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［摘要］護理學的發(fā)展不能僅局限于現(xiàn)有的護理專業(yè)知識,為提高護士的認知水平,適應現(xiàn)代護理模式，提高護理理念,護理人員在學好專業(yè)知識同時,還應學習不同國家、不同民族的文化、習俗、并與多種學科、多方面文化相結合,盡快與國際護理接軌。
隨著改革開放的深入,經(jīng)濟的迅速發(fā)展,跨國界、跨區(qū)域人與人之間的交往、交流,出現(xiàn)了多種文化的人共同聚集在一起的社會――多元文化社會體系。這就需要護士更新護理觀念,掌握新的文化知識內涵,轉換護士的角色向多元化角色發(fā)展,以適應不同民族、不同國家患者的共同需求――健康,從而適應現(xiàn)代護理發(fā)展的要求:以人的健康為中心的護理模式。護理人員多元文化知識的獲得,一方面來源于社會實踐與自學,另一方面來源于護理教育者系統(tǒng)性的跨文化教育［1］。本文就護理多元文化的相關概念、多元文化特征、多元文化知識的獲得及如何開展多元文化護理進行分析。
1多元文化相關的概念
文化的概念是指人類在社會的歷史發(fā)展中所創(chuàng)造的物質財富和精神財富的總和。一定的文化是一定歷史、地域、經(jīng)濟、社會和政治的綜合反映。多元文化即多民族文化，不同的民族，不同文化背景產(chǎn)生不同的行為規(guī)范,導致不同的社會發(fā)展。它包括由國家、地區(qū)、各民族之間的文化形成的多元化社會，為不同的患者提供多元化優(yōu)質護理服務,是當今多元化社會的需要。
2多元文化知識獲得的途徑
2.1從臨床實踐和社會實踐中獲得
指在臨床工作、生活和現(xiàn)代化信息網(wǎng)絡中了解其他種族、民族、人群的文化,在此基礎上給予尊重。在護理工作中謙虛地向來自各種文化背景的患者了解所需要信息,增加雙方文化交流,從而給予正確的護理診斷和護理措施，確信自己文化優(yōu)越的民族,其優(yōu)越感是進行有效的跨文化護理活動的一大障礙［2］。
2.2從學習中獲得多元文化知識
2.2.1增加外語和不同民族語言學習
對于廣大護士而言,為了拓展視野,了解最新的護理動態(tài)，不同民族之間的生活習慣、提高自身素質,以適應新形勢下護理多元化的發(fā)展，提高外語水平和民族語言的溝通能力是進行國際、國內交流的必要工具。
2.2.2在學習中增加護理工作者多元文化意識
多元文化護理無論構思多美妙,都要靠護士在工作中的實踐來完成。因此,首先要提高護士的多元文化意識,除認真學習本專業(yè)的知識外,還應大量涉及非專業(yè)的社會文化知識的學習,在學習中確立自身的多元化意識,并自覺地應用到護理實踐中，同時加強禮儀修養(yǎng)學習、法律知識學習、自覺養(yǎng)成學習不同文化的習慣,陶冶情操和規(guī)范行為。
3護理的多元文化特征［3］
3.1護理學科理論的多元文化特征
隨著醫(yī)學模式與護理模式的轉變,護理學科的定位已從純醫(yī)學范疇轉變到社會科學、自然科學相結合的領域，其研究內容、范疇涉及影響人類健康的生物、心理、社會、精神、文化等各個方面。隨著現(xiàn)代科學的高度分化和廣泛綜合,護理學與自然科學、社會科學、人文科學等多學科相互滲透,在理論上相互促進,在方法上相互啟迪,在技術上相互借用,形成了許多新的綜合型、邊緣型的交叉學科和分支學科。如:護理倫理學、護理心理學、護理美學、護理教育學、護理管理學、護理行為學、護理人際學、社區(qū)護理學、急救護理及老年護理學等。由此可見,護理學科理論體系涉及面廣,有多元文化特征,而且呈動態(tài)變化,隨著社會需求和醫(yī)學體系的發(fā)展而發(fā)展。
3.2臨床護理類型的多元化
現(xiàn)代護理理論主要是以西方文化和醫(yī)學理論為基礎,目前廣泛應用的護理理論和模式也多由國外引入,如護理程序、整體護理、循證護理等。由于中國的幾千年文明史,傳統(tǒng)醫(yī)學至今仍在不斷地應用與發(fā)展,對護理學有深遠的影響,表現(xiàn)在臨床護理中,除了西醫(yī)護理外,還存在著我國特有的護理類型：中醫(yī)護理和中西醫(yī)結合護理。目前,在中醫(yī)院內,基本上都是實行中西醫(yī)結合護理,它充分體現(xiàn)了現(xiàn)代與傳統(tǒng)、東方與西方的文化兼容性。
3.3護理任務、工作內容的多元化
現(xiàn)代醫(yī)學模式，現(xiàn)代健康概念都對護理工作提出了多層要求,由原來單一的疾病護理轉向全面的整體護理,護理不能僅局限于醫(yī)院而需走進社區(qū)、家庭、護理職能的范疇包括治療、預防、保健、康復,賦予護士教育、管理、研究等，從而要求護士文化知識的全面性、多元性。
3.4護理角色的多元化
護士職能的擴大及護理內涵的不斷豐富,將賦予護士多元化的角色,如,提供照顧者、健康咨詢者、健康協(xié)調者、健康教育者、護理計劃者、護理管理者、康復訓練者、護理對象的代言者、護理科研者等角色。當今社會對護士角色的需求越來越多，為滿足角色期待,護士必須加強角色學習,以更好地完成角色功能。
3.5護理對象的多元化
護理工作的對象可能來自不同國家、不同民族、他們的文化背景包括:教育程度、人生經(jīng)歷、、價值觀、生活習俗等方面的差異,會導致對健康與生命的不同認識,對疾病與死亡的不同理解,對悲傷的不同表現(xiàn)形式及對護理的不同需求。
4如何開展多元文化護理［4］
4.1更新護理觀念,改變護理教育模式
整體護理已成為國際護理發(fā)展的新趨勢。目前,我國各大醫(yī)院已在廣泛開展和推行整體護理,我國的護理教育已納入現(xiàn)代護理模式內容,但傳統(tǒng)的教育模式和護理觀念還占有相當位置,要徹底改變這種狀況,關鍵是要培訓護士更新護理觀念,從以“疾病為中心”轉到“以患者為中心”和“以人的健康為中心”的護理理念,從多元文化觀念出發(fā)進行醫(yī)院內患者護理、醫(yī)院外社區(qū)保健、家庭護理、老年護理等,以幫助患病的人、健康的人保持或恢復健康。同時要轉變護理教育思想和觀念,按生物心理社會醫(yī)學模式和現(xiàn)代護理學對知識結構的要求實施護理教育,真正地將護理教育與治療、預防、康復、保健結合起來，這對培養(yǎng)護理人員的標準、知識結構，具備的能力提出了新的要求,需要目前的護理教育模式、評估和考核標準有一個全面的更新的改革。
4.2增加人文知識
現(xiàn)代護士不僅要有醫(yī)學護理學的專業(yè)知識,還要有人文科學、社會科學和自然科學知識，從多元化護理觀念出發(fā),護士應了解與研究不同種族、民族、區(qū)域的健康觀、疾病觀及護理保健手段;增加不同種族、不同民族的文化知識,以融入文化護理。中國是多民族國家,不同民族之間在自身發(fā)展過程中形成了不同的文化體系,對健康、疾病、生死觀、價值觀等均存在認識上的差異,并因此導致不同的民族文化習慣、、飲食習慣等,另外不同民族。區(qū)域獨有的飲食與居住的地理環(huán)境有關。如北方人嗜面食、烈酒、咸味,南方人則不同;湖南人嗜辣,而江浙人偏甜。因此,要對不同對象提供相應的護理,就必須了解不同種族、民族、區(qū)域的文化和習俗,針對需要,以人文、歷史、地理等知識來縮短醫(yī)患間的差距,達到有效的溝通。
4.3開展中西醫(yī)結合護理
中醫(yī)是我國獨特的文化遺產(chǎn),中醫(yī)護理是其重要組成部分，由于東、西方文化背景不同,中醫(yī)的理論基礎也與西醫(yī)截然不同，現(xiàn)代護理與中醫(yī)護理相結合的前提是了解二者之間的共同之處與互補部分，中醫(yī)護理具有兩個特點:整體觀與辨證施護，其中整體觀與系統(tǒng)化整體護理雖然表達的方式不同,但本質是一樣的,都體現(xiàn)了對人類健康、疾病發(fā)生、發(fā)展和轉歸要從生物、心理、社會環(huán)境等方面進行綜合研究的思想,所謂異曲同工，辨證施護是以中醫(yī)理論為基礎,根據(jù)中醫(yī)的辨證所施行的護理原則和方法，而辨證施護的有效完成離不開中西醫(yī)結合護理,是二者互補的共同結果,包括利用現(xiàn)代儀器設備觀察病情,對生命體征的監(jiān)護以及在實施護理程序過程中所運用的中西醫(yī)結合護理方法等。而中醫(yī)護理技術操作如穴位注射、拔火罐、穴位按摩、針灸等簡便易學又行之有效,能減輕患者痛苦，解決實際問題,是西醫(yī)護理操作所不可替代的，將中西醫(yī)護理的特長結合起來并加以發(fā)展應用,對提高護理的價值和地位是有一定影響和作用的。
5小結
多元文化護理是現(xiàn)代護理發(fā)展的必然方向,護理學發(fā)展的過程也是在沿多元化這一方向發(fā)展。因此,要開展這一更高層次的護理,需要通過在提高思想認識,確定研究范圍,加強教育和人員培訓等多方面作進一步的探討,以加速現(xiàn)代護理的發(fā)展,盡快與國際護理接軌。
參考文獻：
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[關鍵詞] 多元文化護理；護理教育
教育的最高目的在于提升人的精神，即提高人的文化品位[1]。近年來，多元護理文化作為全新的文化形式展現(xiàn)在護理教育工作者面前，護理教育必須以深刻的思考、適當?shù)姆绞胶头e極的態(tài)度做出主動的回應。隨著護理職能的轉變，現(xiàn)代護士的角色也向多元化發(fā)展，如何培養(yǎng)出更全面優(yōu)秀的護理專業(yè)學生是護理教育工作者面臨的主要問題。
1 多元文化護理
1.1 多元文化護理的概念
由于人的職業(yè)、地位、民族、信仰、文化程度的不同，所得的疾病輕重也不同，要使千差萬別的人都能達到治療和康復所需要的最佳身心狀態(tài)，本身就是一項最精細的藝術，由此也體現(xiàn)出了護理文化的多元性。
多元文化護理是指對世界上不同文化的民族進行探討并分析，重點研究其不同傳統(tǒng)生活方式、對健康與疾病的認識、人民的信念和價值觀，并運用這些知識為不同民族的人民進行共性和異性的護理[2]。其內涵是將多種文化滲透到護理實踐中，對服務對象施以全程整體的護理，以維持健康。
1.2 多元文化護理的特征
1.2.1 學科理論體系多元化護理學是一門以醫(yī)學、人文、社會等諸多學科領域知識為理論基礎的綜合應用學科，其理論體系具有多元文化特征，且呈動態(tài)變化。
1.2.2 護理對象多元化隨著國內大中型城市的開放性加大，外籍人員來華的數(shù)量越來越多，護理工作的對象將是來自不同國家、不同民族的人們。由于他們的文化背景、個人經(jīng)歷、等方面的特殊性，護患雙方在健康與生命、尊重與褻瀆、熱情與冒犯等方方面面會存在觀念上的差異。
1.2.3 多元護理文化與時俱進性當醫(yī)學模式由生物醫(yī)學向生物-心理-社會醫(yī)學轉化，護理模式由功能制護理向整體護理轉化的時候，護理文化也將被賦予了新的內涵[3]。同一切文化形態(tài)一樣，護理文化必須與社會經(jīng)濟、文化、政治的發(fā)展相適應。因此，一定時期的護理文化，應該是這一時期護理職業(yè)或護理人員文化觀念、服務理念、價值、護理水平和整體素質的集中體現(xiàn)，同時也是這一時期護理經(jīng)驗的科學總結和護理工作的行動指南。
2 要正確認識和把握多元文化
文化的多元化形成了世界各地文化的相互聯(lián)系與相互影響，但在變異中，仍然保留著各人種、各種族在思想意識深層次中所特有的語言與文化的意志性與完整性。文化的差異，影響著護理教育，也影響著臨床護理。盡管西方文化中有極端個人主義、拜金主義、享樂主義、迷信等腐朽庸俗的成分，但也包含著競爭意識、效率意識和奮斗精神等有益的成分[4]。護理教育者要熟悉和掌握西方文化的精髓和主流部分，并把這些觀念傳授給學生，而對那些頹廢的、腐朽的文化成分，則要引導學生去識別和抵制，真正做到吸取西方文化中的合理、積極成分。同時，引導學生樹立正確的世界觀、人生觀和價值觀，建設具有中國特色的護理文化，建設市場經(jīng)濟條件下的涉外多元化護理服務模式。
3 護理教育工作中如何應對多元文化
我們已處于一個多元文化時代，這種時代背景要求護理教育者必須在思維和行動上進行從一元到多元的轉換[5]。而目前護理教育者仍舊處于準備不足階段?，F(xiàn)代護理教育應在這種日趨多元化、全球化的格局下，搭建多元文化護理操作平臺，形成多元文化教學與實踐體系，從全方位、多維度去展開，去應對。
3.1 護理教育工作者要具有多元文化意識
護理教育者要首先對多元文化護理教育進行構思，將多元文化護理納入護理教學課程體系，使教育對象認識文化的多樣性，理解其同護理實踐的關系，了解不同民族的文化特點，掌握多元文化護理的內容和方法。
3.2 將跨文化交流能力作為學生素質培養(yǎng)中的一部分
充分利用現(xiàn)代媒體提供的多元文化資訊，喚醒學生的交流意識，獲得有效交流的能力。需加大雙語教學的力度，因為雙語教學是解決語言教育問題的重要手段，也可以形成語言內部機制，并能使學生從其他文化的“內部成員”角度去理解他們的觀念，從而給學生提供相應的文化感性認識。
3.3 護理教育者應樹立正確的教育思想觀念
設定強化護理專業(yè)素質培養(yǎng)目標，構建多元文化教育課程，建立注重學生綜合平衡發(fā)展的評價體系及護理學科創(chuàng)新體系。
3.4 加強與國際護理的溝通
護理教育機構與國外護理部門建立關系，創(chuàng)造請進來走出去的機會，增加教師與學生關于多元文化護理的感性認識。同時與社會形成具有合力性質的機制，開展多元文化研究，豐富內涵，建立市場經(jīng)濟條件下的涉外多元文化護理服務模式，促進多元文化護理服務的發(fā)展。
研究新時期的護理文化，發(fā)展多元文化護理理念，是社會多元文化發(fā)展所向、醫(yī)藥模式轉變所迫。所以，護理教育者有責任使護理人才從走上崗位起，就對多元文化護理有一個較清晰的認識，為今后擔負高質量的護理，采用歷史、哲學、社會及行為的干預措施，奠定理論和實踐基礎。
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關鍵詞：涉外護理單元，多元文化護士，多元文化護理能力，護理操作技能
多元文化護理是指護士按照不同護理對象的世界觀、價值觀、和生活習慣等采取不同的護理方式。滿足不同文化背景下的健康護理需求。隨著我國改革開放的不斷深化和發(fā)展，來華投資、旅游、交流、留學、探親的境外人士逐年增加，涉外醫(yī)療市場進一步擴大，本土文化和異域文化的差異使得以人為本的多元文化護理成為人們健康的保障和社會進步的需要。掌握多元文化護理知識，是提供文化照顧及注意“文化安全性”的前提。而我國的多元文化護理起步較晚，護士的多元文化護理水平亟待提高。我院目前有2個護理單元開展了涉外醫(yī)療，為使護士更新護理觀念，增強多元文化護理能力，適應現(xiàn)代護理中的新要求，從2006年開始對我院從事涉外護理工作的護士進行多元文化護理能力的培養(yǎng)，方法介紹如下。
一、對象與方法
1.1對象選擇我院2個涉外護理單元的護士53人，均為女性，年齡20～43歲，平均28.8歲。學歷：
中專21人，大專8人，本科24人；職稱：護士23人，護師19人，主管護師11人；工作年限：1～年27人，5～年7人，10b年12人，21～23年7人；英語水平：
三級以下30人，三級6人，四級17人。1.2方法1.2.I培訓方法I.2.I.1引導護士廣泛接觸異域文化材料，提高人文素養(yǎng)①在科室開設學習園地，擺放一些涉及各國地理、地貌、風土人情、宗教習俗等的報刊、雜志、書籍，讓護士可以在閑暇之余加強閱讀。②提供關于不同國家、地區(qū)的人文地理知識的光盤，一旦收治來自這些國家、地區(qū)的患者，護士可立即查閱到相應的風俗、禮儀。通過深入研究不同民族地區(qū)的習俗、人文地理等來縮短相互的差距，了解他們的需要，促進有效溝通。③每2個月舉辦1次文化專題講座，介紹有特色的中外文化，會后展開討論。
1.2.1.2狠抓繼續(xù)教育，提高護士綜合素質①加強專業(yè)知識學習和護理操作技能培訓。護士長或護理骨干每2周進行1次專業(yè)知識小講座和護理技術操作演示，護理人員觀摩后自行練習，相互指正；利用大型綜合性醫(yī)院的優(yōu)勢，分期分批安排工作年限不滿5年的護士到胸外科、神經(jīng)外科等?？聘鄬W習，學習?？谱o理理論及操作技術。②加強英語運用能力的培訓。將英語學習和臨床實踐相結合。在外籍患者的床旁交接班時要求必須使用英語；開展英語護理個案查房；并將常用的護理用語放在科室計算機桌面上，便于隨時查詢、取用；用餐時間在員工餐廳播放英語新聞和英文電影、電視劇等，如英語連續(xù)劇“實習醫(yī)生格雷”等；開設護理英語學習，每周1次，時間18：30～19：30，為期半年；輪流選送護士參加醫(yī)學院組織的英語提高班的半脫產(chǎn)學習。③禮儀與溝通技巧培訓。邀請航空公司職員或星級賓館服務明星等到我院對涉外病房的護士進行禮儀培訓，內容包括基本禮儀、服務禮儀、外交禮儀和民族交往禮儀等。④加強涉外醫(yī)療法律、法規(guī)的學習。組織學習涉外醫(yī)療管理的制度和規(guī)范。在護士交班本的首頁張貼涉外醫(yī)療緊急救援流程、在華的國際救援機構代表處的聯(lián)絡方式、各種國際醫(yī)療保險文書、出入院和轉院辦理程序及國際支付結算方式等。針對涉外醫(yī)療糾紛的典型案例組織分析、討論。⑤加強交流學習。組織業(yè)務技術骨干到涉外醫(yī)療服務開展比較成熟的醫(yī)療機構參觀學習，每半年1次f積極參加市內重大涉外事務的醫(yī)療后勤服務；選派優(yōu)秀護士到國外培訓學習。
1.2.1.3培養(yǎng)對外協(xié)作能力①組織護士進行涉外緊急救援全過程的角色模擬演習，讓她們分別扮演涉外緊急救援所涉及到的旅游、交通、金融等各個部門的工作人員，使他們感受與各單位協(xié)調配合的重要性。②每年舉辦1次工作聯(lián)誼會，邀請涉外賓館、機場、銀行等多家單位參加，通過交流熟悉對方的工作流程，密切聯(lián)系，創(chuàng)建暢通、高效的服務流程。
1.2.2評價方法在多元文化護理系統(tǒng)培訓前（2005年）、培訓后（2008年），分別從3個方面進行效果評價：①對多元文化護理的認知水平。采用自行設計的試卷，內容包括多元文化的基本理論和英語運用能力，滿分100分。②護理操作技能考核。內容包括常規(guī)護理操作技術、急救護理操作技術和?？谱o理操作技術，于年終考核，得分≥80分為合格。③患者滿意度。采用自行設計的問卷，內容包括服務態(tài)度、就診流程、健康知識教育、住院環(huán)境和后勤服務5項，共有25個題目，滿分100分，凡綜合評分≥90，該試卷視為滿意。培訓前后分別調查206例和320例患者。
1.2.3統(tǒng)計學方法計數(shù)資料采用x2檢驗，計量資料采用t檢驗。
二、結果
2.1培訓前后護士對多元文化護理的認知水平得分及患者滿意度比較培訓前護士多元文化護理認知水平得分為84.4士4.1，培訓后為91.8±2.9，培訓前后比較，￡=6.97，P<0.01，差異有統(tǒng)計學意義。培訓前患者滿意率為90.3％（186／206），培訓后為95.9％（307／320），培訓前后比較，Y2=6.80，P<0.01，差異有統(tǒng)計學意義。
2.2培訓前后護士護理操作技能考核合格率比較。
三、討論
隨著世界一體化進程的推進，國際交流不斷加強，對涉外醫(yī)療服務需求的不斷增加，對涉外醫(yī)療機構提出了全方面的高標準和嚴要求。涉外醫(yī)院的患者來自不同的地區(qū)和國家，有著不同的思維方式、價值觀和倫理道德標準，在對疾病認識和護理關懷上存在不同的理解和要求。多種文化并存的現(xiàn)實不容忽視，任何文化強加的行為都是不正確的。護士只有具備良好的多元文化護理能力，了解這些患者的文化背景，分析文化差異對他們的影響，尤其注重隱私權、風俗禁忌、飲食習慣、社交禮儀、就醫(yī)體制和環(huán)境等方面內容，才能進行正確的評估，進而提供文化一致的護理。一方面要掌握本國人文知識，另一方面還要知曉他國傳統(tǒng)文化、風俗習慣及等，尊重不同民族的飲食習慣，克服不同文化背景下的語言和非語言溝通的理解差異，知曉護患雙方在健康與疾病、尊重與褻瀆等觀念上的差別，避免因護患文化差異給患者或其家屬造成誤會，甚至傷害。結果顯示，培訓后護士對多元文化的認知水平顯著提高（P<0.01），說明對護士實施多元文化護理能力培養(yǎng)是有效的。語言是交流的第一條件，因為語言是文化交流的載體，是民族文化和民族心理表達、傳遞、儲存、延續(xù)及社會交往的重要工具。語言交流沒有障礙才能談及有效溝通。通過學習人文知識，有針對性地對中外護理文化進行分析、比較和總結，開展專題討論，通過對本國文化與異國文化進行比較，找出其類似點、不同，由此消除在交流中來自母語文化的干擾，形成多元文化價值觀、態(tài)度和行為，順暢地進行多元文化護理并在實踐中理解對方，提高理解護理對象的能力，可為成功實施多元文化護理打下情感和理論的基礎。結果顯示，培訓后患者的滿意度顯著提高（P<0.01）。
護理技術的掌握程度是護理質量的重要指標，也直接影響患者病情的轉歸。外籍患者對護士素質的要求中，居前兩位的就是操作技術和專業(yè)知識。由于涉外醫(yī)院是一個綜合性的部門，收治的患者跨度大，從兒科到老年科，從內科到外科，病種具有復雜性和多樣性，這要求護士知識面廣，應變能力強，不但要熟練掌握基礎護理知識和操作技能，還要精通各專科護理操作技能及各種急救技術，因此，要不斷地加強專業(yè)知識學習和技術操作的訓練，成為全科型的護理人才。培訓后，護士各項護理操作技能考核合格率較培訓前顯著提高（P<o.05，P<o.01）。
涉外醫(yī)療涉及面廣，國際影響大，涉外醫(yī)療工作所反映的絕不單單只是一個部門的水平，它折射出一個國家的醫(yī)療救護水平和對國際友人的態(tài)度。所以加強與醫(yī)院內部各部門合作的同時，也要主動與旅游、交通、金融等多方機構聯(lián)系，積極協(xié)調有關救援信息的傳遞、救援力量的參與、協(xié)調、聯(lián)系、合作，醫(yī)療單位的動用，傷病員境內外的轉運等事項的各有關方面。只有大家共同參與、協(xié)調一致才能營造出有序的工作環(huán)境，創(chuàng)建暢通、高效的診療流程，提供優(yōu)質的涉外醫(yī)療服務。因此，需注重培養(yǎng)護士的團隊合作意識，有大局觀念。
總之，涉外醫(yī)療的發(fā)展使得以人為本的多元文化護理模式成為必然趨勢。護士只有通過不斷的學習和不懈的努力，自身素質得到全面提高，具備良好的多元文化護理能力，才能與時俱進，為在華就醫(yī)外賓提供高質量的護理，以滿足來自不同文化背景的患者的護理服務需求。
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關鍵詞：中醫(yī)兒科；多元化；辨證護理
辨證護理是中醫(yī)護理的精髓，在臨床運用上，已有學者通過實踐，在中醫(yī)理論指導下，結合護理學特點，摸索出了“病、證、癥”3個層次護理的中醫(yī)護理模式？。這種護理新認識，對中醫(yī)護理的實施，具有一定的臨床指導意義。但由于小兒在生理、病理上有其獨特之點，中醫(yī)辨證護理更應具有兒科特色。筆者認為，從兒科特點出發(fā)，中醫(yī)兒科的辨證護理更應從多層面考慮。因此，本文在已有學者提出的“病、證、癥”三個層面的護理基礎上，試從多元性角度，探討中醫(yī)兒科辨證護理的特點和臨床運用思路。意在完善中醫(yī)兒科辨證護理的理論體系，指導中醫(yī)兒科護理和兒童保育工作，提高兒科護理質量。
一、辨病辨證與辨癥護理結合標本兼顧
辨病、辨證與辨癥護理結合是中醫(yī)護理實施的基本要求。辨病施護側重于疾病病理變化的全過程考慮護理，重視病的內在實質的調理；辨證施護主要針對疾病階段病情狀態(tài)進行護理，針對病因，調整疾病階段性的病變本質。辨病、辨證施護主要立足于病本質的調理，而辨癥護理則是針對急癥，為解除病標，緩解病情而設。三者結合，以辨病旋護指導辨證施護，以辨證施護充實辨病施護，以辨癥護理輔佐辨病、辨證護理，三位一體，標本兼顧，相得益彰。兒科護理更須考慮小兒生理病理和病證的特殊性，做到病、證、癥相宜，如：小兒“脾常不足”，易為六、乳食所傷而致泄瀉，泄瀉更易損傷脾胃，影響營養(yǎng)吸收。根據(jù)小兒病變特點，從病論護，應以保護脾胃、固本為原則，嚴格控制飲食，減少食量，選用清淡、易消化、富營養(yǎng)的流汁或半流飲食，減輕脾胃負擔，保證營養(yǎng)供給，忌食肥甘厚味，及時補液，調攝寒暖，嚴密觀察病情變化。從證論護，應以審證求因為目的，針對不同病因辨證施護。傷食瀉者，護理以消食化積為主，延長進食間隔時間，給服神曲、山楂等消導之品，摩腹以消脹化積；濕熱瀉者，宜臥床休息，密切觀察大便性狀及全身病情變化，給服清熱利濕中藥，注意增液補津，忌辛辣炙博之品；脾虛瀉更應加強飲食護理，少量多餐，經(jīng)常服用健脾化濕之品，忌葷腥油膩、不易消化之食，或行艾灸、推拿法溫脾胃助運化。當瀉下急迫頻數(shù)或伴嘔吐不止者，則應先護其標，給予止瀉、止吐，防止陰竭陽脫，恰當?shù)膶ΠY護理有利于緩解病情，減輕病兒痛苦，提高療效。只有準確把握辨病、辨證與辨癥的護理關系，才能達到標本同護，全面調整臟腑功能的目的。
二、宏觀與微觀辨證施護結合客觀準確
中醫(yī)傳統(tǒng)的宏觀辨證法，僅靠醫(yī)者直觀感覺，由外揣內，對疾病本質進行認識，往往具有一定的主觀臆測或片面性；而微觀辨證則是利用現(xiàn)代醫(yī)學的各種理化檢測方法，直接了解體內的客觀病理變化，并用中醫(yī)理論分析其病變，歸納其證候，不僅能彌補由外揣內之不足，且能為內臟病變提供更加可靠的辨證依據(jù)；在宏觀辨證基礎上結合微觀辨證，更能客觀、全面、準確地反映疾病本質。中醫(yī)護理以辨證為核心，護理措施的確定，也應以對疾病宏觀的直觀認識和微觀的客觀病理變化為依據(jù)，有針對性地實施護理。尤其是小兒抗病力弱，易發(fā)病，病變迅速，在無病可辨，或出現(xiàn)“隱性證”，或證候復雜，或癥狀與病變不符的情況下，宏觀認識往往只能處于模糊狀況，而微觀辨證則能對臨床護理實施起到客觀準確的指導作用。如小兒咳喘，早期咳喘不甚兼有表證，但肺部聽診呼吸音增粗，**線提示肺紋理增多，多由外邪犯肺或邪阻肺氣所致，護理應以解表發(fā)汗，宣肺止咳，減除病邪對肺部侵害為原則，給服發(fā)汗宣肺中藥，防腠理閉塞邪不外達。若咳喘逐漸加重，伴喉中痰嗚，肺部聞及濕性噦音，**線可見大片均勻致密陰影，多為痰飲阻肺，護理應以宣肺、滌痰、定喘，消除肺部炎癥為主，給化痰止咳劑或取肺俞、定喘穴行穴位注射，忌食油膩、甘甜之品，防助濕生痰。
后期咳喘癥狀消失，臨床認為治愈，但肺部聽診仍可聞及濕性噦音，**線呈淺淡、散在、不規(guī)則片狀陰影，說明息兒正氣不足，病灶尚存，此期護理應著重于扶正補虛，增加營養(yǎng)，補養(yǎng)脾肺，并針對肺部病灶于背部肺俞穴及肺底部聞及濕噦音處拔罐，以利病灶吸收，加速肺部恢復。又如已有實驗研究表明，小兒肺脾二臟病證易反復惟患上呼吸道感染及腹瀉，其原因機理是肺脾氣虛與體內微量元素缺乏及免疫功能低下關系密切，在以微量元素為指標的研究中，肺氣虛證血清鋅低下，與脾氣虛證、脾陽虛證的情況相似。所以，經(jīng)常給小兒服用健脾益氣藥物和含鋅量較高的食品，可增強小兒肺脾功能，升高體內微量元素的含值，增強抗病能力，對預防小兒呼吸道和消化道疾病也具有一定的現(xiàn)實指導意義。
三、辨病期護理隨機應變
疾病具有不同的發(fā)展階段，而各階段表現(xiàn)出來的病理變化和臨床特點也各有異，根據(jù)疾病的發(fā)展階段和病理變化實施護理，稱為辨期護理。由于小兒發(fā)病容易，傳變迅速，變證復雜，病期界線不易劃清，病情變化難以揣測，治護措施準確把握的差異性較大，因此，掌握疾病的發(fā)展規(guī)律和由淺入深的動態(tài)變化，把握發(fā)展病期的病機和臨床特點，是實施辨證護理的關鍵，辨期護理更針對階段病變的主證，隨病機應變，成效顯彰。如小兒麻疹，病程一般可分為疹前期、見形期、疹沒期3個不同病期，疹前期疹點未發(fā)，針對表證，護理當發(fā)散解表，助汗，驅邪外達；見形期熱毒內蘊，疹點外透，護理重在清解邪毒，透疹外出，觀察疹點透布順序及色澤、形態(tài)、體溫變化，透疹泄毒，補充水分，觀察逆證；疹沒期肺胃陰傷，更當養(yǎng)陰清肺，注意飲食調理，增加營養(yǎng)，助正氣恢復。辨期護理還應結合臟腑病機變化、證候輕重淺深層次，作為決定護理措施的根據(jù)。
四、辨病勢護理因勢利導
病勢是指疾病所表現(xiàn)出“證”的向上、向下、向內、向外的動態(tài)趨勢和疾病證型變化、發(fā)展的趨勢，它包括邪氣發(fā)展之勢和正氣抗邪之勢，是正邪雙方相互作用的結果。在臨證中辨別病勢，以發(fā)展、變化的目光觀察疾病的態(tài)勢，順勢驅邪，辨勢防變，因勢利導，護理療效可事半功倍。
4.1順勢驅邪
小兒神氣怯弱，抗病力差，易感外邪，又因“純陽之體”，受邪后易從熱從火而化，邪熱或充斥、或結聚，以致臨床實證、熱證較多。臨證應審察邪氣在表在里之動態(tài)趨勢，根據(jù)邪勢主流，采取恰當護理措施順勢驅邪。如：初感外邪，發(fā)熱惡寒，病位在表，病勢向外，護理當解外，順勢助汗驅邪外達，切忌涼水擦身，以防腠理閉塞，阻斷病勢外揚。病邪深入，或飲食郁滯，表現(xiàn)為但熱不寒，病位在里，病勢向內，護理當清內，但更須辨清邪勢在上在下，或散或聚，予以清上或瀉下；高熱煩渴，熱勢散漫在上向外，當選氣薄味輕之清熱藥，配合涼水擦身或針刺法，順勢透熱降溫，注意補充水分；熱盛腹?jié)M便秘，熱勢結聚在下在內，當選氣厚味重之瀉下劑，配合潤導或灌腸法，隨勢通里瀉熱，注意飲食清淡。
4.2辨勢防變
小兒“心肝常有余”，熱邪梟張，易內陷心包，引動肝風。臨床當掌握小兒病變的傳變規(guī)律，細致觀察先兆癥狀，預測病變發(fā)展趨勢，采取積極措施，將疾病控制在欲發(fā)未發(fā)或已發(fā)未盛之際。如小兒高熱過程中，一旦出現(xiàn)煩躁不安，鼻柱發(fā)青，手足一時抽動，即為熱盛發(fā)驚之兆，應積極降溫、止痙，阻止病勢的發(fā)展。
五、辨體施護因質制宜
小兒處于生長發(fā)育階段，其陰陽生理平衡總處于動態(tài)變化之中，晝夜消長發(fā)育不停，在變化中求平衡，所以具有臟腑嬌嫩，易虛易實的特點，又因先天遺傳和后天飲食結構、生活起居、地域差別的不同，兒童中存在著體質類型的差異。對于兒童的體質分類，李燕分為陽盛質、陰盛質和陰陽平和質三類，溫振英以陰陽為綱，結合小兒脾常不足的生理特點，分為陰陽平和型、滯熱型、氣虛型、陰虛型、氣陰兩虛型，也有分為正常、燥紅、遲冷、膩滯、倦怠、晦澀等類型的，并認為小兒體質類型與疾病的病因、病機成正相關，體質類型不同，對疾病也有不同的易感性。如：肥胖小兒易患濕疹、腹瀉、喘息；燥熱質易患紅臀、痱子，不易患水腫；陰盛質易患水腫，不易患紅臀、痱子；營養(yǎng)性貧血多由脾氣不足，生血功能薄弱造成；厭食多與嗜食厚味，久則傷胃陰，過食生冷傷脾則氣虛，久致氣陰兩虛有關。因此以疾病為系統(tǒng)、以體質為背景，辨明體質差異，“因質制宜”確定兒童保育與治護措施，改善病理性體質，有助于未病先防和治病求本。
5.1辨體質綜合調理
辨體施護也應從飲食營養(yǎng)調理、生活起居調護、慎用藥物以及心理調理等方面考慮。如陽盛質小兒，感邪后易從熱而化，護理應以清熱潤腸為原則：服用清熱生津的藥物，慎用大苦大寒傷陽之品，選食甘寒涼類食物，如苦瓜、冬瓜、蘿卜、綠豆等，忌食辛熱之品，如韭菜、辣椒、大蒜、羊肉等，多飲開水，保持蝻氣通暢；衣著宜薄，以免汗出太過；培養(yǎng)良好生活習慣，早睡早起，勤于鍛煉，避免情緒煩躁，養(yǎng)成合群、講道理的性格。陰盛質體質偏寒，多見于易感兒、久瀉及貧血患兒，護理應溫補脾腎，氣血雙補：服用健脾益氣溫陽的藥物，宜食辛甘溫補的食物，如羊肉、雞、荔枝、桂圓等，忌食苦寒滑膩之品，如苦瓜、冬瓜、綠豆、鴨等；注意保暖，避免受涼，多做戶外活動，多曬太陽，加強鍛煉，增強體質；多予鼓勵，少予訓斥打罵，培養(yǎng)健康的精神情感。針對體質特點，采取綜合措施調整不良體質，維護優(yōu)良體質，有利于促進機體陰陽平衡，增強小兒抗病能力和疾病的康復能力。
5.2區(qū)分年齡段養(yǎng)護
不同年齡階段的小兒在形態(tài)結構、生理功能、心理狀態(tài)、體質特點上存在差異，隨個體生長發(fā)育的不同時期而演變?yōu)槿舾蓚€不同的體質階段，每個階段內，體質隨個體的自身發(fā)育，也存在著相應的差異，這就決定了不同年齡階段的小兒對外界氣候、環(huán)境的適應能力、御病能力及發(fā)病特點、病證規(guī)律等方面，存在著較大的差別。因此，在小兒不同的生理階段，根據(jù)其體質、發(fā)病及病理特點，區(qū)分年齡段按“因質制宜”原則制定不同的養(yǎng)護和預防保健措施，并隨年齡增進而循序漸進，這也是辨體施護的體現(xiàn)和要求。
六、辨時護理把握良機
辨時護理是根據(jù)人體節(jié)律的規(guī)律變化，按不同的時間節(jié)律實施護理。人體生理與自然界季節(jié)、晝夜的陰陽變化有密切關系，人的生理病理應季節(jié)、晝夜節(jié)律的存在和周期性變化而變化，辨時護理注重天、地、人的統(tǒng)一。因此，順應自然規(guī)律，掌握小兒在不同周期內的生理節(jié)律、疾病的發(fā)展規(guī)律與病變機理及藥物作用的時間節(jié)律，并根據(jù)這些規(guī)律來觀察病情，把握最佳時機，有的放矢地實施各項護理措施，能提高護理質量，取得最佳療效。
6.1據(jù)晝夜節(jié)律觀察病情
人的生理病理活動與環(huán)境、疾病種類以及時辰、氣候季節(jié)有關，并隨晝夜、季節(jié)變化呈現(xiàn)出多種節(jié)律性，能把握時間及疾病的節(jié)律性特點，可有效地觀察病情及護理。小兒為“純陽之體”，陽常有余。陰常不足，故小兒發(fā)熱體溫常于下午或夜晚明顯增高；支氣管哮喘多發(fā)生于每年10月～次年3月，且在一天中深夜24時一次日3時（子、丑時）發(fā)作頻繁，多因小兒肺氣不足，衛(wèi)表較虛，抵御外邪能力弱，冬春季或夜間寒邪較盛，寒邪侵襲肺衛(wèi)，引觸伏痰而致哮喘發(fā)作。
6.2據(jù)晝夜節(jié)律擇時服藥
按照人體的生理節(jié)律選擇服藥的最佳時刻，可使藥物發(fā)揮最大的療效。如：催吐、利濕、益氣補陽藥宜清晨或上午服，發(fā)汗解表藥宜午前服，順應人體氣機的升浮進行，效果最佳；滋陰養(yǎng)血藥宜于入夜服用；安神藥和抗皮膚過敏藥，一般在臨睡前30min服下；助消化藥宜在飯前10min服下，以促進消化液的分泌，充分與食物混合；對胃腸有刺激的藥，宜飯后30min服，可避免或減少刺激，消除副作用；瀉下藥宜空腹服，可使藥物較快地發(fā)揮最大療效；定時發(fā)作性疾病宜發(fā)前服，以截其未發(fā)。同時，小兒藥食亦可按季節(jié)選擇，做到天人相應，春秋宜溫補，冬宜大補，夏宜清淡。
6.3.據(jù)時間節(jié)律按時施針
人體氣血在經(jīng)脈中循行，隨時間不同可出現(xiàn)周期性的盛衰開合，開時氣血旺盛，合時氣血衰落，依據(jù)氣血按時盛衰的變化施以針刺，運用得當，收效顯著。如：寅時為肺經(jīng)氣血旺盛之時，按照“虛則補其母，實則瀉其子”的原則，肺經(jīng)實證，宜在氣血流注肺經(jīng)，肺氣方盛的寅時針刺，瀉肺經(jīng)的子穴尺澤；肺經(jīng)虛證，宜在肺經(jīng)經(jīng)氣流注時辰剛過，肺氣方衰的卯時針刺，補肺經(jīng)的母穴太淵舊。
綜上所述，根據(jù)中醫(yī)護理特色，結合小兒生理病理的特殊性，從全方位探討中醫(yī)兒科護理的新模式，拓展中醫(yī)兒科護理層面，是兒科臨床的實際需要，有助于中醫(yī)兒科護理工作的全面開展和推廣，提高兒童保育及兒科臨床護理質量。
參考文獻
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1.引言
“意象”概念的發(fā)展源遠流長，在中國，“象”首先是作為天地萬物可觀之象而存在，`《系辭·上》開篇有云：“在天成象，在地成形，變化見矣。”（1997：76）；而后對意象這一概念又進行了發(fā)展，分別提出了“得意忘言”和“意以象盡，象以言著”，集中闡述了言、象、意之間的關系。而真正將“象”從哲學、宗教論域引入到文學批評理論當中去的是南北朝文學理論家劉勰，他在《文心雕龍·原道》篇中提到：“夫玄黃色雜，方圓體分：日月疊壁，以垂麗天之象；山川煥綺，以鋪理地之形。此蓋道之文也。”（1958：1）這里作者已經(jīng)把自然之象作為文學表現(xiàn)的對象。在西方，“文學意義的“象”的概念最早產(chǎn)生于古希臘文藝理論所使用的術語‘eilōn’（2005：134）漢語解釋為“意象”、“像”。此后柏拉圖提出的理念或理式 （idea 或 eidos）和他的弟子亞里士多德提出的“行動之象”進一步論及了文學之“象”這一概念。然而“意象”這一概念真正成為西方美學界一個基本的美學范疇始于二十世紀西方意象主義詩歌的興起。意象主義的發(fā)起人之一的龐德認為：“意象”不是一種圖象式的重現(xiàn)，而是“一種在瞬間呈現(xiàn)的理智與感情的復雜經(jīng)驗”，是一種“各種根本不同的觀念的聯(lián)合”。（1984：202）在這里西方的意象具有心理特征其含義是可變的。由此可見，“意象”的發(fā)展源遠流長，它具有民族性和歷史延續(xù)性，其背后有著深厚的文化底蘊。
2.《瓦爾登湖》中的意象類別及特征
美國超驗主義作家亨利·大衛(wèi)·梭羅（henry david thoreau）創(chuàng)作的《瓦爾登湖》于1854年第一次出版，迄今為止已經(jīng)出了近一百五十多個版本，被譯成四十多種語言，與《圣經(jīng)》等一同被美國國會圖書館評為“塑造讀者的二十五本書”。目前國內對梭羅及其《瓦爾登湖》的研究方興未艾，但對于《瓦爾登湖》作為本文由收集整理文本在中國的翻譯情況的研究還略顯不足，只有少數(shù)幾篇論述文章，如李毅于1984年在《對〈瓦爾登湖〉中譯本的幾點意見》中分析了徐遲譯本的語言層面，指出了徐遲在翻譯時所犯的錯誤；孫勝忠于2004年在《從文化傳譯看梭羅walden的三個中文譯本》中將原文和譯文進行對照，從文化傳譯的角度指出了三個譯本（徐遲、吳明實、王光林）中在神話、典故和出處等方面的疏漏和錯誤；此外還有幾篇碩士論文用現(xiàn)代翻譯理論來探討《瓦爾登湖》在中國譯介的。迄今為止，還鮮有對《瓦爾登湖》中意象漢譯作系統(tǒng)的論述。本論文嘗試以多元系統(tǒng)論為研究方法，以描述翻譯學為討論依據(jù)，以《瓦爾登湖》中意象的類別為基點，來探討徐譯《瓦爾登湖》中意象所采取的策略以及采取這一策略背后的動機。
下表所列為《瓦爾登湖》中的意象按其來源所進行的六種分類以及各自所占的數(shù)目和百分比：
由上表可知：其中動物類意象所占比重最大為27%；位居其后的分別是其他類意象和自然類意象，分別占22%和19%；希臘羅馬神話和《圣經(jīng)》故事類意象和顏色類意象各占12%和6%，其所占比例雖小，卻對理解原文有至關重要的意義。
《瓦爾登湖》中出現(xiàn)的動物類意象多為可愛型的、正面的。比如畫眉（thrush）、云雀（lark）、杜鵑（cuckoo）、小鴨子（duck）和小老鼠（mouse）等等。這主要與作者那平和的心態(tài)和積極向上的生活態(tài)度有關。對于植物類意象，同樣給人以鮮明的形象感，具有特定的文化內涵。比如有代表虛假的雛菊（daisy），外表悲傷的柳樹（willow），愛情的玫瑰（rose），代表純潔的百合（lily），代表和平的橄欖（olive）代表痛苦的苦艾（wormwood）代表忠貞的紫羅蘭（violet），代表青春的蒼松（pitch pine），代表慷慨自由的棗樹（date tree）以及代表“長盛不衰”的棕櫚葉（palm leaf）等。
希臘羅馬神話和《圣經(jīng)》是西方文化發(fā)展的兩大源頭，是西方文明發(fā)展過程西方文化所獨有的文化瑰寶。希臘羅馬神話的一大特點就是神的擬人化和象征性。也就是說，每個神的背后都有著特定的文化內涵和象征意義。作為基督教經(jīng)典的《圣經(jīng)》同樣積淀在西方人深層的文化心理意識中，同希臘羅馬神話一樣，家喻戶曉，耳熟能詳。因此，西方人經(jīng)常借助希臘羅馬神話和《圣經(jīng)》故事來以古喻今，以人喻事，以古事喻理。《瓦爾登湖》中出現(xiàn)希臘羅馬神話和《圣經(jīng)》故事類意象共97例，每一個意象背后都有特定的文化內涵，比如有《圣經(jīng)·舊約出埃及記》以色列在曠野中得到的神賜“天糧”（manna），希臘神話中曾殺死納米谷中的雄獅，九頭獸，亞馬遜女王，三個身體的怪牛等的英雄赫拉克勒斯（hercules），文藝女神繆斯（muse），以及羅馬神話中的命運三女神帕爾茜（parcae）等等。希臘羅馬神話和《圣經(jīng)》中出現(xiàn)的意象最大程度上的突顯了意象的文化積淀性這一特征。
作為《瓦爾登湖》中比例最小的意象類別顏色類意象，同樣具有其特定的文化內涵，即文化積淀性特征。比如在西方，紅色（red）代表熱情如火，藍色（blue）代表憂郁，白色（white）代表純潔等等。
關鍵詞：成人護理學；畢業(yè)設計；問題；調查
畢業(yè)設計（論文）在培養(yǎng)大學生探求真理、強化社會意識等方面，具有不可替代的作用，是教育與生產(chǎn)勞動和社會實踐相結合的重要體現(xiàn)，是培養(yǎng)大學生的創(chuàng)新能力、實踐能力和創(chuàng)業(yè)精神的重要實踐環(huán)節(jié)。但成人學生個體差異性較大，學習動機、需求及文化層次、認知能力等多元化，使成人護理學專業(yè)的學生畢業(yè)設計（論文）時出現(xiàn)了一些問題。本課題對成人護理學學生在畢業(yè)設計（論文）過程中存在的問題進行了調查并作出了相關分析。
一、調查對象與方法
（1）本課題調查的對象：中南大學邵陽醫(yī)專教學點，南華大學邵陽醫(yī)專教學點，邵陽醫(yī)學高等?？茖W校的不同年級的護理專業(yè)成教在校專、本科學生。
（2）調查的方式。本課題采取的調查方式是發(fā)放問卷?！冻扇私逃o理專業(yè)學生畢業(yè)設計（論文）所存在的主觀問題問卷調查》是由本課題的主要成員設計，同時征求了其他幾位歷年擔任成人護理專業(yè)畢業(yè)設計（論文）指導的指導老師意見后完成。主要調查成人護理學專業(yè)學生對目前畢業(yè)設計（論文）存在的主觀問題。
（3）問卷的回收及統(tǒng)計。本課題共向中南大學邵陽醫(yī)專教學點，南華大學邵陽醫(yī)專教學點，邵陽醫(yī)學高等?？茖W校的不同年級的護理專業(yè)成教在校專、本科學生發(fā)放問卷95份，收回有效問卷91份，有效率95.8%。
二、調查結果與分析
成人護理學專業(yè)的學生來源于臨床一線，有豐富的實踐經(jīng)驗，但理論水平的個體差異性較大。其中許多學員由于缺乏平時訓練，對畢業(yè)論文的獨立寫作感到壓力很大，無從下筆。此次調查中發(fā)現(xiàn)以下幾個問題：
（1）學生對畢業(yè)設計（論文）寫作興趣不高，重視度不夠。學生意識不到畢業(yè)設計（論文）對其工作的重要性，認為做畢業(yè)設計（論文）只是為了拿到畢業(yè)證，能交差就可以了，寫得好壞對自己沒有多大影響，所以對畢業(yè)設計（論文）興趣不高，只有31.9%的學生了解畢業(yè)設計（論文）的意義。
（2）學生對畢業(yè)設計（論文）有畏懼心理。此次調查56%的學生，是第一次撰寫畢業(yè)設計（論文），在學生眼里是不可企及的東西。還沒開始寫作，心里就已經(jīng)緊張得難以下筆。
（3）學生在畢業(yè)設計（論文）中的主要困難。為了了解學生在寫作中的主要困難，本次調查設計了一個由五個選項組成的選擇題，答案可以多選。調查結果顯示，學生寫作中的主要問題是：25.3%不知怎么選題；45%不知道查閱文獻；30%不會收集資料；10%不知道怎么下筆；58%難以將臨床中的實踐經(jīng)驗用文字的形式表達并總結出來。
（4）學生渴望的畢業(yè)設計（論文）指導教學方式。從對于老師指導畢業(yè)設計（論文）的要求方面，體現(xiàn)出學生還是渴望得到老師盡心盡力指導的。調查中發(fā)現(xiàn)，雖然只有15%的學生選擇主動和老師交流、討論，有60%的學生希望在畢業(yè)設計（論文）的全過程都能獲得老師的指導。說明成人學生還是有提高自己畢業(yè)設計（論文）水平的愿望，學生知道自己的不足，也怕暴露自己的不足，因此，希望得到老師的全程指導。
（5）實際的成人護理專業(yè)學生畢業(yè)設計（論文）教學狀況。由于課時的限制，成人護理專業(yè)學生沒有安排系統(tǒng)的論文寫作課。只有36.3%的學生了解怎樣書寫論文，說明成人護理專業(yè)學生很少得到論文寫作方面的系統(tǒng)指導。
三、結論
此次調查顯示急需為成人護理學專業(yè)的學生提供一個切實可行的適合成人護理學專業(yè)的畢業(yè)論文指導模式。通過成人護理學專業(yè)畢業(yè)設計（論文）指導模式建立和運用，使學生能綜合運用所學知識和技能與臨床經(jīng)驗相結合，培養(yǎng)學生分析問題、解決問題和科學研究的能力，為今后的工作和科研奠定良好的基礎。
參考文獻：
一、傳統(tǒng)護理教育學業(yè)評價的弊端
1.評價目的模糊。由于受應試教育思想的影響,無論是管理者、教師,還是學生,對考試的導向性作用認識模糊,學業(yè)評價往往以課程考試所代替。結果教師批改試卷只是為了評價學生的成績,學生學習是為了考試,管理者不能有效地通過考試深入了解學校教學效果和教學質量的整體水平。正因為評價目的的模糊,成為了改革教學評價進程中的一個難以逾越的障礙。
2.評價主體單一。教師掌握著評價的絕對主動權,評價過程具有很大的隨意性。傳統(tǒng)教學的考試試卷由教師出,分數(shù)由教師定,而且一旦分數(shù)確定就是一錘定音,即使學生有疑義,一般情況下是不允許查卷和變動的,學生在評價中處于被動地位。更忽視了用人單位醫(yī)院的參與,使得評價缺乏多方的交流和理解,這樣一來教師傾聽不到學生的意見,不利于教學相長,傾聽不到行業(yè)專家的意見,也就談不上有利于高技能人才的培養(yǎng)目標。
3.評價內容片面。整體護理思想要求護理工作者在護理實踐中以人的生命過程為軸心,綜合生物醫(yī)學科學知識和人文社會科學知識認識人、理解人、關懷人,為人類健康服務。然而傳統(tǒng)護理學生學業(yè)評價往往以技術操作為中心,脫離“以人為中心”的醫(yī)學護理模式,過于注重護理技術操作程序的精確性、操作動作的規(guī)范性,而忽視了護生臨床實際決策和解決問題的能力。這樣的考評方式往往導致學生操作時只注重完成操作技術,卻忽略了病人的感受,甚至有的學生為考試而學習,機械地完成操作步驟。
4.評價方式單調。我國職業(yè)院校護理專業(yè)學生學業(yè)評價方式仍主要采取紙筆形式,即便是護士資格證書考試,也主要應用紙筆測驗,這種評價模式過于偏重學術性學習的結果,很少顧及被評價者的實際工作能力,其缺陷十分明顯,那就是所評價的主要是學生對知識的掌握狀況,而不是技術實踐能力。學生上課記筆記,考前背筆記,甚至考時抄筆記,最終導致只會理論不會操作,這與應用型護理人才培養(yǎng)目標相背離。
5.評價環(huán)節(jié)松散。過分強調評價的總結,評價反饋作用微乎其微。重結果輕過程的傳統(tǒng)評價方式把評價僅僅當作教學管理的一種手段。在考試過程中學校教師往往重視命題、施考、監(jiān)考、成績評定等前序環(huán)節(jié),忽視對考核結果的分析、講評等收尾工作,使得整個考試過程前緊后松,內緊外松,漏洞甚多。缺少了考核結果分析、講評,管理者、教師就無法知道現(xiàn)行考試模式存在的弊端和改進方向,學生也無法通過考試來改進自己學習上的不足,提高學習能力和整體素質。
二、多元化的學生學業(yè)評價體系建設
1.構建基于“學做一體”的課程體系。我院圍繞醫(yī)療衛(wèi)生改革及護理科學的發(fā)展,秉承“人本關懷,全程照護”的服務理念,構建“院校融通、學做一體”的護理人才培養(yǎng)模式。在全面分析護理人才所應具備的知識、技能、態(tài)度的基礎上,以護理工作過程為邏輯主線重構課程體系。充分利用臨床的教學資源和“仿真醫(yī)院”護理實訓基地,讓學生早期接觸臨床或進行模擬實訓教學,實現(xiàn)“教學做一體”[3]。課程體系包含五個課程模塊即文化課程、專業(yè)基礎課程(人體結構與機能、護理用藥、病原生物)、通用技術課程(基礎護理、健康評估、護理人文、護理心理)、專業(yè)課程(婦嬰護理、兒童護理、圍手術期護理、成人護理、老人護理、精神護理、社區(qū)護理)、拓展課程(口腔護士方向課程、涉外護理方向課程、ICU方向課程)等。
2.確立多元化評價指標體系。在分析傳統(tǒng)護理專業(yè)學生學業(yè)評價各環(huán)節(jié)和方法基礎上,圍繞護理執(zhí)業(yè)資格考試大綱和臨床護理職業(yè)能力需求,由教學指導委員會、學校和用人單位(醫(yī)院)共同參與制定評價體系。包括評價原則、評價內容、評價方式、評價標準等[4]。對于不同類別的課程其學業(yè)評價的具體指標將不全相同:(1)文化課程,評價體系包含平時課堂考勤、課堂提問和討論、布置作業(yè)、小論文等組成部分,以形成性考核為主;(2)專業(yè)基礎課程,評價體系包含平時考勤、提問和討論、布置作業(yè)、小論文、實驗考核、書面考試等組成部分,不采取技能測試的方式;(3)專業(yè)課程評價體系包含平時考勤、提問和討論、布置作業(yè)、小論文、技能考核、操作考核、期中考試、期末考試等組成部分,重視學生職業(yè)能力的評價。(4)拓展課程以學生自選為主,包含提問和討論、布置作業(yè)、小論文等,以調研報告、社會評價為主。
3.學業(yè)評價體系的實施。構建“學生+教師+臨床護師+患者”一體的評價體系和綜合運用知識能力的學業(yè)評價標準。將教師評價和學生評價、過程考核和結果考核、定量評價和定性評價、筆試考核和面試考核、知識考核和技能考核等多種評價方式結合到一起,全方位對學生的學業(yè)進行評價,并以此為依托全面規(guī)范和標準化相關教學過程。附表為基礎護理課程評價方案[5]。
4.評價結果分析及反饋制度的形成。學業(yè)評價既是一個教學過程和教學管理過程的終結,更是下一個同樣過程的開始,具有一定的診斷和鑒定作用,通過全面科學的評價結果分析獲得的信息不僅有利于改進教學方法和手段,指導學生正確有效的學習,同時對提高教學質量、改進評價設計和提高考試命題質量都大有裨益。增加評價的可控度和操作的可行性做法是建立評價信息反饋系統(tǒng),以進一步加強對評價結果的分析和應用。
三、多元化學業(yè)評價體系特色
1.評價的職業(yè)導向性。將學業(yè)評價與護理執(zhí)業(yè)資格證書掛鉤,使學業(yè)評價更具有職業(yè)導向性和實效性。也可選擇與主干課程相關的職業(yè)技能鑒定項目,加強職業(yè)技能訓練,指導學生參加職業(yè)技能鑒定,考取職業(yè)資格證書。
2.評價主體的多元性。多元化學業(yè)評價的主體不僅涉及到高職院校中的任課教師與學生,還涉及到諸如醫(yī)院醫(yī)師、護士等,評價主體由原來的一元變成了多元評價。主體的多元既體現(xiàn)了教師在評價過程中的主導作用,又突出了學生評價的主體性,同時還在一定程度上滲透了評價的社會性,凸顯出評價的全面性、公平性、民主性與客觀性。
3.評價內容的多面性。除考核基本理論知識的理解與掌握之外,更側重考核學生職業(yè)能力,同時還注重評價學生的職業(yè)素養(yǎng)、合作精神、探究能力與反思能力,這體現(xiàn)出評價內容的多面性。
