時(shí)間：2023-09-20 18:16:20
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成立*市處理重大醫(yī)療糾紛（指患者死亡或重大傷殘并由此引發(fā)的群體性不穩(wěn)定事件）工作領(lǐng)導(dǎo)小組，組長由市政府分管衛(wèi)生工作的副市長擔(dān)任，成員由市政府辦、維穩(wěn)辦、綜治辦、局、衛(wèi)生局、公安局、民政局、司法局、民委、殘聯(lián)等部門的主要負(fù)責(zé)同志組成。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，設(shè)在市衛(wèi)生局，辦公室主任由市衛(wèi)生局主要負(fù)責(zé)同志擔(dān)任，主要負(fù)責(zé)重大醫(yī)療糾紛處理、協(xié)調(diào)工作。
二、處理原則
1.依據(jù)國務(wù)院頒布的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》處理醫(yī)療糾紛，依法維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益。
2.重大醫(yī)療糾紛需經(jīng)過醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，并向患者及家屬告知。對患者死亡且不能確定死因或者醫(yī)患雙方對死因有異議的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)向死者家屬告知尸檢時(shí)限和尸檢結(jié)論的時(shí)間等有關(guān)情況，正確引導(dǎo)死者家屬同意對死者尸體做尸檢。
3.重大醫(yī)療糾紛在領(lǐng)導(dǎo)小組領(lǐng)導(dǎo)下處理，醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行協(xié)商解決醫(yī)療糾紛須及時(shí)向衛(wèi)生行政部門報(bào)告。
三、處理程序及部門職責(zé)
1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生重大醫(yī)療糾紛后，相關(guān)科室負(fù)責(zé)人必須在10分鐘內(nèi)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人報(bào)告。醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人員接到報(bào)告后應(yīng)在10分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場，組織相關(guān)人員進(jìn)行調(diào)查處理，防止事態(tài)擴(kuò)大，并立即向衛(wèi)生行政部門報(bào)告，同時(shí)向市衛(wèi)生局和患方所在縣區(qū)相關(guān)負(fù)責(zé)人報(bào)告。
2.患方所在縣區(qū)相關(guān)負(fù)責(zé)人在接到醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)告后，應(yīng)立即組織相關(guān)人員及時(shí)趕到事發(fā)地點(diǎn)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)），并積極做好家屬的穩(wěn)定工作，維護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常秩序，協(xié)助醫(yī)療機(jī)構(gòu)妥善處理好醫(yī)療糾紛，避免糾紛激化。
3.市衛(wèi)生局接到縣區(qū)衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)或患方的重大醫(yī)療糾紛報(bào)告后，認(rèn)為屬于重大醫(yī)療糾紛的，應(yīng)立即向市處理重大醫(yī)療糾紛工作領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)人報(bào)告，并應(yīng)立即派人員到現(xiàn)場指導(dǎo)、協(xié)調(diào)處理工作，同時(shí)，將有關(guān)調(diào)查情況向市處理重大醫(yī)療糾紛工作領(lǐng)導(dǎo)小組匯報(bào)。
衛(wèi)生行政部門對疑難病例必要時(shí)可組織相關(guān)專家就患者的病情、診斷、治療等問題提出分析意見，并進(jìn)行初步判定，并將意見及時(shí)向患者家屬進(jìn)行反饋，同時(shí)做好家屬穩(wěn)定工作。
4.公安機(jī)關(guān)在接到醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)警后，應(yīng)當(dāng)迅速出警到達(dá)現(xiàn)場，依法維護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常的醫(yī)療、工作秩序，保護(hù)醫(yī)患雙方人身安全和財(cái)產(chǎn)安全，并對有以下行為的依法予以處理：
（1）在醫(yī)療機(jī)構(gòu)擺設(shè)靈堂，舉行各種形式的祭祀活動(dòng)影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常工作秩序的；
（2）沖擊或占據(jù)辦公、診療場所的；
（3）在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)尋釁滋事的；
（4）故意損壞醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員財(cái)物的；
（5）侮辱、威脅、恐嚇、毆打醫(yī)務(wù)人員的；
（6）非法限制醫(yī)務(wù)人員人身自由的；
（7）圍堵醫(yī)療機(jī)構(gòu)出入通道和診療場所，限制人員和車輛出入的；
（8）拒不按規(guī)定將尸體移放法定停尸場所，陳尸要挾鬧事的；
（9）其他擾亂醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常醫(yī)療秩序的行為。
5.司法行政部門在接到重大醫(yī)療糾紛報(bào)告后，應(yīng)及時(shí)派人到現(xiàn)場協(xié)助做好排糾工作，正確引導(dǎo)醫(yī)患雙方依法解決紛爭，切實(shí)維護(hù)雙方合法權(quán)益。
6.民政部門在接到重大醫(yī)療糾紛報(bào)告后，要及時(shí)派人協(xié)助做好對尸體的處置和相關(guān)的善后處理工作。
7.市政府辦、維穩(wěn)辦、綜治辦、局等相關(guān)部門，在接到重大醫(yī)療糾紛報(bào)告后，應(yīng)及時(shí)做好處理糾紛的協(xié)調(diào)和調(diào)度工作。
8.民委應(yīng)協(xié)助做好少數(shù)民族患者重大醫(yī)療糾紛處理中的相關(guān)溝通協(xié)調(diào)工作。
9.市殘聯(lián)應(yīng)做好殘疾人及其家屬的溝通和解釋工作。
四、責(zé)任追究
有下列情形之一的，對其責(zé)任人員和責(zé)任單位依法予以處理：
1.衛(wèi)生行政部門未依法依規(guī)處理糾紛的；
2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生醫(yī)療事故的；
【關(guān)鍵詞】志愿者；災(zāi)害救援
【中圖分類號】F810.45 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）03-0339-01
前言：
地震、海嘯等重大自然災(zāi)害對人類的生命財(cái)產(chǎn)造成了無法彌補(bǔ)的嚴(yán)重?fù)p害。而迄今為止，人類依舊無法對地震等重大自然災(zāi)害的發(fā)生進(jìn)行準(zhǔn)確預(yù)測以減輕或避免災(zāi)害帶來的損失。因此，如何在災(zāi)害發(fā)生之后將人民的損失降低到最低限度成為人類共同面對的挑戰(zhàn)。重大自然災(zāi)害造成大量人員傷亡，后方的醫(yī)療救援點(diǎn)工作繁重，工作人員任務(wù)多、壓力大。大學(xué)生志愿者在后方醫(yī)療救助點(diǎn)用實(shí)際行動(dòng)履行了志愿精神，推動(dòng)社會(huì)發(fā)展進(jìn)步。本文擬通過重大自然災(zāi)害中志愿者在后方醫(yī)療點(diǎn)的服務(wù)必要性、實(shí)際志愿服務(wù)內(nèi)容分析探討大學(xué)生志愿者在后方醫(yī)療點(diǎn)的作用以及未來發(fā)展。
一大學(xué)生志愿者在后方醫(yī)療點(diǎn)服務(wù)的必要性
1. 救災(zāi)
“汶川”地震等重大自然災(zāi)害發(fā)生后醫(yī)療點(diǎn)內(nèi)志愿者服務(wù)有效協(xié)助醫(yī)療救護(hù)的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)證明志愿服務(wù)對于救災(zāi)、醫(yī)療點(diǎn)、志愿者以及社會(huì)均具有極大意義。
重大自然災(zāi)害發(fā)生具有不可預(yù)測性，且其破壞性極大，因而在災(zāi)害發(fā)生后的救助需要在第一時(shí)間作出反應(yīng)。大學(xué)生志愿者具有身處當(dāng)?shù)?、靈活、反應(yīng)快速的特點(diǎn)，可以在第一時(shí)間到達(dá)醫(yī)療點(diǎn)展開救援，爭取寶貴的救援時(shí)間。
1.1 契合醫(yī)療點(diǎn)以及災(zāi)民的需求
后方的醫(yī)療點(diǎn)醫(yī)務(wù)工作人員需要對傷員進(jìn)行傷情分級、緊急搶救、快速分診等工作，災(zāi)害傷員病情以外傷為主，伴有大失血、水電解質(zhì)失衡，意識模糊等較為嚴(yán)重的癥狀，病情進(jìn)展快，傷員人數(shù)多，醫(yī)護(hù)人員工作量極大。
后方醫(yī)療點(diǎn)多為綜合性醫(yī)院，內(nèi)部構(gòu)造相對復(fù)雜，病人及其家屬來自不同地區(qū)，有不同地文化背景，很難快速了解醫(yī)院的就診、檢查措施，會(huì)在登記、尋找檢查地點(diǎn)等瑣碎項(xiàng)目上耽誤大量時(shí)間。
大學(xué)生志愿者具有較高的文化背景，前期培訓(xùn)時(shí)使其醫(yī)療點(diǎn)的布局有了足夠的了解，在志愿服務(wù)的過程中可以帶領(lǐng)家屬進(jìn)行相應(yīng)的登記，安排患者進(jìn)行有關(guān)檢查，及時(shí)向醫(yī)護(hù)人員匯報(bào)患者檢查結(jié)果，最大限度贏得了治療時(shí)間。同時(shí)，志愿者服務(wù)過程中始終陪伴災(zāi)民及其家屬，盡己所能安撫他們內(nèi)心的不安，使之積極參與治療過程，對于災(zāi)民盡快康復(fù)回歸正常社會(huì)具有極高價(jià)值。
1.2 補(bǔ)充抗震救災(zāi)力量
“在應(yīng)急救援階段，包括政府在內(nèi)的任何一個(gè)公共組織的力量無法單獨(dú)滿足突發(fā)事件應(yīng)急處置的所有需求?！敝驹刚咦园l(fā)主動(dòng)的組織形式，與政府自上而下的救援恰好相互補(bǔ)充，加強(qiáng)抗震救災(zāi)力量。
專業(yè)化培訓(xùn)使志愿者掌握了熟練的技巧，可以快速提供專業(yè)化的志愿服務(wù)。后方醫(yī)療點(diǎn)的志愿者在培訓(xùn)中明確自己的服務(wù)內(nèi)容、掌握服務(wù)的技巧。對于服務(wù)內(nèi)容的熟悉使志愿者有清晰的服務(wù)定位，工作細(xì)致，可以做到有效協(xié)助醫(yī)護(hù)人員、加快病人分流。
2. 志愿者
對于象牙塔內(nèi)即將步入社會(huì)的大學(xué)生而言，志愿救助服務(wù)使大學(xué)生志愿者得到了特別的社會(huì)實(shí)踐機(jī)會(huì)，將平時(shí)學(xué)習(xí)的理論知識與救助活動(dòng)有機(jī)融合，深入基層，實(shí)踐生命教育，提升社會(huì)責(zé)任感，實(shí)現(xiàn)自我成長和自我發(fā)展。
2.1 體會(huì)生命價(jià)值，升華對生命的理解
災(zāi)害救助活動(dòng)中志愿者參與挽救災(zāi)民生命，親身參與社會(huì)實(shí)踐使其深刻地認(rèn)識到生命價(jià)值至高無上，尊重、珍惜和敬畏生命。志愿者和災(zāi)民溝通接觸，通過共情產(chǎn)生思想共鳴，災(zāi)民的傷情使志愿者意識到個(gè)體健康成長，生命質(zhì)量提升是社會(huì)發(fā)展的動(dòng)力和社會(huì)發(fā)展的標(biāo)志所在。
2.2 醫(yī)學(xué)生職業(yè)素養(yǎng)教育，增強(qiáng)職業(yè)認(rèn)同感、自豪感
后方醫(yī)療救援點(diǎn)的大學(xué)生志愿者以醫(yī)學(xué)生志愿者為主。救援過程深化志愿者生命責(zé)任意識，明確并強(qiáng)化醫(yī)學(xué)生自身成長目的以及方向，加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)動(dòng)力，有助于自身成長；也直接關(guān)系到醫(yī)療質(zhì)量，影響醫(yī)患溝通形式以及和諧醫(yī)患關(guān)系的建立。一線臨床醫(yī)護(hù)人員在救援工作中展現(xiàn)的快速反應(yīng)，冷靜判斷，熟練掌握專業(yè)知識，超強(qiáng)體力與精力震撼著一同工作的志愿者，產(chǎn)生一種職業(yè)歸屬感與自豪感。
2.3 提升社會(huì)責(zé)任感
社會(huì)的急劇變遷與市場經(jīng)濟(jì)的負(fù)面效應(yīng)導(dǎo)致高校學(xué)生社會(huì)責(zé)任感弱化問題日益凸顯，人際交往中利己主義、實(shí)惠主義不斷滋生。災(zāi)害救助活動(dòng)具有社會(huì)性，是大學(xué)生接觸社會(huì)了解社會(huì)的平臺，通過了解使大學(xué)生意識到自己對于社會(huì)的責(zé)任。災(zāi)害救助活動(dòng)與一般志愿活動(dòng)不同，目的性明確、社會(huì)意義明顯，志愿者積極性高，自我定位清晰，造福社會(huì)，得到他人與社會(huì)的尊重，具有較高的自我認(rèn)同感，較好地實(shí)現(xiàn)了志愿活動(dòng)的教育功能，提升了志愿者的社會(huì)責(zé)任感。
3. 改善社會(huì)志愿文化氛圍
當(dāng)代社會(huì)因志愿服務(wù)了解度低、接受度低缺乏志愿服務(wù)氛圍，造成志愿服務(wù)開展難度較大，群眾受益較少。大學(xué)生群體文化程度較高，對志愿服務(wù)接受度較高。災(zāi)害救助活動(dòng)中志愿者對活動(dòng)認(rèn)識度較高，社會(huì)意義明確，對志愿服務(wù)有清晰的認(rèn)識。這部分意識改變可在大學(xué)生步入社會(huì)后持續(xù)影響對于志愿服務(wù)的態(tài)度，從而逐步改善社會(huì)志愿文化氛圍。
二大學(xué)生志愿者在后方醫(yī)療點(diǎn)服務(wù)的實(shí)際情況――――以華西臨床醫(yī)學(xué)院“杏林風(fēng)青年志愿者隊(duì)”為例
華西臨床醫(yī)學(xué)院“杏林風(fēng)青年志愿者隊(duì)”參與了2008年“512汶川特大地震”，2010年“玉樹地震”以及2013年“蘆山地震”醫(yī)療點(diǎn)志愿服務(wù)，在實(shí)踐中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，建立了一套有專業(yè)培訓(xùn)、與醫(yī)護(hù)人員配合良好的應(yīng)急志愿者體系。
1. 志愿者體系和培訓(xùn)制度
華西臨床“杏林風(fēng)“青年志愿者隊(duì)于2008年建立了“杏林風(fēng)”《重大自然災(zāi)害應(yīng)急志愿預(yù)案》。并建立起一支應(yīng)急志愿者分隊(duì)。應(yīng)急志愿者分隊(duì)成員接受專業(yè)醫(yī)療救援培訓(xùn)，學(xué)習(xí)掌握在醫(yī)療點(diǎn)有可能使用到的專業(yè)救護(hù)知識以及心理救護(hù)知識，并且通過向高級中學(xué)學(xué)生、社會(huì)服務(wù)人員等授課反復(fù)鞏固，以達(dá)到熟練掌握，隨時(shí)準(zhǔn)備上崗的要求。災(zāi)害發(fā)生時(shí)，“杏林風(fēng)“青年志愿者隊(duì)自動(dòng)轉(zhuǎn)化為應(yīng)急指揮部，利用應(yīng)急志愿者為骨干力量，組織并帶領(lǐng)大學(xué)生志愿者參與醫(yī)療點(diǎn)的救助活動(dòng)。
2. 醫(yī)療點(diǎn)志愿工作內(nèi)容及意義
醫(yī)療點(diǎn)救援具有專業(yè)、緊急、變化快等特點(diǎn)，在醫(yī)療點(diǎn)的志愿服務(wù)以不干擾正常救援為前提，協(xié)助救援為目的，通過對華西臨床“杏林風(fēng)“青年志愿者隊(duì)參與救援情況的觀察，志愿者在后方醫(yī)療點(diǎn)工作內(nèi)容依據(jù)是否需要醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識背景分為專業(yè)和非專業(yè)：
2.1專業(yè)
2.1.1急診接應(yīng)
協(xié)助分診檢傷涂片清創(chuàng)，處理病員衣物，登記并詳細(xì)采集病員信息，護(hù)送完善檢查，等候檢查結(jié)果，辦理入院手續(xù)，打印實(shí)驗(yàn)室報(bào)告，分發(fā)影像報(bào)告。該部分工作平時(shí)由護(hù)士完成，而災(zāi)害發(fā)生時(shí)醫(yī)護(hù)人員均任務(wù)繁重，志愿者接手該部分工作，整體病人中轉(zhuǎn)周期縮短，加快急診科病人病情判斷、分流入院，保證急診科病人周轉(zhuǎn)空間。
2.1.2 心理干預(yù)
依據(jù)對象可以分為對傷員， 地震兒童傷員進(jìn)行個(gè)體及團(tuán)體心理治療；對需要截肢的傷員進(jìn)行截肢前、后心理干預(yù)；對傷員家屬進(jìn)行心理干預(yù)；對其他志愿者進(jìn)行心理干預(yù)。災(zāi)害幸存者心理變化與一般傷員存在明顯差異，且更為嚴(yán)重。平時(shí)醫(yī)療點(diǎn)并不配置專職或兼職人員負(fù)責(zé)相關(guān)心理干預(yù)工作，故而志愿者填補(bǔ)心理干預(yù)部分，可使幸存者積極配合診療，避免意外傷害出現(xiàn)，同時(shí)良好的心態(tài)也有助于傷情的恢復(fù)和社會(huì)功能的恢復(fù)。
2.1.3國際援助翻譯
服務(wù)外國地震傷員，接待外國記者，國際友人及港澳臺同胞。此類志愿服務(wù)僅在汶川地震時(shí)出現(xiàn)。因地震災(zāi)情嚴(yán)重程度，國際救援力量是否參與，幸存者中是否存在語言不通者可考慮安排相應(yīng)志愿者。災(zāi)情嚴(yán)重，國際救援力量參與，幸存者中有國際友人時(shí)，此類志愿者解決了因語言不通而導(dǎo)致的救援遲緩，傷員無法與親友取得聯(lián)系等緊急情況。
2.2非專業(yè)
2.2.1 陪護(hù)服務(wù)
照顧傷員基本生活，提供基本外科護(hù)理及復(fù)健，對傷員及家屬進(jìn)行簡單的心理干預(yù)。該類工作通常由病人家屬進(jìn)行，但災(zāi)害發(fā)生后常常出現(xiàn)病人無法與家屬取得聯(lián)系，無人陪護(hù)的窘迫場景。志愿者對病人的陪護(hù)保證病人基本生活順利完成，減輕護(hù)理負(fù)擔(dān)，使醫(yī)療資源高效配置。且此類工作專業(yè)要求較低，后期可由社會(huì)志愿者接手。
2.2.2電信服務(wù)
提供免費(fèi)報(bào)平安電話，手機(jī)充電，發(fā)放免費(fèi)充值卡，提供飲用水。此類志愿工作針對災(zāi)害發(fā)生之后通訊不暢，幸存者現(xiàn)金有限或是通訊設(shè)備電量不足等無法與親友取得聯(lián)系的緊急情況進(jìn)行處理，對于緩解災(zāi)害幸存者的焦慮、不安情緒，營造相對穩(wěn)定的治療環(huán)境也有一定幫助。
2.2.3 服務(wù)
維護(hù)醫(yī)院內(nèi)部秩序，避免擁擠及堵塞通道，維持院外急診通道暢通。此類人員在實(shí)際志愿活動(dòng)中任務(wù)量較小，需求較小，災(zāi)情特別嚴(yán)重或者災(zāi)民大批擁堵在醫(yī)療點(diǎn)時(shí)可適當(dāng)安排，一般不做特殊要求。
2.3 志愿者安全保護(hù)
醫(yī)療點(diǎn)人員復(fù)雜，情況多樣，救助過程變換迅速，災(zāi)害救助志愿服務(wù)較之普通志愿活動(dòng)在自身保護(hù)、心理溝通等方面有著更多不容忽視的細(xì)節(jié)。
2.3.1志愿者與患者、家屬、醫(yī)院環(huán)境有密切的接觸，在志愿服務(wù)中時(shí)刻注意控制院內(nèi)感染的發(fā)生、發(fā)生后及時(shí)上報(bào)可有效保護(hù)志愿者自身安全，避免發(fā)生患者之間、志愿者與患者之間感染，避免災(zāi)害后次生疫情發(fā)生、爆發(fā)。
2.3.2志愿者與災(zāi)害幸存者直接接觸、溝通，而幸存者經(jīng)歷災(zāi)害心理發(fā)生變化，癥狀表現(xiàn)為“災(zāi)害癥候群“，此時(shí)不恰當(dāng)?shù)恼Z言和干預(yù)措施會(huì)對災(zāi)民造成二次傷害。故而，志愿者應(yīng)在日常培訓(xùn)中，志愿服務(wù)時(shí)謹(jǐn)慎措辭，以恰當(dāng)?shù)姆绞綆椭鸀?zāi)民宣泄情緒，并通過傾聽、陪伴等技巧安撫災(zāi)民。同時(shí)也應(yīng)注意避免災(zāi)民因可以在志愿者身上獲得安慰、幫助產(chǎn)生移情，對志愿者個(gè)人產(chǎn)生特殊情感。
三大學(xué)生志愿者在重大災(zāi)害后醫(yī)療點(diǎn)救援活動(dòng)發(fā)展方向
我國災(zāi)害應(yīng)急救援體系納入志愿者起步較晚，發(fā)展很快，仍有許多需要改進(jìn)完善的地方，歐美國家應(yīng)急救援體系較為完善，志愿工作有系統(tǒng)的培訓(xùn)以及保障機(jī)制，可以為我國志愿者參與到重大災(zāi)害醫(yī)療點(diǎn)救援提供參考。
1.1建立志愿者相關(guān)法律規(guī)范
將應(yīng)急志愿者工作納入應(yīng)急救援體系，以法律法規(guī)形式明確志愿者招募、培訓(xùn)、組織、管理、后勤保障、激勵(lì)制度等多階段多方面的政府組織、應(yīng)急志愿組織作用和責(zé)任分配，明確志愿者權(quán)利義務(wù)，最大限度維護(hù)公民參與救災(zāi)志愿服務(wù)的熱情，有利于營造鼓勵(lì)大學(xué)生參與志愿服務(wù)的社會(huì)氛圍，掃清志愿者參與服務(wù)的障礙，才能充分發(fā)揮志愿者積極性、動(dòng)員快速等特點(diǎn)，提升社會(huì)整體應(yīng)對重大災(zāi)害的能力。在這一點(diǎn)上德國針對應(yīng)急志愿者建設(shè)的單行法有《災(zāi)難救助法》、《聯(lián)邦技術(shù)救援志愿者法》等。美國于1988年制定了《斯塔福特救災(zāi)與應(yīng)急救助法案》明確規(guī)定了志愿者在應(yīng)急救援中的任務(wù)。
1.2 嚴(yán)格規(guī)范培訓(xùn)
為保證志愿者在緊急情況下快速、準(zhǔn)確反映，積極響應(yīng)應(yīng)急志愿者管理需要，真正做到“招之即來，來之即戰(zhàn)“的需求，需要在平時(shí)對志愿者進(jìn)行系統(tǒng)、專業(yè)培訓(xùn)。志愿培訓(xùn)的主要目的是使志愿者有應(yīng)對突發(fā)事件的知識、經(jīng)驗(yàn)和反應(yīng)力，著重點(diǎn)應(yīng)在長期化培訓(xùn)以及實(shí)際操作能力的培訓(xùn)上。在這一點(diǎn)上德國對志愿者進(jìn)行基礎(chǔ)性和強(qiáng)化培訓(xùn)的架構(gòu)層次值得我們參考。同時(shí)加拿大應(yīng)急管理學(xué)院通過室內(nèi)課堂的桌面演練和室外災(zāi)難現(xiàn)場的救援模擬等形式的實(shí)際操作訓(xùn)練也值得我們參考
1.3 完善的激勵(lì)機(jī)制
志愿工作非營利、不索取并不意味著一無所獲 。因此，對應(yīng)急志愿者的激勵(lì)，不僅注重精神上的鼓勵(lì)，而且還可以有物質(zhì)上的激勵(lì)，甚至金錢上的回報(bào)，只不過這些報(bào)酬的兌現(xiàn)是用特殊的形式而已。完善的激勵(lì)機(jī)制將鼓勵(lì)更多的人積極參與志愿活動(dòng)。如現(xiàn)行的德國、韓國通過一定期限的應(yīng)急志愿服務(wù)可以免除兵役，志愿工作中工資照常支付，學(xué)生可以獲得相應(yīng)的獎(jiǎng)學(xué)金支持等形式建立了針對應(yīng)急志愿者的激勵(lì)機(jī)制。同時(shí)還建立了相應(yīng)的志愿者獎(jiǎng)項(xiàng)以鼓勵(lì)人們參與應(yīng)急志愿服務(wù)。
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第一條為切實(shí)維護(hù)各醫(yī)療單位的正常醫(yī)療、工作秩序，保護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員、患者的合法權(quán)益，保障醫(yī)療安全，根據(jù)《中華人民共和國治安管理處罰法》、《企業(yè)事業(yè)單位內(nèi)部治安保衛(wèi)條例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和《衛(wèi)生部、公安部關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治安管理維護(hù)正常診療秩序的通告》等法規(guī)規(guī)定，結(jié)合我縣實(shí)際，制定本預(yù)案。
第二條重大醫(yī)療糾紛是指在診療護(hù)理工作中，醫(yī)患雙方對診療后果及其原因有分歧，患方出現(xiàn)故意毆打醫(yī)務(wù)人員、損壞醫(yī)療機(jī)構(gòu)公共財(cái)物、占據(jù)辦公、診療場所、拒絕將尸體移放太平間、拒不尸檢等影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常工作秩序的行為的醫(yī)療糾紛。重大醫(yī)療糾紛引發(fā)的是指因重大醫(yī)療糾紛導(dǎo)致醫(yī)患矛盾激化，危及醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員和患者安全以及擾亂醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作、醫(yī)療秩序的。
第三條本預(yù)案適用于全縣各醫(yī)療機(jī)構(gòu)重大醫(yī)療糾紛引發(fā)的的處理工作。
第二章組織機(jī)構(gòu)
第四條重大醫(yī)療糾紛引發(fā)的處理，由縣人民政府統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，各部門分工負(fù)責(zé)。成立重大醫(yī)療糾紛引發(fā)應(yīng)急處理領(lǐng)導(dǎo)小組（名單附后），領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)統(tǒng)一指揮，調(diào)度安排應(yīng)急處置工作，各成員按照分配的工作崗位，各司其職。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，負(fù)責(zé)重大醫(yī)療糾紛引發(fā)的處理等日常工作。
第三章衛(wèi)生部門職責(zé)
第五條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定防范、處理重大醫(yī)療糾紛引發(fā)的預(yù)案，預(yù)防重大醫(yī)療糾紛引發(fā)的發(fā)生，及時(shí)處理重大醫(yī)療糾紛引發(fā)的，并加強(qiáng)與公安、民政等部門的溝通與協(xié)調(diào)。
第六條發(fā)生重大醫(yī)療糾紛后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)立即成立由院長任組長的重大醫(yī)療糾紛處理工作小組，工作組由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、涉及醫(yī)療糾紛科室、保衛(wèi)科和醫(yī)院辦公室等相關(guān)科室人員組成，負(fù)責(zé)處理有關(guān)事宜，做好患者一方的解釋和說服工作，緩解醫(yī)患矛盾。如果發(fā)生擾亂醫(yī)院工作秩序的事件，應(yīng)該立即報(bào)告縣衛(wèi)生局和公安局，由縣衛(wèi)生局、公安局向縣政府報(bào)告。對一般醫(yī)療糾紛事件要以書面形式或電話2小時(shí)內(nèi)報(bào)縣衛(wèi)生局備案。
第七條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)協(xié)助公安機(jī)關(guān)做好調(diào)查取證工作，有條件的單位應(yīng)在接待投訴人時(shí)進(jìn)行實(shí)時(shí)錄像和同步錄音，并妥善保存錄像錄音資料。
第八條在重大醫(yī)療糾紛引發(fā)處置時(shí)發(fā)現(xiàn)患方有下列行為之一的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部保衛(wèi)部門應(yīng)立即在職責(zé)范圍內(nèi)處置，并及時(shí)向公安機(jī)關(guān)報(bào)告有關(guān)情況：
（一）在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)尋釁滋事的；
（二）故意損壞公共財(cái)物的；
（三）侮辱、威脅、恐嚇、毆打醫(yī)務(wù)人員的；
（四）非法限制醫(yī)務(wù)人員人身自由的；
（五）占據(jù)辦公、診療場所、搶奪醫(yī)療文書或醫(yī)療物品，擾亂醫(yī)療機(jī)構(gòu)秩序的；
（六）在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)或大門口設(shè)靈堂、堵塞通道及大門，擾亂醫(yī)療機(jī)構(gòu)秩序的；
（七）其他擾亂醫(yī)療機(jī)構(gòu)秩序的行為。
第九條當(dāng)公安機(jī)關(guān)依法參與處置時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要確定專人與公安機(jī)關(guān)保持聯(lián)系，要安排工作人員在現(xiàn)場做宣傳、疏導(dǎo)工作。
第十條接到醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生重大醫(yī)療糾紛報(bào)告或患方向衛(wèi)生行政部門提出重大醫(yī)療糾紛處理申請后，由縣衛(wèi)生局牽頭負(fù)責(zé)醫(yī)療糾紛的調(diào)查處理以及對外信息、情況匯報(bào)和相關(guān)部門的協(xié)調(diào)工作，并負(fù)責(zé)醫(yī)療糾紛調(diào)解工作，指派工作人員到現(xiàn)場指導(dǎo)、協(xié)調(diào)處理工作。
第四章公安機(jī)關(guān)職責(zé)
第十一條公安機(jī)關(guān)在接到重大醫(yī)療糾紛引發(fā)報(bào)警后，要迅速出警到達(dá)現(xiàn)場，依法維護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常的醫(yī)療、工作秩序，保護(hù)醫(yī)患雙方人身安全。
第十二條公安機(jī)關(guān)對重大醫(yī)療糾紛引發(fā)中發(fā)生的違法犯罪活動(dòng)，應(yīng)立即制止，對嚴(yán)重危害治安秩序或者威脅公共安全的人員，可以依法強(qiáng)行帶離現(xiàn)場，依法予以拘留或者采取法律規(guī)定的其他措施。
第十三條公安機(jī)關(guān)對重大醫(yī)療糾紛引發(fā)中發(fā)生的治安刑事案件，要快偵快辦，依法處理，對違反治安管理當(dāng)事人，依照《中華人民共和國治安管理處罰法》予以治安處罰；構(gòu)成犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。
第五章民政部門職責(zé)
第十四條民政部門要配合衛(wèi)生部門做好重大醫(yī)療糾紛中貧困人群的救助工作。
第六章鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府職責(zé)
第十五條各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府要建立高效、靈敏的情報(bào)信息網(wǎng)絡(luò)，加強(qiáng)對社會(huì)不穩(wěn)定因素的掌握和研判，逐步形成完善的預(yù)警工作機(jī)制。對可能引發(fā)大規(guī)模的重大醫(yī)療糾紛信息，特別是苗頭性信息進(jìn)行全面評估和預(yù)測，做到早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早控制、早解決。
第十六條有關(guān)鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府在接到重大醫(yī)療糾紛引發(fā)報(bào)告后，應(yīng)立即成立現(xiàn)場應(yīng)急指揮機(jī)構(gòu)，領(lǐng)導(dǎo)、指揮、協(xié)調(diào)應(yīng)急處置工作。
第十七條有關(guān)鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府對重大醫(yī)療糾紛引發(fā)的，主要負(fù)責(zé)人要迅速趕赴現(xiàn)場，了解引發(fā)事件的起因和有關(guān)情況，提出工作方案，直接指揮現(xiàn)場處置工作，并帶頭與有關(guān)部門的負(fù)責(zé)人面對面地做群眾工作，及時(shí)疏導(dǎo)化解矛盾沖突，盡快平息事態(tài)。
第十八條有關(guān)鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府協(xié)調(diào)律師、人民調(diào)解組織、基層司法所參與重大醫(yī)療糾紛引發(fā)的調(diào)處工作；認(rèn)真研究處置重大醫(yī)療糾紛引發(fā)的相關(guān)法規(guī)、政府規(guī)章，依法妥善處置事件。
第十九條對平息后的重大醫(yī)療糾紛引發(fā)的，事發(fā)地鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府要繼續(xù)做好群眾工作，妥善解決遺留問題，消除可能導(dǎo)致事件反復(fù)的不安定因素，進(jìn)一步做好化解工作，并加強(qiáng)跟蹤調(diào)查，防止事件反復(fù)。
第七章醫(yī)療糾紛處理程序
第二十條凡發(fā)生醫(yī)療事故或可能是醫(yī)療事故的醫(yī)療糾紛事件，當(dāng)事的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)立即向本科室負(fù)責(zé)人和單位領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告，單位領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)立即向主管部門報(bào)告。對出現(xiàn)本預(yù)案第八條所列情況的要及時(shí)向公安機(jī)關(guān)和鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府報(bào)告?；颊呒捌浼覍倏上蜥t(yī)療機(jī)構(gòu)或衛(wèi)生行政部門提出查處要求。
第二十一條醫(yī)療機(jī)構(gòu)接到醫(yī)療糾紛的報(bào)告后，應(yīng)立即由本單位的醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)調(diào)查、處理或確定專人調(diào)查處理。衛(wèi)生行政部門在接到醫(yī)療糾紛案件的報(bào)告后，應(yīng)督促醫(yī)療單位作好調(diào)查、處理工作。
第二十二條發(fā)生醫(yī)療糾紛后，醫(yī)患雙方可在自愿、平等、誠信的基礎(chǔ)上進(jìn)行協(xié)商處理，如達(dá)成和解協(xié)議，處理即告終止。對投訴到衛(wèi)生行政部門的醫(yī)療糾紛，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)作好接待和說服工作，并與事發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)系，進(jìn)行協(xié)調(diào)處理。對衛(wèi)生行政部門已參與，經(jīng)多次調(diào)解仍無法解決的醫(yī)療糾紛，患者或家屬應(yīng)按法定程序進(jìn)行醫(yī)療鑒定。
第二十三條為查明醫(yī)療糾紛案件的原因，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和死者家屬可以提出尸體檢驗(yàn)的要求。如因拒絕或拖延尸體檢驗(yàn)而影響對死因的判定，由拒絕或拖延一方負(fù)責(zé)。尸體檢驗(yàn)不得超過四十八小時(shí)。死者家屬應(yīng)將檢查后的尸體及時(shí)進(jìn)行火化或安葬。
第二十四條收到尸體檢驗(yàn)鑒定結(jié)果后，醫(yī)患雙方應(yīng)當(dāng)委托醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，分清責(zé)任，劃分責(zé)任大小，確定醫(yī)方存在責(zé)任的，醫(yī)患雙方應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l理》的規(guī)定，通過醫(yī)患雙方協(xié)商、衛(wèi)生行政主管部門調(diào)解或訴訟所在地人民法院裁決等方式，妥善解決醫(yī)療糾紛。
第二十五條因醫(yī)療過失或醫(yī)療并發(fā)癥致殘但不需繼續(xù)治療的住院患者，其家屬應(yīng)及辦理出院手續(xù)。對于無理糾纏，拒絕出院的，經(jīng)勸說無效，醫(yī)療單位可以向人民法院。對以醫(yī)療事故為借口要挾、損壞公物，毆打辱罵醫(yī)務(wù)人員，聚眾鬧事，以及其他行為擾亂醫(yī)療單位工作秩序者，由公安部門按照《中華人民共和國治安管理處罰法》予以處罰；構(gòu)成犯罪的，由司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。
[關(guān)鍵詞] 醫(yī)務(wù)社工；醫(yī)療糾紛人民調(diào)解組織；醫(yī)患沖突；和諧醫(yī)患關(guān)系；
改革開放以來，醫(yī)療體制發(fā)生了重大的變化，政府對醫(yī)療健康服務(wù)領(lǐng)域的資助不斷減少，導(dǎo)致醫(yī)院的盈利性增強(qiáng)，老百姓看病治療的成本增加，由此帶來了各類醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故，導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系更加緊張。目前，學(xué)術(shù)界對醫(yī)患關(guān)系的研究比較廣泛，經(jīng)整理發(fā)現(xiàn)，眾多研究或集中在如何發(fā)揮政府、院方在緩解沖突中的重要作用，或集中研究醫(yī)務(wù)社工作為第三方力量在調(diào)解醫(yī)患糾紛中的作用，而對醫(yī)務(wù)社會(huì)工作作為一種專業(yè)手段，在預(yù)防醫(yī)患糾紛的重要作用探究較少。不同上述研究，筆者認(rèn)為對于醫(yī)患關(guān)系的處理，比起事后的補(bǔ)救，事先的預(yù)防更應(yīng)該受到重視。本文將結(jié)合最新階段醫(yī)患沖突的重要特點(diǎn)、醫(yī)療調(diào)解組織發(fā)展的特點(diǎn)對醫(yī)務(wù)社工加入醫(yī)療糾紛人民調(diào)解組織的必要性進(jìn)行探討，以發(fā)揮醫(yī)務(wù)社工在預(yù)防及調(diào)解醫(yī)患沖突中的作用，為構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系提供參考意見。
一、 我國醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會(huì)發(fā)展?fàn)顩r及特點(diǎn)
醫(yī)患糾紛與民眾生命權(quán)和健康權(quán)直接相關(guān)，近年來，醫(yī)患沖突的處理難度逐漸加大，其規(guī)模也由個(gè)體家庭事件轉(zhuǎn)為，已經(jīng)成為影響社會(huì)和諧穩(wěn)定的突出問題。但在我國醫(yī)療服務(wù)體系及醫(yī)院的救助系統(tǒng)中，沒有解決該類問題的專業(yè)人員及相應(yīng)渠道。新時(shí)期，在有關(guān)專業(yè)人士的努力下，我國成立了醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會(huì)，成為了人民醫(yī)療糾紛調(diào)解工作的主要內(nèi)容。當(dāng)前我國醫(yī)療糾紛調(diào)解組織的有以下幾個(gè)特點(diǎn)：
（一）作為第三方調(diào)解機(jī)制，調(diào)處結(jié)果更具公平、公正性
傳統(tǒng)的醫(yī)療糾紛解決方式多為醫(yī)患雙方間的協(xié)商和政府衛(wèi)生行政部門的調(diào)出面解，這種由利益雙方直接進(jìn)行對峙調(diào)解的方式，往往導(dǎo)致了更大規(guī)模的醫(yī)患沖突，使得調(diào)處結(jié)果不被雙方接受。由于患者對衛(wèi)生部門的不信任，認(rèn)為衛(wèi)生行政部門與醫(yī)院間關(guān)系更加密切，所以政府相關(guān)部門的介入有時(shí)會(huì)導(dǎo)致糾紛更加復(fù)雜，調(diào)解難度加大。新時(shí)期的醫(yī)療糾紛人民調(diào)解組織作為中立的第三方來調(diào)解醫(yī)患糾紛，從醫(yī)療體制機(jī)制上確保調(diào)解的公平公正。從組織人員組成看，該組織是由法律、醫(yī)學(xué)專家及人民調(diào)解員組成的專家團(tuán)隊(duì)，他們的工資是由政府撥款發(fā)放，而不是來自院方或者患方委托；另外，該組織免費(fèi)接受民眾咨詢，并受理、調(diào)解醫(yī)療糾紛，在一定程度上保證了調(diào)解結(jié)果的公正。
（二）人民滿意度高，調(diào)處效果顯著
2006年，山西省醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會(huì)（下稱醫(yī)委會(huì)）作為中國第一家專業(yè)性成立，據(jù)其相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，2007年共處理醫(yī)療糾紛233起，其中圍堵、陳尸醫(yī)院等重大糾紛134起；2009年處理453起，重大糾紛107起；2012年處理1970起，重大糾紛只有78起。從全國的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)看，僅2011年1月到10月，全國醫(yī)療糾紛人民調(diào)解專門組織共調(diào)處醫(yī)療糾紛14976起，其中調(diào)處成功12218起，成功率81.6%，滿意度達(dá)95%；2013年工調(diào)解醫(yī)療糾紛6.3萬件，成功了達(dá)88%。直觀的數(shù)字變化讓我們看到了第三方調(diào)解機(jī)構(gòu)存在的必要性。
（三）組織規(guī)模范圍擴(kuò)大，調(diào)處隊(duì)伍深處基層
在山西省調(diào)委會(huì)的帶領(lǐng)下，調(diào)解隊(duì)伍也逐步向該省的各個(gè)地方及其他省市延伸。到2011年10月，全國已成立醫(yī)療糾紛人民調(diào)解專門組織1358家，醫(yī)療糾紛人民調(diào)解網(wǎng)絡(luò)地市級以上全覆蓋，縣級覆蓋達(dá)到73.8%。截止至2014年5月，全國共建立醫(yī)療糾紛人民調(diào)解組織3396個(gè)，人民調(diào)解員2.5萬人，55%的醫(yī)療糾紛委員會(huì)有了政府的財(cái)政支持。
（四） 調(diào)解功能強(qiáng)大，預(yù)防功能不明顯
通過一系列醫(yī)療糾紛調(diào)解成功的數(shù)據(jù)我們可以看到，醫(yī)療調(diào)解組織在調(diào)處醫(yī)患沖突中的重大作用。伴隨著較高的調(diào)處成功率，筆者發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療糾紛事件的整體數(shù)量卻在逐年遞增，這很明確的反映了該組織在預(yù)防醫(yī)療糾紛功能的欠缺，急切需要相關(guān)的措施進(jìn)行補(bǔ)充。如2013年受“溫嶺殺醫(yī)案”的影響，山西省的重大醫(yī)療糾紛事故有了大幅回升，也讓我們看到了這種事后調(diào)解形式的不穩(wěn)定性。
二、醫(yī)患沖突的特點(diǎn)
作為第三方調(diào)解組織調(diào)處的對象，醫(yī)患沖突也隨著社會(huì)轉(zhuǎn)型，各類社會(huì)問題的出現(xiàn)，不斷惡化。根據(jù)醫(yī)療沖突在不同時(shí)期的特點(diǎn)，積極采取有效的調(diào)解措施應(yīng)對是調(diào)解中的一大難點(diǎn)。下面是筆者結(jié)合近幾年的醫(yī)療糾紛事件總結(jié)的醫(yī)患沖突的特點(diǎn)：
（一）醫(yī)患沖突程度升級，嚴(yán)重惡性傷醫(yī)甚至殺醫(yī)事件頻發(fā)
2005年6月至7月，中華醫(yī)學(xué)管理學(xué)會(huì)對全國270家各級醫(yī)院進(jìn)行了調(diào)查，結(jié)果顯示，全國73. 33%的醫(yī)院出現(xiàn)過病人及其家屬暴力毆打、威脅或辱罵醫(yī)務(wù)人員的事件； 61. 8%的醫(yī)院發(fā)生過病人過世后，病人家屬在醫(yī)院內(nèi)擺設(shè)花圈、燒紙錢、設(shè)置靈堂。[1]而近年來，醫(yī)患沖突的程度不斷升級，僅2013年10月，上海中醫(yī)藥大學(xué)、廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院、浙江溫嶺第一人民醫(yī)院、江西南昌第一醫(yī)院接連發(fā)生四起大規(guī)模的暴力傷醫(yī)、打砸醫(yī)院事件。而在10月25日浙江溫嶺患者行刺醫(yī)生事件中，最終導(dǎo)致醫(yī)生1死2傷。在醫(yī)患之間喪失信任的當(dāng)今社會(huì)，此類惡性事件頻發(fā)無疑讓醫(yī)患關(guān)系降至冰點(diǎn)。在一個(gè)治病救人的場所中，各類威脅生命安全的行為不斷上演，這種互相防備的關(guān)系只能導(dǎo)致兩敗俱傷。
1醫(yī)療糾紛自力救濟(jì)與公力救濟(jì)現(xiàn)狀
1.1醫(yī)療糾紛自力救濟(jì)缺陷自力救濟(jì)是指權(quán)利人的權(quán)利遭受侵害在國家機(jī)關(guān)未能提供及時(shí)保護(hù)的情況下以個(gè)人的力量進(jìn)行保全性自救的行為[4]，是在法律不禁止情況下的救濟(jì)。雖然糾紛雙方對自力救濟(jì)高效、快捷的和解效率給以認(rèn)可，成為了主流，但是糾紛民事主體是由復(fù)雜的個(gè)體組成，每個(gè)糾紛案例又具有很大的差異，使糾紛的解決具有很強(qiáng)的嚴(yán)肅性、復(fù)雜性、差異性。糾紛自力救濟(jì)存在嚴(yán)重利益沖突，具體表現(xiàn)在醫(yī)患雙方當(dāng)事人合法權(quán)利的公平合理性保障方面、醫(yī)方所遭受的非理性傷害、糾紛雙方心理層面打擊、國有資產(chǎn)可能面臨流失現(xiàn)象[5]。
1.2醫(yī)療糾紛公力救濟(jì)缺陷在醫(yī)療糾紛化解中，國家推崇司法途徑解決。據(jù)北京市朝陽區(qū)人民法院對過去兩年醫(yī)療糾紛司法審理數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示：醫(yī)療糾紛案件初級審理至判決書執(zhí)行周期平均為十四個(gè)月。現(xiàn)階段醫(yī)療糾紛民事訴訟標(biāo)的偏高，法律費(fèi)用也有所遞增，訴訟審判程序中每年賠償金額也逐年遞增，導(dǎo)致司法維權(quán)經(jīng)濟(jì)和時(shí)間成本加大。如果遇到案件審理時(shí)限過長，醫(yī)療責(zé)任參保保險(xiǎn)公司又發(fā)生更迭，非保險(xiǎn)期限內(nèi)理賠款項(xiàng)將拒付，則會(huì)加重了院方經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。其次我國醫(yī)療損害鑒定體制存在制[6]，一方面是醫(yī)療損害責(zé)任與醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，另一方面是司法鑒定。二者在鑒定機(jī)構(gòu)成立依據(jù)、內(nèi)容、程序、結(jié)論各不相同、各有優(yōu)缺點(diǎn)。醫(yī)療損害責(zé)任與醫(yī)療事故技術(shù)鑒定是臨床醫(yī)學(xué)行為的鑒定，鑒定人員有穩(wěn)定的專家?guī)戾噙x機(jī)制，活動(dòng)即科學(xué)又專業(yè)，屬于一級學(xué)科（含基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)），對醫(yī)療鑒定具有高度專業(yè)性。其鑒定內(nèi)容符合《侵權(quán)法》規(guī)定的醫(yī)療損害責(zé)任認(rèn)定的內(nèi)容，但是鑒定結(jié)論沒有使用法言法語詳細(xì)分析醫(yī)院過錯(cuò)和明確的責(zé)任比例、參考度等。法院法官以醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定人不在鑒定結(jié)論上簽字和不出庭質(zhì)證為由不予采信，故醫(yī)療事故技術(shù)鑒定效力逐漸淡出，尤其在北京等地區(qū)更加突出。司法鑒定為法醫(yī)學(xué)類的鑒定，屬于基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)下屬的二級學(xué)科，對醫(yī)療事故進(jìn)行鑒定。鑒定人員是由法醫(yī)、法官、律師等其他人員組成，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)水平參差不齊，人員構(gòu)成缺乏科學(xué)性、合理性，且很不穩(wěn)定，司法鑒定結(jié)論也沒有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)娜壺?fù)責(zé)制。又因?qū)儆跔I利性組織，企業(yè)為了生存往往以患者為弱勢人群和醫(yī)師告知不足為代價(jià)，鑒定費(fèi)用、鑒定責(zé)任比例、參考度遠(yuǎn)高于醫(yī)療事故技術(shù)鑒定費(fèi)用。法官又無法判斷專業(yè)性很強(qiáng)的醫(yī)療糾紛事由，完全依賴司法鑒定，審理中法官采信了司法鑒定責(zé)任度上限裁定糾紛，醫(yī)方實(shí)際承擔(dān)了較高的鑒定責(zé)任，嚴(yán)重影響了人民法院糾紛判決中法官的裁量權(quán)。糾紛雙方的大部分醫(yī)療糾紛在綜合考量后多采用自力救濟(jì)解決糾紛。
2完善醫(yī)療糾紛自力救濟(jì)質(zhì)量控制
2.1暢通醫(yī)療投訴渠道以醫(yī)療糾紛自力救濟(jì)“人本醫(yī)療”理念為指導(dǎo)，重視患者合理需求。全市試點(diǎn)在2013年8月設(shè)立“住院服務(wù)中心”集中管理全院各科住院床位，減少了患者住院難引發(fā)的各種醫(yī)療投訴即簡化流程提高效率，大大縮短了患者住院日和住院費(fèi)用；在2014年5月全市試點(diǎn)啟動(dòng)醫(yī)療投訴直通車，在醫(yī)院門診大廳設(shè)立了“一站式服務(wù)中心”，形成了開放統(tǒng)一醫(yī)療投訴接待窗口，由門診辦公室負(fù)責(zé)，門辦、社工辦、醫(yī)保辦、咨詢各自抽調(diào)專業(yè)熟練懂政策、懂管理人員接待患者，將醫(yī)療投訴接待關(guān)口前移，綜合辦理醫(yī)療投訴事宜，對醫(yī)療糾紛進(jìn)行早期防范。
2.2醫(yī)政管理隱患排查在重大醫(yī)療糾紛處理過程中，作者認(rèn)為醫(yī)療技術(shù)是影響醫(yī)患關(guān)系的核心問題[7]。2013年我院首先建立了醫(yī)療主管院長負(fù)責(zé)的行政管理查房制度，由醫(yī)務(wù)部牽頭，醫(yī)務(wù)處、社工辦、門診部、護(hù)理部、臨床科室等部門中層管理者組成，查房主要內(nèi)容是醫(yī)療質(zhì)量管理，領(lǐng)導(dǎo)干部深入臨床科室現(xiàn)場辦公，針對醫(yī)療管理不到位科室進(jìn)行醫(yī)政管理綜合會(huì)診，對發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行指導(dǎo)與預(yù)警，特別是急、危、重癥患者診療方案予以專業(yè)質(zhì)量管理指導(dǎo)；同時(shí)每季度對全院各科進(jìn)行醫(yī)療糾紛隱患排查，例如：科室自查與長期滯留患者監(jiān)控、征詢相結(jié)合，分析原因進(jìn)行早期有效干預(yù)，事后對整改干預(yù)手段、措施、結(jié)果進(jìn)行效果評價(jià)。大力發(fā)揮醫(yī)政綜合管理優(yōu)勢，提高全院各科管理層防范與處置醫(yī)療糾紛能力，將早期預(yù)警隱患化解在萌芽狀態(tài)。
2.3醫(yī)療糾紛節(jié)點(diǎn)糾錯(cuò)在醫(yī)療糾錯(cuò)管理中要求各科主任從源頭上強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量管理，分別把守醫(yī)療糾紛處置中涉及醫(yī)療專業(yè)關(guān)口問題的解釋權(quán)，建立科主任直接領(lǐng)導(dǎo)下的醫(yī)療糾紛負(fù)責(zé)人制度，使醫(yī)療糾紛處置中醫(yī)療專業(yè)問題解釋與答復(fù)更加精準(zhǔn)到位；加強(qiáng)全員醫(yī)務(wù)人員定期法律法規(guī)教育、培訓(xùn)、考核力度，例如：每年定期聘請資深律師、法官、衛(wèi)生法學(xué)專家進(jìn)行典型案例解析與相關(guān)知識培訓(xùn)，打造醫(yī)務(wù)人員成為具備業(yè)務(wù)精湛、服務(wù)到位專家，并且能夠正確認(rèn)識與識別醫(yī)療執(zhí)業(yè)中法律底線，成為法律底線的守門人；我院還定期修訂醫(yī)院醫(yī)療糾紛處罰管理規(guī)定，制定了詳實(shí)醫(yī)療糾紛處罰條款，對不稱職員工進(jìn)行訓(xùn)誡和嚴(yán)厲處罰，增加了重大醫(yī)療糾紛案件涉及管理者和個(gè)人的糾錯(cuò)成本，警示提升全員風(fēng)險(xiǎn)意識。
3醫(yī)療糾紛自力救濟(jì)與公力救濟(jì)關(guān)聯(lián)要點(diǎn)
3.1醫(yī)療糾紛自力救濟(jì)有效溝通民事糾紛雙方權(quán)利維護(hù)與權(quán)力正確應(yīng)用是社會(huì)進(jìn)步的表現(xiàn)，糾紛雙方權(quán)利和權(quán)力正確識別是糾紛化解的前提，也是維護(hù)了糾紛雙方對依法所享有民事權(quán)利中處分權(quán)。例如：在重大突發(fā)患者意外死亡家屬接待中，負(fù)性心理使患方家屬產(chǎn)生非理性的判斷，加之各種主客觀原因易引發(fā)過激行為，導(dǎo)致醫(yī)療糾紛危機(jī)狀況出現(xiàn)[8]。在醫(yī)療糾紛協(xié)商前：要掌握醫(yī)療糾紛的全部病案資料做到心中有數(shù)，特別要認(rèn)真閱讀病案中有質(zhì)疑點(diǎn)的診療記錄，同時(shí)熟知與死亡患者有直系法律親屬關(guān)系和贍養(yǎng)關(guān)系人信息，熟知民事人身醫(yī)療損害案件中賠償標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)療糾紛協(xié)商中：首先在家屬集體約談中做到耐心傾聽、態(tài)度誠懇、措辭謹(jǐn)慎；其次仔細(xì)觀察家屬負(fù)面情緒由來，要做到始終把控維穩(wěn)協(xié)商氛圍；其三要認(rèn)真聽取患方核心話語權(quán)人所表述主要訴求，對具體賠償款上下限和協(xié)商難度進(jìn)行評估（即糾紛雙方權(quán)利和權(quán)力）；其四為協(xié)商中要循序漸進(jìn)有理、有力、有據(jù)，對醫(yī)療糾紛自力救濟(jì)與公力救濟(jì)權(quán)限和利弊正確表述，告知患方醫(yī)療糾紛處理程序，引導(dǎo)家屬選擇對糾紛雙方有利的救濟(jì)方式。特別要注意，在呈遞醫(yī)調(diào)委醫(yī)療糾紛質(zhì)證陳訴材料時(shí)，要充分認(rèn)識到質(zhì)證材料嚴(yán)謹(jǐn)完整的重要性，還要積極配合、認(rèn)真準(zhǔn)備、與協(xié)調(diào)員充分溝通。
3.2醫(yī)療糾紛自力救濟(jì)與公力救濟(jì)對接契合當(dāng)代醫(yī)學(xué)科學(xué)突飛猛進(jìn)新技術(shù)廣泛應(yīng)用，法律法規(guī)條款必然存在嚴(yán)重滯后性、局限性。醫(yī)療糾紛雙方當(dāng)事人具有完整的社會(huì)屬性，決定了糾紛處理的復(fù)雜性、差異性，使重大醫(yī)療糾紛處置難度加大。例如：醫(yī)賴行為是以醫(yī)療糾紛為由，長期霸占病床等醫(yī)療資源，拒絕醫(yī)療事故技術(shù)鑒定、民事訴訟等法定爭議解決途徑，并要求高額補(bǔ)償?shù)姆潜┝κ侄螌で蟮木葷?jì)和義務(wù)規(guī)避[9]。患者醫(yī)賴行為侵占了醫(yī)療優(yōu)質(zhì)公共資源即其他患者的使用權(quán)，同時(shí)也損害了醫(yī)院正當(dāng)權(quán)利。為妥善解決此類糾紛首先將組織召開院內(nèi)醫(yī)療安全管理委員會(huì)，組織相關(guān)科室主任、醫(yī)療專家聯(lián)合討論，多方聽取專家對診療過程分析見解，逐層剝繭找出用原詞醫(yī)療糾紛解決的突破口，確定診療過程醫(yī)療行為有無過錯(cuò)，過錯(cuò)與患者人身與財(cái)產(chǎn)損害后果之間有無因果關(guān)系，以及過失大概責(zé)任度三要件，以民事訴訟法中現(xiàn)行公力救濟(jì)中醫(yī)療損害人身賠償標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)繩，發(fā)揮自力救濟(jì)溝通協(xié)商技巧主動(dòng)進(jìn)行糾紛談判；其二引導(dǎo)患方在醫(yī)調(diào)委進(jìn)行糾紛裁定，將糾紛調(diào)解結(jié)果進(jìn)行三方確認(rèn)簽署調(diào)解協(xié)議；其三醫(yī)調(diào)委因該機(jī)構(gòu)屬性決定了協(xié)議只具有合同確定力、無強(qiáng)制力；應(yīng)將該調(diào)解協(xié)議與公力救濟(jì)對接契合一次性解決糾紛（基層法院：綠色通道進(jìn)行司法裁定、司法調(diào)解的確認(rèn)），避免醫(yī)療糾紛后續(xù)遺留問題司法審理一事再理發(fā)生。典型案例一：產(chǎn)科某患者女性32歲高齡高危妊娠分娩時(shí)發(fā)生新生兒重癥窒息后夭折，患者已高齡對能否再次受孕表示懷疑，在出院檢查中未確認(rèn)一定有這種可能，但患者仍要求高額賠償，拒絕司法鑒定、拒絕結(jié)賬不出院；典型案例二：某患者男性56歲高空墜落致粉碎性腰椎骨折，擇期行腰椎骨折錐體復(fù)位弓根內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)非常成功。由于患者是高能量性損傷，且對治療方法均無良性反應(yīng)，導(dǎo)致術(shù)后患者出現(xiàn)傷口感染再次清創(chuàng)，經(jīng)治療后下肢功能恢復(fù)近80%，家屬認(rèn)為與期望結(jié)果相差甚遠(yuǎn)，故長期占據(jù)醫(yī)院床位2年之久。我們大膽嘗試了上述措施，有的放矢，在不違反強(qiáng)行法條規(guī)定下最大程度優(yōu)化當(dāng)事人有效合法權(quán)力和權(quán)利，成功地化解了類似醫(yī)療糾紛案例。降低了糾紛雙方時(shí)間、經(jīng)濟(jì)成本，提升了公立醫(yī)院優(yōu)質(zhì)資源利用的社會(huì)效益和效用。
4結(jié)論
關(guān)鍵詞：醫(yī)療機(jī)構(gòu)；律師；醫(yī)療糾紛
近年來，各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)再次成為社會(huì)聚焦點(diǎn)，醫(yī)療糾紛層出不窮，成為社會(huì)矛盾最為突出的熱點(diǎn)之一，在不少地方甚至釀成大型社會(huì)沖突。其中醫(yī)療糾紛上升為訴訟案件的比例逐年上升，以北京市第二中級人民法院為例，2000年至2002年，該院共審結(jié)醫(yī)療糾紛案件149件，其中2000年度20件，2001年度51件，2002年度78件。[1]為此，全社會(huì)關(guān)注醫(yī)療糾紛，討論醫(yī)療糾紛，國家適時(shí)出臺《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等新的法律法規(guī)、司法解釋；各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)也不得不正視各類醫(yī)療糾紛，制定應(yīng)對措施。但醫(yī)療糾紛首先是一個(gè)法律問題，其次才是一個(gè)醫(yī)學(xué)問題，醫(yī)療領(lǐng)域成為律師拓展業(yè)務(wù)的新空間，成為傳統(tǒng)律師業(yè)務(wù)的新視點(diǎn)。
1 律師全面介入醫(yī)療糾紛的必要性
何謂醫(yī)療糾紛，目前理論界和實(shí)務(wù)界并沒有統(tǒng)一的界定，法律法規(guī)、行政規(guī)章、法學(xué)工具書上也沒有公認(rèn)的定義。有學(xué)者認(rèn)為，醫(yī)療糾紛有廣義和狹義之分，廣義的醫(yī)療糾紛是指醫(yī)患雙方的任何爭議；狹義的醫(yī)療糾紛僅“指由于病員及其家屬與醫(yī)療單位雙方對診療護(hù)理過程中發(fā)生的不良后果及其原因認(rèn)識不一致而向司法機(jī)關(guān)或衛(wèi)生行政部門提出控告所引起的爭議”[2]。筆者認(rèn)為，狹義的醫(yī)療糾紛包括醫(yī)療事故糾紛和醫(yī)療事故以外原因引起其它醫(yī)療損害賠償糾紛?！夺t(yī)療事故處理?xiàng)l例》[3]是處理醫(yī)療事故最直接的法律依據(jù)，而《民法通則》及大量的有關(guān)人身損害賠償?shù)乃痉ń忉屖翘幚磲t(yī)療損害糾紛的法律依據(jù)。除此，在診療活動(dòng)過程中，侵害患者身體權(quán)、名譽(yù)權(quán)和隱私權(quán)等糾紛也時(shí)有發(fā)生，且更易成為社會(huì)關(guān)注的熱點(diǎn)。本文中筆者討論的醫(yī)療糾紛集中在狹義上的醫(yī)療糾紛以及因診療行為侵犯患者人格權(quán)的醫(yī)療糾紛，即具有典型性的醫(yī)療侵權(quán)糾紛。
作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理層，急需運(yùn)用法律知識來處理各類的醫(yī)療糾紛，積極倡議和引導(dǎo)律師全面介入醫(yī)療機(jī)構(gòu)，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的應(yīng)對能力和提高管理效率已是不可回避的現(xiàn)實(shí)需要。
1.1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)不可避免會(huì)出現(xiàn)醫(yī)療糾紛
正如現(xiàn)代工業(yè)的飛速發(fā)展不可避免的帶來工傷事故一樣，醫(yī)學(xué)科學(xué)自身的探索性、認(rèn)識人體科學(xué)的循序性，使得醫(yī)療糾紛一直伴隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步而迅速增加。雖然許多醫(yī)療糾紛并不一定是醫(yī)療事故，但是醫(yī)療糾紛卻是醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展面臨著的重大問題，根據(jù)中國醫(yī)師協(xié)會(huì)2002年對114家大型醫(yī)院的統(tǒng)計(jì)，從1999年起平均每家醫(yī)院發(fā)生糾紛66起，發(fā)生打砸醫(yī)院事件5.24件，打傷醫(yī)師5人，醫(yī)療糾紛最高賠付金額為92萬元，平均每起醫(yī)療糾紛賠付金額10萬元。[4]
1.2 醫(yī)療糾紛不但是醫(yī)學(xué)問題更是法律問題
醫(yī)療糾紛不但表現(xiàn)為醫(yī)療技術(shù)自身的不成熟導(dǎo)致患者受到損害，更多表現(xiàn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)損害患者而產(chǎn)生的爭議。因此，醫(yī)療糾紛的出現(xiàn)其根源是醫(yī)學(xué)問題，也是醫(yī)院的管理問題，但處理醫(yī)療糾紛時(shí)首先是法律問題，這涉及法律的程序法和實(shí)體法運(yùn)用，律師的專業(yè)法律知識和成熟的駕馭案件經(jīng)驗(yàn)就成為不可或缺的重要力量。
1.3 實(shí)踐證明律師介入醫(yī)療糾紛取得良好效果
社會(huì)普遍認(rèn)為，在醫(yī)患關(guān)系中患者是弱者，患者因?yàn)獒t(yī)學(xué)知識的普遍缺乏博得了廣泛的大眾同情，在法律天平上由此得到了特殊的照顧。而醫(yī)療機(jī)構(gòu)雖有醫(yī)學(xué)上的優(yōu)勢，但社會(huì)輿論片面的引導(dǎo)，法律制度架設(shè)的“偏向”，法官情緒的憐憫，以及所掌握法律知識的嚴(yán)重匱乏，使得在處理醫(yī)療糾紛，特別是醫(yī)療糾紛訴訟案件時(shí)，無法適時(shí)、恰當(dāng)、準(zhǔn)確、有力地應(yīng)對。在《醫(yī)療事故處理辦法》發(fā)揮作用的時(shí)期，因?yàn)獒t(yī)患矛盾不突顯導(dǎo)致律師沒有太大作為；而隨著醫(yī)療糾紛大量發(fā)生，法律制度不斷健全，特別是《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的出臺及醫(yī)療侵權(quán)糾紛舉證責(zé)任的明確法定，推動(dòng)了律師全面介入醫(yī)療糾紛。事實(shí)證明，律師介入醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療糾紛是必要的，也取得了很好的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益。
2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療糾紛中的律師實(shí)務(wù)
2.1 參與醫(yī)療糾紛非訴訟的協(xié)商解決
《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》[5]將協(xié)商解決分為醫(yī)患雙方自行協(xié)商解決和在衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)主持下的協(xié)商解決兩種方式。在現(xiàn)實(shí)中，醫(yī)患雙方的自行協(xié)商解決方式往往忽略律師的作用，這顯然是錯(cuò)誤的。當(dāng)患者在醫(yī)院死亡或者造成比較嚴(yán)重后果后，患者及家屬的矛頭往往會(huì)直接指向經(jīng)治的醫(yī)務(wù)人員，有時(shí)還會(huì)轉(zhuǎn)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人去發(fā)泄激動(dòng)和不滿的情緒，近幾年來聚眾在醫(yī)療機(jī)構(gòu)鬧事的事件經(jīng)常見諸于報(bào)端，個(gè)別地方甚至發(fā)生了毆打、殺害醫(yī)務(wù)人員的惡性刑事案件，所以醫(yī)療糾紛出現(xiàn)后，醫(yī)院的工作人員往往不宜直接出面做家屬的工作。律師不是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作人員，在社會(huì)上受到普遍尊重，律師參與到醫(yī)療機(jī)構(gòu)與家屬談判往往較易得到患者的接受，起到“緩沖帶”作用。同時(shí)，律師的介入對雙方談判人員確定爭議核心問題，提出解決方案，化解醫(yī)患矛盾，平息醫(yī)患沖突，起了不可替代的作用。筆者認(rèn)為律師應(yīng)從如下幾方面開展工作： 2.1.1 律師爭取盡早介入醫(yī)療糾紛法律事務(wù)，參與談判。實(shí)踐表明，醫(yī)療糾紛發(fā)生初期，患者往往會(huì)直接找到醫(yī)療機(jī)構(gòu)要求協(xié)商解決，這時(shí)是律師介入的絕好時(shí)機(jī)。一方面，律師幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)對整個(gè)事件進(jìn)行恰當(dāng)?shù)卦u估，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)下一步?jīng)Q策提供法律依據(jù)和法律方案；另一方面，律師征得醫(yī)療機(jī)構(gòu)同意可選擇合適的機(jī)會(huì)協(xié)同醫(yī)務(wù)代表與患者見面，配合醫(yī)務(wù)代表解釋醫(yī)學(xué)問題時(shí)，對相關(guān)法律問題做出說明。
2.1.2 幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)克服醫(yī)療糾紛“家丑不可外揚(yáng)”的狹隘思想。實(shí)踐中，許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)不到訴訟時(shí)不請律師介入，理由是律師為“外人”，“家丑”是自家事，擔(dān)心泄露糾紛細(xì)節(jié)，在社會(huì)上甚至媒體上造成不良聲譽(yù)。作為律師特別是擔(dān)任醫(yī)療機(jī)構(gòu)常年法律顧問的律師，應(yīng)說服醫(yī)療機(jī)構(gòu)克服這種偏見，強(qiáng)調(diào)為委托人保密是律師的執(zhí)業(yè)紀(jì)律和職業(yè)道德。
關(guān)鍵詞：大腸癌；用藥規(guī)律；聚類分析；因子分析
中圖分類號：R735.3+4 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：2095-5707（2017）02-0012-05
Abstract： Objective To explore the aggregation of TCM for colorectal cancer patients； To discover and explore the objective compound medication regularities. Methods Medical articles about TCM treatment for colorectal cancer in CNKI were collected. 137 medical cases meeting the requirement of TCM treatment were obtained. SPSS 21.0 was used to import data. The group connection method of systematic clustering method in analytic function was used， and Pearson correlation was used in interval. Chinese materia medica with high frequency was set as variables to conduct clustering and factor analysis. Results 93 medical records were screened， with 137 cases corresponding to the specification， 203 kinds of Chinese materia meidca， and 1760 times of frequency. Among the 24 kinds of high frequency Chinese materia medica， 9 kinds were related to Qi， accounting for 44.8% of the total frequency of high frequency Chinese materia medica. Clustering analysis could be divided into 8 types， and 8 common factors were extracted from factor analysis. Conclusion There are regularities of TCM treatment for colorectal cancer. Syndrome differentiation of diagnosis and prescriptions
近年來，我國的大腸癌發(fā)病率節(jié)節(jié)攀升，據(jù)中國抗癌協(xié)會(huì)公布的數(shù)據(jù)，中國內(nèi)地大腸癌發(fā)病率以4.71%逐年遞增，遠(yuǎn)超2%的國際水平。且大腸癌的早期發(fā)現(xiàn)水平和民眾篩查意識較低，大部分患者都在晚期才確診癌癥，這就導(dǎo)致患者的術(shù)后存活率大大的降低。而隨著大腸癌篩檢普查及診療方法的不斷改進(jìn)，其5年生存率在更多的患者中得到提高[1-2]。在西醫(yī)對大腸癌術(shù)后放化療相關(guān)不良反應(yīng)、復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移等問題上，中醫(yī)藥的作用引起越來越多的關(guān)注。中醫(yī)認(rèn)為脾虛、熱毒、血瘀、痰阻等是密切影響大腸癌的發(fā)病因素，通過辨證論治，分型治療，結(jié)合分期治療、專方專藥、中藥外治等方案，臨床上有不可替代的優(yōu)勢[3]。本文采用聚類分析及因子分析法，對中醫(yī)治療大腸癌的用藥規(guī)律進(jìn)行分析探討。
1 資料與方法
1.1 資料來源
檢索1979年1月-2015年12月收錄在中國學(xué)術(shù)期刊網(wǎng)絡(luò)出版總庫（CNKI）中的有關(guān)中醫(yī)藥治療大腸癌的文獻(xiàn)。
1.2 檢索方法
以“大腸癌”/“結(jié)直腸腫瘤”/“結(jié)直腸癌”為關(guān)鍵詞進(jìn)行一次檢索，以“中醫(yī)”“中藥”“中西醫(yī)結(jié)合”等為關(guān)鍵詞進(jìn)行二次檢索。
1.3 統(tǒng)一藥名
所有中藥名稱以《中華人民共和國藥典（2010年版）》[5]為準(zhǔn)，若出現(xiàn)其未收錄的藥物，則以《中藥大辭典》[6]為準(zhǔn)。如醫(yī)案中出現(xiàn)的“姜半夏”或“法半夏”，統(tǒng)歸為“半夏”，半夏炮制品根據(jù)炮制工藝不同，其成品在性狀上也略有不同。姜半夏偏于降逆止嘔，法半夏善和胃燥濕。半夏入藥應(yīng)根據(jù)不同的病癥特點(diǎn)，合理選用相應(yīng)的炮制品，以保證其臨床應(yīng)用的安全、有效。
1.4 納入標(biāo)準(zhǔn)
⑴經(jīng)病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)檢查診斷為結(jié)直腸癌的患者；⑵西醫(yī)明確診斷為大腸癌，具有明確的癥狀、證候分型、治療方藥的文獻(xiàn)；⑶療效判斷為有效。
1.5 排除標(biāo)準(zhǔn)
⑴不符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)；⑵患有其他嚴(yán)重的腎病、精神病、心臟病等疾病的患者；⑶癌癥已發(fā)生轉(zhuǎn)移，并以其他疾病為主要表現(xiàn)的醫(yī)案；⑷不同時(shí)具備四診信息、證候和治療中的文獻(xiàn)。
1.6 統(tǒng)計(jì)方法
聚類分析是對研究樣品或指標(biāo)進(jìn)行分類的一種多元統(tǒng)計(jì)方法。因子分析是將多個(gè)變量綜合為較少數(shù)量的因子以再現(xiàn)原始變量與因子之間的關(guān)系，屬于利用降維方法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析的一種多元統(tǒng)計(jì)方法[4]。將符合標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)案按3個(gè)模塊（四診信息、證候、方藥）把信息錄入到Excel 2010表中，并進(jìn)行雙人核對，以確保信息的準(zhǔn)確性和完整性。將收集到的病例信息進(jìn)行量化，有為1，無為0，全部數(shù)據(jù)由專人錄入，再由專人進(jìn)行審核校對，并通過軟件進(jìn)行校驗(yàn)，以觀察數(shù)據(jù)的缺失狀況。將采集到的信息導(dǎo)入SPSS 21.0軟件中，對3個(gè)模塊的數(shù)據(jù)進(jìn)行頻數(shù)分析，了解變量的分布，再對24個(gè)高頻中藥采用組間鏈接的系統(tǒng)聚類分析方法，度量標(biāo)準(zhǔn)中的區(qū)間選擇Pearson相關(guān)性，采用主成分分析、旋轉(zhuǎn)方法選擇最大四次方值法進(jìn)行因子分析。
2 結(jié)果
選取符合標(biāo)準(zhǔn)的中醫(yī)治療大腸癌的醫(yī)案文獻(xiàn)共93篇，選取符合標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)案137例，建立中醫(yī)辨證治療大腸癌的文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫。
2.1 頻數(shù)分析
本研究中中醫(yī)治療大腸癌使用中藥共203味，藥味總頻次1760次。表1為出現(xiàn)頻次>15%的24味中藥，出現(xiàn)總頻次為931次。由表1可知，出現(xiàn)頻率高的藥物主要有白術(shù)、黃芪、茯苓、薏苡仁、白花蛇舌草、黨參、陳皮等，總結(jié)出有9味藥與“氣”有關(guān)，出現(xiàn)總頻次為417次，占24味藥總頻次的44.79%；其中與“補(bǔ)氣”有關(guān)的藥有白術(shù)、黃芪、黨參、山藥、甘草、白扁豆6種，總頻次301次，占24味藥總頻次的32.33%；與“理氣”有關(guān)的藥有陳皮、木香、枳殼3味，總頻次為116次，占24味藥總頻次的12.46%。由此可見，大腸癌的中醫(yī)藥治療與“氣”有主要關(guān)聯(lián)。表2是對這24味高頻藥物進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)大腸癌的內(nèi)服中藥集中分布在補(bǔ)氣藥等11類藥中。
2.2 聚類分析
對24味中藥進(jìn)行聚類分析，聚類方法采用組間鏈接，度量標(biāo)準(zhǔn)中的區(qū)間采用Pearson相關(guān)性，統(tǒng)計(jì)量中的方案范圍，一般設(shè)為3～10類。結(jié)合中醫(yī)理論，認(rèn)為將24味中藥聚為8類比較合適。由圖1可知：類一為白術(shù)、黃芪、茯苓、黨參、陳皮、白芍、木香、蒼術(shù)、黃連；類二為薏苡仁、半夏；類三為白花蛇舌草、半枝蓮、八月札；類四為敗醬草、白扁豆、山、厚樸；類五為甘草、枳殼；類六為當(dāng)歸；類七為地榆、苦參；類八為柴胡。
2.3 因子分析
對這24位中藥進(jìn)行因子分析，Bartlett球形度檢驗(yàn)卡方值為1111.305，顯著性檢驗(yàn)P值為0.000，達(dá)到極顯著的水平。KMO的值為0.547，>0.5，說明適合做因子分析，但卻1的成分共計(jì)8個(gè)，因此抽取了公因子8個(gè)，方差貢獻(xiàn)率共66.135%。旋轉(zhuǎn)采用最大四次方值法，得到具有Kaiser標(biāo)準(zhǔn)化的四分旋轉(zhuǎn)法的旋轉(zhuǎn)成分矩陣圖，見表3。將各藥物歸入其貢獻(xiàn)值最大的公因子，則各公因子包含的藥物分別是因子1：茯苓、白術(shù)、黨參、陳皮、木香、八月札；因子2：地榆、敗醬草、白扁豆、厚樸、當(dāng)歸；因子3：黃連、蒼術(shù)、半夏；因子4：白芍、柴胡；因子5：山藥；因子6：甘草、枳殼、黃芪；因子7：苦參；因子8：半枝蓮、薏苡仁、白花蛇舌草。
3 討論
3.1 藥物頻數(shù)分析
從表1可見，治療大腸癌的24味高頻藥中，有8味藥為補(bǔ)虛藥，占33.33%，有5味藥為清熱藥，占20.83%。這與司富春等[7]發(fā)現(xiàn)補(bǔ)虛藥和清熱藥占治療大腸癌中藥前兩位的研究結(jié)果相一致，而補(bǔ)虛藥中又以補(bǔ)氣藥最多見，有6味藥。由此可見，“氣”在大腸癌的發(fā)病病機(jī)中所占的比重。所以治療上，重視在健脾補(bǔ)虛的同時(shí)配合清熱解毒和化痰去燥類的藥，如《醫(yī)學(xué)心悟》所述：“夫積聚、癥瘕之癥，有初、中、末之三法焉。當(dāng)其邪氣初客，所積未堅(jiān)，則先消之而后和之。及其所積日久，氣郁漸深，濕熱相生，塊因漸大，法從中治，當(dāng)祛濕熱之邪，削之軟之，以底于平。但邪氣久客，正氣必虛，須以補(bǔ)瀉迭相為用”[8]。若純用“補(bǔ)”則邪氣益固，純用“瀉”則正氣隨脫，此證未愈，彼病益深，所以必須攻、補(bǔ)同用。
3.2 藥物聚類分析
類一中，9味藥都?xì)w脾經(jīng)，藥效集中體現(xiàn)在健脾益氣、燥濕利水。類二由溫化寒痰藥、利水消腫藥組成。類三由抗癌藥配合舒肝理氣、清熱解毒藥組成。類四中清熱解毒、健脾化濕、生津益肺、行氣消積之藥同用，提示該證型熱、濕、積而不化，氣滯不行；其中敗醬草、白扁豆、厚樸都?xì)w胃經(jīng)，而山藥補(bǔ)脾養(yǎng)胃，生津益肺。類五中甘草補(bǔ)脾益氣，清熱解毒，祛痰止咳；枳殼破氣、行痰、消積；體現(xiàn)了該證型濕熱、瘀毒、氣滯的病機(jī)；類六中突出補(bǔ)血、活血之功能，大腸癌是慢性消耗性疾病，患病之人長期受疾患纏身，致機(jī)體氣血極度耗損，所以補(bǔ)益氣血是治療大腸癌的基本。類七中的藥具有止血涼血、清熱解毒、收斂止瀉及抑制腫瘤的作用。類八中的柴胡有和解表里，疏肝解郁，升陽舉陷之效。
由藥物聚類可知，大腸癌與脾有著密切關(guān)系，致病以“脾虛”為先，治病則“健脾”成為關(guān)鍵環(huán)節(jié)。這與大腸癌的病機(jī)以虛證為本[9]，且以脾虛為主[10]的結(jié)論相一致。侯風(fēng)剛等人[11]對腸癌的證候調(diào)查分析，也驗(yàn)證了大腸癌以虛證為主的結(jié)論。
