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序論：在您撰寫醫(yī)學內科和外科區(qū)別時，參考他人的優(yōu)秀作品可以開闊視野，小編為您整理的7篇范文，希望這些建議能夠激發(fā)您的創(chuàng)作熱情，引導您走向新的創(chuàng)作高度。
[關鍵詞] PBL教學法； 傳統教學法； 實習帶教
[中圖分類號] R420 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）04（c）-0162-03
Application of PBL teaching method in practice teaching
XU Li-hua1 LIU Rui-lei2
1.Department of Hematology，the First Hospital Affiliated to Guangzhou Medical University，Guangzhou 510230，China；2.Department of Thyroid and Breast Surgery，the Third Hospital Affiliated to Sun Yat-Sen University，Guangzhou 510630，China
[Abstract] Objective To explore the application effect of PBL teaching method in internal and surgical clinical practice. Methods 90 interns in the department of internal medicine of the First Hospital Affiliated to Guangzhou Medical University from June 2014 to June 2015 were selected and randomly divided into the internal medicine PBL group and the internal medicine LBL group，45 interns in each group.90 interns in the department of surgery of the Third Hospital Affiliated to Sun Yat-Sen University from June 2014 to June 2015 were selected and randomly divided into the surgery PBL group and the surgery LBL group，45 interns in each group.The PBL group was given PBL teaching method，the LBL group was given traditional teaching method.The teaching result and teaching satisfaction degree in the two groups was compared. Results The teaching result and teaching satisfaction degree in the internal medicine and surgery PBL group was better than that in the LBL group，with significant difference （P
[Key words] PBL teaching method；Traditional teaching method；Practice teaching
臨床實習是理論與實踐相結合的重要過程，是將醫(yī)學生培養(yǎng)成合格臨床醫(yī)生的關鍵環(huán)節(jié)[1]。臨床實習教學的目的是將基礎醫(yī)學知識與專業(yè)臨床能力相結合，培養(yǎng)規(guī)范化的臨床診療思維，培養(yǎng)學生發(fā)現問題并解決問題的能力，從而實現從基礎到臨床的過渡。
傳統的教學方法是以單一授課為基礎的傳統教學法（lecture-based learning，LBL），是以教師為中心，以課堂講授為主要教學方式，以傳授知識為宗旨的教學模式，是一種被動的知識灌輸模式的教育方式。這種教學模式注重了知識點的記憶，卻忽略了醫(yī)學生能力的培養(yǎng)，也違背了以學生為中心的教育思想，造成學生學習積極性不高，缺乏主動發(fā)現問題和解決問題的能力，思維僵化，很難完成從醫(yī)學生到醫(yī)師的角色轉變。
PBL教學法（problem-based learning，PBL）即“以問題為基礎”的教學模式，是20世紀60年代加拿大McMaster大學首創(chuàng)的教學模式[2]，是以問題為基礎，以學生為主體，自學與教師引導相結合，以小組討論的形式圍繞某一主題或某個具體病例的診療方案進行討論研究的教學方法，其在培養(yǎng)醫(yī)學生獨立解決問題的能力和開發(fā)創(chuàng)造性思維等方面具有極大的優(yōu)勢[3-6]。
近年來，本院對內（以血液科為例）外（以甲乳外科為例）科臨床實習醫(yī)師嘗試了PBL教學法，現就該教學法在臨床實習中廣泛應用的可行性、學生反饋評價和教學質量評估進行初步探討總結。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2014年6月～2015年6月在廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院內科實習的90名2011級廣州醫(yī)科大學臨床醫(yī)學本科實習醫(yī)師作為研究對象，隨機分為內科PBL組和內科LBL組，各45例。兩組的學歷、年齡、理論課成績、在校表現等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。選取2014年6月～2015年6月在中山醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院外科實習的90名2011級中山醫(yī)科大學臨床醫(yī)學本科實習醫(yī)師作為研究對象，隨機分為外科PBL組和外科LBL組，各45例。兩組的學歷、年齡、理論課成績、在校表現等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
兩組的實習時間為14 d，每組均由2名經驗豐富的主治醫(yī)師擔任帶教老師。
PBL組根據教學計劃選取典型病例，帶教老師針對每次授課主題設置討論主題，學生分組，應用各種資源查找資料，記錄自己的見解、依據及疑惑。各小組展開討論，提出疾病的診療思路，并針對設置問題進行回答，在此過程中帶教老師觀察學生的邏輯思路，了解學生對知識掌握的薄弱點和難點，最后由帶教老師點評，并對一些有爭議的問題進行分析講解，總結發(fā)言。
LBL組采用傳統的課堂教學模式，課前學生自行預習課程內容，以帶教老師講授為主，或觀看教學錄像，其余時間跟隨帶教老師查房、處理醫(yī)囑、書寫病歷等。課后學生按照課本內容反復記憶、背誦。
1.3 評價方法
①實習效果評價：實習結束后對兩組學生進行考核，考核內容包括理論考核和實踐技能考核，滿分100分（理論60分，實踐技能40分）。理論考試部分命題由教研室進行，內容為客觀性試題，滿分60分。實踐技能考核包括采集病史、體格檢查、診斷與鑒別診斷和治療計劃，由帶教老師主持完成，滿分40分。②帶教滿意度調查：采用問卷調查方式進行帶教滿意度調查，以無記名方式征求實習醫(yī)師的意見，不記入成績。根據知識掌握應用情況和能力培養(yǎng)等方面設計調查問卷表，共10個問題，答案以10分制計分，按照滿意程度分為1～10分可供選擇。
1.4 統計學處理
采用SPSS 20.0統計學軟件對數據進行分析，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P
2 結果
2.1 兩組內科實習醫(yī)師實習考核成績的比較
內科PBL組的理論成績、實踐技能考核成績、綜合成績顯著高于內科LBL教學組，差異有統計學意義（P
表1 兩組內科實習醫(yī)師實習考核成績的比較（分，x±s）
與LBL組比較，*P
2.2 兩組內科實習醫(yī)師培訓方式效果滿意程度的比較
本研究共發(fā)放問卷90份，回收90份，回收率100.0%。除理論知識理解的廣度和深度以及提高協作能力指標外，內科PBL組的培訓方式滿意程度顯著優(yōu)于LBL組，差異有統計學意義（P
表2 兩組內科實習醫(yī)師培訓方式效果滿意程度的比較（分，x±s）
與LBL組比較，*P
2.3 兩組外科實習醫(yī)師考核成績的比較
外科PBL組的理論成績、實踐技能考核成績、綜合成績顯著高于外科LBL教學組，差異有統計學意義（P
表3 兩組外科實習醫(yī)師考核成績的比較（分，x±s）
與LBL組比較，*P
2.4 兩組外科實習醫(yī)師培訓方式效果滿意程度的比較
本研究共發(fā)放問卷90份，回收90份，回收率100.0%。除提高表達與分析能力、協作能力及與老師的溝通能力指標外，外科PBL組的培訓方式滿意程度顯著優(yōu)于外科LBL組，差異有統計學意義（P
表4 兩組內科實習醫(yī)師培訓方式效果滿意程度的比較（分，x±s）
與LBL組比較，*P
3 討論
臨床實習是醫(yī)學理論聯系臨床實際的橋梁，其目標是培養(yǎng)具有扎實醫(yī)學基礎知識、較強臨床操作能力的臨床醫(yī)學專業(yè)高素質人才。在臨床實習的關鍵階段有效提高醫(yī)學生的主觀能動性，對達到這一培養(yǎng)目標至關重要。長期以來，我國醫(yī)學教育實行的是填鴨式、灌輸式教育，突出課堂、教師、書本三個中心，偏重知識及技術的傳授，雖然也培養(yǎng)了許多醫(yī)學人才，但隨著醫(yī)學模式的轉變，傳統的教學模式明顯滯后于醫(yī)學和社會發(fā)展的需求。
PBL教學法是“以問題為基礎的學習”[7-8]，是指在臨床前期課或臨床課中，在教師的指導下，以學生為主體，以患者問題為中心進行研究性學習的教學模式[9-11]。其強調學習蘊含于問題中的知識，通過自主學習、自行分析來解決問題，從而加深對知識的理解和應用[12]。PBL教學模式不同于以往以老師為中心的LBL模式，其將各學科的知識點貫穿于一個真實的病例，使各個學科相互滲透、融會貫通，強調了學生的主體地位，培養(yǎng)了學生以病例診療為中心的發(fā)散性思維，提高了學生靈活應用知識的能力以及獨立思考和自學的能力，同時把學生被動接受老師授課轉變?yōu)閷W生主動獲取知識。當然，老師的作用也由單一的“教”轉變?yōu)榧取敖獭庇帧皩А保@不僅僅是單一的形式轉變，更是在深層次上既讓學生充分掌握了書本上的基礎知識，又培養(yǎng)了學生分析問題、解決問題的能力。通過課堂討論，學生們對知識的理解也更為深刻，同時學習的過程也不再枯燥。
與LBL教育模式相比，PBL教學法在教學理念、實施方法、效果評估等方面均有本質的區(qū)別[13-17]。其教學目標有以下幾點：①增強學生的學習興趣和自主學習的積極性；②提高課堂教學效果；③提高學生分析和解決臨床實際問題的能力。這種教學方法在西方國家已被普遍應用于各領域、各層次的教育，近10年來世界眾多醫(yī)學院校開始采用這一教學模式并取得了一定成效[18-24]。本研究在內、外兩大科臨床實習帶教中均引入了PBL教學法，并且都取得了令人滿意的教學效果。雖然在某些方面學生們認為PBL教學法相對于LBL教學法并無明顯優(yōu)勢，但絕大多數學生都比較認同PBL教學法，而且內外兩科PBL組的實習成績均優(yōu)于LBL組，提示PBL組的教學成績明顯好于LBL組，學生對這一教學模式也比較認可和喜歡。
目前國內大部分醫(yī)學院校仍是以LBL教學為主，PBL教學法尚處于探索、試驗階段，仍缺乏一個適合中國國情的規(guī)范化的PBL教學模式，并且教學過程中仍有許多細節(jié)問題也亟待發(fā)現、解決，這需要不斷的探索和實踐。
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關鍵詞 急性腹痛 診斷
資料與方法
1994～2004年以急性腹痛原因待查收入急診留觀者512例，男228例，女284例；年齡 14～85歲，其中14～30歲120例，31～40歲118例，41～50歲92例，51～60歲30例，61歲以上152例。
結果
本組 512例除腹痛外，還分別伴有發(fā)熱、頭暈、惡心、嘔吐、腹瀉、胸痛、咳嗽、皮疹及血尿等癥狀。24小時內明確診斷者482例，占94.1%。診斷主要依據詳細詢問病史、全面查體、實驗室檢查、X線檢查，以及臨床資料及C等輔助檢查。其中屬于內科系統疾病者343例，占71.2%；普外科92例，占19.1%；婦產科38例，占7.9%；泌尿外科5例，占1%；胸外科4例，占0.8%。另有30例（5.9%）診斷較難，28例在24小時后經進一步檢查或剖腹探查明確診斷，2例經反復留觀、住院檢查始終未能明確診斷，病因見表1。
討論
28例急性腹痛延遲確診的原因：本組 512例中28 例24小時后確診，延遲確診的原因為缺乏詳細詢問病史和全面體檢（3例）；腹部刀扎傷，開始未能查出傷及腸道，2天后檢查傷口有腸內容物滲出，方診斷為外傷致小腸穿孔；腹型紫癜患者未詢問出腹痛前皮膚紫癜病史；宮外孕誤診為感染，未查盆腔情況，未查腹部移動性濁音。①對實驗室檢查結果缺乏全面認識，盲目依賴實驗室檢查（13例）。②缺乏跨學科知識，思維范圍局限（6例）。③幾種疾病并存，掩蓋病情（3例）：多見于老年人，因上腹痛診斷為急性胃炎，經檢查同時存在膽石癥1例；同時存在肺炎及膽囊炎1例；同時存在泌尿系結石、膽石癥1例。④少見疾?。?例）：腸系膜上動脈栓塞1例，有報道該病占住院病例的0.07%～0.13%［1］；腹痛伴大便次數增多，診斷為急性腸炎，最后確診為膀胱破裂1例；另1例腹痛最后經MRI確診為腰脊髓腔出血。
28例急性腹痛延遲確診的體會：我們認為對腹痛患者應詳細詢問病史，切忌以自己的意愿引導患者，而造成病史的不客觀。應全面系統查體，尤其腹部查體甚為重要。①要注意區(qū)別是外科系統還是內科系統腹痛。診查急性腹痛時，特別是在手術前，首先應除外非外科原因引起的急性腹痛。要注意區(qū)別是功能性還是器質性腹痛。功能性紊亂腹痛是間斷性、游走性、一過性或不規(guī)則性，缺乏明確定位，一般不超過3～6小時，即使超過6小時，也漸趨好轉。②要正確認識局部和整體的關系。由于神經的反射作用，一些疾病所致疼痛往往不是在疾病發(fā)生部位，常被誤診。而有些腹腔外疾病的癥狀又明顯地表現在腹部，腹腔外臟器病變所致的急性腹痛患者占12.01%［2］。急性心肌梗死因心肌缺血缺氧時刺激心臟迷走神經，可引起腹痛［3］。
我們認為，充分利用現代化檢查手段，如 B超、血管造影、C等，可為我們快速而準確地診斷急性腹痛提供有利條件。須認真地動態(tài)觀察病情變化，經常不斷地進行腹痛部位的檢查，適時剖腹探查是十分必要的。剖腹檢查不僅可明確診斷，更重要的是使患者得到及時治療。
參考文獻
1 段春泉,張強.實用血管外科學.沈陽:遼寧科技出版社,1999:472-476.
[關鍵詞]內科急腹癥；鑒別診斷；治療
內科急腹癥是腹部急性疾患出現內科病患的總稱，在臨床上常常會與其他類的疾病出現同樣的腹痛癥狀，也正因為如此就容易出現誤診的情況。本文分析了內科急腹癥的鑒別診斷要點，并進行了相關的治療研究分析。
1.內科急腹癥概述
內科急腹癥是腹部急性疾患出現內科病患的總稱，但是一些外科急腹癥和某些全身性或其他系統的疾病，如：血卟啉病、低血鉀征、敗血病、脊柱外傷或脊髓疾病等也會出現類似急腹癥的臨床表現，所以會出現誤診的情況。內科急腹癥的生理學基礎要點包括：內控急腹癥屬于腹腔內臟器對各種刺激的急性反應，腹腔內臟器是由臟層腹膜覆蓋，由交感神經和副交感神經支配，而腹壁和壁層腹膜是受相應的脊神經支配，對刺激的感覺敏銳，分辨能力強，在受到一定刺激的情況下就會發(fā)生急性的腹痛反應。內科急腹癥由于發(fā)病情況復雜，加之發(fā)病時其性質、
強度和部位不能準確的區(qū)別，因而在臨床上很難判斷，是臨床醫(yī)學研究的重點內容。［1］
2.內科急腹癥的鑒別診斷
2.1內科急腹癥的鑒別
急腹癥按學科分類，可以分為四類：內科急腹癥、外科急癥、婦產科急腹癥兒科急腹癥。明確診斷急腹癥，對于患者轉危為安，減少醫(yī)患糾紛，搞好醫(yī)療安全防范，都有十分積極和重要的意義。隨著現代醫(yī)學技術進步，尤其是影像學技術和腹腔鏡技術的發(fā)展，急腹癥的診治水平得到極大的提高。各種有腹痛疾患患者均能通過患者臨床癥狀及結合實驗室檢查、超聲，CT等輔助檢查確診。［2］另外，通過分析病史、癥狀、體征和必要輔助檢查使病因得到確診。重視相關癥狀及體征，兼顧病史的詢問，結合必要的相關檢查，深入細致地分析，才是正確診斷急腹癥的關鍵所在。內科急腹癥是一種以急性腹痛為主要表現的臨床急診情況，由腹外臟器病變或全身疾病引起的內科急腹癥臨床上極易誤診，例如：過敏性紫癜的發(fā)生機制是由于機體對某些物質發(fā)生變態(tài)反應，引起腹膜、腸系膜及腸漿膜毛細血管通透性增加，從而發(fā)生炎性滲出、水腫及出血。臨床常以腹痛為首發(fā)癥狀，腹痛特點為疼痛劇烈、無固定壓痛點、范圍廣泛且反復發(fā)作。由于腹痛常發(fā)生在紫癜之前，臨床常誤診為消化系統疾病。如何更好地進行內控急腹癥診斷是臨床診斷研究的重點工作，通常有以下特點來進行內控急腹癥鑒別：（1）有引起腹痛的內科疾病本身的固有癥狀和體癥存在，根據患者特點如病情、癥狀、體征、年齡、性別、體征及月經史有重點地仔細詢問.；（2）先發(fā)熱，后腹痛；（3）腹痛程度一般交情，部位多不固定；（4）在進行按壓檢查時，患者沒有腹部僵硬的情況出現，腹部的刺激反應明顯較少；（5）特殊檢查有內科疾病病變的陽性發(fā)現。這些表明現象都是檢測患者是否為內控急腹癥的關鍵，為臨床的快速診斷和下一步的檢查步驟的確定提供了重要依據。［3］
2.2具體的診斷方式
內科急腹癥的診斷方式要按照步驟進行，首先應該進行癥狀詢問，然后進行體外檢查，按壓腹部，進行相應的刺激檢驗，然后根據檢驗結果進行下一步的影像學檢驗、化學檢驗的測定。最后，根據影像學檢驗和化學檢驗的結果確診。為了避免出現誤診，在進行診斷的過程中應該注意以下幾點：（1）初步搜集資料，逐步將診斷范圍縮小；［4］（2）考慮初步設想是否再需要搜集資料；（3）提出假設、即做出診斷；（4）驗證假說，觀察手術時的發(fā)現的病理和治療效果是否與假設一致。在這樣的過程安排之下，患者的情況會得到較快地確診，例如：有一例病例是女性患者，24歲，自然分娩分娩過程順利。產后3天無明顯誘因開始發(fā)熱，體溫38～39℃；發(fā)熱4天后出現右下腹痛，且逐漸加重。初期沒有進行內控急腹癥的相關過程驗證，而是初步確診為闌尾炎，在進行摘除的過程中發(fā)現有膿腫，進行了腹腔引流之后，患者的情況還是沒有好轉，體溫為每日38～39℃。最后進行了影像學心功能檢查，發(fā)現嚴重心功能不全表現和貧血?？梢姡颊咭延卸嗥鞴偈芾郾憩F，初步假設為系統性紅斑狼瘡（SLE），隨后查抗核抗體陽性（180）。根據1997年美國風濕病協會制定的標準，可以診斷為SLE。由此可以看出，患者的診斷過程必須細致，更加不同的表現形式做出準確的診斷假設，然后利用現代影像學和化學檢驗來確診，保證對內控急腹癥的診斷和鑒別更為準確及時。［5］
3.內科急腹癥的相關治療對策
內科急腹癥的治療應該以恢復患者的身體機能為最終目的，患者的癥狀改善可以依靠西藥進行控制，但是臨床癥狀的控制并不能阻斷患者內科疾病的病源，所以最好要進行中西醫(yī)合并治療，采用中西醫(yī)結合治療的方式效果是十分明顯的，例如：過敏性紫癜治療過程中要對抗出現的腹痛現象，可以進行皮下注射阿托品及654-2等解痙劑，也可用0.1%腎上腺素0.5ml皮下注射。中醫(yī)鞏固治療可以以“銀花、連翹、竹葉、牛蒡子、荊芥、防風、生地、蟬蛻、通草、甘草、仙鶴草、側柏葉、紫草、柴胡、黃芩。”為主要材料進行“銀翹散合消風散”的輔助治療。采用中醫(yī)中藥治療療效肯定，但一般起效較慢，若能配合西藥治療，則既可發(fā)揮中藥治本抗病毒、調節(jié)免疫失衡之特長，又可減輕西藥激素或免疫抑制劑之毒副作用。
總之，內控急腹癥的診斷要以臨床觀察和影像學輔助診斷為主，在具體的治療對策上要重視中西醫(yī)結合的臨床療效，保證治愈率。
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急性腹痛是指發(fā)生于1 周內， 由各種原因引起腹腔內、外臟器病變而導致的腹部疼痛。急性腹痛是臨床常見的急癥之一， 其特點是起病急驟， 病因多樣， 臨床表現錯綜復雜， 病情嚴重程度不一， 常涉及多個專業(yè)， 可使診斷發(fā)生困難， 如果診斷不及時或處理不當將產生嚴重后果。約有15% ～ 40% 的人患過急性腹痛， 25% 的急性腹痛需要緊急處理[1] 。急性腹痛重在診斷， 只有明確了診斷才能及時采取有效的治療措施， 這就要求臨床內科醫(yī)生在較短時間內及時做出初步診斷和予以相應的治療。筆者總結多年內科實踐經驗，現就提高急性腹痛確診水平能力談幾點做法。
1 重視病史系統性、全面性的收集。
在臨床上， 對急性腹痛患者系統、全面而又重點地快速查看、詢問病史是準確作出診斷的前提。病史不同可提示不同的疾病， 醫(yī)師既要掌握傳統規(guī)律性的觀點又要注意新情況。筆者曾先后診治過2 例非婚女性急性腹痛患者， 因受傳統觀念束縛， 加之患者因種種原因不能提供性生活史， 險些死于宮外孕破裂出血。因此， 僅憑常規(guī)地了解病史， 不耐心詢問， 不仔細分析， 是難以獲得準確真實的病史資料的。且詢問病史時不能帶主觀暗示， 因腹痛是一種
主觀感覺， 其嚴重程度、性質及部位等可能因暗示而受影響。此外， 還要了解患者對疼痛的耐受性和敏感性， 如此才能對腹痛作出準確、客觀的判斷。
2 以腹部查體為最重要的細致體格檢查。
體格檢查不仔細， 不全面是造成無法確診的主要原因。對急性腹痛病人體檢時， 應先觀察病人的步態(tài)、、表情、精神狀態(tài)等一般情況， 檢查病人的生命體征， 初步判斷病情的輕重緩急， 對危重病人應立即采取急救措施。體檢時應充分顯露， 應包括心肺、盆腔、腰部的體征檢查。腹部檢查時， 一般應按望、聽、叩、觸診的順序[2]，以免先做觸診引起腹肌緊張而影響后續(xù)的檢查結果。在觸診前， 尤其在冬天， 醫(yī)生的手應先溫暖， 以免手涼突然刺激腹壁引起病人腹肌收縮， 誤以為肌緊張而影響檢查結果。觸診時， 應輕柔地先從遠離疼痛處開始， 逐漸移向腹痛的部位。在觸診時還要注意病人的面部表情變化。腹部壓痛最明顯部位， 往往是病變所在部位。固定性的壓痛點， 對病變的定位很重要， 如病人雖感腹痛在上腹或臍周， 但壓痛點以右下腹為著， 則應考慮急性闌尾炎可能性大。要注意區(qū)別是外科系統還是內科系統腹痛。在診查急性腹痛時， 特別是在手術前， 首先應除外非外科原因引起的急性腹痛。外科性急腹癥一般先有腹痛， 后有發(fā)熱、嘔吐。而內科性急性腹痛則先有發(fā)熱， 后有腹痛。對持續(xù)性腹痛超過6 h 的任何患者應考慮外科疾病， 查體時注意外科急腹癥常有局限性腹痛及壓痛。要注意區(qū)別是功能性還是器質性腹痛。功能性紊亂腹痛是間斷性、游走性、一過性或不規(guī)則性， 缺乏明確定位， 一般不超過3～ 6 h， 雖然超過6 h， 也漸趨好轉。病狀重而體征輕， 腹軟， 無固定壓痛及反跳痛， 無明確休征， 如包塊、腸型、腸蠕動波、腸鳴音改變等， 病程雖長而全身改變不明顯。
3 要正確認識局部和整體的關系。腹部局部變化在一般情況下往往以整體變化為前提。局部變化即是整體變化的原因， 又是整體變化的結果， 故整體變化不等于全身性疾病。由于神經的反射作用， 一些疾病所致疼痛往往不是在疾病發(fā)生部位， 常被誤診。而有些腹腔外疾病的癥狀又明顯地表現在腹部， 腹腔外臟器病變所致的急性腹痛患者占12.01% [3]。急性心肌梗死因心肌缺血缺氧時刺激心臟迷走神經可引起腹痛[4] 。糖尿病酮癥酸中毒中因細胞內失鉀及失鎂， 造成胃腸遲緩性麻痹而引起腹痛[ 5]。故對急性腹痛患者必須注意整體與局部的聯系， 才能提高確診水平。
4 采用必要的輔助檢查
相關的實驗室和影像學檢查對許多急性腹痛可提供診斷和鑒別診斷依據。常用的輔助檢查有： 血、尿、便常規(guī)， X 線平片， 超聲等。血常規(guī)可以了解是否有貧血、感染等。尿常規(guī)是診斷泌尿系結石或感染的證據。大便常規(guī)檢測可鑒別腸炎、痢疾等。對急性腹痛病人， 應常規(guī)查胸、腹部X 線透視， 必要時應攝胸片或腹平片， 對肺炎、腸梗阻、上消化道穿孔等有診斷價值。超聲檢查具有快速、無創(chuàng)、可反復檢測等優(yōu)點， 對膽道系統疾病、泌尿系結石， 腹腔積液及婦科疾病有診斷價值。
5 小結
總之， 急性腹痛患者病情急重， 病因復雜， 幾乎涉及到臨床各科。內科接診過程中， 對病史、癥狀、體征、輔助檢查進行全面分析， 先考慮常見病， 不忽視少見病和特殊病， 快速制定診治方案。對有明顯的內臟出血、休克、梗阻、脫水等急腹癥應緊急處理。對一時診斷不明確的患者， 可在初步診斷的基礎上對癥處理， 勤問， 勤查， 嚴觀察， 從而有效提高確診水平能力。
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近日，記者就這一話題，采訪了已在浙江大學附屬第一醫(yī)院從事重癥醫(yī)學醫(yī)療工作23年的外科重癥加強治療病房科室副主任、浙江大學重癥醫(yī)學學位點研究生導師盧安衛(wèi)主任醫(yī)師。
采訪伊始，盧安衛(wèi)主任就開門見山地指出：重癥醫(yī)學的發(fā)展，與其所在醫(yī)院其他學科的發(fā)展是息息相關的。它不能獨立于其他學科尋找自己的路線。醫(yī)院的發(fā)展帶動了重癥醫(yī)學學科的發(fā)展，這是必然的規(guī)律。所以，重癥醫(yī)學學科的發(fā)展模式，應根據醫(yī)院的等級與規(guī)模的不同而不同，而人才的培養(yǎng)則是重癥醫(yī)學發(fā)展的關鍵因素。合理的模式+優(yōu)秀的人才是重癥醫(yī)學學科發(fā)展的兩個最根本要素。
重癥醫(yī)學學科發(fā)展
應視醫(yī)院等級與規(guī)模而定
據記者了解，重癥醫(yī)學科的主要業(yè)務范圍為：急危重癥患者的搶救和延續(xù)性生命支持；發(fā)生多器官功能障礙患者的治療和器官功能支持；防治多臟器功能障礙綜合征等。
2009年1月19日，原衛(wèi)生部關于在《醫(yī)療機構診療科目名錄》中增加“重癥醫(yī)學科”診療科目的通知中，對于開展“重癥醫(yī)學科”診療科目診療服務的醫(yī)院、醫(yī)師等問題，都作出具體的規(guī)定。例如：“開展‘重癥醫(yī)學科’診療科目診療服務的醫(yī)院應當有具備內科、外科、麻醉科等專業(yè)知識之一和臨床重癥醫(yī)學診療工作經歷及技能的執(zhí)業(yè)醫(yī)師?！辈⒄f明，目前只限于二級以上綜合醫(yī)院開展“重癥醫(yī)學科”診療科目診療服務。具有符合規(guī)定的醫(yī)院可以申請增加“重癥醫(yī)學科”診療科目?！拔唇浥鷾省匕Y醫(yī)學科’診療科目登記的醫(yī)療機構，不得設置重癥醫(yī)學科；相關科室可以設置監(jiān)護室、搶救室等開展對本科重癥患者的救治?！?/p>
對此，盧安衛(wèi)主任從另一個角度介紹說：“重癥醫(yī)學學科目前的基本組成單位是重癥加強治療病房（Intensive Care Unit， ICU），其基本功能是救治危重病人。在有些醫(yī)院——如我們醫(yī)院，還有呼吸治療科；呼吸治療師屬于醫(yī)技編制，是在重癥醫(yī)學?？漆t(yī)師的指導下對病人進行呼吸治療，負責呼吸機的管理與呼吸治療操作。當然，我非常希望在不遠的將來，我們的重癥醫(yī)學學科，能有自己的、具有一定規(guī)模的實驗室。” 盧安衛(wèi)主任介紹說，在我國中小型醫(yī)院，ICU的主要功能是提高醫(yī)院危重病人的救治成活率和延長壽命，由于病人來源、其他學科發(fā)展的限制和人力物力的限制，發(fā)展綜合性的ICU是一條切實可行而又合理的道路；但在大型的、實力雄厚的綜合性醫(yī)院中，ICU更為突出的功能是為外科開展大手術保駕護航，如肝肺心腎等器官移植，肝膽胰、心肺外科的大手術，手術對象老齡化，術前合并臟器功能不全而又必須手術治療的病例；老百姓對壽命與生活質量要求的增高，以前不敢做的、認為不能做的手術，有了ICU的支持，為這些患者的手術成功提供了保障。
盧安衛(wèi)主任認為，強大的外科發(fā)展需要ICU的支持，外科重癥加強治療病房（Surgical Intensive Care Unit， SICU）在大型綜合醫(yī)院中發(fā)揮著越來越重要的地位與作用，并以自己所在的浙江大學附屬第一醫(yī)院為例：醫(yī)院各學科的亞?？瓢l(fā)展均很強大，很多?？苾H一個亞?？频闹匕Y病人就已經需要一個常規(guī)規(guī)模（15-20張床）的ICU來接納，如肝膽外科每年有3000例左右的手術，按5%計算，每年也有幾百例術后患者要進ICU；肝移植每年150例左右，還有心肺移植、心臟手術每年達1000多例，這幾類患者術后全部要進ICU。除此之外，還有多發(fā)傷、腦外科、肺外科、血管外科、胃腸外科、肛腸外科、泌尿外科及其他外科的重癥，或術前有重要臟器病變的、術后有嚴重并發(fā)癥的患者，都需要ICU的支持?！翱傊?，僅接納外科重癥患者就需要有幾個ICU。這么多的學科亞?？?，有這么多的重癥患者如果僅采用綜合ICU方式，那就需要建立很多個綜合ICU，這樣勢必會引起管理的混亂，比如病人收治，院感的防控、人力與物力資源方面分配方面都成問題，這顯然不合理。所以，重癥病人的分類管理即建立?？艻CU成為必要。重癥醫(yī)學是二級學科，學科的細分是學科發(fā)展的標志與方法。” 盧安衛(wèi)主任總結說。
亞專科的建設使重癥醫(yī)學
在各領域得以深化
事實上，重癥醫(yī)學為一門新型跨學科專業(yè)，也是醫(yī)學領域中一門最具活力的學科。它與臨床各科既有密切的關系，又有自身的理論體系和特殊的臨床醫(yī)療范疇。它以機體在遭受嚴重的傷、病打擊下引發(fā)的全身病理改變、特別是威脅生命的情況為主要研究對象。
重癥醫(yī)學科（ICU）的任務，則是運用重癥醫(yī)學理論，采納一切當今最先進的手段，中斷疾病的發(fā)展，維護全身器官的正常功能和內環(huán)境的穩(wěn)定，贏得治療基礎傷、病的時機，從而爭取盡可能高的存活率和生存質量。因此，從事重癥醫(yī)學專業(yè)的醫(yī)師不僅需要相關醫(yī)學專業(yè)知作為基礎，而且要能運用現代先進醫(yī)療技術和設備挽救病人生命。
但在采訪中，盧安衛(wèi)主任則強調，重癥醫(yī)學醫(yī)師的基本技能，是對全身臟器功能的綜合支持。這是必備的技能，故重癥醫(yī)學的亞?？撇荒芤詥我坏呐K器去分類，單一的臟器功能衰竭應該由該?？漆t(yī)師處理。
對此，盧安衛(wèi)主任舉例說，一個心臟內科的醫(yī)師若不能處理單純的心力衰竭，那么這個心臟內科的水平就談不上高深。只有當心臟功能衰竭合并有其他臟器功能衰竭時，才由ICU醫(yī)師處理。如果把呼吸衰竭的患者集中歸類于一個ICU，慢性呼吸衰竭主要來源于呼吸內科的慢性阻塞性肺病，急性呼吸衰竭主要來自外科術后大出血、創(chuàng)傷、嚴重感染、胰腺炎等外科疾病的患者，把這幾類患者都集中在一起治療，從醫(yī)院的角度而言，很不合理。這幾種疾病的發(fā)病機制、演變過程差距也很大，醫(yī)師很難去把握這些機制與疾病的規(guī)律，更何況幾乎所有學科的重癥都需要呼吸機支持，這樣一來，呼吸重癥加強治療病房與綜合重癥加強治療病房就沒有什么差別了。
而盧安衛(wèi)主任理想中的重癥醫(yī)學學科的發(fā)展愿景，是與其他各學科的發(fā)展相互協調、相輔相成的?！皟瓤啤⑼饪萍捌渌械膩唽？频闹匕Y，都涉及到全身多臟器功能的衰竭，所以，專科ICU的建立并不影響重癥醫(yī)學?？漆t(yī)師的工作性質與基本技能的全面發(fā)揮?！?盧安衛(wèi)主任說，“我認為，重癥醫(yī)學的亞?？品诸惛鶕F有其他學科的分類比較合理，如我們醫(yī)院分內科ICU、外科ICU、器官移植ICU、急診ICU、傳染病ICU等。之所以這樣說，是因為同一類患者疾病的發(fā)展規(guī)律有一定的必然性，放在一起管理能使重癥醫(yī)學醫(yī)師把握住規(guī)律，使在這一領域的診治及科研水平得到深化，多個亞?？凭涂梢允苟鄠€領域得到深化，從而使重癥醫(yī)學的整體臨床、科研水平得到提高?！?/p>
盧安衛(wèi)主任說：“也許有人會問，要怎樣來管理這么多?？艻CU？”對此問題，盧安衛(wèi)主任也給出了相應的建議：“我認為，大型綜合性醫(yī)院應該成立重癥疾病中心，由中心主任全面領導臨床、教學、科研活動；各?？艻CU的病區(qū)主任在中心主任領導下，協助中心主任負責所在病區(qū)的臨床醫(yī)療工作。如果各?？艻CU各自為政，將會影響學科發(fā)展、綜合水平的提高、人才的培養(yǎng)和資源的合理利用?！?/p>
人才培養(yǎng)是重癥醫(yī)學學科發(fā)展的
關鍵因素
一般而言，重癥醫(yī)學醫(yī)師的培養(yǎng)目標為：通過三年的基礎培養(yǎng)，使被培養(yǎng)者掌握本學科的基礎理論、基本知識和基本技能，達到能夠應對常見危重癥病人的處理能力。掌握危重病常見癥狀的臨床判斷和危重病人的病情分級；掌握各種常用的急救技術和方法；對常見危重癥進行基本正確和獨立的搶救和診治。能閱讀有關危重病醫(yī)學的外文書刊；了解臨床科研方法，能緊密結合臨床實踐，寫出具有一定水平的病案報道和綜述；了解與危重病醫(yī)學相關的醫(yī)療法規(guī)；學會與病人及家屬溝通，具備良好的從醫(yī)所需的人文綜合素質等等。
而盧安衛(wèi)主任則認為，“與其他學科相比，重癥醫(yī)學如同一個剛起步的幼兒，它勢必需要一個成長過程。在這個過程中，人才是決定性因素?！?盧安衛(wèi)主任認為，重癥醫(yī)學人才如何培養(yǎng)，關系到學科發(fā)展的速度與前景，必須引起高度重視。
另據盧安衛(wèi)主任介紹，浙江大學附屬第一醫(yī)院非常重視人才培養(yǎng)，每個學科均選擇德才兼?zhèn)?、技術精湛、行醫(yī)規(guī)范、為人師表的優(yōu)秀的科主任或科副主任作為教學主任，專門分管教學工作。教學主任肩負著培養(yǎng)新人為學科發(fā)展提高新鮮血液的重任，而盧安衛(wèi)主任自己就是重癥醫(yī)學的教學主任之一。
盧安衛(wèi)主任說，重癥醫(yī)學學科的人才培養(yǎng)，涉及到以下幾種類型：科學學位研究生的培養(yǎng)、專業(yè)學位研究生培養(yǎng)、?？谱≡横t(yī)師規(guī)范化培訓、重癥醫(yī)學?？漆t(yī)師的繼續(xù)教育與培養(yǎng)。記者了解到，浙江大學重癥醫(yī)學學位點剛成立了幾年，盧安衛(wèi)主任是浙江大學重癥醫(yī)學學位點的三位研究生導師之一?！耙驗橹匕Y醫(yī)學是新的學科，全國重癥醫(yī)學研究生學位點還很少，目前對重癥醫(yī)學研究生培養(yǎng)關注還不夠?！?盧安衛(wèi)主任說，事實上，研究生培養(yǎng)很重要，它將是未來重癥醫(yī)學發(fā)展的基礎與根本動力。
盧安衛(wèi)主任繼續(xù)介紹說，浙江大學重癥醫(yī)學學位點主要是借鑒外科學的經驗，科學學位的研究生重點培養(yǎng)其科研能力，重點放在實驗室培養(yǎng)，在畢業(yè)前要求寫出較高水平的科研論著，如SCI。這些研究生畢業(yè)后大多數走上臨床工作崗位，他們將是重癥醫(yī)學學科發(fā)展最強大的生力軍。
盧安衛(wèi)主任認為，一個學科，不會搞學術就不會有提高，沒有科研的發(fā)展，臨床水平就不可能產生飛躍。專業(yè)學位研究生培養(yǎng)的目的是培養(yǎng)臨床醫(yī)生，其臨床能力與技能的培養(yǎng)目標與專科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓相同，但作為老師，要特別注重研究生的臨床觀察與思維培養(yǎng)，培養(yǎng)其對病情的分析與總結，從而也能得到一些科研能力的訓練。
在現實中，重癥醫(yī)學?？谱≡横t(yī)師的培訓工作實際上是目前最受關注與重視的，但重癥醫(yī)學?？漆t(yī)師的培養(yǎng)，當前在全球還沒有一個標準化的模式，歐美國家都是按其他學科如內科、外科、麻醉專科醫(yī)生的培養(yǎng)模式培養(yǎng)，等成為上述?？漆t(yī)師后再從事重癥醫(yī)學工作。
談及國內的重癥醫(yī)學?？谱≡横t(yī)師的培訓工作，盧安衛(wèi)主任介紹說，我國這方面的狀況與國外類似，重癥醫(yī)學科醫(yī)師都是由內科、外科、麻醉科醫(yī)師組成。重癥醫(yī)學有了自己的學科后的四年多以來，重癥醫(yī)學?？漆t(yī)師基本按內科專科醫(yī)師培養(yǎng)模式培養(yǎng)。隨著大型綜合性醫(yī)院強大外科學的發(fā)展，外科重癥病人已成為重癥醫(yī)學科病人的主要來源，這些病人來勢洶，起病急，風險高，但救治效果好，這就對重癥醫(yī)學專科醫(yī)師有了更高要求，不僅需要有扎實的內科學基礎，還要求有豐富的外科學知識。因為手術醫(yī)師沒有在ICU值班，每天只能來看一次術后的病人，所以外科大手術后患者病情的觀察與治療，是由重癥醫(yī)學?？漆t(yī)師承擔的。
據此盧安衛(wèi)主任認為，按內科?？漆t(yī)師培訓模式培養(yǎng)重癥醫(yī)學專科醫(yī)師有很大的缺陷?？傮w來說，現有的ICU醫(yī)師大多缺乏外科思維，對外科大手術后患者的術后并發(fā)癥預測與觀察比較欠缺，對于二次手術的手術指征掌握不好，對什么時候該叫外科醫(yī)生、什么時候不該叫把握不好，經常會到患者情況嚴重時，才聯系外科醫(yī)師，有時會耽誤手術及救治時機。
我國亟需建立規(guī)范化培訓新模式
“我自1991年在浙江大學附屬第一醫(yī)院開始從事重癥醫(yī)學，至今已有23年，曾有8年時間在肝移植中心專門做肝移植術后監(jiān)護。我在碩士研究生期間讀呼吸內科，博士研究生期間讀普外科，專攻肝移植術后監(jiān)護。我的學習及工作經歷讓我深知ICU內管理內科患者與外科患者的區(qū)別。” 盧安衛(wèi)主任認為，重癥醫(yī)學的?？漆t(yī)師知識面要求很廣，并需要有很強的應急能力，所以其住院醫(yī)師規(guī)范化培訓應該有自己的模式，應該在內科、外科均培訓，并且也要在麻醉學科、醫(yī)技科室（如超聲、影像、心電圖等）輪轉學習。
盧安衛(wèi)主任強調，更重要的是，一個?？漆t(yī)師的培養(yǎng)不是讀幾本書，上幾天課，考幾門試那么簡單，還必須在臨床學習，并有優(yōu)秀的老師指導。在科室輪轉學習期間，要求掌握與重癥醫(yī)學密切相關的疾病與常見技術；要求熟悉與重癥醫(yī)學相關性不大，但是各相關學科的常見疾病與技術；要求了解對少見疾病和技術，技術含量和風險大的治療方法與技術。
盧安衛(wèi)主任進一步強調，重癥醫(yī)學國家重點?？茟摮袚鹋囵B(yǎng)重癥醫(yī)學?？漆t(yī)師的責任，應作為重癥醫(yī)學?？漆t(yī)師的培訓基地?！爸劣谂嘤柶?，目前國內所有的?？漆t(yī)師培訓均為三年，這三年都是在各個科室輪轉，并沒有多少時間在重癥醫(yī)學科工作。三年結束時，很難成為一個合格的重癥醫(yī)學?？漆t(yī)師?！?/p>
在采訪中，盧安衛(wèi)主任非常愿意與同行分享她的留學經歷：“我前年曾在香港大學瑪麗醫(yī)院ICU留學一年。他們的重癥醫(yī)學專科醫(yī)師培養(yǎng)需要六年，前三年叫‘base training’，相當于基礎培訓，第一年叫實習醫(yī)師，第二年到培訓結束前叫‘training doctor’。他們認為實習醫(yī)師還需要從一年改為二年。前三年跟我們一樣在全院各科輪轉，經考核合格后，進入后三年‘high training’，相當于高級培訓。這三年是在ICU中培訓，到第七年通過臨床技能及理論考核合格，后才成為重癥醫(yī)學?？谱≡横t(yī)師。他們所有的學科都是經過類似于上述的六年培訓期?；A培訓三年后若考試不合格，就從第一年開始重新培訓，第七年考核沒通過，就從第四年開始重新培訓。同一個級別的培訓若兩次沒通過，一般這樣的醫(yī)師以后就不從事醫(yī)療工作了。他們住院醫(yī)師時間很長，今后能不能再上升，就看有沒有崗位，沒有崗位永遠就做?？谱≡横t(yī)師?！?/p>
“我認為他們的?？漆t(yī)師培訓模式更加科學合理?！?盧安衛(wèi)主任繼續(xù)闡述說，在國內，三年規(guī)范化培訓按要求都是輪轉在別的科室，而在ICU的輪轉時間卻很短。規(guī)范化培訓結束后就轉為重癥醫(yī)學?？频闹髦吾t(yī)師，這不論是基礎扎實程度，還是?？婆R床技能，都達不到主治醫(yī)師的要求。
采訪將要結束時，盧安衛(wèi)主任總結說，重癥醫(yī)學學科的基礎水平影響著年輕一輩的水平與提高，當完成住院醫(yī)師規(guī)范化培訓、成為正式的重癥醫(yī)學?？漆t(yī)師后，年輕醫(yī)師的才能施展與自我提升才真正開始。此時，重癥醫(yī)學學科要做的一項重要工作，就是要為這些年輕的生力軍搭建一個施展才能的舞臺，建設好重癥醫(yī)學的學科及其亞專科，為有特長、有經驗，在某一領域有興趣愛好的優(yōu)秀醫(yī)師，提供充分發(fā)揮作用的場所。而作為年輕的重癥醫(yī)學?？漆t(yī)師，則必須在各個?？艻CU中輪流工作，高年制的?？漆t(yī)師也可采用同級別醫(yī)師之間在各?？艻CU病房輪換工作。如果高年制的重癥醫(yī)學?？漆t(yī)師在某一領域有特別成就，可以固定在某一?？艻CU工作，這樣有助于其才能的發(fā)揮，使其成為在這一領域的棟梁，在學科主任的領導下，協助學科主任為培養(yǎng)新人及科研發(fā)揮更大的作用。
盧安衛(wèi)主任最后說：“我相信多個亞?？频慕ⅲ瑫怪匕Y醫(yī)學在各個領域的臨床、科研水平都得以深化；同時，也會給更多的優(yōu)秀醫(yī)生提供發(fā)揮才能的平臺與空間！”
在我國高等護理教育的課程設置中依然將內科護理學、外科護理學分開，而目前一些國家如美國、加拿大、澳大利亞、南朝鮮等已將兩科合并為內外科護理學(或稱成人護理學)，作為一門主千課開設。結合目前國內護理教育狀況和國外經驗，我們想就內科護理學與外科護理學合并的必要性和可能性問題進行一下探討。
護理學作為一門獨立的學科是隨醫(yī)學的發(fā)展而逐漸形成的，所以在護理教育的早期是仿照醫(yī)學教育的模式，培養(yǎng)的護士也是以醫(yī)生“助手”的角色出現的。本世紀六十年代以來，相繼出現了一些護理理論，推動了護理專業(yè)的發(fā)展，使之開始擺脫對醫(yī)療的依賴，走向獨立。然而我國在當時失去了與外界交流的機會，護理發(fā)展處于停滯狀態(tài)，以致時至今日我們才來面對國外同仁們曾經面對的問題。那就是護理要成為專業(yè)，護士要成為醫(yī)生的“共事者”，護理教育必須要走自己的路，突出護理的特色。我系教師在護理教學過程中漸漸感到只有建立以整體的人的健康為中心的課程設置模式才能表現護理特色，使學生建立起護理的知識結構t‘’，這與新的生物心理社會醫(yī)學模式也是相符的。另外我們都了解“護理是診斷和治療人類對現存的和潛在的健康問題的反應”，它與醫(yī)療的主要區(qū)別就是更注重人對健康問題的“反應”，而不是健康問題或疾病“本身”t’]。傳統的內科護理學、外科護理學都是圍繞疾病和疾病的治療進行討論的，很少或幾乎沒有針對病人的反應深入探討，這樣看來護理課程中涉及護理的內容卻不夠。盡管作為護士我們對疾病的很多方面有所了解，但在疾病的診斷和治療中沒有獨立作用〔2’。我們的側重點不在疾病本身。護士面對的無論是風心病、先心病還是心梗病人，無論是要接受內科還是外科治療的病人，首先要考慮和處理的是病人對健康問題的反應，如情緒變化、角色變化、生理變化帶來的問題，那么雖然病不同，治療手段不同，可病人的反應往往是一致的;也可能病是相同的，不同的病人特別是在心理方面的反應卻可能不同，這就要求我們要按護理的特點改革傳統的以“疾病為中心”的課程設置。我們認為將內科護理學與外科護理學合并可成為我們向前邁進的第一步，打破以往的“疾病為中心”的模式。
現在我們將內科護理學、外科護理學分開設置，占護理系課程比重最大，而在教學中不論是教師還是學生都感到兩科間重復的地方很多，象各種常見病的病因、病理生理、臨床表現、診斷原則在兩科中都詳細講解，重復的比例太大，浪費了不少課時。同時也感到某些問題兩科都涉及到了，但都不深入，教師都認為對方課會彌補，結果卻都沒觸及這些問題，給學生造成了漏洞。例如先天性心臟病的內容就是這樣，承擔內科護理學講授的教師認為這是外科的內容，不細講，而外科的教師認為內科肯定已經講過了，也不細講，學生就感到這方面知識有欠缺。早在50年代末，60年代初，美國護理教育界將內科護理學與外科護理學合并為一很重要的原因就是為了減少重復，節(jié)約時間。隨著護理學的不斷發(fā)展，護理模式的轉變，目前教師和學生都感到需要充實的護理內容很多，而苦于找不到課時，那么一旦兩科合并既可節(jié)約出時間充實必要的護理教育內容，同時又不致于在教學中造成缺陷。基于以上兩點，我們認為統一設置成人護理學是一個良好的嘗試，同時是有可能的。首先國內護理教育界的廣大同仁都在努力探索一條有護理特色的道路，有改革目前課程設置的強烈愿望，有很高的積極性和創(chuàng)造性，大家會在許多方面達成共識。其次又有其他國家的經驗教訓可以拿來借鑒，使我們少走許多彎路。再加上目前年輕的護理教師隊伍正在形成這些有利條件，相信這是有希望的一條路。這樣做的結果會使我們跳出舊的模式，更加注重整體的人的健康模式，當然要達到這種效果，合并就絕不僅僅是課程名稱和內容的合并，要求我們在教學目標、教學內容及教學方法上相應地做較大的變革?？梢岳霉?jié)約出來的時間或更好地充實護理的內容，或更多地投人人文科學和護理實踐中。目前，各高校都把培養(yǎng)學生的能力提到了很高的地位，那么對于護理這一應用學科，能力的培養(yǎng)離不開實踐。這里指的實踐并不是狹義的到臨床到病房去工作，而是指將所學的知識技能應用于各種情景中，比如把教育學中學到的知識技能運用于病人教育中，組織實地的健康宣教工作。
我系在內、外科護理學合并上正在做初步的摸索，已成立了內外科護理教研組，課程安排上在同一階段，內外科護理學同時講授一個系統，力圖內、外科護理學相互呼應。系內教師在授課過程中，突出以人為中心的整體護理的思想，在護理內容上投人更大的精力。內外科護理教研組的教師定期活動，共同討論教學計劃，及時溝通，以取得相互的配合。教學實習的組織中也是著重培養(yǎng)學生識別和處理人對健康問題的反應的能力，一個學生負責3~4個病人，在教師的指導下實施全面護理。由于目前國內病房的設置現狀，實習中尚無法打破內、外科疾病的界限，當然改革后的效果還有待評價。當然，立即將兩科合并，在客觀條件上還不太成熟，比如在教師力量上、教材上、實習基地的配合上還差些，但我們認為長遠看是有可能的，同時也應該是一條探索和努力的方向，因為這是符合護理學科本身發(fā)展的。這中間有許多工作要做，最根本的是思想觀念的真正轉變、教師和教材的準備，這需要大家傾注勞動和心血，但如果能成為走護理特色道路的開端也是十分值得的。
相似關鍵詞，學科特色亦相似
有一些擁有相同或相似關鍵詞的高校，在學科構成方面也較為相似。這些關鍵詞，多指向明確的行業(yè)，比如“財經”“外國語”“醫(yī)藥”“海洋”“農林”等。這類校名有相似關鍵詞的大學，大多前身屬于同一部委管理。接下來，我們就以校名中含有“醫(yī)藥”關鍵詞的本科院校為例，來說明這一情況。
與“醫(yī)藥”這一關鍵詞相近的的院?？煞譃槿?，第一類是以“醫(yī)科”命名的院校，第二類是以“中醫(yī)藥”命名的院校，第三類是“醫(yī)”“藥”命名的院校。這幾類院校的分布情況如下表：
由于這些院校大多針對某一領域，因此一般都“專而精”，學科覆蓋面并不寬，專業(yè)設置數量也較少，如重慶醫(yī)科大學開設有24個本科專業(yè)，天津醫(yī)科大學15個本科專業(yè)，成都中醫(yī)藥大學有31個本科專業(yè)。從學科設置來看，主體學科也較為相似，大部分學院、專業(yè)都圍繞“醫(yī)、藥”展開，招生專業(yè)也多相似，比如臨床醫(yī)學、醫(yī)學檢驗、麻醉學等。從許多專業(yè)的主干學科和課程來看也趨于一致，比如不同院校的臨床醫(yī)學都開設有人體解剖學、組織學與胚胎學、醫(yī)學微生物學、醫(yī)學免疫學、生物化學、生理學、病理學、藥理學、診斷學、內科學、外科學等課程。從畢業(yè)生的就業(yè)走向看，就業(yè)領域集中在醫(yī)院、制藥、醫(yī)療器械、衛(wèi)生服務等行業(yè)。
雖然相似性較大，但各高校之間還是存在優(yōu)勢、特色學科方面的差異。比如重慶醫(yī)科大學的兒科學、神經病學、臨床檢驗診斷學、內科學（傳染?。閲抑攸c學科，而天津醫(yī)科大學的重點學科則集中在腫瘤學、外科學（泌尿外科學）、外科學（神經外科學）、內科學（內分泌與代謝?。?。為了找出這細微的差別，考生可從學校的重點學科、特色專業(yè)、科研特色等方面入手。
相似關鍵詞，學科特色大不同
看了第一類院校的總結和分析后，可能有一些考生和家長肯定會表示：看，相似或相同關鍵詞的院校，學科構成和特色也相似嘛！但看了下面這一類相似關鍵詞的分析后，您還會如此認為嗎？
前文所列舉院校擁有的相似關鍵詞指向的是某一類行業(yè)。針對性比較明顯，但也有一些擁有相同關鍵詞的院校，只是選擇了一個普遍意義的名詞，如“科技”“理工”等，這些可就不具有明確的指向性了。接下來，我們以“科技”這一關鍵詞為例，看看以其入名的院校（以下表格僅統計本科院校，校名中包含除“科技”外還有另一關鍵詞的院校，如電子科技、建筑科技等未統計），到底有著什么不同。
根據上表的統計，我們能發(fā)現，雖然關鍵詞都是“科技”，但不同院校的學科領域和優(yōu)勢專業(yè)有著較大的區(qū)別，涉及到與科技相關的各個方面。
如果要找出其中的差異之處，其一是從歷史沿革中去發(fā)現大學的優(yōu)勢學科，比如北京科技大學前身為北京鋼鐵學院，隸屬于當時的冶金部，這就不難理解學校的“科技”指的是鋼鐵、冶金領域。同樣，由于學校鮮明的學科特色，使許多相關專業(yè)都與其相關，如北京科技大學的車輛工程專業(yè)，更側重于礦山用車。太原科技大學在2004年更名為太原科技大學前，曾用校名山西省機械制造工業(yè)學校、太原重型機械學院都有濃濃的機械特色，而在發(fā)展中大連工學院、沈陽機電學院起重輸送機械專業(yè)師生并入更是增加機械學科的實力，所以也就不難理解其特色為裝備制造學科。
其二是看學科構成，為了方便考生和家長快速定位大學的特色、優(yōu)勢，在學校簡介中一般會將最有特色的部分先介紹出來。比如陜西科技大學在簡介中標明“陜西科技大學是我國西部地區(qū)唯一一所以輕工為特色的多科性大學”；青島科技大學簡介中，六個特色學科中一半都與化工有關。
此外，也可從重點學科的建設、特色專業(yè)建設和學科排名等去發(fā)現各高校的不同之處。
