時間：2023-07-20 16:18:04
序論：在您撰寫社區(qū)醫(yī)療的優(yōu)勢時，參考他人的優(yōu)秀作品可以開闊視野，小編為您整理的7篇范文，希望這些建議能夠激發(fā)您的創(chuàng)作熱情，引導您走向新的創(chuàng)作高度。
全科醫(yī)療是提供全面、全方位、全過程的照顧；強調以家庭為中心的服務方式，這是全科醫(yī)學的基石；強調綜合性健康促進，這是全科醫(yī)學的一個重要原則。本文主要探討開展社區(qū)全科醫(yī)療的優(yōu)勢及問題。
社區(qū)全科醫(yī)療的管理
社區(qū)全科醫(yī)療以門診和醫(yī)院外的服務為主，具有許多醫(yī)院內服務不具備的特點，人員少而精，一專多能，醫(yī)師除做日常防治工作外，還要分工兼管社區(qū)全科醫(yī)療管理。全科醫(yī)師不僅是社區(qū)全科醫(yī)療的實施者，而且也是社區(qū)全科醫(yī)療的管理者，他們必須掌握社區(qū)全科醫(yī)療管理的知識與技能，以便不斷提高社區(qū)全科醫(yī)療服務的質量與水平，促進服務等級、服務質量的不斷提高。社區(qū)全科醫(yī)療的管理包括目標管理、質量管理、人事管理和財務管理等。
社區(qū)全科醫(yī)生在醫(yī)療保健服務中，既對社區(qū)人群健康負責，又對個人的經濟承受能力負責，同時協調患者的需求和醫(yī)療保障制度及管理的一致性。
社區(qū)全科醫(yī)療的優(yōu)勢
全科醫(yī)療雖然是以現代醫(yī)學科學為基礎，研究和處理人的健康問題，但它也擁有不同于專科學術領域和服務范圍的鮮明特征。
基層醫(yī)療保健：全科醫(yī)療是一種以門診為主體的第一線醫(yī)療照顧，即公眾為解決其健康問題尋求醫(yī)療衛(wèi)生服務時最先接觸、最經常利用的醫(yī)療保健部門的專業(yè)服務，也稱為首診服務。它能夠以相對簡便、便宜而有效的手段解決社區(qū)居民90%左右的健康問題；并根據需要安排病人方便而及時地進入其他級別或種類的醫(yī)療保健服務。正因為如此，全科醫(yī)療得以成為世界上大多數國家醫(yī)療保健和醫(yī)療保險這兩種體系的基礎與“守門人”，它使人們在追求改善全民健康狀況的同時，能夠提高醫(yī)療保健資源利用的成本效益。
人格化的照顧：全科醫(yī)療重視人勝于重視疾病，它將病人看作有個性有感情的人，而不僅是疾病的載體；其照顧目標不僅是要尋找有病的器官，更重要的是維護服務對象的整體健康。為達到這一目標，在全科醫(yī)療服務中，醫(yī)生必須視服務對象為重要合作伙伴，從“整體人”的生活質量的角度全面考慮其生理、心理、社會需求并加以解決；以個性化、人格化的服務調動病人的主動性，使之積極參與健康維護和疾病控制的過程，從而達到良好的服務效果。
綜合：這一特征是全科醫(yī)學的“全方位”或“立體性”的體現，即就服務對象而言，不分年齡、性別和疾患類型：就服務內容而言，包括醫(yī)療、預防、康復和健康促進；就服務層面而言，涉及生理、心理和社會文化各個方面；就服務范圍而言，涵蓋個人、家庭與社區(qū)，要照顧社區(qū)中所有的單位、家庭與個人，無論其在種族、社會文化背景、經濟情況和居住環(huán)境等方面有何不同；就服務手段而言，可利用對服務對象有利的各種方式，包括現代醫(yī)學、傳統(tǒng)醫(yī)學或替代醫(yī)學；因此又被稱為一體化服務。
開展社區(qū)全科醫(yī)療應注意的幾點問題
社區(qū)全科醫(yī)療的確定與劃分：我國大社區(qū)的劃分也以行政區(qū)域為基礎，農村以一個鄉(xiāng)、鎮(zhèn)為一個社區(qū)單位，城市則以一個街道或居住小區(qū)為一個社區(qū)單位。目前所設的鄉(xiāng)、鎮(zhèn)衛(wèi)生院即可視為社區(qū)醫(yī)院或全科醫(yī)療中心。由于城市人口居住比較集中，流動性較小，離社區(qū)醫(yī)院很近，居民就醫(yī)比較方便，因此，城市社區(qū)一般不再劃分小社區(qū)。如果有一個居住小區(qū)離社區(qū)醫(yī)院較遠，居民就醫(yī)不方便，則可根據實際需要，在小區(qū)中設立一個相應規(guī)模的醫(yī)療站。由于農村人口居住分散，地域遼闊，人多數居民離社區(qū)醫(yī)院都比較遠，就醫(yī)不便。因此，可按人口分布情況和資源合理配置的原則，在大社區(qū)中再劃分小社區(qū)，在小社區(qū)中設立相應規(guī)模的醫(yī)療站。
社區(qū)醫(yī)院的空間和科室配置：我國三級醫(yī)療網的構成有兩種：①大三級網，即省(地、市)醫(yī)院-縣(區(qū))級醫(yī)院-鄉(xiāng)、鎮(zhèn)衛(wèi)生院或街道醫(yī)院；②小三級網，即縣(區(qū))級醫(yī)院-鄉(xiāng)、鎮(zhèn)醫(yī)院或街道醫(yī)院-村、巷衛(wèi)生室(或醫(yī)療站)。在大三級網中，鄉(xiāng)、鎮(zhèn)衛(wèi)生院或街道醫(yī)院為一級醫(yī)療單位，應以提供通科或全科醫(yī)療服務為主，從理論上講，不必設立?？啤Ｒ蕴峁┮话愕膶？品諡橹鳎瑥睦碚撋现v，應設立一些大的?？?，如內科，外科、兒科、婦產科、中醫(yī)科、口腔科等。從職能上看，相當于社區(qū)醫(yī)院的鄉(xiāng)、鎮(zhèn)衛(wèi)生院和街道醫(yī)院，既是一級醫(yī)療單位，又是二級醫(yī)療單位，可以在通科或全科醫(yī)療的基礎上來設置各種大?？疲@些醫(yī)院中的醫(yī)生都應接受全科醫(yī)學的專門訓練，然后在此基礎上發(fā)展各自的?？铺亻L，以期在提供全科醫(yī)療服務的同時，接受醫(yī)療站轉診來的患者，為他們提供一些基本的?？漆t(yī)療服務，降低社區(qū)醫(yī)院的轉診率。
社區(qū)全科醫(yī)療科的職責：①直接對外開展門診服務，所有的門診患者均由全科醫(yī)療科接待，必要時，請各?？频尼t(yī)生會診或直接轉診給?？漆t(yī)生，也可直接將患者收住入院。②接受上一級預防保健機構下達的任務，負責開展預防保健服務，并指導各醫(yī)療站開展全科醫(yī)療服務。③接受各全科醫(yī)療站轉診來的患者。④協助?？漆t(yī)生治療住院患者。⑤負責為社區(qū)醫(yī)院所在地的居民提供以家庭為單位的服務，起中心全科醫(yī)療站的作用。⑥實施24小時值班制，保持其服務的連續(xù)性和可及性。⑦必要時，作為各醫(yī)療站的臨時替補人員。⑧可分開內勤組和外勤組，內勤組負責社區(qū)醫(yī)院內的業(yè)務，外勤組負責全科醫(yī)療站的指導工作。
參考文獻
1 曹建文,主編.現代醫(yī)院管理［M］.上海:復旦大學出版社,2003.
【關鍵詞】 社區(qū)衛(wèi)生服務 建設與管理
【Abstract】 Community health services in the community is an important part of the construction of community health service but at present, the work is still at the beginning, the community health service system construction in the system, policy is still faced with many difficulties and problems.In this paper, how to realize the "ailment to community, a serious illness to the hospital" goal as the subject of community health services to analytical.
【Keywords】 Community health service Construction and management
引 言
如何加強社區(qū)衛(wèi)生服務建設與管理,真正實現“小病到社區(qū),大病去醫(yī)院”的目標,是當前醫(yī)療部門面臨的重要課題。目前社區(qū)衛(wèi)生服務工作還處在起步階段,社區(qū)衛(wèi)生服務體系建設在體制上、政策上還面臨許多困難和問題。
1.社區(qū)衛(wèi)生服務建設存在的主要問題
1.1 資金不足 主要表現在兩個方面:一是政府投入有限,支出額度根據各地經濟發(fā)展水平、人口、社區(qū)疾病預防控制的重點來確定。二是社區(qū)衛(wèi)生服務中心大都是從街道衛(wèi)生所改建而來,資金緊張、底子薄。改建社區(qū)衛(wèi)生中心需要一定的用房、相應人員、設備,需要有營運資金,而街道衛(wèi)生所以往的效益都很差,積累很少,難以應付這種新型改制局面。
1.2 轉診困難 社區(qū)衛(wèi)生服務中心與醫(yī)院之間的“雙向轉診”難落實,即社區(qū)衛(wèi)生機構應及時將危重患者轉到上級醫(yī)院,上級醫(yī)院將康復的和慢性病的患者及時轉入社區(qū)衛(wèi)生機構。而從實際情況看,從下級醫(yī)院往上級醫(yī)院轉很順利,而從上級醫(yī)院往下級醫(yī)院轉時卻很難落實。原因有來自患者自身的,也有省略整理來自醫(yī)院方面的。
1.3 體制不合理 醫(yī)保的體制不合理,衛(wèi)生資源得不到合理利用。醫(yī)保保住院不保門診,保治不保防,難使預防工作前移,“預防為主”變成“治療為主”。
1.4 人力資源缺乏 醫(yī)師隊伍建設艱難,目前全國全科醫(yī)生數占醫(yī)生總數僅為3.5%,一方面要求社區(qū)醫(yī)生必須是全科醫(yī)生,全科醫(yī)生與普通的臨床醫(yī)生有很大不同,他們必須具備處理各種基本情況的能力,這就涉及人員的培訓,衛(wèi)生部規(guī)定,全科醫(yī)生規(guī)范培訓需脫產4年,轉型培訓需脫產5個月或半脫產2年。一方面社區(qū)醫(yī)院由于自身的局限性,例如社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務經費少,收入低、評職稱難等原因,醫(yī)學畢業(yè)生都不愿意進入社區(qū)醫(yī)院,導致人手緊缺。
1.5 硬件配備不足 社區(qū)衛(wèi)生服務站設備落后或者是配發(fā)設備但卻苦于受人員素質或維護經費所限而束之高閣,難以滿足群眾的診療需求,結果是群眾對社區(qū)衛(wèi)生服務不信任。上述問題最終指向了民眾最關心也是最關鍵的社區(qū)醫(yī)療質量問題之上,社區(qū)醫(yī)院醫(yī)療技術水平不高讓很多市民“望而卻步”,致使大多數民眾恐怕寧愿多花錢也不愿去社區(qū)醫(yī)院。
2.社區(qū)衛(wèi)生服務建設發(fā)展的策略
要真正實現“小病放心在社區(qū)、大病順利進醫(yī)院、康復愿意回社區(qū)”和“預防、保健落實在基層”,目前來看,就必須依托大醫(yī)院。由大醫(yī)院整合或承辦社區(qū)醫(yī)療服務機構,利用大醫(yī)院的信息技術優(yōu)勢、設備優(yōu)勢和人員優(yōu)勢。創(chuàng)新“以人為本”,“服務優(yōu)先”和以醫(yī)院、社區(qū)信息流程為導向的醫(yī)療服務模式,為老百姓提供方便、有效、安全、經濟的醫(yī)療服務。
2.1 現代網絡技術應用于社區(qū)信息化建設利用綜合醫(yī)院已建立的醫(yī)院信息系統(tǒng)進行資源整合,通過網絡系統(tǒng)連接技術,建立覆蓋大醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)療的信息綜合服務平臺,在社區(qū)醫(yī)療中心實現遠程醫(yī)療、電子病歷、轉診等數字醫(yī)療功能,達到大醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)療中心之間醫(yī)學資源共享,雙向交流。同時帶動健康檔案建立、慢性病的管理、傳染病的預報等。例如:社區(qū)醫(yī)療中心不具備某些化驗項目、B超、放射、CT等這些檢查的設備、醫(yī)生和技術,也不需要再在社區(qū)醫(yī)療服務中心投資購置這些設備。這就需要建立網絡聯接檢查遠程申請,建立醫(yī)療檢查遠程預約、檢查結果報告、圖像瀏覽等功能,做到醫(yī)院與社區(qū)之間患者檢查結果數據共享:另一方面實現在社區(qū)醫(yī)療中心做相關檢查,通過網絡傳輸到由醫(yī)院?？漆t(yī)生出報告,社區(qū)醫(yī)生工作站瀏覽報告。
2.2 合理規(guī)劃 拓寬社區(qū)醫(yī)療服務思路,開展多元化、多層次特色社區(qū)醫(yī)療服務以實現“小病在社區(qū),大病進醫(yī)院,康復回社區(qū)”的合理格局為目標,利用資源優(yōu)勢,將現代醫(yī)療技術和優(yōu)秀醫(yī)務人員投入到社區(qū)醫(yī)療服務中,使群眾在家門口即可享受到大醫(yī)院的優(yōu)質服務。
2.2.1 社區(qū)醫(yī)療開展“家庭病床” 依托大型綜合醫(yī)院資源,社區(qū)醫(yī)療除了有貼近社區(qū)居民,方便常見病就診的優(yōu)勢之外,對于居民的慢性病,社區(qū)醫(yī)療也不乏優(yōu)勢?，F實中,心腦血管等慢性病正在成為影響人們生命和健康的頭號殺手,而綜合醫(yī)院卻不可能對居民提供慢性病的長期跟蹤觀察與治療,這也是很多猝死病例發(fā)生的關鍵原因所在。而社區(qū)醫(yī)療由于貼近居民,完全可以實現對心血管等慢性疾病的長期跟蹤治療。并及時對患者發(fā)出預警。某種程度上,完全可以實現對于殺手型慢性病的最有效治療,一方面降低醫(yī)療費用成本,另一方面提高居民健康行為形成率。
2.2.2 準確定位,明確重點服務對象 如今人口流動頻繁,家庭日趨小型化,空省略整理巢家庭、留守家庭、單親家庭越來越多,老年人也越來越孤獨。對他們而言,自己到醫(yī)院排隊看病取藥,簡直就是一場大戰(zhàn)役。大多數老年人也就是一些常規(guī)性、季節(jié)性的老年病、慢性病,只需及時診療、拿藥、打針、輸液調理等,多數情況下是用不著大費周折上醫(yī)院的。另一側重點為兒童。兒童期健康是成人期健康的基礎,社區(qū)醫(yī)療服務側重于預防保健,包括健康教育、計劃免疫、兒童生長發(fā)育體檢、心理衛(wèi)生及常規(guī)性疾病防治。
2.2.3 借助強大的醫(yī)療資源優(yōu)勢 一是醫(yī)院可以通過返聘優(yōu)秀老專家到社區(qū)醫(yī)療中心坐診、巡診,對疑難疾病會診,提高社區(qū)衛(wèi)生服務機構醫(yī)療服務質量,讓社區(qū)居民在家門口就能享受到專家的醫(yī)療服務,既節(jié)省了看病費用,又縮短了看病時間。二是提供培訓提高社區(qū)醫(yī)生業(yè)務素質和管理水平,幫助社區(qū)衛(wèi)生服務中心建立和完善管理規(guī)章制度及技術操作規(guī)范,免費接受社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)生和管理人員進修,安排社區(qū)醫(yī)生參加繼續(xù)醫(yī)學教育活動,幫助提高社區(qū)衛(wèi)生服務水平。
2.3 開展特色醫(yī)療服務,打造社區(qū)衛(wèi)生新亮點
2.3.1 建立健康檔案 首先確定為社區(qū)中的重點人群比如60歲以上老人和新生兒建立健康檔案,然后逐步為社區(qū)內每個人都建立健康檔案。通過建立個人健康檔案,可以對居民進行個性化健康管理,并對每個人進行個性化健康教育和指導。對于老人側重于健康評估和醫(yī)療診斷,記錄以往病史,包括藥物過敏史等,例如對于突發(fā)疾病,醫(yī)院可以調取健康檔案中的個人資料,確定治療方案,正確及時實施救治。對于兒童,從胎兒期就對孕婦進行調查,從嬰兒期開始建立檔案,定期隨訪,個人的健康記錄是終身追蹤的,便于對兒童早期不易發(fā)現的疾病例如齲齒、斜視、發(fā)育不良、小兒貧血及早的發(fā)現、干預、治療。
2.3.2 特色中醫(yī)藥服務 當前養(yǎng)生保健深入人心,由于中醫(yī)在養(yǎng)生保健、防治常見病、慢性病、疑難雜癥等方面具有明顯優(yōu)勢,深受社區(qū)居民歡迎,重點推廣流行病中藥預防、針灸、推拿、拔罐、刮痧、敷貼、保健按摩等中醫(yī)藥適宜技術,為居民提供簡、便、驗、廉的中醫(yī)藥服務。
結 語
我院經過幾年的探索實踐,積極參預社區(qū)醫(yī)療服務建設,在管理社區(qū)醫(yī)療服務機構方面積累丫不少有益的經驗。為滿足城市社區(qū)居民日益增長的醫(yī)療衛(wèi)生需求,今后社區(qū)醫(yī)療發(fā)展仍是需要繼續(xù)探索的一個重要課題。
如何加強社區(qū)衛(wèi)生服務建設與管理,真正實現“小病到社區(qū),大病去醫(yī)院”的目標,是當前醫(yī)療部門面臨的重要課題川。目前社區(qū)衛(wèi)生服務工作還處在起步階段,社區(qū)衛(wèi)生服務體系建設在體制上、政策上還面臨許多困難和問題。
1 社區(qū)衛(wèi)生服務建設存在的主要問題
1.1 資金不足 主要表現在兩個方面:一是政府投入有限,支出額度根據各地經濟發(fā)展水平、人口、社區(qū)疾病預防控制的重點來確定。二是社區(qū)衛(wèi)生服務中心大都是從街道衛(wèi)生所改建而來,資金緊張、底子薄。改建社區(qū)衛(wèi)生中心需要一定的用房、相應人員、設備,需要有營運資金,而街道衛(wèi)生所以往的效益都很差,積累很少,難以應付這種新型改制局面。
1.2 轉診困難 社區(qū)衛(wèi)生服務中心與醫(yī)院之間的“雙向轉診”難落實,即社區(qū)衛(wèi)生機構應及時將危重患者轉到上級醫(yī)院,上級醫(yī)院將康復的和慢性病的患者及時轉入社區(qū)衛(wèi)生機構。而從實際情況看,從下級醫(yī)院往上級醫(yī)院轉很順利,而從上級醫(yī)院往下級醫(yī)院轉時卻很難落實。原因有來自患者自身的,也有來自醫(yī)院方面的。
1.3 體制不合理 醫(yī)保的體制不合理,衛(wèi)生資源得不到合理利用。醫(yī)保保住院不保門診,保治不保防,難使預防工作前移,“預防為主”變成“治療為主”。
1.4 人力資源缺乏 醫(yī)師隊伍建設艱難,目前全國全科醫(yī)生數占醫(yī)生總數僅為3.5%,一方面要求社區(qū)醫(yī)生必須是全科醫(yī)生,全科醫(yī)生與普通的臨床醫(yī)生有很大不同,他們必須具備處理各種基本情況的能力,這就涉及人員的培訓,衛(wèi)生部規(guī)定,全科醫(yī)生規(guī)范培訓需脫產4年,轉型培訓需脫產5個月或半脫產2年。一方面社區(qū)醫(yī)院由于自身的局限性,例如社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務經費少,收入低、評職稱難等原因,醫(yī)學畢業(yè)生都不愿意進入社區(qū)醫(yī)院,導致人手緊缺。
1.5 硬件配備不足 社區(qū)衛(wèi)生服務站設備落后或者是配發(fā)設備但卻苦于受人員素質或維護經費所限而束之高閣,難以滿足群眾的診療需求,結果是群眾對社區(qū)衛(wèi)生服務不信任。上述問題最終指向了民眾最關心也是最關鍵的社區(qū)醫(yī)療質量問題之上,社區(qū)醫(yī)院醫(yī)療技術水平不高讓很多市民“望而卻步”,致使大多數民眾恐怕寧愿多花錢也不愿去社區(qū)醫(yī)院。
2 社區(qū)衛(wèi)生服務建設發(fā)展的策略
要真正實現“小病放心在社區(qū)、大病順利進醫(yī)院、康復愿意回社區(qū)”和“預防、保健落實在基層”,目前來看,就必須依托大醫(yī)院。由大醫(yī)院整合或承辦社區(qū)醫(yī)療服務機構,利用大醫(yī)院的信息技術優(yōu)勢、設備優(yōu)勢和人員優(yōu)勢。創(chuàng)新“以人為本”,“服務優(yōu)先”和以醫(yī)院、社區(qū)信息流程為導向的醫(yī)療服務模式,為老百姓提供方便、有效、安全、經濟的醫(yī)療服務。
2.1 現代網絡技術應用于社區(qū)信息化建設利用綜合醫(yī)院已建立的醫(yī)院信息系統(tǒng)進行資源整合,通過網絡系統(tǒng)連接技術,建立覆蓋大醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)療的信息綜合服務平臺,在社區(qū)醫(yī)療中心實現遠程醫(yī)療、電子病歷、轉診等數字醫(yī)療功能,達到大醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)療中心之間醫(yī)學資源共享,雙向交流。同時帶動健康檔案建立、慢性病的管理、傳染病的預報等。例如:社區(qū)醫(yī)療中心不具備某些化驗項目、B超、放射、CT等這些檢查的設備、醫(yī)生和技術,也不需要再在社區(qū)醫(yī)療服務中心投資購置這些設備。這就需要建立網絡聯接檢查遠程申請,建立醫(yī)療檢查遠程預約、檢查結果報告、圖像瀏覽等功能,做到醫(yī)院與社區(qū)之間患者檢查結果數據共享:另一方面實現在社區(qū)醫(yī)療中心做相關檢查,通過網絡傳輸到由醫(yī)院?？漆t(yī)生出報告,社區(qū)醫(yī)生工作站瀏覽報告。
2.2 合理規(guī)劃 拓寬社區(qū)醫(yī)療服務思路,開展多元化、多層次特色社區(qū)醫(yī)療服務以實現“小病在社區(qū),大病進醫(yī)院,康復回社區(qū)”的合理格局為目標,利用資源優(yōu)勢,將現代醫(yī)療技術和優(yōu)秀醫(yī)務人員投入到社區(qū)醫(yī)療服務中,使群眾在家門口即可享受到大醫(yī)院的優(yōu)質服務。
2.2.1 社區(qū)醫(yī)療開展“家庭病床” 依托大型綜合醫(yī)院資源,社區(qū)醫(yī)療除了有貼近社區(qū)居民,方便常見病就診的優(yōu)勢之外,對于居民的慢性病,社區(qū)醫(yī)療也不乏優(yōu)勢?，F實中,心腦血管等慢性病正在成為影響人們生命和健康的頭號殺手,而綜合醫(yī)院卻不可能對居民提供慢性病的長期跟蹤觀察與治療,這也是很多猝死病例發(fā)生的關鍵原因所在。而社區(qū)醫(yī)療由于貼近居民,完全可以實現對心血管等慢性疾病的長期跟蹤治療。并及時對患者發(fā)出預警。某種程度上,完全可以實現對于殺手型慢性病的最有效治療,一方面降低醫(yī)療費用成本,另一方面提高居民健康行為形成率。
2.2.2 準確定位,明確重點服務對象 如今人口流動頻繁,家庭日趨小型化,空巢家庭、留守家庭、單親家庭越來越多,老年人也越來越孤獨。對他們而言,自己到醫(yī)院排隊看病取藥,簡直就是一場大戰(zhàn)役。大多數老年人也就是一些常規(guī)性、季節(jié)性的老年病、慢性病,只需及時診療、拿藥、打針、輸液調理等,多數情況下是用不著大費周折上醫(yī)院的。另一側重點為兒童。兒童期健康是成人期健康的基礎,社區(qū)醫(yī)療服務側重于預防保健,包括健康教育、計劃免疫、兒童生長發(fā)育體檢、心理衛(wèi)生及常規(guī)性疾病防治。
2.2.3 借助強大的醫(yī)療資源優(yōu)勢 一是醫(yī)院可以通過返聘優(yōu)秀老專家到社區(qū)醫(yī)療中心坐診、巡診,對疑難疾病會診,提高社區(qū)衛(wèi)生服務機構醫(yī)療服務質量,讓社區(qū)居民在家門口就能享受到專家的醫(yī)療服務,既節(jié)省了看病費用,又縮短了看病時間。二是提供培訓提高社區(qū)醫(yī)生業(yè)務素質和管理水平,幫助社區(qū)衛(wèi)生服務中心建立和完善管理規(guī)章制度及技術操作規(guī)范,免費接受社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)生和管理人員進修,安排社區(qū)醫(yī)生參加繼續(xù)醫(yī)學教育活動,幫助提高社區(qū)衛(wèi)生服務水平。
2.3 開展特色醫(yī)療服務,打造社區(qū)衛(wèi)生新亮點
2.3.1 建立健康檔案 首先確定為社區(qū)中的重點人群比如60歲以上老人和新生兒建立健康檔案,然后逐步為社區(qū)內每個人都建立健康檔案。通過建立個人健康檔案,可以對居民進行個性化健康管理,并對每個人進行個性化健康教育和指導。對于老人側重于健康評估和醫(yī)療診斷,記錄以往病史,包括藥物過敏史等,例如對于突發(fā)疾病,醫(yī)院可以調取健康檔案中的個人資料,確定治療方案,正確及時實施救治。對于兒童,從胎兒期就對孕婦進行調查,從嬰兒期開始建立檔案,定期隨訪,個人的健康記錄是終身追蹤的,便于對兒童早期不易發(fā)現的疾病例如齲齒、斜視、發(fā)育不良、小兒貧血及早的發(fā)現、干預、治療。
關鍵詞社區(qū)衛(wèi)生服務醫(yī)療風險分析
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.10.213
社區(qū)衛(wèi)生服務醫(yī)療風險指造成或者可能造成患者健康損失,或者使居民對社區(qū)衛(wèi)生服務失去信任,忠誠度降低或依從性降低的風險[1]。這個風險并不是實際發(fā)生的風險,而是指如果不加強管理,社區(qū)衛(wèi)生服務工作中存在這些因素的話,將可能發(fā)生的風險事故,造成損失。
社區(qū)衛(wèi)生服務與其他醫(yī)療機構風險的共性
只要有醫(yī)療活動,就必定存在醫(yī)療風險,社區(qū)衛(wèi)生服務的醫(yī)療、保健和護理活動,同樣存在風險。社區(qū)衛(wèi)生服務作為整個醫(yī)療體制和醫(yī)療機構的一部分,具有與其他醫(yī)療機構相同的共性醫(yī)療風險,一般分為如下兩類:
具有共同醫(yī)療技術風險:在競爭日益激烈的醫(yī)療市場,各級醫(yī)院都在加快技術創(chuàng)新,發(fā)展自己的優(yōu)勢學科,形成特色優(yōu)勢項目,擴大就醫(yī)人群。隨著科學技術的不斷發(fā)展,醫(yī)療技術、產品、材料也在不斷更新,提高了診療水平的同時,也提高了醫(yī)療行業(yè)的風險水平。其次,醫(yī)學是為了對抗疾病而發(fā)展存在的,這勢必導致醫(yī)學的發(fā)展將永遠滯后于疾病的發(fā)展。對于新發(fā)現的致病因素和新的病種,在沒有確切治療方案的情況下,所有的治療都屬于探索過程,將帶來不可預知的風險。
具有共同醫(yī)療服務風險:醫(yī)療服務風險是指在醫(yī)療活動中,醫(yī)療機構及其人員對他人身體發(fā)生醫(yī)療侵權行為而應負的法律和經濟賠償責任風險,它是醫(yī)院現在面臨的最大風險。特別是《醫(yī)療事故處理條例》的頒布和實施后,人們的法制意識增強,對醫(yī)療服務的期望值增高,醫(yī)療服務風險明顯加大。醫(yī)療服務風險貫穿于醫(yī)生對患者的診斷、治療與康復的全過程,導致其產生的原因有諸多方面,如:醫(yī)療技術水平落后、疾病本身較嚴重、醫(yī)療引起的并發(fā)癥、醫(yī)療設備故障、醫(yī)務人員缺乏責任心、服務態(tài)度差且服務不到位以及違反診療常規(guī)等。
社區(qū)衛(wèi)生服務醫(yī)療風險的特異性
為保障居民公平享有安全、便捷的社區(qū)衛(wèi)生服務,衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局2006年制訂了《城市社區(qū)衛(wèi)生服務機構管理辦法(試行)》,《辦法》就社區(qū)衛(wèi)生服務機構的設置、服務對象、職能、執(zhí)業(yè)范圍、人員配備等做出了詳細的規(guī)定,其中指出,社區(qū)衛(wèi)生服務機構提供的基本服務為公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療,社區(qū)衛(wèi)生服務機構提供以下十二大類的公共衛(wèi)生服務:包括衛(wèi)生信息管理,健康教育,傳染病、地方病、寄生蟲病預防控制,慢性病預防控制,精神衛(wèi)生服務,婦女保健、兒童保健,老年保健、殘疾康復指導和康復訓練,計劃生育技術咨詢指導及發(fā)放避孕藥具,協助處置轄區(qū)內的突發(fā)公共衛(wèi)生事件,政府衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他公共衛(wèi)生服務。同時,社區(qū)衛(wèi)生服務機構提供以下基本醫(yī)療服務:包括一般常見病、多發(fā)病診療、護理和診斷明確的慢性病治療;社區(qū)現場應急救護;家庭出診、家庭護理、家庭病床等家庭醫(yī)療服務;轉診服務;康復醫(yī)療服務;政府衛(wèi)生行政部門批準的其他適宜醫(yī)療服務。
社區(qū)衛(wèi)生服務的特殊工作性質決定了它與其它醫(yī)療機構不同之處,從規(guī)避風險的角度出發(fā),《城市社區(qū)衛(wèi)生服務機構管理辦法(試行)》已明確規(guī)定社區(qū)衛(wèi)生不開展高風險診療,社區(qū)衛(wèi)生服務中心原則上不設住院病床,不得從事?？剖中g、助產、介入治療等風險較高、不適宜在社區(qū)衛(wèi)生服務機構開展的?？圃\療。其在一定程度上規(guī)避了某些高技術風險,并在一定程度上引導群眾就醫(yī)方向的選擇,即“大病去醫(yī)院,小病進社區(qū)”。
但是由于社區(qū)衛(wèi)生服務承擔著繁雜的社區(qū)公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療兩大任務,其服務對象的復雜性也決定了其面臨著與其他醫(yī)療機構不同的風險。
特殊的社區(qū)公共衛(wèi)生風險:社區(qū)衛(wèi)生服務機構擔負著預防、保健、醫(yī)療、康復、健康教育和計劃生育“六位一體”的職責,作為公共衛(wèi)生工作的“網底”,社區(qū)衛(wèi)生服務機構擔負著十二大類的公共衛(wèi)生服務任務,其服務對象多為社會弱勢群體,如:婦女、兒童、老年人、慢性病人、殘疾人、貧困居民等,各種不同的人群存在著不同的醫(yī)療需求,而承擔社區(qū)公共衛(wèi)生服務的醫(yī)務人員需要同時滿足不同人群的需求,一名責任轄區(qū)的社區(qū)預防保健醫(yī)師(“片醫(yī)”)需要同時完成諸多項目的公共衛(wèi)生任務,如既要做好兒童保健、孕產婦保健服務,又要進行轄區(qū)內傳染病病人的流行病學調查、訪視和消毒,控制管理好轄區(qū)內的精神病病人,還要負責居民、兒童、學校及幼兒園的預防接種工作,其承擔的醫(yī)療風險繁雜并且巨大。
特殊的社區(qū)家庭服務和上門服務的風險:上門服務和家庭服務是社區(qū)衛(wèi)生服務應當發(fā)揮的優(yōu)勢和特色,在這個優(yōu)勢發(fā)揮的同時,也很容易引發(fā)醫(yī)療糾紛。貼近群眾、方便群眾是社區(qū)衛(wèi)生服務工作的優(yōu)點和應當發(fā)揮的優(yōu)勢特色,《國務院關于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務的指導意見》中要求社區(qū)衛(wèi)生服務工作要以“主動服務,上門服務為主,開展健康教育、預防、保健、康復、計劃生育技術服務和一般常見病、多發(fā)病的診療服務。”但是,對于主動服務和上門服務而產生的醫(yī)療行為(或服務活動)與一般的醫(yī)療行為有較大的區(qū)別,在服務方式、服務要求方面沒有可以參照的法律規(guī)范。
特異的社區(qū)急診急救的風險:社區(qū)衛(wèi)生服務是以社區(qū)為基礎,擔負著社區(qū)急診救護的重要任務,但目前社區(qū)衛(wèi)生服務機構急救水平參差不齊,當居民突發(fā)身體疾患時,往往第一時間被送往社區(qū)衛(wèi)生服務機構進行救治。在120急救系統(tǒng)未到達現場時,第一現場的救治也往往是由社區(qū)醫(yī)護人員完成。但目前社區(qū)衛(wèi)生服務機構的投入嚴重不足,社區(qū)衛(wèi)生服務機構的搶救設備匱乏,科室配置不全,醫(yī)護人員缺乏系統(tǒng)的急救培訓,往往不能在“急救白金10分鐘”內迅速組建急救小組對患者實施及時、有效的現場急救[2]。另一方面,隨著社會的進步和人民生活水平的提高,群眾對醫(yī)療急救的期望值超過了其實際水平,導致醫(yī)患關系的不和諧。這兩者所產生的矛盾,必然導致社區(qū)衛(wèi)生服務機構在目前的醫(yī)療和社會環(huán)境中面臨極大的急救醫(yī)療風險。
社區(qū)衛(wèi)生服務醫(yī)療風險的管理策略
針對社區(qū)衛(wèi)生服務中存在的多種醫(yī)療風險,應以預防為主、事前監(jiān)督的方法,有針對性的制定相應的風險管理策略,從而減少社區(qū)衛(wèi)生服務工作中可能發(fā)生的問題,減少醫(yī)療差錯事故的發(fā)生,達到提高社區(qū)衛(wèi)生服務工作的醫(yī)療水平及服務水平的目的,才能夠更加有效地保護病人的醫(yī)療安全,提高社會效益。
參考文獻
【關鍵詞】 三級醫(yī)院 社區(qū)衛(wèi)生服務
社區(qū)衛(wèi)生服務是公共衛(wèi)生體系和醫(yī)療服務體系的基礎，其發(fā)展是世界性趨勢，澳洲一些大型綜合醫(yī)院既承擔重癥患者的救治服務，同時也承擔該地區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務[1]。完善的社區(qū)衛(wèi)生服務對維護公共健康安全，緩解我國看病難、看病貴，改善衛(wèi)生服務的公平性具有積極的作用。三級醫(yī)院利用自身的優(yōu)勢，適應醫(yī)療改革的需要，開展社區(qū)醫(yī)療服務，以何滿足日益增長的人們對健康的需求，如何走適合我國自己社區(qū)衛(wèi)生發(fā)展的道路，是一個值得探討和研究的問題。
1 目前社區(qū)衛(wèi)生服務現狀
1.1社區(qū)衛(wèi)生人員基本素質不齊 社區(qū)衛(wèi)生從業(yè)人員大多為各醫(yī)療機構分流出來或原有人員，僅受過中等醫(yī)學教育，這些人員部分政治思想素質不強，業(yè)務技術水平較差，缺乏對社區(qū)衛(wèi)生服務中全科醫(yī)生的理解，不具備全科醫(yī)生的知識結構和技能。據資料顯示遼寧省城區(qū)以下衛(wèi)生機構主要由中專和少量大專學歷人員組成，職稱結構以初級職稱為主，年齡結構以中年為主。沈陽目前參與衛(wèi)生服務的2154各醫(yī)務人員中，具備大專以上學歷的僅有120名，占4.77％，具備中專或高中以上學歷的有526名，占20.92％，初中以下學歷的有1868名，占74.31％[2]。在實際工作中不能勝任社區(qū)醫(yī)療、預防、保健、康復、健康教育、計劃生育這“六位一體”任務。在知識、工作能力方面尚需要較長的時間培訓方能達到全科醫(yī)生的標準，難以滿足人們對健康需求的高水準，降低了社區(qū)衛(wèi)生服務的功效，影響社區(qū)的發(fā)展。
1.2敬業(yè)精神的缺失 由于種種原因，社區(qū)衛(wèi)生服務人員素質不高，缺乏進取心，平時不注意專業(yè)知識的更新，很少接受繼續(xù)教育和培訓，憑舊知識混日子，應付日常醫(yī)療工作，遇到危急重癥病人毫無信心可言，一推了之。在患者心目中不能留下良好的印象，得不到居民的理解和認可，勢必又影響到工作的積極性和自覺性。
1.3房屋陳舊、設備落后 大多數的社區(qū)衛(wèi)生服務中心房屋破舊，多年無法修繕，醫(yī)療設備全部為早年的心電圖機，分辨率低下的超聲，老式的X光機，資金入不敷出，工作條件和工作環(huán)境較差，患者進社區(qū)像進入70年代的衛(wèi)生院，從心理上難以接受，其信任感也無從建立，寧愿花冤枉錢去大醫(yī)院治感冒，也不愿在社區(qū)不花錢治病。良好的硬件設施是醫(yī)療質量的可靠保證。
1.4缺少繼續(xù)教育及培訓的條件 社區(qū)衛(wèi)生服務人員資金相對短缺，維持日常開銷已捉襟見肘，沒有能力支付昂貴的繼續(xù)教育及培訓費用。相對于大的醫(yī)療機構，他們的知識很難得到進一步提高，在學術和職稱晉升方向遠遠落后他人。
1.5不是醫(yī)療定點機構，居民報銷難題 目前還有很多的社區(qū)衛(wèi)生服務中心沒有納入居民醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構，居民在社區(qū)衛(wèi)生服務中心就醫(yī)存在費用報銷障礙，給居民看病帶來不便，制約了社區(qū)衛(wèi)生服務的發(fā)展，也影響工作人員的積極性。
1.6社區(qū)衛(wèi)生服務提供的產品質量偏低，無法滿足居民的要求 因社區(qū)就診環(huán)境、基礎設施、醫(yī)療報銷限制，不能適應居民基本要求，而醫(yī)護人員的技能、學歷、態(tài)度、解決問題的效果與三級醫(yī)院差別較大，無法提供相同的服務產品，而社區(qū)衛(wèi)生機構大多不具備全天24小時開診的條件，諸多因素造成居民對社區(qū)衛(wèi)生服務信譽評價較低。
1.7管理相對混亂，各種體制并存 各種衛(wèi)生機構轉型進入社區(qū)，管理及資金投入不明確，機構設置不符合實際，生搬硬套國外、省外模式，有形式而無內容。各地政府對社區(qū)衛(wèi)生服務運行投入各不相同，影響社區(qū)衛(wèi)生服務的開展。
2 三級醫(yī)院開展社區(qū)衛(wèi)生服務的優(yōu)勢
2.1三級醫(yī)院具備較大的人才團隊，對發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務、彌補社區(qū)衛(wèi)生服務人員知識結構的不足。打破傳統(tǒng)的醫(yī)療服務框架，使醫(yī)療服務從醫(yī)院走向社區(qū)，由被動服務變成主動服務，醫(yī)院的資源得到合理的使用[3]。依托三級醫(yī)院開展社區(qū)衛(wèi)生服務，醫(yī)院選擇具有豐富知識經驗、高級技術專家進入社區(qū)，是將門診有效延伸到居民的門前，將小病解決在社區(qū)，大病確診在醫(yī)院外，能有效解決“看病難、看病貴”的問題，使社區(qū)居民得到有效、快捷、方便、超值服務的同時，也贏得居民的信任。
2.2三級醫(yī)院的高精尖設備，給居民與醫(yī)院相同的服務質量保證。醫(yī)療服務質量除與醫(yī)務人員的業(yè)務素質相關外，和科技檢查手段密切相關，利用醫(yī)院的相關設備，可獲得準確的檢查結果。醫(yī)院的設備作為社區(qū)醫(yī)療的補充和擴展，使居民除享受專家的服務外，也得到醫(yī)院先進設備質量保障，社區(qū)衛(wèi)生服務等于三級醫(yī)院服務。優(yōu)質醫(yī)療服務進社區(qū)，緩解門診的壓力，便于居民習慣于有病先進社區(qū)。
2.3三級醫(yī)院開展社區(qū)工作，對提高社區(qū)醫(yī)務人員的知識水平、技術能力有積極的促進作用，通過各種專家的帶教。培養(yǎng)全科工作能力和素養(yǎng)，定期的繼續(xù)教育培養(yǎng)，逐步改變基層醫(yī)院醫(yī)生普遍水平及學歷較低、能力較差，難以獲得居民信任[3]的狀態(tài)，三甲醫(yī)院人才儲備豐富，人員學歷高、能力強、素質好、轉型快，通過培訓容易獲得居民的認可[4]。
2.4建立病源的正常流向，雙向轉診可落到實處 在西方一些發(fā)達國家，85%的疾病都是通過社區(qū)醫(yī)療機構的全科醫(yī)生給予解決，全科醫(yī)生承擔著社會醫(yī)療保險系統(tǒng)“守門人”的角色。有統(tǒng)計表明，我國大醫(yī)院中有有80％的門診量只需要在小醫(yī)院就診[5]。人群中80％－90％以上的基本健康問題可以通過訓練有素的全科醫(yī)生為骨干的社區(qū)衛(wèi)生服務隊伍解決[6]。由于人們的觀念追求名醫(yī)名院，導致本應在社區(qū)解決的小問題，成為流向大醫(yī)院的主流人群，結果三級醫(yī)院超負荷運載，浪費了醫(yī)院的資源，加重了醫(yī)院的壓力，而三級醫(yī)院借助技術實力、人員結構、診療設備、服務水平、急救能力的優(yōu)勢，可迅速轉變社區(qū)居民的觀念，使病源流向社區(qū)，緩解三級醫(yī)院的超載負荷。
三級醫(yī)院開展社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務，可將雙向轉診變?yōu)楝F實，能有效的解決醫(yī)療上的標準不統(tǒng)一，社區(qū)與三級醫(yī)院之間無聯系紐帶，缺乏標準流程及管理監(jiān)督機制，在經濟利益上不能協調的問題。三級醫(yī)院和社區(qū)要各有側重，兩套機構統(tǒng)一管理，利益一致，利于病人健康保健在社區(qū)，患病治療在醫(yī)院，病后康復回社區(qū)的模式。小病、慢病不出社區(qū)，危重急癥通過綠色通道進醫(yī)院。摸索建立完善的雙向轉診制度。
2.5有利于三級醫(yī)院的發(fā)展
三級醫(yī)院工作模式以臨床醫(yī)療、科學研究、教學為三大主業(yè)，開展社區(qū)衛(wèi)生服務，改變三級醫(yī)院單一臨床醫(yī)療模式，賦予醫(yī)院新的功能，進入了大衛(wèi)生服務的范疇，變以疾病為中心為以健康為中心，增加三級醫(yī)院發(fā)展的空間，是在新起點上的一個飛躍，對醫(yī)院的經濟效益、擴大市場的占有度，提升競爭力均有著促進作用。
2.6 利于科研工作，便于病人追蹤，病歷收集，資料統(tǒng)計，大型隊列的研究。
3 三級醫(yī)院開展社區(qū)衛(wèi)生服務構想
3.1直接投資建立社區(qū)衛(wèi)生服務機構 醫(yī)院抽精兵強將，改變陳舊落后的醫(yī)療環(huán)境和設施，組成結構優(yōu)化的科室，可迅速開展日常的醫(yī)療工作。通過加強培訓學習，使專科醫(yī)生能及早熟悉全科醫(yī)生工作的特點。將常見病、多發(fā)病解決在社區(qū)。這種模式便于管理，經濟利益和醫(yī)院一致，可視為醫(yī)院的一個科室，出現問題的幾率最小。
轉貼于
3.2兼并原有的一、二級醫(yī)院，建立新社區(qū)衛(wèi)生服務機構 原有的一、二級醫(yī)院，在地域上占有一定的生存空間，一定數量的社區(qū)人群。三級醫(yī)院在人力資源、設備上都占有絕對的優(yōu)勢，是一二級醫(yī)院所無法相比的，也是進一步可以充分利用三級醫(yī)院的優(yōu)勢資源，滿足廣大病人的需求，解決一二級醫(yī)院無病人的問題，利用一二級醫(yī)院現有的病房、床位，使三級醫(yī)院的效應發(fā)揮到最大化。這種模式的社區(qū)衛(wèi)生服務機構是三級醫(yī)院地域上的外延，擴大了三級醫(yī)院的覆蓋范圍，選派業(yè)務骨干進入社區(qū)，改變原來醫(yī)生業(yè)務水平及學歷偏低、工作能力較差的狀態(tài)，提升服務質量。醫(yī)生的培訓、繼續(xù)教育和管理工作是重點。
3.3聯盟模式 三級醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務機構組建醫(yī)療聯盟，社區(qū)依托三級醫(yī)院的技術力量，醫(yī)療設備共享；在社區(qū)醫(yī)務人員培訓、繼續(xù)教育，病人雙向轉診、社區(qū)行政管理制定相應規(guī)則，建立目標責任。三級醫(yī)院通過專家出診、醫(yī)療設備對社區(qū)開發(fā)，為醫(yī)生培訓、繼續(xù)教育制定計劃并實施，建立雙向轉診的快捷通道等，最終獲得雙贏結局。
3.4托管模式 社區(qū)衛(wèi)生服務機構管理由三級醫(yī)院負責，其隸屬關系不變。三級醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務機構的主管部門就管理目標及各項事宜達到一致。借助自身的優(yōu)勢，各科醫(yī)生定期到社區(qū)服務，幫助開展業(yè)務工作，保證病人能夠規(guī)范的完成各項治療，使雙向轉診工作易于開展。無需投入的情況下，擴大了自身的生存空間，增加了服務產品的銷售范圍。
4 可能出現的問題
4.1我國衛(wèi)生體制由于歷史的原因，還存在著許多的弊端，條塊分割，三級醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)療機構在管理上各有隸屬關系，人財物的管理渠道錯綜復雜，在不同利益訴訟下，經濟利益難以協調一致，導致社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療服務中，不能形成理想的合作關系。涉及到部門之間、行業(yè)之間等不同層面的政策措施與工作協調問題。
4.2三級醫(yī)院管理層可能存在的重醫(yī)院，輕社區(qū)的管理的方式，出現把社區(qū)衛(wèi)生服當成了醫(yī)院富余人員分流渠道之一[7]。醫(yī)務人員對參與社區(qū)衛(wèi)生服務工作認識不足，真正的醫(yī)療骨干沒有參與到社區(qū)衛(wèi)生服務的工作中，醫(yī)院現行的追求經濟效益的做法帶入社區(qū)衛(wèi)生工作中，醫(yī)院擴大規(guī)模為出發(fā)點，把社區(qū)衛(wèi)生服務變成醫(yī)院的門診，改變社區(qū)衛(wèi)生服務的宗旨。
4.3過于偏重臨床醫(yī)療而忽略六位一體的服務內容，臨床醫(yī)生多關注臨床工作，醫(yī)療骨干不愿進社區(qū)。政府出臺相關政策，保證社區(qū)衛(wèi)生服務獲得政策、經濟上的支持，引導居民在社區(qū)衛(wèi)生機構首診，實現“進醫(yī)院，小病在大病社區(qū)”的就醫(yī)模式。
4.4社區(qū)衛(wèi)生服務尚未全部納入到職工醫(yī)療保險，對康復期需要恢復健康的病人會產生費用的負擔，不愿轉入社區(qū)繼續(xù)康復，一來增加醫(yī)院床位的壓力，二來浪費了醫(yī)療資源。醫(yī)療雙向轉診有效的建立及開展工作，必須有社區(qū)基礎工作先行，保證其無障礙接受醫(yī)院轉回的病人，社區(qū)衛(wèi)生服務納入職工醫(yī)療保險轉診的范圍，使得職工雙向轉診成為可能。
4.5社區(qū)衛(wèi)生工作的法規(guī)制度缺陷，工作程序規(guī)范尚需要制定，存在著醫(yī)療隱患。盡早建立相應的規(guī)章制度，對人員嚴格教育培訓，制定規(guī)范的醫(yī)療流程操作，避免醫(yī)療糾紛的出現。
4.6社區(qū)衛(wèi)生服務缺乏激勵機制，補償機制。政府對此應該撥出?？钣糜谥С稚鐓^(qū)衛(wèi)生服務的發(fā)展和對醫(yī)生的補償，同時在激勵政策上采用優(yōu)惠的措施，開展衛(wèi)生服務項目數量越多，服務內容越廣，服務對象越多，服務質量越好，獲得的經費就越多。
三級醫(yī)院開展社區(qū)衛(wèi)生服務工作，有利于城市居民享受高質量的衛(wèi)生服務，也利于拓展自身經濟增長，對形成“大病進醫(yī)院，小病在社區(qū)”的就醫(yī)格局至關重要。 參 考 文 獻
[1] 韓方群.中、社區(qū)衛(wèi)生服務的比較啟示.中國全科醫(yī)學，2005，8（18）：1506－1507.
[2] 張迅.沈陽市社區(qū)衛(wèi)生服務體系的現狀分析.中國全科醫(yī)學.1999，（5）：395－396.
[3] 孔抗美.依托三級醫(yī)院開展社區(qū)衛(wèi)生服務 中華醫(yī)學雜志，2005，85：508-509.
[4] 黃濤，等.三級醫(yī)院舉辦社區(qū)衛(wèi)生服務中心的實踐與體會，中華醫(yī)院管理雜志，2005，21：186-187.
[5] 社區(qū)醫(yī)療悄悄改變社會健康模式.嘹望新聞周刊.2003，1，27.
【關鍵詞】社區(qū)；糖尿病；防治管理
【中圖分類號】R181.3 【文獻標識碼】A 【文章編號】1008-6455（2012）01-0470-01
目前，糖尿病正如猛虎下山一樣肆虐中國，在糖尿病迅速蔓延的嚴峻形式下，控制糖尿病，已刻不容緩！糖尿病在中國發(fā)病率高主要是由于不科學的生活方式及對糖尿病的缺乏導致的。隨著社區(qū)慢性病管理工作的深入開展，如何使更多人了解糖尿病的危害和先兆，了解糖尿病并發(fā)癥及防治，探索社區(qū)糖尿病防治管理體系，有效預防慢性并發(fā)癥的發(fā)生，已成為社區(qū)衛(wèi)生服務的重要工作之一。
1 社區(qū)糖尿病管理主要存在的問題
1.1 對糖尿病重視不夠
社區(qū)衛(wèi)生服務中心普遍對糖尿病沒有引起足夠的重視，沒有把提高對糖尿病的認識和了解，最大限度的減少病人的并發(fā)癥等問題放在重要位置。社區(qū)居民缺乏對糖尿病知識的了解，尤其對糖尿病的早期預防不夠重視。
1.2 社區(qū)衛(wèi)生機構自身能力不足
目前社區(qū)衛(wèi)生機構的覆蓋面小，醫(yī)護人員數量不足和醫(yī)療技術水平低下，再加上資金缺乏，社區(qū)衛(wèi)生服務機構落后，輔助檢查手段欠缺[1]。社區(qū)人員專業(yè)水平高，糖尿病理論知識缺乏，會導致對糖尿病的篩查、診斷及治療不夠規(guī)范；社區(qū)醫(yī)務人員人力資源不足，也不能充分做好社區(qū)糖尿病的普查、宣教及跟蹤隨訪工作。
1.3 機構間信息無法共享
由于社區(qū)衛(wèi)生服務機構與醫(yī)院沒有建立起信息共享平臺，當患者由社區(qū)轉到醫(yī)院時，社區(qū)衛(wèi)無法通過信息平臺將患者的檔案傳到醫(yī)院。而患者從醫(yī)院轉回社區(qū)時，相關的資料也無法傳到社區(qū)，這既不利于醫(yī)生及時掌握患者的信息，也不利于對糖尿病患者管理的隨訪，也使得社區(qū)衛(wèi)生服務連續(xù)性的優(yōu)勢無法充分發(fā)揮。
1.4 沒有建立糖尿病管理的醫(yī)護團隊
社區(qū)缺乏糖尿病?？漆t(yī)師及專職護士。專科護士作為糖尿病防治教育工作的主力軍，在糖尿病防治工作中的作用極其重要[2]。非糖尿病?？谱o理人員由于?？浦R相對缺乏，使得護理這類病人成為一個盲點及難點。
2 社區(qū)糖尿病管理的優(yōu)勢
社區(qū)衛(wèi)生服務中心作為最基層的醫(yī)療保健單位，可以掌握第一手材料，對糖尿病的預防具有不可取代的優(yōu)勢。因此，社區(qū)衛(wèi)生服務中心要發(fā)揮其優(yōu)勢，責無旁貸地把社區(qū)糖尿病管理工作落到實處。并從加強社區(qū)衛(wèi)生服務建設、完善糖尿病防治管理體系入手，規(guī)范糖尿病的診斷程序，積極有效地控制糖尿病及其并發(fā)癥的發(fā)生。
2.1 充分利用地區(qū)內的醫(yī)療資源，以三級綜合醫(yī)院為依托，建立社區(qū)和三級綜合性醫(yī)院雙向轉診網絡，實施社區(qū)-醫(yī)院一體化的醫(yī)療保健服務，提高社區(qū)糖尿病防治的力度[3]。因糖尿病治療是一種對專業(yè)知識和治療經驗依賴性非常強的工作，良好的糖尿病管理需要社區(qū)醫(yī)院和綜合性醫(yī)院的合作，這種社區(qū)與三級醫(yī)院聯合管理，專家與全科醫(yī)生共同參與，資源共享，優(yōu)勢互補的方式，是社區(qū)慢病管理的有效新途徑，值得進一步的探討和推廣。
2.2 社區(qū)衛(wèi)生服務機構應主動與上級醫(yī)療機構保持業(yè)務聯系，根據社區(qū)糖尿病防治工作中切實需要解決的實際問題，制定出需要醫(yī)院指導和支持的計劃。
2.3 建立社區(qū)醫(yī)療機構的信息共享平臺。在各醫(yī)療機構之間探索建立標準統(tǒng)一的信息網絡平臺，或者在各地、在一定行政區(qū)域內實現信息一體化，使糖尿病病人的健康及就診情況可以通過網絡進行查詢，從而提高社區(qū)衛(wèi)生服務的效率和水平。
2.4 完善社區(qū)糖尿病防治管理體系。政府應搞好區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，合理布局社區(qū)衛(wèi)生服務機構，并提高社區(qū)衛(wèi)生技術水平和素質，同時宣傳社區(qū)衛(wèi)生服務的特點和優(yōu)勢，強調社區(qū)衛(wèi)生機構對糖尿病診療的及時、安全有效和連貫性，以及對糖尿病的早期預防的指導作用，轉變居民就醫(yī)觀念，增強居民對社區(qū)衛(wèi)生服務的信任度，并結合醫(yī)療保險支付方式改革等措施引導社區(qū)居民到社區(qū)衛(wèi)生服務機構就診，從而降低社區(qū)居民的疾病負擔。
2.4.1 進一步完善醫(yī)療保障體系。
一方面應擴大醫(yī)療保險的覆蓋范圍，盡可能將弱勢群體納入醫(yī)保范圍，實行全民醫(yī)療保險；另一方面提高醫(yī)療保險經費，增加對醫(yī)療保障體系的投入，增加醫(yī)療費用報銷比例，確保老百姓看得起病、看得了病，切實解決居民看病貴、看病難問題。
3 結論
糖尿病的社區(qū)管理是一項長期而復雜的工作，以三級醫(yī)院為依托，通過建立三級醫(yī)院與社區(qū)一體化的糖尿病管理模式，充分利用社區(qū)醫(yī)療資源，使糖尿病及高危人群能夠做到早發(fā)現，早診斷。建立雙向轉診網絡，實行全科醫(yī)生一對一管理，運用健康教育、行為干預、藥物治療的個體化綜合管理方法，提升對社區(qū)糖尿病的預防。這種社區(qū)與三級醫(yī)院聯合管理，專家與全科醫(yī)生共同參與，資源共享，優(yōu)勢互補的方式，是社區(qū)慢病管理的有效新途徑，值得進一步的探討和推廣。
參考文獻：
[1] 陶紅兵，郭石林.雙向轉診面臨的問題及患者合理分流機制的設想[J].中國醫(yī)院管理，2007，27（9）：50-51.
關鍵詞 分級診療 雙向轉診 相關利益者
一、研究背景
分級診療，是指按照疾病的輕、重、緩、急及治療的難易程度進行分級，不同級別的醫(yī)療機構承擔不同疾病的治療，各有所長，逐步實現專業(yè)化。促進各級醫(yī)療機構分工協作，合理利用醫(yī)療資源，形成基層首診、分級診療、雙向轉診的就醫(yī)新秩序。
近年來，“看病難”“看病貴”成為社會熱點問題，我國整體醫(yī)療資源分布不均。三級醫(yī)院人滿為患，而社區(qū)醫(yī)院冷冷清清。合理優(yōu)化配置現有的衛(wèi)生資源，明確各級醫(yī)療機構的分工，協調上級醫(yī)療機構和社區(qū)醫(yī)院之間的利益關系，不僅可以降低醫(yī)療成本，解決“看病難”“看病貴”的問題，還能提高醫(yī)療衛(wèi)生服務質量，真正為百姓提供福利。目前，我國的分級診療制度還僅僅在探索階段，其中涉及眾多利益相關者，他們之間的利益關系會對分級診療產生一定程度的影響。
二、利益相關者理論和分析框架
“利益相關者”一詞是在1963年由美國斯坦福研究員的學者首次提出。1984年美國著名的管理學家Freeman將其定義為：“任何能夠影響一個組織目標的實現，或者受到一個組織實現其目標過程影響的所有個體和群體?！苯浧渌麑W者的共同研究后已經形成了比較完善的理論框架，日益成為重要的研究工具和方法。
隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深入，利益相關者理論在衛(wèi)生領域中的應用日益廣泛。因此，更應在政策制定前，明確界定體系內外的利益相關集團，探討各利益相關方的態(tài)度和可能采取的行動，然后采取積極的行動去平衡各集團的利益，以減少實施阻力，為分級診療提供依據。
三、分級診療利益相關集團分析
在分級診療中涉及的利益相關集團包括政府、醫(yī)療保險機構、上級醫(yī)療機構、社區(qū)醫(yī)院和患者。分別從利益相關程度、影響力、立場和受政策影響程度四個方面進行分析。
（一）政府
政府掌握了大量資源，有必要對衛(wèi)生資源進行合理配置，對醫(yī)療機構加強監(jiān)管。提高醫(yī)療服務質量和效率，可以有效降低政府的成本，提高效率。建立良好的分級診療制度，合理分流患者，不僅能緩解目前醫(yī)療費用上漲過快的局面，還能加強醫(yī)療服務的連續(xù)性，提高患者滿意度。因此，政府對分級診療的影響力是巨大的，但在沒有有效約束的情況下，政府的立場很容易被其他強勢集團所左右，從而阻礙分級診療的有效推行。
（二）醫(yī)療保險機構
作為分級診療中重要的部門，雖不能參與醫(yī)療收費項目和價格的制定，但可以通過改變付費方式來影響醫(yī)療機構的行為。其目標是維護醫(yī)療保險基金的收入和支出平衡，以最少的費用來獲得最大的收益。通過分級診療制度，引導患者正確就醫(yī)，規(guī)范醫(yī)療機構的醫(yī)療行為，減少政府對衛(wèi)生資源需求方的資金投入。
（三）上級醫(yī)療機構
上級醫(yī)療機構，主要指大中型綜合性醫(yī)院，其醫(yī)療資源處于領先地位，雖屬強勢的利益集團，但不同級別的醫(yī)院面臨的情況卻大不相同。三級醫(yī)院擁有大量技術和品牌優(yōu)勢，就診患者眾多，對政府政策的制定有較大影響，分級診療制度便于三級醫(yī)院將即將康復的患者轉到社區(qū)，加快患者流動性，提高效率，有效控制醫(yī)?？傤~。但若實行社區(qū)首診制后，三級醫(yī)院門急診人次勢必會下降，將對其造成重大影響。二級醫(yī)院在競爭中處于相對劣勢，就診患者不多，床位使用率和周轉率低。與三級醫(yī)院相比，沒有技術和品牌的優(yōu)勢；與社區(qū)醫(yī)院比，又沒有價格優(yōu)勢，處在一個較尷尬的位置。在實施社區(qū)首診和分級診療后，應該是受到影響最大的一方。
（四）社區(qū)醫(yī)院
主要為患者提供最基本的醫(yī)療服務。在分級診療中，社區(qū)醫(yī)院無疑是受益者。在政府和醫(yī)療保險部門引導下，部分患者將分流至社區(qū)醫(yī)院，使其服務能力得到提升，就診率將有所提高，從而提高醫(yī)療收入。
（五）患者
患者是分級診療的主要受益者，通過分級診療，患者就醫(yī)費用將有所下降，并能獲得連續(xù)，節(jié)約經濟成本和時間成本。但由于信息不對稱，患者對社區(qū)醫(yī)院信任度不夠，上轉容易，下轉難，在上級醫(yī)療機構進入康復期后往往不愿轉回社區(qū)醫(yī)院，造成醫(yī)療資源浪費?；颊咦鳛橐粋€人數眾多的利益相關集團，因較為分散，很難相互協作形成一個組織，處于較劣勢的地位。
通過分析，可以明確各利益集團的態(tài)度和立場，為分級診療提供政策依據，可見分級診療具有較高的可行性，但政府在制定分級診療制度的過程中要充分考慮如何平衡各方的利益。
四、結論
（一）分級診療中存在的問題
（1）政府沒有充分發(fā)揮監(jiān)督和協調作用。政府對醫(yī)療機構功能界定不清晰，沒有指定分級診療有關的法律法規(guī)，分級診療目前仍處于無法可依的階段。大部分地區(qū)缺少上級醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)院分工協作的質量控制和監(jiān)督考核機制，缺乏相應配套措施和獎勵機制的支持，從而影響了積極性。
（2）缺乏統(tǒng)一的轉診標準，存在上轉容易下轉難的現象。由于醫(yī)生收入與醫(yī)療業(yè)務量直接相關，因此上級醫(yī)療機構醫(yī)生不愿將患者下轉到社區(qū)醫(yī)院；社區(qū)醫(yī)院由于自身條件限制，不得不將一些病情復雜和危重病人上轉，轉診后缺少隨訪，沒有做到連續(xù)性醫(yī)療服務。上轉比例過低會耽誤患者病情，造成醫(yī)療質量下降；而下轉比例過低則會造成醫(yī)療資源浪費。
（3）醫(yī)保政策對分級診療的支持作用不夠。目前的醫(yī)保政策對各級醫(yī)療機構就診費用的報銷比例差別不大，對患者的合理分流影響不大，造成無論大病小病都往大醫(yī)院跑，不利于激勵和約束上級醫(yī)療機構和社區(qū)醫(yī)院之間的雙向轉診。
（4）患者對社區(qū)醫(yī)院缺乏信任。社區(qū)醫(yī)院在設備、人才和技術方面缺少優(yōu)勢，患者對其信任度低，而對上級醫(yī)療機構更加信賴。目前，大醫(yī)院承擔了大量常見病和多發(fā)病的診療，造成醫(yī)療資源的浪費。
（二）對策和建議
（1）充分發(fā)揮政府作用，建立長效的激勵和監(jiān)督機制。如果能充分發(fā)揮政府作用，將極大促進分級診療的推行。政府應完善各項配套措施，及時出臺具可操作性的指導性文件，明確各級醫(yī)院的分工，平衡各方利益。三級醫(yī)院主要承擔疑難雜癥和危重病的救治工作，并承擔科研和教學任務；社區(qū)醫(yī)院主要承擔常見病、多發(fā)病及慢性病的健康管理工作。只有堅持“大病進醫(yī)院，小病到社區(qū)”的政策導向，才能合理配置醫(yī)療資源，充分發(fā)揮各自優(yōu)勢，引導患者合理分流，形成醫(yī)療資源共享和優(yōu)勢互補的局面。
（2）建立上級醫(yī)療機構與社區(qū)醫(yī)院間的利益協調機制。完善分配激勵和約束機制，對按要求進行轉診的醫(yī)療機構給予適當獎勵，對不按要求執(zhí)行的進行處罰。只有將社區(qū)醫(yī)院與上級醫(yī)療機構的關系建立在協作而非競爭的基礎上，才能真正落實好雙向轉診制度。
（3）完善和統(tǒng)一雙向轉診的標準和流程。上級醫(yī)療機構和社區(qū)醫(yī)院之間互轉應為患者提供綠色通道，及連續(xù)性醫(yī)療服務，縮短患者轉診后的候診時間，對社區(qū)醫(yī)院提供的可靠檢查結果予以認可，為下轉患者提供診療信息和后續(xù)治療方案。社區(qū)醫(yī)院對上轉的患者做好隨訪。
（4）發(fā)揮醫(yī)保政策的杠桿作用。充分發(fā)揮社區(qū)醫(yī)院“守門人”作用，利用配套醫(yī)保政策引導患者進行合理有序流動。醫(yī)保政策向社區(qū)傾斜，適當拉開三級醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院就診的費用標準和自付比例，利用價格杠桿引導患者合理分流。在此基礎上逐步探索開展按病種付費方式，對醫(yī)療機構的雙向轉診行為進行約束和監(jiān)管。對于節(jié)約的費用可給予適當返還。
（5）加大對社區(qū)醫(yī)生的培養(yǎng)力度。政府應加大對社區(qū)醫(yī)院的投入，提高社區(qū)醫(yī)務人員待遇，吸引優(yōu)秀醫(yī)學生到社區(qū)工作。制定全科醫(yī)師的培養(yǎng)計劃，建立長效人才培養(yǎng)機制，增強連續(xù)性醫(yī)療服務的觀念，充分發(fā)揮社區(qū)優(yōu)勢。上級醫(yī)療機構要加大對社區(qū)的扶持力度，幫助社區(qū)醫(yī)院提高醫(yī)療質量。
（6）加快信息化平臺建設。分級診療有效推行的前提是醫(yī)療信息資源的共享。加快推進社區(qū)醫(yī)院電子病歷和居民健康檔案信息系統(tǒng)建設，使社區(qū)醫(yī)院患者的健康資料通過信息平臺與上級醫(yī)療機構共享。
（7）加大對社區(qū)醫(yī)院的宣傳力度。大力宣傳社區(qū)衛(wèi)生服務的特點和優(yōu)勢，轉變患者的就醫(yī)觀念，通過義診、講座、健康教育咨詢等方式，為居民提供優(yōu)質的健康管理服務，逐步增強患者對社區(qū)醫(yī)院的信任度，從而形成“小病在社區(qū)、大病進醫(yī)院、康復回社區(qū)”的科學就醫(yī)觀念。
（作者單位為上海交通大學國際與公共事務學院）
[作者簡介：楊歆寧（1987―），女，現就讀于上海交通大學國際與公共事務學院2014級MPA雙證研究生1班。]
參考文獻
[1] Referral Systems Assessment and Monitoring
Toolkit[R]. MEASURE Evaluation，2013.
[2] 余紅星.基于分級診療的醫(yī)療機構分工協作機制探究[J].中國醫(yī)院管理，2014.
[3] 王虎峰，元瑾.對建立分級診療制度相關問題的探討[J].中國醫(yī)療管理科學，2015.
[4] 夏琳.我國雙向轉診制度優(yōu)化研究[D].上海交通大學，2012.
[5] 呂鍵.論深化醫(yī)改進程中分級診療體系的完善[J].中國醫(yī)院管理，2014.
[6] 梁潔.社區(qū)衛(wèi)生服務中心與醫(yī)院雙向轉診運行的方式分析[J].中外醫(yī)學研究，2015.
[7] 郭石林.城市醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務機構雙向轉診激勵與約束機制研究[D].華中科技大學，2008.
[8] 馮俊華.利益相關者理論的發(fā)展與評述[J].決策管理，2009.
[9] 鄒曉旭.基于社會分工論的我國分級醫(yī)療服務體系構建及其策略研究[D].華中科技大學，2014.
