時(shí)間：2022-11-24 09:35:55
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論文關(guān)鍵詞：人造血管在維持性血液透析中的應(yīng)用與護(hù)理
隨著血液透析患者存活時(shí)間明顯延長(zhǎng),血管通路問(wèn)題日漸突出,成為影響患者透析質(zhì)量的重要因素。對(duì)于內(nèi)瘺容易堵塞、自體表淺靜脈血管條件差,難以建立直接動(dòng)靜脈內(nèi)瘺,不得不選擇人造血管來(lái)建立透析生命線?，F(xiàn)對(duì)我科5例應(yīng)用了人造血管內(nèi)瘺患者的護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。1、臨床資料 1.1 一般資料 患者5例,男1例，女4例，年齡48~70歲，平均年齡61.6歲，血透齡均>5年，使用人造血管平均 > 2年,每周透析時(shí)間為2~3次,每次4小時(shí)，血流量為200~280ml/min. 1.2 方法 1.2.1 人造血管內(nèi)瘺手術(shù)方法 采用人造材料聚四氰乙烯血管于患者左或右前臂與肘正中靜脈或貴要靜脈、肱靜脈U型端吻合術(shù)。 1.2.2 人造血管穿刺方法 ?嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作，穿刺時(shí)不使用止血帶。?穿刺點(diǎn)的選擇 ：穿刺點(diǎn)應(yīng)輪流替換，切記定點(diǎn)穿刺。沿著人造血管的平行軸每?jī)蓚€(gè)穿刺點(diǎn)距離0.5~1cm，動(dòng)靜脈間的距離應(yīng)在4cm以上，距吻合口3cm內(nèi)的位置不能穿刺。?穿刺方法：穿刺前仔細(xì)摸清血管走向，動(dòng)脈穿刺的方向可以順血流也可以逆血流，靜脈穿刺方向始終順血流方向，即向心方向，使重復(fù)循環(huán)降至最少。由于人造血管的修復(fù)較差護(hù)理論文，也可動(dòng)脈穿刺人造血管，靜脈穿刺周圍血管，這樣既減少了再循環(huán)又延長(zhǎng)了人造血管壽命。采用16G*1英寸金屬內(nèi)瘺穿刺針,針尖斜面向上,呈40°~45°角刺入人造血管,進(jìn)入血管后，有明顯的落空感,見(jiàn)回血后放低針尖角度,將針頭全部送入,安全固定。
1.2.3止血方法：讓患者自己指壓，此方法對(duì)人造血管創(chuàng)傷最小，并且止血效果最好。指壓方法是在拔針的同時(shí)在皮膚穿刺點(diǎn)上0.2~0.3cm處進(jìn)行指壓，壓迫的力量為既能保持穿刺點(diǎn)兩端有搏動(dòng)，又能控制出血。壓力過(guò)輕會(huì)引起皮下出血或血管穿刺處假性動(dòng)脈瘤的形成。應(yīng)做到起針和壓迫動(dòng)作協(xié)調(diào)，以減少血管的損傷。壓迫時(shí)間一般為10~15min.2、結(jié)果
5例患者,人造血管內(nèi)瘺均通暢，血流量200~280ml/min,2例因血栓形成閉塞再通后血流量通暢，雜音響亮。使用有效率達(dá)100%。 3、 護(hù)理
3.1 血透析前的護(hù)理
3.1.1檢查人造血管功能狀態(tài)，如有無(wú)震顫，搏動(dòng)及血管雜音等，若發(fā)現(xiàn)減弱或者消失，應(yīng)立即通知醫(yī)生，進(jìn)一步確認(rèn)人造血管是否閉塞。
3.1.2穿刺過(guò)程嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)，以穿刺點(diǎn)為中心由內(nèi)向外螺旋式消毒直至5cm~8cm直徑的范圍，穿刺時(shí)戴無(wú)菌手套操作，以免用未消毒的手或器械等接觸穿刺部位。
3.1.3 人造血管若穿刺失敗，立即拔針，動(dòng)脈去遠(yuǎn)心端，靜脈取近心端，在人造血管上另行穿刺，適度按壓穿刺點(diǎn)，觀察血管有無(wú)出血，紅腫熱痛等現(xiàn)象，并及時(shí)處理。若局部形成血腫，24小時(shí)內(nèi)用25%硫酸鎂濕敷，24小時(shí)后熱敷血管周圍血腫部位，用喜療妥軟膏按摩。人造血管禁止冷敷和熱敷。
3.2血液透析中的護(hù)理
密切觀察穿刺穿刺部位有無(wú)出血、腫脹、疼痛等情況護(hù)理論文，及時(shí)處理。人造血管側(cè)肢體禁止測(cè)血壓、抽血、輸液等治療。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓，避免發(fā)生低血壓，確保人造血管流量通暢。人造血管側(cè)肢體制動(dòng)。
3.3 血液透析后的護(hù)理
3.3.1治療結(jié)束后小心的拔出針，在拔出針后的瞬間立即加壓，以免穿刺針刮傷血管。輕壓棉球針刺血管的位置，指壓10~15分鐘，壓迫時(shí)間不能過(guò)長(zhǎng)，壓迫力度的大小應(yīng)根據(jù)既能止血又不影響人造血管的波動(dòng)和震顫為宜。
3.3.2健康宣教 囑患者術(shù)肢體不能負(fù)重，不能用力，不穿緊身的衣服，避免外力碰撞。注意睡覺(jué)時(shí)勿將術(shù)肢枕于頭下，避免壓迫人造血管肢體血液循環(huán)不良導(dǎo)致閉塞。教會(huì)患者每日摸、聽(tīng)血管震顫和彈性。囑患者術(shù)肢疼痛、瘙癢、腫脹等異常時(shí)，立即到醫(yī)院就診。養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，保持肢體清潔，透析當(dāng)天穿刺點(diǎn)避免弄濕，以免感染。
4 、體會(huì) 人造血管
摘要。
參考文獻(xiàn)
［1］梅長(zhǎng)林、葉朝陽(yáng)、趙學(xué)智.實(shí)用透析手冊(cè).北京:人民衛(wèi)生出版社,2003
［2］林惠鳳、徐筱萍、翁素貞.實(shí)用血液凈化護(hù)理.上海.上海科技大學(xué)出版社，2005
1.1臨床資料2004年1月至2006年1月我院行血液透析患者203例，共9820例次血液透析。520例次發(fā)生低血壓，125例次發(fā)生心率失常，265次發(fā)生高血壓，90例次發(fā)生肌肉痙攣，20例次發(fā)生管道凝血，5例次生出血癥狀。全部透析病例均使用碳酸氫鈉透析液，透析液流量500ml／min，血流量100ml～260ml，誘導(dǎo)透析2h～3h，維持透析4h。
1.2方法根據(jù)原因有針對(duì)性的處理和改變透析模式，健康教育等方法預(yù)防透析急性并發(fā)癥。
2結(jié)果
維持性血液透析患者203例，男132例，女71例，年齡12歲～85歲，共9820例次血液透析。520例次發(fā)生低血壓，125例次發(fā)生心律失常，265次發(fā)生高血壓，90例次發(fā)生肌肉痙攣。經(jīng)積極處理后低血壓的495例次血壓升高，可繼續(xù)血液透析，25例次低血壓持續(xù)，需結(jié)束血液透析；心率失常的96例次癥狀消失，29例癥狀持續(xù)，需結(jié)束血透；高血壓的210例次血壓下降20mmHg～50mmHg／10mmHg～30mmHg，55例次血壓下降不明顯，85例次肌肉痙攣癥狀消失，5例次肌肉痙攣持續(xù)，需結(jié)束血液透析，20例次出血癥狀及5例次凝血癥狀均可繼續(xù)透析。
3原因及護(hù)理
3．1低血壓低血壓是最常見(jiàn)的并發(fā)癥，指平均動(dòng)脈壓比透析前下降30mmHg以上，或收縮壓降至90mmHg以下，它可引起身體不適、血液通路阻塞、增加死亡率，常見(jiàn)的原因有：超濾量過(guò)多超過(guò)心血管的代償，透析患者有效循環(huán)血容量不足［3］；終末期腎功能衰竭患者心功能不全，出現(xiàn)心力衰竭；血液經(jīng)過(guò)透析機(jī)后，血漿滲透壓及細(xì)胞外液容量下降，但患者血管自我調(diào)節(jié)功能減弱，血管舒張因子(腺苷、NO等)釋放導(dǎo)致血管擴(kuò)張；透析前服用降壓藥。護(hù)理：控制脫水速度，防止脫水過(guò)量，需確定合適的干體重，控制透析間期體重的增加不超過(guò)干體重的5％，減少透析過(guò)程的脫水量；改變透析模式，對(duì)老年、心血管不穩(wěn)定、經(jīng)常發(fā)生低血壓的患者采用高鈉透析、序貫透析、血液透析濾過(guò)。對(duì)透析間期體重增長(zhǎng)過(guò)多適當(dāng)增加透析次數(shù)和時(shí)間；加強(qiáng)血液透析治療時(shí)生命體征的觀察，患者可能出現(xiàn)頭暈、眼花、冷汗、便意等高度提示低血壓，需加強(qiáng)觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)低血壓時(shí)應(yīng)立即減慢血流量、關(guān)閉超濾，非糖尿病患者須迅速給予50％葡萄糖、高滲鈉，必要時(shí)給予升壓藥物或結(jié)束透析；合理使用降血壓藥物。容量依賴型高血壓由于超濾脫水，血液可能降低［4］，因此，透析前停服降壓藥1次或減少劑量。
3．2高血壓主要是因水鈉潴留容量負(fù)荷過(guò)重，腎素活性過(guò)高所致，故護(hù)理主要讓患者知道自己的干體重，嚴(yán)格控制液體的入量，特別是患者不遵醫(yī)囑，隨意服用中草藥盡量避免，須低鈉飲食，按醫(yī)囑合理使用降壓藥物。
3．3心律失常主要原因是：患者有心臟疾患史，未很好控制；電解質(zhì)紊亂，出現(xiàn)高血鉀居多，低血鉀也經(jīng)常出現(xiàn)。護(hù)理：積極治療原有心臟疾病，嚴(yán)格控制出入量。尿少患者嚴(yán)格控制鉀的攝入，香蕉、蘑菇、堅(jiān)果類含鉀特別多，需特別注意。低鉀者按醫(yī)囑補(bǔ)充鉀，密切觀察尿量，保持鉀的平衡。按醫(yī)囑服用消心痛等。
3．4肌肉痙攣常見(jiàn)原因：過(guò)度超濾，使用低鈉透析液。護(hù)理：對(duì)透析間期體重增長(zhǎng)過(guò)多的患者，增加透析次數(shù)和時(shí)間，避免超濾脫水過(guò)多過(guò)快，導(dǎo)致透析患者有效循環(huán)血容量不足，有必要時(shí)采用高鈉透析，給予泵前輸入生理鹽水、50％葡萄糖等。
3．5凝血癥狀常見(jiàn)原因?yàn)檠髁窟^(guò)小，肝素用量不足，手臂外露血管收縮造成回流障礙，高凝血狀態(tài)等造成，故須保持循環(huán)管道通暢，開(kāi)始透析時(shí)要嚴(yán)密觀察血流量，有高凝傾向的患者可增加肝素用量。如血液過(guò)度濃縮，可適量增加患者飲水量，在透析中注意肢體保暖，患者出現(xiàn)寒顫要及時(shí)處理。
3．6出血透析中出血可分為體內(nèi)出血及體外循環(huán)管道漏血，體內(nèi)出血大多數(shù)發(fā)生在血透導(dǎo)入期的新患者。發(fā)生此癥狀應(yīng)減少肝素用量，加強(qiáng)透析，改善尿毒癥，透析結(jié)束時(shí)采用等量的魚(yú)精蛋白靜脈注射對(duì)抗，或使用進(jìn)口低分子肝素，如Fragmin和Fraxiparince。嚴(yán)重者使用無(wú)肝素抗凝血透析法，須注意增加血流量運(yùn)行速度，每分鐘達(dá)到250ml～300ml，或間歇性以生理鹽水沖洗管道，避免在透析中進(jìn)行輸血或靜脈營(yíng)養(yǎng)輸入，及時(shí)觀察血路運(yùn)行的狀況、透析器及血路管道血液有否變黑等［5］。在血液透析過(guò)程中，這些急性并發(fā)癥的發(fā)生，輕者造成患者痛苦，重者危及患者生命。密切觀察透析中可能出現(xiàn)的各種并發(fā)癥并及時(shí)處理極為重要，是確保血透的順利進(jìn)行，有力地提高透析質(zhì)量，降低透析中死亡率。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)給予患者及時(shí)的心理護(hù)理，教育患者正確認(rèn)識(shí)疾病，指出尿毒癥在現(xiàn)今醫(yī)療水平下治療的存活率是很高的，并做好家屬工作，以樂(lè)觀飽滿的情緒配合醫(yī)務(wù)人員戰(zhàn)勝疾病。
參考文獻(xiàn)：
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［摘要］目的：探討血液透析發(fā)生急性并發(fā)癥的相關(guān)因素，降低并發(fā)癥發(fā)生率。方法：針對(duì)性的處理和改變血液透析模式，健康教育等方法預(yù)防透析急性并發(fā)癥。結(jié)果：血液透析患者203例，共9820例次血液透析。520例次發(fā)生低血壓，125例次發(fā)生心律失常，265例次發(fā)生癥狀性高血壓，90例次發(fā)生肌肉痙攣。20例次發(fā)生管道凝血，5例次發(fā)生出血癥狀。經(jīng)積極處理后低血壓的495例次血壓升高，可繼續(xù)血液透析，25例次低血壓持續(xù)，需結(jié)束血液透析；心率失常的96例次癥狀消失，29例癥狀持續(xù)，需提前結(jié)束血透；高血壓的210例次血壓下降20mmHg～50mmHg／10mmHg～30mmHg，55例次血壓下降不明顯，85例次肌肉痙攣癥狀消
熱量:為保證蛋白質(zhì)有效發(fā)揮作用，每天應(yīng)攝入充足的熱量。主食的熱量以5～6g/(kg•d)為宜。
補(bǔ)鈣:血液透析患者還應(yīng)補(bǔ)充鈣劑，每天需1000～1500mg，因患者活性VitD缺乏以及機(jī)體對(duì)活性VitD作用抵抗，鈣水平容易隨病情變化而變化。故應(yīng)在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血清鈣水平條件下補(bǔ)充足夠的鈣劑和VitD。常用的藥物有維生素D3或羅蓋全，1.25羥骨化醇等。
補(bǔ)充水溶性維生素:血液透析患者在透析過(guò)程中不可避免地會(huì)丟失水溶性維生素，加上限制高鉀、高磷食物等因素，水溶性維生素的攝入量也相應(yīng)下降。故血液透析在除補(bǔ)充維生素豐富的主食外，還應(yīng)有計(jì)劃地配以綠色蔬菜。如將綠葉蔬菜浸泡0.5h以上，去掉根、莖類蔬菜的皮，不吃菜湯等。此外，還應(yīng)輔予藥物補(bǔ)充，以B族維生素和葉酸為主。
限制鈉、鉀、磷的攝入:給予低鹽飲食，血液透析患者每天可進(jìn)食4.5g左右，若伴有高血壓、水腫等，則應(yīng)低于3g/d，防止因進(jìn)鹽過(guò)多而引起口干，攝水量過(guò)多導(dǎo)致水鈉潴留而致心力衰竭危及生命，尿毒癥患者，由于腎功能不全，排鉀能力下降，血鉀升高，故應(yīng)限制鉀的攝入，以免加重高鉀血癥。橘子、葡萄、香蕉、花生含鉀量高，應(yīng)盡量不吃，水果中橙子、蘋果、梨、西瓜、大棗等含鉀量也較高，因此，水果宜少食。磷過(guò)高易導(dǎo)致甲狀旁腺功能亢進(jìn)和代謝性骨病，是維持性血液透析患者的嚴(yán)重并發(fā)癥。高磷食物有奶制品、蛋黃、動(dòng)物內(nèi)臟、蝦仁、花生、堅(jiān)果類、豆制品和湯等。
1.1一般資料選取2011年6月~2014年6月就診于本院的200例終末期腎衰竭且接受血液透析的患者為研究對(duì)象,隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組,各100例。觀察組：男76例,女24例；年齡28~67歲,平均年齡(45.28±6.16)歲；慢性腎炎、高血壓腎病、糖尿病腎病分別為60、25、15例。對(duì)照組：男75例,女25例；年齡27~69歲,平均年齡(45.93±6.04)歲；慢性腎炎、高血壓腎病、糖尿病腎病分別為55、30、15例。兩組在性別、年齡以及病型等一般資料上比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。
1.2方法
1.2.1風(fēng)險(xiǎn)因素分析
1.2.1.1患者的風(fēng)險(xiǎn)因素
患者的風(fēng)險(xiǎn)因素主要包括：①血液透析患者并發(fā)癥的發(fā)生,如消化系統(tǒng)出血等；②血液透析患者的心理狀況,如抑郁、焦慮以及絕望等；③隨著維權(quán)意識(shí)的日益提高,患者給醫(yī)護(hù)工作提出了更為嚴(yán)格的要求。
1.2.1.2醫(yī)務(wù)人員的風(fēng)險(xiǎn)因素
醫(yī)務(wù)人員的風(fēng)險(xiǎn)因素主要包括：①傳染病風(fēng)險(xiǎn)。實(shí)際操作中有被血源性傳播感染的風(fēng)險(xiǎn)；②環(huán)境因素。血透室人流量大,再加上通風(fēng)不良,為病原體的滋生和傳播提供了有力條件；③體外循環(huán)系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)。如護(hù)理人員沒(méi)有固定好穿刺針,發(fā)生脫落,從而導(dǎo)致患者失血。
1.2.2護(hù)理管理措施
1.2.2.1加強(qiáng)法律學(xué)習(xí),提高風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)
定期對(duì)護(hù)理人員開(kāi)展關(guān)于健康體檢以及安全防護(hù)的培訓(xùn),組織學(xué)習(xí)護(hù)士管理法、輸血法以及醫(yī)療事故處理?xiàng)l例等一系列法律法規(guī),從而培養(yǎng)出懂法、守法、專業(yè)素質(zhì)過(guò)硬的現(xiàn)代透析護(hù)理人員。對(duì)于透析護(hù)理人員而言,應(yīng)做好巡視工作,密切監(jiān)測(cè)患者病情變化,不允許擅自離崗,從而最大限度地保障患者生命安全,避免醫(yī)療糾紛。
1.2.2.2規(guī)范操作,明確規(guī)章制度和崗位職責(zé)
建立健全相關(guān)工作制度(包括透析護(hù)理告知制度等)以及操作流程,并落實(shí)到實(shí)際行動(dòng)中去,通過(guò)各司其職以及團(tuán)結(jié)協(xié)作為血透患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)；建立健全透析護(hù)理人員的考核制度,為通過(guò)考核的透析護(hù)理人員頒發(fā)合格證,同時(shí)禁止無(wú)證上崗的發(fā)生；除此之外,要求護(hù)士長(zhǎng)重視和加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控,如結(jié)合實(shí)際制訂風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防及處理預(yù)案。
1.2.2.3做好護(hù)患溝通工作,營(yíng)造和諧護(hù)患關(guān)系
血透患者普遍缺乏血液透析的相關(guān)知識(shí),因而容易滋生各種心理問(wèn)題。所以,護(hù)理人員應(yīng)做好護(hù)患溝通工作,營(yíng)造和諧護(hù)患關(guān)系,從而盡可能地改善患者不良心理狀態(tài),如緊張、焦慮以及抑郁等。及時(shí)發(fā)現(xiàn)抑郁患者,對(duì)其病情以及心理進(jìn)行全面且準(zhǔn)確的評(píng)估,通過(guò)溫馨的語(yǔ)言和友好的肢體動(dòng)作來(lái)關(guān)心和安慰患者,改善患者的負(fù)面心態(tài),從而幫助患者擺脫抑郁的困擾。
1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2結(jié)果
2.1兩組患者并發(fā)癥比較
觀察組并發(fā)癥發(fā)生率3%優(yōu)于對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率34%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=13.25,P<0.05)。
2.2兩組患者滿意度比較
觀察組患者滿意度95%優(yōu)于對(duì)照組患者滿意度82%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.69,P<0.05)。
3討論
隨著醫(yī)學(xué)水平的不斷提高,越來(lái)越多的終末期腎病患者選擇血液透析治療,相關(guān)調(diào)查顯示,超過(guò)80%的尿毒癥患者選擇血液透析這一治療方式。血液透析是一項(xiàng)技術(shù)含量高的操作,再加上風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)較大,所以,如何規(guī)避血液透析中的風(fēng)險(xiǎn)便成了醫(yī)學(xué)界的研究熱點(diǎn)。對(duì)血液透析中的風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行綜合評(píng)價(jià),并采取針對(duì)性的護(hù)理管理對(duì)策,能夠有效保障血透患者的生命安全。在本研究中,觀察組并發(fā)癥發(fā)生率3%優(yōu)于對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率34%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組患者滿意度95%優(yōu)于對(duì)照組患者滿意度82%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。
4結(jié)語(yǔ)
1.1一般資料
選取2011年6月~2014年6月就診于本院的200例終末期腎衰竭且接受血液透析的患者為研究對(duì)象,隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組,各100例。觀察組：男76例,女24例；年齡28~67歲,平均年齡(45.28±6.16)歲；慢性腎炎、高血壓腎病、糖尿病腎病分別為60、25、15例。對(duì)照組：男75例,女25例；年齡27~69歲,平均年齡(45.93±6.04)歲；慢性腎炎、高血壓腎病、糖尿病腎病分別為55、30、15例。兩組在性別、年齡以及病型等一般資料上比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。
1.2方法
1.2.1風(fēng)險(xiǎn)因素分析
1.2.1.1患者的風(fēng)險(xiǎn)因素
患者的風(fēng)險(xiǎn)因素主要包括：①血液透析患者并發(fā)癥的發(fā)生,如消化系統(tǒng)出血等；②血液透析患者的心理狀況,如抑郁、焦慮以及絕望等；③隨著維權(quán)意識(shí)的日益提高,患者給醫(yī)護(hù)工作提出了更為嚴(yán)格的要求。
1.2.1.2醫(yī)務(wù)人員的風(fēng)險(xiǎn)因素
醫(yī)務(wù)人員的風(fēng)險(xiǎn)因素主要包括：①傳染病風(fēng)險(xiǎn)。實(shí)際操作中有被血源性傳播感染的風(fēng)險(xiǎn)；②環(huán)境因素。血透室人流量大,再加上通風(fēng)不良,為病原體的滋生和傳播提供了有力條件；③體外循環(huán)系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)。如護(hù)理人員沒(méi)有固定好穿刺針,發(fā)生脫落,從而導(dǎo)致患者失血。
1.2.2護(hù)理管理措施
1.2.2.1加強(qiáng)法律學(xué)習(xí),提高風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)
定期對(duì)護(hù)理人員開(kāi)展關(guān)于健康體檢以及安全防護(hù)的培訓(xùn),組織學(xué)習(xí)護(hù)士管理法、輸血法以及醫(yī)療事故處理?xiàng)l例等一系列法律法規(guī),從而培養(yǎng)出懂法、守法、專業(yè)素質(zhì)過(guò)硬的現(xiàn)代透析護(hù)理人員。對(duì)于透析護(hù)理人員而言,應(yīng)做好巡視工作,密切監(jiān)測(cè)患者病情變化,不允許擅自離崗,從而最大限度地保障患者生命安全,避免醫(yī)療糾紛。
1.2.2.2規(guī)范操作,明確規(guī)章制度和崗位職責(zé)
建立健全相關(guān)工作制度(包括透析護(hù)理告知制度等)以及操作流程,并落實(shí)到實(shí)際行動(dòng)中去,通過(guò)各司其職以及團(tuán)結(jié)協(xié)作為血透患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)；建立健全透析護(hù)理人員的考核制度,為通過(guò)考核的透析護(hù)理人員頒發(fā)合格證,同時(shí)禁止無(wú)證上崗的發(fā)生；除此之外,要求護(hù)士長(zhǎng)重視和加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控,如結(jié)合實(shí)際制訂風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防及處理預(yù)案。
1.2.2.3做好護(hù)患溝通工作,營(yíng)造和諧護(hù)患關(guān)系
血透患者普遍缺乏血液透析的相關(guān)知識(shí),因而容易滋生各種心理問(wèn)題。所以,護(hù)理人員應(yīng)做好護(hù)患溝通工作,營(yíng)造和諧護(hù)患關(guān)系,從而盡可能地改善患者不良心理狀態(tài),如緊張、焦慮以及抑郁等。及時(shí)發(fā)現(xiàn)抑郁患者,對(duì)其病情以及心理進(jìn)行全面且準(zhǔn)確的評(píng)估,通過(guò)溫馨的語(yǔ)言和友好的肢體動(dòng)作來(lái)關(guān)心和安慰患者,改善患者的負(fù)面心態(tài),從而幫助患者擺脫抑郁的困擾。
1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2結(jié)果
2.1兩組患者并發(fā)癥比較
觀察組并發(fā)癥發(fā)生率3%優(yōu)于對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率34%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=13.25,P<0.05)。
2.2兩組患者滿意度比較
觀察組患者滿意度95%優(yōu)于對(duì)照組患者滿意度82%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.69,P<0.05)。
3討論
【關(guān)鍵詞】互文性;創(chuàng)作;閱讀;再度闡釋
自克里斯蒂娃確立了“互文性”的概念之后,諸如巴特、?？碌任鞣街碚摷叶紝?duì)此進(jìn)行了獨(dú)家闡述。那么,“互文性”這一概念的產(chǎn)生對(duì)文學(xué)創(chuàng)作與闡釋有著什么樣的意義呢?
一、文本蹤跡背后的對(duì)話
1.明確的借用
帕特里克?奧唐奈在《互文性與當(dāng)代美國(guó)小說(shuō)》中指出,克里斯蒂娃對(duì)互文性理論的一個(gè)重要貢獻(xiàn)是:互文性的引文從來(lái)就不是單純的或直接的,而總是按某種方式加以改造,扭曲、錯(cuò)位、濃縮或編輯,以適合講話主體的價(jià)值系統(tǒng)。1這就是說(shuō)互文性的一個(gè)重要作用就是為作者服務(wù)。譬如中國(guó)詩(shī)文講究用典,往往把前人好的辭句或是豐富的文意嵌進(jìn)自己的作品里,使之化為新作的一部分,形成新的意義。江西詩(shī)派黃庭堅(jiān)就曾提出過(guò)“奪胎換骨、點(diǎn)鐵成金”的文學(xué)主張。麥克尤恩的小說(shuō)《只愛(ài)陌生人》蘊(yùn)含著無(wú)數(shù)隱喻,與眾多經(jīng)典文本高度互文,充滿了對(duì)托馬斯?曼《死于威尼斯》、E.M.福斯特《看得見(jiàn)風(fēng)景的房間》等意味深長(zhǎng)的正引或戲仿。盡管羅蘭?巴特宣揚(yáng)作者已死,強(qiáng)調(diào)讀者至高無(wú)上的地位。但我們不得不注意到,作者賦予的意義仍然是文本價(jià)值最重要的一個(gè)方面。
2.無(wú)處不在的滲透
中國(guó)文人講究知人論世,也就是說(shuō)讀者了解了作者的生活背景就有利于解析作品的構(gòu)成要素。提起筆的那一刻,神話傳說(shuō)、方言雜曲紛至沓來(lái),此時(shí)無(wú)數(shù)前人說(shuō)過(guò)的話、寫過(guò)的文本分裂成千千萬(wàn)萬(wàn)個(gè)符號(hào)在作者的腦海中盤旋,等待他的擇選。盡管他本人尚未意識(shí)到,種種文化和社會(huì)的符號(hào)、概念和規(guī)則以及那些無(wú)法追溯來(lái)源的代碼早已潛伏在他的腦海,而不僅僅是借用某一具體文本的。 “在正式歸宗于杜威的實(shí)驗(yàn)主義之前,早已形成了自己的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)和思想傾向。這些觀點(diǎn)和傾向大體上來(lái)自王充《論衡》的批評(píng)態(tài)度,張載、朱熹注重“學(xué)而用疑”的精神,特別是清代考證學(xué)所強(qiáng)調(diào)的證據(jù)觀念。最早的思想來(lái)自他父親的《日記》。但是這些觀念都是零碎的,直到他細(xì)讀杜威的著作之后才構(gòu)成一種有系統(tǒng)的思想?！?2法蘭克福學(xué)派的成員寫作時(shí)會(huì)顯露出神學(xué)背景,他們的思想或多或少得存在著一種猶太情感,是因?yàn)樗麄冎写蠖喑錾碛谝粋€(gè)被同化的猶太人家庭。
3、讀者的接受
在互文狀態(tài)下,無(wú)論是作者有意地借用他人的語(yǔ)句、思想,還是間接受到所處社會(huì)的文學(xué)傳統(tǒng)、歷史緣由的影響,作品一旦生成,它的原始意義就被定格,作者要表現(xiàn)的思想等待讀者的領(lǐng)會(huì),在對(duì)話的那一刻文本實(shí)現(xiàn)其價(jià)值。文本中標(biāo)志性的場(chǎng)景或是經(jīng)典人物的身影帶給讀者莫名的熟悉感,于是讀者追根溯源,找到詞源,觀察文本中語(yǔ)句迷宮般的語(yǔ)意分歧和置換,探尋作者賦予文本的原始寓意。讀者理解作者意圖所能達(dá)到的深度在于其獨(dú)有的知識(shí)體系和情感認(rèn)知與文本符號(hào)共鳴的過(guò)程。決定讀者與作者對(duì)話的深度的一個(gè)關(guān)鍵性因素就是讀者的文學(xué)素養(yǎng)。“一個(gè)作品的構(gòu)成勢(shì)必需要一些選擇,而確定乃至提出這些選擇都是不容易的……如果說(shuō)人們?nèi)绱藰?lè)于談?wù)撟髡叩摹白髌贰倍桓嗟厣罹康脑?那是因?yàn)樗麄冋J(rèn)為它已經(jīng)被某種表達(dá)功能所確定。”3也就是說(shuō)人們找到了文本的集中意義,大多數(shù)人能夠認(rèn)同某一文本表現(xiàn)出來(lái)的主題思想。
二、讀者再度闡釋的無(wú)限空間
1.闡釋閱讀
巴特曾經(jīng)寫道,“讀者是無(wú)歷史、無(wú)生平、無(wú)心理的一個(gè)人;他僅僅是同一范圍之內(nèi)把構(gòu)成作品的所有痕跡匯聚在一起的某個(gè)人?！?讀者參與閱讀作品的目的之一就是要充分釋放出語(yǔ)言本身的內(nèi)在解構(gòu)能量。假使讀者能夠借他人之言,悟自身之道,理解自然達(dá)到了新的高度。巴赫金認(rèn)為,讀者不但要理解作者創(chuàng)作作品的原始意圖,更應(yīng)該在此基礎(chǔ)上達(dá)到更深更廣的理解。錢定平寫的《破圍――錢鐘書小說(shuō)中的古今中外》,一方面解釋了錢鐘書的《圍城》中萬(wàn)象紛呈的來(lái)源,另外一方面他通過(guò)解析《圍城》這一經(jīng)典文本充分闡述了自己的觀點(diǎn),變讀者為作者。?？略凇对~與物》中說(shuō),語(yǔ)言本身的顛覆力量只有在“文字游戲”中才能充分地釋放出來(lái)。作者表達(dá)的意義在不同的語(yǔ)境中不斷地被讀者重新闡釋,產(chǎn)生不同的意義,闡釋無(wú)盡,意義的變化也無(wú)終結(jié)。在互文性的狀態(tài)下,作者和讀者的主體性并未獨(dú)立出來(lái),作者、讀者以及文本都在永不停歇地延伸。也只有這樣,文本的闡釋空間能夠無(wú)限擴(kuò)張,意義才會(huì)不斷增值。
2.整體閱讀
此類閱讀的方式是讀者將文本放置在整個(gè)文化場(chǎng)考慮,不單單依靠截取文本的一個(gè)詞語(yǔ)或是一個(gè)人物形象與其他文本產(chǎn)生關(guān)聯(lián),更多是涉入一個(gè)多元的世界。 ?？碌摹吨R(shí)考古學(xué)》所言,“在書的題目, 開(kāi)頭和最后一個(gè)句號(hào)之外, 在書的內(nèi)部輪廓及其自律的形式之外, 書還被置于一個(gè)參照其他書籍、其他本文和其他句子的系統(tǒng)中, 成為網(wǎng)絡(luò)中的結(jié)?！?文學(xué)是文化不可分割的一部分,脫離廣闊的世界去孤立看待文本是無(wú)法理解文學(xué)的。只有當(dāng)文學(xué)與其他學(xué)科聯(lián)系起來(lái),找到它們之間交融的相關(guān)節(jié)點(diǎn),把握各種文化領(lǐng)域的潛在力量對(duì)文學(xué)的影響,才能領(lǐng)悟文本的真實(shí)意義。另外,民間文化潮流要揭示強(qiáng)大而深刻的文化潮流,特別是底層民間文化潮流對(duì)時(shí)代真正宏偉文學(xué)的影響,深入揭示偉大作品的底蘊(yùn)。
當(dāng)然 ,這種文本蹤跡的追尋似乎又會(huì)帶來(lái)另一個(gè)層面的問(wèn)題 ,即互文性批評(píng)如果不停地在文本的世界中尋找可能存在的互涉性 ,那么是否會(huì)在文本的海洋中造成自我的迷失 ? 所以 ,從這個(gè)角度看 ,互文性理論是不能只停留在文本的網(wǎng)絡(luò)中 ,它必須由文本深入到更為廣闊的影響文本的世界。
參考文獻(xiàn)
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注釋
1帕特里克?奧唐奈等編:《互文性與當(dāng)代美國(guó)小說(shuō)》(霍普金斯大學(xué)出版社,1989),第260頁(yè)。
2余英時(shí)《中國(guó)近代思想史上的》, 三聯(lián)書店,《現(xiàn)代危機(jī)與思想人物》第158頁(yè)
3?？隆吨R(shí)考古學(xué)》,三聯(lián)書店,2003年第一版,第48頁(yè)
摘要：動(dòng)靜脈內(nèi)瘺簡(jiǎn)稱內(nèi)瘺，是血液透析病人的生命線，而維持性血液透析是慢性腎功能衰竭尿毒癥患者維持生命的一種替代療法，內(nèi)瘺的通暢與否是延長(zhǎng)患者生命和提高生存質(zhì)量的基本保證，由于反復(fù)穿刺或護(hù)理不當(dāng)不僅給病人增加痛苦，還可能導(dǎo)致內(nèi)瘺堵塞，影響患者的生存質(zhì)量，由此可見(jiàn)，保護(hù)內(nèi)瘺延長(zhǎng)其使用壽命對(duì)血透病人極為重要，筆者在血透室進(jìn)行護(hù)理工作近12年，現(xiàn)將臨床工作中對(duì)內(nèi)瘺的護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。
1內(nèi)瘺手術(shù)的術(shù)后護(hù)理
內(nèi)瘺術(shù)后，最關(guān)鍵的護(hù)理是觀察術(shù)肢切口部有無(wú)血管雜音，如無(wú)應(yīng)考慮血栓形成，要及時(shí)報(bào)告醫(yī)師采取措施;同時(shí)，傷口敷料包扎不可過(guò)松或過(guò)緊，過(guò)松則可能導(dǎo)致傷口滲血多，過(guò)緊則會(huì)導(dǎo)致內(nèi)瘺封閉，筆者的體會(huì)是包扎后繃帶可勉強(qiáng)插入一個(gè)小指頭為度，且可聞及血管雜音;經(jīng)過(guò)精心護(hù)理后，一般10天左右可拆線，拆線后應(yīng)鼓勵(lì)患者多做術(shù)肢的活動(dòng)，增加血流量，促進(jìn)內(nèi)瘺成熟。6～8周后，內(nèi)瘺靜脈擴(kuò)張，管壁增厚，即可正常使用。
2內(nèi)瘺的穿刺護(hù)理
2.1嚴(yán)格無(wú)菌操作，提高穿刺技術(shù)，確保一次成功進(jìn)行穿刺時(shí)，操作護(hù)士必須嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則，避免內(nèi)瘺感染，因一旦感染，輕則進(jìn)行抗感染治療而暫停使用內(nèi)瘺，導(dǎo)致病人痛苦增加，重則內(nèi)瘺閉塞甚至導(dǎo)致病人的菌血癥或敗血癥，危及患者生命，增加醫(yī)患糾紛;同時(shí)，操作護(hù)士要在工作中不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)提高穿刺技術(shù)，我們的經(jīng)驗(yàn)是，持針手握緊穿刺針翼片，另一手固定內(nèi)瘺血管，快速刺入內(nèi)瘺后放平針頭再調(diào)整進(jìn)針深度，這樣病人痛苦較少，不緊張，反應(yīng)很好;新進(jìn)護(hù)理人員我們一般要求其先觀摩2個(gè)月以上，再通過(guò)模擬穿刺考試合格方可在內(nèi)瘺條件好的病友進(jìn)行首次穿刺，如一次不能成功則更換資深人員。
2.2治療過(guò)程嚴(yán)密觀察，保障治療成功內(nèi)瘺的護(hù)理最終目的是通過(guò)穿刺建立治療用的血液通路，完成血液凈化治療，因此，治療過(guò)程的觀察護(hù)理至關(guān)重要，主要通過(guò)觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)滲血、疼痛感、血流量、血壓、心率等，部分病人因疼痛導(dǎo)致緊張而血管收縮，流量不足，此時(shí)用溫和語(yǔ)言撫慰患者放松，同時(shí)適當(dāng)調(diào)整針頭，逐步提高血流量，常可解決;穿刺點(diǎn)滲血雖不導(dǎo)致較多失血，但常引起患者不滿，我們的經(jīng)驗(yàn)是首先采用階梯法、紐扣法選擇好穿刺點(diǎn)，避免在近期內(nèi)穿刺點(diǎn)重復(fù)穿刺;如發(fā)生穿刺點(diǎn)滲血時(shí)先用棉簽擦凈再用折疊好的蝶形無(wú)菌紗塊放于穿刺部位，膠布適度加壓固定，一般可解決;治療過(guò)程中可能因患者肢體活動(dòng)至針頭貼在血管壁上，發(fā)生血流量不足，及時(shí)觀察到后，先關(guān)閉血泵，再對(duì)針頭進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整即可;如回血針刺破血管壁至血腫而未及時(shí)發(fā)現(xiàn)可發(fā)生低血壓，當(dāng)發(fā)現(xiàn)低血壓時(shí)也應(yīng)觀察內(nèi)瘺周圍情況，對(duì)癥及時(shí)處理。
