時(shí)間：2023-09-25 11:27:20
序論：在您撰寫社交焦慮治療時(shí)，參考他人的優(yōu)秀作品可以開闊視野，小編為您整理的7篇范文，希望這些建議能夠激發(fā)您的創(chuàng)作熱情，引導(dǎo)您走向新的創(chuàng)作高度。
［關(guān)鍵詞］社交焦慮；域內(nèi)視角；自我關(guān)注
社交焦慮患者是影響人口非常多的一種神經(jīng)癥，根據(jù)美國(guó)、加拿大、德國(guó)的流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示其終生患病率為10%~13%?；颊吖虉?zhí)地認(rèn)為自己失態(tài)（臉紅，目光不端，緊張），而刻意去回避社會(huì)交往的場(chǎng)合，導(dǎo)致機(jī)會(huì)減少，生活質(zhì)量下降?；颊哂泻軓?qiáng)的內(nèi)省能力，對(duì)自己在社交場(chǎng)合緊張和恐怖，一般都比較痛苦，有強(qiáng)烈的求治欲望。
ClarkDM等［1］建立了社交焦慮模型，用來解釋社交焦慮產(chǎn)生的過程。該模型比較符合實(shí)際情況。其中自我意識(shí)過剩，自我關(guān)注是社交焦慮患者比較核心的認(rèn)知風(fēng)格。見圖1。
社交焦慮者應(yīng)對(duì)社交場(chǎng)景采取一種警惕―回避的態(tài)度，非常在意對(duì)自己的負(fù)面評(píng)價(jià)，對(duì)外界對(duì)自己的態(tài)度很敏感，能很知到他人的細(xì)微動(dòng)作；但是卻無法進(jìn)行更加深入的觀察和加工，而是采取回避的態(tài)度，導(dǎo)致形成錯(cuò)誤的印象和判斷。這在臨床上屢見不鮮，有些社交焦慮患者對(duì)于別人吐痰、輕微的笑聲等都能夠注意到，卻無法判斷別人的行為是否是故意針對(duì)自己的，感到很迷惑。KosterEH等［2］在點(diǎn)探測(cè)任務(wù)中，分別以100ms、500ms、1250ms呈現(xiàn)不同高威脅（被毀壞的身體）和一般威脅刺激（帶小刀的人）的圖片。結(jié)果顯示高社交焦慮被試者在100ms、500ms對(duì)高威脅圖片有更強(qiáng)烈的警覺反應(yīng)，在1250ms情況下，卻有更加強(qiáng)烈的回避反應(yīng)。在中等威脅圖片下，高焦慮患者依然采取和高威脅圖片一樣的反應(yīng)方式，而低焦慮患者在100ms、500ms的情況下沒有對(duì)中等威脅圖片的警覺反應(yīng)。表明無論是高或者中等的刺激，高社交焦慮者都傾向于采取一種警惕的態(tài)度，容易受到威脅信息的影響，引發(fā)比較高的焦慮水平。而為了降低焦慮水平，又促使其采取回避的態(tài)度，導(dǎo)致無法正確地處理信息，對(duì)正常行為產(chǎn)生影響。眼動(dòng)的研究給出了更加直接的證據(jù)，GarnerMJ等［3］呈現(xiàn)不同面孔來觀察被試者的眼動(dòng)，發(fā)現(xiàn)高社交焦慮者快速注意到情緒面孔，但是相對(duì)低焦慮患者，只能夠維持一個(gè)短期的注意。表明高社交焦慮個(gè)體在一個(gè)短暫的對(duì)情緒面孔警惕后，是長(zhǎng)時(shí)期的回避。
軀體化是社交焦慮患者比較明顯的特征，HAMA焦慮量表有7項(xiàng)軀體癥狀項(xiàng)目，占總項(xiàng)目50%?？梢酝茰y(cè)，社交焦慮患者回避對(duì)外部信息的注意，而轉(zhuǎn)向關(guān)注自身。MansellW等［4］通過比較被試者對(duì)外部刺激（呈現(xiàn)在屏幕的面孔）和內(nèi)部刺激（手指頭上的顫動(dòng)，被認(rèn)為是代表了被試者的喚醒水平）的注意偏向，發(fā)現(xiàn)高演講焦慮個(gè)體在預(yù)期演講的情況下，將他們的注意從外部刺激轉(zhuǎn)移到內(nèi)部刺激上來。而在非威脅情況下，沒有該效果。
自我關(guān)注，導(dǎo)致高焦慮患者把自己當(dāng)成社會(huì)交往中的客體來對(duì)待，采取域內(nèi)視角的方式看待自身。即社交焦慮的個(gè)體在腦海中產(chǎn)生了一種他們?cè)趧e人眼中是何種樣子的消極形象，好像第三者從外部觀察自己一樣，采用的是一種觀察者的視角。而與之相對(duì)應(yīng)的是域內(nèi)視角，指站在自己本身的角度通過自己的眼睛身體去觀察周圍的情況。WellsA等［5］通過讓被試者回憶特定的情景，然后讓其判斷自己在回憶該場(chǎng)景的時(shí)候所采取的角度。結(jié)果發(fā)現(xiàn)社交焦慮患者在回憶容易引發(fā)焦慮的社會(huì)場(chǎng)景中，采用的是域外視角；而在非社會(huì)場(chǎng)景中采取的是域內(nèi)視角。
而有研究表明類似域內(nèi)視角的客體自我意識(shí)（objectiveself-awareness）經(jīng)常從第三者的角度去看待自己，這樣容易產(chǎn)生一種實(shí)際的行為和自己期望的行為之間的落差，而當(dāng)人自認(rèn)為無能為力消除這種落差的時(shí)候，就會(huì)產(chǎn)生焦慮。JaneM等［6］通過讓被試者進(jìn)行演講，演講前通過指導(dǎo)語的誘導(dǎo)讓被試者產(chǎn)生不同的視角。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，無論高焦慮被試者還是低焦慮被試者，在采取域外視角的情況下演講，都有比采取域內(nèi)視角更加強(qiáng)烈的焦慮反應(yīng)。說明域內(nèi)視角這種認(rèn)知方式容易產(chǎn)生和維持焦慮，而高焦慮患者比低焦慮患者更加容易采取這樣的方式。
總而言之，高社交焦慮者通過對(duì)自我的持續(xù)關(guān)注，導(dǎo)致和維持的焦慮的產(chǎn)生，而通過將其注意力轉(zhuǎn)移到外界或者任務(wù)上可以緩解其癥狀和焦慮。BgelsSM等［7］通過發(fā)展了一種新的任務(wù)導(dǎo)向的注意力訓(xùn)練，患者通過將自己的注意力集中到任務(wù)和環(huán)境中，以降低對(duì)自我的注意，大大降低了紅臉恐怖等社交恐怖的緊張和擔(dān)心。WellsA等［8］通過8例案例研究，發(fā)現(xiàn)暴露加注意外化實(shí)際上導(dǎo)致從域內(nèi)視角朝域外視角的轉(zhuǎn)化，比單獨(dú)采取暴露療法，更加有效的減低了社交焦慮。焦慮障礙的認(rèn)知特點(diǎn)的研究有助于心理咨詢師客觀了解評(píng)測(cè)社交焦慮患者的心態(tài)，應(yīng)用新的治療方法和技術(shù)，取得好的療效。
［參考文獻(xiàn)］
1ClarkDM,WellsA.Acognitivemodelofsocialphobia.InRGHeimberg,MRLiebowitz,DAHope,FRSchneier（Eds.）,SocialPhobia:Diagnosis,assessment,andtreatment.NewYork：GuilfordPress，1995，69-93.
2KosterEH,VerschuereB,CrombezG,etal.Time-courseofattentionforthreateningpicturesinhighandlowtraitanxiety.BehaviourResearchandTherapy,2005,43（8）:1087-1098.
3GarnerMJ,MoggK,BradleyBP.Orientingandmaintenanceofattentiontofacialexpressionsinsocialanxiety:Eyemovementstudy.Prague：theAnnualConferenceoftheEuropeanAssociationofBehaviouralandCognitivePsychotherapies,2003,200.
4MansellW,ClarkDM,EhlersA.Internalrersusexternalattentioninsocialanxiey:Aninvestigationusinganovelparadigm.BehaviourResearchandTherapy,2003,41:555-572.
5WellA,PapageorgiouC.Theobserverperspective:biasedimageryinsocialphobia,agoraphobia,andblood/injuryphobia.BehavResTher,1999,37（7）:653-658.
6JaneM.Spurr,LusiaStopa.Theobserverperspective:effectsonsocialanxietyandperformance.BehaviourResearchandTherapy，2003，41：1009-1028.
［摘要］本文通過對(duì)社交焦慮患者注意特點(diǎn)的探討和有關(guān)文獻(xiàn)的回顧，揭示出社交焦慮患者的認(rèn)知風(fēng)格并指明治療方向。
［關(guān)鍵詞］社交焦慮；域內(nèi)視角；自我關(guān)注
社交焦慮患者是影響人口非常多的一種神經(jīng)癥，根據(jù)美國(guó)、加拿大、德國(guó)的流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示其終生患病率為10%~13%?；颊吖虉?zhí)地認(rèn)為自己失態(tài)（臉紅，目光不端，緊張），而刻意去回避社會(huì)交往的場(chǎng)合，導(dǎo)致機(jī)會(huì)減少，生活質(zhì)量下降?；颊哂泻軓?qiáng)的內(nèi)省能力，對(duì)自己在社交場(chǎng)合緊張和恐怖，一般都比較痛苦，有強(qiáng)烈的求治欲望。
ClarkDM等［1］建立了社交焦慮模型，用來解釋社交焦慮產(chǎn)生的過程。該模型比較符合實(shí)際情況。其中自我意識(shí)過剩，自我關(guān)注是社交焦慮患者比較核心的認(rèn)知風(fēng)格。見圖1。
社交焦慮者應(yīng)對(duì)社交場(chǎng)景采取一種警惕―回避的態(tài)度，非常在意對(duì)自己的負(fù)面評(píng)價(jià)，對(duì)外界對(duì)自己的態(tài)度很敏感，能很知到他人的細(xì)微動(dòng)作；但是卻無法進(jìn)行更加深入的觀察和加工，而是采取回避的態(tài)度，導(dǎo)致形成錯(cuò)誤的印象和判斷。這在臨床上屢見不鮮，有些社交焦慮患者對(duì)于別人吐痰、輕微的笑聲等都能夠注意到，卻無法判斷別人的行為是否是故意針對(duì)自己的，感到很迷惑。KosterEH等［2］在點(diǎn)探測(cè)任務(wù)中，分別以100ms、500ms、1250ms呈現(xiàn)不同高威脅（被毀壞的身體）和一般威脅刺激（帶小刀的人）的圖片。結(jié)果顯示高社交焦慮被試者在100ms、500ms對(duì)高威脅圖片有更強(qiáng)烈的警覺反應(yīng)，在1250ms情況下，卻有更加強(qiáng)烈的回避反應(yīng)。在中等威脅圖片下，高焦慮患者依然采取和高威脅圖片一樣的反應(yīng)方式，而低焦慮患者在100ms、500ms的情況下沒有對(duì)中等威脅圖片的警覺反應(yīng)。表明無論是高或者中等的刺激，高社交焦慮者都傾向于采取一種警惕的態(tài)度，容易受到威脅信息的影響，引發(fā)比較高的焦慮水平。而為了降低焦慮水平，又促使其采取回避的態(tài)度，導(dǎo)致無法正確地處理信息，對(duì)正常行為產(chǎn)生影響。眼動(dòng)的研究給出了更加直接的證據(jù)，GarnerMJ等［3］呈現(xiàn)不同面孔來觀察被試者的眼動(dòng)，發(fā)現(xiàn)高社交焦慮者快速注意到情緒面孔，但是相對(duì)低焦慮患者，只能夠維持一個(gè)短期的注意。表明高社交焦慮個(gè)體在一個(gè)短暫的對(duì)情緒面孔警惕后，是長(zhǎng)時(shí)期的回避。
軀體化是社交焦慮患者比較明顯的特征，HAMA焦慮量表有7項(xiàng)軀體癥狀項(xiàng)目，占總項(xiàng)目50%?？梢酝茰y(cè)，社交焦慮患者回避對(duì)外部信息的注意，而轉(zhuǎn)向關(guān)注自身。MansellW等［4］通過比較被試者對(duì)外部刺激（呈現(xiàn)在屏幕的面孔）和內(nèi)部刺激（手指頭上的顫動(dòng)，被認(rèn)為是代表了被試者的喚醒水平）的注意偏向，發(fā)現(xiàn)高演講焦慮個(gè)體在預(yù)期演講的情況下，將他們的注意從外部刺激轉(zhuǎn)移到內(nèi)部刺激上來。而在非威脅情況下，沒有該效果。
自我關(guān)注，導(dǎo)致高焦慮患者把自己當(dāng)成社會(huì)交往中的客體來對(duì)待，采取域內(nèi)視角的方式看待自身。即社交焦慮的個(gè)體在腦海中產(chǎn)生了一種他們?cè)趧e人眼中是何種樣子的消極形象，好像第三者從外部觀察自己一樣，采用的是一種觀察者的視角。而與之相對(duì)應(yīng)的是域內(nèi)視角，指站在自己本身的角度通過自己的眼睛身體去觀察周圍的情況。WellsA等［5］通過讓被試者回憶特定的情景，然后讓其判斷自己在回憶該場(chǎng)景的時(shí)候所采取的角度。結(jié)果發(fā)現(xiàn)社交焦慮患者在回憶容易引發(fā)焦慮的社會(huì)場(chǎng)景中，采用的是域外視角；而在非社會(huì)場(chǎng)景中采取的是域內(nèi)視角。
而有研究表明類似域內(nèi)視角的客體自我意識(shí)（objectiveself-awareness）經(jīng)常從第三者的角度去看待自己，這樣容易產(chǎn)生一種實(shí)際的行為和自己期望的行為之間的落差，而當(dāng)人自認(rèn)為無能為力消除這種落差的時(shí)候，就會(huì)產(chǎn)生焦慮。JaneM等［6］通過讓被試者進(jìn)行演講，演講前通過指導(dǎo)語的誘導(dǎo)讓被試者產(chǎn)生不同的視角。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，無論高焦慮被試者還是低焦慮被試者，在采取域外視角的情況下演講，都有比采取域內(nèi)視角更加強(qiáng)烈的焦慮反應(yīng)。說明域內(nèi)視角這種認(rèn)知方式容易產(chǎn)生和維持焦慮，而高焦慮患者比低焦慮患者更加容易采取這樣的方式。
總而言之，高社交焦慮者通過對(duì)自我的持續(xù)關(guān)注，導(dǎo)致和維持的焦慮的產(chǎn)生，而通過將其注意力轉(zhuǎn)移到外界或者任務(wù)上可以緩解其癥狀和焦慮。BgelsSM等［7］通過發(fā)展了一種新的任務(wù)導(dǎo)向的注意力訓(xùn)練，患者通過將自己的注意力集中到任務(wù)和環(huán)境中，以降低對(duì)自我的注意，大大降低了紅臉恐怖等社交恐怖的緊張和擔(dān)心。WellsA等［8］通過8例案例研究，發(fā)現(xiàn)暴露加注意外化實(shí)際上導(dǎo)致從域內(nèi)視角朝域外視角的轉(zhuǎn)化，比單獨(dú)采取暴露療法，更加有效的減低了社交焦慮。焦慮障礙的認(rèn)知特點(diǎn)的研究有助于心理咨詢師客觀了解評(píng)測(cè)社交焦慮患者的心態(tài)，應(yīng)用新的治療方法和技術(shù)，取得好的療效。
［參考文獻(xiàn)］
1ClarkDM,WellsA.Acognitivemodelofsocialphobia.InRGHeimberg,MRLiebowitz,DAHope,FRSchneier（Eds.）,SocialPhobia:Diagnosis,assessment,andtreatment.NewYork：GuilfordPress，1995，69-93.
2KosterEH,VerschuereB,CrombezG,etal.Time-courseofattentionforthreateningpicturesinhighandlowtraitanxiety.BehaviourResearchandTherapy,2005,43（8）:1087-1098.
3GarnerMJ,MoggK,BradleyBP.Orientingandmaintenanceofattentiontofacialexpressionsinsocialanxiety:Eyemovementstudy.Prague：theAnnualConferenceoftheEuropeanAssociationofBehaviouralandCognitivePsychotherapies,2003,200.
4MansellW,ClarkDM,EhlersA.Internalrersusexternalattentioninsocialanxiey:Aninvestigationusinganovelparadigm.BehaviourResearchandTherapy,2003,41:555-572.
5WellA,PapageorgiouC.Theobserverperspective:biasedimageryinsocialphobia,agoraphobia,andblood/injuryphobia.BehavResTher,1999,37（7）:653-658.
6JaneM.Spurr,LusiaStopa.Theobserverperspective:effectsonsocialanxietyandperformance.BehaviourResearchandTherapy，2003，41：1009-1028.
〔關(guān)鍵詞〕社交焦慮障礙；認(rèn)知；行為治療
〔中圖分類號(hào)〕G44 〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A
〔文章編號(hào)〕1671-2684（2013）20-0004-04
一、前言
社交焦慮障礙指對(duì)社交場(chǎng)合或在人前表演（操作）存在顯著的、持續(xù)的擔(dān)憂或恐懼，是一種常見并具有潛在致殘性的精神疾病。社交隔絕和社交技巧貧乏可導(dǎo)致青春期的多種問題，其中包括抑郁、消極的自我評(píng)價(jià)以及孤獨(dú)（Rubin & Stewart，1996）。其他可能結(jié)果有物質(zhì)濫用、持續(xù)的學(xué)習(xí)和就業(yè)困難，日漸貧乏的人際關(guān)系等。
社交焦慮障礙在兒童青少年中發(fā)病率高，危害大。但社交焦慮障礙通常會(huì)被誤認(rèn)為是“害羞”問題而被忽視，再加上社交焦慮障礙者本身就具有回避陌生人和害羞這一特點(diǎn)，不能主動(dòng)尋求幫助，從而導(dǎo)致社交焦慮障礙患者的診斷治療被延誤。因此，對(duì)兒童青少年社交焦慮障礙的診斷與治療進(jìn)行研究有著重要意義。
二、社交焦慮障礙的臨床特點(diǎn)及診斷
社交焦慮障礙有兩個(gè)顯著特征：一是對(duì)社交場(chǎng)合存在持續(xù)恐懼，當(dāng)患者暴露于公共場(chǎng)合時(shí)會(huì)感到極度焦慮；另一個(gè)是患者本人能夠認(rèn)識(shí)到這種恐懼是不合理的，但是卻無法控制。一般說來，社交焦慮障礙患者在與自己認(rèn)識(shí)的人相處時(shí)社交功能良好，但當(dāng)他們與陌生人交往或處于自己認(rèn)為會(huì)得到負(fù)面評(píng)價(jià)、會(huì)丟臉或困窘的場(chǎng)合中時(shí)，就會(huì)出現(xiàn)驚恐癥狀。如患有社交焦慮障礙的兒童在有陌生人的場(chǎng)合會(huì)哭叫、發(fā)脾氣、發(fā)冷或退縮等[1]。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，患有社交焦慮的兒童幾乎不能參與傳統(tǒng)的課堂和學(xué)?；顒?dòng)，在課堂上會(huì)拒絕回答問題或提出問題，拒絕在同學(xué)面前講話，拒絕使用公共盥洗室以及在食堂吃飯；避免與同伴交談，拒絕與同學(xué)通電話，拒絕參加團(tuán)體活動(dòng)，也不愿意邀請(qǐng)朋友一起玩耍；患有社交焦慮的青少年則會(huì)拒絕與異性的約會(huì)、參加同齡人的社交活動(dòng)，甚至不愿尋求工作[2-3]。社交焦慮通常有泛化和未泛化兩種形式。社交焦慮未泛化者只有經(jīng)歷典型性情境時(shí)才會(huì)感到焦慮，通常只對(duì)操作性事件產(chǎn)生恐懼，如害怕或逃避在公眾前的演講等。而社交焦慮泛化者即使在獨(dú)處或未被他注視或評(píng)論時(shí)都會(huì)感到痛苦，如參加正常的聚會(huì)、維持交談等[4]。
美國(guó)精神障礙診斷統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第四版（DSM-Ⅳ）關(guān)于社交焦慮障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：（1）處于一種或多種社交或表演場(chǎng)合，如暴露于不熟悉的群體或者有可能被別人仔細(xì)觀察時(shí)，就會(huì)產(chǎn)生顯著而持續(xù)的恐懼，認(rèn)為自己可能會(huì)做出一些使人難堪的行為，并為此感到害怕或顯示出焦慮癥狀；（2）處于特定的恐懼場(chǎng)合幾乎總能引起焦慮，可能表現(xiàn)為情境相關(guān)型或情境易感型恐懼發(fā)作；（3）求助者認(rèn)識(shí)到這種恐懼是過分的或者不合理的；（4）求助者總是回避處于這些社交或者表演場(chǎng)合，如果無法回避則極度焦慮和苦惱；（5）對(duì)于這些社交或表演場(chǎng)合所表現(xiàn)出來的回避、焦慮和苦惱，顯著影響求助者的日常生活、學(xué)習(xí)、工作、社會(huì)關(guān)系，求助者為自己有這種恐懼癥而感到顯著痛苦和煩惱；（6）年齡小于18歲的求助者，病程持續(xù)時(shí)間至少六個(gè)月以上；（7）這種恐懼或回避的癥狀不是由于某種物質(zhì)（如藥物濫用、藥物治療）或者某種一般性軀體情況所直接造成的生理作用，也不能歸結(jié)于其他精神障礙；（8）如果患有某種生理性疾病或另外一種精神障礙，那么（1）中所表述的恐懼癥狀與生理性疾病或這種精神障礙無關(guān)；如果是泛化型則需要滿足絕大部分的社交場(chǎng)合都會(huì)引發(fā)恐懼（同時(shí)可以考慮回避型人格障礙）的診斷。[5]
《中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》第三版診斷標(biāo)準(zhǔn)（CCMD-3）認(rèn)為，社交焦慮障礙是一種以過分和不合理地懼怕社交場(chǎng)合和人際接觸為主的神經(jīng)癥。病人明知沒有必要，但仍不能防止恐懼發(fā)作，恐懼發(fā)作時(shí)往往伴有顯著的焦慮和自主神經(jīng)癥狀。病人極力回避所害怕的客體或處境，或是帶著畏懼去忍受。求助者常伴有自我評(píng)價(jià)低和害怕批評(píng)的特點(diǎn)。[6]
三、社交焦慮障礙的心理治療
社交焦慮障礙作為一種抑制兒童社會(huì)交往活動(dòng)的精神障礙，會(huì)損害病人的生活能力和社會(huì)功能。如果兒童在早期沒有對(duì)之進(jìn)行有效的治療，會(huì)延續(xù)到成人期，對(duì)個(gè)體的身心發(fā)展造成很大的影響。目前認(rèn)知治療技術(shù)、行為治療技術(shù)、認(rèn)知行為治療等方法已被廣泛應(yīng)用于治療社交焦慮障礙。
（一）認(rèn)知治療（CT）
認(rèn)知治療理論認(rèn)為認(rèn)知抑制是社交焦慮的核心因素。社交焦慮癥患者常常想當(dāng)然地認(rèn)為自己不如別人，并且設(shè)想別人會(huì)給自己負(fù)面的評(píng)價(jià)。社交焦慮障礙患者這種特征在長(zhǎng)期實(shí)踐中相對(duì)穩(wěn)定下來，形成了條件反射式的認(rèn)知模式。通過認(rèn)知治療可以幫助患者辨認(rèn)并糾正頑固存在于頭腦中的錯(cuò)誤的、非理性的思維模式，幫助患者建立交往信心、減輕對(duì)交往情境或交往對(duì)象的恐懼和擔(dān)憂。
1.理性情緒療法（REBT）
理性情緒療法的理論基礎(chǔ)是情緒ABC理論。治療師根據(jù)ABC理論對(duì)社交焦慮患者的問題進(jìn)行初步分析和診斷，找出其情緒困擾和行不適的具體表現(xiàn)（C），以及與這些反應(yīng)相對(duì)應(yīng)的誘發(fā)性事件（A），并對(duì)兩者之間的不合理的信念（B）進(jìn)行初步分析。通過分析讓患者意識(shí)到自己社交焦慮的根源不在于社交情境或交往對(duì)象，而在于患者頭腦中對(duì)于社交情境或?qū)ο蟮姆抢硇?、不合理的認(rèn)識(shí)。然后通過闡釋證明、引導(dǎo)領(lǐng)悟、與不合理信念辯論、RET自助表和合理自我分析報(bào)告等技術(shù)，改變社交焦慮患者頭腦中歪曲的、不合理的認(rèn)知，建立起較為正確的、合理的理性信念，從而調(diào)節(jié)和改善患者的交往行為。
2.貝克（Beck）的認(rèn)知療法
貝克的認(rèn)知療法認(rèn)為，人們?nèi)绾胃杏X和行動(dòng)取決于他們?nèi)绾胃兄徒?gòu)自己的經(jīng)驗(yàn)，要想理解某種具體的情緒體驗(yàn)或困擾的實(shí)質(zhì)，就必須關(guān)注個(gè)體對(duì)不良事件的想法、假設(shè)和信念。同時(shí)，他認(rèn)為個(gè)體關(guān)于事件的認(rèn)知是多層次的，存在“認(rèn)知結(jié)構(gòu)”，從表面到核心依次為自動(dòng)思維、中間信念和核心信念。
貝克認(rèn)為改變功能失調(diào)的情緒和行為的最直接方式就是修改不正確的、功能失調(diào)的思維。咨詢師教給求助者如何通過一種評(píng)價(jià)過程來確認(rèn)這些歪曲的、功能性的認(rèn)知，尤其是那些消極的自動(dòng)思維。然后治療師開始訓(xùn)練他們用現(xiàn)實(shí)來檢驗(yàn)這些自動(dòng)思維，并評(píng)估和修正其自動(dòng)思維及背后的中間與核心信念。因此，在治療過程中，治療師的注意力放在求助者沒有意識(shí)到的思維和信念體系的障礙性偏差上，通過矯正這些認(rèn)知偏差來改變來訪者的情緒和行為。
后來貝克進(jìn)一步提出了五種具體的認(rèn)知治療技術(shù)：（1）識(shí)別自動(dòng)化思維，這種思維往往是患者意識(shí)不到的、在出現(xiàn)不良情緒反應(yīng)以前就存在的思想；（2）識(shí)別認(rèn)知性錯(cuò)誤，指患者在概念和抽象性上常犯的錯(cuò)誤，如任意的推斷、過分概括化、全或無思維等，這些錯(cuò)誤比自動(dòng)化思維更難識(shí)別；（3）真實(shí)性驗(yàn)證，即將患者的自動(dòng)性思維和錯(cuò)誤觀念視為假設(shè)，然后鼓勵(lì)求助者在嚴(yán)格設(shè)計(jì)的行為模式或情境中對(duì)這些假設(shè)進(jìn)行驗(yàn)證，這一過程是認(rèn)知療法的核心；（4）去中心化，咨詢師通過創(chuàng)設(shè)交往情境，引導(dǎo)和幫助患者記錄他人不良反應(yīng)的次數(shù)，通過客觀事實(shí)讓患者意識(shí)到自己并不是別人注意的中心；（5）憂郁或焦慮水平的監(jiān)控，鼓勵(lì)患者對(duì)自己的憂郁和焦慮情緒加以自我監(jiān)控，讓患者意識(shí)到情緒有一個(gè)開始、高峰和消退的過程，人的焦慮水平不會(huì)一直持續(xù)下去，從而增強(qiáng)患者信心。[7]
3.自我指導(dǎo)訓(xùn)練
梅臣鮑姆（Meichenbaum）認(rèn)為個(gè)體的自我陳述在很大程度上能夠影響其行為，求助者必須注意自己是如何想的、如何感受的和行動(dòng)的以及自己對(duì)別人的影響，這是行為改變的先決條件。要發(fā)生改變，求助者就需要打破行為的刻板定勢(shì)，才能在不同的情境中評(píng)價(jià)自己的行為。梅臣鮑姆也認(rèn)為痛苦的情緒通常來源于適應(yīng)不良的想法，但是與REBT不同的是，自我指導(dǎo)訓(xùn)練更注重幫助求助者察覺他們的自我談話。
自我指導(dǎo)訓(xùn)練治療過程包括教會(huì)求助者進(jìn)行自我表述以及訓(xùn)練他們矯正自己的行為，從而使他們能更有效地應(yīng)對(duì)所遇到的情境。自我指導(dǎo)訓(xùn)練包括三個(gè)階段：第一，自我觀察，這一過程主要是求助者學(xué)習(xí)如何觀察自己的行為，尤其是適應(yīng)不良的行為，要讓來訪者愿意和有能力自我傾聽。第二，開始新的內(nèi)部對(duì)話，引導(dǎo)和幫助來訪者察覺他們的自我談話，鼓勵(lì)來訪者將他們的內(nèi)部對(duì)話外化，然后改變這些內(nèi)部對(duì)話對(duì)他們自己的指導(dǎo)作用。通過增加對(duì)適應(yīng)性自我對(duì)話的應(yīng)用，使社交焦慮患者消極的自我對(duì)話內(nèi)容變得積極，能夠識(shí)別和處理對(duì)自己的負(fù)性判斷。第三，學(xué)習(xí)新的技能，教給求助者一些更有效的在現(xiàn)實(shí)生活中可以應(yīng)用的技能，并且觀察和評(píng)估它們的結(jié)果。
此外，治療師還要鼓勵(lì)患者經(jīng)常使用正性的自我表達(dá)和評(píng)價(jià)陳述，并使用積極的自我指導(dǎo)來促進(jìn)自己的社交表現(xiàn)。
（二）行為療法
無論是經(jīng)典條件作用原理還是操作性條件作用原理都認(rèn)為，強(qiáng)烈恐懼和焦慮的過敏反應(yīng)是求助者習(xí)得的結(jié)果。按照行為主義的解釋，求助者最初產(chǎn)生社交焦慮是因?yàn)樵谔囟ǖ纳缃粓?chǎng)合對(duì)與人交往感到不能應(yīng)付、不能控制時(shí)發(fā)生的。由于條件刺激的泛化作用，其他與最初社交刺激沒有明顯聯(lián)系的情境也能誘發(fā)社交焦慮，這就形成廣泛性社交焦慮障礙[8]。因此，個(gè)體可以通過學(xué)習(xí)來消除已習(xí)得的不良或不適應(yīng)行為，也可以通過學(xué)習(xí)獲得所缺少的適應(yīng)行為。常見的行為療法有：暴露療法、社交技能訓(xùn)練和應(yīng)用性放松。
1.社交技能訓(xùn)練（SST）
社交技能訓(xùn)練是應(yīng)用最為廣泛的社交焦慮干預(yù)手段。其理論假設(shè)來自兩方面：一是兒童青少年之所以表現(xiàn)出社交焦慮，是因?yàn)樗麄內(nèi)狈Ρ匾娜穗H交往技能，如果幫助兒童掌握這些技能，就可以有效改善社交焦慮（Greco & Morris，2001）。另外，也可能由于社交焦慮患者回避社會(huì)交往，從而缺乏社交技巧，這又反過來加重了對(duì)社會(huì)交往的恐懼，形成了惡性循環(huán)。通過進(jìn)行社交技巧訓(xùn)練，可以幫助患者學(xué)會(huì)如何與他人相處、建立友誼，從而打破這種惡性循環(huán)。[9]
社交技能訓(xùn)練主要是對(duì)言語、非言語溝通手段及情緒表現(xiàn)和識(shí)別能力進(jìn)行培養(yǎng)，讓社交焦慮患者學(xué)習(xí)和掌握一些應(yīng)對(duì)社交恐懼的基本社交技巧。具體內(nèi)容包括如何積極傾聽，如何開始、繼續(xù)和結(jié)束談話，如何提出和回應(yīng)他人的批評(píng)與拒絕及如何表達(dá)情感和觀點(diǎn)等。常用的社交技能訓(xùn)練方法有示范、練習(xí)、指導(dǎo)、小組討論、反饋與強(qiáng)化等。社交技能訓(xùn)練的具體內(nèi)容和開展形式在不同研究中各不相同。但無論具體訓(xùn)練程序如何，都要包含兩點(diǎn)：一是直接教授社會(huì)技能，并經(jīng)常提供練習(xí)機(jī)會(huì)；二是當(dāng)個(gè)體正確運(yùn)用這些技能時(shí)，要給予及時(shí)強(qiáng)化（Christensen，Young & Marchant，2007）。
2.暴露療法
暴露療法是建立在行為理論基礎(chǔ)上的，是用來治療恐懼和其他負(fù)性情緒反應(yīng)的一類行為方法。暴露療法認(rèn)為條件性焦慮是社交焦慮癥的根源，是習(xí)得的反應(yīng)，重復(fù)的暴露練習(xí)可以使個(gè)體逐漸適應(yīng)或減輕對(duì)社交情境的焦慮程度。它通過嚴(yán)格的環(huán)境控制，引導(dǎo)求助者進(jìn)入有助于問題解決的情境中，使之逐漸耐受并適應(yīng)的治療方法。暴露療法的實(shí)施程序包括：首先，讓患者暴露于能引發(fā)其焦慮的社交情境中，讓患者不回避自己的痛苦而進(jìn)入所恐懼的情境并堅(jiān)持下來，以使其體驗(yàn)到的焦慮自然緩解（習(xí)慣化）；其次，暴露提供給患者一個(gè)機(jī)會(huì)，練習(xí)一些社交情境中所需要的行為技巧；最后，暴露可以讓患者檢驗(yàn)他們的非理性信念是否真實(shí)。
（三）認(rèn)知行為治療（CBT）
認(rèn)知行為療法（CBT）被證明是用于治療社交焦慮障礙最好的心理治療方法，其療效優(yōu)于單獨(dú)的認(rèn)知治療、教育支持治療和藥物安慰劑。它包括很多不同的技術(shù)，如應(yīng)用性放松和社交技能訓(xùn)練等。其理論假設(shè)焦慮中有認(rèn)知、情緒和行為三個(gè)成分，認(rèn)知過程決定著行為的產(chǎn)生，同時(shí)行為的改變也可以影響認(rèn)知的改變。認(rèn)知和行為相互作用的關(guān)系在一些人身上常表現(xiàn)出了惡性循環(huán)，即錯(cuò)誤的認(rèn)知觀念會(huì)導(dǎo)致不適應(yīng)的情緒和行為，而這些情緒和行為也會(huì)反過來影響認(rèn)知過程，給原來的認(rèn)知觀念提供證據(jù)，使之更加鞏固和隱蔽，使問題越來越嚴(yán)重。[10]
認(rèn)知行為療法的具體治療策略如下：（1）介紹社交焦慮認(rèn)知行為模式和治療原理，讓患者認(rèn)識(shí)到焦慮是一種正常的情緒體驗(yàn)，是健康的反應(yīng)；同時(shí)，還要幫助患者了解社交焦慮障礙的發(fā)生和發(fā)展過程，暴露練習(xí)的機(jī)制及其如何進(jìn)行。（2）進(jìn)行低生理喚醒和身體癥狀的放松訓(xùn)練，如肌肉群、呼吸的調(diào)整和放松。（3）認(rèn)知重組，幫助患者認(rèn)識(shí)到自己的情緒問題源于自己的認(rèn)知建構(gòu)方式，學(xué)會(huì)用正確、理智的觀念來代替頭腦中不現(xiàn)實(shí)和非邏輯的認(rèn)知。（4）針對(duì)社交回避行為進(jìn)行系統(tǒng)的分級(jí)暴露訓(xùn)練。通過讓社交恐懼癥患者暴露于引發(fā)焦慮反應(yīng)的情境，使其運(yùn)用已經(jīng)學(xué)會(huì)的交往技能、放松技巧和認(rèn)知策略。（5）進(jìn)行在學(xué)校和家庭建立良好人際關(guān)系的社會(huì)技能訓(xùn)練。（6）進(jìn)行提高應(yīng)激能力的意外事件管理訓(xùn)練。（7）進(jìn)行在家中和學(xué)校的鞏固訓(xùn)練，制定詳實(shí)的防御計(jì)劃并將治療中習(xí)得的技能概念化形成系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)以應(yīng)對(duì)未來實(shí)際生活中的真實(shí)情境。在治療結(jié)束之前，治療師還將采取一些措施，以幫助患者應(yīng)對(duì)可能的復(fù)發(fā)，包括再次評(píng)估患者癥狀，確定對(duì)于患者而言的“危險(xiǎn)”情境，逐步減少指導(dǎo)，讓患者制定一份自助計(jì)劃。[11]
另外，諸多研究證明，家庭環(huán)境與社交焦慮的病因和癥狀的持續(xù)時(shí)間有很大關(guān)系，父母的一些做法和態(tài)度會(huì)導(dǎo)致兒童回避社交活動(dòng)，父母的焦慮障礙會(huì)妨礙兒童社交焦慮治療的進(jìn)展[12]。因此，在社交焦慮的心理治療過程中，父母的參與也很重要。治療師要鼓勵(lì)社交焦慮患者的父母改善自己的行為，并就如何引導(dǎo)兒童交往對(duì)父母進(jìn)行培訓(xùn)，以改善他們對(duì)孩子癥狀的不良影響。父母還要注意在兒童的成長(zhǎng)早期用心照顧和撫養(yǎng)孩子，建立安全的親子依戀；尊重和關(guān)愛孩子，及時(shí)滿足孩子心理和情感上的需求，培養(yǎng)兒童對(duì)人際交往的信任、勇氣，以預(yù)防和減少社交焦慮障礙的產(chǎn)生。
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【關(guān)鍵詞】 帕羅西汀 社交焦慮癥
社交焦慮癥一詞最早由Leibowitz(1985)提出。是一種常見的、能力受損的精神衛(wèi)生問題，是繼抑郁癥、酒精依賴后第3種常見的精神障礙。社交焦慮癥即社交恐怖癥，是一種常見的損害社會(huì)功能的慢性疾病。但是估計(jì)不到四分之一的患者接受了正確的診斷和適當(dāng)?shù)闹委煛＝陙淼难芯堪l(fā)現(xiàn)，5-羥色胺再攝取抑制劑對(duì)于社交焦慮癥(SAD)有較好的療效，能改善病人社會(huì)交往中的焦慮情緒。因此，本研究通過帕羅西汀治療SAD 的臨床開放性研究，了解其對(duì)SAD的療效。
1 對(duì)象和方法
1.1 對(duì)象 SAD患者入組標(biāo)準(zhǔn):①符合DSM-IV社交焦慮癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。②2周內(nèi)未使用三環(huán)類抗抑郁劑、苯二氮卓類、MAOIs類及其他SSRI類藥物。③排除有嚴(yán)重軀體疾病、腦器質(zhì)性疾病、酒精和藥物依賴、懷孕和哺乳期及心動(dòng)過緩心律失常患者。隨機(jī)選擇2008年1月～2008年6月，本院心理科門診患者40例：男25例，女15例，年齡18～45歲，平均25.6±2.8歲，病程5月～3年。
1.2 方法 ①A組受試者每日晨服帕羅西汀10mg，1周內(nèi)加至20mg連服8周，不合用其他藥物。②療效評(píng)定：采用Liebowitz社交焦慮量表(LSAS)、社交恐怖和焦慮問卷(SPIN)。于治療前及治療后1周、2周、4周、6周、8周末各評(píng)定1次，以LSAS及SPIN減分率評(píng)定藥物臨床療效。減分率≥75%為臨床痊愈；50～75%為顯著進(jìn)步；25～50%為好轉(zhuǎn)；
2 結(jié)果
2.1 療效?、倥R床療效:40例患者均完成8周治療。以LSAS在8周末減分率評(píng)定：臨床痊愈10例(25%)、顯著進(jìn)步23例(57.5%)、好轉(zhuǎn)4例(10% )、無效3例(7.5%)，顯效率82.5%。②LSAS、SPIN治療前后評(píng)分變化比較
2.2 副反應(yīng) 帕羅西汀治療中發(fā)生惡心、食欲下降8例，口干15例，頭昏5例，便秘3例，性功能障礙4例，出汗2例。
3 討論
社交焦慮癥是一種慢性疾病，表現(xiàn)為在社交或職業(yè)場(chǎng)合感到強(qiáng)烈的焦慮和痛苦，并竭力回避，起病年齡在13～24歲，平均20 歲左右，25歲以后起病的比較少見。社交焦慮癥狀多數(shù)發(fā)生于兒童期，且是一個(gè)慢性的疾病過程，一般不能自我緩解，平均病程20年左右。近年來，病因?qū)W研究有愈來愈多的證據(jù)表明，SAD是腦的疾病，許多神經(jīng)遞質(zhì)，如:NE、5-HT、GABA等參與本組疾病的發(fā)病機(jī)理。苯二氮卓類藥物對(duì)治療社交焦慮障礙有效，但因需長(zhǎng)期維持治療而產(chǎn)生依賴問題，故不宜作為一線藥物使用。單胺氧化酶抑制劑治療SAD亦有效，但其非選擇性不可逆性單胺氧化酶抑制的酪胺效應(yīng)等不良反應(yīng)也限制了其使用。本研究顯示，帕羅西汀對(duì)于SAD具有良好的作用，具有5-HT再攝取抑制作用，對(duì)M1、H1α1受體作用輕微，有起效快、不良反應(yīng)少的特點(diǎn)。大多數(shù)患者在用藥第1周末，LSAS、SPIN評(píng)分開始下降，用藥第2周末焦慮、回避癥狀明顯減輕，LSAS評(píng)定用藥8周后顯效率為82.5%，有效率為93%。治療中帕羅西汀引起的副反應(yīng)有惡心、食欲下降、口干、頭昏、便秘、性功能障礙、出汗等癥狀，但程度較輕，無需特殊處理，并且部分副反應(yīng)可隨治療時(shí)間的延長(zhǎng)而自行緩解。臨床上可以使用帕羅西汀治療SAD。
參 考 文 獻(xiàn)
社交焦慮障礙［1］(social anxiety disorder，SAD)又稱社交恐怖癥(social phobia)，是指對(duì)社交場(chǎng)合或在人前表演(操作)存在顯著的、持續(xù)的擔(dān)憂或恐懼，擔(dān)心自己會(huì)面臨窘境，且一旦暴露于這些場(chǎng)合會(huì)不可避免地引起焦慮反應(yīng)，從而妨礙患者的正常生活和社交活動(dòng)。美國(guó)《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第4版(DSMIV)描述，SAD有兩個(gè)特征，其核心癥狀是對(duì)社交場(chǎng)合存在持續(xù)的恐懼，當(dāng)暴露于公共場(chǎng)合時(shí)感到極度焦慮；另一個(gè)特點(diǎn)是患者本人認(rèn)識(shí)到這種恐懼是不合理的。最近有研究［2］表明，該病在美國(guó)和德國(guó)青少年當(dāng)中普遍存在，其終生患病率為5～15%，給青少年的身心健康帶來了巨大的影響。盡管如此，這種障礙1985年以前一直沒有得到應(yīng)有的重視。近年來，成人社交焦慮障礙受到了前所未有的廣泛關(guān)注，并在其診斷、治療和流行病學(xué)的研究中取得了重要進(jìn)展，目前關(guān)于兒童社交焦慮障礙的研究相對(duì)較少，尤其是在治療方面，沒有考慮到青少年這一年齡階段的實(shí)際。到目前為止，國(guó)外已針對(duì)性進(jìn)行青少年社交焦慮障礙治療的開創(chuàng)性研究，而國(guó)內(nèi)這類研究相對(duì)較少。基于這一現(xiàn)實(shí)，本文針對(duì)青少年社交焦慮障礙治療的相關(guān)研究進(jìn)行回顧與介紹，尤其對(duì)各種治療方法及療效進(jìn)行較詳盡的闡述，并提出進(jìn)一步研究的方向，希望對(duì)廣大臨床工作者有所借鑒與幫助，也為將來展開這方面的研究提供參考。
1 心理社會(huì)治療
1.1 各種心理社會(huì)療法的共同點(diǎn) 近年來，不少學(xué)者開始對(duì)青少年社交焦慮障礙的治療進(jìn)行系統(tǒng)研究，回顧相關(guān)方面的文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，各種治療方法都有以下四個(gè)共同點(diǎn):（1）各種治療方法幾乎都是行為治療與認(rèn)知行為治療的變式，雖然也有些關(guān)于心理動(dòng)力療法的報(bào)道，但沒有對(duì)其療效進(jìn)行對(duì)照性研究，因此我們主要討論認(rèn)知行為療法各種變式的療效；（2）對(duì)青少年社交焦慮障礙的治療方法本質(zhì)上都是對(duì)成人社交焦慮干預(yù)措施的修改，但其理論基礎(chǔ)、基本原理及干預(yù)措施都基于青少年這一年齡階段的發(fā)展特征；（3）到目前為止，只有少數(shù)研究是針對(duì)那些符合SAD或回避性障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)的患兒進(jìn)行的，大部分的研究其被試都是幾種焦慮(如廣泛性焦慮、分離性焦慮及廣場(chǎng)恐怖癥等)并存的患兒，以下主要回顧文獻(xiàn)中關(guān)于前者的報(bào)道；（4）除兩個(gè)研究外［3，4］，其它研究均為治療組與非隨機(jī)對(duì)照組而不是替代性治療組或安慰劑組進(jìn)行的對(duì)照研究。以下主要回顧近年來針對(duì)青少年社交焦慮障礙的心理社會(huì)治療所展開的研究。
1.2 青少年社交焦慮障礙的心理社會(huì)治療方法簡(jiǎn)介 到目前為止，有兩種針對(duì)兒童青少年社交焦慮障礙的干預(yù)措施，即兒童團(tuán)體認(rèn)知行為治療(cognitivebehavioral group therapy for adolescents:CBGTA)和兒童社會(huì)效果治療(socialeffectiveness therapy for children :SETC)。這兩種治療方法都是模仿成年人社交焦慮障礙的治療方案建立起來的，其共同點(diǎn)都是以小組的形式進(jìn)行，并且都需要對(duì)兒童進(jìn)行社交技能的訓(xùn)練，社交技能訓(xùn)練在兩種治療方案里都是非常關(guān)鍵的因素，也是治療社交焦慮與其它焦慮的差別所在。
在CBGTA的治療方案里，社交技能訓(xùn)練包括給兒童傳授一些細(xì)節(jié)性的社交技巧，例如，怎樣接受他人的表揚(yáng)，怎樣提問，怎樣變得自信，怎樣識(shí)別合作者的情緒并做出適當(dāng)?shù)姆磻?yīng)等等。CBGTA社交技能訓(xùn)練中的創(chuàng)新性成分是在每階段的訓(xùn)練過程中使用"快餐打斷"(snack break)式進(jìn)行"微量暴露練習(xí)"(miniexposure exercises)，即不僅要求兒童暴露在其他人面前吃快餐，而且在吃快餐時(shí)還經(jīng)常被打斷，通過這種方式來介紹與加強(qiáng)各種社交行為。
SETC是專門為青春前期的兒童設(shè)計(jì)的，社交技能訓(xùn)練除了傳授一些類似于CBGTA社交技巧外，其創(chuàng)新性在于增加了一種"同伴共同參與計(jì)劃"(peer generalization programming)的活動(dòng)，即在同一個(gè)社區(qū)里的社交技能好的同伴也和社交焦慮障礙兒童一樣參與計(jì)劃好的活動(dòng)，這就給患兒提供了一個(gè)模仿適宜行為的機(jī)會(huì)，并且學(xué)會(huì)友好地對(duì)待同組的成員。在每次社交訓(xùn)練結(jié)束后，接下來讓其在自然情境中通過進(jìn)行有趣的小組活動(dòng)如打保齡球、釣魚等，使他們有機(jī)會(huì)與內(nèi)心羨慕但又回避與之交往的兒童進(jìn)行交往，從而使他們逐漸社會(huì)化。
1.3 有關(guān)兒童認(rèn)知行為團(tuán)體治療和社會(huì)效果治療療效的研究 Albano(1995)等［5］對(duì)5名患兒進(jìn)行治療，年齡為13～17a，治療以小組形式進(jìn)行，共16次，其中4次有選擇性地安排一些家庭成員參與，前2次主要是給兒童與父母講解社交焦慮障礙的性質(zhì)、維持其癥狀的因素及治療過程；在第8次治療中，兒童與父母都參與一次關(guān)于家庭因素在維持SAD中的作用的交流訓(xùn)練；第15次治療中，父母觀察兒童在暴露任務(wù)中的表現(xiàn)，并且交流他們對(duì)治療的期望及在本次治療中的收獲。治療后，雖然沒有臨床資料顯示其療效，但是，經(jīng)3mo的治療，80%的SAD患兒癥狀顯著減輕；1a后，所有兒童不再符合SAD診斷標(biāo)準(zhǔn)，1名兒童癥狀明顯改善；并且，父母與兒童本人也報(bào)道其積極情感增加，人際關(guān)系質(zhì)量提高，經(jīng)過治療后全部被試的身體健康狀況均有所改善。
Hayward(2000)等［6］以35名符合SAD診斷標(biāo)準(zhǔn)的女性青少年為被試，把她們隨機(jī)安排到治療組(12名)與非治療組(23名)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，通過兒童與父母診斷問卷調(diào)查表明，治療組與非治療組相比，治療組45%的兒童不再符合SAD的診斷標(biāo)準(zhǔn)，而在非治療組只有5%。并且在單相重型抑郁癥的治療中也發(fā)現(xiàn)了類似的結(jié)果，治療組只有18%的兒童符合重型抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，非治療組卻有41%。雖然研究結(jié)果表明CBGTA是很有前景的方法，但1a后，治療組與非治療組符合SAD診斷標(biāo)準(zhǔn)的人數(shù)卻沒有顯著性差異(40%和56%)，用成人社交恐怖癥、焦慮癥調(diào)查表(SPAIA)評(píng)定其平均得分分別是96.4與99.2。
以上兩個(gè)研究表明，CBGTA對(duì)治療青少年社交焦慮障礙是有效的，不但使SAD的癥狀得到明顯改善，而且情緒障礙、其它焦慮障礙以及所有被試的身體健康狀況都有明顯改善。但是療效的維持只有在Albano的研究中得到了證實(shí)，因此，在CBGTA的治療方案里必須注重加強(qiáng)療效的鞏固方案，有研究者也正在進(jìn)行相關(guān)的工作。
Beidel［7］等人進(jìn)行了對(duì)照性研究，比較了SETC組和其它治療組的療效，他們以67名8～12a的兒童為被試，這些兒童均符合SAD的診斷標(biāo)準(zhǔn)，把他們隨機(jī)安排到SETC組或其他治療組，其他治療組在會(huì)談次數(shù)及時(shí)間、治療師的接觸、社會(huì)暴露任務(wù)等方面與SETC組基本匹配，不同的是SETC組進(jìn)行的是個(gè)性化治療(the inpidualized nature of SETC)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在SETC組，67%的兒童不再符合SAD的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但在其他治療組卻只有5%。并且用兒童社交恐怖癥、焦慮癥調(diào)查表(SPAIC)評(píng)定，兩者的差異也非常顯著(53%和5%)。在進(jìn)行6mo的治療后，SETC組85%的兒童不再符合SAD的臨床標(biāo)準(zhǔn)，且兒童本人、父母及其他評(píng)定者都認(rèn)為患兒的社交表現(xiàn)明顯提高。
以上的研究表明，SETC的療效不僅是長(zhǎng)期的、顯著的，而且該研究還排除了其它非特定因素的干擾，其結(jié)果是可信的。因此，對(duì)青春前期的社交焦慮障礙兒童而言，SETC是行之有效的一種方法。但是，僅僅由一個(gè)研究得出的結(jié)論畢竟是有限的，我們還應(yīng)該進(jìn)一步進(jìn)行相關(guān)的研究。
1.4 研究的改進(jìn)與創(chuàng)新 通過廣大研究者的努力，對(duì)兒童青少年社交焦慮的心理治療取得了一定的進(jìn)展，但相關(guān)的研究還很少，得出的結(jié)論也有限，對(duì)于將來的研究應(yīng)著重強(qiáng)調(diào)以下幾個(gè)方面:（1）團(tuán)體治療方式與個(gè)別治療方式進(jìn)行對(duì)照研究，以便確定最理想的治療模式；（2）通過研究確定治療以多少次為最佳；（3）各種治療方法中的治療要素對(duì)療效的影響因素；（4）同伴共同參與計(jì)劃的治療方法有較好的療效，其優(yōu)點(diǎn)還需要進(jìn)一步進(jìn)行相關(guān)的研究。
另外，在以上所報(bào)道的研究中，對(duì)療效的評(píng)估還可以進(jìn)行以下幾方面的創(chuàng)新:（1）在模棱兩可的社會(huì)情境中評(píng)估兒童、父母及家庭成員的問題解決策略；（2）讓兒童寫兩周有關(guān)自然情境中社交活動(dòng)情況的日記；（3）對(duì)兒童的自信與親社會(huì)行為用角色扮演的方式進(jìn)行評(píng)估。通過以上多種方法對(duì)治療效果進(jìn)行綜合評(píng)估，有利于我們進(jìn)一步了解SAD的干預(yù)措施能否推廣。
最后，隨著新技術(shù)的發(fā)展，還可以嘗試采用以下手段對(duì)療效進(jìn)行評(píng)估:采取經(jīng)驗(yàn)取樣法(如電子日記)對(duì)社交活動(dòng)、消極或積極的情緒的趨勢(shì)進(jìn)行定性定量評(píng)估；采用實(shí)驗(yàn)室實(shí)驗(yàn)法評(píng)估某些社交技能，如笑、自我揭示的互惠等；把評(píng)估納入"積極心理學(xué)"體系中，構(gòu)建諸如幸福、善良、勤奮等人格特質(zhì)。
2 心理藥物治療
目前尚缺乏針對(duì)兒童或青少年社交焦慮障礙進(jìn)行藥物治療療效的總結(jié)性研究。Birmaher(1994)等人［8］ 的開放性試驗(yàn)表明，SSRI對(duì)治療有多種焦慮障礙的兒童方面有較好的療效，但是因其結(jié)果不是針對(duì)特定的焦慮障礙的，因此對(duì)青少年來說是否有同樣的結(jié)果不能從資料中得以證實(shí)。Mancini(1999)等［9］報(bào)道7例有廣泛性社交障礙的兒童(7～18a)應(yīng)用帕羅西汀進(jìn)行治療，收到了較好的療效?？傊?，這些結(jié)果指出，SSRIs對(duì)于兒童青少年社交焦慮障礙的療效還應(yīng)通過雙盲試驗(yàn)、安慰劑試驗(yàn)等對(duì)照研究來進(jìn)行證實(shí)。
由于沒有對(duì)照性研究來證明藥物治療對(duì)兒童青少年廣泛性社交焦慮障礙的療效，對(duì)許多兒童病例，兒童精神學(xué)家只能求助于成人的標(biāo)準(zhǔn)來進(jìn)行推斷，因此以往研究的意義也很有限。對(duì)成人社交焦慮障礙的研究提示，MAOI類、氟西汀和其它SSRIs類藥物治療成年人社交焦慮障礙有效。尤其是SSRIs類藥物是治療成年人社交焦慮障礙較有效的第一線藥物。盡管如此，值得一提的是在使用藥物治療兒童社交焦慮障礙時(shí)還是必須謹(jǐn)慎，主要基于以下理由:首先，Kearney(1998)等［10］發(fā)現(xiàn)，在對(duì)有各種焦慮障礙兒童(主要是強(qiáng)迫癥與厭學(xué)癥)進(jìn)行藥物治療的回顧中，大部分的研究在藥物治療的同時(shí)，使用心理治療作為輔助治療，由于各種障礙與各種治療方法交叉在一起，所以得出的結(jié)論是藥物治療與心理治療的共同效果；其次，對(duì)成年人進(jìn)行精神病學(xué)的研究得出的結(jié)論在何程度上可以推廣到兒童青少年，藥物的療效和安全性均未知。因此，一般認(rèn)為，藥物治療不應(yīng)被用作兒童焦慮障礙的唯一干預(yù)措施，而是作為心理治療的輔助。但是，還沒有研究比較藥物治療、心理治療以及這兩種聯(lián)合治療中究竟哪種治療方法對(duì)治療社交焦慮障礙更有效。Heimberg(1998)［11］等最近以有社交焦慮障礙成年人為研究對(duì)象，比較了苯乙肼與安慰劑，認(rèn)知行為治療與"安慰劑"(支持性心理治療)的療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療12w后，通過多種評(píng)估工具的測(cè)量，兩個(gè)治療組均有同等的作用，均顯著優(yōu)于安慰劑組。這些研究都在探討藥物治療與心理治療及聯(lián)合治療的療效。
3 結(jié)語
盡管目前對(duì)青少年社交焦慮障礙的認(rèn)識(shí)和理解仍然是初步的，所進(jìn)行的研究也很有限，但畢竟已經(jīng)引起人們的研究，嘗試深入了解這種障礙的病因?qū)W、癥狀學(xué)、流行病學(xué)，試圖提高診斷及評(píng)估的正確性，從而開展有效的治療。以后應(yīng)進(jìn)一步進(jìn)行各種方法、療效的對(duì)照研究，采取各種評(píng)估方式對(duì)治療結(jié)果進(jìn)行評(píng)估等，這將有助于對(duì)青少年社交焦慮的進(jìn)一步理解和更有效的治療，從而提高青少年的身心健康。
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［摘要］ 本文通過對(duì)社交焦慮患者注意特點(diǎn)的探討和有關(guān)文獻(xiàn)的回顧，揭示出社交焦慮患者的認(rèn)知風(fēng)格并指明治療方向。
［關(guān)鍵詞］ 社交焦慮；域內(nèi)視角；自我關(guān)注
社交焦慮患者是影響人口非常多的一種神經(jīng)癥，根據(jù)美國(guó)、加拿大、德國(guó)的流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示其終生患病率為10%~13%?；颊吖虉?zhí)地認(rèn)為自己失態(tài)（臉紅，目光不端，緊張），而刻意去回避社會(huì)交往的場(chǎng)合，導(dǎo)致機(jī)會(huì)減少，生活質(zhì)量下降?；颊哂泻軓?qiáng)的內(nèi)省能力，對(duì)自己在社交場(chǎng)合緊張和恐怖，一般都比較痛苦，有強(qiáng)烈的求治欲望。
Clark DM等［1］建立了社交焦慮模型，用來解釋社交焦慮產(chǎn)生的過程。該模型比較符合實(shí)際情況。其中自我意識(shí)過剩，自我關(guān)注是社交焦慮患者比較核心的認(rèn)知風(fēng)格。見圖1。
社交焦慮者應(yīng)對(duì)社交場(chǎng)景采取一種警惕―回避的態(tài)度，非常在意對(duì)自己的負(fù)面評(píng)價(jià)，對(duì)外界對(duì)自己的態(tài)度很敏感，能很知到他人的細(xì)微動(dòng)作；但是卻無法進(jìn)行更加深入的觀察和加工，而是采取回避的態(tài)度，導(dǎo)致形成錯(cuò)誤的印象和判斷。這在臨床上屢見不鮮，有些社交焦慮患者對(duì)于別人吐痰、輕微的笑聲等都能夠注意到，卻無法判斷別人的行為是否是故意針對(duì)自己的，感到很迷惑。Koster EH等［2］在點(diǎn)探測(cè)任務(wù)中，分別以100ms、500ms、1250ms呈現(xiàn)不同高威脅（被毀壞的身體）和一般威脅刺激（帶小刀的人）的圖片。結(jié)果顯示高社交焦慮被試者在100ms、500ms對(duì)高威脅圖片有更強(qiáng)烈的警覺反應(yīng)，在1250ms情況下，卻有更加強(qiáng)烈的回避反應(yīng)。在中等威脅圖片下，高焦慮患者依然采取和高威脅圖片一樣的反應(yīng)方式，而低焦慮患者在100ms、500ms的情況下沒有對(duì)中等威脅圖片的警覺反應(yīng)。表明無論是高或者中等的刺激，高社交焦慮者都傾向于采取一種警惕的態(tài)度，容易受到威脅信息的影響，引發(fā)比較高的焦慮水平。而為了降低焦慮水平，又促使其采取回避的態(tài)度，導(dǎo)致無法正確地處理信息，對(duì)正常行為產(chǎn)生影響。眼動(dòng)的研究給出了更加直接的證據(jù)，Garner MJ等［3］呈現(xiàn)不同面孔來觀察被試者的眼動(dòng)，發(fā)現(xiàn)高社交焦慮者快速注意到情緒面孔，但是相對(duì)低焦慮患者，只能夠維持一個(gè)短期的注意。表明高社交焦慮個(gè)體在一個(gè)短暫的對(duì)情緒面孔警惕后，是長(zhǎng)時(shí)期的回避。
軀體化是社交焦慮患者比較明顯的特征，HAMA焦慮量表有7項(xiàng)軀體癥狀項(xiàng)目，占總項(xiàng)目50%?？梢酝茰y(cè)，社交焦慮患者回避對(duì)外部信息的注意，而轉(zhuǎn)向關(guān)注自身。Mansell W等［4］通過比較被試者對(duì)外部刺激（呈現(xiàn)在屏幕的面孔）和內(nèi)部刺激（手指頭上的顫動(dòng)，被認(rèn)為是代表了被試者的喚醒水平）的注意偏向，發(fā)現(xiàn)高演講焦慮個(gè)體在預(yù)期演講的情況下，將他們的注意從外部刺激轉(zhuǎn)移到內(nèi)部刺激上來。而在非威脅情況下，沒有該效果。
自我關(guān)注，導(dǎo)致高焦慮患者把自己當(dāng)成社會(huì)交往中的客體來對(duì)待，采取域內(nèi)視角的方式看待自身。即社交焦慮的個(gè)體在腦海中產(chǎn)生了一種他們?cè)趧e人眼中是何種樣子的消極形象，好像第三者從外部觀察自己一樣，采用的是一種觀察者的視角。而與之相對(duì)應(yīng)的是域內(nèi)視角，指站在自己本身的角度通過自己的眼睛身體去觀察周圍的情況。Wells A等［5］通過讓被試者回憶特定的情景，然后讓其判斷自己在回憶該場(chǎng)景的時(shí)候所采取的角度。結(jié)果發(fā)現(xiàn)社交焦慮患者在回憶容易引發(fā)焦慮的社會(huì)場(chǎng)景中，采用的是域外視角；而在非社會(huì)場(chǎng)景中采取的是域內(nèi)視角。
而有研究表明類似域內(nèi)視角的客體自我意識(shí)（objective self-awareness）經(jīng)常從第三者的角度去看待自己，這樣容易產(chǎn)生一種實(shí)際的行為和自己期望的行為之間的落差，而當(dāng)人自認(rèn)為無能為力消除這種落差的時(shí)候，就會(huì)產(chǎn)生焦慮。Jane M等［6］通過讓被試者進(jìn)行演講，演講前通過指導(dǎo)語的誘導(dǎo)讓被試者產(chǎn)生不同的視角。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，無論高焦慮被試者還是低焦慮被試者，在采取域外視角的情況下演講，都有比采取域內(nèi)視角更加強(qiáng)烈的焦慮反應(yīng)。說明域內(nèi)視角這種認(rèn)知方式容易產(chǎn)生和維持焦慮，而高焦慮患者比低焦慮患者更加容易采取這樣的方式。
總而言之，高社交焦慮者通過對(duì)自我的持續(xù)關(guān)注，導(dǎo)致和維持的焦慮的產(chǎn)生，而通過將其注意力轉(zhuǎn)移到外界或者任務(wù)上可以緩解其癥狀和焦慮。Bgels SM等［7］通過發(fā)展了一種新的任務(wù)導(dǎo)向的注意力訓(xùn)練，患者通過將自己的注意力集中到任務(wù)和環(huán)境中，以降低對(duì)自我的注意，大大降低了紅臉恐怖等社交恐怖的緊張和擔(dān)心。Wells A等［8］通過8例案例研究，發(fā)現(xiàn)暴露加注意外化實(shí)際上導(dǎo)致從域內(nèi)視角朝域外視角的轉(zhuǎn)化，比單獨(dú)采取暴露療法，更加有效的減低了社交焦慮。焦慮障礙的認(rèn)知特點(diǎn)的研究有助于心理咨詢師客觀了解評(píng)測(cè)社交焦慮患者的心態(tài)，應(yīng)用新的治療方法和技術(shù)，取得好的療效。
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關(guān)鍵詞：社交焦慮癥；帕羅西??；臨床療效
社交焦慮癥（social anxiety，SAD）是指對(duì)任何社交或公共場(chǎng)合而感到強(qiáng)烈的恐懼或憂慮的精神疾病。此類患者在陌生人面前或者在可能被仔細(xì)觀察的表演場(chǎng)合，有一種持久的恐懼，由于緊張或者害羞而引起的難堪等。據(jù)數(shù)據(jù)的不完全統(tǒng)計(jì)[1]，社交焦慮癥的發(fā)病率高達(dá)2.6%～6.5%，臨床中常利用選擇性5- 羥色胺重吸收抑制劑治療社交焦慮癥患者，并取得顯著療效。
1 資料與方法
1.1一般資料 選取我院自2012年12月～2013年12月以來收治的48例（男29例，女19例）社交焦慮癥患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，所有患者均符合DSM-IV關(guān)于社交焦慮癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。年齡21～49歲，平均（35±14）歲，病程0.5～3年，平均（1.75±1.25）年。在2w內(nèi)均未使用苯二氮卓類、三環(huán)類抗抑郁劑及其他SSRI類藥物，排除有嚴(yán)重藥物依賴者、哺乳期者、妊娠者及軀體疾病者。
1.2治療方法 所有患者均口服帕羅西汀，晨起餐后服用，起始劑量10mg/d，2w內(nèi)可加至20～35mg/d，根據(jù)患者實(shí)際病情，酌情加減藥物劑量，禁止與其他藥物合用，連續(xù)用藥8w。
1.3療效評(píng)定 觀察并記錄患者治療前后的LSAS、HAMA評(píng)分，對(duì)治療后2、4、6及8w的LSAS、HAMA評(píng)分進(jìn)行記錄，根據(jù)兩組評(píng)分對(duì)藥物的臨床療效進(jìn)行判定。分為痊愈、顯效、好轉(zhuǎn)及無效。痊愈：患者臨床癥狀消失，減分率超過75%；顯效：臨床癥狀有所緩解，減分率為50%～75%；好轉(zhuǎn)：患者臨床癥狀有所改善，減分率為25%～50%；無效：患者臨床癥狀未得到改善甚至加重，減分率小于25%。
1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 本次調(diào)查數(shù)據(jù)均采用軟件SPSS20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，治療前后LSAS總分、HAMA總分均采用x±s表示，用t檢驗(yàn)，臨床療效率、不良反應(yīng)率均采用%表示，用χ2檢驗(yàn)，當(dāng)P
2 結(jié)果
2.1 48例患者治療前后的LSAS、HAMA評(píng)分情況 48例患者治療后的LSAS、HAMA評(píng)分均低于治療前，且隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)，其評(píng)分越來越低，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
2.2 48例患者臨床療效 48例患者中痊愈12例，占25.00%；顯效20例，占41.67%；好轉(zhuǎn)13例，占27.08%；無效3例，占6.25%，總有效率93.75%（45/48）。
2.3 48例患者不良反應(yīng) 48例患者有3例發(fā)生不良反應(yīng)，占6.25%，其中1例表現(xiàn)為頭昏、1例為便秘、1例為惡心，檢查其血常規(guī)、肝腎功能及心電圖監(jiān)測(cè)無異常。
3 討論
社交焦慮癥是一種較為常見的的損害社會(huì)功能慢性疾病，其臨床表現(xiàn)為過分害怕在公共場(chǎng)合及他人面前進(jìn)行社交活動(dòng)，若暴露在公共場(chǎng)合極易恐懼及害怕等[2]。近幾年來，眾多醫(yī)學(xué)者紛紛對(duì)其進(jìn)行了相關(guān)研究，表明：社交焦慮癥是腦的疾病，5-HT、NE等神經(jīng)質(zhì)均參與到該病的發(fā)病機(jī)理。學(xué)者袁麗品[3]等選取41例社交焦慮癥患者作為研究對(duì)象，給予帕羅西汀治療，臨床治愈率為49%，顯效率達(dá)83%，其不良反應(yīng)較輕，得出帕羅西汀治療社交焦慮癥具有顯著療效。
帕羅西汀能夠選擇性的抑制中樞神經(jīng)元對(duì)5-HT的攝取，促進(jìn)其傳遞，對(duì)毒蕈堿受體具有較小的親和力，可有效改善患者心率、血壓等，無明顯的抑制作用。在本研究中，48例社交抑郁癥患者采用帕羅西汀治療后的臨床總有效率高達(dá)93.75%，不良反應(yīng)率僅僅為6.25%，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道相一致[4-5]。
綜上所述，社交焦慮癥患者采用帕羅西汀治療的療效確切，不良反應(yīng)少，患者對(duì)藥物的依從性較好，值得臨床推廣應(yīng)用。
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