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[關(guān)鍵詞] 專業(yè)認證；本科醫(yī)學教育標準（臨床醫(yī)學）；基礎(chǔ)醫(yī)學；教學改革；國際化
[中圖分類號] G642 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2013）12（b）-0156-03
2012年《教育部關(guān)于全面提高高等教育質(zhì)量的若干意見》提出，“高等教育要走以質(zhì)量提升為核心的內(nèi)涵式發(fā)展道路，完善人才培養(yǎng)質(zhì)量標準體系，全面實施素質(zhì)教育”。實現(xiàn)高等教育質(zhì)量的提高，高校內(nèi)部的自我質(zhì)量保障是核心，外部的質(zhì)量保障也必不可少。同時，在經(jīng)濟全球化和科技飛速發(fā)展的大背景下，專業(yè)教育和專業(yè)人才的跨國流動日益頻繁。20世紀末，高等教育專業(yè)認證作為高等教育外部質(zhì)量保障的有效手段以及人才國際化的重要保障被引入我國[1-2]。
醫(yī)學類專業(yè)認證最早開始于2006年。《臨床醫(yī)學專業(yè)認證標準（試行）》（以下簡稱“《標準》”）于2004年初步制定，2008年頒布，并于2006年首先在哈爾濱醫(yī)科大學進行臨床醫(yī)學專業(yè)認證。截至2012年底，有7所高校的臨床醫(yī)學專業(yè)通過認證。普遍認為，專業(yè)認證很好地促進了現(xiàn)代醫(yī)學教育觀念的傳播與更新，促進了內(nèi)外結(jié)合、多元主體參與的醫(yī)學教育質(zhì)量保障體系和模式的構(gòu)建與完善，促進了醫(yī)學院校辦學水平的提高和學校整體的發(fā)展[3-4]。鑒于此，本文對《標準》的有關(guān)內(nèi)涵進行剖析，對臨床醫(yī)學專業(yè)基礎(chǔ)醫(yī)學課程教育教學改革重點進行探討。
1 重組教學內(nèi)容，開展以器官系統(tǒng)為中心的教學改革
《標準》提出，“應積極開展縱向或（和）橫向綜合的課程改革，將課程教學內(nèi)容進行合理整合”、“對生物醫(yī)學課程（醫(yī)學基礎(chǔ)課程），應包括體現(xiàn)這些生物醫(yī)學內(nèi)容的整合課程等形式的課程”[5]。
傳統(tǒng)的以學科為中心的教學模式，注重本學科的專業(yè)知識，強調(diào)本學科知識的系統(tǒng)性，很少注重本學科與其他學科的內(nèi)在聯(lián)系；同一系統(tǒng)的不同內(nèi)容分布在不同的學科，教授時間相距較遠，前期知識容易遺忘，需要重復講授的內(nèi)容較多；教學時數(shù)過多，教師、學生負擔較重，學生自主學習時間很少；前期教學不是以為后續(xù)課程打基礎(chǔ)和解決臨床醫(yī)療問題為主要目的，學習內(nèi)容枯燥，難以激發(fā)學生的學習興趣，使學生處于被動學習狀態(tài)。這種教學模式已不適應新時期醫(yī)療人才培養(yǎng)的要求，不能滿足《標準》的要求。因此，必須進行課程內(nèi)容的整合，優(yōu)化課程體系。
以器官系統(tǒng)為中心的教學模式是1993年愛丁堡世界醫(yī)學教育高峰會議推薦的課程模式之一。在教學內(nèi)容上，可以按照“形態(tài)功能疾病藥物治療（藥理）”的認知規(guī)律，將組織學、解剖學、生理學、生物化學、病理生理學、病理學、藥理學等學科的內(nèi)容按系統(tǒng)重組為若干個模塊，采用模塊式教學，如心血管系統(tǒng)模塊：心血管系統(tǒng)的正常結(jié)構(gòu)（宏觀和微觀結(jié)構(gòu)，包括解剖學和組織學）正常功能（生理）異常結(jié)構(gòu)（病理）異常功能的形成（病理生理）治療（藥理）。這種教學模式有利于學生將不同學科的知識按照系統(tǒng)融會貫通，學以致用，提高學生的學習興趣，減少授課學時，增加學生的自主學習時間，培養(yǎng)學生解決問題的能力。但需要克服的困難是：缺乏合適的優(yōu)秀教材；需要打破現(xiàn)有以學科劃分的教學單元—教研室，增加了教學準備和組織管理的難度；需要建立新的考核評價體系[6-10]。
2 減少課堂講授時間，增加學生自主學習時間
《標準》要求，醫(yī)學畢業(yè)生“具有初步臨床能力、終身學習能力和良好職業(yè)素質(zhì)，具有自主學習和終身學習的能力”[5]。
現(xiàn)行五年制臨床專業(yè)本科教學計劃，周學時為20～30，平均每天4～6學時，再加上學生的業(yè)余活動，學生很少有時間進行自主學習。傳統(tǒng)的以教師講授為主的教學模式，突出教師在教學中的主體地位，注重知識的系統(tǒng)性和完整性，學生只需要被動的接受，學生發(fā)現(xiàn)、分析、解決問題能力的培養(yǎng)居于較次要地位。所以，在制定教學計劃時，力求涵蓋書本的全部內(nèi)容，充分利用學生的有限學習時間，很少留給學生自學時間。非常不利于學生自主學習能力和終身學習能力的培養(yǎng)，不利于培養(yǎng)學生解決問題的能力，不利于學生的自我發(fā)展。顯然，這與當前醫(yī)療行業(yè)對臨床醫(yī)學人才的需求、與《標準》的要求、與人才國際化的要求都是不適應的。而要培養(yǎng)學生的自主學習能力，前提是要給學生學習時間。因此，必須修改課程計劃，減少講授學習，增加學生自主學習的時間?？梢越Y(jié)合以器官系統(tǒng)為中心的教學改革進行，減少不同學科間重復內(nèi)容的講授。修改的基本原則是保證基本知識、基本理論和基本技能主要由教師講授。當然，自主學習不是教師放任不管，而應為學生的自主學習設(shè)定學習目標和靈活的考核方式，教師做好引導，注重培養(yǎng)學生的自主學習能力和發(fā)現(xiàn)、解決問題的能力。
3 開展教學方法改革，突出啟發(fā)式教學
《標準》要求，醫(yī)學院校必須積極開展以“學生為中心”和“自主學習”為主要內(nèi)容的教育方式和教學方法改革，注重批判性思維和終身學習能力的培養(yǎng)。關(guān)于教學方法，鼓勵應用引導式、問題式、交互式等啟發(fā)式教學模式[5]。2012年，《教育部關(guān)于全面提高高等教育質(zhì)量的若干意見》也有一致的要求。
傳統(tǒng)的以講授為主的灌輸式教學方法，從古到今，在各行各業(yè)人才培養(yǎng)方面發(fā)揮了不可替代的作用，在臨床醫(yī)學專業(yè)人才的培養(yǎng)中也不例外。然而，當今社會對人才的需求，不只要求具有扎實的理論基礎(chǔ)和基本技能，還要有創(chuàng)新思維和自我發(fā)展能力以及溝通協(xié)調(diào)能力。醫(yī)生也不只是憑經(jīng)驗、依賴實驗室檢測結(jié)果為患者診治疾病，還要具有與患者、家屬及其他醫(yī)務(wù)人員進行有效交流的能力，具有科學態(tài)度、創(chuàng)新和分析批判精神以及較強的臨床思維和表達能力，能夠結(jié)合臨床實際，獨立利用圖書資料和現(xiàn)代信息技術(shù)研究醫(yī)學問題及獲取新知識與相關(guān)信息。良好的醫(yī)患溝通在患者身心恢復健康的過程中發(fā)揮著越來越重要的作用。因此，必須改革傳統(tǒng)教學方法，注重啟發(fā)式教學。當前，主要的教學改革有以問題為導向的教學模式、以案例為導向的教學模式、以資源為基礎(chǔ)的教學模式、以研究為基礎(chǔ)的教學模式、以任務(wù)為基礎(chǔ)的教學模式和以團隊為基礎(chǔ)的教學模式等[11-13]。這些模式各有特點，但共同的特點是以學生為中心，著力培養(yǎng)學生的自主學習能力，培養(yǎng)學生的溝通協(xié)調(diào)能力和評判性思維能力。各院校、不同學科可根據(jù)實際選用不同的教學方法。
4 優(yōu)化基礎(chǔ)醫(yī)學課程實踐教學體系
專業(yè)認證的關(guān)鍵在于專業(yè)教學是否滿足學生畢業(yè)后進入該領(lǐng)域從事專業(yè)工作的基本要求，是否符合該專業(yè)資格證書或執(zhí)照的申請條件?！杜R床專業(yè)標準》教育計劃要求具有完整的實踐教學體系，并在課程計劃中明確實踐教學環(huán)節(jié)。對醫(yī)學基礎(chǔ)課的要求是“課程計劃中必須安排適量的生物醫(yī)學課程（醫(yī)學基礎(chǔ)課程），為學生學習臨床專業(yè)課程打下堅實基礎(chǔ)”[5]。
顯然，基礎(chǔ)醫(yī)學主要是為臨床醫(yī)學專業(yè)課程打基礎(chǔ)，一方面，通過教學，要使學生掌握基本理論、基本技能和基本知識；另一方面，通過基礎(chǔ)醫(yī)學課程的學習，要培養(yǎng)學生的邏輯思維和發(fā)現(xiàn)、分析、解決問題的能力。同時，臨床醫(yī)學專業(yè)畢業(yè)的學生有很大一部分要從事基礎(chǔ)醫(yī)學教學、科研工作。而培養(yǎng)實踐能力，滿足工作要求的主要辦法就是加強實踐教學。在基礎(chǔ)醫(yī)學實踐教學中，通常以驗證性實驗為主，這不足以培養(yǎng)學生的創(chuàng)新思維、臨床思維和實踐能力，應該不斷增加綜合性、設(shè)計性實驗的內(nèi)容。同時要注重基礎(chǔ)學科之間以及基礎(chǔ)與臨床之間內(nèi)容上的密切聯(lián)系。因為一個實踐問題的解決，往往涉及到多個基礎(chǔ)醫(yī)學課程和臨床課程的知識。近年來，打破生理學、病理生理學、藥理學的學科界限，設(shè)立機能實驗學就是很好的嘗試。在教學中，學生能夠充分運用這三個學科的知識分析解決問題。因此，既要合理設(shè)置不同類型實驗的比例，又要打破學科界限，優(yōu)化實踐教學體系，促進學生綜合能力的培養(yǎng)。
5 加強學生科研，培養(yǎng)學生的創(chuàng)新思維
《標準》要求，醫(yī)學院校必須將科學研究活動作為培養(yǎng)學生科學素養(yǎng)和創(chuàng)新思維的重要途徑，采取積極、有效措施為學生創(chuàng)造參與科學研究的機會與條件。提倡教師將科研活動、科研成果引入教學過程，通過科學研究培養(yǎng)學生的科學思維、科學方法及科學精神。課程計劃中必須安排適當?shù)木C合性、設(shè)計性實驗，為學生開設(shè)學術(shù)講座、組織科研小組等，積極開展有利于培養(yǎng)學生科研能力的活動[5]。這說明，《標準》要求學生多參加各種與醫(yī)學有關(guān)的科研活動，以培養(yǎng)學生的創(chuàng)新思維。所以，除在教學實驗中安排設(shè)計性實驗外，還應鼓勵有能力有興趣的學生申請有關(guān)基礎(chǔ)醫(yī)學的學生科研項目，或參加基礎(chǔ)醫(yī)學教師的科研活動，以利于培養(yǎng)學生的科學精神、思維、方法和道德，培養(yǎng)具有創(chuàng)新精神的醫(yī)學專業(yè)人才。但在參加科研活動過程中，應該更多的關(guān)注科研過程，關(guān)注科研能力的訓練，而不是結(jié)果，畢竟學生的精力、基礎(chǔ)有限，而且學習重點并不在于此。當然，對于學生的科研也應該有激勵機制，否則，學生缺乏興趣，培養(yǎng)目標難以實驗。
總之，專業(yè)認證是臨床醫(yī)學專業(yè)人才培養(yǎng)與國際接軌，滿足社會需求的必經(jīng)之路。現(xiàn)行基礎(chǔ)醫(yī)學教育教學模式必須進行改革，吸收國內(nèi)外教學改革的優(yōu)秀成果，建立新的課程體系，采用啟發(fā)式教學，優(yōu)化實踐教學，著力培養(yǎng)學生的自主學習能力、創(chuàng)新思維和解決問題的能力，形成具有特色鮮明的臨床醫(yī)學教育發(fā)展道路，通過常規(guī)化的臨床醫(yī)學專業(yè)認證，為社會培養(yǎng)合格的國際化醫(yī)療人才[14]。
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1 充分認識《中國本科醫(yī)學教育標準》的重要意義
1.1《中國本科醫(yī)學教育標準》構(gòu)建了我國醫(yī)學教育融入 國際醫(yī)學教育的橋梁我國的現(xiàn)代醫(yī)學教育已有百年的歷史，而且由于現(xiàn)代基金項目：教育部“中國醫(yī)學教育管理體制和學制學位改革研 究”立項課題 醫(yī)學教育起步時和發(fā)展早期就是引進的結(jié)果，所以我國現(xiàn) 代醫(yī)學教育一直存在于國際醫(yī)學教育的整體環(huán)境中。但是， 由于眾所周知的原因和社會經(jīng)濟發(fā)展的現(xiàn)實所決定，我國 現(xiàn)代醫(yī)學教育又與國際醫(yī)學教育的發(fā)展前沿有著較大的距離，而且自身的發(fā)展也不平衡。
《本科醫(yī)學教育全球標準》和《全球醫(yī)學教育最基本要 求》的推出，為提高國際領(lǐng)域的醫(yī)學教育質(zhì)量提供了藍本， 也為我國現(xiàn)代醫(yī)學教育進一步融入國際社會、得到國際醫(yī) 學教育和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域的更廣泛的認可提供了機遇。 正是在這種背景下，《中國本科醫(yī)學教育標準》充分地汲取 了 《本科醫(yī)學教育全球標準》和《全球醫(yī)學教育最基本要求》 的精髓，又特別地結(jié)合了我國現(xiàn)代醫(yī)學教育的現(xiàn)實而研究 制定的。由于《中國本科醫(yī)學教育標準》本身就融入了國際 醫(yī)學教育標準的內(nèi)涵，所以以這樣的藍本改革與發(fā)展我國 的現(xiàn)代醫(yī)學教育，也必然會順應國際醫(yī)學教育發(fā)展的趨勢， 更快更好地接近國際醫(yī)學教育的前沿。
1.2《中國本科醫(yī)學教育標準》揭示了我國醫(yī)學教育改革 與發(fā)展的新方向自從2Q世紀9Q年代中期教育部啟動了面向新世紀的 教學改革項目以來，我國高等醫(yī)學教育已經(jīng)經(jīng)歷了 1Q多年 教學方法的改革，都給前進中的我國高等醫(yī)學教育帶來了 進步。
但是，由于我國仍然處于發(fā)展階段，地域的差別、經(jīng)濟 結(jié)構(gòu)的差別、社會成熟度的差別都使得醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的發(fā) 展很不平衡，也使得醫(yī)學教育的發(fā)展很不平衡，在醫(yī)學人才 培養(yǎng)的質(zhì)量上也有很大的差別。因此，對于我國高等醫(yī)學 教育來講，在一定的范圍內(nèi)強調(diào)培養(yǎng)過程和培養(yǎng)結(jié)果的標 準的同一性勢在必行。
《中國本科醫(yī)學教育標準》在汲取全球醫(yī)學教育標準要 求精華的基礎(chǔ)上，結(jié)合我國的現(xiàn)實和特點，提出了醫(yī)學教育 標準范圍。這個標準范圍，為所有的舉辦醫(yī)學教育的院校 提出了教育教學過程和結(jié)果的基本要求，也為各級各類醫(yī) 學院校的改革與發(fā)展提供了足夠的空間。因此，深入理解 《中國本科醫(yī)學教育標準》所提出的要求，正是醫(yī)學教育改 革與發(fā)展的方向。[4]1 3《中國本科醫(yī)學教育標準》規(guī)范了我國醫(yī)學教育過程 與結(jié)果相結(jié)合的要求《中國本科醫(yī)學教育標準》是將兩個有著不同側(cè)重方面 的國際標準與我國現(xiàn)實情況有機結(jié)合的產(chǎn)物。
WFME的《本科醫(yī)學教育全球標準》注重的是醫(yī)學教育 過程和條件的建設(shè)和運行，以這方面的要求來敦促醫(yī)學院 校保證培養(yǎng)過程的水平和質(zhì)量，從而追求培養(yǎng)結(jié)果的水平 質(zhì)量標準。IME的《全球醫(yī)學教育最基本要求》則注重了醫(yī) 學教育的結(jié)果標準，即醫(yī)學院校畢業(yè)生的水平和質(zhì)量，對畢 業(yè)生應達到的職業(yè)要求的基本要素作出全面的規(guī)定，以此 來促進醫(yī)學院校過程的改革建設(shè)和管理。
《中國本科醫(yī)學教育標準》汲取了以上兩個標準的精 華，全面覆蓋了培養(yǎng)過程的要求和培養(yǎng)結(jié)果的要求，更加符 合我國醫(yī)學教育的實際情況，具有更強的可操作性。這對 我國各級各類醫(yī)學院校均有很強的指導意義。《中國本科 醫(yī)學教育標準》的推出，也為醫(yī)學教育專業(yè)認證制度的建立 奠定了良好的基礎(chǔ)，這對規(guī)范我國醫(yī)學教育過程和提高醫(yī) 學教育質(zhì)量具有重要的現(xiàn)實意義。
2準確理解《中國本科醫(yī)學教育標準》的主要內(nèi)涵
2.1《中國本科醫(yī)學教育標準》進一步明確了社會的實際 需求是主導醫(yī)學教育改革與發(fā)展的重要因素WFME的《本科醫(yī)學教育全球標準》在過程管理中明確 提出了社會需求方參與管理的標準要求；；ME的《全球醫(yī)學 教育最基本要求》在結(jié)果管理中也明確提出了依據(jù)現(xiàn)實職 業(yè)素質(zhì)需求畢業(yè)生應該具有的素質(zhì)標準要求。這些都很清 楚地體現(xiàn)了當前全球醫(yī)學教育以社會需求為導向的趨勢。
《中國本科醫(yī)學教育標準》把過程與結(jié)果要求相結(jié)合， 也明確提出了重視社會實際需求作為醫(yī)學教育改革與發(fā)展 的理念。以需求作為發(fā)展導向，符合社會主義市場經(jīng)濟運 行的規(guī)律，也符合醫(yī)學教育建設(shè)發(fā)展的基本規(guī)律。它的基 本原則是開放性的，使醫(yī)學教育面向社會開放，更好地為社 會服務(wù)。這個導向體現(xiàn)在結(jié)果標準中，就是醫(yī)學畢業(yè)生的 素質(zhì)要求；這個導向體現(xiàn)在過程標準中，就是醫(yī)學教育要融 入社會文化環(huán)境；當然，這一導向還體現(xiàn)在辦學要求中，那 就是專業(yè)設(shè)置、教育規(guī)模、條件建設(shè)等基本元素要符合醫(yī)學 教育的規(guī)律和社會實際的要求。 理念，不斷地提高醫(yī)學教育教學水平，保障醫(yī)學教育教學質(zhì)量。
2.2《中國本科醫(yī)學教育標準》再一次確定了醫(yī)學教育的 主體以學生為中心以教師為主導的地位以學生為中心的醫(yī)學教育教學改革理念，正是這些年 來教育教學改革過程中重點樹立的一種理念，在《中國本科 醫(yī)學教育標準》中再次重申了這一理念的重要意義，而且使 這一理念物化于標準要求的各個重要環(huán)節(jié)中。
堅持以學生為中心以教師為主導的教育主體理念的原 則，就是要把人才培養(yǎng)從以傳授知識為主的教育過程向以 學習為主的培養(yǎng)過程轉(zhuǎn)變。在這個轉(zhuǎn)變過程中，學生從被動 接受者轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃訉W習者，教師從傳授輸出者轉(zhuǎn)變成為學 習引導者。這是根本性的轉(zhuǎn)變這一轉(zhuǎn)變使學習過程成為人 才培養(yǎng)的主要過程，使人才培養(yǎng)中創(chuàng)新意識和創(chuàng)新能力培 養(yǎng)成為可能，使人才培養(yǎng)中責任意識和主動精神培養(yǎng)成為 可能，也使終身學習社會的建立成為可能。
《中國本科醫(yī)學教育標準》在過程要求和結(jié)果要求中， 都給予了學生自主學習更多的空間和更高的要求，體現(xiàn)在 辦學要求中、教育教學模式變革中、教學內(nèi)容和教學方法的 改革中，以及教學條件的建設(shè)中。
2.3《中國本科醫(yī)學教育標準》高度概括了醫(yī)學教育過程 和結(jié)果標準的主要要求WFME的《本科醫(yī)學教育全球標準》和IME的《全球醫(yī) 學教育最基本要求》在分別強調(diào)了醫(yī)學教育過程和結(jié)果的 標準要求之外，都特別強調(diào)了這一標準必須實現(xiàn)本土化才 能在實際中發(fā)揮作用?！吨袊究漆t(yī)學教育標準》就是本土 化的全球醫(yī)學教育標準。5]《中國本科醫(yī)學教育標準》的本土化體現(xiàn)在三個方面： 其一是把全球醫(yī)學教育標準的精髓與我國醫(yī)學教育的現(xiàn)實 相結(jié)合；其二是把醫(yī)學教育過程標準的要求與結(jié)果標準的 要求相結(jié)合；其三是把適應我國醫(yī)學教育發(fā)展不平衡的高 標準與基本要求相結(jié)合。這樣，本土化的《中國本科醫(yī)學教 育標準》使得建設(shè)一個規(guī)范化的醫(yī)學教育環(huán)境成為可能。
當然，要使建設(shè)一個規(guī)范化的醫(yī)學教育環(huán)境成為現(xiàn)實， 就需要我國的醫(yī)學教育工作者以實際行動實踐《中國本科 醫(yī)學教育標準》的要求，包括畢業(yè)生的思想道德、職業(yè)素質(zhì)、 知識和能力等方面的目標要求，也包括宗旨與目標、教育計 劃、學生成績評定、學生、教師、教育資源、教學評價、科學研 究、行政和管理以及改革與發(fā)展等10大領(lǐng)域的辦學要求。
3認真實踐《中國本科醫(yī)學教育標準》的重要原則
3.1確立《中國本科醫(yī)學教育標準》作為學校新一輪教育 教學改革建設(shè)思想基礎(chǔ)的重要因素為了推動醫(yī)學教育教學不斷向前發(fā)展，我校啟動了新 一輪教育教學改革建設(shè)工作。考慮到要有效地推進本輪教 育教學改革建設(shè)進程，學校特別確定了新一輪教育教學改 革建設(shè)的基本指導文件之一就是《中國本科醫(yī)學教育標 準》要以《中國本科醫(yī)學教育標準》中所提出的理念為基 礎(chǔ)來轉(zhuǎn)變教育思想和觀念；要以《中國本科醫(yī)學教育標準》 中所提出的辦學標準為基礎(chǔ)來改革教育教學模式；要以《中 國本科醫(yī)學教育標準》中所提出的素質(zhì)要求為基礎(chǔ)來推動 教學內(nèi)容和教學方法的改革。
改革指導思想，更新教育觀念。研討會特別聘請了《中國本 科醫(yī)學教育標準》課題負責人程伯基教授詳細地講解了《中 國本科醫(yī)學教育標準》的內(nèi)涵，為與會者全面系統(tǒng)理解《中 國本科醫(yī)學教育標準》提供了極大的幫助。學校領(lǐng)導在研 討會上做了專題報告，認真分析了學校教育教學改革的現(xiàn) 狀、教育教學改革的形勢與機遇、教育教學改革的指導思想 和基本原則；明確提出了本輪教育教學改革要達到的主要 目標。學院、學系和教師代表交流了對教育教學改革的認 識體會。全體參會者就此進行了熱烈的討論。
以《中國本科醫(yī)學教育標準》為藍本的醫(yī)學教育教學改 革建設(shè)，使學校的改革建設(shè)過程瞄準了國際醫(yī)學教育的前 沿，為學校醫(yī)學教育教學改革建設(shè)和快速發(fā)展奠定了良好 的基礎(chǔ)。
3.2加強對《中國本科醫(yī)學教育標準》的學習和宣傳，使 “標準”的理念深入教育教學改革的各個環(huán)節(jié)《中國本科醫(yī)學教育標準》是一個經(jīng)過科學的調(diào)查研究 論證而形成的成果。“標準”比較清楚地反映了我國醫(yī)學教 育的現(xiàn)實，比較全面、深刻地揭示了我國醫(yī)學教育改革與發(fā) 展的內(nèi)在規(guī)律，比較準確地把握了我國醫(yī)學教育發(fā)展的方 向。雖然“標準”仍然需要進一步完善，但是可以說，它已經(jīng) 是一個比較好的規(guī)范我國醫(yī)學教育改革與發(fā)展的文件。如 果能夠在這個文件的基礎(chǔ)上，盡快實行醫(yī)學教育專業(yè)認證 制度，將會有效地推動我國醫(yī)學教育徤康發(fā)展的進程。[在本輪教育教學改革建設(shè)中，學校特別加大了對《中國 本科醫(yī)學教育標準》的宣傳學習力度。學校把《中國本科醫(yī) 學教育標準》印發(fā)各學院、學系、教研室和機關(guān)部處，明確規(guī) 定實施教學改革的前提是要認真學習《中國本科醫(yī)學教育 標準》，通過學習弄清楚醫(yī)學教育的前沿要求是什么，要把 《中國本科醫(yī)學教育標準》的理念和要求貫穿到本輪教育教 學改革建設(shè)的各個環(huán)節(jié)。學校改革實踐的過程已經(jīng)證明了 這一宣傳學習過程是非常重要的。
3.3以《中國本科醫(yī)學教育標準》為基礎(chǔ)，明確以建迎評推 動教育教學改革建設(shè)的指導思想對于一個標準的實施和實施效果的觀察，存在著“改革 建設(shè)發(fā)展”和“建設(shè)效果評價”兩個過程。對于學校來說，可 以采取兩種方式，即“先建后評，以建迎評”和“先評再建，以 評促建”這兩種評建結(jié)合的方式，最終都會達到推動醫(yī)學 教育教學改革與發(fā)展的目的。當然，由于眾所周知的原因， 我國高等醫(yī)學教育發(fā)展存在著不平衡的狀況：前列院校已 經(jīng)瞄準國際醫(yī)學教育的前沿，中列院校應該保持自己特色 有序進行改革與以求發(fā)展，后列院校必須進行基本規(guī)范和 基本建設(shè)。[7]所以，學校應該根據(jù)自己的實際情況和發(fā)展環(huán) 境，以實事求是的精神，實踐《中國本科醫(yī)學教育標準》的各 項要求。
我校采取“先建后評，以建迎評”的模式，其背景是：學 校處于快速發(fā)展時期，學校建設(shè)發(fā)展的規(guī)劃思路是清楚的， 學校建設(shè)發(fā)展的資源是比較充足的，學校中“民心思定民心 思進”改革與發(fā)展的動力較強，學校具備了比較好的教育教 學改革建設(shè)的起步條件。特別是在本科教育教學水平評估 獲得優(yōu)秀之后，學校對于教育教學改革與發(fā)展的認識更加 深入、更加清楚。在此基礎(chǔ)上，學校準備用3年的時間，完成 《中國本科醫(yī)學教育標準》的要求。然后，以“標準”的評估 認證來檢驗改革與發(fā)展的結(jié)果，為進一步的改革與發(fā)展明 確方向。實現(xiàn)了這一步驟，實際上就又進入了 “以評促建” 的過程。
在這一思想的指導下，從2005年開始，學校以《中國本 科醫(yī)學教育標準》為藍本，按照“先建后評、以建迎評”的思 路，全面啟動了新一輪教育教學改革建設(shè)進程。
3.4堅持《中國本科醫(yī)學教育標準》的要求，制定完整的教 育教學改革建設(shè)系列方案綜合《中國本科醫(yī)學教育標準》的各項要求，形成了對 醫(yī)學院校辦學過程、培養(yǎng)過程和培養(yǎng)結(jié)果的整體要求方案。 因此，要完整地實踐《中國本科醫(yī)學教育標準》的各項要求， 達到《中國本科醫(yī)學教育標準》所期望的整體效果，醫(yī)學院 校改革建設(shè)過程必須具有比較完善的頂層設(shè)計，這一頂層 設(shè)計不僅要包括以《中國本科醫(yī)學教育標準》為基礎(chǔ)的醫(yī)學 教育教學的各項改革建設(shè)，而且要包括醫(yī)學院校內(nèi)部管理 體制改革所要確定的各種政策和措施。
在充分理解《中國本科醫(yī)學教育標準》內(nèi)涵的基礎(chǔ)上， 結(jié)合學校的具體實際，我校確定了用3年時間分三步完成新 一輪教育教學改革建設(shè)的目標和方案。第一年以各專業(yè)教 學模式和課程結(jié)構(gòu)體系改革為重點，對照醫(yī)學教育標準要 求找差距，從重新確認專業(yè)人才培養(yǎng)目標入手，然后根據(jù)培 養(yǎng)目標重新論證建立新的教學模式和課程結(jié)構(gòu)體系；第二 年以課程內(nèi)容體系和課程內(nèi)容改革為重點，著重課程內(nèi)容 的更新、整合以及部分課程特別是實驗課程的重組，同時合 理增加人文社科類和行為科學方面的課程，更加突出醫(yī)學 生職業(yè)素質(zhì)的培養(yǎng)，課程的設(shè)置既要注重人才培養(yǎng)不同階 段的特點，又要注重連續(xù)性、系統(tǒng)性;第三年以教學方法和改 革為重點，通過教學方法和教學手段的改革，使教學模式和 課程內(nèi)容改革具有有效的實施載體。在完成以上改革的同 時，將考核方法的改革貫穿于教學模式、課程內(nèi)容、教學方法 和教學手段改革的整個進程中。
[摘要] 高等教育專業(yè)認證是高等教育外部質(zhì)量保障的有效手段。本文闡述本科醫(yī)學教育標準（護理學）中有關(guān)基礎(chǔ)醫(yī)學教育教學要求的內(nèi)涵和意義，提出重組教學內(nèi)容，開展以器官系統(tǒng)為中心的教學改革；減少課堂講授時間，增加學生自主學習時間；改革教學方法，突出啟發(fā)式教學；優(yōu)化基礎(chǔ)醫(yī)學課程實踐教學體系；加強學生科研五個方面的改革思路。以期保證護理專業(yè)通過認證，培養(yǎng)國際化護理人才。
[關(guān)鍵詞] 專業(yè)認證；本科醫(yī)學教育標準（護理學）；基礎(chǔ)醫(yī)學；教學改革；國際化
[中圖分類號] G642 [文獻標識碼] C [文章編號] 1673-7210（2013）11（b）-0144-03
Study on the reform of basic medical education under undergraduate education standards （Nursing）
ZHAO Wanhong ZHU Ming'an YAN Hongchun ZHU Kegang
College of Basic Medicine， Hubei University of Medicine， Hubei Province， Shiyan 442000， China
[Abstract] Professional programmatic accreditation for higher education is the effective method for the guarantee of higher education external quality. This article elaborates the connotation and significance of demand for basic medical education under undergraduate education standards （Nursing）， summarizes the five following aspect of reforms： taking the content of recombinant education， making education reform by selecting organs as the center； reducing the time of classroom lecture， improving the time of students' autonomous learning； reforming teaching method， outstanding heuristic teaching； optimizing the practice teaching system of basic medicine； enhancing students' scientific research. All these reforms can make nursing be through the authentication and culture international nursing talent.
[Key words] Professional programmatic accreditation； Undergraduate education standards （Nursing）； Basic medical education； Teaching reform； Internationla
[基金項目] 湖北省高等學校省級教學研究項目、湖北醫(yī)藥學院教學研究項目（編號2012015）。
[作者簡介] 趙萬紅（1970-），男，陜西寶雞人，醫(yī)學博士，副教授，主要從事藥理學及醫(yī)學教育研究。
通訊作者
《國家中長期教育改革和發(fā)展規(guī)劃綱要（2010-2020年）》提出：“全面提高高等教育質(zhì)量是高等教育發(fā)展的核心任務(wù)，是建設(shè)高等教育強國的基本要求”。實現(xiàn)高等教育質(zhì)量的提高，高校內(nèi)部的自我質(zhì)量保障是核心，外部的質(zhì)量保障也不可或缺。同時，在經(jīng)濟全球化和科技飛速發(fā)展的大背景下，專業(yè)教育和專業(yè)人才的跨國流動日益頻繁。20世紀末，高等教育專業(yè)認證作為高等教育外部質(zhì)量保障的有效手段以及人才國際化的重要保障被引入我國[1-2]。
醫(yī)學類專業(yè)認證最早開始于2006年。其中，《護理學專業(yè)認證標準（試行）》（以下簡稱《標準》）于2009年初步制定，并于2010年首先在吉林大學進行護理專業(yè)認證。截至目前，有6所高校的護理學專業(yè)通過認證。普遍認為，專業(yè)認證很好地促進了現(xiàn)代護理學教育觀念的傳播與更新，促進了內(nèi)外結(jié)合、多元主體參與的醫(yī)學教育質(zhì)量保障體系和模式的構(gòu)建與完善，促進了護理學院辦學水平的提高和學校整體的發(fā)展[3-4]。鑒于此，本文對《標準》的有關(guān)內(nèi)涵進行剖析，對護理專業(yè)基礎(chǔ)醫(yī)學課程教育教學改革重點進行探討。
1 重組教學內(nèi)容，開展以器官系統(tǒng)為中心的教學改革
《標準》提出，“積極開展課程改革，注意將課程教學內(nèi)容進行合理整合”、“對醫(yī)學基礎(chǔ)課程，鼓勵開設(shè)包括基礎(chǔ)各學科內(nèi)容的創(chuàng)新性、整合性課程”[5]。
傳統(tǒng)的以學科為中心的教學模式，注重本學科的專業(yè)知識，強調(diào)本學科知識的系統(tǒng)性，很少注重本學科與其他學科的內(nèi)在聯(lián)系；同一系統(tǒng)的不同內(nèi)容分布在不同的學科，教授時間相距較遠，前期知識容易遺忘，需要重復講授的內(nèi)容較多；教學時數(shù)過多，教師、學生負擔較重，學生自主學習時間很少；前期教學不是以為后續(xù)課程打基礎(chǔ)和解決臨床護理問題為主要目的，學習內(nèi)容枯燥，難以激發(fā)學生的學習興趣，使學生處于被動學習狀態(tài)。這種教學模式已不適應新時期護理人才培養(yǎng)的要求，不能滿足《標準》的要求。因此，必須進行課程內(nèi)容的整合，優(yōu)化課程體系。
以器官系統(tǒng)為中心的教學模式是1993年愛丁堡世界醫(yī)學教育高峰會議推薦的課程模式之一。在教學內(nèi)容上，可以按照“形態(tài)功能疾病藥物治療（藥理）”的認知規(guī)律，將組織學、解剖學、生理學、生物化學、病理生理學、病理學、藥理學等學科的內(nèi)容按系統(tǒng)重組為若干個模塊，采用模塊式教學，如呼吸系統(tǒng)模塊：呼吸系統(tǒng)的正常結(jié)構(gòu)（宏觀和微觀結(jié)構(gòu)，包括解剖學和組織學）正常功能（生理）異常結(jié)構(gòu)（病理）異常功能的形成（病理生理）治療（藥理）。這種教學模式有利于學生將不同學科的知識按照系統(tǒng)融會貫通，學以致用，提高學生的學習興趣，減少授課學時，增加學生的自主學習時間，培養(yǎng)學生解決問題的能力。但需要克服的困難是：缺乏合適的優(yōu)秀教材；需要打破現(xiàn)有以學科劃分的教學單元——教研室，增加了教學準備和組織管理的難度；需要建立新的考核評價體系[6-8]。
2 減少課堂講授時間，增加學生自主學習時間
《標準》要求，學生“具有自主學習和自我發(fā)展的基本能力，能夠適應不斷變化的社會健康保健需求”[5]。
現(xiàn)行護理專業(yè)本科教學計劃，周學時在25～30之間，平均每天5～6學時，再加上學生的業(yè)余活動，學生很少有時間進行自主學習。傳統(tǒng)的以教師講授為主的教學模式，突出教師在教學中的主體地位，注重知識的系統(tǒng)性和完整性，學生不需要過多的思考，只需要被動的接受，學生發(fā)現(xiàn)、分析、解決問題能力的培養(yǎng)居于較次要地位。所以，在制定教學計劃時，力求涵蓋書本的全部內(nèi)容，充分利用學生的有限學習時間，很少留給學生自學時間，非常不利于學生自主學習能力和終身學習能力的培養(yǎng)，不利于培養(yǎng)學生解決問題的能力，不利于學生的自我發(fā)展。顯然，這與當前醫(yī)療行業(yè)對護理人才的需求、與《標準》的要求、與人才國際化的要求都是不適應的。而要培養(yǎng)學生的自主學習能力，前提是要給學生學習時間。因此，必須修改課程計劃，減少講授學習，增加學生自主學習的時間?？梢越Y(jié)合以器官系統(tǒng)為中心的教學改革進行，減少不同學科間重復內(nèi)容的講授。修改的基本原則是保證基本知識、基本理論和基本技能主要由教師講授。當然，自主學習不是教師放任不管，學生自由的可學可不學，而應為學生的自主學習設(shè)定學習目標和靈活的考核方式，教師做好引導，注重培養(yǎng)學生的自主學習能力和發(fā)現(xiàn)、解決問題的能力。
3 大力開展教學方法改革，突出啟發(fā)式教學
《標準》要求，護理學院（系）必須積極開展以學生為中心和以提高自主學習能力為目的的教學方法改革，關(guān)注溝通協(xié)調(diào)能力的養(yǎng)成，注重批判性思維和自我發(fā)展能力的培養(yǎng)。關(guān)于教學方法，鼓勵應用討論式、案例式、問題式等啟發(fā)式教學方法[5]。2009年，教育部、原衛(wèi)生部頒布的《關(guān)于加強醫(yī)學教育工作提高醫(yī)學教育質(zhì)量的若干意見》也有一致的要求。
傳統(tǒng)的以講授為主的灌輸式教學方法，千百年來，在各行各業(yè)人才培養(yǎng)方面發(fā)揮了不可替代的作用，在護理學專業(yè)人才的培養(yǎng)中也不例外。然而，當今社會對人才的需求，不只要求具有扎實的理論基礎(chǔ)和基本技能，還要有創(chuàng)新思維和自我發(fā)展能力以及溝通協(xié)調(diào)能力。護理人員也不是簡單的分發(fā)藥品、換藥和打針，還要指導患者就醫(yī)治療全過程，要對患者進行人文關(guān)懷，要與患者進行良好溝通。良好的護理在患者身心恢復健康的過程中發(fā)揮著越來越重要的作用。因此，必須改革傳統(tǒng)教學方法，注重啟發(fā)式教學。當前，主要的教學改革有以問題為導向的教學模式（problem-based learning）、以案例為導向的教學模式（case-based learning）、以資源為基礎(chǔ)的教學模式（resources-based learning）、以研究為基礎(chǔ)的教學模式（research-based learning）、以任務(wù)為基礎(chǔ)的教學模式（task-based learning）和以團隊為基礎(chǔ)的教學模式（team-based learning）等[9-10]。這些模式各有特點，但共同的特點是以學生為中心，著力培養(yǎng)學生的自主學習能力，培養(yǎng)學生的溝通協(xié)調(diào)能力和評判性思維能力。各院校、不同學科可根據(jù)實際選用不同的教學方法。
4 優(yōu)化基礎(chǔ)醫(yī)學課程實踐教學體系
專業(yè)認證的關(guān)鍵在于專業(yè)教學是否適合學生畢業(yè)后進入該領(lǐng)域從事專業(yè)工作的要求和期望，是否符合該專業(yè)資格證書或執(zhí)照的申請條件。《標準》課程計劃要求具有完整的實踐教學體系，并在課程計劃中明確實踐教學環(huán)節(jié)，在主要課程中對護理專業(yè)實踐做了具體的要求。對醫(yī)學基礎(chǔ)課的要求是“課程計劃中必須安排必要的醫(yī)學基礎(chǔ)課程，為學生學習護理學專業(yè)課程打下基礎(chǔ)”[5]。
在以往的課程計劃中，對基礎(chǔ)醫(yī)學實踐課的要求與臨床專業(yè)相似，安排的實驗內(nèi)容和實驗學時也相似或略少，都包括驗證性實驗、綜合性實驗、探索性實驗等。筆者認為，按照《標準》的要求，基礎(chǔ)醫(yī)學主要是為護理學專業(yè)課程打基礎(chǔ)，對實踐要求不高；護理專業(yè)畢業(yè)人員從事基礎(chǔ)醫(yī)學教學、科研的人員幾乎沒有；在護理工作中，也很難用到與基礎(chǔ)醫(yī)學實踐有關(guān)的技能。所以，護理學專業(yè)基礎(chǔ)醫(yī)學實踐教學的要求相比臨床專業(yè)應大幅降低。當然，從培養(yǎng)學生邏輯思維、分析解決問題能力、掌握基礎(chǔ)醫(yī)學知識角度來說，基礎(chǔ)醫(yī)學實踐教學也是必要的。但應該主要以驗證性實驗為主，幫助學生掌握基礎(chǔ)醫(yī)學理論，同時兼顧學生的能力培養(yǎng)。減少實踐教學時數(shù)，留給學生更多的自主學習時間或增加專業(yè)課的教學時數(shù)。
5 加強學生科研，培養(yǎng)學生的創(chuàng)新思維
《標準》要求，護理學院（系）必須將科學研究活動作為培養(yǎng)學生科學素養(yǎng)和創(chuàng)新思維的重要途徑，采取積極有效措施為學生創(chuàng)造參與科學研究的機會與條件。提倡教師將科研活動、科研成果引入教學過程，通過科學研究培養(yǎng)師生的科學精神、科學思維、科學方法和科學道德。必須制定政策鼓勵教師或以學科為單位的教師團隊開展具有護理特色，提高臨床護理質(zhì)量的科學研究活動[5]。這說明，《標準》主要要求學生多參加和護理專業(yè)課程有關(guān)的科研活動，而對于與基礎(chǔ)醫(yī)學有關(guān)的科研活動，主要是提倡，而非必須。所以，應該鼓勵有能力有興趣的學生申請有關(guān)基礎(chǔ)醫(yī)學的學生科研項目，或參加基礎(chǔ)醫(yī)學教師的科研活動，以利于培養(yǎng)學生的科學精神、思維、方法和道德，培養(yǎng)具有創(chuàng)新精神的護理專業(yè)人才。但在參加科研活動過程中，應該更多地關(guān)注科研過程，關(guān)注科研能力的訓練，而不是結(jié)果，畢竟學生的精力、基礎(chǔ)有限，而且學習重點并不在于此。當然，對于學生的科研也應該有激勵機制，否則，學生缺乏興趣，培養(yǎng)目標難以實現(xiàn)。
總之，專業(yè)認證是護理學專業(yè)人才培養(yǎng)與國際接軌，滿足社會需求的必經(jīng)之路?，F(xiàn)行基礎(chǔ)醫(yī)學教育教學模式必須進行改革，吸收國內(nèi)外教學改革的優(yōu)秀成果，建立新的課程體系，采用啟發(fā)式教學，優(yōu)化實踐教學，著力培養(yǎng)學生的自主學習能力、創(chuàng)新思維和解決問題的能力，形成具有特色鮮明的護理學教育發(fā)展道路，通過常規(guī)化的護理專業(yè)認證，為社會培養(yǎng)合格的國際化護理人才[11]。
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關(guān)鍵詞：醫(yī)學教育標準；人文教育；對比；啟示
隨著改革開放的逐步深入，我國醫(yī)學事業(yè)實現(xiàn)國際化的步伐也在逐步加快。和發(fā)達國家相比，我國醫(yī)學教育中還存在許多問題。在新形勢下，為提高高校醫(yī)學教育水平、醫(yī)學國際競爭力和培養(yǎng)高素質(zhì)醫(yī)學人才，開展中外醫(yī)學教育標準對比的研究具有十分重要的意義。
一、中外醫(yī)學教育標準以及比較
1.中外主要醫(yī)學教育標準
目前，在世界上比較重要的醫(yī)學教育標準有《IIME標準》《WHO西太區(qū)標準》《WFME標準》《和中國本科醫(yī)學教育標準》。（1）《IIME標準》?！禝IME標準》的全稱是《全球醫(yī)學教育最低基本要求》，制定于2001年，內(nèi)容涉及總結(jié)性個人評估并以保證醫(yī)學畢業(yè)生的質(zhì)量為目的。（2）《WHO西太區(qū)標準》。其于2001年制定，包括促使醫(yī)學院進行課程改革、提高教學質(zhì)量等內(nèi)容。（3）《WFME標準》。其于1999年制定，其內(nèi)容涉及培養(yǎng)高素質(zhì)畢業(yè)生、提升教育質(zhì)量和完善教育改革等。（4）《中國本科醫(yī)學教育標準》。我國的本科醫(yī)學教育標準的內(nèi)容主要涉及對醫(yī)學畢業(yè)生理論知識、操作技能和職業(yè)道德的培養(yǎng)等方面。
2.中外醫(yī)學教育標準在人文教育方面的比較
基于不同的國情和思想意識形態(tài)，中外醫(yī)學標準在人文教育方面有著較大差異。（1）知識目標上的差異。國外在制定標準的過程中，均強調(diào)了建立社會醫(yī)療體系的重要性和醫(yī)療對社會弱勢群體的照顧。在其標準中，畢業(yè)生必須掌握社會醫(yī)療保障體系的特點，并學習如何公平有效利用社會公共衛(wèi)生資源以及掌握保障社會弱勢群體的方法與態(tài)度。而在國內(nèi)，我們對這些尚無關(guān)注。實踐證明，現(xiàn)在的醫(yī)療已經(jīng)不僅僅是運用先進的科學技術(shù)來解決身體上的病痛，更涉及對社會和心理等諸多問題的重視。在構(gòu)建完善的醫(yī)療保障體系之時，應更注重其過程的公平性、公正性和公益性。（2）技能目標上的差異。自20世紀60年代開始，西方在醫(yī)學上的理念就開始發(fā)生變化，他們認為在醫(yī)療體系之內(nèi)的人應作為消費者而不應是患者，醫(yī)生是為其提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)之人，雙方在關(guān)系上是平等的，雙方在相互探討中商討醫(yī)療方案。在這樣的社會背景之下，溝通思維和批判性思維就變成了醫(yī)學技能培養(yǎng)中的重要內(nèi)容。溝通包含著三個層次：第一層次是醫(yī)生和患者之間的溝通。兩者之間的溝通有利于患者及其家屬能夠正確獲得當前情況并為之做好準備；第二層次是醫(yī)生與社會媒體之間的溝通，兩者之間的溝通有利于醫(yī)療方的情況快速被社會所知并能獲得社會上各方面的支持；第三層次是醫(yī)生之間的溝通，兩者之間的溝通有利于營造良好工作氛圍并能夠培養(yǎng)團隊合作精神。批判性思維也有著兩方面的內(nèi)涵：一方面疾病的研究復雜多變，在治療時應考慮各種情況而不盲從權(quán)威；另一方面醫(yī)學的發(fā)展日新月異，作為醫(yī)生必須保持著謙虛謹慎的態(tài)度并能夠終身學習。（3）職業(yè)價值觀上的差異。在國際標準中，個人情感、人文思想和文化背景都是被尊重的，醫(yī)生在行醫(yī)過程中應有著負責、正直、嚴謹?shù)目茖W探索精神。雖然21世紀以來科學技術(shù)的發(fā)展日新月異，各種疑難雜癥也逐漸被攻破，但技術(shù)的進步與人們對健康的永恒追求比起來，其中的差距還是較為明顯。在醫(yī)學教育中必須體現(xiàn)出人文關(guān)懷的作用，明確醫(yī)學不僅僅是一門技術(shù)，更是一種體驗與關(guān)切。然而此種內(nèi)容卻未能在我國得到具體體現(xiàn)。
二、標準比較對我國醫(yī)學院校人文教育的啟示
我國在醫(yī)學院校人文領(lǐng)域的建設(shè)中，應結(jié)合國外的先進文化與先進理念，以人為本，注重對“人”的關(guān)懷。
1.加強對醫(yī)學價值觀和職業(yè)道德的培養(yǎng)
醫(yī)生是一門崇高的職業(yè)，在從業(yè)過程中，應充分尊重個人文化和背景的差異，以自己的專業(yè)能力最大限度地為患者減輕傷痛，在治療中保持與患者及其家屬之間的溝通。在國外的醫(yī)學院校當中，人文教育是獨立學科，人文教育的意義是使得醫(yī)生從人而非簡單從病出發(fā)看待病患，注重身心協(xié)調(diào)，在從業(yè)時能夠有效與患者溝通，其臨床的行為能夠符合倫理道德標準。醫(yī)學倫理學的發(fā)展應該與醫(yī)學的發(fā)展、文化背景的變化以及社會的衛(wèi)生需求相適應。
2.加強對溝通能力的培養(yǎng)
希波克拉底說過，醫(yī)生有三大法寶——語言、藥物和手術(shù)刀。語言排在第一位，彰顯了醫(yī)學人文關(guān)懷的重要性。患者在接受醫(yī)療過程中，不僅需要得到治療與照顧，更需要被尊重，而能夠與患者溝通并理解其在病痛中的感受也是醫(yī)生的職責之一。此外，在醫(yī)學教育中，教師應培養(yǎng)學生與同行之間的溝通能力，從而培養(yǎng)其團隊合作精神；應培養(yǎng)學生與衛(wèi)生管理機構(gòu)之間的溝通能力，以了解政策法規(guī)的最新動向并能提升自己相應的職業(yè)技能。
3.豐富醫(yī)學人文教育和社會體驗、志愿服務(wù)類課程
醫(yī)學生所學的專業(yè)知識和技術(shù)是以人為出發(fā)點和落腳點，因此，醫(yī)學生的課程設(shè)置可以根據(jù)國情，考慮以傳統(tǒng)文化、生死教育等課程豐富醫(yī)學生人文教育的內(nèi)涵，以醫(yī)院志愿者服務(wù)和各類社會實踐和活動帶動學生參與到臨終關(guān)懷、敬老孝老等社會體驗中，以提升醫(yī)學生的人文素養(yǎng)，培養(yǎng)醫(yī)學生的人文關(guān)懷的情懷。當前我國醫(yī)患關(guān)系較為緊張，醫(yī)學人文教育需要更多的實踐和突破，以帶動未來醫(yī)生群體人文素養(yǎng)的提升，這改善對于醫(yī)患關(guān)系，創(chuàng)設(shè)一個公平、有序、有責任感的和諧社會具有重要意義。
作者:孫曉陽 嚴光菊 單位:四川醫(yī)科大學
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關(guān)鍵詞：標準化病人；醫(yī)學教育；應用
中圖分類號：G642.4 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2014）25-0158-02
美國人巴羅斯（Barrows）于1963年首次提出了標準化病人的概念。標準化病人（standardized patient，簡稱SP），也稱模擬病人（simulated patient），或者病人指導者（patient instructor），指從事非醫(yī)療工作的正常人或輕癥病人經(jīng)過培訓后能準確表現(xiàn)病人臨床癥狀、體征和（或）病史而接受臨床檢查者，用于醫(yī)學生及初級醫(yī)師的培訓和考核，具有被檢查者、評估者和指導者三種能力[1]。目前在國內(nèi)外醫(yī)學院校中，標準化病人已被廣泛應用于醫(yī)學生和醫(yī)生臨床能力的教學、評估及職業(yè)素養(yǎng)的培育等領(lǐng)域，如美國執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試、香港外科學院住院醫(yī)師第三階段考試等[2]。我國自1993年開始，九江醫(yī)學?？茖W校、華西醫(yī)科大學、浙江醫(yī)科大學三校在美國紐約中華醫(yī)學基金協(xié)會的援助下，在聯(lián)合培養(yǎng)了第一批標準化病人之后，標準化病人便被開始運用于醫(yī)學和護理課堂及臨床教育，這種教學和考試方式能有效解決臨床病人缺乏的狀況，可以增加學生接觸病人的機會，并提供標準統(tǒng)一、客觀公正的教學和評估，有利于培養(yǎng)學生良好的職業(yè)態(tài)度、行為舉止和人際溝通技巧[3]。
一、標準化病人產(chǎn)生的社會背景
1.教學資源缺乏。從1997年以來，高等醫(yī)學院校招生規(guī)模不斷擴大，學生人數(shù)逐年增加，而教學醫(yī)院病床數(shù)卻增加不多，造成每個學生管的病人數(shù)達不到要求，從而導致學生臨床能力下降。
2.學生動手機會減少[4]。從1999年《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》頒布、實施以來，我國醫(yī)師的執(zhí)業(yè)走向法制化，但該法對醫(yī)學生沒有明確的定位，使得醫(yī)學生不能合法地進行醫(yī)療操作。此外，從2002年9月1日起實施《醫(yī)療事故處理條例》，該條例明確規(guī)定：患者有權(quán)復印其門診病歷、住院病歷、醫(yī)囑單、化驗單、醫(yī)學影像檢查資料、病理資料、手術(shù)同意書、特殊檢查同意書、手術(shù)和麻醉記錄單以及國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料，使得醫(yī)生的醫(yī)療行為更加透明，執(zhí)業(yè)醫(yī)師為避免因醫(yī)療操作造成醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，一些技術(shù)要求較高的醫(yī)療操作均由執(zhí)業(yè)醫(yī)師親自完成，導致醫(yī)學生動手機會減少。隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，患者的法律意識和自我保護意識逐漸增強，有些患者拒絕醫(yī)學生為其進行醫(yī)療操作，這也使得醫(yī)學生動手機會減少，臨床教學質(zhì)量受到負面影響。
綜合上述，標準化病人就在這種社會背景下應運而生，這對提高醫(yī)學生臨床能力具有十分重要的作用。
二、標準化病人的應用
1.系統(tǒng)問診。標準化病人應用于醫(yī)學教學是通過扮演病人的角色來完成的[5]。正常問診教學訓練包括問診內(nèi)容和問診技巧兩方面[5]。問診內(nèi)容的教學是通過標準化病人仿真不同主訴的成人、兒科病例，當學生詢問時提供恒定一致的病史資料，包括主訴、現(xiàn)病史、過去史、系統(tǒng)回顧、個人史（婚姻史和女性病人的月經(jīng)史、生育史）及家族史[5]。問診技巧包括問診的組織結(jié)構(gòu)、時間順序、過渡語言、問診進度等[5]。通過標準化病人的評估與反饋指導，反復訓練，使學生逐步掌握問診的技巧，重視交流技能的培養(yǎng)，如：如何介紹自己、如何使用過渡性語言、如何安慰病人、如何更好地獲取病史資料等[6]。
2.全身體格檢查。在體格檢查教學中，標準化病人接受學生全身體格檢查，應做到被動順從、恒定一致，絕不可給以任何暗示或不合作[5]。在體格檢查完畢后，標準化病人發(fā)揮教學指導作用，指出并糾正學生的錯誤。此外，在體格檢查訓練中，標準化病人指導學生重視人文關(guān)懷的教育，如自我介紹，體格檢查前當著病人的面洗手、暖手，在體格檢查中關(guān)心、體諒病人等。
3.臨床技能考核評估。在問診和全身體格檢查的訓練過程中，標準化病人必須對學生的每一個問診和體格檢查的步驟、順序、手法暗記在心，一旦訓練完畢，迅速填寫評估表，對學生的查體技巧、交流溝通、職業(yè)形象等方面進行評分，并及時反饋和指導[7]。
三、標準化病人應用于教學中的優(yōu)點
1.在一定程度上解決了臨床教學資源匱乏的問題，讓每個學生都能夠有充足的機會鍛煉問診和體格檢查的能力，并及時得到評價和提高，學生面對的是標準化病人，不涉及倫理問題，學生可以更專注于能力的學習與掌握，而不必擔心醫(yī)患關(guān)系的問題[8]。
2.可以增強學生的溝通能力，培養(yǎng)他們的人文素質(zhì)，提高他們的臨床思維能力、臨床實踐能力及解決臨床實際問題的能力[9]。
四、標準化病人的局限性
1.標準化病人雖經(jīng)過一定的訓練，能夠模擬出一些病人的癥狀與體征，但不能模擬出所有學科和所有病種的癥狀或體征。比如呼吸困難可以模擬，可病人由于呼吸困難而出現(xiàn)的紫紺和三凹征等體征卻很難模擬；再如肝腫大、水腫也很難模擬[10]。
2.標準化病人扮演的都是典型患者，而臨床上經(jīng)常會碰到不典型的患者，學生從中獲得的臨床經(jīng)驗很有限。
3.標準化病人要經(jīng)過專人招募與培訓，要付給一定的報酬，需要有一定資金的支持，由于國家在醫(yī)學教育投入上經(jīng)費有限，使醫(yī)學院校在此方面經(jīng)費壓力較大，面臨財力和投入的問題，給標準化病人的應用帶來了困難[11]。
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1.高等醫(yī)學教育規(guī)模的不斷擴大。1999年我國高等教育開始擴招以來,高等醫(yī)學院校招生人數(shù)迅速增長。盡管國家對醫(yī)學教育進行了較多投入,但面對快速增長的學生人數(shù),仍使得教學資源緊缺,對臨床教學提出了嚴峻挑戰(zhàn)[1]。由于學生人數(shù)的增加,臨床教學中往往是帶教教師對病人進行病史的收集,學生一旁觀察和傾聽,然而知識的更新、人際溝通能力的培養(yǎng)以及臨床經(jīng)驗的積累都離不開與病人的接觸。不能保證每名學生都能與病人溝通,導致學生臨床能力的下降。
2.患者及家屬自我保護意識的日益提高。隨著社會的進步,人民法律意識的增強,越來越多的患者不愿意被醫(yī)生當作活教材,拒絕配合教學工作,使臨床教學陷入兩難境地。由真實病人進行教學引起的醫(yī)療糾紛也有不少報道,使醫(yī)學院校在臨床實習帶教非常慎重,能不接觸病人的就盡量避免,這使學生直接接觸病人的機會越來越少,與病人的溝通能力,分析解決問題的能力受到限制。同時,隨著我國法律的日漸健全,一系列醫(yī)療法規(guī)的頒布,提倡尊重并保護病人的健康和權(quán)益,標準化病人的產(chǎn)生是大勢所趨,更是一種人文關(guān)懷的體現(xiàn)。
綜上所述,標準化病人在這種社會背景下應運而生,這勢必為醫(yī)學教育改革帶來新的契機,對提高醫(yī)學生的臨床能力具有重要的作用與意義。
二、SP應用到臨床教學中的意義
1.在較大程度上克服了重理論輕實踐的傾向。SP通過親身感受結(jié)合實際情況和評分標準,給學生評價,并指出學生的不足之處進行記錄,為學生提供了逼真且全面的臨床過程和真實感受。
2.使考核更加公平、公正。每一名SP培訓一個內(nèi)容,使每位學生面對相同的病人,相同的問題,使評價公平真實。避免了以往不同的學生采集不同病人的病史和體征所帶來的偏差。
3.利于人文素質(zhì)及應變能力的培養(yǎng)。長期以來,我國的醫(yī)學教育重視理論知識和技能的傳授,而人文素質(zhì)教育存在缺陷。即將走上工作崗位的學生如何與病人溝通,如何處理突如其來的問題,都可以通過對SP進行培訓,使學生親身體驗對病人的人文關(guān)懷,鍛煉其發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、處理問題的能力。
4.有利于培養(yǎng)學生的臨床思維能力。SP為培養(yǎng)學生的臨床思維提供了平臺,通過對SP的問診和體格檢查、與SP溝通交流、理解病人患病體驗、對病人進行健康教育等可以提高學生的臨床思維能力。
三、標準化病人的應用情況
在我國SP主要應用在兩個方面:某?？婆R床教學與考核及OSCE中。據(jù)文獻報道SP應用到專科教學中主要有診斷學中問診、查體技能訓練中、兒科學、神經(jīng)科及外科見習中[2,3]。在這些應用中培養(yǎng)了學生的臨床思維和良好的職業(yè)態(tài)度并取得了很好的教學效果;標準化病人作為OSCE的重要組成部分評價學生的臨床能力,SP在OSCE中的任務(wù)是扮演某一特征性病例,回答學生的問診和接受相關(guān)的體格檢查[4]。1990年華西醫(yī)科大學、浙江醫(yī)科大學和九江醫(yī)學?？茖W校受美國中華醫(yī)學基金會(CMB)資助將OSCE引入我國。10多年間,部分醫(yī)學院校采用OSCE用于醫(yī)學生臨床技能評估中。SP在OSCE中發(fā)揮了重要的作用,何曉峰調(diào)查學生對SP考站的意見顯示大多數(shù)學生認為適用于臨床技能考核,對SP表演的逼真性、評分的客觀性及反饋意見的正確完整性,大多數(shù)考生給予了肯定[5]。將SP應用到OSCE中越來越受到醫(yī)學院校的認可,各大醫(yī)學院校相互學習,將這種新型的醫(yī)學教育模式大膽的應用到醫(yī)學生臨床技能考核中,這勢必推動我國醫(yī)學教育的發(fā)展。
1.應用SP時應注意的問題。(1)注意培養(yǎng)SP良好的應變能力[3]。由于醫(yī)學生能力水平不一致,在問診時可能缺乏條理性或與提出所設(shè)計病例無關(guān)的問題,這就需要SP忠于原病例的基礎(chǔ)上能夠機智靈活的回答提問。要求SP對病例有深入的知識,可以應對各種場合。(2)考慮連續(xù)工作時間對SP的影響。在OSCE中可能每個SP要接受幾十人的問診與體格檢查,難免會造成SP的疲勞與厭倦,沒有耐心保持原來精神飽滿狀態(tài),從而影響其對學生的評價,除了要求其有良好的職業(yè)態(tài)度,盡職盡責外,還要考慮SP連續(xù)工作的時間問題。曾勇[6]在SP連續(xù)工作時間對OSCE評分影響的研究中指出:半天中,SP連續(xù)工作l小時、2小時和4小時,其評分與打分醫(yī)生評分的一致性較為穩(wěn)定,強調(diào)在志愿者SP同意的情形下,可以安排其連續(xù)工作半天。此研究只研究了半天中SP工作時間對于評分的影響,對于SP全天候工作沒有研究,建議盡量不安排SP的全天連續(xù)工作。(3)避免主動提供信息給學生,防止專業(yè)化。雖然挑選的是非醫(yī)學專業(yè)的SP,但隨著對醫(yī)學知識的學習和對病例的深入了解,SP容易向?qū)W生提供信息從而提示了學生,降低了考核的難度。另外,經(jīng)過反復的訓練,SP會出現(xiàn)一定的專業(yè)化,在回答提問時出現(xiàn)醫(yī)學術(shù)語,或不由自主地誘導學生使考試難度降低。所以應該對SP進行個體化的訓練,加強其角色意識,避免專業(yè)化。
[關(guān)鍵詞]專業(yè)認證；基礎(chǔ)醫(yī)學；教學改革
在我國，本科臨床醫(yī)學屬于一門醫(yī)學的臨床學科，它主要涉及處理以及研究臨床中可能會出現(xiàn)的危重癥狀患者的發(fā)病機理和搶救護理方案，這是一門實踐意義深遠的學科。截至目前，我國許多醫(yī)學教師在創(chuàng)設(shè)教學情境授課時依舊沿襲以往古板的教學方式，即采用“醫(yī)師授課+示范”的方式，以為將所應學的內(nèi)容全部教授給學生，但卻忽視教學模式的實用性、趣味。學生在課堂上也只能扮演接受者的角色，這樣的落后觀念自然無法激發(fā)學生的活力與想象力。這種急功近利的行為逐漸使得學生們對臨床醫(yī)學知識喪失了學習的動力，而只是被動地接受很多知識。而關(guān)于其的基礎(chǔ)教育改革是一種創(chuàng)新型的教學改革。我國在2004年初定的試行版《臨床醫(yī)學認證專業(yè)標準》，是我國相關(guān)醫(yī)學類專業(yè)認證最早的條文標準之一。并在2012年時已經(jīng)在國內(nèi)七所高校的相關(guān)專業(yè)進行認證。一般來說，這種專業(yè)性的認證標準保證了現(xiàn)代醫(yī)學教育中較好觀念的傳承與創(chuàng)新，一定程度上促進了醫(yī)學教育質(zhì)量的可靠性，該研究在總結(jié)歷年的臨床醫(yī)學教學經(jīng)驗之后，結(jié)合該《臨床醫(yī)學認證專業(yè)標準》來提出關(guān)于臨床醫(yī)學專業(yè)基礎(chǔ)醫(yī)學教育改革的建議。
1重組教學內(nèi)容，開展以器官系統(tǒng)為中心的教學改革
該《臨床醫(yī)學認證專業(yè)標準》中有提到，現(xiàn)代醫(yī)學教育改革應當積極地開展橫向以及縱向的整體課程改革，將教材以及課程中應掌握的內(nèi)容進行系統(tǒng)化的整合，而對于醫(yī)學的基礎(chǔ)性課程，應當涵蓋具有其特點的生物醫(yī)學在內(nèi)的許多內(nèi)容。我國從古至今，傳統(tǒng)的教學模式一直都在延續(xù)著。這種教學模式主要體現(xiàn)為注重學科的專業(yè)型知識，注重書本知識以及課程大綱內(nèi)容，但是很少注重學科與其他學科的交融，這使得同一系統(tǒng)的不同內(nèi)容分布在不同的學科中，而學生就會體現(xiàn)出“前期知識容易遺忘，后期知識沒有鞏固”的特點，學生的自主性學習空間也比較小。這樣長此以往，學生處于學習的被動地位，被動學習不能夠培養(yǎng)出適合時展的醫(yī)療人才，也不能夠滿足上述《臨床醫(yī)學認證專業(yè)標準》中的標準。而所謂以器官系統(tǒng)為中心的教學模式，是在上世紀九十年代世界醫(yī)學教育會議中較受認可的一種教學模式，具體而言，在教學上，可以按照器官所固有的認知形態(tài)規(guī)律，將與臨床醫(yī)學有關(guān)聯(lián)的多門學科的知識用系統(tǒng)的方法來進行分組，進而按照一定的順序來教授。這樣的教學模式對于學生來說更易接受，學生會對其感興趣隨之逐漸培養(yǎng)學生的綜合素質(zhì)。
2減少課堂講授時間，增加學生自主學習時間
在我國傳統(tǒng)的臨床醫(yī)學教學過程中，以往的教授方式（板書+老師講解+教師操演）一方面有其局限性，另一方面也有著其系統(tǒng)優(yōu)質(zhì)的一面，臨床醫(yī)學這門學科涉及的方面很廣泛，教師可以利用增加學生的自主學習時間的教學法授課，同時也要根據(jù)課程內(nèi)容來適度適時的運用，從而達到課程講解的最優(yōu)化。切不可為盲目追求教學實踐性而過度使用相關(guān)設(shè)備從而分散了學生學習的注意力，這樣反而適得其反。因此，在教學中，教師盡量合理安排學生自主學習和思考的時間和方面，使其最大效益化促進教學。利用學生自主性學習的教學法架設(shè)課堂與教學的橋梁的教學方式與以往截然不同，以問題為基礎(chǔ)教學的同時老師要致力于將學生作為課堂教學的主體，與學生交互式的教學會讓學生親身體驗到知識的實踐性以及厚實；另一方面，老師上課的時候運用“提出問題+解決問題”的方式與學生之間的交互作用則是影響了整個教學過程的一環(huán)，臨床醫(yī)學中的教學改革要靈活地利用這種交互式教學，激發(fā)學生潛能，培養(yǎng)起其醫(yī)學素養(yǎng)及好的品質(zhì)。
3開展教學方法改革，突出新穎教學方式
按照《臨床醫(yī)學認證專業(yè)標準》中的要求，醫(yī)學的院校應當積極地開展“學生為主體自主學習”的教育教學方法，培養(yǎng)學生的學習能力與思維方式。而教學方法應當選取多種多樣但適合學生的，例如問題式教學法、交互式教學法、引導式教學法都是不錯的教學模式[1]。所謂問題式教學法，是指通過問題展示、自我學習以及小組討論、引導性學習等方式，并利用現(xiàn)代技術(shù)、網(wǎng)絡(luò)資源向?qū)W生們用嶄新的方式教授知識，問題式教學方式新穎，更具前沿性，也能較好地引起學生們的學習興趣。相對于以往的教學方式而言，問題式教學法可以更好地將外科學中的知識整理得有秩序，而且比較前沿的醫(yī)學（臨床醫(yī)學）資料也會讓課堂變得生動形象，也就是說可以更加廣泛的提供不同的教學問題情境，而這不僅激發(fā)了學生的學習興趣，還有效地提高了課堂教學效率。所謂交互式教學法，是指利用教師與學生、設(shè)備交互教學的教學方式，這與以往截然不同，老師要致力于將學生作為課堂學習的主體，與學生交互式的學習教學會讓學生親身體驗到知識的趣味以及厚實；另一方面，老師上課的時候與計算機多媒體等設(shè)備之間的交互作用則是影響整個教學過程的一環(huán)，臨床醫(yī)學教學要靈活利用這種交互式教學，激發(fā)學生潛能，增加其對知識的掌握。
4優(yōu)化基礎(chǔ)醫(yī)學課程情景教學體系
當前我國對于基礎(chǔ)醫(yī)學情景化教學的課程的重視還處在較低的程度，教師授課方式也大多古板陳舊。不管哪一種教學方式在沒有實際教材教學為基礎(chǔ)的時候都只是空架子，所以要及時督促教師安排好教學的實踐與計劃，在保證教學內(nèi)容質(zhì)量的同時，最大可能地構(gòu)設(shè)一個學習的好情景，活躍課堂氣氛，創(chuàng)造情境與教學內(nèi)容相匹配的優(yōu)質(zhì)教學環(huán)境；再其次，醫(yī)學教學工作者在教學過程中應當將一些常用的情景教學模式熟稔于心，再根據(jù)具體情況的變化做出一些調(diào)整，以簡單的、清晰明了的、富有趣味性的教學為主，如果教學的方式過于直白，而內(nèi)容又相對來說較為艱深，學生很難去理解，更別說掌握。這也在一定程度上打擊了學生們的學習自信心；而情景化教學的最大優(yōu)勢就在于，它能夠最大程度地調(diào)動學生的視聽說等多感官的活動，而學習最需要的也就是積極性和好奇心相促使的結(jié)果。課堂的氣氛將在較好的情境里得以調(diào)動，學生們逐漸產(chǎn)生學習的動力，并在學習和演示中得到整體素質(zhì)的提高[2]?；A(chǔ)醫(yī)學這門課程主要是為了臨床醫(yī)學專業(yè)的繼續(xù)學習打下基礎(chǔ)，所以其教學目的一方面來說在于讓學生記憶并且理解、運用課程知識與技能，另一方面就是要帶領(lǐng)同學們在情境中具體實踐，以滿足實際生活、工作中的需要。
5加強學生科研，培養(yǎng)學生的創(chuàng)新思維
