RCA~2在改善強(qiáng)制報告不良事件漏報中的應(yīng)用與探討
作者：楊春白雪; 朱玲鳳; 陳文強(qiáng); 王敏峰 浙江省臺州醫(yī)院
摘要：不良事件雖然重大但多可以預(yù)防,因此上報不良事件被認(rèn)為是一種學(xué)習(xí)并預(yù)防差錯發(fā)生的有效機(jī)制。本文運(yùn)用RCA~2法,即在根因分析的基礎(chǔ)上增加行動的環(huán)節(jié),不僅對強(qiáng)制報告不良事件的漏報情況開展根因分析,更加重視改進(jìn)計劃的制定與實施,以期通過強(qiáng)有力的整改措施改善不良事件的漏報,從錯誤中學(xué)習(xí),逐步構(gòu)建良好的患者安全文化。
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