時(shí)間：2022-09-29 04:42:34
序論：在您撰寫(xiě)醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)，參考他人的優(yōu)秀作品可以開(kāi)闊視野，小編為您整理的7篇范文，希望這些建議能夠激發(fā)您的創(chuàng)作熱情，引導(dǎo)您走向新的創(chuàng)作高度。
我國(guó)五十年代初建立的公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療統(tǒng)稱(chēng)為職工醫(yī)療保險(xiǎn)。它是國(guó)家社會(huì)保障制度的重要組成部分，也是社會(huì)保險(xiǎn)的重要項(xiàng)目之一。
醫(yī)療保險(xiǎn)具有社會(huì)保險(xiǎn)的強(qiáng)制性、互濟(jì)性、社會(huì)性等基本特征。因此，醫(yī)療保險(xiǎn)制度通常由國(guó)家立法，強(qiáng)制實(shí)施，建立基金制度，費(fèi)用由用人單位和個(gè)人共同繳納，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)支付，以解決勞動(dòng)者因患病或受傷害帶來(lái)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。
醫(yī)療保險(xiǎn)就是當(dāng)人們生病或受到傷害后，由國(guó)家或社會(huì)給予的一種物質(zhì)幫助，即提供醫(yī)療服務(wù)或經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)囊环N社會(huì)保障制度。
我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施四十多年來(lái)在保障職工身體健康和維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定等方面發(fā)揮了積極的作用。但是，隨著社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的確立和國(guó)和企業(yè)改革的不斷深化，這種制度已難以解決市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下的職工基本醫(yī)療保障問(wèn)題。
國(guó)務(wù)院于1998年12月下發(fā)了《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國(guó)發(fā)[1998]44號(hào)），部署全國(guó)范圍內(nèi)全面推進(jìn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革工作，要求1999年內(nèi)全國(guó)基本建立職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度.
16-60歲人士均可投
保險(xiǎn)責(zé)任:
在本附加合同保險(xiǎn)責(zé)任有效期內(nèi),本公司承擔(dān)下列保險(xiǎn)責(zé)任:
被保險(xiǎn)人因意外傷害事故或保單生效三十日后(續(xù)保者自續(xù)保生效日后)因疾病,經(jīng)醫(yī)
院診斷必須住院治療,本公司就其實(shí)際支出的合理醫(yī)療費(fèi)用按90%給付“住院醫(yī)療保險(xiǎn)
金”。
被保險(xiǎn)人不論一次或多次住院治療,本公司均在本附加合同所附加保險(xiǎn)金額表規(guī)定限額
內(nèi)分項(xiàng)給付保險(xiǎn)金,分項(xiàng)累計(jì)給付金額達(dá)到該項(xiàng)保險(xiǎn)金額時(shí),該項(xiàng)保險(xiǎn)責(zé)任終止。
12月15日至21日，醫(yī)療保險(xiǎn)分會(huì)應(yīng)澳大利亞莫納施大學(xué)的邀請(qǐng)，組織“城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)及方法”課題組有關(guān)成員赴澳大利亞考察醫(yī)療保險(xiǎn)，重點(diǎn)考察了澳大利亞的醫(yī)療保障體系構(gòu)建和藥品優(yōu)惠計(jì)劃的實(shí)施情況。在澳期間，全體考察團(tuán)成員遵守紀(jì)律，團(tuán)結(jié)合作，保證了這次考察任務(wù)的順利完成?，F(xiàn)將考察情況匯報(bào)如下：
一、澳大利亞醫(yī)療保障體系
澳大利亞是一個(gè)聯(lián)邦制國(guó)家，其醫(yī)療保障體系主要由兩個(gè)部分構(gòu)成：一是全民醫(yī)療保健；二是私人醫(yī)療保險(xiǎn)。
（一）全民醫(yī)療保?。∕edicare）
澳大利亞全民醫(yī)療保健制度于1983年引入，是澳大利亞醫(yī)療保障體系的重要組成部分。其支出占聯(lián)邦政府用于健康保健全部費(fèi)用開(kāi)支的18%。主要負(fù)責(zé)為在公立醫(yī)院住院的公共病人提供免費(fèi)的食宿、醫(yī)藥、護(hù)理和其他的照顧；為住院的私立病人提供75%的醫(yī)療優(yōu)惠計(jì)劃費(fèi)用；為非大額費(fèi)用的醫(yī)生會(huì)診提供85%的醫(yī)療優(yōu)惠計(jì)劃費(fèi)用。
在全醫(yī)療保健制度下，所有澳大利亞永久居民只要選擇公立醫(yī)院看病，都有資格享受免費(fèi)治療，醫(yī)生則由醫(yī)院指派。州和地區(qū)政府除了提供公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)，還與聯(lián)邦政府和專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)協(xié)作以保證服務(wù)質(zhì)量和標(biāo)準(zhǔn)。全民醫(yī)療保健制度還負(fù)擔(dān)患者在醫(yī)院外進(jìn)行治療的大部分醫(yī)療費(fèi)用，如看全科醫(yī)生和專(zhuān)家門(mén)診。但醫(yī)療保健一般不包括牙科、理療和按摩治療等服務(wù)。聯(lián)邦政府為各種醫(yī)療服務(wù)規(guī)定了收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療保健負(fù)責(zé)承擔(dān)這些費(fèi)用的85%。許多醫(yī)生的收費(fèi)超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)，患者則必須支付超出的部分。
居民以家庭為單位，每家都有一個(gè)保健卡，持卡可以到任何醫(yī)院看病。澳大利亞采用醫(yī)、藥分業(yè)體系，醫(yī)院只負(fù)責(zé)治療、開(kāi)處方，患者憑借處方到藥店購(gòu)買(mǎi)藥品。政府在公立醫(yī)院的門(mén)診收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)有所不同，對(duì)于普通的居民門(mén)診就醫(yī)，病人每次最多支付門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用為23.10澳元，超過(guò)部分由政府承擔(dān)；每年最多支付700澳元，超過(guò)部分由政府承擔(dān)。對(duì)于領(lǐng)取救濟(jì)金的困難群體，病人每次最多支付門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用3.7澳元，超過(guò)部分由政府承擔(dān)；每年累積最多支付280澳元，超過(guò)部分由政府承擔(dān)。
（二）私人醫(yī)療保險(xiǎn)
聯(lián)邦政府鼓勵(lì)人們?cè)谑褂冕t(yī)療保健作為主要保障的同時(shí)也參加私人醫(yī)療保險(xiǎn)，以更好地平衡公立醫(yī)院和私立醫(yī)院在整個(gè)衛(wèi)生系統(tǒng)中的作用。為了鼓勵(lì)居民購(gòu)買(mǎi)私人醫(yī)療保險(xiǎn)，政府規(guī)定給予購(gòu)買(mǎi)人購(gòu)買(mǎi)金額30%的補(bǔ)貼。比如：個(gè)人一年購(gòu)買(mǎi)1000元的私人醫(yī)療保險(xiǎn)，政府將補(bǔ)貼給個(gè)人300元。另外，年收入在5萬(wàn)澳元以上的個(gè)人，或年收入在10萬(wàn)澳元以上的家庭，如果不購(gòu)買(mǎi)私人醫(yī)療保險(xiǎn)，政府將強(qiáng)制征收其1%的所得稅使其購(gòu)買(mǎi)私人醫(yī)療保險(xiǎn)。政府的這些措施取得了非常好的效果：1999年澳大利亞有33%的居民購(gòu)買(mǎi)了私人醫(yī)療保險(xiǎn)，到2003年該比例已達(dá)到45%。
在澳大利亞，私人醫(yī)療保險(xiǎn)的投保人可以選擇在公立醫(yī)院進(jìn)行治療，或在私立醫(yī)院進(jìn)行治療。在私立醫(yī)院，患者可選擇直接支付醫(yī)療費(fèi)或使用個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)。私人醫(yī)療保險(xiǎn)不僅償付投保人在公立醫(yī)院和私立醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)，還償付投保人接受的一系列非醫(yī)療服務(wù)的費(fèi)用，如進(jìn)行理療、看牙科以及購(gòu)買(mǎi)眼鏡的費(fèi)用等，但不能應(yīng)用于藥品方面的花費(fèi)。目前，澳大利亞私立醫(yī)院床位約占所有醫(yī)院床位的1/4，而私人醫(yī)療保險(xiǎn)支出約占全部健康保健支出的1/3。
澳大利亞醫(yī)療保障資金來(lái)源于國(guó)家按公民個(gè)人收入的1.5%所征繳的稅收。在支出方面，聯(lián)邦政府既要通過(guò)提供醫(yī)療優(yōu)惠計(jì)劃（MBS）、藥品優(yōu)惠計(jì)劃（PBS）承擔(dān)患者一般治療和藥物的費(fèi)用，還要即為公立醫(yī)院、居民區(qū)衛(wèi)生保健設(shè)施、旅店、家庭和社區(qū)的衛(wèi)生保健等提供經(jīng)濟(jì)上的援助，為衛(wèi)生研究機(jī)構(gòu)提供主要經(jīng)費(fèi)，支持衛(wèi)生工作者的培訓(xùn)并向高等院校的學(xué)生提供資助。州政府和地區(qū)政府用于健康保健的財(cái)政支出主要包括：公立醫(yī)院及精神健康護(hù)理、家庭病房、社區(qū)病房和老齡人群救助服務(wù)。根據(jù)憲法規(guī)定，州和地區(qū)政府有首要責(zé)任為人們提供切實(shí)的醫(yī)療服務(wù)，包括大多數(shù)急性病和精神病患者的住院治療。各州和地區(qū)還向人們提供多種社區(qū)和公共衛(wèi)生服務(wù)，包括學(xué)校保健、口腔保健、母嬰保健、職業(yè)保健、疾病控制和各種健康檢查等家庭衛(wèi)生保健服務(wù)和預(yù)防性個(gè)人免疫服務(wù)。
二、藥品優(yōu)惠計(jì)劃
1993年澳大利亞政府出臺(tái)藥品優(yōu)惠計(jì)劃，目的是為給全部澳大利亞公民提供他們所需要的且價(jià)格可承受的藥物治療。這也使得澳大利亞成為第一個(gè)強(qiáng)制要求本國(guó)制藥企業(yè)提交指定的藥品數(shù)據(jù)來(lái)申請(qǐng)加入藥品優(yōu)惠計(jì)劃的國(guó)家。向聯(lián)邦政府和家庭服務(wù)部部長(zhǎng)直接匯報(bào)工作的法定機(jī)構(gòu)——健康保險(xiǎn)委員會(huì)，負(fù)責(zé)處理和支付《藥品優(yōu)惠計(jì)劃》中所列藥品的費(fèi)用。
澳大利亞的制藥企業(yè)加入藥品優(yōu)惠計(jì)劃的條件為：制藥企業(yè)必須提供政府要求的藥品數(shù)據(jù)，然后由政府成立的一個(gè)評(píng)審委員會(huì)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行評(píng)估，同時(shí)政府還要從中介機(jī)構(gòu)提取相關(guān)的證明，數(shù)據(jù)和證明材料全部合格后，方可準(zhǔn)許進(jìn)入藥品優(yōu)惠計(jì)劃。
藥品優(yōu)惠計(jì)劃覆蓋了93%的處方藥，主要涵蓋590多種的普通藥品， 1460多種有效形式的藥品和超過(guò)2500種市場(chǎng)銷(xiāo)售的不同品牌的藥品，但主要的日常保健用藥和全部化妝品沒(méi)有涵蓋在內(nèi)。
藥品優(yōu)惠計(jì)劃是政府應(yīng)用藥品經(jīng)濟(jì)學(xué)制定健康保健政策的重要體現(xiàn)，該計(jì)劃主要包括藥品經(jīng)濟(jì)學(xué)理論和藥品價(jià)格參考體系兩部分內(nèi)容。藥品優(yōu)惠計(jì)劃的實(shí)施大大降低了處方藥的價(jià)格，從而降低了澳大利亞公民用于健康費(fèi)用的支出。
澳大利亞利用藥品經(jīng)濟(jì)學(xué)理論來(lái)描述和評(píng)估藥品價(jià)格的工具，其最初目的是為了給病人提供一個(gè)能夠承受的藥品價(jià)格。同時(shí)，澳大利亞還建立了一個(gè)兼顧相對(duì)安全、相對(duì)功效、相對(duì)花費(fèi)及費(fèi)用效率的執(zhí)行體系。但在行起來(lái)卻非常困難，而且一些弊端開(kāi)始逐漸顯現(xiàn)，主要體現(xiàn)在：一是政府整體的花費(fèi)逐漸變成政府和公眾關(guān)注的焦點(diǎn)；二是增加了政府維持現(xiàn)有藥品價(jià)格的政策壓力。另一方面，澳大利亞建立的復(fù)雜且獨(dú)特的執(zhí)行體系要求提供與其他國(guó)家不同的支持?jǐn)?shù)據(jù)，而這些正是那些全球組織所不愿意提供的；同時(shí)由澳大利亞決定的藥品價(jià)格給全球組織帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)正在增大；全球組織的風(fēng)險(xiǎn)與收益比例也受到威脅。各方都開(kāi)始對(duì)該執(zhí)行體系能否持續(xù)理想的提供給患者可承受的藥品價(jià)格提出質(zhì)疑。為此，澳大利亞提出新的藥品價(jià)格參考體系，藥品參考價(jià)格制定主要從仿制品價(jià)格、同類(lèi)產(chǎn)品價(jià)格、同類(lèi)療效產(chǎn)品的價(jià)格三方面考慮。
與其他國(guó)家相比，企業(yè)認(rèn)為澳大利亞對(duì)藥品價(jià)值的評(píng)估的規(guī)定較硬性：首先是可供選擇的比較者很少，其次是比較者的價(jià)格通常很低，而且已經(jīng)在專(zhuān)利保護(hù)期之外，再次是評(píng)估主要集中在臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)，最后是評(píng)估時(shí)排除掉很多收益和花費(fèi)。因?yàn)樽C據(jù)的有效性、可接受性、通譯性及在預(yù)測(cè)健康結(jié)果中固有的不確定性無(wú)法得到很好的衡量，所以評(píng)價(jià)藥品價(jià)值方法的范圍受到了很多限制。
同時(shí)，澳大利亞的制藥企業(yè)進(jìn)行技術(shù)創(chuàng)新、開(kāi)發(fā)新產(chǎn)品方面還面臨著其他的問(wèn)題，譬如：開(kāi)發(fā)出來(lái)的新藥品總是與已有的治療方法聯(lián)系在一起，技術(shù)上的進(jìn)步不被承認(rèn)；而由藥品經(jīng)濟(jì)學(xué)硬性規(guī)定產(chǎn)生的參考價(jià)格很不穩(wěn)定，而且持續(xù)下跌，但是新產(chǎn)品必須要去與之對(duì)比，并且要去接近該價(jià)格；與此相反，對(duì)產(chǎn)品加工制造和研制開(kāi)發(fā)等創(chuàng)新行為投入的費(fèi)用一直在上升。為了爭(zhēng)取到一個(gè)合理的價(jià)格，制藥企業(yè)要不斷的提供最新的取得良好治療效果的數(shù)據(jù)，例如發(fā)病率與死亡率的比例等，但是這些數(shù)據(jù)在新藥投放市場(chǎng)時(shí)候尚無(wú)法得到，這就使制藥企業(yè)站在一個(gè)非常被動(dòng)的位置上。
諸多問(wèn)題導(dǎo)致了制藥行業(yè)逐漸開(kāi)始延遲或抵制應(yīng)用政府制定的參考價(jià)格，而且有數(shù)據(jù)表明，最近一段時(shí)間接受率已經(jīng)下降到接近50%了。制藥企業(yè)開(kāi)始延緩新產(chǎn)品的研制開(kāi)發(fā)，限制國(guó)外產(chǎn)品進(jìn)口，或者選擇在澳大利亞暫時(shí)未被認(rèn)可且無(wú)可對(duì)比的產(chǎn)品，同時(shí)企業(yè)開(kāi)始把產(chǎn)品的銷(xiāo)售重點(diǎn)從澳大利亞國(guó)內(nèi)轉(zhuǎn)移到國(guó)外市場(chǎng)。制藥企業(yè)對(duì)行業(yè)成長(zhǎng)的未來(lái)及新產(chǎn)品的期望在當(dāng)前價(jià)格評(píng)估系統(tǒng)的制約下變得越來(lái)越渺茫。同時(shí)，這些矛盾還大大限制了在澳大利亞應(yīng)用藥品經(jīng)濟(jì)學(xué)理論的政策和前進(jìn)方向，也限制了藥品經(jīng)濟(jì)學(xué)在制藥行業(yè)和政府工作領(lǐng)域中的發(fā)展。
三、啟示
澳大利亞具有較為健全完善的醫(yī)療保障體系。一是全民醫(yī)療保健體現(xiàn)了制度的普遍性和公平性；二是醫(yī)療保健作為公共產(chǎn)品或準(zhǔn)公共產(chǎn)品，政府主體責(zé)任明確；三是在政府政策鼓勵(lì)下市場(chǎng)機(jī)制發(fā)揮了充分的補(bǔ)充作用。而且，澳大利亞還在不斷進(jìn)行改革和新的嘗試，其醫(yī)療保障體系的運(yùn)行正在培育著一種新的機(jī)制，主要是政府責(zé)任的分散和市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制的引入，其框架正在逐步明朗清晰，作用也逐漸明顯。這些對(duì)我國(guó)在建設(shè)全面小康社會(huì)要求下不斷完善醫(yī)療保障體系提供了值得借鑒的經(jīng)驗(yàn)。
同時(shí)，澳大利亞也是世界上最先開(kāi)始在醫(yī)療保障政策中應(yīng)用藥品經(jīng)濟(jì)學(xué)的國(guó)家之一。藥品經(jīng)濟(jì)學(xué)在澳大利亞健康保健體系制定和完善過(guò)程發(fā)揮著重要的作用，而且已經(jīng)成為一個(gè)有效控制藥品費(fèi)用的工具，并在一定程度上降低了澳大利亞的醫(yī)療費(fèi)用，起到了積極的作用。雖然這一方法的應(yīng)用導(dǎo)致了澳大利亞吸引全球資源的能力受到限制，以及政府和國(guó)內(nèi)藥品生產(chǎn)企業(yè)之間關(guān)系產(chǎn)生矛盾，但其“產(chǎn)出”卻達(dá)到了預(yù)期目的，保證了澳大利亞居民能享受價(jià)格可接受的藥品。對(duì)我國(guó)進(jìn)一步完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度、醫(yī)療衛(wèi)生體制、藥品生產(chǎn)流通體制三項(xiàng)改革，以保證實(shí)現(xiàn)改革的總目標(biāo)具有十分重要的借鑒意義。
同時(shí)，本次考察對(duì)于我分會(huì)的《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)及方法》課題的研究具有重要的參考價(jià)值，主要體現(xiàn)在：
1、澳大利亞采用嚴(yán)格的程序?qū)λ幤分委熜ЧM(jìn)行評(píng)估，對(duì)我分會(huì)評(píng)估藥品療效有較大的參考意義；
2、澳大利亞的藥品流通受到政府的制約，而且在醫(yī)藥分家方面取得很好的效果，促進(jìn)了藥品流通的良性循環(huán)，有助于我分會(huì)對(duì)醫(yī)院藥品管理方面的評(píng)估設(shè)計(jì)；
3、澳大利亞醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)支付監(jiān)控得較為嚴(yán)格。醫(yī)療保險(xiǎn)只用來(lái)支付醫(yī)療方面的費(fèi)用，不支付藥品費(fèi)用，其監(jiān)控手段可以作為我分會(huì)設(shè)計(jì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出監(jiān)測(cè)評(píng)估指標(biāo)的參考；
4、澳大利亞的藥品價(jià)格體系較為嚴(yán)密，有效的抑制了藥品虛高價(jià)格的問(wèn)題，同時(shí)也控制了醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)，為我分會(huì)評(píng)估我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)政策落實(shí)情況及藥品價(jià)格提供了借鑒。
醫(yī)療保險(xiǎn)分會(huì)考察團(tuán)
團(tuán)長(zhǎng)：王芳琳
成員：李秋華
曹可元
根據(jù)資料顯示在基本社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度下,個(gè)人至少要負(fù)擔(dān)30%的醫(yī)療費(fèi)用,某些重大疾病個(gè)人甚至需要負(fù)擔(dān)50%的治療費(fèi)用。在面對(duì)如何做到“老有所養(yǎng)”的問(wèn)題時(shí),如果不及早為自己的將來(lái)進(jìn)行規(guī)劃投資,未來(lái)肯定要面臨更大的壓力。因此,在國(guó)家的社會(huì)醫(yī)療保障體系之外通過(guò)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)來(lái)尋求更全面的健康保障,就成為了越來(lái)越多人的選擇。
目前國(guó)內(nèi)保險(xiǎn)公司推出的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)主要分兩類(lèi),一類(lèi)是一年期的純消費(fèi)型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn);一類(lèi)是非消費(fèi)型的終生商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。
一年期純消費(fèi)型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)保險(xiǎn)期限為一年,投保者需要每年續(xù)保。這類(lèi)保險(xiǎn)的主要優(yōu)點(diǎn)在于投保人可根據(jù)自身情況,靈活選擇投保年份,有較高的財(cái)務(wù)自由度。缺點(diǎn)在于,隨著年齡的增大,保險(xiǎn)公司的厘定保費(fèi)會(huì)逐年上升。同時(shí)隨著社會(huì)物價(jià)水平的上升,保費(fèi)支出額也會(huì)逐步增加。此外,一旦投保人發(fā)生重大疾病,在以后年度續(xù)保的難度也將加大,保險(xiǎn)公司拒保的風(fēng)險(xiǎn)較高。因此,這類(lèi)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)由于缺乏跨年度的統(tǒng)一規(guī)劃,因此在控制整體保費(fèi)支出方面具有較高風(fēng)險(xiǎn),不利于長(zhǎng)期保障。
而對(duì)于非消費(fèi)型的終生商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn),投保者一般只需要每年繳納保費(fèi),不存在中途保險(xiǎn)公司提高保費(fèi)或拒保的現(xiàn)象?？捎行У姆婪抖唐诩兿M(fèi)型險(xiǎn)種存在的弊端,但投保人自由度較底,中途不易變更保險(xiǎn)公司。
從理財(cái)?shù)慕嵌葋?lái)考慮,投保終生商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)更具有一定的儲(chǔ)蓄投資功能,在理財(cái)規(guī)劃中可發(fā)揮更大的作用。投保人相當(dāng)于在保險(xiǎn)公司設(shè)立了個(gè)人醫(yī)療基金,除投保當(dāng)年起即可享受重大疾病保障外,投保人身故后還將保額與累計(jì)報(bào)銷(xiāo)金額之差返還給指定收益人。
【關(guān)鍵詞】商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)；社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)；融合與銜接
一、引言
近年來(lái)，隨著經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展和社會(huì)制度的不斷完善，居民對(duì)于醫(yī)療服務(wù)及保障制度的要求也日益增加，因而對(duì)于各國(guó)政府來(lái)說(shuō)如何解決居民醫(yī)療保障問(wèn)題就成為了公共衛(wèi)生政策中亟待解決的問(wèn)題。而如何在現(xiàn)行的保障制度之下，逐步完成社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的銜接與融合，也成為了未來(lái)我國(guó)醫(yī)療保障制度探索的方向。
二、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)各自的特點(diǎn)
（一）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的主要特點(diǎn)
（1）基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障水平與我國(guó)當(dāng)前的生產(chǎn)力水平相適應(yīng)，即處于“低水平”下?，F(xiàn)行的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度籌資比例已經(jīng)大幅降低，因此只能提供最為基本的醫(yī)療保障。
（2）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍很廣，也就是要盡可能的使所有的單位及企業(yè)加入。而我國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍就包括中央、省屬單位、外商投資企業(yè)、私營(yíng)企業(yè)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工、城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員等。
（3）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保費(fèi)籌集，是由用人單位和職工共同繳納的。
（4）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)具有“統(tǒng)賬結(jié)合”的特點(diǎn)，即城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)行將社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶(hù)相結(jié)合的模式。
（二）商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的主要特點(diǎn)
（1）通過(guò)資源整合、風(fēng)險(xiǎn)集中的方法，來(lái)達(dá)到共同分擔(dān)由意外事故造成的經(jīng)濟(jì)損失的目的。
（2）通過(guò)保險(xiǎn)人與被保險(xiǎn)人簽訂合同、締結(jié)契約關(guān)系的方式，來(lái)達(dá)到雙方履行權(quán)利及義務(wù)的目的。
（3）作為一種特殊商品的醫(yī)療保險(xiǎn)，可以根據(jù)社會(huì)不同需求產(chǎn)生的不同險(xiǎn)種來(lái)開(kāi)展業(yè)務(wù)，市場(chǎng)可以調(diào)節(jié)其供求關(guān)系，其特點(diǎn)是靈活自由，可以適應(yīng)社會(huì)的多層次需求。
（4）醫(yī)療服務(wù)供求雙方處于并不對(duì)等的地方，供求雙方的聯(lián)系完全是被市場(chǎng)所調(diào)節(jié)的，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)“市場(chǎng)失靈”的情況。
三、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)在實(shí)踐中的幾種混合模式
盡管社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)各具特點(diǎn)，兩者目的不用、各有區(qū)別，但在實(shí)際中世界各國(guó)大多會(huì)將兩者結(jié)合，主要有三種不同的混合模式。
（一）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)為主、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)為輔的模式
世界上大多數(shù)國(guó)家目前的通用做法，是將商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)作為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充及附加形式。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度一般是通過(guò)社保稅進(jìn)行籌資，覆蓋勞動(dòng)者及其家屬；而作為公共衛(wèi)生的補(bǔ)充形式，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋的主要是未加入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的居民，同時(shí)還會(huì)對(duì)公共衛(wèi)生服務(wù)體系中并未包含的服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行負(fù)擔(dān)，這一模式大多被歐美國(guó)家所采用。
（二）商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)為主，社會(huì)保險(xiǎn)為輔的模式
商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)在這種醫(yī)療體制架構(gòu)之下處于主導(dǎo)的地位，并且被允許占據(jù)整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)。而社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)則只是作為一種補(bǔ)充，為不愿或無(wú)力保障的人群所建立，如低收入者和老年人等。其主要不足之處是，無(wú)法參加社會(huì)保險(xiǎn)同時(shí)又無(wú)能力參加商業(yè)保險(xiǎn)的人口不能得到任何形式的醫(yī)療保障。
（三）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)并存的模式
商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)在此種框架下，是以替代公共醫(yī)療保險(xiǎn)的形式存在的。居民自主選擇參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)或者投保商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，因而形成的模式是兩種制度各自獨(dú)立運(yùn)行。人們的付費(fèi)能力決定了商業(yè)保險(xiǎn)提供的保險(xiǎn)服務(wù)，付出的代價(jià)與服務(wù)是對(duì)應(yīng)的。而社會(huì)保險(xiǎn)的覆蓋對(duì)象則是參加商業(yè)保險(xiǎn)之外的人群，因而其提供的醫(yī)療服務(wù)待遇是取決于公共衛(wèi)生資源的水平的，這一兩種體制并行的模式主要被一些中低收入國(guó)家所采用。
四、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)融合的對(duì)策及建議
社會(huì)保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)兩者相互融合的實(shí)質(zhì)，就是要充分發(fā)揮社會(huì)保險(xiǎn)在保障體系中的基礎(chǔ)保障作用，與此同時(shí)要大力發(fā)展商業(yè)保險(xiǎn)對(duì)于社會(huì)保障體系的補(bǔ)充作用。因而要采取一定的對(duì)策，確保二者平衡發(fā)展，具體如下：
（1）政府必須明確社會(huì)保障政策，給予商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)以充分的發(fā)展空間，同時(shí)加大與商業(yè)保險(xiǎn)公司的合作，來(lái)幫助支持他們發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)。
（2）要從整體上把握社會(huì)保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)的發(fā)展策略。可以針對(duì)當(dāng)前社保體系制定短期、中期以及長(zhǎng)期的規(guī)劃和目標(biāo)， 同時(shí)要依據(jù)所制定的發(fā)展規(guī)劃，對(duì)社保制度的整體組織結(jié)構(gòu)、運(yùn)營(yíng)方式和業(yè)務(wù)品種等方面進(jìn)行全面的整合和統(tǒng)籌。
（3）合理的劃分政府與市場(chǎng)的作用，明確商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展空間。要從我國(guó)國(guó)情的實(shí)際情況出發(fā)，使得社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋基本的醫(yī)療保障需求，對(duì)其制訂合理的封頂線(xiàn)及報(bào)銷(xiāo)比例，也就是承擔(dān)有限的保障責(zé)任。而針對(duì)基本醫(yī)療以外的屬于市場(chǎng)范疇的醫(yī)療保障需求，要充分發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制的作用，由商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)自行解決。
（4）不斷完善配套措施，同時(shí)優(yōu)化社會(huì)保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)的監(jiān)管機(jī)制。目前，我國(guó)已經(jīng)出臺(tái)了企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)4% 稅前列支的政策，因而要在明確補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)商業(yè)化經(jīng)營(yíng)的前提之下，推進(jìn)此項(xiàng)措施的落實(shí)和完善。同時(shí)，要充分發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)與社會(huì)保險(xiǎn)在監(jiān)管機(jī)制上各自的優(yōu)勢(shì)，相互借鑒、相互促進(jìn)，與此同時(shí)，還應(yīng)當(dāng)適當(dāng)?shù)胤艑拰?duì)于社保基金運(yùn)營(yíng)方式及渠道的限制，允許其參與資本市場(chǎng)的運(yùn)行。
我們有理由相信，在各種有利措施的相互配合之下，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的現(xiàn)現(xiàn)狀一定會(huì)得到改善，達(dá)到二者相互促進(jìn)、相互融合的目的，充分發(fā)揮二者“社會(huì)減震器”的作用，在維持社會(huì)穩(wěn)定、改善居民的醫(yī)療保障水平發(fā)揮更為廣大的作用。
【參考文獻(xiàn)】
[1] 朱銘來(lái)，奎潮.論商業(yè)健康保險(xiǎn)在新醫(yī)療保障體系中的地位[J].保險(xiǎn)研究， 2009（01）.
2、客觀(guān)地講，大病醫(yī)療保險(xiǎn)并不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)的范疇，在名義上屬于個(gè)人參保的商業(yè)保險(xiǎn)范疇。由于長(zhǎng)期以來(lái)基本醫(yī)保只能應(yīng)對(duì)基本門(mén)診診費(fèi)需要，因此"因大病返貧"問(wèn)題始終是大多數(shù)消費(fèi)者的心里隱患。
3、大病醫(yī)保秉持著商業(yè)化的運(yùn)作，但這并不意味著大病醫(yī)保只有市場(chǎng)屬性，恰恰相反，大病醫(yī)保在中國(guó)具有非常明顯的政府救濟(jì)屬性。而之所以對(duì)大病醫(yī)療保險(xiǎn)采取商業(yè)化模式的運(yùn)作，只是為了提高資金的使用效率，這并不會(huì)影響保險(xiǎn)本身的公益屬性。
4、就此而言，大病醫(yī)療保險(xiǎn)繳稅合規(guī)但不合情。如果消費(fèi)者從更高層次來(lái)對(duì)行政部門(mén)有所期待的話(huà)，這樣的解釋的確違背了大病醫(yī)療保險(xiǎn)的初衷，因?yàn)樽屨葷?jì)行為也納稅顯然不符合一般稅法的基本原則。
1、醫(yī)療保險(xiǎn)一般指基本醫(yī)療保險(xiǎn)，是為了補(bǔ)償勞動(dòng)者因疾病風(fēng)險(xiǎn)造成的經(jīng)濟(jì)損失而建立的一項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)制度。通過(guò)用人單位與個(gè)人繳費(fèi)，建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金，參保人員患病就診發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用后，由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)其給予一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。
2、基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立和實(shí)施集聚了單位和社會(huì)成員的經(jīng)濟(jì)力量，再加上政府的資助，可以使患病的社會(huì)成員從社會(huì)獲得必要的物資幫助，減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，防止患病的社會(huì)成員“因病致貧”。
（來(lái)源：文章屋網(wǎng) ）
