàn)代企業(yè)管理和深化企業(yè)改革的角度而言，它有悖于“減少內(nèi)耗、提高效益”的現(xiàn)代企業(yè)經(jīng)營(yíng)原則。鑒于此，企業(yè)自保的模式理應(yīng)不在集團(tuán)公司的選擇范圍之內(nèi)。直接商業(yè)保險(xiǎn)是集團(tuán)公司直接向保險(xiǎn)公司辦理投保的模式，第三方管理是集團(tuán)公司通過(guò)聘請(qǐng)第三方服務(wù)機(jī)構(gòu)（保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人）協(xié)助進(jìn)行統(tǒng)保工作（包括統(tǒng)保策劃、安排投保、協(xié)助索賠等）的模式。
（二）直接商業(yè)保險(xiǎn)與第三方管理模式的比較分析1.直接商業(yè)保險(xiǎn)優(yōu)勢(shì)與劣勢(shì)直接商業(yè)保險(xiǎn)是指集團(tuán)公司直接向保險(xiǎn)公司投保與員工需求相近的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，由保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)在保險(xiǎn)期內(nèi)進(jìn)行理賠，而前期制定統(tǒng)保政策、選擇保險(xiǎn)公司、確定保險(xiǎn)方案、擬定保險(xiǎn)合同的工作，以及后期協(xié)助員工辦理索賠、收集退還索賠材料、監(jiān)督保險(xiǎn)公司按時(shí)賠付、接受員工投訴、核對(duì)理賠信息等工作仍然由集團(tuán)公司承擔(dān)。與第三方管理相比直接商業(yè)保險(xiǎn)的優(yōu)勢(shì)在于：集團(tuán)公司可以更為直接地掌握員工的賠付情況和保險(xiǎn)公司的操作情況，充分掌控統(tǒng)保工作的每個(gè)細(xì)節(jié)，操控力較強(qiáng)。與第三方管理相比直接商業(yè)保險(xiǎn)的弊端在于：保險(xiǎn)公司的保險(xiǎn)產(chǎn)品不一定符合員工的實(shí)際需求，在統(tǒng)保的全程工作中，集團(tuán)公司要投入較多的人力、物力去負(fù)責(zé)投保前的統(tǒng)保策劃與保險(xiǎn)安排工作，以及投保后繁雜的員工索賠與保險(xiǎn)公司理賠的銜接工作和理賠數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析工作等，管理成本高。2.第三方管理模式即聘請(qǐng)保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人管理模式優(yōu)勢(shì)與劣勢(shì)第三方管理是指集團(tuán)公司聘請(qǐng)保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人協(xié)助完成統(tǒng)保全程工作，保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人可發(fā)揮自身專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì)，為集團(tuán)公司設(shè)計(jì)適宜的保險(xiǎn)方案；通過(guò)采取保險(xiǎn)招標(biāo)/詢(xún)價(jià)等市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，幫助集團(tuán)公司選擇承保公司；在保險(xiǎn)期內(nèi)，通過(guò)“代為辦理、定期匯報(bào)”的方式負(fù)責(zé)完成保險(xiǎn)期內(nèi)的各項(xiàng)服務(wù)工作。集團(tuán)公司的職責(zé)是：向保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人提出保險(xiǎn)需求，提供人員情況；對(duì)保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人起草的各種書(shū)面文件進(jìn)行審議；確定承保公司；在保險(xiǎn)期內(nèi)，配合保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人組織保險(xiǎn)宣講，接受保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人對(duì)理賠情況的定期匯報(bào)。保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人是站在客戶(hù)的立場(chǎng)上，為客戶(hù)提供專(zhuān)業(yè)化的風(fēng)險(xiǎn)管理服務(wù)，設(shè)計(jì)投保方案、辦理投保手續(xù)并具有法人資格的中介機(jī)構(gòu)。簡(jiǎn)單地說(shuō)，保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人就是投保人的風(fēng)險(xiǎn)管理顧問(wèn)。聘請(qǐng)保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人的優(yōu)勢(shì)在于：（1）專(zhuān)家管理，能降低信息不對(duì)稱(chēng)帶來(lái)的不利因素保險(xiǎn)商品是一種契約商品，是一張服務(wù)性很強(qiáng)的“期權(quán)合同”，是一項(xiàng)專(zhuān)業(yè)性很強(qiáng)的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)。投保人購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)，買(mǎi)的是一張無(wú)形的契約，買(mǎi)的是一種體驗(yàn)式消費(fèi)，買(mǎi)的是保險(xiǎn)公司的信用。但是由于投保人與保險(xiǎn)人雙方在利益上先天矛盾對(duì)立，后天又嚴(yán)重信息不對(duì)稱(chēng)，長(zhǎng)期以來(lái)投保人和被保險(xiǎn)人一方明顯處于弱勢(shì)。比如，在補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的方案設(shè)計(jì)中，保險(xiǎn)公司一般僅會(huì)主動(dòng)提出對(duì)住院醫(yī)療給予保障，而不會(huì)主動(dòng)提出對(duì)門(mén)診醫(yī)療給予保障。因?yàn)樵诤芏嗟貐^(qū)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌基金不對(duì)門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)，所以保險(xiǎn)公司鑒于承保門(mén)診醫(yī)療的風(fēng)險(xiǎn)大于住院醫(yī)療的風(fēng)險(xiǎn)，故不愿主動(dòng)承保門(mén)診醫(yī)療保障。然而，門(mén)診醫(yī)療保障正是廣大職工最為需要的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)保障之一。在投保人與保險(xiǎn)人利益沖突的情況下，保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人可幫助投保人打破被動(dòng)局面，通過(guò)精心設(shè)計(jì)保險(xiǎn)方案、進(jìn)行保險(xiǎn)招標(biāo)、保險(xiǎn)談判的方式，運(yùn)用扎實(shí)的專(zhuān)業(yè)知識(shí)協(xié)助投保人獲得涵蓋更全面、保障更完善的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)方案。（2）可以幫助集團(tuán)公司處理繁雜統(tǒng)保事務(wù)每個(gè)省份補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)保工作并非是一項(xiàng)簡(jiǎn)單的保險(xiǎn)工作，而是一項(xiàng)涉及保險(xiǎn)方案的設(shè)計(jì)、保險(xiǎn)公司的選擇、索賠工作的開(kāi)展、監(jiān)控手段的執(zhí)行、長(zhǎng)效機(jī)制的建立等全方位的系統(tǒng)工程。保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人作為專(zhuān)業(yè)的保險(xiǎn)人士，能夠?yàn)榧瘓F(tuán)公司提供包括方案設(shè)計(jì)、保險(xiǎn)安排、期內(nèi)服務(wù)在內(nèi)的全面的保險(xiǎn)服務(wù)。特別對(duì)于補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)來(lái)說(shuō)，保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人所提供的期內(nèi)服務(wù)將發(fā)揮重要的作用。很多客戶(hù)在直接向保險(xiǎn)公司投保醫(yī)療險(xiǎn)后，除了感受到索賠工作相對(duì)其他險(xiǎn)種來(lái)說(shuō)較為繁瑣外，還經(jīng)常遇到這樣的難題：保險(xiǎn)公司的理賠處理速度慢、賠款遲遲不能到達(dá)、理賠信息統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)有誤、拒賠理由不夠充分等問(wèn)題。保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人可以完全站在投保人的立場(chǎng)上，通過(guò)向投保人提供包括全程索賠服務(wù)、定期理賠數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析、監(jiān)督保險(xiǎn)公司按期完成賠付工作等服務(wù)項(xiàng)目在內(nèi)的保險(xiǎn)期內(nèi)服務(wù)，為投保人排憂(yōu)解難、減輕負(fù)擔(dān)。（3）便于平衡保險(xiǎn)公司的關(guān)系由于每個(gè)省份補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)保項(xiàng)目對(duì)于保險(xiǎn)市場(chǎng)來(lái)說(shuō)是一項(xiàng)大型的保險(xiǎn)項(xiàng)目，所涉及的保費(fèi)數(shù)額較大，因此一旦啟動(dòng)必定受到眾多保險(xiǎn)公司的關(guān)注。目前市場(chǎng)上的保險(xiǎn)公司眾多，除了更好地掌握與評(píng)價(jià)各家保險(xiǎn)公司的經(jīng)營(yíng)水平外，如何平衡各家保險(xiǎn)公司之間的關(guān)系將是擺在相關(guān)經(jīng)辦人員面前的難題。而保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人在保險(xiǎn)市場(chǎng)中處于相對(duì)獨(dú)立的第三方地位，其可以在公平、公正、公開(kāi)的原則下，幫助集團(tuán)公司緩解可能面臨的保險(xiǎn)公司公關(guān)壓力，減輕相關(guān)經(jīng)辦人員的后顧之憂(yōu)，確保保險(xiǎn)工作朝著預(yù)期的方向順利進(jìn)行。（4）運(yùn)用保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人的專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì)設(shè)計(jì)個(gè)性化的保險(xiǎn)方案運(yùn)用保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人的專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì)，克服社保政策的地區(qū)差異，設(shè)計(jì)統(tǒng)一可行的保險(xiǎn)方案。保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司的服務(wù)是制式化服務(wù)和個(gè)性化服務(wù)的統(tǒng)一。制式化服務(wù)是指保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司在為眾多的國(guó)內(nèi)、國(guó)際客戶(hù)服務(wù)過(guò)程中逐步形成的一整套行之有效、標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、管理嚴(yán)格的服務(wù)體系和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。個(gè)性化服務(wù)是指保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司在為集團(tuán)公司補(bǔ)充醫(yī)療項(xiàng)目提供保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)服務(wù)的過(guò)程中，結(jié)合集團(tuán)公司的人員構(gòu)成和管理特點(diǎn)，又在制式化服務(wù)的基礎(chǔ)上，提高了服務(wù)的要求，完善了服務(wù)的形式和內(nèi)容。在對(duì)各地區(qū)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策進(jìn)行充分研究后，保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司可為省級(jí)分公司或子公司設(shè)計(jì)一套能夠與各省份地區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策進(jìn)行對(duì)接的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)方案，該方案既能對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)，又能覆蓋基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍外的醫(yī)療費(fèi)用。并協(xié)助集團(tuán)公司增加“門(mén)診就醫(yī)指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)”和“道德公約”的設(shè)置，避免“虛開(kāi)發(fā)票”、“虛假就醫(yī)”等道德風(fēng)險(xiǎn)對(duì)資金使用效益的侵害，從“醫(yī)”、“患”兩方面嚴(yán)防道德風(fēng)險(xiǎn)。（5）通過(guò)保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司的規(guī)模優(yōu)勢(shì)降低保險(xiǎn)成本對(duì)于集團(tuán)公司補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目而言，規(guī)模優(yōu)勢(shì)主要體現(xiàn)在兩方面：一方面是統(tǒng)保的規(guī)模優(yōu)勢(shì)；另一方面，就是保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司的規(guī)模優(yōu)勢(shì)，例如國(guó)內(nèi)某保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司擁有3000多家大中型客戶(hù)群體，每年經(jīng)手的保費(fèi)達(dá)到幾十億，同時(shí)又擁有多家省級(jí)集團(tuán)公司補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目，對(duì)保險(xiǎn)公司而言是一個(gè)超大型客戶(hù)，保險(xiǎn)公司基于此會(huì)給予其更優(yōu)惠的承保條件，包括更合理的價(jià)格、更全面的保障和更便捷的理賠服務(wù)。直接商業(yè)保險(xiǎn)與第三方管理模式各有利弊，但綜合來(lái)看，第三方管理的優(yōu)勢(shì)較為突出，且弊端易于控制和規(guī)避。因此，建議集團(tuán)公司選擇第三方管理的統(tǒng)保操作模式。保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人與保險(xiǎn)公司差異化服務(wù)對(duì)比如圖1所示：
二、建立集團(tuán)公司補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)保制度的基本內(nèi)容
（一）保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人協(xié)助集團(tuán)公司制定統(tǒng)保工作計(jì)劃保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人協(xié)助集團(tuán)公司制定補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)保工作計(jì)劃，包括工作時(shí)間表、各方工作職責(zé)等內(nèi)容。集團(tuán)公司補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)保工作流程及時(shí)間安排如表1所示。
（二）保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人協(xié)助集團(tuán)公司制定統(tǒng)保方案保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人在協(xié)助集團(tuán)公司制定保險(xiǎn)方案之前，先對(duì)各地情況進(jìn)行調(diào)研，包括人員情況、當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)政策等，然后根據(jù)對(duì)調(diào)研材料的匯總分析結(jié)果，為集團(tuán)公司制定適應(yīng)每個(gè)省份各地社保政策的統(tǒng)一的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)方案。保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人協(xié)助集團(tuán)公司設(shè)計(jì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)保產(chǎn)品思路如下：1.彌補(bǔ)社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的缺口集團(tuán)公司加入社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)后，員工的醫(yī)療保障仍將面臨著一些“缺口”情況，如表2所示。2.擬定補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)方案常見(jiàn)保險(xiǎn)產(chǎn)品的設(shè)計(jì)思路包括門(mén)診醫(yī)療、住院醫(yī)療、重大疾病保險(xiǎn)、意外傷害保險(xiǎn)等方面。其中，門(mén)診醫(yī)療出險(xiǎn)概率較高，保險(xiǎn)公司獲利空間小，大多保險(xiǎn)公司不愿意承保，但正是由于門(mén)診醫(yī)療出險(xiǎn)率高，使得門(mén)診醫(yī)療的保障顯得尤為重要。保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人會(huì)通過(guò)免賠額、保險(xiǎn)金額、賠付比例、日限額等諸多技術(shù)手段的綜合運(yùn)用，讓廣大員工享受到門(mén)診醫(yī)療保障，同時(shí)將賠付率控制在合理的范圍內(nèi)。住院醫(yī)療發(fā)生概率較低，然而一旦發(fā)生住院，醫(yī)療費(fèi)花銷(xiāo)可能很高，特別是危重病人往往會(huì)采用療效好但社保不予報(bào)銷(xiāo)的自費(fèi)藥品，這些因素都將給患病員工家庭造成沉重的經(jīng)濟(jì)壓力。保險(xiǎn)公司為了規(guī)避這部分風(fēng)險(xiǎn)，通常做法是“社保管什么，保險(xiǎn)公司就管什么；社保不管的，保險(xiǎn)公司一概不管”。為了保證員工的切身利益，保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人在制作方案時(shí)會(huì)充分考慮當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)的保障程度，適當(dāng)擴(kuò)展保險(xiǎn)責(zé)任范圍。保險(xiǎn)公司在重大疾病界定、既往癥界定、觀察期設(shè)置、理賠條件等方面存在較為嚴(yán)苛甚至不合理的地方，保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人在設(shè)計(jì)重大疾病保險(xiǎn)時(shí)，首先會(huì)將多發(fā)的重大疾病納入到保障范圍中，其次對(duì)觀察期、保險(xiǎn)理賠條件等進(jìn)行更加人性化設(shè)置。意外傷害保險(xiǎn)容易在保險(xiǎn)起期、理賠等方面產(chǎn)生糾紛，并且對(duì)參保人員的年齡有著嚴(yán)格的限制。對(duì)于這些問(wèn)題，保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人都將在方案中予以合理的解決。為彌補(bǔ)社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的缺口，保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人可為集團(tuán)公司擬定的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)方案如表3所示。以上方案中，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任涵蓋門(mén)、急診醫(yī)療保險(xiǎn)和住院醫(yī)療保險(xiǎn)（含符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的特殊病種門(mén)診醫(yī)療）。即被保險(xiǎn)人因疾病或意外到基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診發(fā)生的符合三個(gè)目錄（《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》、《基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄》和《基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目目錄》）的門(mén)、急診醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)公司按照約定比例給付保險(xiǎn)金，最高給付金額不超過(guò)約定保險(xiǎn)金額；被保險(xiǎn)人因疾病或意外到基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診發(fā)生的符合以上三個(gè)目錄的住院醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)公司對(duì)基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金和醫(yī)療救助基金理賠后需要個(gè)人自付的部分按照約定比例給付保險(xiǎn)金，最高給付金額不超過(guò)約定保險(xiǎn)金額。3.補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)估算假設(shè)：每個(gè)省份的集團(tuán)公司員工統(tǒng)保，總參保人數(shù)約為2500人（其中，在職人員1800人；內(nèi)退人員700人；無(wú)退休人員），平均年齡為44~45歲，則預(yù)計(jì)每人補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)為：600元/年。其中，因保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人不能給予保費(fèi)報(bào)價(jià)，所以以上保費(fèi)價(jià)格為保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司在保險(xiǎn)公司標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)率的基礎(chǔ)上，結(jié)合以往項(xiàng)目經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行估算的結(jié)果，并非報(bào)價(jià)。最終保費(fèi)價(jià)格待保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人獲得集團(tuán)公司書(shū)面授權(quán)后，向保險(xiǎn)公司詢(xún)價(jià)和談判而定。
（三）保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人協(xié)助集團(tuán)公司進(jìn)行詢(xún)價(jià)，由集團(tuán)公司確定承保公司保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人協(xié)助集團(tuán)公司在公平、公正、公開(kāi)的原則下通過(guò)保險(xiǎn)招標(biāo)的方式來(lái)選擇保險(xiǎn)公司。保險(xiǎn)公司最好選擇多家，這樣在保險(xiǎn)公司之間會(huì)形成競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，有利于補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)工作的順利開(kāi)展。通過(guò)保險(xiǎn)詢(xún)價(jià)，保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人根據(jù)各保險(xiǎn)公司的報(bào)價(jià)情況，制作報(bào)價(jià)分析報(bào)告提交集團(tuán)公司審閱。在集團(tuán)公司初步確定承保公司范圍后，保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司進(jìn)一步協(xié)助集團(tuán)公司與入圍保險(xiǎn)公司進(jìn)行談判。最終，由集團(tuán)公司確定最合適的承保公司。
（四）保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人協(xié)助集團(tuán)公司簽訂統(tǒng)保協(xié)議集團(tuán)公司在確定承保公司和保險(xiǎn)方案后，保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人負(fù)責(zé)起草《補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議》，并協(xié)助集團(tuán)公司與承保公司簽訂該協(xié)議；保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人負(fù)責(zé)起草《補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議》，經(jīng)集團(tuán)公司審核后，保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司與承保公司簽訂該協(xié)議。
（五）保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人負(fù)責(zé)集團(tuán)公司補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的期內(nèi)服務(wù)工作保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人建立專(zhuān)門(mén)的服務(wù)小組，負(fù)責(zé)集團(tuán)公司補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的期內(nèi)服務(wù)工作，包括保險(xiǎn)宣傳服務(wù)、全程索賠服務(wù)、理賠數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析服務(wù)等。對(duì)于索賠服務(wù)模式的初步設(shè)想為：參保人員直接將索賠資料在約定時(shí)間郵寄至保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人，保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人代為向保險(xiǎn)公司辦理索賠事宜，并監(jiān)督保險(xiǎn)公司及時(shí)、正確地進(jìn)行理賠和劃撥賠款。然后，保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人通過(guò)定期匯報(bào)的制度，保證集團(tuán)公司及時(shí)了解總體賠付情況、各下屬機(jī)構(gòu)的具體賠付情況、各科目（如門(mén)診、住院）、各類(lèi)人員（如在職、內(nèi)退）的具體賠付情況等。保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人通過(guò)全面、細(xì)致、專(zhuān)業(yè)的期內(nèi)服務(wù)，減輕集團(tuán)公司及各下屬機(jī)構(gòu)的工作負(fù)擔(dān)。
三、具體案例分析
下面以工商銀行新疆分行補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)保情況作為具體案例進(jìn)行分析，以期為集團(tuán)公司補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)提供借鑒和參考。2002年工商銀行新疆分行各下屬機(jī)構(gòu)逐步加入了社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)，為了解決員工醫(yī)療保障水平相對(duì)低的問(wèn)題，采取自保方式建立了補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度，對(duì)員工發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用予以實(shí)報(bào)實(shí)銷(xiāo)；2005年為了進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)各下屬機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)工作的監(jiān)督與管理，降低醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)的管理成本，決定通過(guò)商業(yè)保險(xiǎn)形式對(duì)其員工的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行集中管理，并委托保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司辦理補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)保事宜。在江泰保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司的設(shè)計(jì)下，完成了其所有下屬機(jī)構(gòu)的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)保工作。工商銀行新疆分行下屬11000余名在職人員、內(nèi)部退養(yǎng)人員、退休人員，擁有了統(tǒng)一的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)保障，享受到了源自同一服務(wù)機(jī)構(gòu)的統(tǒng)一服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)；同時(shí)，通過(guò)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)一運(yùn)作，實(shí)現(xiàn)了對(duì)各下屬機(jī)構(gòu)補(bǔ)充醫(yī)療福利待遇的有效監(jiān)督與掌控，獲得了由“規(guī)模效應(yīng)”、“服務(wù)外包”帶來(lái)的“成本節(jié)約”、“管理便捷”等顯著的統(tǒng)保效果，江泰保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司為工商銀行新疆分行提供了以下系列服務(wù)支持。[4]
（一）設(shè)置服務(wù)保證金，約束保險(xiǎn)公司的規(guī)范操作制作了保險(xiǎn)手冊(cè)，進(jìn)行培訓(xùn)講座，確保宣傳到位。為了約束保險(xiǎn)公司在理賠工作中能夠規(guī)范操作，江泰保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司特別要求保險(xiǎn)公司于投保時(shí)向工商銀行新疆分行的指定賬戶(hù)中存入一定金額的服務(wù)保證金，并隨時(shí)保證服務(wù)保證金的金額維持在期初水平。若保險(xiǎn)公司一旦發(fā)生賠付延遲等違約情況，工商銀行新疆分行可扣除一定數(shù)額的服務(wù)保證金作為違約金。
（二）打破保險(xiǎn)公司理賠申請(qǐng)書(shū)的固定模式，設(shè)計(jì)適合本項(xiàng)目的理賠申請(qǐng)書(shū)保險(xiǎn)公司的理賠申請(qǐng)書(shū)通常為：一份申請(qǐng)書(shū)可支持多個(gè)險(xiǎn)種的索賠。針對(duì)某一個(gè)險(xiǎn)種的索賠來(lái)說(shuō)，保險(xiǎn)公司的理賠申請(qǐng)書(shū)必定是不夠完善的。為了保證索賠工作能夠更加準(zhǔn)確無(wú)誤的進(jìn)行，江泰保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司精心設(shè)計(jì)了一款與工商銀行新疆分行補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)理賠流程相適應(yīng)的理賠申請(qǐng)書(shū)。
（三）建立“個(gè)人—地州—江泰—保險(xiǎn)公司”的理賠服務(wù)模式，確保理賠安全為了確保理賠服務(wù)工作能夠“安全、有序、高效”地進(jìn)行，2006年續(xù)保時(shí)，江泰保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司協(xié)助中國(guó)工商銀行新疆分行將原有“每人分散索賠”的理賠服務(wù)模式，轉(zhuǎn)換為“地州集中索賠”的理賠服務(wù)模式。同時(shí)，為了促進(jìn)新疆分行非在崗人員的再就業(yè)，江泰保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司采取聘請(qǐng)工商銀行新疆分行內(nèi)部退養(yǎng)或退休人員的方式，來(lái)設(shè)置各地州補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦人。通過(guò)地州集中收集、江泰保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司統(tǒng)一管理、保險(xiǎn)公司進(jìn)行核賠的模式，確保理賠服務(wù)工作的順利開(kāi)展。
（四）通過(guò)詳細(xì)、深入的理賠分析，協(xié)助工商銀行新疆分行全面掌握賠付情況2006年7月，江泰保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司對(duì)首個(gè)保險(xiǎn)年度的理賠記錄進(jìn)行細(xì)致整理與核對(duì)，向工商銀行新疆分行提供了年度理賠分析報(bào)告。報(bào)告從各月、各地州、各類(lèi)人員、各賠付科目、整體賠付五個(gè)方面，詳細(xì)對(duì)理賠數(shù)據(jù)進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)與分析，為其全面掌握賠付情況提供了有力支持。2005年通過(guò)江泰保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司在保險(xiǎn)市場(chǎng)上為其補(bǔ)充醫(yī)療統(tǒng)保項(xiàng)目進(jìn)行詢(xún)價(jià)，并與保險(xiǎn)公司進(jìn)行多次的談判，最終，工商銀行新疆分行以很低的保費(fèi)水平獲得了承保。2006年續(xù)保時(shí)，江泰保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司通過(guò)調(diào)整保險(xiǎn)責(zé)任，加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防范，以及引入其他保險(xiǎn)公司競(jìng)爭(zhēng)等手段，維護(hù)了保費(fèi)水平不變，確保了工商銀行新疆分行財(cái)務(wù)支出的穩(wěn)定。截至2011年5月，江泰保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司已在新疆、四川、福建、廈門(mén)、山西、陜西、北京等19家工商銀行省級(jí)分行成功運(yùn)作了員工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目。[5]綜上所述，工商銀行新疆分行構(gòu)建補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)保制度為國(guó)內(nèi)其他大型集團(tuán)公司補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)提供了借鑒和參考，建議借鑒其形式和經(jīng)驗(yàn)對(duì)員工的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行集中管理，并委托保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司辦理補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)，構(gòu)建大型企業(yè)集團(tuán)公司補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)保制度。
參考文獻(xiàn)：
［1］張苗.補(bǔ)充醫(yī)療險(xiǎn)之合理搭配［J］.中國(guó)社會(huì)保障，2005（01）．
［2］施解榮.積極穩(wěn)妥地發(fā)展城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)［J］.保險(xiǎn)研究，1999（06）．
［3］于景岱，徐堯生.自管還是托管———關(guān)于完善大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)營(yíng)的思考［J］.中國(guó)人力資源社會(huì)保障，2013（04）．
［4］江泰保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)股份有限公司官網(wǎng).
關(guān)鍵詞：社會(huì)保險(xiǎn)；補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)；醫(yī)療保障體系；保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)
社會(huì)的進(jìn)步、生產(chǎn)的發(fā)展必然離不開(kāi)醫(yī)療保險(xiǎn)，醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立和完善是促進(jìn)社會(huì)的進(jìn)步和生產(chǎn)發(fā)展重要保證。醫(yī)療保險(xiǎn)的存在免去了勞動(dòng)者的后顧之憂(yōu)，能夠使其安心工作生活，進(jìn)而提高勞動(dòng)生產(chǎn)效率，促進(jìn)生產(chǎn)的發(fā)展；同時(shí)也保證了勞動(dòng)者的身體、心理健康，使勞動(dòng)力正常再生產(chǎn)得到保證。同樣，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)在日常工作生活中也發(fā)揮著舉足輕重的作用。目前，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)構(gòu)不太完善，醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展困難重重，大力推進(jìn)發(fā)展補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。
一、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的概念及其種類(lèi)
（一）補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的概念
我國(guó)建立的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)只能滿(mǎn)足較低水平的基本醫(yī)療需求，且覆蓋面很窄，農(nóng)村人口尚在覆蓋范圍之外。在建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的同時(shí)，同步發(fā)展補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是相對(duì)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)而言的一個(gè)概念，基本醫(yī)療保險(xiǎn)只能滿(mǎn)足參保人的基本醫(yī)療需求，超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍之外的醫(yī)療需求可以其他形式的醫(yī)療保障予以補(bǔ)充。顯然，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是基本醫(yī)療保險(xiǎn)的一種補(bǔ)充形式，它是我國(guó)建立多層次醫(yī)療保障的重要組成部分。
（二）補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的種類(lèi)
補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)有以下幾種方式：（1）企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。（2）大額醫(yī)療費(fèi)救助。（3）個(gè)人賬戶(hù)過(guò)渡性補(bǔ)助。（4）公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助。（5）商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。
與基本醫(yī)療保險(xiǎn)相比，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)不經(jīng)過(guò)國(guó)家立法強(qiáng)制實(shí)施，而是由用人單位和個(gè)人來(lái)自愿參加的。基本醫(yī)療保險(xiǎn)與補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)并不重疊沖突，而是互為補(bǔ)充，不可相互替代，其最終目的都是為了給職工提供醫(yī)療保障服務(wù)，進(jìn)而起到穩(wěn)定社會(huì)、促進(jìn)發(fā)展的作用。
二、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)在我國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)體系中的發(fā)展?fàn)顩r
第一，補(bǔ)充醫(yī)療保障體系框架架構(gòu)實(shí)現(xiàn)基本構(gòu)成，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)在中心大城市發(fā)展較快，基本框架基本覆蓋二線城市，企業(yè)和個(gè)人投保積極性很高。但是，在農(nóng)村的醫(yī)療保障水平偏低，加上我國(guó)的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展比較落后，農(nóng)村在補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)方面存在著主要問(wèn)題，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)保障的發(fā)展水平慢慢要適應(yīng)社會(huì)發(fā)展的水平，實(shí)現(xiàn)社會(huì)主義特色補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)體系。
第二，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)成效初步顯現(xiàn)。相比之下，新農(nóng)合融資不到八百億，支出不到四百億，受益人大概是4億左右，新農(nóng)合的參保人大概是8.5億左右，平均以后就會(huì)發(fā)現(xiàn)，新農(nóng)合人均一年受益是100多塊錢(qián)，靠國(guó)家舉辦的醫(yī)療保險(xiǎn)去治療大病、特種病是不現(xiàn)實(shí)的，況且也不符合保險(xiǎn)中的關(guān)于報(bào)銷(xiāo)的相關(guān)規(guī)定，那么靠的是補(bǔ)充保險(xiǎn)這條途徑，自補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展以來(lái)，無(wú)論是融資還是支出受益還是在大病、特種病醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)上都取得了顯著成效。
第三，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)化管理服務(wù)體系的逐步建立，伴隨著基本醫(yī)療保險(xiǎn)改革的推進(jìn)，各個(gè)省市地區(qū)也都相應(yīng)建立了補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，充實(shí)了經(jīng)辦人員管理隊(duì)伍，并且大部分地區(qū)建立了補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，從而實(shí)現(xiàn)信息共享和聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展在一定程度上得到了國(guó)家和地方政府的有力支持。北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定68號(hào)令“第四十一條 參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的企業(yè)和事業(yè)單位可以建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在本企業(yè)職工工資總額4%以?xún)?nèi)的部分，列入成本?！绷硗庳?cái)稅〔2009〕27號(hào)，“自2008年1月1日起，企業(yè)根據(jù)國(guó)家有關(guān)政策規(guī)定，為在本企業(yè)任職或者受雇的全體員工支付的補(bǔ)充養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，分別在不超過(guò)職工工資總額5%標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的部分，在計(jì)算應(yīng)納稅所得額時(shí)準(zhǔn)予扣除；超過(guò)的部分，不予扣除。”
三、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)在我國(guó)發(fā)展過(guò)程中存在的問(wèn)題
第一，社會(huì)弱勢(shì)群體得不到更好的保障。由于經(jīng)濟(jì)發(fā)展產(chǎn)生收入差異，我們國(guó)家在補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的城鎮(zhèn)方面，尤其是中心城市，像上海、北京、深圳等發(fā)達(dá)的城市做得比較好，其他城市做得也不太好。在農(nóng)村可以說(shuō)補(bǔ)充保險(xiǎn)基本是零，農(nóng)村現(xiàn)在雖然有一些少量的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，但是可供選擇的也是非常少的。我們國(guó)家的保險(xiǎn)密度是人均1.5個(gè)保單，農(nóng)村幾乎是零，甚至是可以忽略不計(jì)的。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)畢竟是商業(yè)保險(xiǎn)，農(nóng)民要買(mǎi)商業(yè)保險(xiǎn)的經(jīng)濟(jì)能力、消費(fèi)能力還存在一定的差距，國(guó)外解決這個(gè)問(wèn)題的辦法和目前我們國(guó)內(nèi)一些大中城市解決的辦法就是建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)急需大力發(fā)展，農(nóng)村“大病致貧”、“大病返貧”得不到有效解決。
第二，對(duì)于控制醫(yī)療費(fèi)用來(lái)說(shuō)對(duì)全球都是個(gè)棘手的問(wèn)題，對(duì)各國(guó)保險(xiǎn)公司而言都是一個(gè)挑戰(zhàn)。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)與補(bǔ)充養(yǎng)老保險(xiǎn)相比，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制做起來(lái)比較難，利潤(rùn)率比較低，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的積極性不大，導(dǎo)致補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的第二支柱難以發(fā)展起來(lái)。
第三，道德風(fēng)險(xiǎn)難以控制服務(wù)水平參差不齊保險(xiǎn)操作規(guī)范不完善。
四、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展過(guò)程中存在問(wèn)題的對(duì)策
第一，通過(guò)建立多層次的醫(yī)療保障體系，在滿(mǎn)足基本醫(yī)療保障基礎(chǔ)上提高補(bǔ)充醫(yī)療保障水平。開(kāi)發(fā)適應(yīng)不同需要的多種補(bǔ)充醫(yī)療產(chǎn)品，滿(mǎn)足不同個(gè)人和企業(yè)多層次醫(yī)療保障需求，利用先進(jìn)的健康管理技術(shù)，提高參加保險(xiǎn)人員的就醫(yī)服務(wù)水平，改善參保人員健康狀況。
第二，要完善支付結(jié)算方式，確保補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金的安全、有效運(yùn)行。有關(guān)方面，給予商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在做醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)的時(shí)候一些優(yōu)惠政策，鼓勵(lì)他們更多地去舉辦生產(chǎn)、設(shè)計(jì)，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，適應(yīng)社會(huì)的需求這也是商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的一個(gè)新的增長(zhǎng)點(diǎn)，既有利于商業(yè)保險(xiǎn)的發(fā)展，又有利于社會(huì)的需求，有利于滿(mǎn)足農(nóng)村的醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)的需求。
[關(guān)鍵詞] 補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)；一體化；層級(jí)式管理；信息管控
doi ： 10 . 3969 / j . issn . 1673 - 0194 . 2016. 07. 106
[中圖分類(lèi)號(hào)] F840.684 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673 - 0194（2016）07- 0220- 02
社會(huì)保障需求隨著社會(huì)的發(fā)展日益上漲，近年來(lái)，看病難、看病貴已成為民生面臨的普遍問(wèn)題。企業(yè)建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，是企業(yè)人力資源管理、員工福利保障的重要內(nèi)容，與廣大職工和退休人員的切身利益相關(guān)。根據(jù)國(guó)家政策支持和鼓勵(lì)，企業(yè)在參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，自愿建立或參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，很大程度上降低了企業(yè)職工醫(yī)療費(fèi)用支出的壓力，增強(qiáng)了職工抵御疾病風(fēng)險(xiǎn)的能力，是社會(huì)進(jìn)步和企業(yè)和諧發(fā)展的需要。企業(yè)建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，重點(diǎn)立足于解決退休人員和患重病、大病人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)過(guò)重等問(wèn)題，在保證絕大多數(shù)員工的醫(yī)療需求的前提下，進(jìn)一步滿(mǎn)足職工較高就醫(yī)需求，以提高職工醫(yī)療保障水平。
1 企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理存在問(wèn)題
1.1 企業(yè)管理職能未得到發(fā)揮
目前企業(yè)多以自主管理，基金自行、封閉的管理方式。在實(shí)際管理工作中，存在以下突出問(wèn)題：一是補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理理念滯后、保守；二是基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)政策研究不透徹，致使補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)未能發(fā)揮應(yīng)有的保障和補(bǔ)充的作用；三是補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)管理工作縱向貫通“不暢”。
1.2 企業(yè)職工補(bǔ)充醫(yī)療保障能力不均衡
已經(jīng)建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的企業(yè)根據(jù)自身盈利能力、支付能力等實(shí)際情況，制定本企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則，基層單位由于人員規(guī)模、年齡結(jié)構(gòu)、工資水平、成本負(fù)擔(dān)能力等方面參差不齊，在制定基金計(jì)提比例、報(bào)銷(xiāo)比例、年度報(bào)銷(xiāo)上限等標(biāo)準(zhǔn)存在差異，導(dǎo)致基層單位之間補(bǔ)充醫(yī)療保障能力不均衡。
1.3 崗位人員配備制約管理服務(wù)水平提升
企業(yè)因人力資源所限，未配置專(zhuān)人負(fù)責(zé)社保管理工作，多由其他崗位人員兼任。由于非社保專(zhuān)業(yè)管理人員缺乏補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理經(jīng)驗(yàn)，在補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)政策把握、工作流程規(guī)范、支付及時(shí)率、業(yè)務(wù)進(jìn)度查詢(xún)等方面無(wú)法滿(mǎn)足管理服務(wù)工作需求，致使廣大參保職工對(duì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作存在不理解、不滿(mǎn)意情緒。
1.4 企業(yè)信息化管理水平落后
主要體現(xiàn)在：一是報(bào)銷(xiāo)系統(tǒng)無(wú)法滿(mǎn)足基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策差異化給補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)帶來(lái)的需求；二是補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)信息數(shù)據(jù)無(wú)法實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一和共享，單一的應(yīng)用功能?chē)?yán)重影響業(yè)務(wù)處理工作效率。
2 內(nèi)涵及主要做法
企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)兩級(jí)一融合的一體化管理，是以“統(tǒng)一管理、分級(jí)負(fù)責(zé)”為原則，以核心業(yè)務(wù)管控能力提升為基礎(chǔ)，以規(guī)范補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理運(yùn)作為核心，以強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)防控、提升管理效率為目的，構(gòu)建總公司、分公司兩個(gè)層級(jí)、融合基本醫(yī)療政策、“信息集約管控平臺(tái)”的一體化管控模式。
2.1 構(gòu)建總公司、分公司兩級(jí)管理體系，創(chuàng)新管理架構(gòu)
2.1.1 確立“兩級(jí)”管理目標(biāo)
企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)一體化管理體系，是通過(guò)在企業(yè)內(nèi)部建立統(tǒng)一的制度體系、流程體系、標(biāo)準(zhǔn)體系等一系列的內(nèi)控體系，提升補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)管理。由總公司制定科學(xué)統(tǒng)一、適合管理運(yùn)行實(shí)際、可操作性強(qiáng)的管理制度，通過(guò)延伸管理優(yōu)勢(shì)和技術(shù)優(yōu)勢(shì)，簡(jiǎn)化管理環(huán)節(jié)，對(duì)分公司補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)垂直管理，實(shí)現(xiàn)資源的優(yōu)化配置與核心業(yè)務(wù)流程的集約管控。明確總公司對(duì)分公司的管理職責(zé)，強(qiáng)化總公司、分公司之間業(yè)務(wù)緊密銜接。
2.1.2 理順“兩級(jí)”管理職責(zé)
層級(jí)式的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理著眼于管理的制度化、規(guī)范化和效能化，是企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)一體化管理的根本環(huán)節(jié)。明確各層級(jí)單位在補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理流程中的職責(zé)分工。建設(shè)企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)集約化管控平臺(tái)，展現(xiàn)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理的分類(lèi)、層次和邏輯，業(yè)務(wù)管理由過(guò)去的各自為政，改變?yōu)榉謱蛹?jí)管理。
2.1.3 優(yōu)化“兩級(jí)”業(yè)務(wù)流程
不同的組織層級(jí)，根據(jù)自身業(yè)務(wù)關(guān)注點(diǎn)的不同，形成不同的業(yè)務(wù)流程。優(yōu)化分公司報(bào)銷(xiāo)業(yè)務(wù)流程，建立報(bào)銷(xiāo)業(yè)務(wù)的發(fā)起、審核、審批、支付四層業(yè)務(wù)全過(guò)程管理，完善分公司報(bào)銷(xiāo)業(yè)務(wù)崗位與流程匹配關(guān)系。優(yōu)化總公司管控分公司管理通道，完善總公司專(zhuān)業(yè)管理部門(mén)崗位與流程匹配，優(yōu)化總公司政策執(zhí)行管控業(yè)務(wù)流程，明確分公司政策制定審批流程，實(shí)現(xiàn)總公司政策執(zhí)行的一體化管控。
2.2 融合基本醫(yī)療政策，創(chuàng)新提升管理方式
企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是在基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)后，職工個(gè)人自付部分的補(bǔ)充報(bào)銷(xiāo)。企業(yè)制定補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)政策時(shí)，應(yīng)融合基本醫(yī)療保險(xiǎn)屬地政策差異化，在保證職工利益最大化的條件下，統(tǒng)一補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度、統(tǒng)一報(bào)銷(xiāo)流程、統(tǒng)一操作規(guī)范。
2.2.1 建立公司級(jí)部分統(tǒng)籌管理模式
2.2.1.1 公司級(jí)統(tǒng)籌的必要性
建立公司級(jí)統(tǒng)一的住院及門(mén)診大病報(bào)銷(xiāo)政策，部分基金上繳總公司統(tǒng)籌使用，用來(lái)支付基層單位職工的住院及門(mén)診大病報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用。該管理模式，增強(qiáng)了基層單位補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)保障功能，提高了員工特別是大病員工的保障水平，對(duì)保障能力偏弱的單位進(jìn)行有效扶持。實(shí)現(xiàn)企業(yè)員工醫(yī)療保障水平基本平衡，營(yíng)造企業(yè)和諧氛圍。
2.2.1.2 科學(xué)制定政策，實(shí)現(xiàn)公司級(jí)統(tǒng)籌基金效用最大化
為發(fā)揮集約管理功能優(yōu)勢(shì)，促進(jìn)公司和諧發(fā)展。在全面了解屬地基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策的基礎(chǔ)上，將其有效的糅合，本著兼顧公平、提升保障的原則，制定統(tǒng)一的住院及門(mén)診大病報(bào)銷(xiāo)比例，提高企業(yè)員工，特別是患大病員工的醫(yī)療保障水平。
制定用于測(cè)算公司級(jí)統(tǒng)籌金上繳比例以及公司統(tǒng)一住院及門(mén)診大病報(bào)銷(xiāo)比例的數(shù)據(jù)模型，優(yōu)先保障員工住院、門(mén)診大病，以及患重病大病員工醫(yī)療待遇，剩余基金用于補(bǔ)助員工門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用及基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄外的費(fèi)用。每季度對(duì)各分公司住院及門(mén)診大病報(bào)銷(xiāo)數(shù)據(jù)做出評(píng)估，年底計(jì)算各分公司住院及門(mén)診大病費(fèi)用支出平均數(shù)，用于測(cè)算次年各分公司繳納的統(tǒng)籌金比例。
2.2.2 創(chuàng)新補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)服務(wù)方式
為適應(yīng)管理模式、經(jīng)辦方式、參與主體等一系列的變化，創(chuàng)新引入“第三方”報(bào)銷(xiāo)服務(wù)專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)，通過(guò)專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)的管理和服務(wù)，可有效設(shè)立防火墻，有力防范和化解企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)操作風(fēng)險(xiǎn)。第三方服務(wù)機(jī)構(gòu)根據(jù)公司制度辦法的要求，配置報(bào)銷(xiāo)理賠及后續(xù)服務(wù)的專(zhuān)業(yè)團(tuán)隊(duì)，憑借其專(zhuān)業(yè)、靈活、多樣性和差異化定制的特點(diǎn)，為員工提供專(zhuān)屬化服務(wù)，使補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)管理效率和服務(wù)水平大幅提升。
2.2.3 提升素質(zhì)，打造一支具有先進(jìn)管理理念的管理隊(duì)伍
堅(jiān)持培訓(xùn)常態(tài)化、實(shí)用化，全面提升補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理人員隊(duì)伍素質(zhì)。一是培訓(xùn)常態(tài)化，緊緊圍繞隊(duì)伍建設(shè)這個(gè)核心，制定年度培訓(xùn)計(jì)劃，定期開(kāi)展培訓(xùn)，將業(yè)務(wù)培訓(xùn)與思想教育、規(guī)范管理有機(jī)結(jié)合，改進(jìn)工作作風(fēng)，提高工作執(zhí)行力，全面提升管理隊(duì)伍素質(zhì)；二是培訓(xùn)實(shí)用化，堅(jiān)持學(xué)以致用，強(qiáng)化“在工作中學(xué)習(xí)，在學(xué)習(xí)中工作”的理念，有針對(duì)性、側(cè)重點(diǎn)的進(jìn)行培訓(xùn)。
2.3 創(chuàng)建一體化信息管控平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)管理流程與信息系統(tǒng)有力聚合
隨著企業(yè)信息化技術(shù)的發(fā)展，創(chuàng)建集參保人員信息管理、基金計(jì)提、統(tǒng)籌金上繳、基金結(jié)轉(zhuǎn)、統(tǒng)籌金管理、報(bào)銷(xiāo)進(jìn)度情況查詢(xún)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)政策查詢(xún)等功能于一體的補(bǔ)充醫(yī)療信息化管控系統(tǒng)平臺(tái)。實(shí)現(xiàn)企業(yè)對(duì)基層單位補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理實(shí)時(shí)監(jiān)控，員工可自行發(fā)起報(bào)銷(xiāo)流程，形成“自助式”員工醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)模式。通過(guò)狀態(tài)觸發(fā)功能將補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)流程與員工管理、薪酬管理等人資其他專(zhuān)業(yè)業(yè)務(wù)流程有效銜接，形成人資各專(zhuān)業(yè)業(yè)務(wù)流程的閉環(huán)管理。
企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是國(guó)家多層次醫(yī)療保障體系的一個(gè)重要組成部分，是提高企業(yè)職工醫(yī)療保障水平的重要補(bǔ)充。文章結(jié)合目前企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作實(shí)際需求，開(kāi)展優(yōu)化提升企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理研究，通過(guò)創(chuàng)建一體化、層級(jí)式管理模型，在融合屬地基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策體系基礎(chǔ)上，建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理流程及業(yè)務(wù)流程的一體化管控平臺(tái)。提升企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)一體化管理水平和服務(wù)水平，維護(hù)企業(yè)職工醫(yī)療保障權(quán)益，促進(jìn)社會(huì)和諧穩(wěn)定。
［關(guān)鍵詞］
補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)；一體化；層級(jí)式管理；信息管控
社會(huì)保障需求隨著社會(huì)的發(fā)展日益上漲，近年來(lái)，看病難、看病貴已成為民生面臨的普遍問(wèn)題。企業(yè)建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，是企業(yè)人力資源管理、員工福利保障的重要內(nèi)容，與廣大職工和退休人員的切身利益相關(guān)。根據(jù)國(guó)家政策支持和鼓勵(lì)，企業(yè)在參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，自愿建立或參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，很大程度上降低了企業(yè)職工醫(yī)療費(fèi)用支出的壓力，增強(qiáng)了職工抵御疾病風(fēng)險(xiǎn)的能力，是社會(huì)進(jìn)步和企業(yè)和諧發(fā)展的需要。企業(yè)建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，重點(diǎn)立足于解決退休人員和患重病、大病人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)過(guò)重等問(wèn)題，在保證絕大多數(shù)員工的醫(yī)療需求的前提下，進(jìn)一步滿(mǎn)足職工較高就醫(yī)需求，以提高職工醫(yī)療保障水平。
1企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理存在問(wèn)題
1．1企業(yè)管理職能未得到發(fā)揮目前企業(yè)多以自主管理，基金自行、封閉的管理方式。在實(shí)際管理工作中，存在以下突出問(wèn)題：一是補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理理念滯后、保守；二是基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)政策研究不透徹，致使補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)未能發(fā)揮應(yīng)有的保障和補(bǔ)充的作用；三是補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)管理工作縱向貫通“不暢”。
1．2企業(yè)職工補(bǔ)充醫(yī)療保障能力不均衡已經(jīng)建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的企業(yè)根據(jù)自身盈利能力、支付能力等實(shí)際情況，制定本企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則，基層單位由于人員規(guī)模、年齡結(jié)構(gòu)、工資水平、成本負(fù)擔(dān)能力等方面參差不齊，在制定基金計(jì)提比例、報(bào)銷(xiāo)比例、年度報(bào)銷(xiāo)上限等標(biāo)準(zhǔn)存在差異，導(dǎo)致基層單位之間補(bǔ)充醫(yī)療保障能力不均衡。
1．3崗位人員配備制約管理服務(wù)水平提升企業(yè)因人力資源所限，未配置專(zhuān)人負(fù)責(zé)社保管理工作，多由其他崗位人員兼任。由于非社保專(zhuān)業(yè)管理人員缺乏補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理經(jīng)驗(yàn)，在補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)政策把握、工作流程規(guī)范、支付及時(shí)率、業(yè)務(wù)進(jìn)度查詢(xún)等方面無(wú)法滿(mǎn)足管理服務(wù)工作需求，致使廣大參保職工對(duì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作存在不理解、不滿(mǎn)意情緒。
1.4企業(yè)信息化管理水平落后主要體現(xiàn)在：一是報(bào)銷(xiāo)系統(tǒng)無(wú)法滿(mǎn)足基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策差異化給補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)帶來(lái)的需求；二是補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)信息數(shù)據(jù)無(wú)法實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一和共享，單一的應(yīng)用功能?chē)?yán)重影響業(yè)務(wù)處理工作效率。
2內(nèi)涵及主要做法
企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)兩級(jí)一融合的一體化管理，是以“統(tǒng)一管理、分級(jí)負(fù)責(zé)”為原則，以核心業(yè)務(wù)管控能力提升為基礎(chǔ)，以規(guī)范補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理運(yùn)作為核心，以強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)防控、提升管理效率為目的，構(gòu)建總公司、分公司兩個(gè)層級(jí)、融合基本醫(yī)療政策、“信息集約管控平臺(tái)”的一體化管控模式。
2.1構(gòu)建總公司、分公司兩級(jí)管理體系，創(chuàng)新管理架構(gòu)
2.1.1確立“兩級(jí)”管理目標(biāo)企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)一體化管理體系，是通過(guò)在企業(yè)內(nèi)部建立統(tǒng)一的制度體系、流程體系、標(biāo)準(zhǔn)體系等一系列的內(nèi)控體系，提升補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)管理。由總公司制定科學(xué)統(tǒng)一、適合管理運(yùn)行實(shí)際、可操作性強(qiáng)的管理制度，通過(guò)延伸管理優(yōu)勢(shì)和技術(shù)優(yōu)勢(shì)，簡(jiǎn)化管理環(huán)節(jié)，對(duì)分公司補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)垂直管理，實(shí)現(xiàn)資源的優(yōu)化配置與核心業(yè)務(wù)流程的集約管控。明確總公司對(duì)分公司的管理職責(zé)，強(qiáng)化總公司、分公司之間業(yè)務(wù)緊密銜接。
2.1.2理順“兩級(jí)”管理職責(zé)層級(jí)式的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理著眼于管理的制度化、規(guī)范化和效能化，是企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)一體化管理的根本環(huán)節(jié)。明確各層級(jí)單位在補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理流程中的職責(zé)分工。建設(shè)企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)集約化管控平臺(tái)，展現(xiàn)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理的分類(lèi)、層次和邏輯，業(yè)務(wù)管理由過(guò)去的各自為政，改變?yōu)榉謱蛹?jí)管理。
2.1.3優(yōu)化“兩級(jí)”業(yè)務(wù)流程不同的組織層級(jí)，根據(jù)自身業(yè)務(wù)關(guān)注點(diǎn)的不同，形成不同的業(yè)務(wù)流程。優(yōu)化分公司報(bào)銷(xiāo)業(yè)務(wù)流程，建立報(bào)銷(xiāo)業(yè)務(wù)的發(fā)起、審核、審批、支付四層業(yè)務(wù)全過(guò)程管理，完善分公司報(bào)銷(xiāo)業(yè)務(wù)崗位與流程匹配關(guān)系。優(yōu)化總公司管控分公司管理通道，完善總公司專(zhuān)業(yè)管理部門(mén)崗位與流程匹配，優(yōu)化總公司政策執(zhí)行管控業(yè)務(wù)流程，明確分公司政策制定審批流程，實(shí)現(xiàn)總公司政策執(zhí)行的一體化管控。
2.2融合基本醫(yī)療政策，創(chuàng)新提升管理方式
企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是在基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)后，職工個(gè)人自付部分的補(bǔ)充報(bào)銷(xiāo)。企業(yè)制定補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)政策時(shí)，應(yīng)融合基本醫(yī)療保險(xiǎn)屬地政策差異化，在保證職工利益最大化的條件下，統(tǒng)一補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度、統(tǒng)一報(bào)銷(xiāo)流程、統(tǒng)一操作規(guī)范。
2.2.1建立公司級(jí)部分統(tǒng)籌管理模式
2.2.1.1公司級(jí)統(tǒng)籌的必要性建立公司級(jí)統(tǒng)一的住院及門(mén)診大病報(bào)銷(xiāo)政策，部分基金上繳總公司統(tǒng)籌使用，用來(lái)支付基層單位職工的住院及門(mén)診大病報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用。該管理模式，增強(qiáng)了基層單位補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)保障功能，提高了員工特別是大病員工的保障水平，對(duì)保障能力偏弱的單位進(jìn)行有效扶持。實(shí)現(xiàn)企業(yè)員工醫(yī)療保障水平基本平衡，營(yíng)造企業(yè)和諧氛圍。
2.2.1.2科學(xué)制定政策，實(shí)現(xiàn)公司級(jí)統(tǒng)籌基金效用最大化為發(fā)揮集約管理功能優(yōu)勢(shì)，促進(jìn)公司和諧發(fā)展。在全面了解屬地基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策的基礎(chǔ)上，將其有效的糅合，本著兼顧公平、提升保障的原則，制定統(tǒng)一的住院及門(mén)診大病報(bào)銷(xiāo)比例，提高企業(yè)員工，特別是患大病員工的醫(yī)療保障水平。制定用于測(cè)算公司級(jí)統(tǒng)籌金上繳比例以及公司統(tǒng)一住院及門(mén)診大病報(bào)銷(xiāo)比例的數(shù)據(jù)模型，優(yōu)先保障員工住院、門(mén)診大病，以及患重病大病員工醫(yī)療待遇，剩余基金用于補(bǔ)助員工門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用及基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄外的費(fèi)用。每季度對(duì)各分公司住院及門(mén)診大病報(bào)銷(xiāo)數(shù)據(jù)做出評(píng)估，年底計(jì)算各分公司住院及門(mén)診大病費(fèi)用支出平均數(shù)，用于測(cè)算次年各分公司繳納的統(tǒng)籌金比例。
2.2.2創(chuàng)新補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)服務(wù)方式為適應(yīng)管理模式、經(jīng)辦方式、參與主體等一系列的變化，創(chuàng)新引入“第三方”報(bào)銷(xiāo)服務(wù)專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)，通過(guò)專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)的管理和服務(wù)，可有效設(shè)立防火墻，有力防范和化解企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)操作風(fēng)險(xiǎn)。第三方服務(wù)機(jī)構(gòu)根據(jù)公司制度辦法的要求，配置報(bào)銷(xiāo)理賠及后續(xù)服務(wù)的專(zhuān)業(yè)團(tuán)隊(duì)，憑借其專(zhuān)業(yè)、靈活、多樣性和差異化定制的特點(diǎn)，為員工提供專(zhuān)屬化服務(wù)，使補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)管理效率和服務(wù)水平大幅提升。
2.2.3提升素質(zhì)，打造一支具有先進(jìn)管理理念的管理隊(duì)伍堅(jiān)持培訓(xùn)常態(tài)化、實(shí)用化，全面提升補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理人員隊(duì)伍素質(zhì)。一是培訓(xùn)常態(tài)化，緊緊圍繞隊(duì)伍建設(shè)這個(gè)核心，制定年度培訓(xùn)計(jì)劃，定期開(kāi)展培訓(xùn)，將業(yè)務(wù)培訓(xùn)與思想教育、規(guī)范管理有機(jī)結(jié)合，改進(jìn)工作作風(fēng)，提高工作執(zhí)行力，全面提升管理隊(duì)伍素質(zhì)；二是培訓(xùn)實(shí)用化，堅(jiān)持學(xué)以致用，強(qiáng)化“在工作中學(xué)習(xí),在學(xué)習(xí)中工作”的理念，有針對(duì)性、側(cè)重點(diǎn)的進(jìn)行培訓(xùn)。
2.3創(chuàng)建一體化信息管控平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)管理流程與信息系統(tǒng)有力聚合隨著企業(yè)信息化技術(shù)的發(fā)展，創(chuàng)建集參保人員信息管理、基金計(jì)提、統(tǒng)籌金上繳、基金結(jié)轉(zhuǎn)、統(tǒng)籌金管理、報(bào)銷(xiāo)進(jìn)度情況查詢(xún)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)政策查詢(xún)等功能于一體的補(bǔ)充醫(yī)療信息化管控系統(tǒng)平臺(tái)。實(shí)現(xiàn)企業(yè)對(duì)基層單位補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理實(shí)時(shí)監(jiān)控，員工可自行發(fā)起報(bào)銷(xiāo)流程，形成“自助式”員工醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)模式。通過(guò)狀態(tài)觸發(fā)功能將補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)流程與員工管理、薪酬管理等人資其他專(zhuān)業(yè)業(yè)務(wù)流程有效銜接，形成人資各專(zhuān)業(yè)業(yè)務(wù)流程的閉環(huán)管理。
3實(shí)施效果
一、建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的必要性
大港油田自1997年在學(xué)習(xí)兩江試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上建立了基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，成立了社會(huì)保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)，自己制定了一套保障水平相對(duì)較高的管理辦法，擺脫了過(guò)去勞保醫(yī)療的諸多詬病，醫(yī)療資源浪費(fèi)現(xiàn)象得到了極大改善。2001年天津市實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度后，我們?cè)谡呱蠈?shí)行了接軌，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的運(yùn)行，新的問(wèn)題逐步顯現(xiàn)。主要表現(xiàn)在新的醫(yī)療保險(xiǎn)制度與前期的的勞保醫(yī)療和企業(yè)內(nèi)部的醫(yī)療保險(xiǎn)制度在保障水平上有較大差距，屬于“低水平、廣覆蓋”，基本醫(yī)療保險(xiǎn)平均支付比例在70%左右，但由于患者就醫(yī)時(shí)自費(fèi)項(xiàng)目的普遍存在，根據(jù)我們統(tǒng)計(jì)患者在三級(jí)醫(yī)院就醫(yī)時(shí)的實(shí)際支付比例只能達(dá)到50%左右。因病致貧、因貧不醫(yī)的現(xiàn)象逐漸增多，尤其是患惡性腫瘤、腎透析、腎移植術(shù)后的患者，巨額的醫(yī)療費(fèi)支出，超過(guò)了他們家庭的承受能力，職工隊(duì)伍開(kāi)始出現(xiàn)了不穩(wěn)定因素。
二、建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的原則
1.建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的政策依據(jù)
國(guó)家及地方政府都相繼出臺(tái)了關(guān)于建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度的政策規(guī)定。天津市在開(kāi)始實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的同時(shí)就明確提出了“用人單位在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，可以建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，用于職工和退休人員醫(yī)療費(fèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)部分的補(bǔ)助?！币院笥殖雠_(tái)了《天津市企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》，大港油田隸屬的行業(yè)管理機(jī)構(gòu)中國(guó)石油天然氣集團(tuán)公司也出臺(tái)了《中國(guó)石油天然氣集團(tuán)公司企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法》，這些政策和規(guī)定的出臺(tái)，是我們建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的法律保障。
2.補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的制定要緊密結(jié)合基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策，實(shí)施上下游的有效銜接
我們?cè)谡咧忻鞔_規(guī)定，“補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇是指針對(duì)職工及退休人員因病產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大額醫(yī)療費(fèi)救助報(bào)銷(xiāo)后需要個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分，企業(yè)按比例給予適當(dāng)?shù)难a(bǔ)助，即按照個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用數(shù)額的不同，由補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定比例報(bào)銷(xiāo)部分費(fèi)用?！毕硎艿娜藛T范圍必須是在本企業(yè)參加天津市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和天津市城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療費(fèi)救助的職工和退休人員。因此，企業(yè)全員參保。
3.資金的提取比例應(yīng)與企業(yè)的發(fā)展相適應(yīng)
補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金的合理提取和使用，是制定實(shí)施方案的重要保障。根據(jù)國(guó)家規(guī)定，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金的提取比例應(yīng)控制在職工上年度工資總額的4%以?xún)?nèi)，企業(yè)堅(jiān)持本著“以收定支、收支平衡、略有節(jié)余”的原則，隨著企業(yè)的不斷發(fā)展，適時(shí)調(diào)整基金的提取比例，采取先易后難逐步完善的辦法，優(yōu)先保證大病患者，不搞撒芝麻鹽，把有限的資金用于最困難的患病群體，突出解決因病致貧、因貧不醫(yī)的問(wèn)題，這樣即保障了職工的待遇又不給企業(yè)增加過(guò)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
4.根據(jù)企業(yè)自身特點(diǎn)，選擇合適的資金管理模式
建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度以后，仍由企業(yè)內(nèi)部社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)資金的管理，不與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)掛鉤，這樣既有利于基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策與補(bǔ)充保險(xiǎn)政策的銜接管理，又節(jié)約了人工成本，確保了基金及其增值部分全部用于補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支出，保障了職工利益的最大化，同時(shí)也有利于政策的及時(shí)調(diào)整和完善。
三、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)方案的設(shè)計(jì)
1.根據(jù)人員類(lèi)別和所患疾病種類(lèi)確定補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)
補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的建立，充分考慮了各個(gè)患病群體的經(jīng)濟(jì)承受能力，對(duì)退休人員的補(bǔ)充報(bào)銷(xiāo)比例高于對(duì)在職職工的補(bǔ)充報(bào)銷(xiāo)比例，對(duì)患一類(lèi)門(mén)診特殊?。ò┌Y、腎透析、肝、腎移植術(shù)后）的患者，低保戶(hù)、特困戶(hù)家庭的患者，建國(guó)前參加革命工作的老工人在政策上給予傾斜，對(duì)一年內(nèi)多次住院的患者，政策上也適當(dāng)予以照顧。他們是影響社會(huì)及家庭穩(wěn)定的重要因素，也是需要社會(huì)倍加關(guān)懷的特殊群體，對(duì)他們伸出更多的援助之手是優(yōu)秀企業(yè)文化的重要體現(xiàn)。
2.自費(fèi)藥物和自費(fèi)項(xiàng)目的補(bǔ)助
隨著基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立和醫(yī)改的不斷完善與發(fā)展，國(guó)家及地方政府為了有效控制醫(yī)療資源浪費(fèi)、減少過(guò)度服務(wù)的發(fā)生，相繼制定了《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》、《基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄》、《基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)》，其中藥品目錄分甲乙兩類(lèi)，使用乙類(lèi)藥品需要參保人員增加自負(fù)比例。但在實(shí)際醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，由于信息及醫(yī)學(xué)知識(shí)的不對(duì)稱(chēng)，病人使用自費(fèi)藥品及自費(fèi)項(xiàng)目的現(xiàn)象較為普遍，其消費(fèi)心理也較為復(fù)雜，尤其是患惡性腫瘤及疑難重癥患者，在使用目錄外藥品、檢查及治療中具有盲目性和沖動(dòng)性，是造成個(gè)人自負(fù)比例過(guò)高的重要因素。如果補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)這部分的支付比例過(guò)高，必然會(huì)促進(jìn)不合理醫(yī)療服務(wù)的大幅增長(zhǎng)，因此在制定對(duì)自費(fèi)項(xiàng)目的補(bǔ)充標(biāo)準(zhǔn)時(shí)企業(yè)采取了較高支付門(mén)檻，督促病人慎重選擇，同時(shí)要求醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，在使用自費(fèi)項(xiàng)目之前必須征得病人及家屬的同意。同時(shí)，對(duì)目錄外項(xiàng)目給予一定比例的報(bào)銷(xiāo)也體現(xiàn)了人性關(guān)懷。
3.補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)資金的管理和支付方式
廈門(mén)市人社局介紹，參加居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民、未成年人和大學(xué)生，都納入了補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的投保范圍。
城鄉(xiāng)居民補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的保險(xiǎn)費(fèi)是每人10元/年，直接從居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金劃出，個(gè)人不繳費(fèi)，不增加個(gè)人負(fù)擔(dān)。而且，它并不局限于大病，不設(shè)病種，在一個(gè)社會(huì)保險(xiǎn)年度內(nèi)，只要是發(fā)生封頂線以上醫(yī)療費(fèi)的所有病種的參保人都可以進(jìn)入補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的理賠范圍，享受大額醫(yī)療費(fèi)的保障。
在基本醫(yī)保部分的醫(yī)療費(fèi)，參保人可以憑本人的社會(huì)保障卡直接與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)刷卡實(shí)時(shí)結(jié)算，無(wú)須先墊付再報(bào)銷(xiāo)，補(bǔ)充醫(yī)保也是如此。參保城鄉(xiāng)居民在廈門(mén)市內(nèi)發(fā)生封頂線以上的醫(yī)療費(fèi)，無(wú)需提前墊付，可憑本人的社會(huì)保障卡，直接在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)刷卡結(jié)算，個(gè)人只需支付補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)自付部分的醫(yī)療費(fèi)用。
參保城鄉(xiāng)居民通過(guò)持卡即時(shí)結(jié)算，可以得到及時(shí)、足額的賠付，整個(gè)理賠服務(wù)實(shí)現(xiàn)“零墊付”“零資料”和“零等待”。
對(duì)達(dá)到補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)理賠資格的異地就醫(yī)人員，由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將其報(bào)銷(xiāo)材料自動(dòng)流轉(zhuǎn)至保險(xiǎn)公司，保險(xiǎn)公司在社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)設(shè)置受理窗口，直接提供現(xiàn)場(chǎng)理賠服務(wù)，既方便又快捷。
開(kāi)創(chuàng)了全國(guó)大病保險(xiǎn)的先河 全國(guó)首創(chuàng)“補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)”
早在1997年，廈門(mén)市實(shí)施職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度時(shí)，就同步為全體職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員建立了補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度，開(kāi)了全國(guó)大病保險(xiǎn)的先河。
2008年7月，廈門(mén)建立了城鄉(xiāng)一體化的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，不論是城鎮(zhèn)居民還是農(nóng)村居民政府補(bǔ)助一致，個(gè)人繳費(fèi)一致，享受待遇一致，真正實(shí)現(xiàn)了“全民醫(yī)?！?。
廈門(mén)高度重視大病保障，從2010年7月起在全國(guó)首創(chuàng)城鄉(xiāng)居民補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度，采取“政府主導(dǎo)，市場(chǎng)化運(yùn)作”的方式，通過(guò)向商業(yè)保險(xiǎn)公司購(gòu)買(mǎi)大額醫(yī)療保障服務(wù)，建立了解決參保城鄉(xiāng)居民大額醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)的長(zhǎng)效機(jī)制。
補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)每人10元/年 大病報(bào)銷(xiāo)限額達(dá)到31萬(wàn)元
廈門(mén)市人力資源社會(huì)保障局局長(zhǎng)李欽輝說(shuō)，廈門(mén)解決大病醫(yī)療保障的創(chuàng)新辦法就是“補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)”：通過(guò)向商業(yè)保險(xiǎn)公司購(gòu)買(mǎi)大額醫(yī)療保障服務(wù)的方式，解決參保人員大額醫(yī)療費(fèi)用的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)問(wèn)題，“每個(gè)參保的城鄉(xiāng)居民，每年由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金投入10元，一年大病醫(yī)療保障的報(bào)銷(xiāo)限額達(dá)到31萬(wàn)元”。
補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的具體做法是：廈門(mén)市社會(huì)保險(xiǎn)管理中心作為投保人，以全體參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員作為被保險(xiǎn)人，統(tǒng)一向商業(yè)保險(xiǎn)公司投保補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。
補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)每人10元/年，全部由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金承擔(dān)，個(gè)人不需繳費(fèi)。在一個(gè)社會(huì)保險(xiǎn)年度內(nèi)，參保城鄉(xiāng)居民發(fā)生封頂線以上的醫(yī)療費(fèi)用，由補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)賠付75%，個(gè)人自付25%，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)賠付的限額為21萬(wàn)元，遠(yuǎn)高于這次國(guó)家公布《意見(jiàn)》中城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)際支付比例不低于50%的規(guī)定。
城鄉(xiāng)居民補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立后，參保城鄉(xiāng)居民在一個(gè)基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)，再加上城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)限額的10萬(wàn)元，其綜合保障水平達(dá)到了31萬(wàn)元，為城鎮(zhèn)居民上年度可支配收入的9.2倍、農(nóng)村居民上年度可支配收入的26倍，均超過(guò)國(guó)家規(guī)定城鎮(zhèn)居民的6倍，農(nóng)村居民的8倍。
據(jù)統(tǒng)計(jì)，截至2012年7月，廈門(mén)市共有94.09萬(wàn)城鄉(xiāng)居民參加了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。
既能“?；尽庇帜堋氨４蟛 ?2012年度起100元就享“雙保險(xiǎn)”
