時(shí)間：2023-07-25 16:33:51
序論：在您撰寫(xiě)中醫(yī)基礎(chǔ)病因時(shí)，參考他人的優(yōu)秀作品可以開(kāi)闊視野，小編為您整理的7篇范文，希望這些建議能夠激發(fā)您的創(chuàng)作熱情，引導(dǎo)您走向新的創(chuàng)作高度。
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí)
再生障礙性貧血主要包括：①原發(fā)性：占再生障礙性貧血的極大部分，病因至今尚未徹底清楚。②繼發(fā)性：可歸納為a.化學(xué)因素；b.物理因素；c.生物因素；d.其他因素。在病理變化上，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為本病的發(fā)生是與骨髓干細(xì)胞受損，以及骨髓微循環(huán)的改變有關(guān)，并把造血干細(xì)胞與微循環(huán)的關(guān)系喻為“種子”與“土地”的關(guān)系。正常的干細(xì)胞能在再障病人的骨髓中繁殖，說(shuō)明再障的發(fā)病原因并非單由于骨髓微循環(huán)不良或長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)缺乏或造血機(jī)能調(diào)解的障礙，可能與宿主干細(xì)胞的消失也有關(guān)系，也就是說(shuō)骨髓移植可以使“土地”(竇狀隙)和“種子”(造血干細(xì)胞)再生。
鑒于以上理論，認(rèn)為再生障礙性貧血的發(fā)生，是由于某種已知或尚未查明的因素，使骨髓受損，產(chǎn)生一系列的機(jī)能形態(tài)變化，進(jìn)而產(chǎn)生造血功能障礙，出血和感染，其中造血功能障礙是最根本的問(wèn)題，也是引起出血和感染的重要環(huán)節(jié)。
祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí)
祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)造血理論有獨(dú)特的認(rèn)識(shí)，將血的化生主要?dú)w屬于中焦和下焦?！把?，水谷之精也，生化于脾”，“中焦受氣取汁，變化而赤是為血。下焦與造血的關(guān)系主要是指腎的作用，腎主骨，生髓，藏精，“血為精所化”，“腎虛則精虧血少”，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)則認(rèn)為骨髓是造血組織，聯(lián)系上述中醫(yī)理論，可將祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)造血生理的認(rèn)識(shí)歸納為：飲食經(jīng)脾胃消化吸收，產(chǎn)生精微物質(zhì)，運(yùn)輸?shù)焦撬?，再?jīng)過(guò)骨髓的造血作用生成血液。因此從再生障礙性貧血是造血功能的障礙，及中醫(yī)腎主骨生髓的認(rèn)識(shí)出發(fā)，對(duì)再生障礙性貧血以補(bǔ)腎為主的治療，既符合中醫(yī)傳統(tǒng)理論也有現(xiàn)代科學(xué)根據(jù)。1960年以前，國(guó)內(nèi)中醫(yī)治療再障多采補(bǔ)養(yǎng)氣血的方法，但臨床效果不顯，以后采用補(bǔ)腎為主的治療方法后，療效就得到了提高，可見(jiàn)氣血虛是現(xiàn)象，而本質(zhì)則是腎虛不能生髓，以致影響造血。關(guān)于導(dǎo)致再生障礙性貧血的直正病因，我們經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期研究認(rèn)為，不外乎內(nèi)、外兩種因素，暫稱(chēng)之為“內(nèi)環(huán)境”、“外環(huán)境”。
“內(nèi)環(huán)境”：①先天發(fā)育不良，“人始生，先成精”由于父母的雙重影響，使嬰兒在母腹中就發(fā)育不良，影響了胎兒的正常生長(zhǎng)發(fā)育，出生后由于先天性腎氣不足，腎主骨，生髓，藏精，使骨髓中造血組織（紅骨髓）處于相對(duì)的匱乏和不足，直接影響了人體的造血功能。②少年，或醉酒入房，以及大病久病，損傷腎氣，使腎的陰陽(yáng)平衡失調(diào)，影響了腎的造血功能。③后天營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，以及偏嗜偏好，暴飲暴食，長(zhǎng)期酗酒，醇濃厚味等，影響了脾胃的正常生理功能，使化源告罄，不能以后天養(yǎng)先天，使腎氣受損，而致脾腎兩虛，終發(fā)生脾腎陽(yáng)虛――腎陽(yáng)虛――腎陰虛――陰陽(yáng)兩虛，影響了腎的造血功能。④長(zhǎng)期精神壓抑和過(guò)度緊張，使人體植物神經(jīng)功能亂，影響了五臟的正常生理功能，破壞了人體內(nèi)部的陰陽(yáng)平衡，和五臟之間的生克乘侮關(guān)系，而影響了骨髓的造血。
外環(huán)境：物理、化學(xué)及生物因素的影響，造成了腎實(shí)質(zhì)性的損害（腎司二便）而導(dǎo)致腎中的 “紅骨髓”中毒，減少，使造血功能的部分或全部衰竭，而引發(fā)再生障礙性貧血。
【關(guān)鍵詞】 肝纖維化;病因病機(jī);中醫(yī)藥治療
1 概述
我國(guó)的慢性肝病主要是慢性乙型肝炎及其導(dǎo)致的肝硬化，具有進(jìn)展?jié)u變性、病變可逆性、最終難治性等特點(diǎn)。目前西藥無(wú)特效的抗病毒藥，近年來(lái)中醫(yī)藥針對(duì)肝纖維化的研究方興未艾，中醫(yī)抗肝纖維化是我國(guó)的特色和優(yōu)勢(shì)，通過(guò)中醫(yī)辨證施治為指導(dǎo)，利用中藥復(fù)方多成分、多環(huán)節(jié)、多層次、多靶點(diǎn)的藥理學(xué)干預(yù)，已顯示出明顯的優(yōu)勢(shì)。筆者試從以下幾點(diǎn)闡述。
2 病因病機(jī)
中醫(yī)尚無(wú)肝纖維化概念，對(duì)肝纖維化的病機(jī)的認(rèn)識(shí)起始于活血化瘀研究，肝硬化屬中醫(yī)“癥積”范疇，故肝纖維化與中醫(yī)的“癥積”有一定的類(lèi)同之處。在其形成的機(jī)制上，乙、丙、丁型肝炎作為濕熱邪毒引起肝病，肝藏血，主疏泄，體陰而用陽(yáng)，濕熱毒邪蘊(yùn)結(jié)于肝，留連不去，致肝失條達(dá)之性，肝郁氣滯，由氣滯而致血瘀，經(jīng)絡(luò)阻塞，血不養(yǎng)肝，形成肝纖維化，正如清代醫(yī)家葉天士所說(shuō)：“初病濕熱在經(jīng)，久則瘀熱入絡(luò)”，“其初在經(jīng)在氣，其久入絡(luò)入血”(《臨證指南醫(yī)案》)?！夺t(yī)宗必讀》亦云：“積之所成，正氣不足而后邪氣居之”。王玉潤(rùn)認(rèn)為肝硬化的病機(jī)本質(zhì)是“肝絡(luò)阻塞、血瘀氣滯”，姜春華認(rèn)為肝硬化“瘀血郁肝是病原，氣虛脾弱是病體”，關(guān)幼波認(rèn)為氣虛血滯是早期肝硬化之本，濕熱毒邪稽留血分是標(biāo)。由于脾胃居于中焦，為氣機(jī)升降的樞紐。肝本為病，易于橫侮脾土，脾失健運(yùn)，水濕停聚則生痰濁，二者相互促進(jìn)，相互膠結(jié)，形成痰瘀互結(jié)。肝腎同居下焦，乙癸同源，肝病及腎，日久肝腎陰津虧虛，肝腎同病。由此可見(jiàn)，肝纖維化的病機(jī)是以血瘀以主，可兼濕熱、氣滯、脾虛、腎虛等證;病位在肝，與脾、腎關(guān)系密切。筆者根據(jù)讀書(shū)心得和臨床體會(huì)，認(rèn)為肝纖維化可分三個(gè)階段，早期濕熱內(nèi)蘊(yùn)，稽留血分;中期，由于乙肝反復(fù)發(fā)作，體內(nèi)細(xì)胞免疫下降，體液免疫亢進(jìn)而紊亂，符合中醫(yī)“毒邪未盡，風(fēng)邪擾動(dòng)”的理論特點(diǎn);后期為氣陰兩虛，痰瘀膠固。因此，在治療上，應(yīng)根據(jù)中醫(yī)證候的演變，在其不同病期中運(yùn)用中醫(yī)辨證論治，方證對(duì)應(yīng)，無(wú)疑對(duì)抗肝纖維化治療有科學(xué)意義。
3 治療大法
3.1 病因治療 中醫(yī)歷來(lái)重視未病先防，早在《內(nèi)經(jīng)》中就提出了“治未病”的預(yù)防思想?！端貑?wèn)·四氣調(diào)神大論》說(shuō)：“圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂……夫病已成而后藥之，亂已成而后治之，譬猶渴而穿井，斗而鑄錐，不亦晚乎?”慢性肝病在肝纖維化未形成時(shí)，即著眼于原發(fā)病的有效病因治療，從而阻止或延緩肝纖維化的發(fā)生和發(fā)展。如血吸蟲(chóng)病的殺蟲(chóng)治療，酒精性肝病的戒酒，自身免疫性肝病的糖皮質(zhì)激素、硫唑嘌呤等治療，肝豆?fàn)詈俗冃缘膁-青霉胺驅(qū)銅治療，血色病去鐵治療等。病毒性肝炎的有效抗病毒治療。據(jù)報(bào)道，慢性丙型肝炎肝纖維化用干擾素(ifn-a)和利巴韋林抗病毒治療后，出現(xiàn)持續(xù)性應(yīng)答的患者肝纖維化明顯好轉(zhuǎn)，而未出現(xiàn)持續(xù)性應(yīng)答的患者肝纖維化也有一定的改善。
3.2 清除濕熱疫毒 中醫(yī)認(rèn)為，本病多由情志怫郁不解，或嗜酒、肥甘厚味，害脾損胃，以致脾胃運(yùn)化功能失常，濕濁內(nèi)生，郁而化熱，加上外感濕熱疫毒乘虛而入，直趨中道，借經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)之機(jī)，侵犯于肝，致肝氣郁結(jié)，氣機(jī)不暢，氣閉血滯，肝之體用俱損而成。周仲英認(rèn)為，濕熱是各型病毒性肝炎的始動(dòng)因素和發(fā)病基礎(chǔ)，并貫穿疾病的全過(guò)程。濕熱疫毒侵入機(jī)體后[1]，若正盛邪輕，則易于驅(qū)邪外出，臨床可無(wú)明顯癥狀，成為一過(guò)性感染或亞臨床感染;若正邪俱盛，相互交爭(zhēng)熾盛，臨床可出現(xiàn)急性肝炎或重型肝炎，肝膽失疏，膽汁外溢不循常道，黃疸之癥發(fā)生;若濕熱阻于氣分或肝熱未使膽汁外泄，尚能循其道而行，則發(fā)為無(wú)黃疸型肝炎?？傊瑥闹嗅t(yī)學(xué)觀點(diǎn)看，濕熱疫毒之邪蘊(yùn)結(jié)血分是慢性乙肝病因病機(jī)極為重要的部分，清除濕熱疫毒這一病原，對(duì)于早期預(yù)防肝纖維化的形成具有重要意義。多樣本的臨床與實(shí)驗(yàn)已證實(shí)，清熱利濕解毒藥物具有較好的抗炎護(hù)肝作用，能減輕肝實(shí)質(zhì)炎癥，修復(fù)被破壞的肝細(xì)胞，部分藥物還具有較好的抗病毒和調(diào)控免疫作用，人們?cè)缫颜J(rèn)識(shí)到某些清熱利濕解毒藥如茵陳、黃芩、山豆根、大青葉、敗醬草、連翹、白花蛇舌草、重樓、虎杖等具有抗病毒和消除炎癥作用，如茵陳蒿湯是經(jīng)典的清熱利濕方劑，原方用治濕熱陽(yáng)黃，對(duì)肝臟疾病具有一定的特異性。其作用機(jī)制是抗炎癥、抑制γ-ifn過(guò)度作用的病理變化，利膽、抑制肝細(xì)胞凋亡，同時(shí)又可作用于纖維增生因子，抑制肝纖維化，對(duì)膽管阻塞以及二甲基亞硝胺所致的大鼠肝纖維化有顯著的干預(yù)治療作用。主要有效成分為茵陳原色酮、毛蒿素、茵陳烯、6，7-二甲基香豆素、都桷子素、大黃酸及大黃素等，都桷子素可顯著抑制活化的肝星狀細(xì)胞的dna合成;6，7-二甲基香豆素通過(guò)激活核受體組成雄烷受體(car)而加快膽紅素的消除。于世瀛等[2]采用豬血清方法復(fù)制大鼠肝纖維化模型，應(yīng)用清熱利濕方藥進(jìn)行防治，顯示該方藥有預(yù)防和治療肝纖維化的作用，優(yōu)于秋水仙堿[2]，這些都說(shuō)明清熱利濕解毒藥具有保護(hù)肝細(xì)胞、減輕肝細(xì)胞變性壞死、間接抑制肝纖維化形成的作用。
3.3 扶正化瘀 活血化瘀、扶正糾偏為治療肝纖維化的基本大法。中醫(yī)藥工作者在長(zhǎng)期的防治肝病的實(shí)踐中積累了大量的理論和處方用藥經(jīng)驗(yàn)，為當(dāng)今中藥抗肝纖維化的組方和方藥篩選提供了線(xiàn)索和捷徑。如20世紀(jì)70年代王玉潤(rùn)用“桃紅飲”(桃仁、紅花、川芎、當(dāng)歸尾、威靈仙)化裁治療血吸蟲(chóng)病肝纖維化，結(jié)果有良好改善肝功能與微循環(huán)作用，并且進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)其中的桃仁及其提取物對(duì)血吸蟲(chóng)肝纖維化患者及實(shí)驗(yàn)動(dòng)物均有較好作用。其后劉平[3]等發(fā)現(xiàn)，雖然活血化瘀對(duì)肝纖維化有一定的特異性，但患者常見(jiàn)的“疲乏”等癥狀無(wú)明顯改善，通過(guò)配合補(bǔ)益藥物，如“蟲(chóng)草菌絲+桃仁提取物”、扶正化瘀方(蟲(chóng)草菌絲、丹參、桃仁、松黃等)，療效得以進(jìn)一步提高。迄今，有關(guān)肝纖維化的立法組方主要集中活血化瘀和扶正(益氣養(yǎng)血和補(bǔ)益肝腎)兩大類(lèi)的結(jié)合。如扶正化瘀膠囊(丹參、蟲(chóng)草菌絲、桃仁、七葉膽、五葉子、松花粉等)，強(qiáng)肝軟堅(jiān)湯(黃芪、白術(shù)、茯苓、生地、當(dāng)歸、白芍、丹參、郁金、丹皮、梔子、鱉甲、茵陳等)，復(fù)方861合劑(黃芪、丹參、雞血藤等10味)，復(fù)方鱉甲軟肝片(鱉甲、赤芍、三七、冬蟲(chóng)夏草等11味)，柔肝沖劑(黃芪、丹參、郁金等)，丹芍化纖膠囊(漢防己堿、丹參、赤芍、黃芪、銀杏葉等)，以及實(shí)驗(yàn)證實(shí)有效的古典方藥如：大黃蟲(chóng)丸、鱉甲煎丸、血府逐瘀湯[4]、補(bǔ)陽(yáng)還五湯[5]、烏雞白鳳丸等。對(duì)實(shí)驗(yàn)性肝纖維化有抗肝纖維化作用的中藥單味藥和有效成分大致有：丹參及丹酚酸b、蟲(chóng)草多糖、當(dāng)歸、黃芪、姜黃、柴胡、田三七及三七總苷、粉防己堿、桃仁提取物、川芎嗪、?；撬?、大黃素、黃顏木素、螺旋藻、氧化苦參堿、齊墩果酸、燈盞細(xì)辛黃酮、葫蘆素b、甘草甜素和甘草酸及甘草次酸、蒼術(shù)酮、絞股藍(lán)總皂苷、錢(qián)草總生物堿等[6]。
中醫(yī)抗肝纖維化的作用機(jī)制可包括為：保護(hù)肝臟功能、抑制炎癥反應(yīng)、調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)、促進(jìn)肝細(xì)胞再生、抑制膠原合成和促進(jìn)膠原分解等多個(gè)環(huán)節(jié)。中醫(yī)抗肝纖維化的研究仍將不斷深入。
【參考文獻(xiàn)】
1 郭立中，劉琴，皇玲玲，等.周仲英從濕熱論治疑難雜病經(jīng)驗(yàn).中醫(yī)雜志，2008，49(11)：971.
2 于世瀛，賁長(zhǎng)恩，楊美娟.清熱利濕方藥抗肝纖維化的形態(tài)學(xué)和免疫組織化學(xué)定量研究.北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，1997，20(1)：28-30.
3 劉平.發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合思維優(yōu)勢(shì)，進(jìn)一步提高中醫(yī)藥抗肝纖維化的臨床療效.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志，2006，26(1)：8.
4 張曉平，陳建明，強(qiáng)世平.血府逐瘀湯抗血吸蟲(chóng)致小鼠肝纖維化的實(shí)驗(yàn)研究.中醫(yī)雜志，2003，44(4)：299.
1 概述
我國(guó)的慢性肝病主要是慢性乙型肝炎及其導(dǎo)致的肝硬化，具有進(jìn)展?jié)u變性、病變可逆性、最終難治性等特點(diǎn)。目前西藥無(wú)特效的抗病毒藥，近年來(lái)中醫(yī)藥針對(duì)肝纖維化的研究方興未艾，中醫(yī)抗肝纖維化是我國(guó)的特色和優(yōu)勢(shì)，通過(guò)中醫(yī)辨證施治為指導(dǎo)，利用中藥復(fù)方多成分、多環(huán)節(jié)、多層次、多靶點(diǎn)的藥理學(xué)干預(yù)，已顯示出明顯的優(yōu)勢(shì)。筆者試從以下幾點(diǎn)闡述。
2 病因病機(jī)
中醫(yī)尚無(wú)肝纖維化概念，對(duì)肝纖維化的病機(jī)的認(rèn)識(shí)起始于活血化瘀研究，肝硬化屬中醫(yī)“癥積”范疇，故肝纖維化與中醫(yī)的“癥積”有一定的類(lèi)同之處。在其形成的機(jī)制上，乙、丙、丁型肝炎作為濕熱邪毒引起肝病，肝藏血，主疏泄，體陰而用陽(yáng)，濕熱毒邪蘊(yùn)結(jié)于肝，留連不去，致肝失條達(dá)之性，肝郁氣滯，由氣滯而致血瘀，經(jīng)絡(luò)阻塞，血不養(yǎng)肝，形成肝纖維化，正如清代醫(yī)家葉天士所說(shuō)：“初病濕熱在經(jīng)，久則瘀熱入絡(luò)”，“其初在經(jīng)在氣，其久入絡(luò)入血”(《臨證指南醫(yī)案》)。《醫(yī)宗必讀》亦云：“積之所成，正氣不足而后邪氣居之”。王玉潤(rùn)認(rèn)為肝硬化的病機(jī)本質(zhì)是“肝絡(luò)阻塞、血瘀氣滯”，姜春華認(rèn)為肝硬化“瘀血郁肝是病原，氣虛脾弱是病體”，關(guān)幼波認(rèn)為氣虛血滯是早期肝硬化之本，濕熱毒邪稽留血分是標(biāo)。由于脾胃居于中焦，為氣機(jī)升降的樞紐。肝本為病，易于橫侮脾土，脾失健運(yùn)，水濕停聚則生痰濁，二者相互促進(jìn)，相互膠結(jié)，形成痰瘀互結(jié)。肝腎同居下焦，乙癸同源，肝病及腎，日久肝腎陰津虧虛，肝腎同病。由此可見(jiàn)，肝纖維化的病機(jī)是以血瘀以主，可兼濕熱、氣滯、脾虛、腎虛等證;病位在肝，與脾、腎關(guān)系密切。筆者根據(jù)讀書(shū)心得和臨床體會(huì)，認(rèn)為肝纖維化可分三個(gè)階段，早期濕熱內(nèi)蘊(yùn)，稽留血分;中期，由于乙肝反復(fù)發(fā)作，體內(nèi)細(xì)胞免疫下降，體液免疫亢進(jìn)而紊亂，符合中醫(yī)“毒邪未盡，風(fēng)邪擾動(dòng)”的理論特點(diǎn);后期為氣陰兩虛，痰瘀膠固。因此，在治療上，應(yīng)根據(jù)中醫(yī)證候的演變，在其不同病期中運(yùn)用中醫(yī)辨證論治，方證對(duì)應(yīng)，無(wú)疑對(duì)抗肝纖維化治療有科學(xué)意義。
3 治療大法
3.1 病因治療 中醫(yī)歷來(lái)重視未病先防，早在《內(nèi)經(jīng)》中就提出了“治未病”的預(yù)防思想?！端貑?wèn)·四氣調(diào)神大論》說(shuō)：“圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂……夫病已成而后藥之，亂已成而后治之，譬猶渴而穿井，斗而鑄錐，不亦晚乎?”慢性肝病在肝纖維化未形成時(shí)，即著眼于原發(fā)病的有效病因治療，從而阻止或延緩肝纖維化的發(fā)生和發(fā)展。如血吸蟲(chóng)病的殺蟲(chóng)治療，酒精性肝病的戒酒，自身免疫性肝病的糖皮質(zhì)激素、硫唑嘌呤等治療，肝豆?fàn)詈俗冃缘腄-青霉胺驅(qū)銅治療，血色病去鐵治療等。病毒性肝炎的有效抗病毒治療。據(jù)報(bào)道，慢性丙型肝炎肝纖維化用干擾素(IFN-a)和利巴韋林抗病毒治療后，出現(xiàn)持續(xù)性應(yīng)答的患者肝纖維化明顯好轉(zhuǎn)，而未出現(xiàn)持續(xù)性應(yīng)答的患者肝纖維化也有一定的改善。
3.2 清除濕熱疫毒 中醫(yī)認(rèn)為，本病多由情志怫郁不解，或嗜酒、肥甘厚味，害脾損胃，以致脾胃運(yùn)化功能失常，濕濁內(nèi)生，郁而化熱，加上外感濕熱疫毒乘虛而入，直趨中道，借經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)之機(jī)，侵犯于肝，致肝氣郁結(jié)，氣機(jī)不暢，氣閉血滯，肝之體用俱損而成。周仲英認(rèn)為，濕熱是各型病毒性肝炎的始動(dòng)因素和發(fā)病基礎(chǔ)，并貫穿疾病的全過(guò)程。濕熱疫毒侵入機(jī)體后[1]，若正盛邪輕，則易于驅(qū)邪外出，臨床可無(wú)明顯癥狀，成為一過(guò)性感染或亞臨床感染;若正邪俱盛，相互交爭(zhēng)熾盛，臨床可出現(xiàn)急性肝炎或重型肝炎，肝膽失疏，膽汁外溢不循常道，黃疸之癥發(fā)生;若濕熱阻于氣分或肝熱未使膽汁外泄，尚能循其道而行，則發(fā)為無(wú)黃疸型肝炎。總之，從中醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)看，濕熱疫毒之邪蘊(yùn)結(jié)血分是慢性乙肝病因病機(jī)極為重要的部分，清除濕熱疫毒這一病原，對(duì)于早期預(yù)防肝纖維化的形成具有重要意義。多樣本的臨床與實(shí)驗(yàn)已證實(shí)，清熱利濕解毒藥物具有較好的抗炎護(hù)肝作用，能減輕肝實(shí)質(zhì)炎癥，修復(fù)被破壞的肝細(xì)胞，部分藥物還具有較好的抗病毒和調(diào)控免疫作用，人們?cè)缫颜J(rèn)識(shí)到某些清熱利濕解毒藥如茵陳、黃芩、山豆根、大青葉、敗醬草、連翹、白花蛇舌草、重樓、虎杖等具有抗病毒和消除炎癥作用，如茵陳蒿湯是經(jīng)典的清熱利濕方劑，原方用治濕熱陽(yáng)黃，對(duì)肝臟疾病具有一定的特異性。其作用機(jī)制是抗炎癥、抑制γ-IFN過(guò)度作用的病理變化，利膽、抑制肝細(xì)胞凋亡，同時(shí)又可作用于纖維增生因子，抑制肝纖維化，對(duì)膽管阻塞以及二甲基亞硝胺所致的大鼠肝纖維化有顯著的干預(yù)治療作用。主要有效成分為茵陳原色酮、毛蒿素、茵陳烯、6，7-二甲基香豆素、都桷子素、大黃酸及大黃素等，都桷子素可顯著抑制活化的肝星狀細(xì)胞的DNA合成;6，7-二甲基香豆素通過(guò)激活核受體組成雄烷受體(CAR)而加快膽紅素的消除。于世瀛等[2]采用豬血清方法復(fù)制大鼠肝纖維化模型，應(yīng)用清熱利濕方藥進(jìn)行防治，顯示該方藥有預(yù)防和治療肝纖維化的作用，優(yōu)于秋水仙堿[2]，這些都說(shuō)明清熱利濕解毒藥具有保護(hù)肝細(xì)胞、減輕肝細(xì)胞變性壞死、間接抑制肝纖維化形成的作用。
3.3 扶正化瘀 活血化瘀、扶正糾偏為治療肝纖維化的基本大法。中醫(yī)藥工作者在長(zhǎng)期的防治肝病的實(shí)踐中積累了大量的理論和處方用藥經(jīng)驗(yàn)，為當(dāng)今中藥抗肝纖維化的組方和方藥篩選提供了線(xiàn)索和捷徑。如20世紀(jì)70年代王玉潤(rùn)用“桃紅飲”(桃仁、紅花、川芎、當(dāng)歸尾、威靈仙)化裁治療血吸蟲(chóng)病肝纖維化，結(jié)果有良好改善肝功能與微循環(huán)作用，并且進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)其中的桃仁及其提取物對(duì)血吸蟲(chóng)肝纖維化患者及實(shí)驗(yàn)動(dòng)物均有較好作用。其后劉平[3]等發(fā)現(xiàn)，雖然活血化瘀對(duì)肝纖維化有一定的特異性，但患者常見(jiàn)的“疲乏”等癥狀無(wú)明顯改善，通過(guò)配合補(bǔ)益藥物，如“蟲(chóng)草菌絲+桃仁提取物”、扶正化瘀方(蟲(chóng)草菌絲、丹參、桃仁、松黃等)，療效得以進(jìn)一步提高。迄今，有關(guān)肝纖維化的立法組方主要集中活血化瘀和扶正(益氣養(yǎng)血和補(bǔ)益肝腎)兩大類(lèi)的結(jié)合。如扶正化瘀膠囊(丹參、蟲(chóng)草菌絲、桃仁、七葉膽、五葉子、松花粉等)，強(qiáng)肝軟堅(jiān)湯(黃芪、白術(shù)、茯苓、生地、當(dāng)歸、白芍、丹參、郁金、丹皮、梔子、鱉甲、茵陳等)，復(fù)方861合劑(黃芪、丹參、雞血藤等10味)，復(fù)方鱉甲軟肝片(鱉甲、赤芍、三七、冬蟲(chóng)夏草等11味)，柔肝沖劑(黃芪、丹參、郁金等)，丹芍化纖膠囊(漢防己堿、丹參、赤芍、黃芪、銀杏葉等)，以及實(shí)驗(yàn)證實(shí)有效的古典方藥如：大黃蟲(chóng)丸、鱉甲煎丸、血府逐瘀湯[4]、補(bǔ)陽(yáng)還五湯[5]、烏雞白鳳丸等。對(duì)實(shí)驗(yàn)性肝纖維化有抗肝纖維化作用的中藥單味藥和有效成分大致有：丹參及丹酚酸B、蟲(chóng)草多糖、當(dāng)歸、黃芪、姜黃、柴胡、田三七及三七總苷、粉防己堿、桃仁提取物、川芎嗪、?；撬帷⒋簏S素、黃顏木素、螺旋藻、氧化苦參堿、齊墩果酸、燈盞細(xì)辛黃酮、葫蘆素B、甘草甜素和甘草酸及甘草次酸、蒼術(shù)酮、絞股藍(lán)總皂苷、錢(qián)草總生物堿等[6]。
中醫(yī)抗肝纖維化的作用機(jī)制可包括為：保護(hù)肝臟功能、抑制炎癥反應(yīng)、調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)、促進(jìn)肝細(xì)胞再生、抑制膠原合成和促進(jìn)膠原分解等多個(gè)環(huán)節(jié)。中醫(yī)抗肝纖維化的研究仍將不斷深入。
參考文獻(xiàn)
1 郭立中，劉琴，皇玲玲，等.周仲英從濕熱論治疑難雜病經(jīng)驗(yàn).中醫(yī)雜志，2008，49(11)：971.
2 于世瀛，賁長(zhǎng)恩，楊美娟.清熱利濕方藥抗肝纖維化的形態(tài)學(xué)和免疫組織化學(xué)定量研究.北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，1997，20(1)：28-30.
3 劉平.發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合思維優(yōu)勢(shì)，進(jìn)一步提高中醫(yī)藥抗肝纖維化的臨床療效.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志，2006，26(1)：8.
4 張曉平，陳建明，強(qiáng)世平.血府逐瘀湯抗血吸蟲(chóng)致小鼠肝纖維化的實(shí)驗(yàn)研究.中醫(yī)雜志，2003，44(4)：299.
關(guān)鍵詞腰椎間盤(pán)突出癥；中醫(yī)藥；病因病機(jī)；思考
一、腰椎間盤(pán)突出癥的中醫(yī)病因病機(jī)
本病屬于中醫(yī)學(xué)“腰痛”、“痹癥”之范疇，關(guān)于此病之病因病機(jī)，首先，《素問(wèn)》指出：“腎主骨生髓，肝主筋而藏血”，可見(jiàn)此病的發(fā)生與腎臟的虛實(shí)密不可分。筆者以為，骨借筋而立，肝臟虛損，則筋不固，筋病勢(shì)必造成骨病。再者，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肝腎同源，精血同源，肝血虛則必會(huì)導(dǎo)致腎精虛損，精血虧虛，則會(huì)導(dǎo)致骨骼不能濡養(yǎng)，從而導(dǎo)致骨病的。《靈樞五癃津液別》提到：“五谷之津液，和合而為膏者，內(nèi)滲于骨空，補(bǔ)益腦髓而下流于陰股。”五谷入于胃，賴(lài)于脾之運(yùn)化，從而內(nèi)充于骨，保證了骨骼的正常生長(zhǎng)發(fā)育，故而一旦脾胃功能失常，則會(huì)從而髓海不足，骨骼失于滋養(yǎng)，導(dǎo)致骨病的發(fā)生。無(wú)疑，腎、肝、脾三臟虧虛，腰椎及其相關(guān)組織將不可避免的出現(xiàn)退化、變性，從而造成此病的發(fā)生[13]。而后隋代巢元方在《諸病源候論腰背病諸候》中總結(jié)性的指出：“凡腰痛病有五：一曰少陰，少陰腎也，十月萬(wàn)物陽(yáng)氣傷，是以腰痛。二曰風(fēng)，風(fēng)寒著腰，是以痛。三曰腎虛，役用傷腎，是以痛。四曰腎腰，墜墮傷腰，是以痛。五曰寢臥濕地，是以痛”[14]。王燾又在《外臺(tái)秘要腰腳疼痛方》中指出：腎氣不足，同時(shí)感受風(fēng)、寒、濕之氣，風(fēng)寒濕三氣與正氣相爭(zhēng)此病出現(xiàn)?；蚓酶型庑岸坏糜?，導(dǎo)致風(fēng)寒濕三邪痹阻于筋脈，從而導(dǎo)致此病發(fā)生?！啊恫≡础纺I氣不足。受風(fēng)邪之所為也。勞傷則腎虛。虛則受于風(fēng)冷。風(fēng)冷與真氣交爭(zhēng)。故腰腳疼痛也。”又，“臥冷濕地。當(dāng)風(fēng)所得冷痹疼弱重滯?！倍笥肉种赋鐾鈧鲅獙?dǎo)致可導(dǎo)致此病的發(fā)生[15]?！督饏T翼》載：“瘀血腰痛者，閃挫及強(qiáng)立舉重得之。蓋腰者一身之要，屈伸俯仰，無(wú)不由之。若一有損傷，則血脈凝澀，經(jīng)絡(luò)壅滯，令人卒痛，不能轉(zhuǎn)側(cè)，其脈澀，日輕夜重者是也。”[16]瘀血腰痛與現(xiàn)代臨床青年人群之發(fā)病特點(diǎn)頗為相似。通過(guò)以上論述可以看出，此病發(fā)生總以腎、肝、脾三臟虧虛為主，同時(shí)又兼有外感風(fēng)寒濕邪或瘀血為輔。因此在在現(xiàn)代臨床治療此病過(guò)程中須注意其病因的辨證從而對(duì)證論治，切不可盲目下藥。
二、腰椎間盤(pán)突出癥的中醫(yī)辨證分型
對(duì)于此病之中醫(yī)辨證分型，全國(guó)普通高等教育中醫(yī)藥類(lèi)精編教材《中醫(yī)筋傷學(xué)》[17]將此病分為肝腎虧虛、氣滯血瘀、風(fēng)寒痹阻、濕熱壅滯四型。另孫方盛[18]通過(guò)閱讀古籍將此病分為寒濕型、濕熱型、瘀血型及腎虛型四型。而關(guān)于此病之分型臨床上不勝枚舉，多不勝數(shù)?？偠灾?，可以看出，在實(shí)際臨床之上，關(guān)于此病之辨證分型其并無(wú)統(tǒng)一性，且各個(gè)醫(yī)者自成一家，但總觀其治則治法，不外乎以肝、脾、腎三臟虧虛為本，風(fēng)寒濕熱以及瘀血等為標(biāo)等方向論治。符合傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)對(duì)此病的認(rèn)識(shí)。因此，作為臨床工作者，在實(shí)際治療此病的過(guò)程中不應(yīng)拘泥于已成理論，應(yīng)根據(jù)患者具體情況，辨證施治。
三、腰椎間盤(pán)突出癥的中醫(yī)治療方法
1中藥治療
1.1中藥內(nèi)服
中醫(yī)學(xué)歷經(jīng)千年而不衰，對(duì)于腰椎間盤(pán)突出癥的治療積累了豐富的臨床用藥經(jīng)驗(yàn)，并取得了很好臨床療效，但在使用中藥內(nèi)服過(guò)程中應(yīng)當(dāng)著重辨證論治。唐孫思邈《備急千金要方》載：“腰背痛者，皆是腎氣虛弱，臥冷濕當(dāng)風(fēng)得之。”獨(dú)活寄生湯可治，藥物如下：獨(dú)活（三兩），寄生、杜仲、牛膝、細(xì)辛、秦艽、茯苓、桂心、防風(fēng)、川芎、干地黃、人參、甘草、當(dāng)歸、芍藥（各二兩）[19]。此方可以看作是古今以補(bǔ)肝腎、祛風(fēng)濕、止痹痛為法治療此病的范例。后《醫(yī)學(xué)心悟腰痛》提到“腰痛若因閃挫跌撲，瘀積于內(nèi)，瘀血也。說(shuō)明瘀血也可以導(dǎo)致此病的發(fā)生[20]。在現(xiàn)代臨床，喬根寶等[21]應(yīng)用獨(dú)活寄生湯加減治療肝腎虧虛復(fù)感外邪型腰椎間盤(pán)突出癥患者802例，并取得很好的臨床效果。楊衛(wèi)華[22]應(yīng)用獨(dú)活寄生湯加減治療肝腎虧虛型腰椎間盤(pán)突出癥患者19例，有效率94.74%。于繼洋等[23]使用加味身痛逐瘀湯治療氣滯血瘀型腰椎間盤(pán)突出癥患者71例，并取得滿(mǎn)意療效。據(jù)現(xiàn)代研究證明，獨(dú)活寄生湯具有很好的抗炎止痛，調(diào)節(jié)免疫功能效果；身痛逐瘀湯具有抗炎，擴(kuò)張血管，調(diào)節(jié)機(jī)體代謝、改善循環(huán)等多方面的作用。因此，其可以有效緩解腰椎間盤(pán)突出的臨床癥狀。[24-25]
1.2中藥外治
中藥外敷治療腰椎間盤(pán)突出癥在臨床應(yīng)用已相當(dāng)廣泛，它既克服了中藥內(nèi)服味苦的特點(diǎn)，相比之下并兼有更為安全的特點(diǎn)，清吳師機(jī)《理瀹駢文》曰：外治之理，即內(nèi)治之理；外治之藥，即內(nèi)治之藥，所異者法耳。中醫(yī)外治和內(nèi)治之理論指導(dǎo)可以通用，至于其藥物應(yīng)用只是方法有異，對(duì)癥應(yīng)用而已?，F(xiàn)代臨床，葛繼榮[26]等應(yīng)用用神蜂精（其中含穿山甲、蜜蜂生物素、肉桂、乳香、九里香、冰片等）外涂與疼痛部位，取得良好的臨床效果。在甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院門(mén)診，甘肅省名中醫(yī)張曉剛主任醫(yī)師使用通痹熏洗湯（具體藥物：桑枝，秦艽，防風(fēng)，醋五味子，山楂，當(dāng)歸，川芎，雞血藤，伸筋草，透骨草，威靈仙，白芷）作為輔助療法，治療腰椎間盤(pán)突出癥患者多例，并取得良好的效果。研究證明，使用活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò)中藥在腰痛部位進(jìn)行外用，對(duì)患者腰痛等各種癥狀，非常有效[27]。
2針灸治療
針刺療法具有操作簡(jiǎn)便，價(jià)格低廉，副作用小，療效顯著等特點(diǎn)。其對(duì)于慢性腰痛頗為顯著[28]。而關(guān)于此種治療方法，自古有之?！鹅`樞根結(jié)》曰“用針之要，在于知調(diào)陰與陽(yáng)，調(diào)陰與陽(yáng)，精氣乃光”。《素問(wèn)刺腰痛論篇》言：“足太陽(yáng)脈令人腰痛，引項(xiàng)脊尻背如重狀，刺其郄中。在現(xiàn)代臨床，針灸治療此病應(yīng)用相當(dāng)廣泛，李具寶等[29]系統(tǒng)整理了10年間針灸治療腰椎間盤(pán)突出癥的選穴規(guī)律，其主要穴位以足太陽(yáng)膀胱經(jīng)俞穴為主，余配合少陽(yáng)膽經(jīng)，及阿是穴等經(jīng)絡(luò)俞穴治療此病，并取得良好治療效果?，F(xiàn)代研究證明，針灸作為輔助療法，具有促進(jìn)血液循環(huán)、減輕炎性反應(yīng)、最終達(dá)到抗炎止痛，緩解神經(jīng)根水腫從而治療腰椎間盤(pán)突出癥的目的[30]。
3針刀與推拿療法
針刀療法源于針灸，但立于精細(xì)解剖，是中西醫(yī)結(jié)合的產(chǎn)物。推拿療法自古有之，其具有操作不受環(huán)境限制，易于實(shí)施，并且，效果立竿見(jiàn)影的特點(diǎn)。《素問(wèn)痿論》曰：骨假筋而立，即“宗筋主束骨而利關(guān)節(jié)也。”《醫(yī)宗金鑒正骨心法要旨》提到：“夫手法者，謂以?xún)墒职仓盟鶄罟牵谷詮?fù)于舊也?！痹诂F(xiàn)代臨床。張學(xué)武用針刀聯(lián)合推拿療法治療32例腰椎間盤(pán)突出癥患者，其中治愈率為53.1%，有效率為96.9%?，F(xiàn)代研究證明，腰椎間盤(pán)突出癥的發(fā)病因素與腰部肌群病變之間的關(guān)系密不可分。腰痛患者主要是其關(guān)節(jié)與肌肉力學(xué)平衡被打破，從而出現(xiàn)一系列癥狀，針刀與推拿可以有效的解決此病之早期癥狀，從而防止其進(jìn)一步發(fā)展。而針刀療法具有疏通氣血，理順經(jīng)絡(luò)的作用，另一方面可以松解局部粘連，緩解攣縮，促使椎體周?chē)∪鈶?yīng)力平衡的作用。推拿療法具有活血化瘀止痛，松解關(guān)節(jié)肌肉粘連，通經(jīng)活絡(luò)，解除痙攣的作用[31-34]。
[關(guān)鍵詞]飲用水 二甲基異冰片 氧化技術(shù) 吸附技術(shù)
中圖分類(lèi)號(hào)：TM121.1.3 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B 文章編號(hào)：1009-914X（2016）07-0027-01
近年來(lái)，飲用水異嗅異味問(wèn)題日益嚴(yán)重，導(dǎo)致飲用水水質(zhì)下降，水處理成本增大，引起了用戶(hù)的不滿(mǎn)。飲用水中的嗅味主要有土霉味、魚(yú)腥味、芳香臭和青草味等，以引起土霉味的土臭素和二甲基異冰片最為常見(jiàn)，它們主要是藻類(lèi)和放線(xiàn)菌的代謝產(chǎn)物，嗅閾濃度很低，約為10ng/L，即使在水中的含量很小，也能產(chǎn)生嗅味問(wèn)題。
2015年9月，某市河網(wǎng)水產(chǎn)生明顯異味，經(jīng)水質(zhì)分析發(fā)現(xiàn)水中主要致嗅物質(zhì)為二甲基異冰片。以該河網(wǎng)水為原水的水廠為常規(guī)處理工藝，常規(guī)工藝難以去除水中的嗅味物質(zhì)，給供水帶來(lái)了一定影響。對(duì)于土臭素和二甲基異冰片等致嗅物質(zhì)的去除技術(shù)，國(guó)內(nèi)外研究表明氧化法和吸附技術(shù)可以降低水中異嗅物質(zhì)含量。因此本研究以該河網(wǎng)水作為研究對(duì)象，基于水廠現(xiàn)有條件選擇高錳酸鉀、高錳酸鉀復(fù)合藥劑、粉末活性炭作為處理藥劑，研究上述藥劑對(duì)二甲基異冰片的去除效果，以期為水廠提供可行的嗅味物質(zhì)控制技術(shù)。
1 試驗(yàn)材料與方法
1.1 試驗(yàn)材料
1.1.1儀器與設(shè)備：深圳中潤(rùn)混凝實(shí)驗(yàn)攪拌儀ZR-4；MILLIPORE純水機(jī)；二甲基異冰片送第三方用氣相色譜-質(zhì)譜儀檢測(cè)。
1.1.2 藥劑：二甲基異冰片標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)（100ug/ml），聚氯化鋁（三氧化二鋁含量為10.4%），高錳酸鉀（水廠在用食品級(jí)），高錳酸鉀復(fù)合藥劑（某凈水劑廠提供），木質(zhì)粉末活性炭（碘值約為850mg/g，水廠在用）
1.1.3河網(wǎng)水：試驗(yàn)期間嗅味嚴(yán)重，二甲基異冰片濃度約為70ng/L。
1.2 試驗(yàn)方法
1.2.1混凝試驗(yàn)：試驗(yàn)采用混凝試驗(yàn)攪拌儀，取1000ml水樣，投加一定濃度的氧化劑，以300r/min快速攪拌5分鐘后再投加聚氯化鋁，以300r/min快速攪拌半分鐘后，再以
50r/min慢速攪拌15min，靜置30min后在水面下2 cm處抽取上清液并測(cè)定相關(guān)指標(biāo)。
1.2.2吸附試驗(yàn)
1.2.2.1吸附速率試驗(yàn)
將水樣置于六聯(lián)攪拌器上，活性炭投加量為10mg/L，以300r/min的轉(zhuǎn)速攪拌不同時(shí)間，吸附時(shí)間分別為10、20、30、45、60、90min，時(shí)間結(jié)束后對(duì)該燒杯水樣立即進(jìn)行過(guò)濾取樣。
1.2.2.2吸附容量試驗(yàn)
水樣置于六聯(lián)攪拌器上，粉末活性炭投加量分別為5、15、30、50mg/L，以300r/min的轉(zhuǎn)速攪拌2h，時(shí)間結(jié)束后對(duì)該燒杯水樣立即進(jìn)行過(guò)濾取樣。
2 結(jié)果與討論
2.1 氧化技術(shù)
2.1.1單獨(dú)氧化去除技術(shù)
采用去離子水配制二甲基異冰片100ng/L水樣，加入一定量的氧化劑，在300r/min條件下攪拌30min，然后加入硫代硫酸鈉終止反應(yīng).隨著氧化劑投加量的增加，兩種氧化劑對(duì)嗅味物質(zhì)的去除率呈上升趨勢(shì)。當(dāng)氧化劑投加量由0.2mg/L增至1mg/L時(shí)，高錳酸鉀對(duì)二甲基異冰片的去除率由3.2%增加到15.9%，高錳酸鉀復(fù)合藥劑對(duì)二甲基異冰片的去除率由5.5%增加到20.4%。可以看出，高錳酸鉀復(fù)合藥劑對(duì)二甲基異冰片的去除效果優(yōu)于高錳酸鉀，但氧化能力均有限，這與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道一致。
2.1.2 預(yù)氧化強(qiáng)化混凝技術(shù)
以河網(wǎng)水為試驗(yàn)原水，選擇高錳酸鉀復(fù)合藥劑作為預(yù)氧化劑。加入一定量的氧化劑氧化三十分鐘后，再加入混凝劑PAC（24mg/L），進(jìn)行混凝沉淀反應(yīng)，靜置30分鐘后取上清液測(cè)試嗅味指標(biāo)。常規(guī)工藝對(duì)二甲基異冰片去除率僅為9.6%，這是因?yàn)槌Ｒ?guī)工藝只能去除水中的懸浮物和大分子膠體顆粒，對(duì)微量有機(jī)物的去除能力較差，高錳酸鉀預(yù)氧化則提高了對(duì)嗅味物質(zhì)的去除率，分析原因認(rèn)為高錳酸鉀復(fù)合藥劑發(fā)揮了多種藥劑協(xié)同的氧化、吸附作用，可以有效提高除臭效果[1]。當(dāng)高錳酸鉀復(fù)合藥劑增至0.8mg/L時(shí)，對(duì)二甲基異冰片的去除率達(dá)到34.6%，再增加高錳酸鉀復(fù)合藥劑投加量，去除效果不明顯。
2.2 吸附技術(shù)
2.2.1粉末活性炭吸附速率
以河網(wǎng)水為原水，活性炭投加量為lOmg/L，進(jìn)行活性炭吸附速率試驗(yàn)，結(jié)果見(jiàn)圖3。可以看出活性炭吸附二甲基異冰片的快速吸附階段在0～30min內(nèi)，1h后達(dá)到吸附平衡，再延長(zhǎng)吸附時(shí)間去除效果變化不明顯。雖然活性炭對(duì)嗅味物質(zhì)的吸附主要在1h內(nèi)，但如有條件的可進(jìn)一步延長(zhǎng)吸附時(shí)間，提高吸附效率。
2.2.2粉末活性炭投加量
以河網(wǎng)水為原水，進(jìn)行活性炭吸附容量試驗(yàn)。采用Freundlich等溫線(xiàn)擬合二甲基異冰片的吸附容量曲線(xiàn)，得到等溫式：y=8.487X0.672。根據(jù)FreundIich吸附等溫式計(jì)算出的吸附后需達(dá)到國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)限值所需的活性炭量，可為水廠的活性炭應(yīng)急處理提供技術(shù)參考。
3 生產(chǎn)試驗(yàn)
基于實(shí)驗(yàn)室燒杯試驗(yàn)結(jié)果，以河網(wǎng)水為水源水在某水廠進(jìn)行了高錳酸鉀預(yù)氧化-強(qiáng)化混凝-活性炭吸附工藝去除二甲基乙冰片的生產(chǎn)試驗(yàn)。在混凝反應(yīng)近結(jié)束時(shí)投加不同量活性炭考查異味的去除效果，其液氯投加量1.0 mg/L，高錳酸鉀投加量0.25mg/L，聚合鋁投加量20 mg/L，且聚合氯化鋁和高錳酸鉀同時(shí)投加，沉淀水在活性炭投加后50分鐘采樣檢測(cè)，河網(wǎng)水二甲基異冰片為74 ng/L，試驗(yàn)結(jié)果（沉淀池出水處采樣檢測(cè)）如表1：
試驗(yàn)表明：通過(guò)常規(guī)工藝處理，2-甲基異冰片的去除率為9.5%，投加12 mg/L活性炭其去除率為25.7%，投加16mg/L活性炭其去除率為32.4%。
4 結(jié)論
4.1 高錳酸鉀和高錳酸鉀復(fù)合藥劑對(duì)二甲基異冰片有一定的氧化去除能力。從除嗅效果上來(lái)看，高錳酸鉀復(fù)合藥劑優(yōu)于高錳酸鉀，高錳酸鉀復(fù)合藥劑預(yù)氧化強(qiáng)化混凝技術(shù)可以應(yīng)對(duì)低濃度（≤20ng/L）的二甲基異冰片超標(biāo)問(wèn)題。
4.2 對(duì)于較高濃度的二甲基異冰片去除問(wèn)題，可以考慮采用粉末活性炭吸附法。其中粉末活性炭對(duì)嗅味物質(zhì)的快速吸附需要30min，1h后達(dá)到吸附平衡，因此活性炭的投加點(diǎn)最好保證活性炭1h的吸附時(shí)間。粉末活性炭對(duì)嗅味物質(zhì)的吸附符合Freundlich吸附等溫式，根據(jù)此公式可計(jì)算出給水廠活性炭所需投加量，為水廠的活性炭應(yīng)急處理提供技術(shù)參考。
4.3 通過(guò)生產(chǎn)試驗(yàn)，進(jìn)一步證實(shí)了高錳酸鉀復(fù)合藥劑預(yù)氧化-強(qiáng)化混凝-活性炭吸附工藝對(duì)二甲基異冰片具有較好的去除效果。
參考文獻(xiàn)
[1] 高錳酸鉀及其復(fù)合藥劑強(qiáng)化混凝除藻除嗅對(duì)比[J]。張錦，林，范潔，等。哈爾濱工業(yè)大學(xué)學(xué)報(bào)，2004，36（6）：736-738.
一、“無(wú)頭”苗
“無(wú)頭”苗，即是指生長(zhǎng)點(diǎn)停止生長(zhǎng)，在苗期和成株期均可發(fā)生。苗期剛出2片子葉或幾片真葉后沒(méi)有生長(zhǎng)點(diǎn)，成株期第1或第2穗花后沒(méi)有生長(zhǎng)點(diǎn)，癥狀有點(diǎn)類(lèi)似自封頂番茄品種的“自封頂”癥狀。發(fā)生原因主要是苗期低溫導(dǎo)致生理缺硼。長(zhǎng)勢(shì)較弱苗發(fā)生的概率高。
二、花數(shù)少、花弱、小花或一整穗不出花，不易坐果
這種生理病害容易發(fā)生在7―8月份育苗的秋冬茬。主要原因是溫度高(35～40℃)、溫差小，番茄苗易徒長(zhǎng)，花芽分化受到很大影響，影響最為嚴(yán)重時(shí)，第10節(jié)才出第1穗花。還有第1與第2穗花間隔達(dá)5節(jié)，花弱、花小、不開(kāi)花。開(kāi)花坐住果也不發(fā)育，形成豆果或僵果。
三、果實(shí)偏小、僵果、豆果
出現(xiàn)果實(shí)偏小有以下原因：
1、定植緩苗后，第1水肥澆得過(guò)早，營(yíng)養(yǎng)生長(zhǎng)過(guò)旺造成，或第1水、肥澆得過(guò)晚，營(yíng)養(yǎng)生長(zhǎng)過(guò)弱，致使第2、3穗果實(shí)的發(fā)育由于植株?duì)I養(yǎng)不足形成了小果、豆果或僵果。
2、密度過(guò)大，肥力不足。特別是越冬栽培，667 m2栽苗超過(guò)3 000～3 500株，由于冬季光照弱，光合積累少，容易形成小果。
3、沒(méi)有實(shí)行換頭整枝。換頭整枝具體做法：在第3或第4穗花以上3片葉摘心，然后在花穗以上的叉中留1個(gè)健壯的叉作生長(zhǎng)枝。再留2穗果，這樣在叉上形成的果實(shí)，由于種植的營(yíng)養(yǎng)狀況、光照和溫度條件都比較好，往往比主枝上的果實(shí)商品性更好。若是4、5穗果實(shí)偏小，大多數(shù)是由于1～3穗果實(shí)發(fā)育集中，導(dǎo)致4～5層果實(shí)發(fā)育營(yíng)養(yǎng)不足形成的。
4、蘸花濃度過(guò)低、或蘸花過(guò)晚致使激素不足，也會(huì)果小。
5、有些年份或季節(jié)，果實(shí)發(fā)育期光照過(guò)弱，溫度較低，也會(huì)果小。
四、空洞果
形成空洞果有以下原因：
1、促進(jìn)坐果的激素使用過(guò)早，濃度過(guò)大。
2、第3、4層果空洞果原因：大多數(shù)由1、2層果實(shí)發(fā)育較快，光合作用制造的養(yǎng)分不能滿(mǎn)足3、4層果實(shí)發(fā)育而形成的。最好換頭整枝，加強(qiáng)肥水管理。如果不想換頭那就應(yīng)改善光照、加強(qiáng)水、肥、溫度管理。
3、用了果實(shí)膨大劑后，但光照弱、溫度低，植株的營(yíng)養(yǎng)狀況不能滿(mǎn)足果實(shí)膨大的需要。
4、夜溫過(guò)高植株徒長(zhǎng)，光合產(chǎn)物不能順利地運(yùn)輸?shù)焦麑?shí)中去。
1.寧夏醫(yī)科大學(xué)管理學(xué)院，寧夏銀川 750004；2.寧夏醫(yī)科大學(xué)附屬總醫(yī)院，寧夏銀川 750004
[摘要] 目的 通過(guò)對(duì)寧夏三家三級(jí)綜合醫(yī)院出院病人住院醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行因子分析，尋找支配醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)的潛在因子，為有效地配置衛(wèi)生服務(wù)資源，控制醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)，為政府決策提出合理的建議。方法 以銀川市三家三級(jí)綜合醫(yī)院2011年和2012年出院病人為樣本，對(duì)出院病人的各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行因子分析。結(jié)果 經(jīng)因子分析顯示：支配2012年出院病人醫(yī)療費(fèi)用的4個(gè)因子分別為床位、藥物、檢查和化驗(yàn)因子，護(hù)理和手術(shù)因子，診療因子，中藥因子；支配2011年出院病人醫(yī)療費(fèi)用的4個(gè)因子分別為診療與藥物因子，護(hù)理和其他因子，化驗(yàn)與手術(shù)因子，檢查因子。結(jié)論 2011年與2012年醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)應(yīng)著力降低藥費(fèi)。
[
關(guān)鍵詞 ] 出院病人；醫(yī)療費(fèi)用；影響因素；因子分析
[中圖分類(lèi)號(hào)] R197.3[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A[文章編號(hào)] 1672-5654（2014）05（c）-0036-02
醫(yī)療費(fèi)用常被認(rèn)為是反映醫(yī)療服務(wù)需求的一個(gè)重要指標(biāo),發(fā)現(xiàn)并分析影響醫(yī)療費(fèi)用的主要因素,是對(duì)未來(lái)醫(yī)療服務(wù)的需求進(jìn)行預(yù)測(cè)的基礎(chǔ)。住院費(fèi)用過(guò)高及其結(jié)構(gòu)不合理的現(xiàn)象是客觀存在的,如何更好地控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng), 而又不損害其合理增長(zhǎng)的部分，是目前醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)亟待解決的重要問(wèn)題[1]。本文以2011年和2012年寧夏三家三級(jí)綜合醫(yī)院出院病人的前五位病種病例醫(yī)療費(fèi)用為研究對(duì)象，運(yùn)用因子分析方法，對(duì)各項(xiàng)住院費(fèi)用進(jìn)行分析，找出支配住院醫(yī)療費(fèi)用的潛在因子，為有效控制醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革和發(fā)展，以及為人民群眾提供質(zhì)優(yōu)價(jià)廉醫(yī)療服務(wù)，保障人民群眾的身體健康和生命安全提供依據(jù)。
1 資料與方法
1.1 一般資料
資料來(lái)源于寧夏回族自治區(qū)三家三級(jí)綜合醫(yī)院2011—2012年上報(bào)至寧夏回族自治區(qū)衛(wèi)生廳的所有出院病例的病案首頁(yè)資料，篩選病例構(gòu)成最高的前五位病種為分析對(duì)象。最終對(duì)17805例出院病人的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行因子分析。樣本醫(yī)院為自治區(qū)三大型綜合醫(yī)院，具有相當(dāng)代表性。
1.2 變量設(shè)置
因子分析中住院各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用變量命名：X1為床位費(fèi)、X2為護(hù)理費(fèi)、X3為西藥費(fèi)、X4為中藥費(fèi)、X5為化驗(yàn)費(fèi)、X6為診療費(fèi)、X7為手術(shù)費(fèi)、X8為檢查費(fèi)、X9為其他費(fèi)用（主要包括治療費(fèi)、材料費(fèi)、一次性耗材，輸血費(fèi)、輸氧費(fèi)等）。
1.3 分析方法
因子分析法(Factor Analysis)就是尋找支配各項(xiàng)原始指標(biāo)的公因子的模型分析方法。本文采用主成分分析方法提取初始因子,因子旋轉(zhuǎn)方法采用四次方最大旋轉(zhuǎn)方法得出新的共性因子，尋找出醫(yī)療費(fèi)用各變量間的潛在結(jié)構(gòu)[2]。
2 結(jié)果
2.1 出院病人住院費(fèi)用的因子分析
2012年出院病人醫(yī)療費(fèi)用的因子分析，見(jiàn)表1、2、3。KMO抽樣適度值=0.755，可認(rèn)為相關(guān)矩陣為非單位矩陣，數(shù)據(jù)可以做因子分析。
表1顯示，前2個(gè)主成分的特征值大于1，但累積貢獻(xiàn)率僅有51.00%，因此取前4個(gè)公因子，且累積貢獻(xiàn)率達(dá)到72.00%，每一個(gè)指標(biāo)變量的共性方差均在0.50以上，且大多數(shù)接近或超過(guò)0.70，說(shuō)明這4個(gè)公因子能較好的反映原始指標(biāo)變量的大部分信息。
由表2可知，公因子1支配的指標(biāo)有X1(床費(fèi))、X3（西藥）、X5（化驗(yàn)）、X8（檢查），稱(chēng)為床位、藥物、檢查和化驗(yàn)因子；公因子2支配的指標(biāo)有X2（護(hù)理費(fèi)）、X7（手術(shù)費(fèi)）、X9（其他費(fèi)用），稱(chēng)為護(hù)理和手術(shù)因子；公因子3支配的指標(biāo)有X6（診療），稱(chēng)為診療因子；公因子4支配的指標(biāo)有X4（中藥），稱(chēng)為中藥因子。
由表3的公因子相關(guān)系數(shù)可知，4個(gè)公因子之間沒(méi)有交叉支配，每一指標(biāo)只受一個(gè)因子的影響，因子的相關(guān)性很小，彼此間獨(dú)立。
2.1.2 2011年出院病人醫(yī)療費(fèi)用的因子分析，見(jiàn)表4，5，6。KMO=0.705，P<0.01,該數(shù)據(jù)可以做因子分析。
表4顯示2011年出院病人醫(yī)療費(fèi)用因子分析中（前三個(gè)特征值>1，但累積貢獻(xiàn)率較低，因此選取前4個(gè)特征值，且累積貢獻(xiàn)率達(dá)到73.00%），除X1（床位費(fèi)）公因子方差低于0.5以外，其余個(gè)變量公因子方差均較高，說(shuō)明4個(gè)公因子對(duì)原始指標(biāo)變量的解釋程度很高。由5可知，公因子1支配的指標(biāo)有X1（床位費(fèi)）、X3（西藥）、X4（中藥）、X5（化驗(yàn)）、X6（診療），稱(chēng)為診療與藥物因子；公因子2支配的指標(biāo)有X2（護(hù)理費(fèi)）、X9（其他費(fèi)用），稱(chēng)為護(hù)理和其他因子；公因子3支配的指標(biāo)有X5（化驗(yàn)）、X7（手術(shù)），稱(chēng)為化驗(yàn)與手術(shù)因子；公因子4支配的指標(biāo)有X8（檢查），稱(chēng)為檢查因子。由表10顯示的公因子相關(guān)系數(shù)可知4個(gè)公因子的相關(guān)性很小，彼此間獨(dú)立。
3 討論與建議
3.1 通過(guò)因子分析法，找出支配醫(yī)療費(fèi)用的潛在因子，有效控制其費(fèi)用的增長(zhǎng)
對(duì)2011年出院病人來(lái)說(shuō)公因子1（藥物和化驗(yàn)因子）包括床位、西藥、中藥、化驗(yàn)、診療因子，其支配的費(fèi)用占總費(fèi)用的62.60%，公因子2護(hù)理和其他因子支配的費(fèi)用占總費(fèi)用的23.60%，公因子3化驗(yàn)與手術(shù)因子支配的費(fèi)用占總費(fèi)用的13.80%，公因子4檢查因子支配的費(fèi)用占總費(fèi)用的7.50%。對(duì)于2012年出院病人來(lái)說(shuō)公因子1（西藥、化驗(yàn)、檢查因子）包括床費(fèi)、西藥、化驗(yàn)、檢查因子，支配的費(fèi)用占總費(fèi)用的66.40%，公因子2護(hù)理和手術(shù)因子支配的費(fèi)用占總費(fèi)用的29.60%，公因子3診療因子支配的費(fèi)用占總費(fèi)用的3.20%，公因子4中藥因子支配的費(fèi)用占總費(fèi)用的0.80%。由此可見(jiàn)控制出院病人醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)，關(guān)鍵是要降低藥費(fèi)、檢查費(fèi)和化驗(yàn)費(fèi)。
3.2 抓住影響醫(yī)療費(fèi)用的主要因素，控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)
本次研究，五種疾病住院患者男性高于女性，可能在于男性工作壓力大、環(huán)境復(fù)雜以及個(gè)人生活行為等與疾病發(fā)生的危險(xiǎn)度相對(duì)較高有關(guān)；五種疾病中，除肺炎外其余四種疾病為中老年多發(fā)病。一些研究認(rèn)為,人口老齡化也是影響醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的因素之一, 因此，預(yù)防保健工作應(yīng)重點(diǎn)應(yīng)放在該年齡段；從住院天數(shù)上看，2011年和2012年中病人平均住院天數(shù)都在13 d以上，一些研究表明住院天數(shù)越長(zhǎng)，費(fèi)用越高。美國(guó)和加拿大規(guī)定平均住院天數(shù)不能超過(guò)7～9 d，日本規(guī)定不能超過(guò)12 d。因此，控制住院天數(shù)也是控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的主要方法。
3.3 完善藥品集中采購(gòu)機(jī)制，降低藥品價(jià)格，控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)
分析中發(fā)現(xiàn)，2011年與2012年中藥品費(fèi)用的支出在總費(fèi)用中所占比例最大，超過(guò)40.00%。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，在我國(guó)藥費(fèi)收入在醫(yī)院醫(yī)藥費(fèi)收入中的比重平均達(dá)到50.00%以上，少數(shù)中小醫(yī)院甚至達(dá)到70.00%~80.00%，大大高于多數(shù)發(fā)達(dá)國(guó)家5.00%～20.00%及部分發(fā)展中國(guó)家15.00%～35.00%的平均水平[5-6]?？梢?jiàn)藥品費(fèi)用的支出已經(jīng)成為影響住院費(fèi)用增長(zhǎng)的主要原因，降低藥品費(fèi)用，對(duì)控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)有著重要的意義。
從以上總結(jié)，我們應(yīng)該從根源入手建立協(xié)調(diào)統(tǒng)一的醫(yī)藥衛(wèi)生管理體制、高效規(guī)范的醫(yī)藥衛(wèi)生運(yùn)行機(jī)制、政府主導(dǎo)的衛(wèi)生投入機(jī)制、科學(xué)合理的醫(yī)藥價(jià)格形成機(jī)制、嚴(yán)格有效的醫(yī)藥衛(wèi)生監(jiān)管體制和健全完善的衛(wèi)生法律制度體系，逐步完善藥品集中采購(gòu)制度，加強(qiáng)對(duì)藥品的監(jiān)督、管理。
[
參考文獻(xiàn)]
[1]黃少敏,李玲,鄭鍇炘.綜合醫(yī)院住院費(fèi)用的影響因素分析:醫(yī)院案例分析[J].經(jīng)濟(jì)科學(xué),2011（5）.
[2]曹乾,張曉,陳華,等.社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)滿(mǎn)意度的因子分析與logistic回歸分析[J].中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)，2008(3):256-259.
[3]陳莉娟,蘇維,唐芳.孝兒鎮(zhèn)醫(yī)務(wù)人員工作滿(mǎn)意度調(diào)查[J].現(xiàn)代預(yù)學(xué)，2010(4):671-674.
[4]孫葵,尹文強(qiáng),黃冬梅,等.醫(yī)生工作滿(mǎn)意度關(guān)鍵影響因素及對(duì)策研究[J]. 中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理，2009(3):43-46.
[5]劉娜,龔唯平.藥品集中招標(biāo)采購(gòu)的利益協(xié)調(diào)機(jī)制研究[J].2009（6）.
