時間：2023-08-16 17:05:46
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1 口服降血糖藥物
Ⅱ型糖尿病治療一般均自口服降血糖藥物開始，而其關(guān)鍵治療目標(biāo)是將能反映患者前3個月內(nèi)平均血糖水平的糖化血紅蛋白A1c（HbA1c）值降至7%以下。
雙胍類藥物甲福明（metformin）和各種磺酰脲類藥物為目前廣泛應(yīng)用的兩類口服抗糖尿病藥物，單用均具強力降血糖效力（減少HbA1c值約1.5%）。其中甲福明是一可抑制糖異生的安全且可良好耐受的藥物，但會致小部分患者發(fā)生乳酸中毒且禁忌用于已呈腎衰竭并發(fā)癥的Ⅱ型糖尿病人群。磺酰脲類藥物和格列奈類藥物均能增強β細胞生產(chǎn)胰島素的敏感性，但均存在可引致患者體重增加這一對肥胖個體尤顯重要的問題?；酋ｋ孱愃幬锷袝碌脱前Y，而格列奈類藥物因療效有限，原則上應(yīng)僅用于降低餐后血糖峰。餐后血糖峰也能采用α-葡糖苷酶抑制劑予以控制，但此類藥物胃腸道不適較為常見。
噻唑烷二酮類藥物屬γ-過氧物酶體增殖物激活受體激動劑，能夠經(jīng)由促使脂肪細胞分化和改善胰島素敏感性而最終呈現(xiàn)降血糖效應(yīng)。噻唑烷二酮類藥物單用可致HbA1c值減少0.5%～1.5%，但其現(xiàn)已上市的兩個藥物即羅格列酮（rosiglitazone/Avandia）和吡格列酮（pioglitazone/Actos）仍有致患者水腫和體重增加的副反應(yīng)。γ-過氧物酶體增殖物激活受體的激活亦可引致循環(huán)容量提高，誘發(fā)心臟衰竭，所以羅格列酮和吡格列酮均被禁忌用于充血性心力衰竭人群。噻唑烷二酮類藥物，尤其是羅格列酮尚可能存在提高心血管缺血癥如心臟病發(fā)作等風(fēng)險，為此，美國FDA經(jīng)評價此類藥物的相關(guān)數(shù)據(jù)后作出了須在標(biāo)簽中增加相應(yīng)警告內(nèi)容的決定。
2 腸促胰島素類新藥
腸促胰島素是一類能在攝食營養(yǎng)物后刺激胰島素分泌、抑制胰高血糖素分泌和促使產(chǎn)生飽食感的肽激素。不過，胰高血糖素樣肽-1等天然腸促胰島素因會為二肽基肽酶-4迅速降解而不宜實際應(yīng)用，故人們開始致力開發(fā)耐降解的胰高血糖素樣肽-1類似物和選擇性二肽基肽酶-4抑制劑來治療高血糖癥。
2005年4月，F(xiàn)DA批準(zhǔn)了第一個胰高血糖素樣肽-1類似物即Amylin和Eli Lilly兩公司的依西那肽（exenatide/Byetta）。后者單藥治療不僅可使HbA1c值減少近1%，且還具適度持續(xù)性的減重效應(yīng)，并有致低血糖癥發(fā)生率頗低的重要特性。依西那肽的常見副反應(yīng)僅為惡心和嘔吐，但因半衰期短，所以需每日2次注射用藥。為有效克服這一缺點，Amylin和Eli Lilly兩公司在依西那肽獲準(zhǔn)上市前便已著手研究該藥的長效制劑。目前，依西那肽的一個一周1次注射用長效制劑Byetta LAR正在進行與依西那肽常釋制劑的一對一Ⅲ期比較試驗，近期可獲研究結(jié)果。然而先前已有數(shù)據(jù)提示，Byetta LAR能夠提供一致和長期的藥物暴露，由此改善依西那肽常釋制劑的療效和安全性。利格魯肽（liraglutide）是一酰化胰高血糖素樣肽-1類似物，需一日1次用藥，現(xiàn)正由Novo Nordisk公司進行Ⅲ期研究。
與注射用胰高血糖素樣肽-1類似物比較，小分子的二肽基肽酶-4抑制劑的一大益處就是可以口服，其中Merck公司開發(fā)的西格列?。╯itagliptin/Januvia）已于2006年10月獲得FDA批準(zhǔn)而成為進入市場的第一個此類新型藥物。西格列汀一日1次口服用藥，其單藥治療減少HbA1c值的效力與胰高血糖素樣肽-1類似物相當(dāng)，且致低血糖癥風(fēng)險亦低，但對患者體重沒有影響（中性）。西格列汀迄今在臨床試驗中觀察到的副反應(yīng)輕微，但鑒于二肽基肽酶-4在淋巴細胞中的作用，故也存在影響免疫功能的可能。盡管目前尚未見西格列汀有該類不良反應(yīng)，在靈長目動物中對其它二肽基肽酶-4抑制劑如Novartis公司的維格列汀（vildagliptin/Galvus）等的高劑量研究時卻已發(fā)現(xiàn)皮膚壞死現(xiàn)象。維格列汀已于2007年9月獲得歐盟委員會批準(zhǔn)，但在美還需依據(jù)FDA要求在腎損害的Ⅱ型糖尿病人群中完成一項較高藥物水平是否會致使皮膚毒性發(fā)生的附加試驗之后方能最終獲準(zhǔn)上市。另外，二肽基肽酶-4抑制劑沙格列?。╯axagliptin）和阿格列?。╝logliptin）亦已進入Ⅲ期試驗階段。不過，至今也未宣布完成在腎損害患者中的相關(guān)研究。
3 正在開發(fā)中的其它新型抗糖尿病藥物
在美國，2006年處在開發(fā)中的糖尿病治療藥物有394個（2005年為344個），由此使之成為繼抗腫瘤藥物后的第二大研究與開發(fā)領(lǐng)域。如此巨額投入和巨大熱情實質(zhì)上并不令人驚奇，因為全球的Ⅱ型糖尿病流行率仍在持續(xù)升高，而現(xiàn)有藥物、即使是合并療法的作用也還有限。譬如，美國約有36%的Ⅱ型糖尿病患者雖在接受藥物治療，但他們的HbA1c值依然不能達到推薦目標(biāo)水平?，F(xiàn)有抗糖尿病藥物尚有療效會隨用藥時間延長而逐漸減弱及副反應(yīng)致依從性差等缺陷。
所以，除上述胰高血糖素樣肽-1類似物和二肽基肽酶-4抑制劑外，抗糖尿病藥物中還包括靶向鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運蛋白-2、11β-羥基甾體脫氫酶-1、糖蛋白耦合受體和葡糖激酶等的化合物。其中達格列嗪（dapagliflozin）作為一個鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運蛋白-2通道阻滯劑，正處于Ⅲ期試驗階段。另外，盡管開發(fā)α和γ-過氧物酶體增殖物激活受體雙重激動劑失敗，但有關(guān)過氧物酶體增殖物激活受體靶向藥物的研究仍受到關(guān)注和重視，包括有關(guān)制藥公司目前正在開發(fā)既保留完全激動劑樣強力的降血糖效力，同時又無缺陷的γ-過氧物酶體增殖物激活受體部分激動劑及可能對致動脈粥樣硬化性脂質(zhì)呈現(xiàn)有益效應(yīng)的α和γ-過氧物酶體增殖物激活受體選擇性調(diào)節(jié)劑等。值得指出的是，開發(fā)中的糖尿病治療藥物尚有不少同時以改善血糖控制及治療高血糖癥相關(guān)微血管和大血管并發(fā)癥為目標(biāo)的物質(zhì)和（或）復(fù)合制劑。
4 美國降血糖藥物市場現(xiàn)狀與發(fā)展趨勢
美國糖尿病治療藥物2006年市場總值達112億美元，而2005年時為96億美元。在美國，甲福明、磺酰脲類藥物和噻唑烷二酮類藥物是最常處方的非胰島素類抗糖尿病藥物類別，合計占美國全部降血糖藥物處方量的96%。不過，由于甲福明和磺酰脲類藥物已無專利保護，所以在銷售額上，噻唑烷二酮類藥物2006年占了美國非胰島素類糖尿病治療藥物市場額的近75%。
但進入2007年后，某些因素很可能會改變美國非胰島素類抗糖尿病藥物的市場格局。其中首先是安全性考慮已開始對羅格列酮的銷售產(chǎn)生負面影響，吡格列酮市場雖在最近仍有增長，但目前該類藥物的長期前景已出現(xiàn)了不確定性因素。依西那肽自上市后銷勢強勁，其第一個全年即2006年的世界銷售額就已達到4.30億美元。但依西那肽現(xiàn)正受到西格列汀這第一個入市二肽基肽酶-4抑制劑的競爭，后者具有口服用藥優(yōu)勢，卻沒有胰高血糖素樣肽-1類似物樣的減重效應(yīng)。隨著依西那肽周效制劑Byetta LAR的Ⅲ期試驗數(shù)據(jù)即將公布及沙格列汀可能于2008年早期提出新藥申請，美國非胰島素類降血糖藥物市場在未來數(shù)年內(nèi)發(fā)生更大變化應(yīng)已可予確定。
“落難”的新銳被實力雄厚的惠普“搭救”。
2月10日，惠普在舊金山一口氣推出了基于WebOS系統(tǒng)的三款新產(chǎn)品，其中包括平板電腦TouchPad以及智能手機Veer和Pre 3。并對外公布了其最新版本的WebOS 2.1操作系統(tǒng)?；萜展颈硎?，Veer手機將在今年春天上市，TouchPad平板電腦WiFi版以及Pre 3手機則將于今年夏天上市。不過，三款新品的價格及具體上市日期、合作的運營商并未公布。
惠普執(zhí)行副總裁托德?布拉德利，前Palm CEO、惠普WebOS團隊負責(zé)人約翰?魯賓斯坦，以及惠普產(chǎn)品管理總監(jiān)Sachin Kansal共同出席了會。約翰?魯賓斯坦在會上透露，平板電腦TouchPad除WiFi版以外，隨后還將有3G和4G版陸續(xù)推出。
值得注意的是，在本次的新品會中，惠普不再使用Palm的商標(biāo)，而是采用新的智能手機商標(biāo)。業(yè)內(nèi)人士就此認為，Palm已成往事，WebOS將扮演重要的角色。
2010年4月，惠普斥資12億美元收購Palm公司。當(dāng)時后者的用戶正嚴(yán)重流失，虧損日益加重。盡管如此，搖搖欲墜的Palm并不是毫無價值。該公司重金打造的WebOS曾被業(yè)界稱為手機操作系統(tǒng)的新銳，其同時操作多個任務(wù)的特征，是蘋果等手機操作系統(tǒng)無法實現(xiàn)的優(yōu)點。
分析人士曾指出，惠普所具備的全球品牌效應(yīng)及其資金優(yōu)勢與Palm WebOS手機操作系統(tǒng)平臺的結(jié)合，將會提升惠普在智能手機市場上的競爭力。Palm WebOS系統(tǒng)將有利于惠普發(fā)展手機多重任務(wù)管理及應(yīng)用程序信息分享等功能。
而在收購?fù)瓿珊?，惠普承諾公司將于2011年初推出WebOS系統(tǒng)的設(shè)備。現(xiàn)今，公司如期推出新的產(chǎn)品。但正如惠普的副總裁、前Palm CEO約翰?魯賓斯坦所言：我們已經(jīng)落后了一個行業(yè)周期。
有利可圖的市場
2010年，IT界興起“一站式”的浪潮，各科技公司紛紛效仿IBM提供從硬件到軟件、網(wǎng)絡(luò)設(shè)備的一攬子服務(wù)?；萜找膊焕?，發(fā)力網(wǎng)絡(luò)業(yè)務(wù)，并將其整合進原有業(yè)務(wù)中。業(yè)界分析師甚至認為，惠普應(yīng)該剝除利潤率低的PC部門，專注于企業(yè)業(yè)務(wù)。
但惠普并不認為電子消費品是無利可圖的?；萜盏膱?zhí)行副總裁托德?布拉德利預(yù)測，移動設(shè)備市場增長迅速，未來它的市場規(guī)模將達到1600億美元?；萜招氯蜟EO李艾科更是將電子消費品市場作為一個重要的目標(biāo)。近日，李艾科在接受媒體采訪時表示，我希望有一天人們能夠說“惠普太酷”了，而不是說“蘋果真酷”。
然而，到目前為止，惠普在移動設(shè)備市場上并沒有太多的業(yè)績。惠普公司曾在2006年表示要進入智能手機行業(yè)，但在推出幾款手機后就再無聲息。而在最近幾年中，從這一快速增長的市場中獲得最大收益的是蘋果和谷歌，它們也將成為惠普進軍這一市場的勁敵。
今年2月10日，Gartner了2010年移動設(shè)備銷售報告。數(shù)據(jù)顯示，2010年全球移動設(shè)備的銷量為16億部，同比增長了31.8%。其中，全球智能手機的銷售額比2009年上漲了72.1%，占移動通信設(shè)備總量的19%。
報告還顯示，2010年第四季度智能手機銷量占移動設(shè)備總銷量的22.2%。在智能手機銷售不斷飆升的帶動下，蘋果和RIM在全球移動設(shè)備制造商中的排名也有所提高，二者分列第5位和第4位，取代了之前的索尼愛立信和摩托羅拉。
在Gartner另外一份關(guān)于平板電腦的調(diào)查中， 2010年，受蘋果iPad的推動，平板電腦的全球銷量達到1950萬臺；2011年，它可增長181%至5480萬臺；到2014年可超過2.08億臺。
受iPhone、iPad強勁銷售的影響，蘋果公司在2010年第四季度錄得iPhone銷量為1600萬臺，iPad的銷量也增加了將近一倍。研究人員認為，由于分析師們?nèi)ツ昶毡榈凸懒薸Phone和iPad的銷量。自從該財報以來，至少有5家公司將蘋果在未來12個月內(nèi)的平均目標(biāo)股價提高了32%，提高至467美元。
對于谷歌而言，其推出的免費操作系統(tǒng)Android被眾多生產(chǎn)廠家采用，成為增長最快的操作系統(tǒng)。Gartner的數(shù)據(jù)顯示，2010年，Android的增長速度達到888.8%，成為全球第二大手機操作系統(tǒng)，占全球市場的比例達到22.7%。與此相應(yīng)，諾基亞主導(dǎo)的Symbian操作系統(tǒng)仍為全球份額最大的系統(tǒng)，但市場比例從2009年的46.9%下降至37.6%。
此外，Gartner的分析師還指出，PC市場增長將受到下一代平板電腦和下一代智能手機的沖擊，從長遠來看，到2014年，平板電腦將代替PC10%的銷量。這使得傳統(tǒng)的PC業(yè)務(wù)正面臨更多挑戰(zhàn)。
目前，惠普是全球PC出貨量最大的公司，但業(yè)界人士仍指出，隨著PC市場的成熟，以及價格不斷下降，惠普應(yīng)該增加平板電腦和智能手機的出貨量以尋找下一個增長點。
以WebOS為核心的“生態(tài)系統(tǒng)”
移動設(shè)備市場對惠普并不陌生。
2005年，惠普前CEO馬克?赫德上任后制定了長期增長戰(zhàn)略，其中便涉及移動業(yè)務(wù)的增長。同年，惠普將手持設(shè)備業(yè)務(wù)與筆記本電腦業(yè)務(wù)進行分離?；萜沾舜沃亟M的目的是希望借助“智能手機”的強勁增長勢頭進一步提振整體業(yè)績。
當(dāng)時，惠普公司主管移動電腦業(yè)務(wù)的高級副總裁兼總經(jīng)理克拉克表示，智能手機的年增幅可以達到50%，絕對是一個突飛猛進的行業(yè)?；萜者€計劃通過零售商及電腦運營商商店來銷售其手機產(chǎn)品。
但是，馬克?赫德在業(yè)界以吝于研發(fā)著稱，他當(dāng)政時期的惠普在移動設(shè)備市場沒有實現(xiàn)猛增。美國研究公司Forrester的分析師表示，新近推出一系列的WebOS產(chǎn)品，惠普這才在移動設(shè)備市場上邁出了重要的一步。
值得注意的是，惠普執(zhí)行副總裁托德?布拉德利還表示，WebOS不僅將用于智能手機、平板電腦，還將應(yīng)用于PC、打印機等設(shè)備，預(yù)計未來每年將生產(chǎn)1億部WebOS設(shè)備，以贏得軟件開發(fā)者。
分析人士由此認為，惠普是希望以WebOS為基礎(chǔ)，構(gòu)造一個融合各種設(shè)備的解決方案。這也意味著，在贏得電子消費品市場的過程中，惠普將強調(diào)軟件的作用。
蘋果的成功已經(jīng)傳遞出這樣一種信息：一款優(yōu)秀的產(chǎn)品需要綜合考慮軟件和硬件因素，并建立相關(guān)的生態(tài)系統(tǒng)。蘋果之所以比硅谷的其他公司成功，就在于它能夠?qū)④浖旁趦?yōu)先位置。
移動設(shè)備領(lǐng)域的“系統(tǒng)論”已經(jīng)為業(yè)界接受。在近日曝光的諾基亞CEO史蒂芬?埃洛普寫給員工的備忘錄中提到：手機產(chǎn)品的爭奪現(xiàn)在已經(jīng)演變成一個生態(tài)系統(tǒng)的戰(zhàn)爭，其中生態(tài)系統(tǒng)不僅包括設(shè)備的硬件和軟件，還包括開發(fā)者、電子商務(wù)、廣告、搜索、社交應(yīng)用、基于地理位置的服務(wù)、全方位通信以及其他很多東西。他指出：“我們的競爭對手并不是通過設(shè)備搶占我們的市場份額，而是一個完整生態(tài)系統(tǒng)。”
惠普高級副總裁史蒂文?麥克阿瑟坦承，公司的目標(biāo)是建立全球最大的互聯(lián)設(shè)備“網(wǎng)絡(luò)”，實際上，沒有其他的公司可以實現(xiàn)這個目標(biāo)?；萜漳壳霸谌?70多個國家設(shè)有8.8萬個銷售點，用戶人數(shù)達到10億。
攪動移動市場
推出自有操作系統(tǒng)的設(shè)備，必然會對此前的合作伙伴產(chǎn)生影響。2010年9月，在收購Palm不到5個月的時間里，惠普便對外表示公司放棄生產(chǎn)Android的智能手機和平板電腦。在推出WebOS產(chǎn)品的當(dāng)天，惠普公司還表示未來將在PC等設(shè)備中使用這款系統(tǒng)。
作為惠普PC操作系統(tǒng)的傳統(tǒng)供應(yīng)商，微軟的高層沒有回應(yīng)惠普的這一舉動，微軟發(fā)言人表示，微軟和惠普是親密的合作伙伴，雙方在一些新產(chǎn)品上緊密合作，為共同的用戶提供優(yōu)質(zhì)的體驗。
業(yè)界分析師卻認為，目前惠普不會全部地取代微軟的系統(tǒng)，不過，這或?qū)⒅梦④浀臉I(yè)務(wù)于危險境地。
2010年底，微軟推出Windows Phone 7，希望挽救在智能手機市場中的地位。根據(jù)comScore的數(shù)據(jù)，到2010年12月，微軟在智能手機市場中的份額下降到8.4%。2011年1月，微軟對外表示，目前生產(chǎn)商賣給零售商的Windows Phone 7手機達到200萬部，但有多少被消費者購買，這一數(shù)據(jù)并未公布。
同時，微軟在平板電腦市場中的地位也不盡如人意。2010年10月，惠普推出使用Windows Phone 7的平板電腦，有媒體預(yù)計這款平板電腦的發(fā)行量僅為5000臺。在今年的全球電子消費品展（CES）上，微軟展示了少量的Windows平板電腦。微軟公司CEO史蒂芬?鮑爾默甚至有意地回避公司在平板電腦上的境況，而是強調(diào)Windows筆記本電腦中的觸摸功能。此外，戴爾等公司相繼采用Android系統(tǒng)的平板電腦。
據(jù)悉，惠普在推出WebOS新設(shè)備時，還將投放大量的資金用于宣傳，屆時也會對谷歌的Android形成一定的壓力。
不過，惠普在移動設(shè)備市場中的地位不會一下子就確立起來。對于移動設(shè)備而言，應(yīng)用程序至關(guān)重要。人們會根據(jù)能夠運行何種游戲及其他程序，去選購不同設(shè)備。IDC分析師蘇珊?科沃爾基安稱，如果惠普希望贏得消費者的青睞，“就需要重新獲得開發(fā)者的關(guān)注”。
【關(guān)鍵詞】 動態(tài)遙測心電記錄監(jiān)護儀；心房纖顫；心室纖顫
文章編號：1004-7484（2014）-02-0655-02
1 病歷資料
74歲男性患者，因“反復(fù)心悸、胸悶、氣短10余年，再發(fā)加重2天”入院。既往“高血壓、糖尿病”病史。查體：脈搏72次/分，呼吸21次/分，血壓120/90mmHg，心界左下擴大，心音有力，第一心音強弱不等，律絕對不齊，雙肺未聞及干濕性音。入院查心電圖示慢室率房顫（圖1）。入院主要診斷：①冠心病，心絞痛型，心功能3級，慢室率心房纖顫。②2型糖尿病。③高血壓病3級。極高危組。于2012年2月23中午12時10分發(fā)現(xiàn)患者斜靠于病床，面色紫紺，呼之不應(yīng)，病床周圍及患者衣物上可見食物殘渣；呼吸、脈搏、血壓測不出，神志呈昏迷狀，瞳孔擴大約5mm，口唇紫紺，頸部大動脈波動消失，未聞及明顯心音?？紤]診斷：窒息。緊急暢通氣道（叩背、吸痰，吸痰過程中吸出大量食物殘渣），徒手心肺復(fù)蘇，爭取時間建立人工氣道（氣管插管），氣囊輔助呼吸，同時予以動態(tài)心電遙測監(jiān)護，高流量吸氧，升壓，補液，抗炎兼有抗休克（地塞米松），糾酸，糾正心律失常治療；在治療過程中，動態(tài)心電遙測監(jiān)護示：患者恢復(fù)房顫律，但心室率增快（約112次/分）（見圖2），持續(xù)約10余分鐘后監(jiān)護示突然轉(zhuǎn)變?yōu)槭倚孕膭舆^速（見圖3）；除繼續(xù)給予上述基礎(chǔ)治療外，予胺碘酮靜推150mg（稀釋后10分鐘內(nèi)完畢），后150mg靜脈滴注維持約5分鐘后心電遙測仍呈室速（見圖4），波形逐漸不規(guī)則，有蛻變?yōu)槭翌澸厔荩ㄒ妶D5），遂給予200J直流電復(fù)律1次，除顫成功，除顫儀心電圖顯示為慢室率房顫心律，心室率55-70次/分，血壓波動在100-110/70-80mmHg；繼續(xù)應(yīng)用胺碘酮穩(wěn)定心肌電活動，此后心電活動一直為慢室率房顫（圖6、7），偶有房早或室早。因患者呼吸即使給予呼吸興奮劑后仍無法恢復(fù)自主呼吸，遂轉(zhuǎn)入我院ICU進一步予以呼吸機治療約5天后仍無自主呼吸，家屬放棄治療。
2 討 論
心電圖是臨床常用監(jiān)測心電活動的必不可少的儀器，但是它通常監(jiān)測和記錄較短時間（數(shù)秒鐘到十余秒）的心電活動；為了彌補心電圖這個缺點，后來出現(xiàn)了24小時或48、72小時心電監(jiān)護儀，這對偶發(fā)的心律失常及心肌缺血等心血管事件的發(fā)現(xiàn)率得到了大大的提高。但是動態(tài)心電監(jiān)護儀有一個較大缺陷就是對心電事件進行回顧性研究，有時會耽誤病情的治療。遙測動態(tài)心電監(jiān)護儀則彌補了這一缺陷，它能夠?qū)崟r監(jiān)測患者心電活動。對指導(dǎo)臨床及時、有效的治療提供了有力的依據(jù)及保障。
【關(guān)鍵詞】建設(shè)工程；價格；動態(tài)管理
自2010年下半年以來受國內(nèi)外通脹因素影響，杭州市建設(shè)工程的建材和市場人工價格出現(xiàn)劇烈波動現(xiàn)象。根據(jù)市建設(shè)工程造價和投資管理辦公室公布的價格信息，2011年8月份普通螺紋鋼價格為5200元/噸，與2010年同期相比上漲約25%；散裝水泥為520元/噸，與2010年同期同比上漲約48%；C30泵送商品混凝土為410元/立方米，與2010年同期同比上漲約24%；而2011年2季度人工價格指數(shù)為178，比2010年同期上漲約29%。由于此次價格波動涉及的種類多、幅度大、范圍廣，導(dǎo)致杭州市一大批在建工程，尤其是保障性住房安居工程、道路快速路網(wǎng)等重點工程的建設(shè)受到重大影響。
1. 要素價格劇烈波動對建設(shè)工程的影響
由于在2008年初國內(nèi)市場建材價格出現(xiàn)大幅波動后，鋼材、水泥等大宗材料價格保持了相對穩(wěn)定的一段時間，同時勞務(wù)市場用工工資增長較緩慢，因此在激烈的市場競爭條件下，不少施工企業(yè)抵御價格上漲的風(fēng)險意識逐漸淡薄，為了爭取到工程建設(shè)項目，施工企業(yè)招投標(biāo)時經(jīng)常采用壓價競標(biāo)，部分中標(biāo)合同中基本沒有風(fēng)險系數(shù)并且缺少材料和人工價格上漲如何調(diào)整的條款，致使施工企業(yè)在建材、人工等市場價格快速上漲的情況下十分被動，項目建設(shè)成本不斷增加，建安工程實際造價超過合同造價，嚴(yán)重影響發(fā)承包雙方對施工合同的正常履行，引發(fā)大量的工程結(jié)算糾紛。
（1）工程成本大幅提升，部分企業(yè)虧損加劇。 鋼材、水泥等主要材料價格以及勞務(wù)人員工資的全面上漲，直接提高了工程造價。據(jù)了解，由于材料價格上漲，采用固定合同的施工企業(yè)普遍提高成本10～15％，有些企業(yè)將面臨嚴(yán)重虧損，就杭州市保障性住房來說，其單方造價已比上年同期平均增加近200元，建設(shè)成本增加11%左右。大幅攀升的市場價格對飽受工程款拖欠、墊資施工、壓價競爭之苦的施工企業(yè)來說，無疑雪上加霜。
（2）企業(yè)資金緊張，拖欠現(xiàn)象加劇。 由于原材料價格上漲較快，鋼材、商品混凝土等生產(chǎn)企業(yè)普遍要求先付款后供貨，加劇了施工單位流動資金緊張的矛盾，一旦中小企業(yè)資金鏈出現(xiàn)斷裂，勢必形成新的民工工資和材料款拖欠問題，這對于建筑行業(yè)的可持續(xù)發(fā)展是很大障礙。
（3）延誤工期，影響質(zhì)量。 為規(guī)避漲價高峰的風(fēng)險，一些施工企業(yè)有意放慢施工進度或干脆停工，導(dǎo)致工期拖延，出現(xiàn)“半拉子”工程或“馬拉松”工程，容易引發(fā)個別無良承包商以次充好，偷工減料，進而影響到工程質(zhì)量和安全。
（4）結(jié)算困難，矛盾突出。 市場價格上漲使得工程實際造價大大超過合同造價，施工企業(yè)如果在沒有合同約定的情況下要求甲方提高造價，甲方由于沒有政策依據(jù)很難同意追加投資。特別是一些由各區(qū)級投資主體和項目代建單位實施的經(jīng)濟適用房等保障性住房工程，據(jù)我們了解，一些合同是采用固定價格合同，且漲價風(fēng)險未列入合同條款約定，目前甲乙雙方矛盾激烈，協(xié)商處于僵持狀態(tài)。由于無法追加投資，工程進度受到極大影響。
2. 影響原因分析
此次市場價格波動來勢兇猛，甲乙雙方矛盾集中爆發(fā)，其原因經(jīng)研究分析主要為以下三方面：
（1）與采取的合同類型有關(guān)聯(lián)。我市建設(shè)市場施工承包合同普遍。采用固定價格合同和可調(diào)價格合同兩種，固定價格合同是以詳盡的工程項目施工圖紙、明確的技術(shù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)為基礎(chǔ)，按規(guī)定的工程承包范圍和內(nèi)容，確定一個固定總價的施工承發(fā)包合同，由于承包整個工程的合同價款總額已經(jīng)確定，工程實施中合同價不再因價格變化而調(diào)整，可以使發(fā)包人對工程總開支做到大體心中有數(shù)，在施工過程中可以更有效地控制資金的使用，但對承包人來說要承擔(dān)較大的風(fēng)險，如物價波動、氣候條件惡劣、地質(zhì)地基條件及其他意外困難等?？烧{(diào)價格合同的總價是相對固定的，當(dāng)因通貨膨脹等原因影響工程成本時，合同中確定的工程總價可隨價格的變化而調(diào)整，發(fā)包人和承包人事先在簽定合同時，以招標(biāo)文件的要求及當(dāng)時投標(biāo)的物價計算確定合同總價，如果在執(zhí)行合同期間，由于通貨膨脹等原因引起成本增加達到某一限度時，合同總價則按約定作相應(yīng)調(diào)整。從我們所了解的情況來看，采用固定價格合同的建設(shè)項目由于施工企業(yè)承擔(dān)物價波動的風(fēng)險最大，導(dǎo)致矛盾尤為突出。
（2）合同約定不夠規(guī)范。我國現(xiàn)行建設(shè)領(lǐng)域法規(guī)和規(guī)章均對施工承發(fā)包合同的條款約定內(nèi)容作出過明確規(guī)定，建設(shè)部頒發(fā)的GB50500-2008《建設(shè)工程工程量清單計價規(guī)范》以及杭州市2009年修訂的《杭州市建設(shè)工程工程量清單計價實施細則》中均規(guī)定了合同雙方應(yīng)對承擔(dān)風(fēng)險的內(nèi)容、范圍以及超出約定內(nèi)容、范圍的調(diào)整辦法等涉及造價的事項作出事先約定，但仍有部分項目存在對風(fēng)險事項未約定或者約定比較模糊的問題，這也是造成糾紛和矛盾的原因之一。
（3）政府部門現(xiàn)行的價格調(diào)整管理機制尚不夠完善，施工企業(yè)資金壓力較大。我市2007年至2008年期間建設(shè)市場人工和材料價格曾出現(xiàn)過持續(xù)大幅度波動的情況，對我市的工程建設(shè)成本造成較大影響，為此市建委和市財政局曾經(jīng)先后下發(fā)了杭建市［2008］44號和杭財基［2008］211號《關(guān)于杭州市本級財政性投資項目工程材料價格異常波動結(jié)算調(diào)整的指導(dǎo)意見》和杭建市通知［2008］45號《關(guān)于貫徹省建設(shè)廳的通知》兩個政策性指導(dǎo)文件，對推動我市建筑業(yè)的健康發(fā)展，維護市場秩序，指導(dǎo)建設(shè)市場人工和材料價格動態(tài)調(diào)整和工程合理結(jié)算發(fā)揮了積極作用。但上述文件所規(guī)定的價差結(jié)算調(diào)整是在工程竣工結(jié)算時一次性調(diào)整的，因而在工程實施過程中發(fā)生的人工和材料價格價差部分實際上是由施工企業(yè)先行墊付的，在市場價格上漲快、施工工期長的情況下對于施工企業(yè)是一筆巨大的費用開支，增加企業(yè)的資金壓力。
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產(chǎn)品的同質(zhì)化現(xiàn)象越來越嚴(yán)重，越來越多的外國企業(yè)進駐我國，我國市場競爭進一步加劇，外資企業(yè)憑借其優(yōu)秀的產(chǎn)品與先進的營銷技術(shù)，其產(chǎn)品的市場占有率越來越高，因為他們把握了營銷本質(zhì)就是創(chuàng)造有競爭力的價值。故他們在我國不僅獲得了較高的市場份額，而且獲得很高的利潤。在快速消費品與IT領(lǐng)域，我國的營銷水平再也不是停留在銷售驅(qū)動型層面，而是進入了市場驅(qū)動型層面。2006年我國政府加大了醫(yī)藥市場領(lǐng)域的反商業(yè)賄賂，因為“看病難，看病貴”成了我國人們新三座大山之一，銷售驅(qū)動型的醫(yī)藥營銷遇到了“冬天”。2007年各大藥企都在思索出路何在？我在外資企業(yè)從事醫(yī)藥營銷已經(jīng)13年了，我結(jié)合我個人的經(jīng)驗，我認為醫(yī)藥營銷的出路在于市場驅(qū)動而非銷售驅(qū)動。
所謂的銷售驅(qū)動，就是以強調(diào)產(chǎn)品與賣方利益的銷售導(dǎo)向的營銷管理模式。主要特征是公司首先生產(chǎn)產(chǎn)品，然后計劃如何銷售，他們在現(xiàn)有產(chǎn)品與當(dāng)今市場的兩個前提下作短期項目策劃。一般來說銷售部在公司處于非常重要的位子，他們主張渠道為王，控制藥品流通渠道；主張用情感關(guān)系與銷售技能推動銷售的提升?？亢唵蔚腻X與人際關(guān)系網(wǎng)去開發(fā)市場，維護市場。大家拼拜訪量，拼勤奮度，拼醫(yī)藥代表人數(shù)，拼銷售資金等。他們僅僅提供藥物，但是變盡所有法子滿足醫(yī)生的各種需求；他們僅僅組織醫(yī)生各種社交活動，醫(yī)院學(xué)術(shù)會議，區(qū)域產(chǎn)品宣講會議，借助會議營銷給予醫(yī)生交通費和旅游費。他們獨立自主地執(zhí)行市場部策劃的活動。而這些在以前讓很多藥企獲得了成功，我所在的公司也是通過銷售驅(qū)動而成長的，2005年醫(yī)院處方市場中名列外資企業(yè)第19位。但是在2006年的市場變革中，卻遇到了極大的反商業(yè)賄賂的外部挑戰(zhàn)，以及公司的營銷模式轉(zhuǎn)型的挑戰(zhàn)。
所謂的市場驅(qū)動，就是用專業(yè)的市場營銷與營銷管理技能，用客戶（醫(yī)生與患者）的語言與客戶溝通，不斷地創(chuàng)造與激發(fā)客戶對產(chǎn)品品牌與公司品牌的欲望。市場運作就是不斷地創(chuàng)造客戶的情感訴求，從而走進客戶的心靈。它是強調(diào)客戶需求與買方利益的市場導(dǎo)向的管理模式。主要特征是公司首先確定客戶需求，然后計劃如何通過設(shè)計針對性產(chǎn)品來滿足客戶的需求。在考慮新產(chǎn)品與未來市場以及市場增長趨勢的前提下作長遠策劃。一般來說公司的整個部門都有市場導(dǎo)向的觀念，市場部與銷售部同樣重要。他們不僅僅專注于客戶的獨特的臨床需求，而且專注于目標(biāo)客戶的選擇；不僅僅專注于全國市場動態(tài)，還要專注區(qū)域市場動態(tài)；把區(qū)域市場與客戶不斷地細分。由于中國市場的復(fù)雜性，市場運作不僅僅依靠總部市場部（中央市場部），而且通過區(qū)域市場部，調(diào)節(jié)與改善市場部與銷售部的合作有效性以及資源分配的合理性，兩個部門一起協(xié)同作戰(zhàn)，從而取得勝利，實現(xiàn)營業(yè)目標(biāo)與利潤。各個區(qū)域市場部積極創(chuàng)造區(qū)域性競爭優(yōu)勢而非僅僅按總部指示辦事。區(qū)域市場部不斷地思索如何利用營銷管理技能，提高各項目的效果力，效率以及關(guān)鍵績效指標(biāo)。市場驅(qū)動要求產(chǎn)品管理者不斷地分析關(guān)鍵問題和挑戰(zhàn)，從而找到戰(zhàn)略與戰(zhàn)術(shù)，拉動客戶，由客戶的購買欲望拉動整個公司的運作！
醫(yī)藥市場與消費品市場的關(guān)鍵差異有：醫(yī)藥市場的客戶有醫(yī)生和患者，醫(yī)生是終端渠道商，患者是藥品的使用者，也是藥品費用支付者之一，而醫(yī)生在藥品流通中卻不需要支付任何費用，也不直接使用藥品。處方藥品的促銷渠道非常受限，只能專業(yè)雜志與媒體傳播，只能通過醫(yī)藥代表面對面地傳播，只能通過專業(yè)團體組織推廣活動。目標(biāo)聽眾是知識專業(yè)且豐富的醫(yī)生。藥品是理性的救命治病的商品，因此其決定過程更多地靠理性拉動。在價格上受到國家政府的管制，報銷也受到保險公司與國家醫(yī)保政策的限制。這就決定了醫(yī)藥市場運作更需要依靠理性的市場營銷技術(shù)以及營銷內(nèi)容的學(xué)術(shù)性。故醫(yī)藥市場的市場運作的最大挑戰(zhàn)就是擁有集醫(yī)藥專業(yè)與營銷專業(yè)于一身的營銷人才。一旦我國醫(yī)藥市場進入了市場運作軌道，我國醫(yī)藥市場就健康和諧地蓬勃發(fā)展。
實名購買，臺賬記錄專柜經(jīng)營可追溯
“禁限用農(nóng)藥分為兩種，包括國家明令禁止生產(chǎn)銷售使用的33種農(nóng)藥和在蔬菜、果樹、茶葉、中草藥上不得使用或限制使用的19種農(nóng)藥?！笔芯C合行政執(zhí)法局相關(guān)負責(zé)人介紹，在實施方案下發(fā)后，我市將深入開展清查活動，徹底收繳明令禁止的高毒農(nóng)藥。
建立健全農(nóng)產(chǎn)品質(zhì)量安全監(jiān)管長效機制，必須從源頭上解決農(nóng)產(chǎn)品的農(nóng)藥超標(biāo)問題。結(jié)合禁用高毒農(nóng)藥清查行動，我市將落實農(nóng)藥經(jīng)營登記備案制度和高毒農(nóng)藥定點經(jīng)營制度，實現(xiàn)農(nóng)藥經(jīng)營能控制、可追溯，農(nóng)藥監(jiān)管制度化、規(guī)范化。
“限用農(nóng)藥經(jīng)營要建立專門臺賬、專柜經(jīng)營、銷售實名登記?！痹趫?zhí)法局綜合業(yè)務(wù)科，有一本剛印制好的臺賬，賬本內(nèi)設(shè)有表格，第一項就是填寫購買者姓名，以及購買證明、住址、電話、購置品種和數(shù)量等信息。“屆時，臺賬會發(fā)放到每個有資質(zhì)的農(nóng)藥經(jīng)銷點，登記造冊后，以備追溯。”綜合業(yè)務(wù)科一位工作人員說。
專項治理，杜絕違禁農(nóng)藥流入生產(chǎn)環(huán)節(jié)
禁限用農(nóng)藥專項整治工作貫穿全年?！笆卟恕⑺?、茶葉主產(chǎn)區(qū)，部分標(biāo)準(zhǔn)園和現(xiàn)代農(nóng)業(yè)園區(qū)，以及農(nóng)業(yè)經(jīng)營單位，是此次查處的重點區(qū)域?！眻?zhí)法人員說，檢查中嚴(yán)格堅持“五不放過”，即對問題產(chǎn)品沒有按規(guī)定處理的不放過、違法行為未受到處罰的不放過、涉嫌犯罪案件沒有移送的不放過、該吊銷證照未提請吊銷的不放過、該取締沒有取締的不放過。
