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序論：在您撰寫醫(yī)療的意義時，參考他人的優(yōu)秀作品可以開闊視野，小編為您整理的7篇范文，希望這些建議能夠激發(fā)您的創(chuàng)作熱情，引導您走向新的創(chuàng)作高度。
1后醫(yī)療管理中心的工作
1.1工作內(nèi)容及任務后醫(yī)療管理是指患者離開醫(yī)院以后進入醫(yī)院之前,整個時段的管理。它是醫(yī)院管理的延伸,對醫(yī)院社會效益及經(jīng)濟效益的提高起到了明顯促進作用[3]。HCS是利用計算機、通訊、互聯(lián)網(wǎng)技術,搭起醫(yī)院與病人之間溝通的橋梁[4]。后醫(yī)療管理中心利用HCS,以就醫(yī)者為中心行有聲服務,準確、完美地傳遞人文關懷。每月按病人出院科別隨機抽取20%的出院病人,針對醫(yī)德醫(yī)風、醫(yī)療、護理質(zhì)量、醫(yī)護人員服務態(tài)度、醫(yī)療費用負擔及記錄、環(huán)境及衛(wèi)生、醫(yī)院服務流程等相關內(nèi)容做滿意度調(diào)查,真實、準確的記錄病人反饋情況,并將調(diào)查結(jié)果綜合分析后傳遞給相關科室。
1.2隨訪工作的流程(1)建立隨訪病人信息庫,做到病人信息的準確提取。(2)制定滿意度調(diào)查模板,進行電話隨訪及調(diào)查,準確記錄隨訪結(jié)果。(3)病人反饋信息的分類、分析,滿意度調(diào)查結(jié)果的上報。在信息分類反饋工作中,發(fā)現(xiàn)后醫(yī)療管理工作中出現(xiàn)了反饋信息滯后現(xiàn)象,后醫(yī)療管理中心針對此現(xiàn)象于2010年6月建立后醫(yī)療管理信息反饋渠道,規(guī)范信息及時傳遞的途徑。
2后醫(yī)療管理信息反饋渠道的建立與實施
2.1緊急情況的信息反饋渠道對醫(yī)務人員的醫(yī)療行為提出極度不滿或投訴意向的事件,在接到病人提出的投訴事件后,以書面形式將事件發(fā)生的相關科室、個人、時間、事件呈報給相關的職能部門,相關職能部門限定事件發(fā)生的相關科室,在三天內(nèi)對事件進行調(diào)查,并將調(diào)查結(jié)果以書面形式上報。隨訪中心的工作人員將調(diào)查結(jié)果及時與病人溝通,直到病人滿意為止。
2.2調(diào)查結(jié)果綜合分析后的信息反饋渠道對于出院后的病人在隨訪過程中,對醫(yī)院的所有服務行為的滿意度評價,以及提出的表揚、意見和建議。
2.2.1反饋信息的整理及分析后醫(yī)療管理中心根據(jù)滿意度隨訪模板,由計算機處理問卷調(diào)查數(shù)據(jù),以表格顯示問卷調(diào)查結(jié)果。將隨訪中病人提出的表揚、意見和建議按性質(zhì)歸類整理,找出現(xiàn)階段病人的需求重點及醫(yī)院現(xiàn)階段的關注重心,并作出針對病人的不滿提出可行性整改建議的分析報告。
2.2.2反饋信息的上報、下傳和再反饋將反饋信息分類整理后,通過院內(nèi)自動化辦公(officeautomation,OA)網(wǎng)上傳至院領導和相關職能部門、各臨床科室。通過短信平臺將滿意度結(jié)果及排名發(fā)送給科室主任及護士長。每月的重點關注問題在院周會上進行通報。各科室針對反饋信息中病人提出的意見,積極自查自糾,重點查找醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全隱患的薄弱環(huán)節(jié),針對發(fā)現(xiàn)的問題提出整改措施,嚴格進行整改,切實解決醫(yī)療服務管理中的突出矛盾和問題,并把整改意見再反饋給隨訪中心。
3結(jié)果
2010年07月1日-12月30日,共出院病人39,453人次,隨訪病人19,716人次,后醫(yī)療管理中心電話滿意度調(diào)查病人或家屬8906人次。出院病人綜合滿意度在問題查找后逐月提高,分項滿意率在問題查找、改進后出現(xiàn)改觀,見表1。
4討論
4.1建立后醫(yī)療管理信息反饋渠道的必要性調(diào)查結(jié)果顯示,2010年7-12月份整體呈上升趨勢的滿意度中,8、9月的總體滿意率較前期出現(xiàn)下滑現(xiàn)象。分項調(diào)查顯示,7、8月的醫(yī)療、護理質(zhì)量出現(xiàn)下降,10、11月的環(huán)境衛(wèi)生病人提出較多的意見及需求。從隨訪記錄中看出,病人對醫(yī)師診療操作技術、查房、護理操作技能、環(huán)境等提出需要進一步提高的建議。工作中,隨訪信息若不能及時的反饋,使許多患者不能及時得到醫(yī)師有效的健康指導,醫(yī)院的管理部門不能及時傾聽到患者的意見和要求[5]。將調(diào)查結(jié)果及時反饋,使臨床工作人員得知病人的需求,從而加強醫(yī)患溝通,及時改進工作方法,提高醫(yī)療質(zhì)量,使醫(yī)療行為更符合病人需求。
關鍵詞 醫(yī)療服務 醫(yī)患溝通 方法
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.22.294
醫(yī)患關系的基本關系和內(nèi)容
醫(yī)方:醫(yī)方指的是醫(yī)務人員,也就是說經(jīng)過考核和衛(wèi)生部門行政機關批準或承認的,取得相應資格的各級、各類衛(wèi)生技術人員。包括醫(yī)療防疫人員、護理人員、藥劑人員、檢驗人員、放射人員。目前我們所說醫(yī)方不僅只醫(yī)務人員(狹義的衛(wèi)生技術人員),還包括醫(yī)療機構(gòu)的其他人員,如工程技術人員、后勤人員和黨政管理人員。雖然這些人員不直接從事診療護理工作,但他們與醫(yī)療人員都有一個共同的目標,即防病治病,救死扶傷,保障人們的生命安全和健康。簡單的說,臨床與非臨床工作人員工作完整協(xié)調(diào),默契配合是做好醫(yī)患溝通的前提,如果二者之間出現(xiàn)紕漏或脫節(jié),勢必影響整個醫(yī)療工作的順利進行。
患方:傳統(tǒng)的患方是指病人本人,也就是直接接受醫(yī)院檢查治療的人。隨著社會的發(fā)展與進步,患方的范圍也逐漸擴大。它不僅指病人本身,還包括病人的直系親屬、近親屬、人、監(jiān)護人以及病人所屬的單位、組織或保險機構(gòu)。
醫(yī)患關系:醫(yī)患關系就是醫(yī)方與患方之間的關系。是醫(yī)治者為消除患者疾病,促進健康的目的而建立起來的一種特殊人際關系。他以醫(yī)療職業(yè)道德為核心,相關法律、法規(guī)為準繩。傳統(tǒng)的醫(yī)患關系比較簡單,基本上以醫(yī)生為主導地位,而病人多以服從為主,現(xiàn)代的醫(yī)患關系隨著人們道德觀念、價值觀念及自我保護意識的提高,醫(yī)患關系呈現(xiàn)出新的發(fā)展趨向。
關鍵詞：內(nèi)部控制制度；醫(yī)療集團；意義
醫(yī)療集團指的是集醫(yī)院、體檢、養(yǎng)老等板塊于一體的團體企業(yè)，是醫(yī)療機構(gòu)迎合居民需求和市場發(fā)展的必然措施。內(nèi)控制度是企業(yè)內(nèi)控活動的約束和指導，可分為內(nèi)部管理控制制度和內(nèi)部會計控制制度，前者包括人事管理、技術管理、質(zhì)量管理等，后者涵蓋會計紀錄控制、資產(chǎn)保護控制、編制業(yè)績報告等，兩者相輔相成，共同確保企業(yè)經(jīng)營的效率和效果。但是，醫(yī)療集團對內(nèi)控制度的建設并不是十分重視，這很大程度上阻礙了醫(yī)療集團的長遠發(fā)展。為了加強內(nèi)部控制管理，實現(xiàn)產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)調(diào)整，必須深入了解內(nèi)控制度對醫(yī)療集團的意義，提高內(nèi)控制度的地位，為我國醫(yī)療集團的可持續(xù)發(fā)展創(chuàng)造健康的經(jīng)營管理環(huán)境。
一、內(nèi)部管理控制制度對醫(yī)療集團的意義
（一）保證組織結(jié)構(gòu)正常運轉(zhuǎn)
組織結(jié)構(gòu)是全體職工為了實現(xiàn)戰(zhàn)略目標而采取的一種分工協(xié)作體系，是企業(yè)的部門設置、職能規(guī)劃、生產(chǎn)經(jīng)營等最基本的依據(jù)。內(nèi)部管理控制制度明確醫(yī)療集團對下級單位的集權與分權，規(guī)定集團的縱向和橫向控制跨度，指引集團合理選擇職能制、事業(yè)部制、矩陣制等，科學設置集團的組織形式。同時，制度還確定集團內(nèi)部的管理職能和報告關系，在不相容職務相分離的原則上，劃分各部門權責，合理設置崗位，協(xié)調(diào)各單位、各部門、各崗位之間的分工合作，優(yōu)化集團的職能結(jié)構(gòu)、層次結(jié)構(gòu)、部門結(jié)構(gòu)以及職權結(jié)構(gòu)。醫(yī)療集團的內(nèi)部管理控制制度，對組織結(jié)構(gòu)設計的正規(guī)化、專業(yè)化、分權化進行嚴格的規(guī)定，提高組織結(jié)構(gòu)的科學性和適宜性，保證醫(yī)療集團組織機構(gòu)的正常運轉(zhuǎn)。
（二）實現(xiàn)資源的整合配置
醫(yī)療集團涵蓋了醫(yī)院、體檢、養(yǎng)老等多個板塊，其多元化的經(jīng)營方式和多層次的組織結(jié)構(gòu)，對資源的整合配置提出了巨大的挑戰(zhàn)。人事管理控制制度規(guī)定員工的入職、任職、離職和退休，制定人事工作方針及實施措施，合理安排員工崗位，做到“人盡其才”；材料供應控制制度對供應商標準、采購方案、議價方式等做出規(guī)定，要求集團科學計算經(jīng)濟批量，合理規(guī)劃材料供應，力求采購成本的最小化；產(chǎn)品銷售控制制度指引集團合理利用醫(yī)療產(chǎn)業(yè)鏈，打通產(chǎn)品服務市場，節(jié)約醫(yī)療材料成本，例如連鎖診所可以為養(yǎng)老、體檢等板塊的客戶提供診療服務。內(nèi)控制度規(guī)定人力、物力、財力的管理方式，做到“人盡其才、物盡其力”，實現(xiàn)集團資源的最優(yōu)化整合和配置。
（三）促進集團信息化建設
隨著科學技術的日益進步，傳統(tǒng)的文本化管理已無法滿足企業(yè)的發(fā)展速度，科技與管理的結(jié)合成為企業(yè)可持續(xù)發(fā)展的必經(jīng)之路，信息化程度的高低也成為一家企業(yè)是否與時俱進的標志。在醫(yī)療集團迷茫如何開展信息化建設的時候，技術管理控制制度提供了清晰的發(fā)展策略，為集團的信息化建設指明了一條可行之路。在軟件方面，技術管理控制制度以建立系統(tǒng)化的信息平臺為中心，要求集團內(nèi)部信息的整合分享和外部信息的公開披露，并對此提出建設標準和實行措施，優(yōu)化醫(yī)療集團信息化建設的軟件環(huán)境。在硬件方面，內(nèi)控制度對機械設備的技術化水平提出了較高的要求，嚴格規(guī)定機械設備的日常維修和定期維護，并且對醫(yī)療器材的引進更新也做出了相應的規(guī)定。
（四）提高員工的綜合素質(zhì)
員工素質(zhì)指的是員工的基本素質(zhì)、專業(yè)素質(zhì)和政治素質(zhì)，是企業(yè)生存發(fā)展的關鍵因素。因此，企業(yè)對員工素質(zhì)有著較高要求，尤其是醫(yī)療集團的要求特別高，不僅要求員工有相應的文化知識、判斷能力、實踐經(jīng)驗，還要求具有一定的心理承受能力和晝夜倒班的健康狀態(tài)，多方面的嚴格要求給醫(yī)療集團的員工管理帶來了一定的難題，不過人員素質(zhì)控制制度的建設降低了員工管理難度。招聘標準、崗前培訓、部門要求，這些在制度中都進行了規(guī)定，有利于員工基本素質(zhì)的提高；制度規(guī)定集團需定期開展培訓，并對培訓的內(nèi)容、形式、頻率、獎懲提出要求，可以調(diào)動員工的學習積極性，提高整體專業(yè)水平；制度還包含了政治素質(zhì)內(nèi)容，要求醫(yī)療集團培養(yǎng)員工的法律意識，防止違法亂紀行為的發(fā)生。
二、內(nèi)部會計控制制度對醫(yī)療集團的意義
（一）保護資產(chǎn)的安全完整
內(nèi)部會計控制制度將內(nèi)部會計控制與內(nèi)部審計相結(jié)合，編制內(nèi)審制度，制定內(nèi)審流程，規(guī)范監(jiān)督手段，提高醫(yī)療集團內(nèi)部審計的自覺性。同時，內(nèi)控制度還促進內(nèi)部控制與外部審計的有機結(jié)合，要求醫(yī)療集團協(xié)作政府部門和會計事務所開展外部審計工作，規(guī)范財務信息的公開披露，提高外部監(jiān)督的有效性，從而增加資金資產(chǎn)的透明性和安全性。此外，資產(chǎn)保護控制制度，通過對資產(chǎn)的采購、保管、發(fā)貨、銷售等環(huán)節(jié)的緊密控制，嚴格規(guī)定資產(chǎn)的人員權限，科學編制資產(chǎn)保護方法，優(yōu)化資金資產(chǎn)物理環(huán)境，完善接近控制和盤點控制，保護醫(yī)療集團資金資產(chǎn)的安全完整。內(nèi)部會計控制制度從無形的監(jiān)督和有形的保護，同時加強醫(yī)療集團資金資產(chǎn)的保護控制，有效保障資金資產(chǎn)的安全完整。
（二）提高經(jīng)濟核算正確性
內(nèi)部會計控制制度，能夠有效保障經(jīng)濟信息的真實可靠，提高醫(yī)療集團經(jīng)濟核算的正確性，主要表現(xiàn)在以下三個方面：第一，明確生產(chǎn)調(diào)度表、產(chǎn)品驗收表、考勤記錄表等各種手續(xù)的辦理，提高醫(yī)療集團業(yè)務核算的正確性，為成本的分攤、產(chǎn)品的定價、績效的考核等提供決策依據(jù)。第二，規(guī)定會計科目的設置、原始憑證的審核、記賬憑證的編制以及財務報表的編寫，對會計對象進行系統(tǒng)的、連續(xù)的、完整的反映和監(jiān)督，規(guī)范醫(yī)療集團的會計核算。第三，內(nèi)部會計控制制度確定統(tǒng)計核算的收集、整理、分析，規(guī)范核算方法和步驟，形成有用的統(tǒng)計資產(chǎn)，提高醫(yī)療集團管理決策的科學性。
（三）規(guī)范財會人員業(yè)務處理
授權批準控制制度對一般授權和特殊授權進行規(guī)定，明確辦公費用、日常開銷、原料采購等業(yè)務活動的審批流程，確定“三重一大”決策的權限責任，提高了醫(yī)療集團授權審批的規(guī)范性。通過會計記錄控制制度，醫(yī)療集團的財會部門建立崗位責任制，對財會人員進行科學分工，使之形成相互制約的分離關系，防止財會工作的相互干擾和財會人員的串通合謀。預算制度包含了預算的編制、執(zhí)行、調(diào)整以及評價，規(guī)范預算方法和流程，采取動態(tài)監(jiān)督關注預算的偏離，分析差異并進行相應的調(diào)整，事后開展績效考核活動。內(nèi)控制度通過這些規(guī)定，對醫(yī)療集團財會工作提出了嚴格的要求，為財會人員的業(yè)務處理提供指導和約束。
（四）防范集團財務管理風險
財務風險指的是資本結(jié)構(gòu)不佳、融資不當導致企業(yè)償債能力的下降而給投資者帶來損失的風險，這是一種非系統(tǒng)性風險，可以通過有效措施降低甚至完全消除，建立完善的內(nèi)部會計控制制度就是一種降低財務風險的有效措施。內(nèi)部會計控制制度規(guī)定了醫(yī)療集團的融資渠道和融資方式，要求集團合理分配債權股權比例，充分利用財務杠桿功能，科學確定最佳資本結(jié)構(gòu)，降低資本成本和財務風險。另外，內(nèi)控制度還對醫(yī)療集團的投資活動和利潤分配進行了規(guī)定，指導集團合理選擇適中型、保守型、激進型的投資策略，科學制定股利分配政策，從而增強醫(yī)療集團的償債能力，降低財務管理風險。
總之，隨著我國醫(yī)療事業(yè)的飛速發(fā)展，醫(yī)療產(chǎn)業(yè)鏈成為醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展方向，內(nèi)控制度在醫(yī)療集團扮演著越來越重要的角色。本文從內(nèi)控目的出發(fā)，分析內(nèi)部管理控制制度對組織結(jié)構(gòu)、資源配置、信息建設、員工素質(zhì)的意義以及內(nèi)部會計控制制度對資產(chǎn)安全、經(jīng)濟核算、業(yè)務處理、風險防范的作用，加強醫(yī)療集團內(nèi)部控制制度研究，提高內(nèi)控制度的建設和完善，為我國醫(yī)療集團的可持續(xù)發(fā)展提供動力。限于作者理論和實務的局限，所探討的內(nèi)部控制制度對醫(yī)療集團的意義難免有所偏頗，希望能夠?qū)ο嚓P的醫(yī)療集團有所幫助。
參考文獻：
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關鍵詞：檔案管理 醫(yī)療工作 科學規(guī)范
一、前言
一般而言，檔案就是指在日常工作中形成的具有保存價值的歷史記錄，同時也是提供給領導者進行工作考察、開展科學研究的可靠資料。傳統(tǒng)的檔案管理形式是不能夠滿足改革發(fā)展管理工作的需求，這主要是因為所收集的資料的方法較落后、服務的形式較單一，而且進行檔案管理工作僅僅地是為了滿足工作的需求，沒有認識到檔案管理工作也應該與社會的發(fā)展以及當?shù)氐慕?jīng)濟相結(jié)合。因此建立起科學且規(guī)范的檔案管理工作是很重要的，實現(xiàn)檔案科學且合理的管理就應該不斷創(chuàng)新，積極借鑒優(yōu)秀的檔案管理工作成果，適應變化發(fā)展的社會形勢，開創(chuàng)檔案管理工作的新局面。此外，做好檔案管理工作還可以充分發(fā)揮檔案管理的價值，為社會的發(fā)展作出應有貢獻。
二、做好檔案管理工作的重要性
當前，建立起科學且規(guī)范的檔案管理成為衡量一個企業(yè)經(jīng)濟效益和管理水平的一個重要參考指標。通常檔案中詳細地記錄了一個單位的發(fā)展歷程，為研究這個單位提供了可靠、準確的資料。在社會經(jīng)濟快速發(fā)展的前提下，做好檔案管理工作具有重要的意義，同時還需要我們轉(zhuǎn)變檔案管理工作的觀念，不斷創(chuàng)新檔案管理工作的手段，從而將企業(yè)的經(jīng)營成果和發(fā)展狀況真實地反映出來。此外，將檔案管理工作與企業(yè)的經(jīng)濟效益有機地結(jié)合在一起，還可以提高企業(yè)的管理水平，從而實現(xiàn)企業(yè)的經(jīng)營目標?？偠灾龊脵n案管理工作具有重要的意義，不但可以提高企業(yè)在市場中的競爭力，還可以促進社會的全面發(fā)展。
三、做好檔案管理工作的基本要求
1、真實性。醫(yī)院檔案記錄必須真實，這其中包括了各種檔案的管理，就拿醫(yī)療設備檔案管理為例，從設備的購入到設備的報廢，我們都應該詳細記錄它的使用情況。
2、完整性。在檔案記錄的整個過程中，應該保持資料的完整性。
3、動態(tài)性。一般而言，動態(tài)管理是一個較復雜的過程，特別是對于那些處于使用后期的醫(yī)療設備，關于設備軟件的升級、設備零件的更換等都需要詳細地記錄在檔案中。除此以外，醫(yī)療設備檔案中的資料都必須接受嚴格的審閱和整理，這樣記錄的信息才可以為使用者或者維修者提供便捷。
四、做好檔案管理對醫(yī)療工作的意義
醫(yī)院在社會生活中扮演著重要的角色，醫(yī)院的醫(yī)療水平和服務質(zhì)量關系到人民群眾的安危，在一定程度上決定了醫(yī)院的命脈。但是在檔案管理工作中，技術檔案占據(jù)著重要的地位，貫穿于醫(yī)院管理的所有環(huán)節(jié)，對醫(yī)療工作具有重要的意義。
1、技術檔案的形成及其作用
在如今的信息化時代，只有掌握到最及時的信息，才能夠準確了解到市場信息。一般而言，醫(yī)院技術檔案的主要任務就是將不同的技術人員和相關的技術信息進行綜合且全面的管理。通常技術檔案的管理是將技術分為兩種，一種信息是以個人為主，比如說對技術人員的考核、技術人員的再教育、取得的科研成果等；另一種信息是以醫(yī)院的技術活動為主，比如說進修人員的基本信息、醫(yī)院取得的科研成果、醫(yī)院的設備狀況等。
科技檔案的建立為醫(yī)院實現(xiàn)現(xiàn)代化管理提供了保障，同時也轉(zhuǎn)變了醫(yī)院以往的粗放型、單純型的模式，向著科學型和集約型方向發(fā)展，在很大程度上提高了醫(yī)院的醫(yī)療水平和服務質(zhì)量，從而提高了醫(yī)院在市場上的競爭力，實現(xiàn)了經(jīng)濟效益和社會效益的有機結(jié)合。以外，還要積極探索并開發(fā)科技檔案，促進醫(yī)學科研成果的開發(fā)和應用，從而更好地服務社會公眾。
2、充分地開發(fā)并應用技術檔案
不僅要充分利用科技檔案所提供的信息，還應該認識到它在科研工作中的重要性以及對提高醫(yī)療水平和服務質(zhì)量的作用。通常個人技術檔案是對某個人的知識水平、綜合能力等方面的真實反映，因此有利于醫(yī)院充分地利用人力資源，實現(xiàn)人力資源的優(yōu)化配置，真正地實現(xiàn)了人盡其才，同時還促進了醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。
由于近年來，我醫(yī)院認真響應國家的號召，提了“科教興院”的戰(zhàn)略方針，并認真貫徹實施，充分地利用科技檔案，有機地將科研管理和科研檔案結(jié)合在一起，嚴格要求技術檔案的質(zhì)量，不斷提高信息的覆蓋面。在進行信息收集的時候，從不同的角度、不同的層次、不同的行業(yè)、不同的領域以及國內(nèi)外市場方面搜集資料。同時還不斷開發(fā)有效地信息，將重點放在質(zhì)量較高的信息和多功能信息收集方面。除此以外，建立起良好的信息管理還可以有效地減少設備管理部門故障的發(fā)生，為醫(yī)療工作順利開展奠定了基礎和保障。
五、結(jié)語
隨著現(xiàn)代科學技術的迅速發(fā)展，我們步入到了信息化的時代。檔案管理是醫(yī)院管理過程中的一個重要工作，人們也逐步認識到檔案信息管理的重要性。醫(yī)院檔案管理工作的主要任務是為社會各界提供準確的信息，將檔案管理和醫(yī)院經(jīng)濟發(fā)展相結(jié)合還可以有效地促進醫(yī)療、科研等活動的開展。
參考文獻：
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[2]黃瑞峰.《淺談醫(yī)院醫(yī)療設備檔案管理工作的現(xiàn)狀及對策》醫(yī)療設備，2007,1
1實施《手冊》的背景與意義
科室層面的質(zhì)量控制工作，是三級質(zhì)控體系的基石。當前基層醫(yī)院科室醫(yī)療質(zhì)量控制主要存在以下三方面的問題:一是科主任重視程度不夠，思路不清?；鶎俞t(yī)院臨床科室主任多肩負科室業(yè)務和行政管理雙重任務，大量精力多花在臨床業(yè)務工作上，對醫(yī)療質(zhì)量控制的概念與方法缺少理解與實踐，對于如何管理科室、需要管理哪些工作思路不清、概念模糊。二是科室質(zhì)控工作浮于表面，流于形式?？剖彝鶎⒉v質(zhì)量、處方質(zhì)量等基礎性管理工作推到醫(yī)務科、藥劑科等業(yè)務管理部門，對上級檢查反饋的問題往往就事論事，沒有達到舉一反三的效果。科室質(zhì)控往往局限在業(yè)務學習本、疑難病歷討論等事宜，醫(yī)師普遍反映各職能部門布置填寫的登記本太多太雜、煩亂不堪、缺少系統(tǒng)性，工作中極易遺漏，容易導致科室醫(yī)療質(zhì)量滑坡，醫(yī)療安全出現(xiàn)紕漏。基于以上現(xiàn)況，需要為科室建立一套質(zhì)量管理指南，來指導科主任或質(zhì)控醫(yī)師更好地管理科室工作、提高醫(yī)療質(zhì)量，同時為各級醫(yī)師減負，去除數(shù)目眾多的登記本，將所有該關注、該記錄的登記本全部收納在一個手冊中。經(jīng)過本院醫(yī)務科質(zhì)控人員與臨床醫(yī)師的反復研究論證，本院按照“醫(yī)療質(zhì)量管理年”工作的要求，將“服務、規(guī)范和引導”作為醫(yī)務管理工作的主線，于2007年11月在全院實施以《手冊》為主體的質(zhì)量控制試點工作，經(jīng)過反復模擬使用、研討、再修訂，本院于2008年1月在臨床醫(yī)技科室正式推行了《手冊》。
2《手冊》的框架與內(nèi)容
《手冊》是以落實醫(yī)療核心制度為抓手，以科室質(zhì)量管理為主線，在方法上借鑒《處方點評制度》，點評范圍擴大到運行病歷、門診病歷等醫(yī)療基礎質(zhì)量與核心制度的落實上，是一套以病歷質(zhì)量、門診處方、門診日志、交接班、三級醫(yī)師查房、死亡病例討論等制度“定期點評”為主體的創(chuàng)新性質(zhì)控體系?！妒謨浴贩譃樗拇蟛糠?、39項工作。第一部分為綜合指導部分，包括醫(yī)院精神、院訓、服務品牌、質(zhì)量方針、質(zhì)量目標與考核指標等，目的是促使臨床各級醫(yī)師對院級質(zhì)控標準有總體了解與掌握。第二、三部分為科室的人力、設備等基本情況以及工作計劃與小結(jié)的匯總，便于實施者與檢查者同步了解科室情況。第四部分為科室全面質(zhì)量控制工作點評，共包含31項。第1小項為運行病歷質(zhì)量點評，2～4項為門診工作點評，5～10項、13～16項均為醫(yī)療核心制度點評，11～12項、17～19項根據(jù)“醫(yī)院質(zhì)量管理年”活動與《山東省等級醫(yī)院評價標準》中相應要求而設［1］，20～21項是其他行政職能科室根據(jù)相關文件要求建立，22～27項屬于科室醫(yī)療安全、健康宣教、業(yè)務學習等方面的點評內(nèi)容單調(diào)，流于形式。三是登記本過于繁重復雜。臨床內(nèi)容，第28項是科室工作效率指標監(jiān)測與評估，由科室每年年底填寫，各項指標綜合反映了科室的醫(yī)療技術、醫(yī)療質(zhì)量、工作效率、創(chuàng)新與管理水平等，是各科室必須要關注的項目，29～31項屬于一些特殊項目的點評內(nèi)容，如醫(yī)療缺陷的登記、輸血不良反應、重點科室監(jiān)控等等。
3《手冊》的推廣與應用
3．1人員培訓《手冊》推行前先在全院范圍內(nèi)開展培訓活動，參加培訓人員:總院、分院各科室主任、副主任、質(zhì)控醫(yī)師、護士長、相關行政職能科室主任等。由醫(yī)務科質(zhì)控人員逐項講解，從工作來源、工作標準以及工作要求、如何落實均進行細致講解，讓在座的每一個人都了解實施《手冊》的意義、內(nèi)容及具體方法。
3．2模擬演練甄選全院醫(yī)療質(zhì)量水平較高、科室管理較好、行政執(zhí)行力較強的10個科室作為模擬操作科室，將《手冊》中39個項目進行分解，1個科室承擔4個項目，科室組織人員按照要求進行承擔項目的模擬分析、操作及點評，并制作電子版上交醫(yī)務科，如操作中發(fā)現(xiàn)問題可同時提交改進方案。醫(yī)務科經(jīng)過匯總整理后將整本《手冊》的模擬電子版發(fā)到院內(nèi)網(wǎng)，供全院各科室參照、學習和討論。同時，鼓勵其他科室制作更高水準的模擬版，可替代原電子版發(fā)至院內(nèi)網(wǎng)成為全院的范本以供參考。3．3全員參與模擬演練結(jié)束后，正式啟用《手冊》。《手冊》的使用堅持科主任負責制與全員參與的原則?？浦魅巫鳛榭剖业墓芾碚吲c責任人，對全科質(zhì)量控制工作負有直接領導責任與管理責任，科室副主任、質(zhì)控醫(yī)師及科室其他人員，根據(jù)內(nèi)部工作分工，對質(zhì)控工作認真落實，除擔負起應有的責任、認真填寫《手冊》相關內(nèi)容外，更要根據(jù)《手冊》的提示做好基礎醫(yī)療工作，確?；颊甙踩繕说膶崿F(xiàn)［2］。
3．4運行與保存《手冊》由科主任監(jiān)督整體工作的運行并負責保存?！妒謨浴分械拿恳豁椌笳J真填寫，不得遺漏。其中手寫部分要求字跡清楚、無涂改，部分內(nèi)容可打印粘貼?？浦魅喂ぷ鲘徫蝗缬凶儎樱浦魅我獙ⅰ妒謨浴芬平恍氯沃魅?。如主任脫產(chǎn)學習、病休等離開工作崗位，要將本手冊交或主持工作的人員管理，以保持其系統(tǒng)性、連續(xù)性。科室每月要對《手冊》的書寫質(zhì)量進行自查，確認每項工作均落實后將《手冊》放入專柜中以備醫(yī)院檢查?！妒謨浴纺瓿跸蜥t(yī)務科領用，年終繳回，由醫(yī)務科負責存檔。
3．5指導與考核醫(yī)務科每月初下到科室，指導科室人員正確操作，每月底檢查《手冊》的使用情況，作為考核科室工作的重要依據(jù)之一?？己送戤呉獣鴮憽犊剖屹|(zhì)控工作手冊使用情況考核分析表》發(fā)至院內(nèi)網(wǎng)。調(diào)高《手冊》點評工作在醫(yī)療質(zhì)量月考核中所占的權重(占20%)，對于完成及時、點評認真的科室給予一定范圍內(nèi)的加分，反之則扣1分/項處理。該項得分匯于醫(yī)療質(zhì)量考核總分中，直接與績效工資掛鉤。另外，醫(yī)務科在指導考核工作中，就《手冊》的操作問題與臨床人員隨時進行溝通與探討，收集問題，反饋不足，征求合理化建議，為今后的工作改進奠定基礎［3］。
4實踐中的持續(xù)改進
《科室質(zhì)控工作手冊》是本院近幾年醫(yī)療工作的總抓手，為了更好地開展此項工作，醫(yī)務科于每年年末分期進行總院及兩個分院的研討與交流工作，討論內(nèi)容主要包括3部分:(1)臨床醫(yī)技科室《手冊》落實情況;(2)工作中遇到的問題;(3)修改意見及解決方法。幾年來，本院先后召開了9次科室質(zhì)控工作手冊研討會，吸納許多有價值的意見及工作建議。通過座談與交流，各級醫(yī)師統(tǒng)一了思想，提高了認識，參與者均認為本手冊的建立適應了當前醫(yī)院管理形勢，是及時的、必須的?？剖屹|(zhì)量控制以《手冊》為主線，使醫(yī)療工作有據(jù)可查、有章可循、有利于診療行為的規(guī)范和統(tǒng)一，更為科主任管好科室工作提供技術支持。本院每年根據(jù)研討結(jié)果、上級主管部門文件精神、本院醫(yī)療工作現(xiàn)狀對《手冊》進行修訂和完善，并對一些項目細化處理。
醫(yī)療責任保險又稱為醫(yī)療職業(yè)保險、醫(yī)療業(yè)務責任保險。在歐美一些發(fā)達國家，投保醫(yī)療責任保險幾乎高達 100％，而且費用相當昂貴，保險費通常是醫(yī)生收入的 10％—30％左右。美國的醫(yī)療責任險的理賠率在 80％以上，最高賠償額超過百萬美元，而醫(yī)療糾紛發(fā)生率僅為7％，其原因是醫(yī)生都有醫(yī)療責任保險，一旦出現(xiàn)醫(yī)療事故或差錯，保險公司就會及時介入，承擔糾紛處理與經(jīng)濟賠償?shù)呢熑巍ａt(yī)療責任險屬于行業(yè)強制性的、每個醫(yī)生必備的常規(guī)性保險，它不僅是一項保障，更是一種約束。國外的保險公司對此險種的開辦抱有積極的態(tài)度，他們認為這是一種履行責任的表現(xiàn)，能保障國家醫(yī)療系統(tǒng)的順利運轉(zhuǎn)，維護、醫(yī)生、患者三方的合法權益，對于保險公司來說也是一筆優(yōu)厚的無形資產(chǎn)。
一、我國醫(yī)療責任保險開辦的情況
醫(yī)療責任保險，在我國由于受到經(jīng)濟水平、法律制度、保險意識等諸多因素的影響，尚處于起步階段。上個世紀 80年代末期，個別地區(qū)開辦了地方性的醫(yī)療事故責任保險。真正大規(guī)模地開展此項業(yè)務，始于2000年1月，由人民保險公司在全國范圍內(nèi)推出了“醫(yī)療責任保險”；之后平安、太平洋、天安等保險公司也相繼開辦了此項保險。但該保險推出已兩年多，投保并不踴躍，存在不少障礙，部分醫(yī)療機構(gòu)人員的觀點代表醫(yī)療界普遍的想法。
1.醫(yī)院地位高，敗訴幾率小
在執(zhí)行舊的《醫(yī)療事故處理辦法》的10多年間，醫(yī)療機構(gòu)一直處于強勢地位。首先，在事故鑒定方面，過去是由衛(wèi)生行政部門設置的“醫(yī)療事故技術鑒定委員會”單獨組織鑒定，這就造成了“老子給兒子”做鑒定的局面，鑒定人員中甚至就有事故醫(yī)院的專家，鑒定結(jié)果的公正性便會大打折扣；其次，患者對醫(yī)療事故缺乏鑒別力，而且取證難。醫(yī)學的復雜性和專業(yè)性使醫(yī)患雙方處于嚴重的信息不對稱狀態(tài)。醫(yī)生在診療過程中出現(xiàn)了技術性錯誤，只要不是致命的，患者一般也意識不到。就算懷疑院方有，也會因為拿不到相關物證而無法起訴。讓一個外行在短時間內(nèi)掌握醫(yī)學專業(yè)知識，還要大量搜集有利于自己的證據(jù)，在病歷書寫龍飛鳳舞，而所有病情記錄、化驗結(jié)果、單證材料又都保存在醫(yī)院的情況下，患者如欲在法庭上勝訴，簡直比登天還難。難怪曾有大夫感慨道：“以前我們很少輸官司，如果輸了，也是因為醫(yī)院內(nèi)部有人向患者通風報信?！钡谌痉ǚ矫嬉矌土酸t(yī)療機構(gòu)不少忙。以往的民事訴訟都是采取“誰主張、誰舉證”的原則，醫(yī)療訴訟也不例外。醫(yī)院接觸并提供證據(jù)就比患者容易得多，當然就更方便說服法官，也就難怪醫(yī)院無所畏懼。此外，缺乏既懂法律又懂醫(yī)學的律師幫助患者出謀劃策，也是患者勝訴難的另一原因。醫(yī)院成不了被告，即使成了被告也輸不了官司，哪還有風險可言，投保醫(yī)療責任保險也就沒有必要了。
2002年4月1日公布實施的《最高人民法院關于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》中明確規(guī)定：因醫(yī)療行為引起的侵權訴訟，由醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在醫(yī)療過錯承擔舉證責任，即“舉證責任倒置”。2002年4月14日由國務院頒布，并于同年9月1日正式實施的《醫(yī)療事故處理條例》，對醫(yī)療事故的含義、醫(yī)療機構(gòu)的責任、醫(yī)療事故的鑒定、爭議的解決等都做了重新界定。例如：醫(yī)療事故由三級增加到四級；明確和擴大了患者的知情權，病人可以復印病歷；參加醫(yī)療事故鑒定的專家，由醫(yī)患雙方在處于中立地位的醫(yī)學會主持下從專家?guī)熘须S機抽取，進行獨立、客觀的工作，使這一程序更加透明、合理；如果患者認為醫(yī)政部門有“偏袒”嫌疑，還可以直接向人民法院提起民事訴訟。上述新法規(guī)保護了弱勢群體的利益，有助于公平、公正、公開地處理醫(yī)患糾紛與事故，使患者的權益得到更多的法律保障，這也意味著今后醫(yī)療訴訟案可能會激增，而且訴訟中患者打贏官司的可能性會相應增加。
2.賠償金額少，風險可自擔
在一起復雜的醫(yī)療糾紛中，患者最關心的就是最終的賠償金額問題，這也是整個醫(yī)療事故處理的核心問題。長期以來，確定醫(yī)療事故賠償標準是根據(jù)國務院1987年頒布的《醫(yī)療事故處理辦法》和各省市制定的《實施細則》。一般一級事故的賠償額只有3 000元左右，最高也在2萬元上下。對于受害者，這一金額在當時可能還算是一個不小的數(shù)字；對于醫(yī)院，覺得這一標準也還可以承受。一年甚至不到10萬元的賠償，卻要多交幾倍的保費給保險公司，實在劃不來，因此也就沒有風險及保險的壓力。例如在2002年新法規(guī)公布之前，北京市有179家二級以上醫(yī)院，參加醫(yī)療責任保險的只有12家；河北省有醫(yī)院4 500多家，投保率只有10％左右。有些醫(yī)院特別是甲級醫(yī)院認為自己的事故率很低，即使發(fā)生也是小金額的賠付，院方完全可以自擔。但凡事都有“萬一”，過去無事故并不能說明未來、永久無事故，即使是三甲醫(yī)院，其從業(yè)人員也可能有“百密一疏”的時候，況且目前已有法院判賠290萬元的醫(yī)療事故 （湖北龍鳳胎兒腦癱案）出現(xiàn)。
隨著我國經(jīng)濟發(fā)展水平的日益提高，以及對人的健康、生命價值認識的改變，幾千元、幾萬元的賠款已經(jīng)完全不能滿足解決醫(yī)療糾紛的需要，特別是在經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)。新《條例》中對醫(yī)療事故賠償詳細羅列了11項，并首次增加了精神撫慰金的賠償，受到了患者及其家屬的普遍歡迎，但在醫(yī)學界卻掀起了軒然大波。我國的醫(yī)療機構(gòu)多數(shù)還是非盈利性單位，以后，一起事故十幾萬元、幾十萬元的賠償可能會屢見不鮮，讓肇事醫(yī)生掏腰包根本不可能，醫(yī)院的經(jīng)濟負擔也會陡增，而且判賠金額的不確定性也給醫(yī)務人員帶來了沉重的精神壓力。醫(yī)院、醫(yī)生恐怕以后再也不會因為賠款少、風險小而無動于衷，畢竟約束醫(yī)方的法規(guī)已經(jīng)開始逐步完善，患方尋求權益保護的意識已經(jīng)普遍覺醒，途徑也越發(fā)通暢。
3.風險保障少，保險交費高
根據(jù)中國人民保險公司2000年1月實施的《醫(yī)療責任保險條款》，在一個保險年度內(nèi)，醫(yī)療事故每人最高賠償10萬元，醫(yī)療差錯每人最多承擔5 000元的賠款。保險費根據(jù)醫(yī)院病床數(shù)和不同風險崗位的醫(yī)務人員數(shù)交納。據(jù)北京一家擁有一千張左右病床的三甲醫(yī)院負責人介紹，按規(guī)定他們醫(yī)院一年要交納將近40萬元保險費給保險公司，這是很大的一筆支出，而2001年該醫(yī)院才賠了4.8萬元，這就產(chǎn)生了保險是否值當?shù)膯栴}。從保險賠償角度看，醫(yī)療機構(gòu)認為10萬元的額度也很低，真要出了大事故，保險公司還是不能把全部責任承擔下來。當然，無論是保險范圍還是收費標準，保險公司都是了1987年的《醫(yī)療事故處理辦法》、新產(chǎn)品初期投入的成本以及其他相關因素而制定的。
隨著新法律法規(guī)的出臺，百姓維權意識的提高，加之目前醫(yī)療事故與糾紛的日趨增多，醫(yī)療損害索賠數(shù)額的加大，醫(yī)療機構(gòu)對于自身風險的認識有所提高，化解風險的要求就顯得尤為迫切。為了及時配合2002年9月1日實施的新《條例》，在了前兩年的保險經(jīng)營情況并結(jié)合了醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務人員的建議和意見之后，中國人民保險公司對原有的保險條款和費率進行了適當?shù)男薷?，新產(chǎn)品將更加貼近市場需求。大概而論，醫(yī)療責任保險的主要內(nèi)容包括：
被保險人：依法設立、有固定場所并取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機構(gòu)均可參加此保險。醫(yī)院投保后，其正式在職醫(yī)務人員將自動獲得保障。
保險責任：被保險的醫(yī)務人員在診療護理工作中，因執(zhí)業(yè)過失造成患者人身損害而依法應承擔的民事賠償責任；此外還承擔一定限額的法律訴訟費用。
責任免除：主要包括不可抗力因素造成的損失；被保險人的違規(guī)、違紀行為造成的損失；以及明顯不屬于職業(yè)責任保險應當保障的范疇的損失。
索賠程序：當發(fā)生醫(yī)療事故時，患者或其家屬向醫(yī)療機構(gòu)索賠，然后由醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)保險條款的約定向保險公司索賠。
賠償處理：有三種方式：（1）賠償金額可由患者、醫(yī)療機構(gòu)和保險公司三方協(xié)商確定；（2）由仲裁機構(gòu)或衛(wèi)生行政部門裁定、調(diào)解確定；（3）由法院判決確定。
除此之外，和醫(yī)生關心的損害賠償金額也根據(jù)新《條例》的規(guī)定有了較大提高，從而使保費水平趨于合理。
二、參加醫(yī)療責任保險的積極意義
1.轉(zhuǎn)嫁執(zhí)業(yè)風險，減輕財務負擔
俗話說“人無完人”，即使是醫(yī)術再高明的大夫，也不能百分之百保證在從業(yè)當中不出一絲差錯，尤其是在外科、婦產(chǎn)科等具有高風險性科室工作的醫(yī)護人員。根據(jù)美國保險行業(yè)的統(tǒng)計，醫(yī)院的婦產(chǎn)科是比較容易引起訴訟的科室之一。1982年到1998年期間，美國各大醫(yī)院為此支付的保險費用增長了167％；2001年上升了12.5％。婦產(chǎn)科醫(yī)生作為被告的訴訟案，賠償額往往驚人。1999年的賠償額平均為349萬美元。由于所接觸的病情的特殊性、復雜性，醫(yī)生一旦發(fā)生疏忽，就會造成患者身體上的傷殘、疾病、死亡和精神傷害。根據(jù)我國《民法通則》119條規(guī)定：“侵害公民身體造成傷害的，應當賠償醫(yī)療費、因誤工減少的收入、殘疾者生活補助費等費用；造成死亡的，應當支付喪葬費、死者生前撫養(yǎng)的人必要的生活費等費用?！眹鴦赵?2002年9月1日實施的新《條例》第51條明確了11種賠償項目及標準；第52條規(guī)定：“醫(yī)療事故賠償費用，實行一次性結(jié)算，由承擔醫(yī)療事故責任的醫(yī)療機構(gòu)支付?！毙隆稐l例》大幅提高了醫(yī)療事故賠償金額，而且首次增加了對于精神損害的賠償。由此可見，參加醫(yī)療責任保險可以減輕醫(yī)院的財務負擔，醫(yī)療機構(gòu)只要交一定的保險費，就可以得到十幾倍、幾十倍的風險保障，從而保障了醫(yī)院經(jīng)營的穩(wěn)定性和營業(yè)秩序的正常進行。
2.解除后顧之憂，提高業(yè)務水平
醫(yī)生的醫(yī)術之所以能不斷提高，主要是依靠大量的臨床實踐，只有多接觸各種各樣的病例，積累了相當?shù)慕?jīng)驗，才能做到心中有數(shù)，手下有準。特別是剛剛走上工作崗位的年輕大夫，更需要這方面的鍛煉。一名優(yōu)秀的醫(yī)生，不僅在于7年、8年基礎醫(yī)學的認真與，更為重要的是在活生生的患者面前，如何處理而使他們轉(zhuǎn)危為安，尤其是遇到一些疑難、突發(fā)事件或急診狀態(tài)。在新《條例》出臺之前，醫(yī)務人員還沒有過多的心理顧慮，只要患者前來求醫(yī)，本著救死扶傷的人道主義精神，都盡其所能地進行救治，只要有一分的希望就會付出十分的努力。然而自從宣布實行“舉證責任倒置”，以及加大事故賠償力度后，醫(yī)務界的不少人士表現(xiàn)出了擔憂甚至恐懼的心理。因為有些醫(yī)療事故的發(fā)生并不是醫(yī)生本身的過錯，而是由于患者情況特殊所致，不進行救治就會死亡，但進行救治就可能出現(xiàn)意外。以后患者或其家屬可以輕易提起訴訟，張口要求高額賠償，哪一個醫(yī)生還愿意再冒風險接收高危病人，嘗試新式療法，醫(yī)學何以得到進步？這種情況不得不引起人們的關注。
引進國際通行的醫(yī)療責任保險，讓醫(yī)生放開手腳去救治病人，這才是一條必由之路。在這個實踐性很強的行業(yè)，如果醫(yī)務人員整天擔心出事故、患者或家屬會鬧事、法院會重判，為了保護自己，他們會而然選擇保守做法，“大病小治、重病輕治”，最終受害的還是無辜的患者。因此給醫(yī)生吃“定心丸”，不僅可以排除其雜念，激勵他們增強醫(yī)療安全意識，勇于知難而上、改革創(chuàng)新，提高業(yè)務質(zhì)量，促進醫(yī)學技術水平的不斷，而且可以增強患者的信心，積極配合醫(yī)生進行，早日康復，畢竟醫(yī)患雙方的目的是一致的。
3.減少醫(yī)患糾紛，增強公眾形象
醫(yī)療糾紛已經(jīng)成為消費者投訴的10大熱點之一，因為輕者它妨礙了百姓的正常生活，重者則剝奪了公民的寶貴生命。醫(yī)療糾紛的大量涌現(xiàn)，不得不讓人們感到焦慮，特別是糾紛案逐漸升級，甚至出現(xiàn)命案。典型的例子就是2001年7月10日湖南中醫(yī)學院附一醫(yī)院的血液病專家王萬林，被他親手醫(yī)治的患者，在治療達不到預期效果的情況下，殘忍地殺害了。盡管醫(yī)患矛盾在醫(yī)院里一直存在，但演變?yōu)闅⑷耸录?，是醫(yī)生們無法想象和接受的，它為迫切解決醫(yī)患糾紛和保護醫(yī)生生命安全敲響了警鐘。
據(jù)國外的保險同行介紹，他們的醫(yī)生和患者也會有摩擦，但情節(jié)很輕，更達不到使用暴力的程度，因為患者來醫(yī)院的目的是尋求救治而不是尋釁滋事。國外保險業(yè)已經(jīng)很完善，醫(yī)院買醫(yī)療機構(gòu)責任保險，醫(yī)生買醫(yī)務人員職業(yè)責任保險，患者買醫(yī)療、住院意外事故保險。一旦出現(xiàn)問題，彼此都有默契，如果達不成共識，就找各自的保險公司，按程度分擔責任。大吵大鬧、拳腳相加于事無補，反而會更加耗時耗財。
當前國內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)的負擔很重，既要保障自身的生存發(fā)展，又要努力提供優(yōu)質(zhì)服務，還要承擔事故損害賠償責任，此外牽扯大量精力的醫(yī)患糾紛也讓各家院長頭疼不已，不僅嚴重了醫(yī)院正常的工作秩序，妨礙了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展，甚至危及到的安定團結(jié)。加之新聞媒體的大肆渲染，具有導向性的報道，也將醫(yī)院推向了風口浪尖。保險公司的介入，也就是社會其他力量的介入，可以在矛盾日益激化的醫(yī)患之間起到一個“緩沖器”的作用。保險公司可以和醫(yī)院組成一個事故鑒定小組，一旦發(fā)生矛盾，保險公司的有關人員及時參與其中，從第三方的立場做好醫(yī)患雙方的協(xié)調(diào)工作，幫助找到一個既讓保戶（醫(yī)院）滿意，又保障了患者利益的最佳方案。盡量避免訴諸法律，一是可以維護醫(yī)院、醫(yī)生的聲譽，因為作為專業(yè)技術人員，他們極其忌諱與職業(yè)訴訟聯(lián)系在一起；二是漫長的訴訟程序?qū)τ谌魏我环蕉紩斐缮硇钠v，而最后的結(jié)果可能是兩敗俱傷。只有讓醫(yī)院領導、主治大夫從繁雜的糾紛處理中抽身出來，他們才可以將大量精力投入到醫(yī)院管理、鉆研技術、提高質(zhì)量上去。由此為醫(yī)院帶來的效益和社會效益是顯而易見的。醫(yī)院糾紛少了，在老百姓心目中的地位高了，醫(yī)生的工作態(tài)度也由消極轉(zhuǎn)為積極，患者情緒也由抵觸變?yōu)楹献鳎@種良性循環(huán)，才是醫(yī)、患、保共同追求的目標。
[關鍵詞] 醫(yī)療服務 服務貿(mào)易 對外開放
[中圖分類號] F124.5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1004-6623（2015）03-0060-04
[基金項目] 廣州市哲學社會科學規(guī)劃課題“廣州市醫(yī)療服務對外開放戰(zhàn)略與法律規(guī)劃研究”（編號：09B64）和廣州市城鄉(xiāng)公共衛(wèi)生服務體系建設重點研究基地項目。
[作者簡介] 洪亦卿（1976 ― ），安徽歙縣人，南方醫(yī)科大學人文與管理學院副教授，南開大學和日本愛知大學博士研究生，研究方向：國際經(jīng)濟法、國際貿(mào)易。
隨著內(nèi)地與香港、澳門《關于建立更緊密經(jīng)貿(mào)關系的安排》（CEPA）及其各階段協(xié)議的實施，大陸與臺灣地區(qū)《海峽兩岸經(jīng)濟合作框架協(xié)議》（ECFA）的生效，以及2013年《海峽兩岸服務貿(mào)易協(xié)議》的簽署，我國醫(yī)療服務對外開放力度不斷加強，先行先試措施漸次推行。本文以廣州為例，研究我國醫(yī)療服務對外開放的意義和對策。
一、醫(yī)療服務對外開放所面臨的機遇
1. 穩(wěn)定的外國客源
來華外國人是我國涉外醫(yī)療服務機構(gòu)的主要客源，尤其是定居或長期居住在我國的外國人。近年來，每年幾百萬人次外國人從廣州各口岸入境、出境和過境。截至2012年6月，廣州常住登記外國人口3.4萬，2013年廣州接待過夜海外旅游者768萬人次。這為涉外醫(yī)療機構(gòu)提供了穩(wěn)定的客源。還有許多境外患者專程來廣州治病療養(yǎng)。比如，南方醫(yī)科大學附屬南方醫(yī)院的絕大部分外籍病人是經(jīng)人介紹從國外而來，每年廣交會期間很多外商的家屬會隨同前來就醫(yī)療養(yǎng)。
2. GATS、CEPA和ECFA等協(xié)議下的開放政策和先行先試措施
依據(jù)CEPA補充協(xié)議和ECFA早期收獲計劃，在醫(yī)療服務領域，港澳臺服務提供者在廣東省內(nèi)能享受到更多的“超GATS”待遇，這些待遇已超出內(nèi)地其他省市的對外開放政策。據(jù)GATS、CEPA、ECFA和可能生效的《海峽兩岸服務貿(mào)易協(xié)議》，包括港澳臺在內(nèi)的境外優(yōu)勢資本、知名醫(yī)療機構(gòu)和優(yōu)秀醫(yī)療人才可以商業(yè)存在或自然人存在形式來廣州提供醫(yī)療服務，或在自己國內(nèi)提供跨境醫(yī)療服務；境外消費者也可來廣州接受醫(yī)療服務；廣州的金融資本和醫(yī)療機構(gòu)亦可走出國門，開辟國際市場。
3. 廣州健康醫(yī)療中心、國際健康產(chǎn)業(yè)城和健康醫(yī)學中心等的規(guī)劃建設
2013年《廣州市醫(yī)療衛(wèi)生設施布局規(guī)劃（2011-2020年）》提出：在越秀區(qū)建設廣州健康醫(yī)療中心，在廣州國際金融城起步區(qū)設立港澳臺醫(yī)學中心，在白云區(qū)建設以中醫(yī)藥為核心的廣州國際健康產(chǎn)業(yè)城，在南沙區(qū)建設廣州健康醫(yī)學中心，籌建高端醫(yī)學城，開展涉外高端醫(yī)療服務合作。這些項目建設必然要引進境外資金、醫(yī)療技術及管理經(jīng)驗，尤其是在高端醫(yī)學城的建設中，境外強勢資本、知名醫(yī)療機構(gòu)和優(yōu)秀人才大有可為。我國其他城市在實施醫(yī)療衛(wèi)生規(guī)劃時，引進外來資本、醫(yī)療技術和醫(yī)院管理經(jīng)驗也是一種必然選擇。
二、醫(yī)療服務對外開放所面臨的挑戰(zhàn)
1. 醫(yī)療資源部分短缺且分布不均
本地醫(yī)療資源和水平是醫(yī)療服務開放的物質(zhì)和技術基礎。從全國來看，各省市間和各省市內(nèi)部的醫(yī)療資源分布仍舊不均，農(nóng)村和城市的差距尤其明顯。這種情形制約了醫(yī)療服務發(fā)展和醫(yī)療公平的實現(xiàn)，不利于醫(yī)療服務總體水平的提升和國際競爭力的培育。就廣州而言，中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)基礎薄弱；?？漆t(yī)院不僅數(shù)量少，且規(guī)模小，大多床位和用地面積不足；兒科、精神、康復、老年病、護理等急需專業(yè)發(fā)展緩慢，全市僅一間市級兒童醫(yī)院，花都區(qū)、從化區(qū)和增城區(qū)無精神科病床。此外，醫(yī)療資源在中心、非中心城區(qū)及郊區(qū)分布不合理，越秀區(qū)、海珠區(qū)、荔灣區(qū)北部、天河區(qū)和白云區(qū)南部等區(qū)域擁有全市約80%的大型醫(yī)療機構(gòu)，尤其是越秀區(qū)，集中了50%的省部屬或市屬醫(yī)療機構(gòu)，因而中心城區(qū)醫(yī)療服務壓力過大，其他城區(qū)與郊區(qū)醫(yī)療服務嚴重不足。這種情況在我國其它城市普遍存在。
2. 國際優(yōu)質(zhì)服務品牌缺乏
缺乏國際公認的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務品牌是我國開放醫(yī)療服務所面臨的一大問題。在廣州， 2013年底各類衛(wèi)生機構(gòu)（不含村衛(wèi)生室）共2639間，其中醫(yī)院222間。中山大學附屬醫(yī)院、南方醫(yī)科大學附屬醫(yī)院、廣東省人民醫(yī)院等脫穎而出，是廣東省公認的優(yōu)質(zhì)品牌，在國內(nèi)影響力也較大，但與國際知名醫(yī)院相比仍有差距。
3. 產(chǎn)業(yè)間協(xié)同不夠
根據(jù)GATS，醫(yī)療服務對外開放涵蓋跨境交付（Cross-border supply）、境外消費（Consumption abroad）、商業(yè)存在（Commercial presence）和自然人存在（Presence of natural persons）四種方式，從而伴隨著人員、資本、技術或信息的國際或區(qū)際流動。人員問題涉及各國移民和就業(yè)政策，投資資本關涉國際收支、外匯管理等國家金融安全，技術信息交流事關互聯(lián)網(wǎng)等通訊服務和知識產(chǎn)權等法律政策，所以醫(yī)療服務開放需要相關產(chǎn)業(yè)間的政策協(xié)調(diào)與技術互動，外貿(mào)行業(yè)或醫(yī)療行業(yè)的單獨舉措不足以保障。廣州與其他城市一樣，缺乏“大醫(yī)療、大服務、大貿(mào)易、大旅游”思維，沒能統(tǒng)籌相關產(chǎn)業(yè)政策，消除部門間壁壘，在打造服務品牌方面亦缺乏協(xié)同意識，各自為戰(zhàn)，多年來難以形成核心競爭力和產(chǎn)業(yè)集群，國際影響力有待加強。
4. 我國法律政策與現(xiàn)實的不良影響
我國對境外醫(yī)療服務提供者來華設立商業(yè)存在或者以自然人形式提供服務，采取較嚴格的準入制度，對從業(yè)人員的入境、居留也有較嚴格的限制。這樣雖有利于保護我國醫(yī)療服務業(yè)，但限制了境外資本和技術的進入，不利于長遠發(fā)展。據(jù)統(tǒng)計，從2012年11月22日到2013年11月8日，僅42人在廣州辦理了1年期的外國醫(yī)師來華短期行醫(yī)證。我國法律體系還有漏洞，一些醫(yī)療糾紛不能及時合理解決，“醫(yī)鬧”不時發(fā)生，某些新聞媒體不能客觀報道醫(yī)療突發(fā)事件，這些情況都會給醫(yī)院經(jīng)營帶來負面沖擊，影響境外服務提供者對我國醫(yī)療服務市場的信心和抉擇。
5. 外國法律政策的限制與不利現(xiàn)實
各國對本國醫(yī)療服務市場的保護通常較為嚴格，限制外國服務提供者進入，并規(guī)定本國居民如果去海外就醫(yī)，則不能享受醫(yī)療保險待遇。美國部分州即立法規(guī)定醫(yī)療保險只覆蓋本國醫(yī)療機構(gòu)。此外，部分發(fā)展中國家的衛(wèi)生法制不完善，非法行醫(yī)現(xiàn)象普遍存在，各國間對醫(yī)療專業(yè)資格互認等問題長期存在分歧。這些都是我國必須面對的問題。倘若應對不當，將阻礙我國醫(yī)療服務“走出去”。廣州也需制定對策，應對上述政策限制和現(xiàn)實問題。
6. 國內(nèi)外醫(yī)療服務市場競爭
北京、上海和廣州在我國醫(yī)療服務開放中處于領先地位，但越來越受到內(nèi)地其他城市的挑戰(zhàn)。自2014年1月起，港澳臺資本已被允許在全國地級以上城市設立獨資醫(yī)院。2014年7月國家衛(wèi)生計生委、商務部聯(lián)合《關于開展設立外資獨資醫(yī)院試點工作的通知》，允許北京、天津、上海、江蘇、福建、廣東、海南7省市設立外資獨資醫(yī)院。目前臺資獨資的上海禾新醫(yī)院和港資獨資的深圳希瑪林順潮眼科醫(yī)院已經(jīng)開業(yè)，外國資本獨資的阿特蒙醫(yī)院也將在上海自貿(mào)區(qū)開工建設?？梢灶A見，國家的先行先試政策將擴展到更多省市，不再局限于廣東等個別省市。廣州這樣的大城市只有抓住機遇，先人一步，才能在激烈競爭中立于不敗之地。另外，境外城市尤其是我國香港、日本東京、韓國首爾等亞洲大城市的先發(fā)優(yōu)勢和歷史積淀，對包括廣州在內(nèi)的國內(nèi)幾大城市角逐國際市場的努力構(gòu)成了巨大壓力。
三、醫(yī)療服務對外開放的戰(zhàn)略對策
（一）打造地方醫(yī)療品牌和全國統(tǒng)一優(yōu)質(zhì)品牌，推動專業(yè)資格國際互認談判
為發(fā)揮產(chǎn)業(yè)集群效應和優(yōu)質(zhì)品牌效應，從“大醫(yī)療、大衛(wèi)生、大健康”觀念出發(fā)，各省市應結(jié)合自身優(yōu)勢，提出特色服務理念，打造地方醫(yī)療服務品牌。在此基礎上，由國家衛(wèi)生計生委和教育部等部門主導，全國百強醫(yī)院和各醫(yī)學院校應合縱連橫，協(xié)同創(chuàng)新，提高服務水平，共同打造幾個全國范圍的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務品牌，并聯(lián)合攻關與集中宣傳，將其推向國際。為了減少外國醫(yī)療服務貿(mào)易壁壘，我國政府應在商務部的主導下，會同相關職能部門，推動醫(yī)療專業(yè)技術資格互認和醫(yī)院認證方面的國際合作，特別是中醫(yī)學科和中醫(yī)資格的國際認可。各級政府應加強醫(yī)療服務行業(yè)管理，強化透明度，簡化并規(guī)范境外資本辦醫(yī)審批流程；改革醫(yī)療服務體制，均衡地區(qū)差異，推進服務標準化，提升服務水平；在倡導醫(yī)療糾紛調(diào)解解決的同時，確保法院和仲裁機構(gòu)的獨立地位，培育良好的行業(yè)聲譽和投資環(huán)境。
具體到廣州，可明確提出“廣州醫(yī)療”概念，積極打造這一品牌，研究和拓展該品牌內(nèi)涵和品牌精神，并以此為領軍產(chǎn)業(yè)，利用廣州健康醫(yī)療中心、國際健康產(chǎn)業(yè)城和健康醫(yī)學中心及高端醫(yī)學城的建設，科學規(guī)劃，凝聚產(chǎn)業(yè)優(yōu)勢，帶動上下游產(chǎn)業(yè)，提高綜合配套能力，擴大與周邊地市及港澳臺的合作，形成產(chǎn)業(yè)體系，發(fā)揮區(qū)域協(xié)作優(yōu)勢，從而提高“廣州醫(yī)療”品牌的競爭力。在“廣州醫(yī)療”大品牌之下，廣州各醫(yī)療機構(gòu)應發(fā)揮各自技術和價格優(yōu)勢，提高服務質(zhì)量，凝練幾大特色醫(yī)療服務子品牌，并加強子品牌國際認證，與國內(nèi)外傳媒合作開展品牌營銷。政府應積極引導和支持子品牌推廣活動，協(xié)調(diào)國際認證，推動并配合國家主管部門開展醫(yī)療專業(yè)資格互認問題的對外談判，特別是與港澳臺的資格互認。
（二）構(gòu)筑國際醫(yī)療服務信息平臺，設置“國際病患中心”
我國應在政府部門的主導下，建設統(tǒng)一的“國際醫(yī)療服務信息平臺”。該平臺還應設置“國際病患中心”，協(xié)助醫(yī)療機構(gòu)建立國際病患服務標準模式，交流服務經(jīng)驗，并為外國病患來華就診提供便利，如協(xié)助擬定醫(yī)療康復計劃、選擇醫(yī)護人員、辦理食宿等。
廣州也應構(gòu)筑統(tǒng)一的“廣州醫(yī)療服務信息平臺”，從屬于上述國際醫(yī)療服務信息平臺。該平臺應提供廣州市各類涉外醫(yī)療資源的基本信息和醫(yī)療旅游產(chǎn)品信息，及時醫(yī)療服務政策，提高透明度，方便外資了解廣州醫(yī)療服務市場，還應搜集并外國和其他地區(qū)醫(yī)療服務狀況的市場信息和指導建議，方便廣州醫(yī)療服務提供者走出國門。
（三）對外資繼續(xù)開放高端醫(yī)療服務，適當鼓勵進入相對薄弱的地區(qū)和領域
隨著我國醫(yī)療體制改革的深入，公立醫(yī)療機構(gòu)勢必越來越多地提供基本醫(yī)療服務，優(yōu)先強調(diào)醫(yī)療資源的公平配置，民營醫(yī)療機構(gòu)（包括外資醫(yī)療機構(gòu)）將更多進入高端醫(yī)療服務，優(yōu)先強調(diào)辦醫(yī)效益。因此，在醫(yī)療資源相對薄弱的地區(qū)和服務領域，可以大力引入國內(nèi)民營資本和港澳臺資本。對于外國資本則優(yōu)先鼓勵其進入技術薄弱領域和高端醫(yī)療服務，并分階段擴大開放地區(qū)。外資醫(yī)療機構(gòu)可以是營利性或非營利性的。主管機關應做好立項審批、運營監(jiān)管，并強化對傳統(tǒng)醫(yī)藥知識產(chǎn)權的保護。
廣州應利用GATS待遇以及CEPA、ECFA等“超GATS”待遇和先行先試政策，繼續(xù)引進境外優(yōu)質(zhì)資本、領先醫(yī)療技術、先進管理模式和醫(yī)療服務模式。其優(yōu)先投資方向應是廣州醫(yī)療資源相對薄弱的地區(qū)和專科領域。為此，在中醫(yī)、康復、護理、腫瘤、兒童、精神衛(wèi)生、老年病和慢性病等專業(yè)領域，鼓勵外資依法興建合資、合作或獨資?？漆t(yī)療機構(gòu)，鼓勵在花都區(qū)、增城區(qū)和從化區(qū)等醫(yī)療資源相對薄弱的區(qū)域舉辦二級以上規(guī)模的大型醫(yī)療機構(gòu)。
（四）大力拓展國際醫(yī)療旅游服務，促進產(chǎn)業(yè)聯(lián)動
各省市應借鑒臺灣等地區(qū)的經(jīng)驗，本著以旅游促醫(yī)療、以醫(yī)療促旅游的目的，把醫(yī)療旅游提高到地方旅游發(fā)展戰(zhàn)略的高度，條件成熟時再列入國家旅游發(fā)展戰(zhàn)略。為此，政府部門、醫(yī)療機構(gòu)、旅行社應分工協(xié)作，將醫(yī)療服務與旅游服務相結(jié)合，深度挖掘和打造本地區(qū)的醫(yī)療旅游服務品牌，形成產(chǎn)業(yè)互助聯(lián)動機制。廣州發(fā)改委應牽頭，并與衛(wèi)生局、旅游局、新聞辦、外事辦等多部門分工合作，在衛(wèi)生、旅游和宣傳等系統(tǒng)之間圍繞國際醫(yī)療旅游作好規(guī)劃，建立產(chǎn)業(yè)聯(lián)動工作機制，開發(fā)“廣州醫(yī)療”旅游品牌，并在旅游局專設“廣州醫(yī)療旅游（協(xié)調(diào)）辦公室”，承擔品牌推廣和聯(lián)絡協(xié)調(diào)任務。
（五）適度推進優(yōu)勢醫(yī)療服務和中醫(yī)服務“走出去”戰(zhàn)略
國家和各省市要利用自身技術優(yōu)勢和較低廉的醫(yī)療成本，在充分調(diào)研的基礎上，推動優(yōu)勢醫(yī)療服務和中醫(yī)服務“走出去”。優(yōu)先在發(fā)展中國家和周邊國家，通過商業(yè)存在和自然人存在方式提供服務，并繼續(xù)開展國際護理人員的培訓和輸出。國家應在保護海外資本和人員安全與利益方面出臺更多法律政策。廣州由于獨特的地緣優(yōu)勢和長久的技術、人才積淀，可以先行一步，取得先機。
（六）吸引優(yōu)質(zhì)人才來華工作或定居，研究并試行境外人士就醫(yī)免簽政策
我國各省市應針對醫(yī)療服務行業(yè)的實際情況，面向國內(nèi)和國外，采取多途徑多方式引進優(yōu)秀醫(yī)療人才和管理人才，解決人才待遇問題。對于境外人士來華就醫(yī)，有關部門和學者應著手研究進一步放寬入境限制的可行性，包括簡化簽證程序和實行就醫(yī)免簽政策。廣州應在人才來廣、留廣方面先行先試，出臺更多優(yōu)惠政策，政府應協(xié)助醫(yī)療機構(gòu)和院校完善人才梯隊。對港澳臺居民及外國人來廣、來粵就醫(yī)，協(xié)同國家主管部門研究并試行一定期限內(nèi)的免簽政策。
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