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外科學是醫(yī)學科學的一個重要組成部分，外科學學科在臨床醫(yī)學生畢業(yè)學年的教學模式存在諸多問題。通過對畢業(yè)學年外科學教學模式進行優(yōu)化、模式改革實踐、注重教學導向等措施促進醫(yī)學生完成臨床醫(yī)學本科階段畢業(yè)學年外科學學科的學習，以期對存在問題加以改進。
【關(guān)鍵詞】
臨床醫(yī)學；本科畢業(yè)學年；外科學；教學模式；問題與改進措施
外科學是醫(yī)學科學的一個重要組成部分，為臨床醫(yī)學學科重要的二級學科，涉及實驗外科及自然學科的基礎(chǔ)?，F(xiàn)代外科學的研究內(nèi)容不但包括損傷、感染、腫瘤、畸形及其他外科疾病的診斷、預防及治療的基本理論和技能，而且還研究疾病的發(fā)生和發(fā)展規(guī)律。隨著醫(yī)學科學的發(fā)展和診療方法的改進，外科學的范疇不斷在更新變化。現(xiàn)代外科學體系龐大，不管在深度還是在廣度均迅速發(fā)展，任何一個外科醫(yī)生都不能再掌握外科學的全部知識和技能了[1]。如上所述，近年來隨著外科學理論與技術(shù)的飛速發(fā)展，外科學不斷呈現(xiàn)專業(yè)化分科，學習外科學基本理論和技能對于每一位有志于做外科醫(yī)生的臨床醫(yī)學生至關(guān)重要。然而，臨床醫(yī)學生由于越來越大的就業(yè)及研究生入學考試等壓力，外科學課程在畢業(yè)學年的學習，特別是實踐環(huán)節(jié)的學習更容易被醫(yī)學生所忽視甚至放棄，這對于畢業(yè)后或研究生住院醫(yī)師臨床工作中的臨床業(yè)務訓練及思維均可產(chǎn)生明顯影響。因此，本文針對臨床醫(yī)學畢業(yè)學年外科學教學模式存在的諸多問題及改進措施予以探討。
1存在的問題
1.1外科學教學體系不完善
大部分醫(yī)學院校多重視外科學的理論教學，而輕臨床實踐帶教，在外科實踐中未帶給醫(yī)學生應該獲得的學科知識。外科學是醫(yī)學院校5年制臨床醫(yī)學專業(yè)本科教育階段必修學科，通常從第3學年下學期開始學習，整個學科學習時長基本達3個學期。在臨床醫(yī)學本科教學的第3、4學年，外科學理論得到了良好的講述，能使學生受到良好的系統(tǒng)理論認識和訓練。在臨床醫(yī)學本科的第5學年，即畢業(yè)學年，臨床實習即開始，本科生開始在醫(yī)學院或綜合大學附屬醫(yī)院等各級醫(yī)院開始接受以臨床醫(yī)生帶教的臨床實踐為主的學習模式。通常教學醫(yī)院在外科學理論講授中有較系統(tǒng)的教學計劃，投入良好教學經(jīng)驗的教師教授外科學學科理論。然而，在臨床實踐學習過程中，多數(shù)教學醫(yī)院未建立將理論與臨床實踐良好銜接的德才兼?zhèn)?、結(jié)構(gòu)合理的外科學教學隊伍；因臨床工作繁重，也不能抽調(diào)專職帶教老師講述日常外科實踐中遇到的理論知識，導致沒有專業(yè)師資研究具有外科學的特色教學，更做不到對臨床外科學基礎(chǔ)理論、臨床診治的系統(tǒng)教育和對外科疾病相關(guān)知識的全面教學。
1.2臨床醫(yī)學生畢業(yè)學年從臨床實踐中獲得外科學知識的重要性被忽視
外科學為多數(shù)三級甲等醫(yī)院的發(fā)展重點，多數(shù)大型教學醫(yī)院已達到以系統(tǒng)或器官為依據(jù)的外科分科，如泌尿外科、乳腺外科、肝膽胰腺外科、血管外科等外科專科，外科學的發(fā)展及細化分科對于臨床醫(yī)學本科生對外科學整體的認識無疑具有強大的沖擊力[1]。本科外科學教學以講述外科學基本理論和訓練外科基本技能為目的。臨床醫(yī)學生在畢業(yè)學年，雖已完成外科學等學科的理論學習，并通過外科學基礎(chǔ)實驗課初步得到了外科操作技術(shù)和技能的認識和培訓，但多數(shù)學生對外科疾病并無立體的認識，也對外科疾病的診治如手術(shù)原則等無清晰的概念。醫(yī)學生進入外科系統(tǒng)各科室后不知從何開始學習和開展實踐工作。相對于內(nèi)科學的理論學習和實踐，外科學對基礎(chǔ)理論的掌握及臨床操作能力通常要求更高，學習強度也更大。臨床醫(yī)學生在畢業(yè)學年面臨畢業(yè)后的找工作、研究生入學考試等壓力，甚至在外科等學科系統(tǒng)實踐過程中脫離臨床，放棄臨床實踐，從新開始畢業(yè)學年前的理論學習。
2改進措施
2.1制定符合畢業(yè)學年醫(yī)學生學習需求和規(guī)律的教學體系
臨床醫(yī)學生并沒有專門為其設(shè)計的實踐學習及培訓過程，目前的外科學臨床環(huán)節(jié)也沒有固定而有效的教學體系。隨著規(guī)范化培訓制度及專業(yè)學位研究生的培養(yǎng)，臨床實踐帶教教學較前有所好轉(zhuǎn)，在一定程度上帶動了臨床醫(yī)學本科生的臨床實踐積極性。通過，對臨床醫(yī)學本科生進行采訪調(diào)查，普遍反映外科學課時壓縮，教學內(nèi)容節(jié)奏過快。因此，制定合適的教學進度方案，充分講述外科學理論知識，將對醫(yī)學生畢業(yè)學年掌握外科臨床實踐能力奠定良好基礎(chǔ)。外科學實驗課作為臨床醫(yī)學生的一門重要實驗課程，通過良好教學可提高臨床醫(yī)學生的外科臨床實踐能力。但臨床實習的醫(yī)學生普遍反映外科學實驗課課時安排過早，當開始臨床實踐時實驗內(nèi)容已經(jīng)生疏。目前，多數(shù)醫(yī)學院校外科學實驗課與理論課程同步進行，雖然在校期間理論與實踐進行聯(lián)系有利了外科學學習，但是外科學實踐更像是一門連接外科理論與臨床實踐的一門課程。如安排學時在畢業(yè)學年，可能更有利于理論聯(lián)系實踐的學習外科學知識。重視臨床外科實踐能帶醫(yī)學生的不止是外科學知識，更重要的是能帶給他們良好的外科臨床思維，這些可以使醫(yī)學生對外科學知識的認識更立體化，更容易達到對知識的長期記憶[2]。
2.2加強教輔師資隊伍建設(shè)
通過對畢業(yè)學年臨床醫(yī)學生的觀察、溝通及采訪，發(fā)現(xiàn)其普遍心理是怕臨床實踐占用了研究生入學考試的復習時間，而且臨床見習無專業(yè)指導老師，實習帶教老師教學輔導欠佳。因此，構(gòu)建良好臨床教學模式，提升教學人員傳授外科學理論技能和培訓考試經(jīng)驗，能增加醫(yī)學生在實習工作中獲得外科學知識達到臨床工作能力和研究生入學水平的信心。目前，多數(shù)教學醫(yī)院的中青年帶教老師多數(shù)參加過研究生入學考試，為碩士以上學位獲得者，有豐富的學科學習經(jīng)歷，有嚴謹?shù)膶W科思維模式，有找工作及研究生入學考試的經(jīng)歷，對本科生的外科學培養(yǎng)有良好的經(jīng)驗和針對性。選拔具有優(yōu)秀素質(zhì)、德才兼?zhèn)涞呐R床帶教老師，建立結(jié)構(gòu)合理、團結(jié)一致的臨床外科學教學隊伍可將外科學理論與臨床實踐進行良好銜接，為臨床醫(yī)學生提供優(yōu)質(zhì)的教學服務，對提升外科學教學水平，使醫(yī)學生獲取臨床實踐中遇到的外科學理論知識均有益處。發(fā)展外科學優(yōu)秀帶教師資，開展特色的外科學實踐教學，建立對臨床醫(yī)學生知識水平及臨床實踐能力負責的本科生導師制，對以后的研究生升學及工作推薦進行評估評分，將有利于系統(tǒng)對醫(yī)學生的外科學基礎(chǔ)理論、臨床診治實踐和外科疾病相關(guān)知識進行全面教育[3]。
2.3加強外科學實驗課程與臨床實踐精品課程建設(shè)
理論與臨床實踐結(jié)合的臨床實習是最佳獲得外科學知識的學習方式。如果能在外科學理論與臨床實踐學習中有良好的教學銜接，使醫(yī)學生能受到良好的臨床實踐前教育，對提高臨床實踐能力，提高理論知識轉(zhuǎn)化能力將有較多裨益。在醫(yī)學院校尚無將實踐教學編纂為教學教材的內(nèi)容，沒有可用的臨床實踐教程對醫(yī)學生進行實踐教學輔導，多數(shù)醫(yī)學生因為無可利用的如實習手冊等臨床實踐書目，導致在臨床工作中難以掌握外科學知識重點和勝任臨床實習工作。因此，建設(shè)臨床實踐精品課程能夠幫助醫(yī)學生在臨床實踐中掌握重要的外科學基礎(chǔ)理論與實踐技能，增加在實踐工作中的信心，強化理論與實踐學習的結(jié)合，提高對外科學整體的學習能力。
2.4加強人文科學教育，提升醫(yī)學生學習動力
醫(yī)學科學是研究人類自身生命發(fā)展變化規(guī)律和個體疾病診療的科學。其對人類的影響力與關(guān)注度遠遠高于其他學科。作為培養(yǎng)醫(yī)學專業(yè)人才的醫(yī)學高等教育，除必須使學生具備牢固的醫(yī)學基本知識和扎實的臨床實踐技能的同時,還要具有多種綜合能力以及健全的人格、強烈的責任心與使命感。外科學是一門臨床醫(yī)學科學，是以病人為中心展開的外科科學研究與實踐，多需要對病人進行有創(chuàng)性操作，器官切除或重建等，不僅對病人身體能造成不同程度的影響，對于病人心理也有明確的影響。因此人文素質(zhì)教育對外科學實踐學習環(huán)節(jié)至關(guān)重要。人文素質(zhì)教育能夠提升臨床醫(yī)學生對外科學學習的熱情及動力，使學生們更積極的參與到理論和實踐中，達到良好的教學目的[4-5]。
綜上所述，相比于內(nèi)科學，外科學學習更為直觀和立體，一個外科疾病，在外科理論和技能支持下很快能得到驗證，獲得完整的認識。在臨床實踐環(huán)節(jié)中學習外科學知識更為直觀，更為實用，記憶也更為深刻。臨床醫(yī)學本科生在畢業(yè)學年如能帶著問題在臨床中學習外科學知識，將更能深入理解研究生入學等相關(guān)考試的思路，獲得更優(yōu)異的成績；完善的教學模式及優(yōu)秀的帶教老師可培養(yǎng)臨床醫(yī)學本科生的臨床思維能力，將對以后的外科學以至于整個醫(yī)學科目學習奠定堅實基礎(chǔ)。
作者：劉江波 楊延輝 鄧淼 單位：河南科技大學臨床醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院普通外科
【參考文獻】
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［3］張學志,凌云陽,王觀發(fā),等.情景模擬與案例教學結(jié)合在外科學教學中的應用[J].醫(yī)學理論與實踐,2015,28(10):1397-1399.
1、基于工作過程開發(fā)授課內(nèi)容
臨床醫(yī)學專業(yè)是醫(yī)學院校的重點專業(yè)，經(jīng)過實際調(diào)研筆者發(fā)現(xiàn)臨床課課程體系存在著知識分割過細、內(nèi)容陳舊、實踐環(huán)節(jié)薄弱﹑課程結(jié)構(gòu)不夠合理等問題。依據(jù)基層實際需要，參考學生臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試的需求增加了外科基本技能操作；突出了執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試大綱要求的內(nèi)容；規(guī)范練習常用的急救治療技術(shù)，如心肺復蘇、止血、三角巾包扎、胸腹腔穿刺、導尿、吸氧等操作；對于臨床中常用又難以掌握的水、電酸堿平衡紊亂編纂了教學講義；加強了關(guān)節(jié)復位、骨折固定實用性教學內(nèi)容。
2、采取專題講座的教學模式
在96個學時有限的時間內(nèi)不可能全部講授外科學的內(nèi)容，再者學生既往已經(jīng)學習了系統(tǒng)的外科內(nèi)容，如果面面俱到學生會失去學習的興趣。教學內(nèi)容要選擇學生實用的又難以理解的內(nèi)容，我們重點開設(shè)的幾個講座是：水電解質(zhì)酸堿平衡、急腹癥、神經(jīng)外科新進展、血管外科、膽道結(jié)石的診治、門脈高壓的外科治療、乳腺疾病等，這樣解決了學生在臨床工作中遇到的實際問題及外科各類考試的難點內(nèi)容。這些外科講座以疾病為中心，綜合相關(guān)各基礎(chǔ)醫(yī)學的內(nèi)容，又涉及到原因、發(fā)病機制、檢查、診斷及治療等知識，并增加了最新的科研成果和新理論、新方法、新技術(shù)，使學生們既掌握了臨床知識和動態(tài)又使基礎(chǔ)知識得到系統(tǒng)及強化。
3、建立外科學網(wǎng)絡(luò)教學平臺
網(wǎng)絡(luò)教學能擺脫時間、空間的限制，方便學生選擇方便的時間隨時隨地學習，讓學生攻克傳統(tǒng)教學中的難點，拓寬學科知識和視野。依據(jù)調(diào)研結(jié)果，參考本科《外科學》（第7版）教材，建立的成人教育外科精品課網(wǎng)站，主體結(jié)構(gòu)有：外科學電子教案、CAI課件、理論課程、實踐操作、教學圖庫、外科手術(shù)視頻等，有十余套外科試題、病例分析等資料，設(shè)有意見反饋和疑難解答等內(nèi)容。既能彌補學生參加面授輔導的困難和不足，又提高了集中面授輔導時的教學效率。
4、強化臨床思維訓練
根據(jù)具體的教學內(nèi)容，選擇癥狀或體征，以臨床思維方式，引導學生思考有關(guān)問題，層層深入。臨床思維訓練作為主要教學內(nèi)容，貫穿于整個臨床教學過程，強化了臨床思維訓練，培養(yǎng)了能力，激發(fā)了學習興趣。采用“任務驅(qū)動”教學方法，將部分教學內(nèi)容制定出工作任務，學生在教師的幫助下，圍繞此工作任務，進行自主探索及相互交流，提高學生的學習興趣，在完成任務的同時，既掌握了外科知識又訓練了臨床思維能力。另外，教師在教學過程中應多采用啟發(fā)式、討論式教學。
5、完善教學質(zhì)量測評體系
既往結(jié)課后出一套試卷進行考試，決定這一科的成績，這樣的測評模式，缺乏真實成績評定的可信度，學生沒有學習興趣。教學改革后將平時出勤、課堂表現(xiàn)、技能操作、網(wǎng)上平臺答題成績、期末理論測試五部分各占20％計入總分。這種考試方式使考試變?yōu)殡p向性、互動性，教師評價學生的同時，學生同樣也可以評價教師，對教學效果進行反饋，有助于改進教學工作，提高教學質(zhì)量。發(fā)揮考試在整體教學活動過程中的評價和激勵作用。通過考試的引導也進一步培養(yǎng)學生的自學能力，著重知識的橫向聯(lián)系，提高學生的臨床思維分析能力。
6、考查指標及評分
從學生結(jié)課后的客觀成績和學生對教學內(nèi)容和效果的主觀感受兩方面對改革效果進行評價。外科學期末考試分為實踐和技能兩部分，分別占30％和70％，兩者相加即為外科結(jié)課成績。調(diào)查兩組學生對的外科教學內(nèi)容及效果的主觀感受，具體項目包括外科專業(yè)知識、外科技能操作能力、外科急癥處理能力、臨床專業(yè)知識、臨床思維能力、主動學習能力，每項滿分為10分。
7、統(tǒng)計學方法
將考試成績及問卷結(jié)果進行整理、核對，并錄入數(shù)據(jù)，采用SPSS16.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
二、結(jié)果
1、2009級學生調(diào)查問卷結(jié)果
對167名2009級學生進行調(diào)查問卷顯示，授課時間和上班時間沖突（69.12％）、教學內(nèi)容不符合實踐工作的需求（48.56％）、教師專業(yè)水平或教學水平不足（25.75％）、考試監(jiān)管不力（12.65％）4個因素位居前列。
2、兩組外科學期末考試成績比較
統(tǒng)計顯示，實驗組外科學結(jié)業(yè)成績?yōu)椋?4.69±9.27）分；對照組為（87.62±10.65）分，兩組比較差異有高度統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。
3、兩組學生問卷調(diào)查情況
實驗組學生外科專業(yè)知識、外科臨床思維能力及外科急癥處理能力評分與對照組比較，差異有高度統(tǒng)計學意義（P<0.01）；外科技能操作能力、臨床專業(yè)知識、主動學習能力評分比較，兩組差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），實驗組均較優(yōu)。3討論臨床醫(yī)學專業(yè)成人本科教育對基層高端醫(yī)學人才的培養(yǎng)發(fā)揮著極其重要的作用，但由于社會環(huán)境、教學方法、教學內(nèi)容及受眾對象等方面尚存諸多不利因素，臨床醫(yī)學專業(yè)成人本科教育教學質(zhì)量的提高受到一定程度的制約。多年來我們一直是將成人教育沿用普通教育的教學內(nèi)容和方法，不僅影響了教育教學質(zhì)量，也不適應基層的實用型技能人才的培養(yǎng)需求。本研究通過對2009級學生的調(diào)研，探求臨床醫(yī)學專業(yè)成人本科教育教學質(zhì)量的影響因素，通過分析學生學情，改革教學內(nèi)容、教學方法及考評方式，提高了學生的學習興趣及學習效果，提高臨床分析解決問題的能力，提高了學習及再學習能力。
三、結(jié)語
一、研究目的與研究對象
(一)研究目的
探討典型病例在臨床醫(yī)學本科生泌尿外科學見習教學中的應用，分析應用中存在的問題和效果，提出解決對策。
(二)研究對象
選取2014年7月至2015年4月在中南大學湘雅三醫(yī)院泌尿外科臨床醫(yī)學五年制見習生50名為研究對象，對其中的25名采取典型病例教學模式進行指導，設(shè)為實驗組;其他的25名見習者采取一般的普遍性教學模式進行指導，設(shè)為對照組。在見習后對兩組學生的基礎(chǔ)操作能力和專科操作能力以及理論知識等進行考評。對兩組的成績進行對比分析。
二、研究方法
2014年7月至2015年4月在中南大學湘雅三醫(yī)院泌尿外科臨床醫(yī)學五年制見習生50名進行實驗。在泌尿外科學見習教學中，對50名本科見習生進行試驗對照研究，對實驗組(25名學生)采取典型病例教學模式進行指導，對對照組(25名學生)采取一般的普遍性教學模式進行指導。五十名本科見習生在試驗對照研究之前的基礎(chǔ)操作能力和?？撇僮髂芰σ约袄碚撝R等都處于同等水平，實驗組和對照組的學生差異性不大。在見習后對兩組學生的基礎(chǔ)操作能力和專科操作能力以及理論知識等進行考評。對兩組的成績進行對比分析。在實驗組所采取的典型病例教學法具體如下:第一，開展小課堂。這跟對照組相似，在見習過程中，每天或者定期在某個時間段開展一個小課堂，講授一些基礎(chǔ)性理論知識。但是在實驗組的小課堂中，除了進行基礎(chǔ)的理論醫(yī)學知識的講授之外，還進行某個典型案例的分析，教師通過小視頻、ppt等多媒體向見習學生介紹典型病例的情況，在了解病例之后，讓見習生們提出問題，并進行討論。討論可以分組合作展開，每組中各位成員都要擔當某個典型病例的患者角色，患者角色在不同典型病例中進行輪換。整個課堂中，教師將課堂活動交由學生，學生的主體地位得以全面提升。第二，臨床示教。在典型病例中，教師在對患者治療和診斷過程中，周邊的見習生或作為助理，或作為下手，觀看和練習老師的操作過程，親身體驗患者治療過程中的各種環(huán)境以及臨床操作中的各項注意事項。在典型病例治療中，教師根據(jù)泌尿外科方面的具體問題對見習生進行臨床講解，針對患者的具體特點，對操作要點進行具體講解。在典型病例現(xiàn)場示教之后，教師醫(yī)生還指定一位見習生在查房過程中進行輪流操作，其余見習生對其操作中遇見的問題進行探討和糾正，所有操作在老師的指導下完成。第三，典型病例一對一教學。在見習到一段時間之后，教師選擇一些泌尿外科典型的患者，讓見習生輪流一對一進行查房、觀察、操作。老師對每位見習生的診治過程進行觀察和跟蹤監(jiān)視，并進行記錄。比如見習生根據(jù)步驟在進行查房過程中，教師會不停的提問，現(xiàn)場監(jiān)控和記錄。在查房結(jié)束之后，讓見習生自行自行發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題，同時，教師會根據(jù)典型病例的情況對見習生進行評價，指出其診治過程中存在的不足。見習結(jié)束之后，對實驗組和對照組的見習生進行統(tǒng)一的考評，其中包括基礎(chǔ)操作能力考評、?？撇僮髂芰荚u、理論知識考評、總成績考評?？偝煽冇苫A(chǔ)操作+?？撇僮髂芰?50%)、理論知識(50%)。其中，設(shè)置優(yōu)秀95－100分，良好計85－95分，合格計80分，不合格根據(jù)情況計0－80分。
三、研究結(jié)果
在進行一年的見習之后，實驗組合對照組的成績實驗組在見習之后，合格率為百分之百，而對照組無論在基礎(chǔ)操作、?？撇僮鬟€是理論知識方面，都沒有達到百分之百的合格率。根據(jù)筆者的觀察，其中造成不合格的原因主要表現(xiàn)為對患者病情的臨床表現(xiàn)評估不足，操作過程中溝通不足，一些細節(jié)把握不充分，甚至違反操作原則等。
四、討論
口腔頜面外科學是口腔科學的一個分支學科，是臨床醫(yī)學系的必修課，但是，由于口腔醫(yī)學系和臨床醫(yī)學系同為兩個不同的學系，臨床醫(yī)學系畢業(yè)的學生從事口腔醫(yī)學工作的不多。因此，大多數(shù)臨床醫(yī)學系的學生對口腔頜面外科學的學習缺乏興趣，他們學習的目的往往限于應付考試。就素質(zhì)教育而言，臨床醫(yī)學系的口腔頜面外科學教學質(zhì)量很難令人滿意。筆者結(jié)合12年的臨床醫(yī)學系口腔頜面外科學教學工作，經(jīng)驗體會如下。
1 從學科的實用性角度去激發(fā)學生對口腔醫(yī)學的興趣。
興趣是最好的老師，“興趣促教學法”的效果已被實踐認同[1]。學生對一門學科是否感興趣，原因主要有：（1）學科本身的趣味性；(2)所學學科的知識和技能能給學習者帶來何種利益；（3）所學學科與實際工作和生活貼近的程度，即其實用性。在各臨床醫(yī)學學科中，口腔醫(yī)學的實用性尤為突出。首先，口腔疾病的患病率很高，幾乎每個人的一生都會不同程度的患有各種口腔疾病。因此，掌握一定的口腔醫(yī)學知識和技能對學員本人的健康頗有裨益，而學員的親屬、同事、朋友以及他日后工作中所管治的患者都會經(jīng)常地向其咨詢有關(guān)所患口腔疾病的病因、診斷、治療等問題。這客觀上要求臨床醫(yī)學系畢業(yè)生具備基本的口腔頜面外科學知識和技能。其次，學員畢業(yè)后，無論是從事內(nèi)科、外科還是其他學科的臨床工作，都會遇到與口腔頜面外科相關(guān)的疾病，經(jīng)常需要與口腔科會診，協(xié)同診斷和治療。再者，在基層醫(yī)院，一般沒有設(shè)立口腔頜面外科，很多口腔頜面外科的疾患如口腔頜面頸部創(chuàng)傷、感染、腫瘤和先后天畸形常常需要外科醫(yī)師來診治。目前，由于基層醫(yī)院缺乏相關(guān)的?？萍夹g(shù)人員，能正確處置上述疾患者甚少。如果，一個剛跨出校門的醫(yī)學系畢業(yè)生，能正確的診治這些?？菩院軓姷牟“Y，那對他日后事業(yè)的發(fā)展將是莫大的幫助。如牙弓夾板頜間牽引固定在一般的非口腔醫(yī)學工作人員看來是一項復雜的技能，實際上比較簡單，無論是口腔系還是醫(yī)學系的學員，只要親自動手作過，就可以施行。能施行者有可能因此輕而易舉地完成治療，受患者及同事的好評。教員在第一堂課中就應該把上述情況清楚表述，以激發(fā)學員的學習興趣。
2 從工作實際出發(fā)，結(jié)合教學大綱要求，給學員制定最低目標和最高要求，確保最低目標的實現(xiàn)。
由于現(xiàn)階段的口腔醫(yī)學概念仍然存在較深的牙醫(yī)學烙印[2]，在相當數(shù)量非口腔專業(yè)的臨床醫(yī)務人員的思維里，口腔科即牙科，只看牙病，至多也只看口腔內(nèi)的疾患，以至于當遇到頜面骨、面部、涎腺、三叉神經(jīng)、面神經(jīng)、顳頜關(guān)節(jié)、頸部等部位疾患時，未能想到這些疾患應由口腔頜面外科診治，不能及時請口腔頜面外科會診而延誤診療；即便想到要請口腔頜面外科會診，其會診單中也問題多多，最常見的問題是基本的口腔頜面部解剖生理知識貧乏，常把“頦下區(qū)”寫成“頜下區(qū)”，把“腮腺區(qū)包塊”寫成“頸部包塊”，把“顴面部”、“眶下區(qū)”、“頦區(qū)”、“頰區(qū)”等部位籠統(tǒng)稱為“面部”；牙位表述不準確，常用阿拉伯數(shù)字來標識乳牙，或用大寫羅馬數(shù)字來標識恒牙；更有甚者將咽喉疾患當成口腔科疾病而請口腔科會診。這些現(xiàn)象反映了一個客觀的問題，那就是臨床醫(yī)學系的口腔頜面外科學教學效果差強人意。在口腔科學教學大綱中，牙體病例如齲病是作為重點內(nèi)容要求掌握的，而口腔頜面部腫瘤則僅要求一般了解。而在實際工作中，牙體病不需要也不可能由非口腔科人員去診治，但口腔頜面頸部的腫瘤、外傷、感染在基層醫(yī)院卻常常需要外科醫(yī)師來處置。針對這一情況，我們從工作實際出發(fā)，結(jié)合教學大綱要求，制定了最低目標和最高要求。最低標準是：（1）明了口腔頜面外科學的診治范疇；（2）掌握口腔和頜面部的基本解剖生理知識，保證能正確描述病變的準確部位；（3）掌握口腔頜面部常見感染、創(chuàng)傷和腫瘤的基本診治原則。如明白活檢術(shù)是口腔頜面部腫瘤獲得確診的可靠方法，并知道怎么樣的腫瘤不宜切取活檢。最高目標即是教學大綱的要求。
3 充分利用現(xiàn)代化的教學手段，增強學員的感性認知。
醫(yī)學系的口腔頜面外科學沒有實習安排，見習課時也很少，一般只有3～6個學時，每組人數(shù)多達10余名甚至更多。在這種情況下，在運用解剖標本、模具、掛圖等傳統(tǒng)的教具以外，充分利用多媒體和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)能使教學內(nèi)容具體化、真實化，從而增強學員的感性認知[3]。能否熟練應用多媒體等現(xiàn)代教學手段已成為口腔醫(yī)學教學質(zhì)量評估體系中一個重要的指標[4]。目前的教學手段包括多媒體幻燈、數(shù)字化現(xiàn)實模擬教學、網(wǎng)絡(luò)資源等。近幾年來，多媒體和數(shù)字化現(xiàn)實模擬技術(shù)（Virtual Reality，VR）教學大大提高了教學效益。10余個學員圍著一個病人，看教員在口腔內(nèi)操作，很可能誰也看不清楚?？墒牵绻鞋F(xiàn)實模擬教學，將口腔內(nèi)的病變以任意放大的倍數(shù)和任意的視角在屏幕上顯示，并演示治療過程，這樣的教學效果顯然遠遠好于前一種方法?？谇活M面外科學的各種疾患都能看得見摸得著，所涉及的基本上是形態(tài)學為主，一張高質(zhì)量的圖片給學員的印象會勝過千言萬語。因此，教員在備課時，應在多媒體資料上多下功夫，包括在日常臨床工作中注意搜集積累典型而系列的圖像資料等。
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[關(guān)鍵詞] 成人教育；臨床醫(yī)學；本科層次；外科學；教學改革
[中圖分類號] G642 [文獻標識碼] C [文章編號] 1673-7210（2014）01（a）-0150-03
隨著社會進步對醫(yī)療需求的不斷提高，對當前基層衛(wèi)生服務機構(gòu)的人員學歷層次也提出了更高的要求，改變當前基層衛(wèi)生服務機構(gòu)學歷過低技術(shù)落后現(xiàn)狀的一個主要途徑就是提高學歷層次[1]，但由于成人教育的特殊性，其師資、課程、教學內(nèi)容、教學方式等影響了教育質(zhì)量[2]。外科學作為臨床醫(yī)學專業(yè)的核心課程，筆者在充分調(diào)研的基礎(chǔ)上對課程內(nèi)容、教學方式和手段進行了變革，使之符合培養(yǎng)時代要求的實用型人才的宗旨，取得了一定的成效。
1 資料與方法
1.1 一般資料
課題組于2011年7月對河北醫(yī)科大學成人學院滄州校區(qū)臨床本科2009級167名學生進行了調(diào)查問卷。問卷涉及課程設(shè)置、教學內(nèi)容、教學方法、影響學生學習的客觀因素等內(nèi)容。外科結(jié)課考試后發(fā)放問卷，當場收回，回收率為100%。采取多項選擇，按順序排列的答卷方式。依據(jù)調(diào)研結(jié)果，分析影響因素，對2011級外科教學內(nèi)容和方式進行改革，設(shè)2009級學生167名為對照組，教改后的2011級228名為實驗組。2009年和2011年河北省成人高考分數(shù)線均為320分，學生入學成績差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）；2009級和2011級前導課程科目及學時數(shù)沒有改變，外科學教學時數(shù)均為96節(jié)。
1.2 方法
依據(jù)調(diào)研結(jié)果，對2011級外科學教學內(nèi)容及方式進行了大幅度改革，具體措施是：面授和網(wǎng)絡(luò)教學相結(jié)合，建立網(wǎng)絡(luò)教學方式；靈活學習時間；改革課程體系和內(nèi)容；采取專題講座式精講模塊式教學；完善考試方式。
1.2.1 基于工作過程開發(fā)授課內(nèi)容 臨床醫(yī)學專業(yè)是醫(yī)學院校的重點專業(yè)，經(jīng)過實際調(diào)研筆者發(fā)現(xiàn)臨床課課程體系存在著知識分割過細、內(nèi)容陳舊、實踐環(huán)節(jié)薄弱課程結(jié)構(gòu)不夠合理等問題。依據(jù)基層實際需要，參考學生臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試的需求增加了外科基本技能操作；突出了執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試大綱要求的內(nèi)容；規(guī)范練習常用的急救治療技術(shù)，如心肺復蘇、止血、三角巾包扎、胸腹腔穿刺、導尿、吸氧等操作；對于臨床中常用又難以掌握的水、電酸堿平衡紊亂編纂了教學講義；加強了關(guān)節(jié)復位、骨折固定實用性教學內(nèi)容。
1.2.2 采取專題講座的教學模式 在96個學時有限的時間內(nèi)不可能全部講授外科學的內(nèi)容，再者學生既往已經(jīng)學習了系統(tǒng)的外科內(nèi)容，如果面面俱到學生會失去學習的興趣。教學內(nèi)容要選擇學生實用的又難以理解的內(nèi)容，我們重點開設(shè)的幾個講座是：水電解質(zhì)酸堿平衡、急腹癥、神經(jīng)外科新進展、血管外科、膽道結(jié)石的診治、門脈高壓的外科治療、乳腺疾病等，這樣解決了學生在臨床工作中遇到的實際問題及外科各類考試的難點內(nèi)容。這些外科講座以疾病為中心，綜合相關(guān)各基礎(chǔ)醫(yī)學的內(nèi)容，又涉及到原因、發(fā)病機制、檢查、診斷及治療等知識，并增加了最新的科研成果和新理論、新方法、新技術(shù)，使學生們既掌握了臨床知識和動態(tài)又使基礎(chǔ)知識得到系統(tǒng)及強化。
1.2.3 建立外科學網(wǎng)絡(luò)教學平臺 網(wǎng)絡(luò)教學能擺脫時間、空間的限制，方便學生選擇方便的時間隨時隨地學習，讓學生攻克傳統(tǒng)教學中的難點，拓寬學科知識和視野[3]。依據(jù)調(diào)研結(jié)果，參考本科《外科學》（第7版）教材，建立的成人教育外科精品課網(wǎng)站，主體結(jié)構(gòu)有：外科學電子教案、CAI課件、理論課程、實踐操作、教學圖庫、外科手術(shù)視頻等，有十余套外科試題、病例分析等資料，設(shè)有意見反饋和疑難解答等內(nèi)容。既能彌補學生參加面授輔導的困難和不足[4]，又提高了集中面授輔導時的教學效率。
1.2.4 強化臨床思維訓練 根據(jù)具體的教學內(nèi)容，選擇癥狀或體征，以臨床思維方式，引導學生思考有關(guān)問題，層層深入。臨床思維訓練作為主要教學內(nèi)容，貫穿于整個臨床教學過程，強化了臨床思維訓練，培養(yǎng)了能力，激發(fā)了學習興趣。采用“任務驅(qū)動”教學方法，將部分教學內(nèi)容制定出工作任務，學生在教師的幫助下，圍繞此工作任務，進行自主探索及相互交流，提高學生的學習興趣，在完成任務的同時，既掌握了外科知識又訓練了臨床思維能力[5]。另外，教師在教學過程中應多采用啟發(fā)式、討論式教學[6]。
1.2.5 完善教學質(zhì)量測評體系 既往結(jié)課后出一套試卷進行考試，決定這一科的成績，這樣的測評模式，缺乏真實成績評定的可信度，學生沒有學習興趣。教學改革后將平時出勤、課堂表現(xiàn)、技能操作、網(wǎng)上平臺答題成績、期末理論測試五部分各占20%計入總分。這種考試方式使考試變?yōu)殡p向性、互動性，教師評價學生的同時，學生同樣也可以評價教師，對教學效果進行反饋，有助于改進教學工作，提高教學質(zhì)量。發(fā)揮考試在整體教學活動過程中的評價和激勵作用[7]。通過考試的引導也進一步培養(yǎng)學生的自學能力，著重知識的橫向聯(lián)系，提高學生的臨床思維分析能力[8]。
1.3 考查指標及評分
從學生結(jié)課后的客觀成績和學生對教學內(nèi)容和效果的主觀感受兩方面對改革效果進行評價。外科學期末考試分為實踐和技能兩部分，分別占30%和70%，兩者相加即為外科結(jié)課成績。調(diào)查兩組學生對的外科教學內(nèi)容及效果的主觀感受，具體項目包括外科專業(yè)知識、外科技能操作能力、外科急癥處理能力、臨床專業(yè)知識、臨床思維能力、主動學習能力，每項滿分為10分。
1.4 統(tǒng)計學方法
將考試成績及問卷結(jié)果進行整理、核對，并錄入數(shù)據(jù)，采用SPSS 16.0 軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
2 結(jié)果
2.1 2009級學生調(diào)查問卷結(jié)果
對167名2009級學生進行調(diào)查問卷顯示，授課時間和上班時間沖突（69.12%）、教學內(nèi)容不符合實踐工作的需求（48.56%）、教師專業(yè)水平或教學水平不足（25.75%）、考試監(jiān)管不力（12.65%）4個因素位居前列。
2.2 兩組外科學期末考試成績比較
統(tǒng)計顯示，實驗組外科學結(jié)業(yè)成績?yōu)椋?4.69±9.27）分；對照組為（87.62±10.65）分，兩組比較差異有高度統(tǒng)計學意義（P < 0.01）。
2.3 兩組學生問卷調(diào)查情況
實驗組學生外科專業(yè)知識、外科臨床思維能力及外科急癥處理能力評分與對照組比較，差異有高度統(tǒng)計學意義（P < 0.01）；外科技能操作能力、臨床專業(yè)知識、主動學習能力評分比較，兩組差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05），實驗組均較優(yōu)。見表1。
3 討論
臨床醫(yī)學專業(yè)成人本科教育對基層高端醫(yī)學人才的培養(yǎng)發(fā)揮著極其重要的作用，但由于社會環(huán)境、教學方法、教學內(nèi)容及受眾對象等方面尚存諸多不利因素，臨床醫(yī)學專業(yè)成人本科教育教學質(zhì)量的提高受到一定程度的制約[9-11]。多年來我們一直是將成人教育沿用普通教育的教學內(nèi)容和方法，不僅影響了教育教學質(zhì)量，也不適應基層的實用型技能人才的培養(yǎng)需求。
本研究通過對2009級學生的調(diào)研，探求臨床醫(yī)學專業(yè)成人本科教育教學質(zhì)量的影響因素，通過分析學生學情，改革教學內(nèi)容、教學方法及考評方式，提高了學生的學習興趣及學習效果，提高臨床分析解決問題的能力，提高了學習及再學習能力。
成人醫(yī)學高等教育是培養(yǎng)面向基層、面向生產(chǎn)第一線的應用型技術(shù)人才為主，在新形勢下應繼續(xù)完善外科課程內(nèi)容，探討教學方法及手段，完善外科教學質(zhì)量測評體系，不辜負社會、用人單位和學生的期望，為基層培養(yǎng)高等醫(yī)學人才。
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【關(guān)鍵詞】臨床醫(yī)學；本科畢業(yè)學年；外科學；教學模式；問題與改進措施
外科學是醫(yī)學科學的一個重要組成部分，為臨床醫(yī)學學科重要的二級學科，涉及實驗外科及自然學科的基礎(chǔ)?，F(xiàn)代外科學的研究內(nèi)容不但包括損傷、感染、腫瘤、畸形及其他外科疾病的診斷、預防及治療的基本理論和技能，而且還研究疾病的發(fā)生和發(fā)展規(guī)律。隨著醫(yī)學科學的發(fā)展和診療方法的改進，外科學的范疇不斷在更新變化?，F(xiàn)代外科學體系龐大，不管在深度還是在廣度均迅速發(fā)展，任何一個外科醫(yī)生都不能再掌握外科學的全部知識和技能了[1]。如上所述，近年來隨著外科學理論與技術(shù)的飛速發(fā)展，外科學不斷呈現(xiàn)專業(yè)化分科，學習外科學基本理論和技能對于每一位有志于做外科醫(yī)生的臨床醫(yī)學生至關(guān)重要。然而，臨床醫(yī)學生由于越來越大的就業(yè)及研究生入學考試等壓力，外科學課程在畢業(yè)學年的學習，特別是實踐環(huán)節(jié)的學習更容易被醫(yī)學生所忽視甚至放棄，這對于畢業(yè)后或研究生住院醫(yī)師臨床工作中的臨床業(yè)務訓練及思維均可產(chǎn)生明顯影響。因此，本文針對臨床醫(yī)學畢業(yè)學年外科學教學模式存在的諸多問題及改進措施予以探討。
1 存在的問題
1.1 外科學教學體系不完善
大部分醫(yī)學院校多重視外科學的理論教學，而輕臨床實踐帶教，在外科實踐中未帶給醫(yī)學生應該獲得的學科知識。外科學是醫(yī)學院校5年制臨床醫(yī)學專業(yè)本科教育階段必修學科，通常從第3學年下學期開始學習，整個學科學習時長基本達3個學期。在臨床醫(yī)學本科教學的第3、4學年，外科學理論得到了良好的講述，能使學生受到良好的系統(tǒng)理論認識和訓練。在臨床醫(yī)學本科的第5學年，即畢業(yè)學年，臨床實習即開始，本科生開始在醫(yī)學院或綜合大學附屬醫(yī)院等各級醫(yī)院開始接受以臨床醫(yī)生帶教的臨床實踐為主的學習模式。通常教學醫(yī)院在外科學理論講授中有較系統(tǒng)的教學計劃，投入良好教學經(jīng)驗的教師教授外科學學科理論。然而，在臨床實踐學習過程中，多數(shù)教學醫(yī)院未建立將理論與臨床實踐良好銜接的德才兼?zhèn)?、結(jié)構(gòu)合理的外科學教學隊伍；因臨床工作繁重，也不能抽調(diào)專職帶教老師講述日常外科實踐中遇到的理論知識，導致沒有專業(yè)師資研究具有外科學的特色教學，更做不到對臨床外科學基礎(chǔ)理論、臨床診治的系統(tǒng)教育和對外科疾病相關(guān)知識的全面教學。
1.2 臨床醫(yī)學生畢業(yè)學年從臨床實踐中獲得外科學知識的重要性被忽視
外科學為多數(shù)三級甲等醫(yī)院的發(fā)展重點，多數(shù)大型教學醫(yī)院已達到以系統(tǒng)或器官為依據(jù)的外科分科，如泌尿外科、乳腺外科、肝膽胰腺外科、血管外科等外科專科，外科學的發(fā)展及細化分科對于臨床醫(yī)學本科生對外科學整體的認識無疑具有強大的沖擊力[1]。本科外科學教學以講述外科學基本理論和訓練外科基本技能為目的。臨床醫(yī)學生在畢業(yè)學年，雖已完成外科學等學科的理論學習，并通過外科學基礎(chǔ)實驗課初步得到了外科操作技術(shù)和技能的認識和培訓，但多數(shù)學生對外科疾病并無立體的認識，也對外科疾病的診治如手術(shù)原則等無清晰的概念。醫(yī)學生進入外科系統(tǒng)各科室后不知從何開始學習和開展實踐工作。相對于內(nèi)科學的理論學習和實踐，外科學對基礎(chǔ)理論的掌握及臨床操作能力通常要求更高，學習強度也更大。臨床醫(yī)學生在畢業(yè)學年面臨畢業(yè)后的找工作、研究生入學考試等壓力，甚至在外科等學科系統(tǒng)實踐過程中脫離臨床，放棄臨床實踐，從新開始畢業(yè)學年前的理論學習。
2 改進措施
2.1 制定符合畢業(yè)學年醫(yī)學生學習需求和規(guī)律的教學體系
臨床醫(yī)學生并沒有專門為其設(shè)計的實踐學習及培訓過程，目前的外科學臨床環(huán)節(jié)也沒有固定而有效的教學體系。隨著規(guī)范化培訓制度及專業(yè)學位研究生的培養(yǎng)，臨床實踐帶教教學較前有所好轉(zhuǎn)，在一定程度上帶動了臨床醫(yī)學本科生的臨床實踐積極性。通過，對臨床醫(yī)學本科生進行采訪調(diào)查，普遍反映外科學課時壓縮，教學內(nèi)容節(jié)奏過快。因此，制定合適的教學進度方案，充分講述外科學理論知識，將對醫(yī)學生畢業(yè)學年掌握外科臨床實踐能力奠定良好基礎(chǔ)。外科學實驗課作為臨床醫(yī)學生的一門重要實驗課程，通過良好教學可提高臨床醫(yī)學生的外科臨床實踐能力。但臨床實習的醫(yī)學生普遍反映外科學實驗課課時安排過早，當開始臨床實踐時實驗內(nèi)容已經(jīng)生疏。目前，多數(shù)醫(yī)學院校外科學實驗課與理論課程同步進行，雖然在校期間理論與實踐進行聯(lián)系有利了外科學學習，但是外科學實踐更像是一門連接外科理論與臨床實踐的一門課程。如安排學時在畢業(yè)學年，可能更有利于理論聯(lián)系實踐的學習外科學知識。重視臨床外科實踐能帶醫(yī)學生的不止是外科學知識，更重要的是能帶給他們良好的外科臨床思維，這些可以使醫(yī)學生對外科學知識的認識更立體化，更容易達到對知識的長期記憶[2]。
2.2 加強教輔師資隊伍建設(shè)
通過對畢業(yè)學年臨床醫(yī)學生的觀察、溝通及采訪，發(fā)現(xiàn)其普遍心理是怕臨床實踐占用了研究生入學考試的復習時間，而且臨床見習無專業(yè)指導老師，實習帶教老師教學輔導欠佳。因此，構(gòu)建良好臨床教學模式，提升教學人員傳授外科學理論技能和培訓考試經(jīng)驗，能增加醫(yī)學生在實習工作中獲得外科學知識達到臨床工作能力和研究生入學水平的信心。目前，多數(shù)教學醫(yī)院的中青年帶教老師多數(shù)參加過研究生入學考試，為碩士以上學位獲得者，有豐富的學科學習經(jīng)歷，有嚴謹?shù)膶W科思維模式，有找工作及研究生入學考試的經(jīng)歷，對本科生的外科學培養(yǎng)有良好的經(jīng)驗和針對性。選拔具有優(yōu)秀素質(zhì)、德才兼?zhèn)涞呐R床帶教老師，建立結(jié)構(gòu)合理、團結(jié)一致的臨床外科學教學隊伍可將外科學理論與臨床實踐進行良好銜接，為臨床醫(yī)學生提供優(yōu)質(zhì)的教學服務，對提升外科學教學水平，使醫(yī)學生獲取臨床實踐中遇到的外科學理論知識均有益處。發(fā)展外科學優(yōu)秀帶教師資，開展特色的外科學實踐教學，建立對臨床醫(yī)學生知識水平及臨床實踐能力負責的本科生導師制，對以后的研究生升學及工作推薦進行評估評分，將有利于系統(tǒng)對醫(yī)學生的外科學基礎(chǔ)理論、臨床診治實踐和外科疾病相關(guān)知識進行全面教育[3]。
2.3 加強外科學實驗課程與臨床實踐精品課程建設(shè)
理論與臨床實踐結(jié)合的臨床實習是最佳獲得外科學知識的學習方式。如果能在外科學理論與臨床實踐學習中有良好的教學銜接，使醫(yī)學生能受到良好的臨床實踐前教育，對提高臨床實踐能力，提高理論知識轉(zhuǎn)化能力將有較多裨益。在醫(yī)學院校尚無將實踐教學編纂為教學教材的內(nèi)容，沒有可用的臨床實踐教程對醫(yī)學生進行實踐教學輔導，多數(shù)醫(yī)學生因為無可利用的如實習手冊等臨床實踐書目，導致在臨床工作中難以掌握外科學知識重點和勝任臨床實習工作。因此，建設(shè)臨床實踐精品課程能夠幫助醫(yī)學生在臨床實踐中掌握重要的外科學基礎(chǔ)理論與實踐技能，增加在實踐工作中的信心，強化理論與實踐學習的結(jié)合，提高對外科學整體的學習能力。
2.4 加強人文科學教育，提升醫(yī)學生學習動力
醫(yī)學科學是研究人類自身生命發(fā)展變化規(guī)律和個體疾病診療的科學。其對人類的影響力與關(guān)注度遠遠高于其他學科。作為培養(yǎng)醫(yī)學專業(yè)人才的醫(yī)學高等教育，除必須使學生具備牢固的醫(yī)學基本知識和扎實的臨床實踐技能的同時， 還要具有多種綜合能力以及健全的人格、強烈的責任心與使命感。外科學是一門臨床醫(yī)學科學，是以病人為中心展開的外科科學研究與實踐，多需要對病人進行有創(chuàng)性操作，器官切除或重建等，不僅對病人身體能造成不同程度的影響，對于病人心理也有明確的影響。因此人文素質(zhì)教育對外科學實踐學習環(huán)節(jié)至關(guān)重要。人文素質(zhì)教育能夠提升臨床醫(yī)學生對外科學學習的熱情及動力，使學生們更積極的參與到理論和實踐中，達到良好的教學目的 [4-5]。
綜上所述，相比于內(nèi)科學，外科學學習更為直觀和立體，一個外科疾病，在外科理論和技能支持下很快能得到驗證，獲得完整的認識。在臨床實踐環(huán)節(jié)中學習外科學知識更為直觀，更為實用，記憶也更為深刻。臨床醫(yī)學本科生在畢業(yè)學年如能帶著問題在臨床中學習外科學知識，將更能深入理解研究生入學等相關(guān)考試的思路，獲得更優(yōu)異的成績；完善的教學模式及優(yōu)秀的帶教老師可培養(yǎng)臨床醫(yī)學本科生的臨床思維能力，將對以后的外科學以至于整個醫(yī)學科目學習奠定堅實基礎(chǔ)。
【參考文獻】
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【關(guān)鍵詞】工學結(jié)合；外科教學；探索
【中圖分類號】R446 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2013）05-0802-01
Exploration & Practice On Surgery Teaching With Work-integrated Learning Teaching Mode In Medical College
Min Sanxu li Yuelin Chen Jibing Wang Aijun Shi Yanping Deng Ziwen Zhang Siyong
（Surgical Department of Sub-hospital Of Zhang Ye Medical College 734000）
【Abstract】This article focuses on the exploration of effectiveness of improving surgery teaching with work-integrated learning teaching mode in medical college， combined with the practical teaching and reforming on surgery curriculum， based on the connotation and characteristics of teaching & reform for the talents cultivation with work-integrated learning teaching mode in medical college.
【Key words】work-integrated learning surgery teaching exploration
教高[2006]16號文件《關(guān)于全面提高高等職業(yè)教育教學質(zhì)量的若干意見》提出要積極推行與生產(chǎn)勞動和社會實踐相結(jié)合的學習模式。把工學結(jié)合作為高等職業(yè)教育人才培養(yǎng)模式改革的重要切入點，帶動專業(yè)調(diào)整與建設(shè)，引導課程設(shè)置、教學內(nèi)容和教學方法改革[1]。工學結(jié)合的學習是一種將理論知識的學習、職業(yè)技能的訓練和實際工作的經(jīng)歷三者結(jié)合在一起，使學生在復雜且不斷變化的世界中更好地生存和發(fā)展的教育方法。因此，推行“工學結(jié)合”人才培養(yǎng)模式是深化高等職業(yè)教育教學改革，進行教育教學制度創(chuàng)新的重要舉措，是全面推進素質(zhì)教育，提高教育質(zhì)量和效益的根本保證。適應工學結(jié)合育人新模式，加強醫(yī)學高職院校外科理論課教學改革，增強教學的針對性和實效性，對提高學生外科臨床思維能力和臨床技能，使學生成為適應社會需要的高素質(zhì)技能型專門人才具有重要意義。近年來，我校外科學課程從工學結(jié)合人才培養(yǎng)模式教學改革的內(nèi)涵和特點出發(fā)，在教學內(nèi)容、方法手段、實踐教學、考核方式等方面進行了積極的探索，取得良好的效果。
1 優(yōu)化充實外科教學內(nèi)容，建立模塊化教學體系，增強教學的針對性和適用性
模塊化教學是目前我國高職教育普遍認可的教學模式，也是我國高等職業(yè)教育的成功經(jīng)驗。職業(yè)性、應用性、崗位性是高職教育的特點。因此，臨床課程教學內(nèi)容應體現(xiàn)高技能型人才培養(yǎng)目標和完成職業(yè)崗位實際工作任務所需要的知識、能力、素質(zhì)要求。我們以工學結(jié)合為切入點，以教育部統(tǒng)編教材為藍本，以衛(wèi)生部頒布的外科疾病臨床路徑和中華醫(yī)學會編著的《臨床診療指南-外科學分冊》為指導，以解決學生以后臨床工作過程中遇到的實際問題和職業(yè)道德養(yǎng)成訓練為重點，圍繞學生臨床思維能力和臨床技能提高的需要，優(yōu)化教學內(nèi)容，設(shè)計了外科手術(shù)基礎(chǔ)、外科常見疾病和外科診療規(guī)范3個教學模塊，增強教學的針對性和適用性，提升學生從事外科臨床工作的勝任力。
2 多措并舉，改革教學方法和手段，建設(shè)交互式學習型課程，增強教學的吸引力和實效性
教學方法的改革是提高外科學理論課教學針對性與實效性的關(guān)鍵。我們在教學中改變過去單一講授、全程灌輸?shù)姆椒ǎ捎谜n堂討論、案例分析法、專題研討教學法、專題報告會、師生換位、體驗式教學方法等多種教學方法，開展教師與學生雙向交流的“互動式”、“啟發(fā)式”教學，發(fā)揮學生的主體性，充分調(diào)動學生學習的主動性和積極性，增強教學實效。在教學手段上，將傳統(tǒng)教學手段和現(xiàn)代教育技術(shù)相結(jié)合，充分發(fā)揮多媒體在教學中的作用，改變了傳統(tǒng)課堂以教師單向?qū)W生灌輸講授為主的教學方式，強化了師生之間、學生之間的互動交流，提高學生學習外科的積極性和主動性，增強了本課程教學的吸引力、實效性。具體做法如下：一是改變了授課方式，實現(xiàn)了兩個轉(zhuǎn)移，即教學場所由單純的教室轉(zhuǎn)移到實訓室，對心肺復蘇這種既有理論又有實驗的內(nèi)容，盡可能到實驗室授課，使理論與實驗、技能教學同期進行，融教、學、做為一體，減少了課程內(nèi)容的重復，更重要的是提高了教學效果，形成了知識學習和能力培養(yǎng)并行，知識學習和技能實訓并行的良好氛圍。實踐教學場所由單純的實驗實訓室轉(zhuǎn)移到醫(yī)院，如重癥監(jiān)測治療、各種骨折及創(chuàng)傷內(nèi)容的學習，以直接到醫(yī)院進行見習教學為主，增強教學的直觀性、真實性，避免了黑板上做手術(shù)，教室里診斷疾病的教法，縮短了學校教育與用人單位的距離；二是根據(jù)學生知識儲備水平，有選擇地引入案例教學或PBL教學，理論聯(lián)系實際。為加強學生對理論知識目標的鞏固，突出崗位工作能力的培養(yǎng)，我們在各系統(tǒng)疾病的教學過程中，選擇一些內(nèi)容相對簡單、知識點相對單一的章節(jié)，有選擇地采用一種相對簡化的PBL（Problem-Based Learning）模式和案例式教學相結(jié)合的教學方法，運用課前設(shè)計一典型病例一學生自學一課堂討論一教師總結(jié)的授課步驟，強化病例為中心，改變傳統(tǒng)授課中按教科書內(nèi)容的講解方式。如急性闌尾炎、脾破裂等內(nèi)容，我們首先以典型病例點出主題，尤其強調(diào)學生注意在典型病例中找出患者的各項診斷依據(jù)，并提出若在臨床工作中你如何收集這些病情資料以作出正確的診斷等問題，加強多學科知識的綜合利用，吸引學生的注意力，激發(fā)學生的興趣，提高學生的崗位勝任力；三是間歇穿插師生換位教學。LBL（Lecture-Based Learning）教學法因其具有節(jié)省教學資源、傳授知識具有準確性和系統(tǒng)性等優(yōu)點，仍為目前應用最廣泛的一種教學法。我校作為西部經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)的高職院校來說，教學資源缺乏，這種情況尤其如此。但在長期的理論教學中會出現(xiàn)教師和學生對外科理論知識都感到乏味和無奈的情況，教師和學生都感到疲勞。為此，我們從調(diào)動學生學習參與性和體驗教師工作的艱辛入手，依據(jù)學生的知識學歷水平和基礎(chǔ)知識儲備情況，選擇一些與外科疾病相關(guān)的解剖、組胚、生理、病理、藥理、診斷等基礎(chǔ)課中都要求掌握的內(nèi)容章節(jié)，安排4―5名同學按照解剖生理概要、病因、病理、臨床表現(xiàn)、診斷和治療順序內(nèi)容提前準備，在相應理論教學時依次進行講授，然后教師和其余學生共同點評總結(jié)的辦法進行教學，這樣既讓學生體會了教師的不易，又為今后提高學習的主動性和積極性提供了動力；四是重視單元復習與總結(jié)。課前預習和課后復習一直以來是學生學習的基本規(guī)則，也是強化掌握教學內(nèi)容的重要手段。我們在教學中非常重視單元重點內(nèi)容的復習，主要做法是利用現(xiàn)有的多媒體影像資料，如其他學校出版的教學錄像、影視頻資料等，在每一單元理論教學結(jié)束后，利用課余時間，選擇重點內(nèi)容進行播放，讓學生領(lǐng)略其他學校的名師風采和授課特點，參悟重點內(nèi)容并強化學生對各章節(jié)知識點的掌握。
3 構(gòu)建與專業(yè)實訓實踐教學高度融合的工學結(jié)合型外科學實踐教學模式，培養(yǎng)學生職業(yè)素質(zhì)
實踐教學是外科教學的重要環(huán)節(jié)之一，也是實現(xiàn)工學結(jié)合、增強教學針對性和實效性的必要途徑，對鍛煉和提高學生職業(yè)道德素質(zhì)和臨床思維能力及臨床基本操作技能具有十分重要的作用。在實施工學結(jié)合人才培養(yǎng)模式下，學生有超過三分之一的時間在實訓基地、實習基地進行醫(yī)院認知、環(huán)境適應、熟悉工序、輪崗實訓、頂崗實習等， 這為外科實踐教學提供了穩(wěn)定的教學基地，搭建了良好教育平臺，拓展了外科實踐教育資源。在理論課程實踐教學中，我們積極構(gòu)建與專業(yè)實訓實踐教學融為一體的外科學實踐教學模式，讓學生在真實、豐富、鮮活的職業(yè)情境和實踐活動中，進行觀察、思考、認知、體驗和感悟，深化對所學理論知識的理解，養(yǎng)成良好職業(yè)素養(yǎng)、職業(yè)品質(zhì)和團隊協(xié)作精神，提高分析問題、解決問題的能力。
3.1 高度重視專業(yè)實訓及見習教學
在我校三年制臨床醫(yī)學專業(yè)的教學計劃中，外科學共計授課141學時，其中理論授課84學時，實訓見習56學時，并在第四學期期末考試結(jié)束后，集中1-2周時間作為各專業(yè)學生到臨床實習前的專業(yè)技能復訓，并進行考核，對操作技能不過關(guān)的要進行補課和補考，合格后才能進入臨床實習，以此促進學生對專業(yè)技能的掌握。
3.2 引入了項目教學法，把實踐教學內(nèi)容分成若干個具體的項目，學生以項目小組為單位，按照實際臨床工作的完整程序，共同制定計劃，分工合作完成項目活動，并在課堂上展示項目成果，使學習過程成為人人參與的創(chuàng)造性實踐過程。學生自主收集臨床資料、制定診療計劃、分工合作，充分發(fā)揮了學生的主體作用，調(diào)動了學生學習的積極性、主動性和創(chuàng)造性，培養(yǎng)學生自主學習、獨立工作的能力和協(xié)作精神、合作意識。
3.3 將實踐教學的考核融入專業(yè)實習、實訓中，強化職業(yè)道德的養(yǎng)成。我們把職業(yè)道德及職業(yè)技能的內(nèi)容化為具體的考核指標，讓指導老師和學生自己對學生的服務態(tài)度、服從意識、責任意識、質(zhì)量意識、團隊合作精神和吃苦耐勞精神等方面進行評價，使職業(yè)道德教育由說教轉(zhuǎn)化為具體的養(yǎng)成訓練，職業(yè)技能訓練由被動轉(zhuǎn)化為主動的自覺行動，使學生在自我教育實踐與體驗中，將職業(yè)道德內(nèi)化于心，外化于行，達到知、情、意、行的統(tǒng)一，從而切實提高職業(yè)素養(yǎng)。
4 改革考試方式，提升學生綜合素養(yǎng)，促進學生全面發(fā)展
考試方法的改進和完善是加強和改進高等學校工學結(jié)合教育模式的重要內(nèi)容之一，是提高外科學理論課的實效性的有效途徑。結(jié)合工學結(jié)合模式的特點，我們改變過去以記憶、理解知識為內(nèi)容，以單一、封閉的書面考試為形式，以考試分數(shù)作為學生全部評價結(jié)論的應試考試模式，把考核貫徹到教學的全過程，將理論與實踐相結(jié)合、過程與結(jié)果相結(jié)合，整合考核方式，把技能考核和見習報告書寫及平時出勤、作業(yè)完成情況納入學期考核，采取多元化評價方法綜合評定學習成績。
4.1 平時考核包括上課出勤及表現(xiàn)、課堂討論交流發(fā)言、作業(yè)完成等方面。平時成績占總評成績的 10%。
4.2 實踐考核，通過學生遞交的見習報告、住院病歷、臨床技能訓練等方面，考核學生參加臨床實訓、實踐教學活動的效果。實踐成績占總評成績的 20%。
4.3 期末綜合理論考核。期末采用閉卷考核方式，主要考查學生掌握基本理論知識的程度、對知識的綜合運用、分析及解決問題的能力。綜合理論成績占總評成績的 70%。
理論與實踐相結(jié)合、過程與結(jié)果相結(jié)合，多元化的評價方式，把學生的理論知識和臨床實踐能力有機地結(jié)合起來，把知識、能力和平時表現(xiàn)的考核統(tǒng)一起來，從而提高學生的職業(yè)道德水平，培養(yǎng)學生理論聯(lián)系實際、分析問題和解決問題的能力，真正做到理論與實際的統(tǒng)一，知行統(tǒng)一，促進學生全面發(fā)展。
在教學內(nèi)容設(shè)計上突出職業(yè)性，在教學方法上注重啟發(fā)性和互動性， 在教學手段上運用多媒體現(xiàn)代技術(shù)， 實踐教學與專業(yè)實訓高度融合，考評方式多元化，把理論教學與實踐教學相結(jié)合，理論指導與生活實踐相結(jié)合，有效地實現(xiàn)了知識傳授、素質(zhì)養(yǎng)成、能力培養(yǎng)的一體化，增強了教學的針對性和實效性。
參考文獻：
[1]教育部.教高第16號令.關(guān)于全面提高高等職業(yè)教育教學質(zhì)量的若干意見[S].2006.
作者簡介：
閔三旭，男，生于1969年8月，外科副教授、皮膚科主治醫(yī)師，主要從事外科、皮膚科臨床及教學工作。
