時間：2023-09-25 11:26:52
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[摘 要]過去對于歷史街區(qū)或者歷史建筑的保護與否，其標準主要是它們是否與國家歷史上的偉大人物或者著名事件有關(guān)。這些行為都從根本上影響和惡化了歷史街區(qū)的整體環(huán)境，而對于歷史街區(qū)的評估應當放在一個更廣闊的范圍之內(nèi)。本文的目的則是對于這些保護價值、范圍和保護設(shè)計的初步探索。
[關(guān)鍵詞]歷史街區(qū)價值保護 設(shè)計
一、歷史街區(qū)重新評估的重要性
城市化進程不斷推進之際，重新反思和評估城鎮(zhèn)歷史街區(qū)的保留價值迫在眉睫。半個世紀以來，人們對于歷史街區(qū)的認識發(fā)生了一系列令人矚目的變化。在十數(shù)年前還被人們認為只是破舊而應當拆除重建的街巷，到了今天或許已經(jīng)值得人們著手對其進行保護性開發(fā)。但是由于無法將所有遺留到現(xiàn)在的街區(qū)都變成街區(qū)博物館或老街巷體驗區(qū)，所以，對于這些歷史街區(qū)的評估工作是值得重視的。評估哪些街區(qū)適合重新設(shè)計，哪些街區(qū)應當最大可能地予以保留，而哪些街區(qū)的存在阻礙了歷史的洪流。
在對歷史街區(qū)重新評估的過程中，某些復興對策和解決方案就已經(jīng)擺在眼前。所謂的復興就是通過歷史街區(qū)經(jīng)濟的發(fā)展為其提供保護、修繕和進一步發(fā)展的財政和社會支持。這意味著歷史街區(qū)在兩個方面有重大變化，一是人們在歷史街區(qū)的固有傳統(tǒng)生活方式的轉(zhuǎn)變；其次是對歷史街區(qū)經(jīng)濟基礎(chǔ)的重構(gòu)，這種重構(gòu)有需要分清當前功能性和歷史物質(zhì)環(huán)境的不同保養(yǎng)手法。
但是，各種設(shè)計手法都需要在一個非常敏感的語境下展開，例如歷史、傳承、文化等等，這些條件既是一種限制又是一種值得珍視和利用的因素。既然所有的城市街區(qū)都免不了在時間的長軌上演進，而歷史街區(qū)的演進則是在經(jīng)濟發(fā)展所導致的種種破壞性革新和對于傳統(tǒng)文化和街區(qū)記憶之間所作出的權(quán)衡。
二、歷史街區(qū)重新評估的方法論意義
過去對于歷史街區(qū)或者歷史建筑的保護與否，其標準主要是它們是否與國家歷史上的偉大人物或者著名事件有關(guān)。但是對于這些建筑周邊的環(huán)境則選擇性地予以無視。
上述的這些行為都從根本上影響和惡化了歷史街區(qū)的整體環(huán)境。對于這種情況，解決方案之一是基于歷史建筑或街區(qū)所在的地段而衍生出的保護舉措。這種舉措是針對歷史街區(qū)在社會環(huán)境、歷史文化，物質(zhì)遺留所遭受的工業(yè)化破壞而作出的反應。當代或者后現(xiàn)代注意城市設(shè)計和規(guī)劃將城市的歷史文脈和物質(zhì)遺留擺置在一個醒目和最重要的位置。
但是這種強調(diào)已經(jīng)無可避免地陷入一種符號化歷史街區(qū)面貌的窘境和窠臼，而對于社會學意義上的歷史街區(qū)則缺乏關(guān)注。歷史街區(qū)評估的首要工作形而上的，是對人們生活生產(chǎn)方式、倫理傳統(tǒng)等等行為的考察，考察這些行為對與歷史街區(qū)的形成產(chǎn)生了何種微妙的影響。而設(shè)計的原則就是如何應對這些行為在新形勢下、新物質(zhì)條件下的演進。然后才是物質(zhì)層面的考察，例如建筑風格，時代痕跡之類。
格拉茨指出：“歷史街區(qū)保護常常掩蓋了這樣的一個事實，那就是往往所修復的東西對城市整體文脈來說微不足道，而且因為所涉及的范圍太小，以至于難以保留或再次成為更大城市結(jié)構(gòu)中重要的歷史文脈發(fā)源地”。
所以，對于歷史街區(qū)的評估應當放在一個更廣闊的范圍之內(nèi)，這個范圍的界定有三種方法，其一是理清歷史街區(qū)的物質(zhì)邊界，其二是區(qū)分各個街區(qū)的特色和與其它街區(qū)不同的地方，其三利用經(jīng)濟和功能方面的各種聯(lián)系。通過這三個手段我們可以在更大的范圍內(nèi)界定所要保護的歷史街區(qū)已經(jīng)它所影響和輻射的范圍。為下一步的設(shè)計工作提供指導性意見。
三、歷史街區(qū)的各種價值
首先當然是歷史價值，它是我問體察、丈量歷史的活化石。通過對歷史街區(qū)的考察，我們可以對以往的生活方式，社會結(jié)構(gòu)等等有更加直觀的感受。它是許多學科都可以倚靠的物質(zhì)證據(jù)和推論依據(jù)。
其次是經(jīng)濟價值，對于歷史街區(qū)的重新開發(fā)為我們提供了巨大的經(jīng)濟前景。通過開發(fā)與其有關(guān)的產(chǎn)品和旅游業(yè)，它可以塑造十分文化的商業(yè)業(yè)態(tài)。而且它可以作為非常顯眼和重要的城市名片，向外界推銷其所在的城市。
第三是美學價值，傳統(tǒng)街巷本身就具有非常廣泛的美學價值，它是現(xiàn)代城市的基石。對于一個城市而言，它不僅是一道靚麗的風景線，而且是一個城市的集體記憶源泉。由它而發(fā)端的種種靈感不知凡幾。
我們有非常多的保護歷史街區(qū)的理由，若然果真存有這些理由，那么保護和發(fā)展這些歷史街區(qū)的設(shè)計原則的出發(fā)點都應該基于上述的幾個價值，應極力避免以保護為名的過度設(shè)計。在最大程度上保留歷史的痕跡是對歷史最大的保護，對于曾經(jīng)所留下的痕跡，敬畏是一切設(shè)計的前提。
四、歷史街區(qū)中的設(shè)計初探
歷史街區(qū)的變革涉及到兩個貌似不可調(diào)和的運動：對于歷史街區(qū)的復興開發(fā)和保護。前者試圖改變歷史街區(qū)的生態(tài)結(jié)構(gòu)和物質(zhì)結(jié)構(gòu)，而后者則反對這一進程。其實不然，凱文•林奇說過：“為了現(xiàn)在以及未來的需要而對歷史遺跡的變化進行管理并有效地加以利用，勝過對神圣過去的一味僵化的尊重?！?/p>
設(shè)計的立場應該是：當選擇保護和改善某個歷史街區(qū)的歷史痕跡時，所有的設(shè)計都應該是對現(xiàn)有文脈的回應。當需要進行拆除時，新出現(xiàn)的東西應當恰當?shù)刈鹬貧v史，提高整個歷史街區(qū)乃至于城市的形象。使之達到與固有城市文脈的和諧共融。
設(shè)計的目標應該是：尊重歷史街區(qū)的完整性和邏輯肌理，不需要盲目遵從，但起碼在空間形態(tài)上要與之吻合。
五、結(jié)語
歷史街區(qū)的各種形態(tài)都是各個特定歷史時期各種社會生活、經(jīng)濟活動所遺留下的產(chǎn)物。如果說保護這些歷史街區(qū)就是通過這些保護而存留既有的歷史環(huán)境，讓人們更好地體察它們所折射出的各個時代的社會生活、文化生活、物質(zhì)生活的不同特征。
參考書目：
[1]《觀看書寫（建筑與文學的對話）》（法）鮑贊巴克/索萊爾斯,第一版2010年1月1日廣西師范大學出版社
構(gòu)建中醫(yī)藥傳統(tǒng)知識保護法律制度是創(chuàng)新性較強的立法工作，可供借鑒的經(jīng)驗較少。而此項法律制度的建設(shè)又是基于現(xiàn)實的緊迫性，目的是為了解決與中醫(yī)藥行業(yè)發(fā)展和國家利益密切相關(guān)的問題，不容再回避和拖延。因此，在此項法律制度的內(nèi)容上必須堅持一些基本原則，從而保障其實效性。
（一）保護與利用相結(jié)合原則
中醫(yī)藥傳統(tǒng)知識是在實踐中形成，又從未間斷的處于醫(yī)療實踐的應用當中。立法保護的目的，是使中醫(yī)藥傳統(tǒng)知識得到更有效的利用，使其能夠更好的為人類健康事業(yè)和國家發(fā)展服務(wù)。在法律制度建設(shè)過程中，要充分考慮到大部分中醫(yī)藥傳統(tǒng)知識已經(jīng)被眾所周知且廣為利用的現(xiàn)實。不能因保護的目的而使中醫(yī)藥傳統(tǒng)知識喪失可及性，阻礙其在醫(yī)療實踐中的應用。而應通過保護來促進其應用，實現(xiàn)對中醫(yī)藥傳統(tǒng)知識的可持續(xù)開發(fā)利用。
（二）分類確權(quán)原則
中醫(yī)藥傳統(tǒng)知識法律保護中的首要問題是其權(quán)屬不清，正是由于其權(quán)利主體不明，造成了保護機制和權(quán)益維護機制的缺失。面對現(xiàn)實中的對中醫(yī)藥傳統(tǒng)知識的不當利用和境外投資者的商業(yè)掠奪行為，沒有明確的權(quán)利主體來啟動維權(quán)機制，制止侵權(quán)行為。因此，確權(quán)是對中醫(yī)藥傳統(tǒng)知識進行法律保護的首要任務(wù)，也是實現(xiàn)對其有效保護的前提。當前，大部分中醫(yī)藥傳統(tǒng)知識在我國醫(yī)療實踐中被大家所共同應用，也就是為業(yè)界所周知了。與之相對應的，是有些中醫(yī)藥傳統(tǒng)知識仍然掌握在個別的或少數(shù)的傳承人手中，而并不被公眾所知，也沒有在醫(yī)療實踐中被廣泛應用。在法律制度建設(shè)過程中，我們必須充分認識到，這兩類傳統(tǒng)知識在權(quán)屬上有著明顯的區(qū)別。對于已經(jīng)為公眾所周知、被廣泛應用的中醫(yī)藥傳統(tǒng)知識，應確認其國家所有權(quán)。因為中醫(yī)藥傳統(tǒng)知識是我國歷代勞動人民和中醫(yī)藥人才在醫(yī)療實踐中逐步形成的，是屬于全民族的財富。事實上也已經(jīng)被全國中醫(yī)藥界所共同應用，已不可能將其界定為個人或某個組織的權(quán)益。只能確立這部分中醫(yī)藥傳統(tǒng)知識的國家所有權(quán)，由政府相關(guān)部門代表國家作為權(quán)利主體，這是現(xiàn)實的選擇，也符合基本的法理精神。對于那些仍然掌握在個別人或少數(shù)人手中、不被公眾所周知、沒有在醫(yī)療實踐中被廣泛應用的中醫(yī)藥傳統(tǒng)知識，則應針對具體情況確認個人或單位為其權(quán)利主體。尊重和保障持有人的權(quán)利，能夠鼓勵持有人將秘方、秘技等不為公眾周知的中醫(yī)藥傳統(tǒng)知識向社會公開，才能促進其更好地在臨床中得以應用，也有利于促進中醫(yī)藥學的發(fā)展和繁榮。這樣的立法思路符合基本的公平原則，也符合現(xiàn)代知識產(chǎn)權(quán)保護制度的立法思想。
（三）體現(xiàn)價值原則
中醫(yī)藥傳統(tǒng)知識作為一種在商業(yè)上有用的信息，其本身是具有法律上的財產(chǎn)屬性的，這種財產(chǎn)屬性在市場經(jīng)濟條件下可以通過在法律上賦予權(quán)利來體現(xiàn)。在構(gòu)建中醫(yī)藥傳統(tǒng)知識法律保護制度時堅持體現(xiàn)價值原則，就是在承認中醫(yī)藥傳統(tǒng)知識自身價值的基礎(chǔ)上，以法律上賦權(quán)的形式來體現(xiàn)中醫(yī)藥傳統(tǒng)知識的價值，阻止對中醫(yī)藥傳統(tǒng)知識的不當占有和不當利用，并在此基礎(chǔ)上實現(xiàn)權(quán)利人與使用人之間的惠益分享。為了實現(xiàn)體現(xiàn)價值的原則，在立法中可以通過設(shè)定財產(chǎn)性權(quán)利和人身性權(quán)利兩個方面加以規(guī)定。財產(chǎn)性權(quán)利主要可以包括賦予權(quán)利人對其持有的中醫(yī)藥傳統(tǒng)知識擁有使用權(quán)、處分權(quán)和惠益分享權(quán)等項權(quán)利。人身性的權(quán)利主要可以包括賦予權(quán)利人對中醫(yī)藥傳統(tǒng)知識的傳承權(quán)、冠名權(quán)和知情同意權(quán)等項權(quán)利。
（四）國家利益原則
建立中醫(yī)藥傳統(tǒng)知識法律保護制度的一個重要目的就是要阻止國際投資者的無償商業(yè)利用，并非是要限制國內(nèi)中醫(yī)藥界對中醫(yī)藥傳統(tǒng)知識的臨床應用。因此，在進行法律制度建設(shè)時，我們可以明確地按照內(nèi)外有別的方式進行規(guī)定，從而維護國家的經(jīng)濟利益。對于已經(jīng)為界內(nèi)所周知、被廣泛應用的中醫(yī)藥傳統(tǒng)知識，在確立國家所有權(quán)的基礎(chǔ)上，仍然應該允許國內(nèi)中醫(yī)藥界在臨床上自由應用。這樣的制度設(shè)計符合現(xiàn)實狀況，也與國家所有權(quán)的法理并不違背。而對于境外商業(yè)組織使用我國中醫(yī)藥傳統(tǒng)知識的情況，則應該堅持知情同意和惠益分享原則。境外商業(yè)組織利用我國傳統(tǒng)中醫(yī)藥知識進行商業(yè)開發(fā)和利用應向我國相關(guān)部門提交申請，并按其利用程度支付相應費用。對境外投資者無償利用和開發(fā)我國中醫(yī)藥傳統(tǒng)知識進行有效制止和限制，是進行中醫(yī)藥傳統(tǒng)知識保護立法的關(guān)鍵點之一，也是實現(xiàn)難度最大的一點。我們在制度建設(shè)過程中要充分考量和利用經(jīng)濟反制措施來實現(xiàn)這一目標。例如，對那些不經(jīng)許可擅自對中醫(yī)藥傳統(tǒng)知識進行商業(yè)開發(fā)的境外企業(yè)和個人，可以考慮建立限制其到我國境內(nèi)開展營業(yè)活動，禁止其從我國購買中藥材等原材料，禁止其產(chǎn)品在我國境內(nèi)銷售等相關(guān)反制措施。由于我國是世界上最大的中藥材出產(chǎn)國，也是中醫(yī)藥產(chǎn)品的主要銷售市場，建立相應的經(jīng)濟反制措施是可行的，也是有效的。
（五）政府主導原則
由于大量的中醫(yī)藥傳統(tǒng)知識都處于為公眾所周知、業(yè)內(nèi)共同利用的狀態(tài)，其使用、傳播等方面基本都處于自由狀態(tài)。這種現(xiàn)實狀況為中醫(yī)藥傳統(tǒng)知識權(quán)利保護機制的運行造成了較大困難。例如，建立中醫(yī)藥傳統(tǒng)知識數(shù)據(jù)庫、開展境外維權(quán)活動等都需要高昂的成本，實施難度也很大。因此，必須建立起以政府為主導的權(quán)利保護機制，強化政府在中醫(yī)藥傳統(tǒng)知識保護中的責任和義務(wù)。對于已經(jīng)進入業(yè)界公知狀態(tài)的中醫(yī)藥傳統(tǒng)知識，要在確立其國家所有權(quán)的基礎(chǔ)上，明確由特定政府部門來代表國家作為權(quán)利主體，行使相關(guān)權(quán)利，履行相應義務(wù)。在現(xiàn)實狀態(tài)下，只有政府部門和在政府部門主導下的社會組織才有可能有能力行使好對中醫(yī)藥傳統(tǒng)知識的所有權(quán)，才有可能履行好保護中醫(yī)藥傳統(tǒng)知識的歷史責任。
二、立法進程上的基本原則
業(yè)界呼吁對保護中醫(yī)藥傳統(tǒng)知識進行立法已經(jīng)多年。國家啟動《中醫(yī)藥法》的立法工作，讓我們感到建立系統(tǒng)的中醫(yī)藥傳統(tǒng)知識保護法律制度成為了可能。但是，系統(tǒng)的制度構(gòu)建是不能一蹴而就的，必須把握好立法進程，加快進行針對性的立法研究，推動相關(guān)法制建設(shè)。
（一）先易后難原則
法律制度的建設(shè)需要一個從無到有、從不完善到逐漸完善的過程。在進行中醫(yī)藥傳統(tǒng)知識保護立法的過程中，要依靠《中醫(yī)藥法》建立起制度框架。對于相對成熟的內(nèi)容和操作性強而又易于組織實施的內(nèi)容應首先出臺規(guī)定。對于立法研究不足、實施難度較大的內(nèi)容，可以暫不做規(guī)定，留待日后完善。總之，要先做到“有法”，然后再從“執(zhí)法”的實踐中去積累經(jīng)驗、促進立法研究，從而不斷地完善法律制度。不能不顧實際操作可能而盲目立法，更不能因為有難點和疑點就停滯立法。
（二）協(xié)調(diào)配合原則
深圳市的有關(guān)規(guī)定引起了社會各界對未成年人基本權(quán)利與監(jiān)護人監(jiān)護權(quán)之間沖突問題的思考。有人認為，父母或者其他監(jiān)護人享有監(jiān)護權(quán)，監(jiān)護的內(nèi)容理應包括精神方面的，通過看未成年人的日記和信件，能及時發(fā)現(xiàn)他們的思想動態(tài)，有利于監(jiān)護人對其進行有針對性的教育和引導。國家可以倡導監(jiān)護人對未成年人的尊重，但不宜以這種強制性的法規(guī)來限制監(jiān)護人的監(jiān)護權(quán)。對此筆者談些個人看法。
監(jiān)護是法律資格而不是權(quán)利
首先，筆者認為應當糾正在法學界以及社會層面都經(jīng)常使用的“監(jiān)護權(quán)”的概念，比較有代表性的觀點認為，“監(jiān)護權(quán)是對于不能得到親權(quán)保護的未成年人和精神病成年人的合法利益實施管理和保護的法律資格”。對“未成年人和精神病人的合法利益實施管理和保護”是否可以稱之為權(quán)利？如果不是權(quán)利又為什么將其定義為“監(jiān)護權(quán)”？監(jiān)護權(quán)到底是權(quán)利還是義務(wù)？筆者認為，用“監(jiān)護權(quán)”的概念來概括監(jiān)護人與被監(jiān)護人之間的法律關(guān)系顯然是有缺陷的，應當使用監(jiān)護制度這種更為明晰、準確的概念來取代“監(jiān)護權(quán)”的概念。
父母與子女之間的關(guān)系不僅是一種血緣關(guān)系，而且是一種法律關(guān)系，這種法律關(guān)系就是基于監(jiān)護制度的法律關(guān)系。在監(jiān)護制度的法律關(guān)系中，對監(jiān)護人而言，既享有權(quán)利，也要履行義務(wù)，而更多的是要履行義務(wù)。使用“監(jiān)護權(quán)”的概念，將本來屬于義務(wù)的職責范疇界定為權(quán)利，必然導致監(jiān)護人肆意妄為，因為如果是權(quán)利的話，就應該更多地受到法律的保障和尊重，而不是法律的制約，監(jiān)護人應該有資格充分行使。我們只有明確了在監(jiān)護制度中監(jiān)護人有哪些權(quán)利，哪些義務(wù)；被監(jiān)護人有哪些權(quán)利，哪些義務(wù)，才能通過法律程序限制監(jiān)護人的行為，要求監(jiān)護人依法履行職責，保障未成年人的合法利益，真正實現(xiàn)監(jiān)護制度的立法目的。將“監(jiān)護制度”簡單以監(jiān)護權(quán)的概念進行研究和使用顯然混淆了權(quán)利與義務(wù)的關(guān)系。權(quán)利與義務(wù)的設(shè)定有時是針對特定對象的。如監(jiān)護人對被監(jiān)護人的財產(chǎn)進行管理，以被監(jiān)護人為對象，對監(jiān)護人而言是義務(wù)，以第三人為對象，對于監(jiān)護人而言又是權(quán)利。所以糾正這一概念，需要說明的是：監(jiān)護人對于被監(jiān)護的未成年人，更多是義務(wù)，就是履行監(jiān)護職責的義務(wù)，而不是權(quán)利。所謂的監(jiān)護權(quán)，不過是相對于第三人與被監(jiān)護的未成年人之間的法律關(guān)系不被侵犯的法律資格。
監(jiān)護職責并不能超越未成年人的基本權(quán)利
但即使是監(jiān)護人所必須承擔的監(jiān)護職責，與被監(jiān)護的未成年人的基本權(quán)利之間也存在沖突。如對于未成年人的隱私權(quán)、身體自由權(quán)等權(quán)利。根據(jù)法律規(guī)定，未成年人顯然享有這些權(quán)利，法律并未因其是未成年人而對這些權(quán)利給予任何限制。但法律同時規(guī)定了父母或其他監(jiān)護人的監(jiān)護職責，如管理和保護未成年人，照顧其安全，教育未成年人不得有不良行為等。父母或其他監(jiān)護人為了有效履行法律規(guī)定的監(jiān)護職責，或者說履行法定義務(wù)，就可能確實需要父母或其他監(jiān)護人了解被監(jiān)護未成年人的行動、交際人群、思想狀態(tài)等，否則無法針對性地進行教育。從這個角度而言，包括我本人在內(nèi)，在以往的著述中也確實認為在法律一再強調(diào)監(jiān)護人職責、在子女給他人造成傷害按過錯推定原則追究責任的前提下，相對于監(jiān)護人，要求其也嚴格保護未成年人的隱私權(quán)、身體自由權(quán)等權(quán)利幾乎是不可能的，也是不公平的。經(jīng)過長時間的思考以及對這個問題的研究，筆者認為，以往對這一問題的觀點是錯誤的。首先根據(jù)現(xiàn)行法律，未成年人的這些權(quán)利不但沒有受到任何特別限制，法律還明確規(guī)定了未成年人的隱私權(quán)要受到特別保障?！秲和瘷?quán)利公約》第十六條規(guī)定：“兒童的隱私、家庭、住宅或通信不受任意或非法干涉，其名譽和榮譽不受非法攻擊?！薄段闯赡耆吮Ｗo法》第三十一條規(guī)定：“對未成年人的信件，任何組織和個人不得隱匿、毀棄；除因追查犯罪的需要由公安機關(guān)或者人民檢察院依照法律規(guī)定的程序進行檢查，或者對無行為能力的未成年人的信件由其父母或者其他監(jiān)護人代為開拆外，任何組織或者個人不得開拆。”其次，上述觀念顯然賦予了父母或其他監(jiān)護人超越法律的特權(quán)。父母和學校教師既是未成年人權(quán)利的保護者，也是侵害未成年人權(quán)利的主要實施者。如為了教育未成年人而翻看信件侵害其隱私權(quán)；為了教育未成年人而虐待或體罰未成年人侵害其健康權(quán)、自由權(quán)甚至生命權(quán)等等。這種教育和保護的理由無疑暗含著應當給予父母或其他監(jiān)護人超越法律的、可以正當對未成年人進行侵害的特權(quán)，但法律如果真的對此給予默許或作出原則性規(guī)定，那么相對孩子本就強大的父母、老師更可以為所欲為了。
履行監(jiān)護職責要以尊重未成年人的基本權(quán)利為基礎(chǔ)
【關(guān)健詞】在職護士；基礎(chǔ)護理；教學；改進
【中圖分類號】R47.4【文獻標示碼】A【文章編號】1044-5511（2011）10-0202-01
護理學作為一門獨立學科，其成熟與發(fā)展和其它學科一樣，必須從教育，特別是高等教育為基礎(chǔ)，我國的護理本科臨床課程的教學大多數(shù)仍是按照傳統(tǒng)醫(yī)療模式進行。廣西中醫(yī)學院珠海教學點在職護士專升本“基礎(chǔ)護理”采用普通高等教育“十一五”國家級規(guī)劃教材，全國高等醫(yī)藥教材建設(shè)研究會，衛(wèi)生部規(guī)劃教材，全國高等學校教材，專門提供本科護理學類專業(yè)使用，本教材雖然從2004年9月開始對原有教材內(nèi)容進行了修訂，體現(xiàn)了“三基五性”的原則，力求做到“四個適應”[1]，但隨著我國醫(yī)學各?？祁I(lǐng)域的迅猛發(fā)展，本教材某些內(nèi)容已不能完全適應當今臨床護理學科發(fā)展的需求，“基礎(chǔ)護理”完全依賴教材教學已不能滿足在職學員的知識結(jié)構(gòu)與工作需求，教學內(nèi)容改革勢在必行。
1對象
選擇廣西中醫(yī)學院珠海教學點在職護士專升本3年制2009級2班學員為實驗班與對照班，實驗班43人，對照班54人，學員均為參加全國成人高等教育入學考試正式錄取的在職護士，工作時間3～5年，分布在珠海2級以上綜合醫(yī)院。
2教學內(nèi)容設(shè)計
根椐全國高等教育“十一五”國家級規(guī)劃《新編護理學基礎(chǔ)》第1版教材及教學大綱，結(jié)合廣西中醫(yī)學院成人高等教育2009級3年制護理學專業(yè)專升本教學內(nèi)容要求，對照班按傳統(tǒng)面授授課；試驗班將與《新編護理學基礎(chǔ)》教材相關(guān)的循證護理的最新理念融入教材教學當中。
3增加的教學內(nèi)容
將我國臨床近年通過循證護理獲得的最新理念融入“基礎(chǔ)護理”教學當中。將其中《新編護理學基礎(chǔ)》教材已改動的內(nèi)容特別列出，重點講解，反復強化，難點突出，力求以最新最有力的科學研究為依據(jù)，將最佳診斷方法，最有效治療方案，最精確的預定估計應用于患者，結(jié)合護理專業(yè)技能和多年的臨床經(jīng)驗，以最佳證據(jù)為基礎(chǔ)開展護理工作。遵循“貼近學生、貼近社會、貼近崗位”的基本原則。
4結(jié)果
授課完成后，兩個班均進行理論考核[2]，內(nèi)容為教學大綱要求學生掌握的理論知識及基本技能，實驗班增加教學內(nèi)容未例入考試范圍。根據(jù)統(tǒng)計結(jié)果，實驗班學員縮短8學時教材授課時間用于新增教學內(nèi)容教學，但對教學大綱要求掌握內(nèi)容與對照班比較（見表1），P＞0.05為差異無顯著意義，未影響《新編護理學基礎(chǔ)》教學大綱規(guī)定的教學效果。
表1兩班學員《新編護理學基礎(chǔ)》結(jié)業(yè)考試成績對照
5討論
5.1 《新編護理學基礎(chǔ)》是一門研究維護、增進、恢復人類身心健康的護理理論、知識、技術(shù)及其發(fā)展規(guī)律的應用學科，是治療疾病、護理病人、促進和增進健康的重要領(lǐng)域?？墒?，隨著臨床各學科領(lǐng)域的快速發(fā)展，我國護理高等教育教學用書尚不能及時更新，書中內(nèi)容不能滿足臨床醫(yī)學發(fā)展需求，作為護士專升本在職教育，可以充分利用這一教育契機，將書本中過時內(nèi)容進行刪減，把臨床最新成果融入《新編護理學基礎(chǔ)》教學當中，使學員在專升本教學中，更貼近臨床，更利于最新醫(yī)學知識的學習與掌握，并更好地服務(wù)于臨床。
5.2成人教育中，將教材相關(guān)的循證護理最新理念融入到書本教學內(nèi)容當中，對教學質(zhì)量不但沒有影響，反而還能激發(fā)學員臨床思維意向，培養(yǎng)護士創(chuàng)新思維，習慣不受致于教材常規(guī)思維定式，而是獨劈蹊徑。在有限時間完成本科教育同時，接受醫(yī)學先進觀念，從多角度多層面分析問題，解決臨床問題的新思路，將最新進展與現(xiàn)實工作更加緊密結(jié)合，不斷解決問題中，激發(fā)在職學員的臨床思維新意向，并可促進臨床護理工作能力的全面提升。
5.3基礎(chǔ)護理學是自然科學和社會科學相互滲透的一門綜合性的應用學科。在護理教育中，注重讓學生研究過程，發(fā)展批判性思維能力；熟悉循證護理，可更好地指導學生學習，讓學生樹立安全、出色的護理照護，建立研究和分析以往經(jīng)驗之后做出決定的理念，在全面提升護理隊伍整體素質(zhì)方面起著不容匆視的作用，所以，“基礎(chǔ)護理”教學內(nèi)容的改革十分必要。
參考文獻
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在剛開始啟動不久，黃副院長問我：你們還沒行動嗎？我回答說：“首先是態(tài)度問題，當然，態(tài)度是指我們護理人員自身的態(tài)度問題，需要調(diào)整，你不能老式一套，人認為自己是護士，是經(jīng)過讀書考進來的工作人員、國家干部居高臨下叫你病人及家屬怎么怎么，你必須就怎么怎么，要換位想想，比如說，去超市買東西，那售貨員，態(tài)度就是不好，任務(wù)你是來買我們東西的，隨便你愛買不買，與我無關(guān)，反正我一個月總是有那么幾百元的收入，你咨詢他什么就那樣，你高興嗎？那我們作為一名護理人員，既然是選擇了這份工作，就應該吧心態(tài)放好一些，你可是一位健康護理工作者，是護理來你這看病的病人，他們現(xiàn)在需要我們，你就得幫助他。比如說，他們?nèi)朐簳r，需要我們耐心細致的給予入院宣教，包括病床的安排、廁所怎樣使用、開水間在哪、以及完善各項輔助檢查時的注意事項，抽血化驗時，需禁食的需說明禁食時間，什么時候可以去做檢查，并且評估病人，若去檢查是否能自己行走，還是需要輪椅、平車等，這是都是很重要的，不能馬虎及忽視，這也是病人接觸到醫(yī)院對我們服務(wù)的第一印象。
另外，剛開始開展此項工作是無從下手的，怎么叫“無從下手”呢？就是很不好意思與病人溝通包括語言及行為溝通，你怎么好意思為病人洗頭、洗腳，怎樣與病人講體貼關(guān)心他的話呢？說實在的，我們是縣級醫(yī)院，對病人你講一些關(guān)心體貼他的話，以前都不這樣，以前都號、名字，現(xiàn)在都叫阿姨叔叔等，他們都會認真地看著我。我的同事更是這樣，她是本地人，講本地方言，他問我：“你怎樣與病人溝通，幫他們做一些生活護理，我就告訴她，你把病人當作自己的親戚來院找你幫忙的，就這樣，難道給自己的爺爺奶奶、姑媽等剪指甲有什么不好意思的。還真是的，一次，一位醫(yī)師看我在給病人洗頭發(fā)，剪指甲時，他本來要進病房看病人，看見我，他很不好意思，急忙退出病房，說真的，我那時也覺得不好意思，但那位老奶奶因為自己年老，眼睛不好使，而且肋骨骨折，腳趾甲好長、好臟、很厚、很難剪，需要用溫熱水浸泡后在剪，看我?guī)退艉茫苁歉屑げ槐M，嘴里一直說：你能活到100歲，活到100歲！我挺高興的。
其實話說回來，我們的大部分病人要求及滿意度是不高的，舉幾個例子：那是我管病床的一位乳癌患者，護士都知道，一般都是術(shù)后一側(cè)上肢不能穿刺輸液，她也不接受深靜脈穿刺，化療幾個療程下來，穿刺很成問題，而且大部分都是要求我去幫她輸液，當然我不是說我很會靜脈穿刺，但我會盡最大努力去慢慢找血管，耐心細致地給予穿刺，最后，出院時，硬是要送我些土特產(chǎn)，我不能收取，但我很開心，難道說我是為了那些，不是，這說明他的需求得到滿足，而我自己也樂了，覺得很欣慰。
還有一位食道癌病人，從別科轉(zhuǎn)入后，上衣老濕掉，我剛給她換一件，不一會兒，連被子都濕了，認真瞧瞧，留置病人身上的管就只有一條營養(yǎng)管及鎖骨上深靜脈管再輸液，經(jīng)過仔細檢查，發(fā)現(xiàn)是病人所穿管有點問題，就是肝素帽接頭及里層硬塑膠管破了，如果不負責任，不假思索，就會匆忙地叫醫(yī)生拔掉，當我告訴醫(yī)生情況后，經(jīng)過兩人思前想后及病人的要求，想了一個好辦法，管子可以據(jù)需留用。這事后，剛好護理部主任來科滿意度調(diào)查，他女兒未讀書過，不識字，與我很難交流，但她總夸我，說我是位好護士。其實，有時不用語言溝通，用行為、舉止也一樣能與病人溝通。
但有時也會遇到一些刁鉆、不清不楚的患者及家屬，比如說，現(xiàn)在我們病房安全管理這塊，有時病人在使用電磁爐，那我們作為一名醫(yī)護人員，講話要有技巧，不能大聲嚷嚷，叫病人及家屬不許用，你應該給他講明白使用電磁爐的危險性，有時會碰電、著火。告知某某醫(yī)院曾經(jīng)發(fā)生過火災，后來家屬去坐牢。他們肯定明白了，即使沒馬上停用，至少也知道這樣做是不對的。
摘要：目的 研究選擇性Na+/H+ 交換抑制劑HOE642（Cariporide）預處理對未成熟心肌缺血/再灌注損傷的保護作用及機制。方法 20只健康新西蘭幼兔（3~4周齡），利用Langendorff左室做功模型灌注其離體心臟,建立全心缺血/再灌注模型。KH液自主動脈逆行灌注心臟，向球囊緩慢注入生理鹽水，調(diào)整至左室舒張末壓（LVEDP）為10mmHg, 做功20 min，隨機分為兩組，組Ⅰ: 對照組，繼續(xù)灌注15min；組Ⅱ：HOE642預處理組，用加入HOE642的KH液（濃度為5μmol/L）繼續(xù)灌注15min。然后兩組心臟均以St.Thomas停搏液誘導停跳，常溫（37℃）缺血45min（保濕保溫），再灌注60 min。記錄冠脈流量（CAF），多導生理記錄儀記錄左心功能指標， 原子吸收分光光度計測定心肌細胞內(nèi)鈣（Ca）含量,自動生化分析儀測量冠脈流出液中磷酸肌酸激酶（CK）、磷酸肌酸激酶同工酶（CK-MB）、乳酸脫氫酶（LDH）漏出量含量，計算心肌含水量，透射電鏡觀察心肌超微結(jié)構(gòu)改變。結(jié)果 CAF、左室發(fā)展壓（LVDP）、左室壓力微分（±dp/dtmax）恢復率，心肌組織內(nèi)Ca 及心肌含水量，心肌超微結(jié)構(gòu)變化，HOE642預處理組明顯優(yōu)于對照組（P<0.05）。結(jié)論 HOE642預處理通過減少細胞內(nèi)鈣超載，模擬缺血預處理的心肌保護效果，對未成熟心肌缺血/再灌注損傷有明顯的保護作用。
關(guān)鍵詞：Na+/H+ 交換;預處理;未成熟心肌;缺血再灌注損傷;鈣超載
Selective Na+/H+ Exchanger Inhibitor HOE642 Preconditioning Exihibits Markedly Protective Effect on Immature Rabbit Hearts
Abstract: OBJECTIVE To investigate the protective effect of HOE642 Preconditioning against ischemia-reperfusion injury on immature myocardium and its mechanisms.METHODS The Langendorff perfused isolated working immature rabbit heart model was established. After perfused by Krebs-Henseleit buffer solusion bubbled with 95%O2~5%CO2 gas mixture at 70cmH2O for 20min, 20 isolated hearts of New Zealand healthy white immature rabbits (3~4 weeks old ,weighing 300g~350g) were randomly divided into 2 groups:the groupⅠ:the control group(n=10)；groupⅡ:HOE642 preconditioning group(n=10). In group Ⅰ,the hearts were perfused for 15min by Krebs-Henseleit buffer;In group Ⅱ, HOE642(5μmol/L)was added to Krebs-Henseleit buffer and the hearts were perfused for 15min .Then St.Thomas solution was used ,and all hearts were subjected to 45min global ischemia and 60min reperfusion. Perfusate temperature and ischemic heart temperature were both maintained at 37℃. Myocardial calcium content was examined . Hemodynamics variables(LVDP, ±dp/dt),myocardial water content(WC), coronory artery flow (CAF),leakage of myocardial enzyme(CK,CK-MB,LDH)were also calculated. Myocardial and endothelial structures were observed under election microscope.RESULTS (1)Myocardial function: LVDP, ±dp/dt, CAF recovery was markedly higher in group Ⅱ than that in group Ⅰ(P<0.01 or P<0.05). (2) Myocardial calcium content was markedly lower in group Ⅱ(P<0.01).(3) Myocardial enzyme is significantly lower in group Ⅱ than group Ⅰ(P<0.05).(4)Myocardial water content(WC) was markedly lower in groupⅡ(P<0.01) .(5) Myocardial structure: group Ⅱ was optimal with better protective effect on myocardial structure and endothelium of coronary artery.CONCLUSION HOE642 Preconditioning provide a significantly protection against ischemia-reperfusion injury on immature myocardium, mostly through reducing myocardial calcium overload.
Key words：Na+/H+ exchanger; Preconditioning; immature myocardium ;Ischemia-reperfusion injury; Calcium overload
隨著心血管外科、體外循環(huán)及圍術(shù)期處理水平的提高，越來越多的先心病患兒在嬰幼兒期、新生兒期進行早期手術(shù)治療。術(shù)中良好的心肌保護是術(shù)后存活的關(guān)鍵，與未成熟心肌生理功能相適應的、有別于成熟心肌保護措施的尋求是小兒心臟外科關(guān)注的焦點［1］。這也為將來胎兒體外循環(huán)的心肌保護提供依據(jù)。
防治心肌缺血/再灌注損傷是心肌保護的關(guān)鍵，藥物預處理是防治心肌缺血/再灌注損傷的有效措施。近年,心肌細胞鈉氫通道（Na+/H+ exchanger,NHE1） 介導缺血/再灌注損傷的機制逐漸受到重視，有研究報道Na+/H+ 交換抑制劑對成熟心肌有保護作用［2］ 。HOE642（cariporide）是第一個進入臨床研究的NHE1拮抗劑，本實驗探討了HOE642預處理防治未成熟心肌缺血/再灌注損傷的作用及機制。
1 材料與方法
1.1 實驗藥品及儀器
HOE642（Cariporide）(德國Aventis Pham公司惠贈), Langendorff灌流裝置,Powerlab多導生理記錄儀（Bridge AD Instrument PTY Ltd, Australia ,Chart v5.0），P-300生理壓力傳感器（北京金三江傳感技術(shù)有限公司），滾壓泵（Stockert,德國）,混合氣（O2:CO2=95%,北京普萊克斯公司），超純水（SZ-93自動雙重純凈水蒸餾器，上海亞容生化儀器廠），Krebs-Henseleit重碳酸鹽緩沖液（KH液）（mmol/L）:NaCl 118.5、NaHCO3 25.0 、KH2PO4 1.2 、KCL 4.8 、 MgSO4・7H2O 1.2、 CaCl2・2H2O 1.8 、葡萄糖11.0 ，pH (7.4±0.5)。
1.2 建立實驗模型
健康純種新西蘭大耳白兔，3~4周齡，雌雄不限，體重300~350g（阜外心血管病醫(yī)院實驗動物中心提供）。以戊巴比妥鈉（30mg/kg）腹腔麻醉，經(jīng)耳緣靜脈肝素化（150IU/kg）,由劍突剪開胸腔，迅速剪開壁層心包，快速摘取心臟并浸入4℃KH液中，主動脈修剪及輕擠心臟排盡心腔余血后立即將心臟懸掛于Langendorff灌流裝置上，用恒溫循環(huán)器預先恒溫到37℃、95%O2+5%CO2混合氣平衡20min的KH液，自主動脈根部逆行灌注心臟，冠脈流出液不參與循環(huán)，主動脈灌注壓（CPP）為70 cmH2O，剪開肺動脈根部以利冠脈回流通暢。剪開左心耳,將與多道生理記錄儀相連的小乳膠囊經(jīng)左心耳放于左室，通過Powerlab壓力換能器的換能作用，多道生理記錄儀能記錄心臟左室功能參數(shù)：左室發(fā)展壓（LVDP）、左室壓力微分（±dp/dtmax）。向球囊緩慢注入生理鹽水，調(diào)整至左室舒張末壓（LVEDP）為10mmHg，建立左室做功模型。
1.3 實驗分組
37℃KH液平衡灌注心臟，做功20 min，將20枚幼兔心臟隨機分為兩組，組Ⅰ:對照組, 繼續(xù)灌注15min； 組Ⅱ：HOE642預處理組，用加入HOE642的KH液（濃度為5μmol/L）繼續(xù)灌注15min。兩組心臟均以常溫St.Thomas停搏液20ml誘導停跳（灌注壓為80 cmH2O），常溫（37℃）缺血45min（保濕保溫），再灌注60 min，建立全心缺血/再灌注模型。
1.4 監(jiān)測指標
心臟做功20 min時，記錄冠脈（CAF）、 LVDP、±dp/dtmax作為基礎(chǔ)值，再分別記錄其再灌注10min、30min、60min測定值，計算其對基礎(chǔ)值的恢復率。取再灌注5 min的冠脈流出液，以自動生化分析儀測定磷酸肌酸激酶（CK）漏出量、磷酸肌酸激酶同工酶（CK-MB）、乳酸脫氫酶（LDH）漏出量。再灌注畢，快速取下心臟，濾紙吸盡心臟表面水分，取心尖部心肌置于戊二醛固定做透射電鏡觀察心肌超微結(jié)構(gòu)。切取左室心肌，電子天平（精度1×10-5）稱量心肌濕重，置于60烘箱烘烤24h后稱量其干重，心肌含水量為（1-干重/濕重）×100%，以百分比表示。留取干標本，用原子吸收分光光度計測定心肌細胞內(nèi)鈣含量（Ca）。
1.5 數(shù)據(jù)表達和統(tǒng)計分析
數(shù)據(jù)均以±s表示，采用SPSS 11.0統(tǒng)計分析軟件，組間比較采用t檢驗, P<0.05為組間差異有顯著性意義，P<0.01為差異有非常顯著性意義。
2 結(jié)果
2.1 基礎(chǔ)值及恢復率
心臟做功20 min時，兩組心功能的基礎(chǔ)值和冠脈流量測定結(jié)果比較無統(tǒng)計學差異。再灌注后10 min、30min 、60min，組Ⅱ的LVDP、 ±dp/dtmax的恢復率較組Ⅰ顯著性增高（P<0.05 或P<0.01）。見表1。表1 兩組心功能缺血前基礎(chǔ)值及再灌注10min、30min、60min恢復率（略）注：與同時點Ⅰ組比較 * P<0.05，* *P<0.01
2.2 心肌酶
再灌注5min后冠脈流出液中心肌酶值于組Ⅱ較組Ⅰ明顯降低（P<0.05 或P<0.01），見圖1。
2.3 心肌細胞鈣含量
見圖1。組Ⅱ細胞內(nèi)含鈣量(9.9±3.4μmol/g.dry wt)明顯低于組Ⅰ（16.4±4.8μmol/g.dry wt）（P<0.01）。
2.4 心肌細胞內(nèi)含水量
組Ⅰ、組Ⅱ心肌細胞內(nèi)含水量分別為85.（41±6.1）%、（82.3±7.5）%，組Ⅱ明顯低于組Ⅰ（P<0.01）。
2.5 心肌組織透射電鏡
觀察結(jié)果見圖2,3。組Ⅰ（圖2）：肌節(jié)長短不一，肌原纖維排列紊亂，收縮不規(guī)則；心肌細胞灶性肌漿凝集、灶性肌絲溶解壞死，有大泡形成；多數(shù)線粒體腫脹、空泡化，線粒體嵴斷裂，嵴減少；肌漿網(wǎng)擴張、空泡化；細胞核染色質(zhì)凝集；糖原顆粒明顯減少；內(nèi)皮細胞腫脹明顯。組Ⅱ（圖3）：肌細胞結(jié)構(gòu)正常，肌節(jié)清晰，I帶、A帶、M線、Z線清晰，少數(shù)肌絲灶性溶解；線粒體無腫脹，嵴清晰；少數(shù)肌漿網(wǎng)擴張；糖原顆粒較組Ⅰ明顯多。
3 討論
預處理是防治缺血/再灌注損傷的重要措施，可分為缺血預處理（ischemic preconditioning ,IPC）和藥物預處理。IPC往往具有一定的致?lián)p性，臨床應用是通過對IPC保護機制的理解，利用能激動IPC信號傳導某一階段的藥物來模擬其作用。IPC對心肌保護機制可歸納為內(nèi)源性保護物質(zhì)的釋放和離子及離子通道的變化，其中缺血/再灌注期間有害Ca2+內(nèi)流的減少是一重要途徑［3］。
Ca2+是調(diào)節(jié)心肌細胞收縮和舒張所必須的因素。心肌細胞漿內(nèi)Ca2+濃度主要由肌漿網(wǎng)、線粒體、質(zhì)膜上鈣泵的調(diào)節(jié)來維持其動態(tài)平衡。在成熟心肌，胞漿中Ca2+濃度主要靠肌漿網(wǎng)的釋放與隔離作用來調(diào)節(jié)。未成熟心肌細胞鈣調(diào)節(jié)系統(tǒng)尚未成熟，肌漿網(wǎng)稀疏，鈣泵活性低，但其質(zhì)膜面積和細胞容積之比值較大，鈣通道數(shù)量及敏感性較成熟心肌高，與成熟心肌相比，未成熟心肌細胞內(nèi)Ca2+濃度的維持和調(diào)節(jié)更依賴于質(zhì)膜上鈣通道數(shù)量及敏感性［1］。傳統(tǒng)的鈣通道阻斷劑通過阻斷質(zhì)膜上慢鈣通道使細胞外鈣的內(nèi)流減少，減輕細胞內(nèi)鈣超載，對成熟心肌有明顯的保護作用，然而對未成熟心肌則會因為減少質(zhì)膜上鈣通道數(shù)量及降低其活性而引起心肌細胞內(nèi)Ca2+降低，導致心肌收縮功能下降。固此，針對未成熟心肌缺血再灌注時鈣超載，有必要尋找傳統(tǒng)鈣通道阻斷劑以外的能減輕鈣超載藥物。
哺乳動物鈉氫通道［4］（Na+/H+ exchanger,NHE）有7種亞型，分別稱之為NHE1~7，而存在心肌細胞主要是NHE1，NHE1每排出一個H+就有一個Na+進入細胞。在正常情況下，心肌細胞NHE1 對調(diào)節(jié)心肌細胞內(nèi)pH和細胞內(nèi)Na+濃度具有十分重要的作用。當心肌細胞缺血時，糖酵解增加，產(chǎn)生大量H+，細胞內(nèi)酸度提高，NHE1被激活；再灌注時，細胞外液H+濃度迅速下降，造成細胞內(nèi)外H+濃度梯度增大，這會再度激活NHE1。NHE1激活后，大量Na+流入細胞內(nèi)，［pH］i 迅速恢復；與之伴隨的是細胞內(nèi)Na+濃度升高及細胞腫脹，Na+跨質(zhì)膜梯度降低和［pH］i 的升高又迅速 使Na+/K+-ATP酶和Na+-Ca2+通道激活，以便更好地清出細胞內(nèi)過高的Na+［4,5］；由于心肌缺血時ATP合成減少，Na+/K+-ATP酶活性降低，無法通過正常的Na+/K+交換將過多的Na+排出細胞外，Na+-Ca2+交換便活躍起來［5］。Na+-Ca2+通道以3個Na+交換1個Ca2+的方式進行， 引起Ca2+內(nèi)流增加，最終造成心肌細胞內(nèi)鈣超負荷 。
正常心肌細胞的鈣穩(wěn)態(tài)主要依靠質(zhì)膜鈣轉(zhuǎn)移系統(tǒng)、內(nèi)質(zhì)網(wǎng) /肌漿網(wǎng)鈣轉(zhuǎn)移系統(tǒng)、線粒體鈣轉(zhuǎn)移系統(tǒng)［5］。質(zhì)膜上有兩個鈣通道：高親和力低容量的Ca2+泵（Ca2+-Mg2+ATP酶）和低親和力高容量的Na+-Ca2+通道，前者需要分解1分子ATP。未成熟心肌肌漿網(wǎng)稀疏，肌漿網(wǎng)鈣攝取與釋放功能在缺血再灌注損傷鈣超載機制中不起主要作用［1］；而缺血再灌注期，ATP合成減少，Ca2+-Mg2+ ATP酶 活性受到抑制，故NHE1激活這一始動環(huán)節(jié)是激活Na+-Ca2+通道從而導致未成熟心肌細胞內(nèi)鈣超載的重要途徑。鑒于未成熟心肌細胞糖原顆粒含量豐富和鈣穩(wěn)態(tài)調(diào)節(jié)的特點［1］，特異性NHE1抑制劑抑制NHE1的激活，間接地抑制質(zhì)膜上Na+/Ca2+交換，既能防治鈣超載，又不影響質(zhì)膜上未成熟心肌鈣泵數(shù)量和活性，理論上是未成熟心肌保護的理想的藥物，但尚無研究深入證實這一點。
本實驗研究結(jié)果表明，NHE1拮抗劑HOE642預處理能模擬IPC的心肌保護作用，抗缺血/再灌注損傷的作用明顯。其主要機制是（1）降低缺血/再灌注后Ca2+內(nèi)流，進而防止細胞內(nèi)Ca2+過度增加引起細胞攣縮、壞死、心律失常，本實驗HOE642預處理組細胞內(nèi)鈣含量明顯低于對照組；（2）維持細胞內(nèi)Na+平衡，減輕微血管內(nèi)皮細胞腫脹和組織水腫［6］，本實驗HOE642預處理組細胞內(nèi)含水量明顯低于對照組；（3）調(diào)節(jié)細胞內(nèi)pH，調(diào)節(jié)心肌能量代謝，利于細胞內(nèi)糖原儲備，HOE642預處理組透射電鏡顯示，HOE642預處理組糖原顆粒含量明顯較對照組多。
NHE1拮抗劑HOE642預處理是否可以激發(fā)未成熟心肌其它內(nèi)源性保護物質(zhì)如G蛋白、蛋白激酶C、KTAP離子通道、熱休克蛋白等有待更進一步研究探討。
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編制：
審批：
2019年3月20日
旁站監(jiān)理細則
一、 旁站重點：
關(guān)鍵部位、關(guān)鍵工序的施工質(zhì)量實行旁站監(jiān)理，結(jié)合本工程的實際情況，旁站監(jiān)理工程項目包括：砼結(jié)構(gòu)工程、水泥攪拌樁施工、支護樁施工、基坑土方開挖工程。
二、旁站監(jiān)理程序：
① 對需要實施旁站監(jiān)理的關(guān)鍵部位、關(guān)鍵工序現(xiàn)場跟班監(jiān)督，及時發(fā)現(xiàn)和處理旁站監(jiān)理過程中出現(xiàn)的質(zhì)量問題，如實準確地做好旁站監(jiān)理記錄。
② 旁站監(jiān)理人員實施旁站監(jiān)理時，發(fā)現(xiàn)施工單位有違反工程建設(shè)強制性標準行為的，應責令施工單位立即整改。
③ 旁站監(jiān)理人員實施旁站監(jiān)理時，發(fā)現(xiàn)其施工活動已經(jīng)或可能危及工程質(zhì)量的，應當及時向監(jiān)理工程師或總監(jiān)理工程師報告，由總監(jiān)理工程師下達局部暫停施工的指令或采取其它應急措施。
三、旁站監(jiān)理人員職責
① 檢查施工單位現(xiàn)場質(zhì)檢人員到崗、特殊工種人員持證上崗以及施工機械、建筑材料準備情況。
② 在現(xiàn)場跟班監(jiān)督關(guān)鍵部位、關(guān)鍵工序的施工執(zhí)行施工方案以及工程建設(shè)強制性標準情況。
③ 核查進場建筑材料、建筑構(gòu)配件、設(shè)備和商品混凝土的質(zhì)量檢驗報告等，并可在現(xiàn)場監(jiān)督施工單位進行檢驗或者委托具有資格的第三方進行復驗。
④ 做好旁站監(jiān)理記錄和監(jiān)理日記，保存旁站監(jiān)理資料，旁站監(jiān)理記錄應在某部位旁站工作完成后24小時內(nèi)填寫完整歸檔。
四、施工單位的職責
1、施工單位根據(jù)監(jiān)理單位制定的旁站監(jiān)理方案，在需要旁站的工程部位、工序進行施工前24小時，應當以書面通知監(jiān)理組，監(jiān)理組安排現(xiàn)場監(jiān)理人員按旁站監(jiān)理方案實施旁站監(jiān)理。
2、施工單位在施工前應組織好現(xiàn)場施工人員、質(zhì)檢人員、機械設(shè)備及所需的材料。施工人員必須有上崗證，特殊工種人員要有上崗證和操作證，機械設(shè)備試運行良好，材料已檢合格或現(xiàn)場方便檢驗。
3、施工單位應當按照已定的施工方案和作業(yè)技術(shù)交底進行施工，服從旁站監(jiān)理的指令。施工單位的質(zhì)檢人員要在旁站記錄上簽字。
4、施工單位在現(xiàn)場有義務(wù)為旁站監(jiān)理人員提供工作上的方便。
五、建設(shè)單位的職責
建設(shè)單位應當按規(guī)定向監(jiān)理單位支付旁站監(jiān)理費用。本方案規(guī)定的旁站內(nèi)容有些是監(jiān)理單位根據(jù)有關(guān)法規(guī)要求，有些內(nèi)容是監(jiān)理單位本著為業(yè)主提供優(yōu)質(zhì)的工程質(zhì)量和良好的投資控制而增加旁站內(nèi)容。建設(shè)單位若需要增加旁站監(jiān)理內(nèi)容的，應增加相關(guān)費用。
六、監(jiān)理旁站檢查內(nèi)容
（一）、砼結(jié)構(gòu)工程旁站監(jiān)理方案
1、冠梁、支撐梁、立柱節(jié)點砼澆筑旁站方案
①、砼澆筑施工過程中，必須安排有經(jīng)過培訓的監(jiān)理人員進行旁站監(jiān)理，加強巡視。
②、砼澆筑前施工單位應編制砼澆筑方案并報監(jiān)理同意，當用多臺砼泵進行施工時，應預先規(guī)定各目的輸送量、澆筑區(qū)域和澆筑程序，明確分工，相互配和，保證砼工程質(zhì)量。
③、認真審核本次澆筑的砼澆筑申請報告及砼配合比:水、砂、石子、外加劑、粉煤灰等原材料的檢驗報告及計盤鑒定證明。如合格則給予簽返，同意澆筑。否則應退回，停止?jié)仓?，待整改后再報審。充分做好澆筑前的準備工作?/p>
④、督促、檢查施工單位現(xiàn)場施工管理人員是否到場，護筋、護模工人是否到位，以確保質(zhì)量體系的正常運行。
⑤、要求施工方提供本次澆筑砼的數(shù)量，以確定本檢驗批應抽查的標準養(yǎng)護、同條件養(yǎng)護試塊的取樣頻率及砼坍落度應抽查的頻率(每lOOm3相同配合比砼取樣檢驗不得少于一次，抗?jié)B砼試塊每lOOm3取一次)。另外，當目測檢查有異常時，可隨時進行坍落度檢驗。標準養(yǎng)護、同條件養(yǎng)護應抽查的頻率，以及取樣方法參見《預拌混凝土生產(chǎn)施工技術(shù)規(guī)程》DBJl3-42-2013
⑥、砼澆筑旁站、過程中發(fā)現(xiàn)模板結(jié)構(gòu)有變形、移位，應立即下令停止?jié)仓?，并督促施工單位在已澆筑的砼初凝前修正完畢?/p>
⑦、砼澆筑過程中監(jiān)理應注意以下事項：
a、加強砼澆筑現(xiàn)場的巡視工作。
b、檢查施工單位是否安排專職管理人員現(xiàn)場指揮砼澆筑。
c、混凝土拌合物的質(zhì)量每車應目測檢查，當目測正常時進行砼坍落度檢驗，每100 m3相同配合比砼取樣檢驗不得少于一次，當一個工作臺班相同砼配合比 的砼不足100 m3時取樣檢驗不得少于一次；當目測檢查有異常時可隨時進行塌落度的檢驗，檢驗不合格的砼按砼拌合物交貨檢驗不合格處理。
d、監(jiān)理對砼澆注過程進行旁站監(jiān)理，作好砼澆注的旁站記錄，對砼澆筑過程中的異常情況應詳細記錄。
e、施工過程中不得任意留置施工縫，施工縫的位置應在砼澆筑前確定并留置在結(jié)構(gòu)受剪力較小且便于施工的部位，施工縫留置位置應符合有關(guān)規(guī)定。
⑧、砼收面時，梁板砼標高應按圖紙標高拉線控制，采用木楔板至少收面兩遍，以減少砼面層的收縮裂縫。
（二）水泥攪拌樁施工旁站方案
1．施工場地要求平整，并清除雜物，挖除地下障礙物。場地低洼時應回填土，不得回填雜土，壓實度要不低于85%。
2．鉆孔前應準確測放軸線和樁位，并用竹簽或木樁標定，樁位布置與設(shè)計圖誤差不得大于5cm。
3．嚴格控制鉆孔下鉆深度，噴漿高程及停漿面，確保濕噴樁長度和噴漿量達到規(guī)定要求。存漿容器應按設(shè)計投料量，按一次料打一根樁，以確保成樁質(zhì)量，水泥損耗不得大于1%。
4．為保證攪拌樁的垂直度，應注意起吊設(shè)備的平整度和導向架對地面的垂直度，一般應使垂直度偏差不超過1%，為保證樁位準確度，必須使用定位卡，一般應使樁距偏差不大于10cm。
5.深層攪拌樁施工前，首先放線復合檢查樁位是否正確，樁數(shù)是否符合設(shè)計要求。
6.檢查施工機械就位是否正確，起吊設(shè)備的平整度和導向架的垂直度是否滿足要求。
7.水泥固化劑的配比和用量是否試樁確定參數(shù)要求，水泥質(zhì)量標準是否滿足設(shè)計要求。
8.攪拌機噴漿提升速度和攪拌次數(shù)是否滿足工藝要求。每根樁的樁長是否滿足設(shè)計要求。
9.嚴格控制鉆孔下鉆深度、噴漿高程及停漿面，確保濕噴樁長度和噴漿量達到規(guī)定要求。
10.復攪必須達到全樁長。
11.鉆機提升時管道壓力不宜過大。
12.在成樁過程中，如發(fā)生斷電、卡鉆等外在因素影響樁身質(zhì)量時，應在12h內(nèi)采取補噴措施，補噴重疊長度不宜小于1.0米。
13.對輸漿管要經(jīng)常檢查，不得泄漏，不得采用受潮成塊的水泥。
14.必須加強水泥用量的控制，建立水泥臺帳，每天水泥耗用量必須經(jīng)核查簽認。 17首件工程必須全過程旁站，全過程記錄，記錄應包括交接情況。
15．進場施工的每臺鉆機都必須試鉆，以確認每臺鉆機的工藝，性能達不到要求的必須清除出場。
16.施工過程中必須隨時檢查噴漿量、樁長、復攪長度以及是否進入持力層及施工中有無異常現(xiàn)象，記錄處理方法及措施。
（三）、支護樁施工旁站方案
在旁站過程中檢查以下內(nèi)容：
檢查成孔、護筒埋設(shè)、護壁泥漿與清孔、鋼筋籠吊裝、混凝土的澆筑質(zhì)量。
檢查程序如下：
1、根據(jù)審查確認的施工單位報送的施工方案，檢查施工現(xiàn)場的設(shè)備、機具、施 工工藝是否符合施工方案。
2、施工機械、機具就位要平整垂直，護筒埋設(shè)要牢固垂直，以保證樁孔的成孔垂直；
3、泥漿檢查：進口處泥漿比重≤1.15，出口處泥漿比重≤1.30，成孔過程中孔內(nèi)泥漿液面應保持穩(wěn)定。正循環(huán)成孔不應低于自然地面300㎜，反循環(huán)成孔應使孔內(nèi)水頭壓力比地下水的水頭壓力大20KPa左右。
4、鉆孔深度檢查：
鉆孔完一清后用測繩檢查實際深度；砼澆筑前檢查沉渣厚度。以摩擦力為主時，允許厚度不得大于300㎜；以端承力為主時，允許厚度不得大于50㎜；
5、成孔至設(shè)計深度后，應對孔深等進行檢查，確認符合要求后，方可進行下一道工序施工。擴底的端承樁和摩擦樁應對擴底部分的幾何尺寸在澆灌混凝土前進行檢測，可采用超聲波或機械式孔徑檢測器檢測。如發(fā)現(xiàn)問題應及時處理，直至擴底尺寸達到設(shè)計要求后方可澆筑混凝土。
6、采用多臺鉆機同時施工時，相鄰兩鉆機不宜過近，以免相互干擾；在相鄰混凝土 剛灌注完畢的鄰樁旁成孔施工，其安全距離不宜小于4d，或最少時間間隔不應少于36小時。
7、砼強度必須符合設(shè)計要求，坍落度控制在18-22㎝；灌注混凝土澆筑后的樁頂應 50 高出設(shè)計要求。
8、導管的第一節(jié)底管長度應≥4M，第一次澆筑砼必須保證導管底端能埋入砼中1M。
9、澆筑砼量不得小于灌注樁的計算體積。同一配合比的試塊，每班不得少于1組，泥漿護壁成孔的灌注樁每根不得少于一組。
10、 鋼筋籠下放孔底后不得再懸吊，避免扭轉(zhuǎn)和反復沖撞孔底。
（四）、基坑土方開挖旁站方案
1、基坑上方開挖施工過程中，必須安排有經(jīng)過培訓的監(jiān)理人員進行旁站監(jiān)理，加強巡視。
2、督促審查施工單位設(shè)置測量控制網(wǎng)格，包括基線和水平基準點，要求設(shè)在不受基礎(chǔ)施工影響之處。人工(或機械)挖土方基坑，在施工前根據(jù)龍門板樁上的軸線，放出基坑(槽)的灰線(邊緣)和水平標志。灰線、標高、軸線應進行復核無誤后，方可進行土方開挖。平面控制樁和水準點應采取可靠的保護措施，定期復測和檢查。
3、核查施工單位是否做好防洪排洪措施，應在場地周圍設(shè)置必要的截水溝、排水溝，疏通原有排水泄洪系統(tǒng)，保證場地不積水。
4、為防止超挖和保持邊坡坡度正確，機械開挖至接近設(shè)計坑底標高，應預留30～50cm厚土層，用人工開挖和修坡。
5、棄土應及時運出，如需要臨時堆土，或留作回填，堆土坡腳至坑邊距離應按挖坑深度、邊坡坡度和上的類別確定：干燥密實上不小于3m，松軟上不小于5m。
6、基坑挖好后，應對坑底進行抄平、修整。機械土方開挖，標高控制在±50mm， 人工開挖標高控制在±30 mm。如挖坑有小部分超挖，可用素土、灰土或礫石填夯實至與地基土基本相同的密實度。
7、平整場地的表面坡度應符合設(shè)計要求，如設(shè)計無要求時，排水溝方向的坡度不應小于2‰。平整后的場地表面應逐點檢查，檢查點為每100---400m2取1點，但不應少于lO點；長度、寬度和邊坡均為每20m取1點，每邊不少于1點。
8、基坑土方開挖安全措施：
a、基坑開挖時，兩人操作間距應大于2.5m,多臺機械開挖，挖土機間距應大于10m。挖土應由上而下，逐層進行，嚴禁先挖坡腳或逆坡挖土。
b、挖土方不得在危巖、孤石的下邊或貼近未加固的危險建筑物的下面進行。
c、基坑開挖應嚴格要求放坡。
d、深基坑上下應先挖好階梯或支撐靠梯，或開斜坡道，采取防滑措施，禁止踩踏支撐上下。坑四周應設(shè)安全欄桿。
e、人工吊運土方時，應檢查起吊工具、繩索是否牢靠。
f、多臺機械同時開挖，應驗算邊坡的穩(wěn)定性。挖土機離邊坡應有一定的安全距離。
g、土方開挖過程中應督促施工單位、監(jiān)測單位做好沉降觀測和位移監(jiān)測，超過預警值立即報告并采取措施。
編制：
